TBMDR EN PERSONAS VIVIENDO CON EL VIH (MDR-TB IN PEOPLE LIVING WITH HIV)

Dr. Domingo Palmero Hospital F. J. Muñiz, Buenos Aires.

SINDEMIA

Mycobacterium tuberculosis (3 millones de años)

Virus de la inmunodeficiencia humana (circa 1930)

EXPANSION DE TB Y TBMR/XDR

•Monoterapias: falta de DOT, esquemas inadecuados, drogas de baja calidad, resistencia en casos con tratamiento previo. •Transmisión reciente: resistencia en casos nuevos (Ej: VIH). TB PANSENSIBLE ≈9 millones

TBMDR

≈ 0,5 mill

CURA ESTRATEGIA DOTS

RARAMENTE CURA, PUEDE SELECCIONAR +RESISTENCIAS.

TB FÁRMACORRESISTENTE: TB MONORRESISTENTE TB POLIRRESISTENTE: a 2 o más drogas pero no H+R TB MULTIRRESISTENTE (TBMDR): resistente a H y R como mínimo. TB EXTENSAMENTE RESISTENTE (TBXDR): TBMDR + resistencia a por lo menos una FQ anti-TB y un inyectable de 2ª. línea (Kanamicina, Amikacina o Capreomicina) TB TOTALMENTE DROGORRESISTENTE (TBTDR): peor todavía….

El indicador epidemiológico de TBMDR es en casos nuevos.

MECANISMOS DE SELECCIÓN DE RESISTENCIAS: •La resistencia del Mycobacterium tuberculosis a las drogas es cromosómica, surgen espontáneamente mutantes resistentes a una droga (nunca TBMDR). •Transmisión de cepas resistentes (sin tratamiento previo). •Monoterapias reales o encubiertas: esquemas insuficientes en número de drogas, dosis incorrectas, resistencia previa a alguna droga (rifampicina),drogas de baja calidad, no utilización de FDC, falta de supervisión del tratamiento. •Cepas con más posibilidad de “volverse” resistentes: Beijing.

PREVENCIÓN DE LA FÁRMACORRESISTENCIA:

¡EVITAR LA MONOTERAPIA!

Población bacilar total

monoterapia Bacilos resistentes

Bacilos resistentes

¿EL VIH/SIDA VA LIGADO SIEMPRE A LA TBMDR/XDR? •Es población con alto grado de susceptibilidad a la enfermedad TB por el defecto Th1. •El pasaje de infección a enfermedad es 20-40 veces más frecuente que en no VIH. •La relación VIH/TB es clara y devastadora (África). •Contacto con pacientes portadores de cepas MDR/XDR: institucional, brotes epidémicos, transmisión reciente. •Fármacorresistencia adquirida: más probable por las altas poblaciones bacilares de los inmunodeprimidos y los problemas de adherencia de algunos de estos pacientes (privados de libertad, adictos a drogas, trabajadores sexuales, discriminación).

Casos de TBMR/sida (n:983). Diagnosticados Hospital Muñiz, 1992-2010 159

149 132

108 79

27 24

2006

2000

1998

1996

1994

4 10

17 14 15 13

2010

36

2008

29 34

2004

36 39

2002

58

1992

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

Fuente: Laboratorio de Bacteriología de la Tuberculosis Dr. A. Cetrángolo

TUBERCULOSIS EXTENSAMENTE RESISTENTE (TBXDR) Tugela Ferry, Kwala Zulú Natal, Sudáfrica 2006. Casi 100% de mortalidad entre VIH +. La mayoría por la cepa F15/LAM4/KZN.

Solange, TST, 27 años, VIH +, 11 CD4, Perú.

•Esputo +10 baar x c •PAMO: + 10 baar x c •orina D + 1 baar x c, cultivo + •Resistente a IRE

CMV

MULTIDRUG-RESISTANT TUBERCULOSIS OUTBREAK IN TRANSVESTITE SEX WORKERS, BUENOS AIRES, ARGENTINA Palmero D, Int J Tub Lung Dis 2005.

Dice (Opt:1.00%) (Tol 1.0%-1.0%) (H>0.0% S>0.0%) [0.0%-100.0%]

IS6110 RFLP

100

50

IS6110 RFLP

Caso A Caso B Caso C Caso D Caso E Caso F Caso G Cepa Control Mt14323

Figura : Análisis mediante BioNumerics de los patrones RFLP IS6110 de los aislamientos de 7 pacientes travestidos albergados en el mismo hotel y la cepa de referencia Mycobacterium tuberculosis Mt14323.

TBMDR T B X D R

T D R T B

Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. WHO/HTM/TB/2008.402

PAUTAS TERAPÉUTICAS EN TBMDR/VIH: •Tratamiento igual que en no-VIH. •Fase inicial 6-8 meses con inyectable de 2ª. línea + 3-4 drogas orales (Ej: 6-8 Km-Lfx-Cs-Eto-Z) y continuación con las drogas orales hasta completar 2 años de tratamiento. •Interacciones de DSL con ARV: no demostrada. •Iniciación del TARGA: precoz (15 – 60 días, según CD4) •Sindrome Inflamatorio de Reconstitución Inmune. •PROBLEMA: adherencia, sumatoria de efectos adversos (TARGA y otros tratamientos y profilaxis). Guías Manejo Programático TBMDR 2011. WHO/HTM/TB/2011.6

PREVENCIÓN DE LA TBMDR/VIH: •Quimioprofilaxis en contactos VIH +/PPD +; búsqueda exhaustiva de casos de TB en VIH +; tratamiento adecuado y supervisado de los pacientes. •Diagnóstico precoz de la TBMDR: pruebas de sensibilidad RÁPIDAS a todos los casos de TB/VIH. ¡Nada de esperar el fracaso terapéutico! •Tratamiento precoz adecuado y supervisado. •TARGA precoz. •¡¡¡Control de infecciones!!! •Control de contactos inmunodeprimidos o no.

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