TDAH: FACTORES DE RIESGO EN LA INFANCIA Y SUS IMPLICACIONES PARA EL TRATAMIENTO Dr. Russell A. Barkley

CURSO PARA PROFESIONALES CAPÍTULO 5

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CAPÍTULO 5: FACTORES DE RIESGO EN LA INFANCIA Y SUS IMPLICACIONES PARA EL TRATAMIENTO

BIENVENDOS

Bienvenidos. Soy el Doctor Russell Barkley, Profesor Clínico de Psiquiatría en la Universidad de Medicina de Carolina del Sur. Gracias por apuntarse a este curso.

REVELACIÓN DE FUENTES DE INGRESOS Antes de empezar, quiero compartir con Uds. mis fuentes de ingresos durante el año pasado, por si consideran que pueda existir algún conflicto de intereses. Recibo una pensión de la Cátedra de Medicina de la Universidad de Massachusetts, aunque sigo ejerciendo mi profesión. Durante el último año he impartido conferencias en diversas localidades, patrocinadas por los centros y empresas que figuran en esta diapositiva. Recibo derechos de autor por los varios productos que he creado, como libros, vídeos y cursos como este. Finalmente y, lo que es más importante, doy conferencias en representación de varias de las principales empresas farmacéuticas que venden productos para el tratamiento del TDAH y, a veces, las asesoro.

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BREVE GUÍA DE SIGNIFICADOS TDAH – Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad TDA - Trastorno de Déficit de Atención TCL- Tempo Cognitivo Lento TND- Trastorno Negativista Desafiante TC - Trastorno de Conducta TGC- Trastorno Generalizado de la Conducta TGD- Trastorno Generalizado del Desarrollo TOD – Trastorno Oposicionista Desafiante TA- Trastorno de Aprendizaje TOC- Trastorno Obsesivo Compulsivo FE- Funciones Ejecutivas ST- Síndrome de Tourette DSM- Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales FDA- Agencia Federal de Alimentos y Drogas CPF – Corteza Pre-Frontal AR- Auto-Regulación TDFE – Trastorno Deficitario de las Funciones Ejecutivas TDC- Trastorno del Desarrollo de la Coordinación TEA- Trastorno del Espectro Autista PSI- Prueba de Índice de Estrés Parental TLP- Trastorno Límite de Personalidad

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TDAH: FACTORES DE RIESGO EN LA INFANCIA Y SUS IMPLICACIONES PARA EL TRATAMIENTO En este curso hablaré sobre los riesgos que se asocian con el TDAH durante la infancia, y las implicaciones que puedan tener a la hora de evaluarlo y tratarlo.

FACTORES DE RIESGO FÍSICOS / MÉDICOS EN LA INFANCIA Desde hace muchos años, sabemos que los niños con TDAH están expuestos a varios riesgos durante su desarrollo, entre ellos problemas físicos y médicos. Las probabilidades de que un niño con TDAH tenga un trastorno convulsivo, son 2,5 veces mayor que en otros niños. Esta relación funciona igual a la inversa. Las probabilidades de que los niños epilépticos o con trastornos convulsivos tengan TDAH, son también 2,5 veces mayores. Es poco probable que las convulsiones sean la causa del trastorno, pero frecuentemente son indicaciones de disfunciones cerebrales subyacentes o de un daño cerebral real. En estos casos, el daño o el desarrollo lento del cerebro, es la causa tanto del TDAH como de las convulsiones. Se ha descubierto hace poco que los niños afectados, tienen mayor tendencia al sobrepeso o a la obesidad. Se trata de un fenómeno relativamente reciente. Estudios realizados durante las últimas décadas, han demostrado que los niños con TDAH eran ligeramente más pequeños de lo normal, desde luego, tenían un desarrollo óseo más lento. Pero los estudios sobre la generación actual, sugieren que están engordando. La causa podría ser una interacción del TDAH con el entorno. Lo que quiero decir simplemente, es que son impulsivos y viven en un entorno moderno, en el que el acceso a la comida basura, es mucho mayor que en las generaciones anteriores. La interacción de la impulsividad y el fácil acceso a la comida basura, es probablemente la causa del mayor riesgo de obesidad en la generación 3 Dr. Russell A. Barkley – Copyright © 2011

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infantil actual. De hecho, veremos que las chicas adolescentes con TDAH, tienen una predisposición a la obesidad y también a la bulimia. Hablaremos sobre esto en la segunda parte de esta presentación, que está dedicada a los resultados del trastorno en la adolescencia y la edad adulta. De momento sin embargo, en este curso nos centraremos en los factores de riesgo durante la etapa infantil. Se sabe desde hace años, que los niños con TDSH suelen tener dificultades con el sueño. Estudios más recientes sugieren, que por lo menos la mitad de los trastornos de sueño que afectan a estos niños, son problemas de conducta a la hora de acostarse. No son propiamente trastornos de sueño y lo más probable, es que estén relacionados tanto con el TDSH, como con síntomas oposicionistas, a la hora de irse a la cama. En estos casos, los niños no obedecen cuando se les dice que se preparen para ir a dormir, o suelen salir de su habitación después de haberles acostado, etc. En estos casos, no es un problema con el sueño en sí y se debería considerar como un problema conductual, que puede ser tratado con diversos métodos de manejo conductual. Pero por otro lado, si el niño se despierta con frecuencia durante la noche, si está cansado por la mañana, se levanta demasiado temprano, si ronca frecuentemente o tiene una verdadera apnea del sueño, se debería consultar con un especialista, para realizar un estudio del sueño, o polisomnografía, y aplicar las intervenciones necesarias. Por tanto, vale la pena determinar la verdadera naturaleza de las dificultades del sueño, para comprobar si se trata en realidad de un problema conductual o si es una indicación de un problema del sueño más serio. Se sabe que los niños que tienen dificultad para dormir por la noche, tienen sueño durante el día, algo que puede influir en los síntomas de inatención. Ocurre lo mismo con los niños con TDAH, las dificultades a la hora de dormir pueden afectarles al día siguiente en el colegio, aumentando su inatención.

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Pero, por lo que sabemos, las dificultades con el sueño no son por sí solas la causa del TDAH, aunque sí pueden empeorar su diagnóstico clínico. Y se deberían tratar de forma separada. Aprovecho este momento, para recordarles que la inatención no proviene siempre del TDAH. Hay múltiples motivos por los que los niños podrían estar inatentos. El TDAH abarca una combinación de varios tipos de inatención, como expliqué en mi primer curso en esta página web, conjuntamente con dificultades con la inhibición o control de la impulsividad y, hasta cierto punto, problemas para manejar su nivel de actividad. Estudios realizados en Suecia, con familias con niños TDAH y familias de un grupo de control, demostraron que los niños con TDAH tenían mayores problemas de salud bucal. Es poco probable que el trastorno sea la causa directa de estos problemas, pero sí influye en las dificultades que tienen estos niños, para cumplir con las peticiones de sus padres y seguir instrucciones, especialmente, en relación con los auto-cuidados y, específicamente con la salud bucal. También podría estar relacionado con la mayor probabilidad de que los padres mismos tengan TDAH. Como veremos más adelante en este curso, esto podría contribuir a una pobre monitorización de sus hijos. También podrían tener mayores dificultades para cumplir con sus responsabilidades como padres, parecidas a las que experimentan sus hijos con sus propias responsabilidades. Parece que estas dificultades con la higiene bucal, conducen a un mayor riesgo de caries, hasta llegar a los 11 años. Según el estudio, esta situación no se mantenía a los 13 años, pero lo más probable es que esto se deba al porcentaje muy reducido de niños, que estaban disponibles para hacer un seguimiento. Por tanto, el estudio carecía del peso estadístico adecuado, para poder detectar el impacto de las prácticas de higiene dental deficiente en esa edad. 5 Dr. Russell A. Barkley – Copyright © 2011

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OTROS FACTORES DE RIESGO PARA LA SALUD En esta diapositiva podemos ver otros riesgos para la salud, que están relacionados con el TDAH. Desde hace años se sabe, que está relacionado con dificultades con la coordinación. Los niños que tienen TDAH son más patosos. Tienen retrasos en el desarrollo de las habilidades motoras gruesas y finas y con frecuencia, se les diagnostica un Trastorno de Desarrollo de la Coordinación, como vemos aquí. Sabemos que las dificultades de las habilidades motoras gruesas amainan en gran parte, con la edad y que es posible que desaparezcan en la adolescencia. Pero las dificultades con la coordinación motora fina, por ejemplo con la escritura, pueden persistir hasta la adolescencia y la edad adulta. Parece que estas dificultades se deben a varios motivos. Primero, el TDAH y las dificultades motoras están determinados, al menos parcialmente, por la genética. Y los estudios nos muestran, que los genes que contribuyen al TDAH, son también los que contribuyen a las dificultades con el desarrollo de las habilidades motoras y la coordinación. Una segunda explicación, es que sabemos que es un trastorno del sistema ejecutivo del cerebro, es decir, del lóbulo frontal. Los lóbulos frontales están involucrados en la planificación, la puesta en marcha o la inactividad de los programas motores y la monitorización de los mismos, para comprobar su exactitud. Por lo tanto, es posible que el TDAH y las dificultades motoras tengan su origen en la labor de los lóbulos frontales. Hay otra dificultad asociada, que podría estar relacionada en parte, con estos problemas motores. Se trata de la propensión a accidentes. Los niños con TDAH son más propensos a sufrir todo tipo de accidentes, entre ellos, lesiones por trauma, roturas óseas, laceraciones, quemaduras e intoxicaciones. Como promedio, la probabilidad de sufrir este tipo de lesiones para estos niños, es entre 1,5 a 4 veces mayor, mientras que la probabilidad de intoxicación accidental, es 3 veces mayor. 6 Dr. Russell A. Barkley – Copyright © 2011

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El riesgo de trauma por accidente está directamente relacionado con el TDAH y específicamente, con la dimensión impulsiva-hiperactiva, y no sólo con la inatención. Y es probable, de todos modos, que ambos aspectos del trastorno contribuyan a estos riesgos. Los niños con TDAH son también más propensos a arriesgarse, lo cual aumenta las posibilidades de que se lesionen durante algunas de sus aventuras. Y el mayor riesgo que tienen estos niños con TDAH, a tener conductas oposicionistas y trastorno negativista – desafiante, contribuye a incrementar la posibilidad de sufrir lesiones por accidentes. Si lo pensamos, tiene mucho sentido, porque puede haber tendencia a no oir las indicaciones de sus padres, algunas de las cuales tienen que ver con su propia seguridad. Como observé anteriormente, es posible que también contribuyan las dificultades con la coordinación motora. Por último, sabemos que posiblemente los padres de niños que tienen lesiones frecuentes, ejercen una supervisión deficiente de sus hijos, en comparación con los padres cuyos hijos no se lesionan tan a menudo. Por tanto, es sabido que una baja supervisión parental, es un factor de riesgo de lesiones en los hijos. Esta baja monitorización podría incluso tener su origen en el TDSH del padre o de la madre. Lo comentaremos con mayor detalle más adelante en este curso. Por lo general, los problemas médicos o de salud de los niños con TDSH, cuestan al sistema sanitario o a las aseguradoras, un mínimo de 2 a 3 veces más que los gastos médicos de otros niños. Esto se debe en gran parte, al mayor riesgo de sufrir accidentes y por lo tanto, un mayor número de visitas a urgencias. Los estudios indican que las familias con niños con TDAH, soportan otras cargas económicas porque necesitan ausentarse del trabajo, coger días libres o darse de baja temporalmente, para poder cuidar de sus hijos cuando sufren accidentes.

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IMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO Estos problemas médicos y de salud tienen numerosas implicaciones para el tratamiento y, una de las más importantes, es la posible necesidad de que un pediatra o médico de cabecera, lleve a cabo una evaluación médica para descartar algún problemas añadido pero tratable, como por ejemplo el riesgo de trastornos convulsivos. También podría ser necesaria una evaluación médica, si existe una indicación clara de la necesidad de medicar al niño, para manejar sus dificultades. Entonces, habría que hacer una evaluación inicial, para asegurarse de que necesita tratamiento médico que justifique la medicación. Los niños con TDAH pueden necesitar intervenciones por parte de médicos o, por lo menos, de nutricionistas, debido a estos riesgos de problemas de salud en general, de salud bucal y de obesidad. Creo que es importante que los médicos y los profesionales de la salud mental, se sienten e para a hablar con las familias sobre estos riesgos, y trabajar conjuntamente cuanto antes. Los padres podrían necesitar consejos específicos para manejar los problemas de conducta de su hijo, a la hora de acostarse, dado el mayor riesgo que existe de problemas del sueño y en especial, problemas de conducta durante la rutina de preparación para irse a la cama. Como ya he indicado, hay un pequeño porcentaje de niños que pueden despertarse frecuentemente por la noche o sufrir una apnea del sueño. Estos niños podrían necesitar una evaluación a lo largo de una noche en un laboratorio del sueño, para diagnosticar y tratar cualquier trastorno de sueño que pudieran tener. Obviamente, los niños que manifiestan dificultades con el desarrollo motor o con un trastorno del desarrollo de la coordinación, necesitarán una evaluación e intervención por parte de fisioterapeutas o terapeutas ocupacionales. Creemos también, que algunos padres necesitarían consejos para aumentar la supervisión de los hijos con TDAH.

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FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO INFANTIL Además de estos problemas de salud, existen otros riesgos asociados con el TDAH. Sabemos que desde hace más de 30 años, es probable que los niños afectados tengan dificultades con el lenguaje, principalmente, con el lenguaje expresivo. Como observamos aquí, hasta un 50% de estos niños, podrían experimentar dificultades con la expresión y el programa motor del lenguaje. Ya que los lóbulos pre-frontales del cerebro, están relacionados con el lenguaje expresivo, estas dificultades surgen seguramente del efecto del TDAH sobre los mismos. Observamos que el problema más importante, o que ocurre con mayor frecuencia en los niños con TDAH, tiene que ver con lo que denominamos “la pragmática del habla o de la expresión verbal”. Es decir, con la manera en que organizan su expresión verbal para interactuar con otros, para cuidar sus relaciones sociales. Y también para pedir a otras personas información, que puedan necesitar para desarrollar una conducta más eficaz y sacar más provecho en el aula u otro entorno formativo. Los niños con TDAH tienen una tendencia a hablar más que otros niños, pero como he explicado, su expresión verbal es menos organizada, menos lógica y menos fluida. Es menos probable que se emplee para los fines importantes a los que las personas, por lo general, dedican el lenguaje. Los estudios demuestran que hay un retraso en la internalización del lenguaje, para convertirse en el habla interna. Se trata del proceso por el que las personas desarrollan una voz interior, el habla privada, dirigida hacia uno mismo. Comienza en la primera infancia, con el habla dirigida a otros. Luego, entre los 3 y los 5 años, el niño empieza a dirigir el habla hacia sí mismo, aunque es público y visible a los que están a su alrededor. Los niños empiezan a hablar consigo mismos, haya o no personas a su alrededor. Entre los 5 y los 7, años este habla cambia. Baja el volumen, es menos expresivo y lo que se escucha es, desde luego, algo más esquemática. 9 Dr. Russell A. Barkley – Copyright © 2011

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Lo que ocurre aquí, es que el niño está desarrollando su capacidad para inhibir la musculatura oral, asociada con el habla. Sigue hablando, pero es como si hablara dentro de su propia cabeza. Por tanto, el proceso involucra las mismas zonas del habla en el cerebro, que empleamos para hablar en voz alta, pero en este proceso de internalización o privatización, el niño inhibe los aspectos motores del habla. Cuando llega alrededor de los 9 a los 12 años, el habla está plenamente internalizada, con lo cual, se inhibe del todo la musculatura de la cara y el proceso ocurre dentro del cerebro del individuo, sin liberar las señales del sistema nervioso a la médula espinal, para activar la cara y la laringe. En otras palabras, el niño mantiene la voz en la mente, pero el proceso actual está basado en la privatización del habla externa. Los niños con TDAH experimentan un retraso de un 30% a un 40%, en la internalización del habla externa. Por eso, se reducen sus posibilidades de utilizar el habla dirigida hacia sí mismo para el autocontrol, para seguir instrucciones hasta el final, o para dirigir su conducta. Aunque es bastante popular la leyenda de que los niños con TDAH tienen mayor probabilidad de ser muy inteligentes o superdotados, esto es un mito. Los niños con TDAH muestran todo el espectro de niveles de inteligencia pero, por lo general, cuando se realizan estudios que incluyen evaluaciones de la inteligencia, el coeficiente intelectual de los niños con TDAH, suele ser aproximadamente de 7 a 10 puntos por debajo de los grupos de control. Es posible que este resultado, sea producto de los problemas que estos niños tienen de mantener conductas apropiadas, a la hora de realizar el test. De todas maneras, los resultados se ajustaron para tenerlo en cuenta, y sigue habiendo un déficit en comparación con los otros grupos. Lo más probable, es que sea el resultado de la interferencia del TDAH con las Funciones Ejecutivas. De momento, es suficiente observar que el TDAH es un trastorno de las Funciones Ejecutivas y un 40% de la variación de la inteligencia o del coeficiente intelectual, se debe a las Funciones Ejecutivas. 10 Dr. Russell A. Barkley – Copyright © 2011

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Teniendo en cuenta, el efecto reductor que tiene el TDAH en éstas, no nos deberíamos sorprender por esta reducción del coeficiente intelectual, que se muestra en los tests. Aunque en el momento de realizar el test, los niños estén tomando medicamentos estimulantes, sigue habiendo un déficit al comparar el grupo de TDAH medicado, con los grupos de control. Por tanto, no deberíamos esperar necesariamente que el tratamiento del TDAH corrija este efecto negativo sobre el coeficiente intelectual, aunque sí puede ayudar hasta cierto punto. Los estudios realizados por Mark Stein y, posteriormente por otros, indican que los niños con TDAH, experimentan un retraso respeto a las conductas adaptativas. El término “conducta adaptativa”, se refiere al desarrollo de la autosuficiencia, la comunicación y las habilidades sociales de los niños, y se puede evaluar a través de tests o entrevistas como por ejemplo, las Escalas Vineland de Conducta Adaptativa. Los niños con TDAH, pueden situarse con un retraso de entre 1 y 2 desviaciones estándar en el desarrollo del funcionamiento adaptativo e incluso, en relación con su coeficiente intelectual, en comparación con otros grupos de niños. Y para terminar, debería comentar los resultados de trabajos realizados durante los últimos 10 ó 15 años que sugieren, que la auto-percepción de los niños con TDAH es sesgada, con una tendencia a valorar sus capacidades por encima de su nivel real. No es que se crean, por lo general, mejores que otros niños. Lo que ellos dicen, es que se manejan tan bien como otros niños, cuando en realidad, pueden tener muchas dificultades. Entonces, lo que suelen manifestar los niños con TDAH es más bien, una falta de percepción de sus propias dificultades, que una manifestación exagerada de sus talentos. Por tanto, se relaciona el TDAH, con una falta de capacidad para percibir los propios fallos o falta de competencia por parte de los niños, adolescentes y también de los adultos, tal como se ha demostrado recientemente.

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Así que, parece que estamos ante una autoevaluación sesgada relativamente persistente. DIFICULTADES ACADÉMICAS EN LA INFANCIA Uno de los campos en el que los niños con TDAH tienen dificultades, y que se ha estudiado bien durante más de 50 años, es el impacto del TDAH sobre el rendimiento en el aula. Es muy probable que estos tengan dificultades, no sólo por su inatención o conducta hiperactiva y conflictiva, sino también por el impacto de estos síntomas en su productividad. Más del 90% de niños con TDAH, tienen un bajo rendimiento en el colegio. En otras palabras, no consiguen realizar la misma cantidad de trabajo que los otros niños durante el mismo período de tiempo. Es la productividad, la que se ve más perjudicada. Y la precisión de su trabajo es aproximadamente un 10% menor. En conjunto y con el tiempo, las notas de los niños con TDAH suelen ser más bajas. Vemos también un mayor riesgo de conflictividad con sus compañeros en el colegio, pero hablaremos sobre este tema, más adelante. El resultado de todas estas dificultades, es que el niño con TDAH no está preparado para el aprendizaje y, como consecuencia, lo más probable es que en un determinado período de tiempo, no obtienen tanta información como sus compañeros. Y con el paso de los años, obtienen resultados inferiores en los exámenes de nivel académico. De hecho, al terminar la escuela primaria, es posible que los niños con TDAH tengan un retraso de una desviación estándar, en cuanto a conocimientos académicos, en comparación con sus compañeros. Según algunos estudios, este proceso de bajo rendimiento por parte de los niños con TDAH, se inicia incluso antes de empezar el colegio. Es decir, que se ha demostrado que ya en la edad preescolar, tienen un nivel inferior en sus habilidades de aprendizaje. Entonces, sabemos desde hace casi 50 años, que el TDAH está relacionado con un riesgo de dificultades en el aprendizaje. 12 Dr. Russell A. Barkley – Copyright © 2011

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Como promedio, hasta el 50% de los niños con TDAH, tendrá probablemente dificultades o retrasos específicos en el desarrollo de la lectura, la ortografía, las matemáticas, lengua, etc. Estas dificultades de aprendizaje específicas, son trastornos separados y no son una consecuencia o un sub-producto del TDAH en sí. Frecuentemente, el tratamiento del TDAH, no aporta una mejora y será necesario atenderlas por separado. Por otro lado, las dificultades con la escritura, la comprensión lectora, oral y visual, sí parecen estar relacionadas con el TDAH y es probable que mejoren con el tratamiento del mismo. Tal como comenté en mi curso sobre las Funciones Ejecutivas, el TDAH está relacionado con problemas de la memoria de trabajo, con mantener información en la mente, para poder orientar las conductas y para realizar tareas. Esto es lo que les lleva a una menor comprensión. Si mejoramos el TDAH, especialmente a través de medicaciones específicas, vemos a menudo una mejora en la memoria de trabajo y como consecuencia, en la capacidad de comprensión lectora, visual y oral. IMPLICACIONES DEL DESARROLLO Y PROBLEMAS ACADÉMICOS Estos problemas de desarrollo y de rendimiento académico, tienen varias implicaciones. Una de las más importantes, es que los niños con TDAH, probablemente necesiten evaluación y quizás también intervención de un logopeda, para atender sus dificultades con el lenguaje expresivo. También sugerimos, que todos los niños con TDAH pasen una breve revisión inicial con un pequeño test de coeficiente intelectual y otro de rendimiento académico, para comprobar posibles retrasos intelectuales y, aún más importante, la evaluación de posibles discapacidades de aprendizaje como los que acabo de comentar. Si se detectan dificultades en esta primera revisión, se le puede evaluar más a fondo, con una batería completa de tests de capacidad intelectual y de rendimiento académico.

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Pero es importante obtener una evaluación inicial de estas capacidades antes de iniciar una intervención. Los padres también necesitarán asesoramiento e incluso un entrenamiento específico, relacionado con la autosuficiencia adaptativa de su hijo. Como comenté anteriormente, los niños con TDAH necesitan ayuda para el desarrollo de su funcionamiento adaptativo y los padres puedan necesitar una orientación específica, bien sean relacionadas con la higiene, la capacidad de vestirse sólo, en otras áreas de auto-cuidados, o en comunicación y socialización. Los padres pueden necesitar instrucciones sobre la mejor manera de afrontar estas dificultades. Desde luego será necesario, en el caso de la mayoría de los niños con TDAH, consultar con los colegios y concienciar a sus profesores sobre la naturaleza del TDAH, su base neurogenética (tal como expliqué en mi curso sobre las etiologías del TDAH) y sobre los servicios a los que el niño afectado puede tener acceso dentro del colegio, especialmente si cumple los requisitos para los servicios de educación especial. Para la gran mayoría del profesorado será necesaria también una preparación específica, sobre el manejo de la conducta en el aula, para ayudarle a resolver el comportamiento conflictivo del niño en clase. Como he dicho anteriormente, si el grado del TDAH es lo suficientemente severo como para interferir con su funcionamiento académico, estos niños pueden recibir servicios de educación especial. En estos casos, es probable que la causa no sea sólo el TDAH, sino también del alto riesgo de dificultades de aprendizaje, retrasos en el desarrollo, en las conductas adaptativas y de trastornos de lenguaje. Los niños con TDAH necesitan frecuentemente apoyo extra-escolar para ayudar a mantener su rendimiento académico. Esto se puede hacer con un profesor privado, que trabaje varios días por semana con el niño para hacer los deberes o para recuperar contenidos no afianzados en el aula. Se puede realizar también a través de servicios más formales, en centros privados especializados. 14 Dr. Russell A. Barkley – Copyright © 2011

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Desde luego, si el colegio o los profesores ofrecen apoyo escolar en el centro al terminar el día lectivo, es muy recomendable que los niños con TDAH participen en estas actividades. Y por último, algo que puede ser importante, es que muchos de los niños con TDAH, probablemente requieran un tratamiento médico con fármacos, para manejar sus síntomas dentro del entorno escolar. De hecho, en la bibliografía inicial, la preocupación por los problemas educativos fue el motivo de iniciar la gestión del trastorno con medicamentos estimulantes. Hoy en día la norma asistencial para el manejo del TDAH, incluye los sistemas de medicación de acción prolongada, como el sistema oral de liberación osmótica, que administra metilfenidato durante varias horas, o los gránulos de liberación prolongada, disponibles para metilfenidato y para anfetaminas. Hablaremos más de ellos en el curso que ofrezco sobre medicamentos en esta página web.

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS COMÓRBIDOS Es muy probable que los niños con TDAH tengan también un segundo trastorno. De hecho, más del 80% de los niños y los adultos con TDAH tienen un segundo trastorno psiquiátrico y más de un 50%, tienen un tercer trastorno. El trastorno comórbido más común, aparte de las dificultades de aprendizaje que he mencionado, es el Trastorno Oposicionista- Desafiante (TOD). Es una pauta de conductas hostiles, desafiantes, argumentativas y, en general temperamentales, en la que el niño se muestra con frecuencia testarudo y resistente a la autoridad o a la enseñanza. Un promedio del 55% al 65% de los niños con TDAH, desarrollan el TOD, normalmente dentro de los 2 primeros años del comienzo del TDAH. El riesgo de Trastorno Oposicionista Desafiante depende en parte, del grado del TDAH del niño, pero también influye el posible TDAH del padre o de la madre, que interfiere con su capacidad de manejar la conducta oposicional de su hijo. 15 Dr. Russell A. Barkley – Copyright © 2011

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El trastorno del padre o de la madre puede entonces aumentar el riesgo de TOD en el hijo, simplemente por la incapacidad de manejar las distintas conductas oposicionistas que el hijo puede manifestar. Hay más información sobre el Trastorno Oposicionista Desafiante, disponible en mi curso en esta página web sobre los trastornos comórbidos y su impacto en la evaluación y tratamiento del TDAH. Los niños con TDAH tienen mayor probabilidad de desarrollar un trastorno de conducta. Como promedio, al menos un 45% de estos niños, lo desarrollarán antes de cumplir los 15 años. En mi estudio de seguimiento, el riesgo se situaba cerca de un 56%. Por tanto, vemos que el Trastorno Oposicionista puede avanzar para convertirse en un trastorno de conducta, una violación de los derechos de otras personas y no simplemente discusiones con los padres en casa. Por el motivo que sea, el desarrollo de un trastorno de conducta es frecuentemente una señal de que el niño tiene un grado de TDAH más severo. Cuando coexisten el TDAH y el Trastorno de Conducta, lo más probable es que ambos se inicien a una edad más temprana, que sean más graves y persistentes en el tiempo y que tengan pronóstico de un mayor riesgo en el adulto de actividades antisociales o incluso criminales. El desarrollo de un trastorno de conducta indica también, un mayor riesgo de experimentación y abuso de drogas, especialmente durante la adolescencia. Los médicos deberían tener en cuenta este riesgo e intensificar la monitorización del niño, a medida que maduran. Aproximadamente un 25% de los niños con TDAH, probablemente desarrollarán un trastorno de ansiedad. De un 25 a un 35% pueden desarrollar además una depresión significante, aunque parece que la depresión tarda más en manifestarse. El estudio longitudinal que realicé, indica que el riesgo de ansiedad y depresión fue mayor en los individuos con TDAH, que no recibían tratamiento. Es decir, que cuanto más tiempo pasaba sin tratar el TDAH, mayor era la probabilidad de desarrollar ansiedad y depresión. 16 Dr. Russell A. Barkley – Copyright © 2011

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Sabemos además que los niños con Trastorno Oposicionista Desafiante y especialmente los que tienen un trastorno de conducta, tienen mayor probabilidad de sufrir ansiedad y trastornos del estado de ánimo, que los niños con TDAH sin estas comorbilidades. Es interesante observar que el TDAH, no está asociado con una mayor probabilidad de sufrir abusos y por tanto no tienen mayor riesgo de desarrollar un trastorno causado por el estrés postraumático. Los niños con ambos trastornos TDAH y TOD, sin embargo, tienen mayor probabilidad de sufrir abusos o traumas físicos o emocionales, y por tanto de sufrir estrés postraumático. El porcentaje más alto de abusos y de trastorno por estrés postraumático, ocurre en los niños con un trastorno bipolar que se inicia en la infancia. De hecho, como les demostraré en un momento, entre un 80% y un 97% de los niños, cuyo trastorno bipolar se inicia en la infancia, tendrán un TDAH comórbido. Para los padres, la educación de estos niños difíciles puede ser muy angustiante. La angustia y la frustración de los padres, aumentan el riesgo de la aplicación de castigos corporales o incluso de un abuso físico o emocional. Aunque el DSM-IV diga que el TDAH no está relacionado con el autismo, o que no es posible diagnosticar ambas condiciones en el mismo niño, esto no es cierto. Estudios recientes, han demostrado que hay un solapamiento significante entre estos dos trastornos. Aproximadamente un 22% de los niños con TDAH, desarrollan trastornos del espectro autista, lo cual quiere decir, que 1 de cada 5 niños con TDAH están dentro del espectro autista. Por otro lado, en muestreos de niños con trastorno del espectro autista, encontramos un riesgo aún mayor de la presencia de un TDAH comórbido. Afortunadamente, los estudios demuestran que los medicamentos que se utilizan para manejar el TDAH, pueden funcionar igual de bien para tratar a los niños que además tienen un trastorno del espectro autista comórbido. Como he dicho anteriormente, el TDAH se relaciona frecuentemente con el trastorno bipolar infantil. 17 Dr. Russell A. Barkley – Copyright © 2011

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Aún no se conoce bien la naturaleza de esta relación. En mi opinión, lo más probable es que se trate de una comorbilidad de vía única. Es decir, que los niños con TDAH no parecen tener un mayor riesgo de desarrollar un trastorno bipolar. Al menos en la mayoría de los estudios longitudinales, el riesgo es de un 2 a un 3%. En los estudios que demuestran un riesgo mayor, el promedio es sólo de un 6% a un 10%, más o menos 3 veces más que en la población general. Por otro lado, si estudiamos los niños a los que ya se han diagnosticado un trastorno bipolar, encontramos con frecuencia un TDAH comórbido. De hecho según los estudios, la probabilidad de tener un TDAH comórbido en personas con un trastorno bipolar, está relacionada con la edad de inicio del trastorno. Si el trastorno bipolar se inicia en la edad adulta, el riesgo del TDSH en el adulto es de sólo un 25%. Si se inicia en la adolescencia, el riesgo se duplica, para llegar a un 45% a un 50%. Si el trastorno bipolar se desarrolla antes de los 10 o 12 años de edad, sin embargo, el riesgo de que el niño tenga un TDSH aumenta de un 80% a un 97%. Por tanto, está claro que cuanto más temprana sea la edad de inicio del trastorno bipolar, es mayor la probabilidad de desarrollar un TDAH comórbido. IMPLICACIONES PARA EL TRATAMIENTO Hay numerosas implicaciones para el tratamiento, basadas en esta información sobre trastornos psiquiátricos comórbidos. Primero, hay que tener presente que la gran mayoría, más del 80%, como he indicado, tendrán por lo menos un trastorno psiquiátrico adicional, y más del 50% tendrán dos. Esto significa, que el médico no puede limitar su evaluación al diagnóstico del TDAH. Tendrá que realizar una evaluación más amplia, sabiendo que es muy posible que el niño tenga, además del TDAH, otros problemas de aprendizaje, etc. A no ser que el médico de cabecera o el personal del centro escolar tengan una preparación más especializada en trastornos infantiles, lo más probable 18 Dr. Russell A. Barkley – Copyright © 2011

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es que habrá que realizar en algún momento, una evaluación del niño con TDAH por parte de un especialista, en el campo de trastornos de la salud mental infantil, un psicólogo o un psiquiatra, para complementar el diagnóstico. Serán estos especialistas, los que probablemente tengan la mejor preparación en el diagnóstico diferencial de los distintos trastornos. No significa que el médico de cabecera o el personal del centro escolar no estén capacitados para evaluar el TDAH, sino que cuando se tratan de casos complejos, puede ser necesario incorporar al equipo terapéutico un experto en salud mental, preparado para reconocer, diagnosticar y tratar estos trastornos comórbidos. Los padres necesitarán desde luego, asesoramiento adicional sobre la naturaleza de estas comorbilidades, más allá del asesoramiento sobre el TDAH de su hijo y los riesgos que conlleva. Necesitarán por supuesto, orientación sobre los tratamientos que pueden ser necesarios para atender estas condiciones comórbidas. Según nuestra experiencia, en las clínicas en las que he trabajado, el TDAH es frecuentemente el primer trastorno que surge en la mayoría de los casos, en el historial del desarrollo del niño. Y desde luego, es el primer trastorno que tendremos que tratar, para que el niño responda a otros tratamientos, que podrían ser necesarios para atender los trastornos comórbidos con el TDAH. Pueden ser necesarios también tratamientos psicosociales adicionales, más allá de los necesarios para tratar el TDAH, con el fin de tratar los riesgos asociados a los trastornos comórbidos. Y por último, para lograr un tratamiento más completo del niño, en algunos casos puede ser necesario combinar medicamentos, por ejemplo los medicamentos para tratar el TDAH, con otros que se utilizan para tratar los trastornos comórbidos.

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LA NATURALEZA RECÍPROCA DE LAS INTERACCIONES ENTRE PADRES E HIJOS Vamos a dirigir nuestra atención ahora, a la naturaleza de las dificultades en las relaciones familiares. Hay que comprender, que las interacciones entre padres e hijos, demuestran una naturaleza recíproca o bidireccional. He realizado numerosos estudios sobre las interacciones familiares de los niños con TDAH, igual que muchas otras personas, y la mejor forma de representar la totalidad de estas investigaciones, es a través de este diagrama. Cuando nace un niño en la familia y el niño empieza a crecer, frecuentemente la naturaleza de la influencia, va del niño a los padres. Con esto quiero decir, que los padres empiezan a adaptar su conducta como cuidadores, a las necesidades, deseos y características específicas del niño, con el que han sido bendecidos. Y entonces los padres empiezan a responder a las necesidades de este niño. ¿Qué ocurre si este niño pequeño tiene TDAH? Será mucho más complejo para los padres atenderle, por las conductas conflictivas y falta de autocontrol del niño. Normalmente los padres responden a estas conductas, incrementando el control, la forma de mandar y de dirigir al niño, en un esfuerzo de mantener algún tipo de orden sobre su comportamiento y tranquilizarlo. Si esta fuera simplemente una conducta para llamar la atención o una conducta disruptiva típica, entonces los esfuerzos adicionales de los padres para controlarlo, probablemente funcionarían. Pero el TDAH, por supuesto, no surge de la educación por parte de los padres. Es un trastorno neurogenético, mucho más persistente y por tanto, los esfuerzos de los padres para controlarlo tienen todas las posibilidades de fracasar. Es decir, que las técnicas básicas para educar a los hijos, a menudo son insuficientes para manejar la conducta excesiva y desregulada. Sabemos además, por los estudios de familias con TDAH, que es probable que el padre o la madre del niño, también lo tengan. De hecho, de un 25 a un 35% de los padres, tienen el mismo trastorno. 20 Dr. Russell A. Barkley – Copyright © 2011

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Por tanto el padre o la madre, a su vez van a devolverle al niño una conducta exagerada – con exceso de impulsividad, actividad, emoción y mando, o simplemente de inatención. Como ya comenté anteriormente, uno de los factores de riesgo para el desarrollo del trastorno oposicionistadesafiante, es que el padre o la madre también tenga TDAH, y el trastorno interfiera con la educación adecuada del niño. Incluso pueden terminar entrenando al niño, sin querer, en conductas oposicionistas y desafiantes para salirse con la suya frente a sus padres. Una vez que se haya desarrollado una conducta o un trastorno oposicionista desafiante, los padres estarán aún más angustiados porque el niño demuestra conductas más desreguladas, agresivas, rabiosas e impulsivas, y los padres con TDAH o sin él se esforzarán más para suavizar la conducta. Por lo general, lo que encontramos es una especie de vorágine o tornado de influencias bidireccionales. La conducta del niño afecta al padre o a la madre, cuya conducta a su vez afecta al niño. Es imposible entrar en esta situación y culpar a uno u otro de lo que ocurre, porque es precisamente el resultado de la interacción entre ambas partes.

DIFICULTADES EN LA RELACIONES FAMILIARES Para ser más explícito, los estudios sobre las relaciones familiares entre los niños con TDAH y sus padres, demuestran que estas familias experimentan un gran aumento del conflicto y angustia entre ellos, y que se manifiesta durante la primera infancia, o poco tiempo después de surgir el TDAH en el niño. Los padres responden al TDAH con un aumento de órdenes, hostilidad, expresión emocional e incluso con un distanciamiento de este niño conflictivo, en pro de la paz familiar. Llegan a aplicar entre una disciplina dura y laxa en el mismo día y ese factor de por sí, la inconsistencia parental en cuanto a las consecuencias, puede conducir al desarrollo de conductas oposicionistas y desafiantes. 21 Dr. Russell A. Barkley – Copyright © 2011

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Los niños con TDAH, incluso si no tienen un trastorno OposicionistaDesafiante son, a menudo menos obedientes, más desafiantes, hostiles, y muestran pautas de agresión reactiva, cuando se frustran. Numerosos padres de niños con TDAH, después de varios años de experiencia con la educación de estos niños, comunican una sensación de incompetencia como padres. Frecuentemente tienen sensación de haber fracasado, de ser menos competentes que otros padres, normalmente porque no han tenido gran éxito a la hora de controlar la conducta conflictiva de su hijo. En las escalas de valoración de estrés, como el Índice de Estrés Parental, (PSI), la auto-evaluación de los padres indica un mayor nivel de estrés parental en estos casos. Las madres de niños con TDAH, comunican mayores índices de depresión maternal. La conducta conflictiva del hijo puede ser, en parte, la causa directa de esta depresión maternal, pero también podría tener su origen en el TDAH de la madre, si lo tuviera, ya que el TDAH y la depresión frecuentemente son comórbidos. Sea cual sea la causa, es frecuente que los padres necesiten una atención y seguimiento de sus propias dificultades, independientemente del tratamiento del TDAH de su hijo. Algunos estudios sugieren que con los años, los padres de hijos con TDH empiezan a alejarse de ellos. Pasan menos tiempo de ocio con sus hijos, normalmente a causa de su comportamiento conflictivo. Quizás sea una manera de evitar problemas. Si el niño está ocupado o jugando tranquilamente, los padres con frecuencia, no se acercan para evitar provocar incidentes conflictivos. Sea como sea, es cierto que con el paso del tiempo, vemos, que las familias con hijos con TDAH, pasan menos tiempo haciendo actividades de ocio con estos niños. Es posible también que reduzcan el nivel de monitorización en las actividades de sus hijos, y como hemos comentado anteriormente, la baja monitorización está relacionada con un aumento de lesiones por accidente en todos los niños, y no sólo en los que tengan TDAH. 22 Dr. Russell A. Barkley – Copyright © 2011

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Los accidentes pueden ser también, el resultado de una menor participación en las actividades del niño. Los padres de niños con TDAH son más propensos a separarse o divorciarse. Esta separación o divorcio, suele ocurrir especialmente en edades tempranas de los hijos. El divorcio parece estar relacionado, en parte, con el nivel de formación y la inteligencia de los padres, con la edad y origen étnico y la presencia o no de un trastorno oposicionistas-desafiante en el hijo. Por ultimo, tal como he comentado anteriormente, es más probable que los niños con TDAH tengan un padre o una madre con el mismo trastorno, lo cual parece empeorar la situación familiar considerablemente. IMPACTO DEL TDAH PARENTAL EN LA EDUCACIÓN DE LOS HIJOS Algunos estudios, han comenzado a examinar el TDAH en los padres y su impacto en la educación de sus hijos. Algunos de los resultados de estos estudios, figuran en esta diapositiva. Aquí vemos que si uno de los padres tiene TDAH, la dimensión inatenta de sus síntomas, probablemente se relacionará con una disciplina inconsistente y una baja monitorización de sus hijos. La dimensión impulsiva, hiperactiva, etc. se manifestará probablemente, en una baja utilización del refuerzo social con sus hijos. Estudios de las madres que tienen TDAH, han encontrado que el TDAH maternal, está relacionado con un nivel más bajo de implicación con sus hijos, y niveles todavía más bajos, del uso del refuerzo positivo o de conductas que muestran apoyo a los hijos. Puede estar asociado también, con la presencia de conductas más negativas, autoritarias y emocionales con sus hijos. El TDAH de los padres está relacionado por lo general, con un menor éxito en el entrenamiento de la modificación de la conducta para los padres, hasta tal punto, que actualmente se recomienda que se compruebe que los participantes en estos programas no tengan TDAH, antes de matricularse 23 Dr. Russell A. Barkley – Copyright © 2011

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en programas de profesionalización de padres. Para los padres con TDAH, es necesario iniciar tratamiento individual antes de comenzar el programa, para que sean capaces de aprender las habilidades y estrategias que necesitarán para manejar la conducta conflictiva de sus hijos. DIFICULTADES EN LAS RELACIONES CON SUS PADRES Sabemos desde hace años, que el TDAH está asociado con malas relaciones con los compañeros. De hecho, al terminar el 2º o 3º curso de la educación primaria, entre un 50 y un 70% de los niños con TDAH, tienen pocos amigos y a veces ninguno. El rechazo de sus compañeros puede producirse a pocos minutos de entrar en un grupo lúdico. Los niños no tardan ni semanas ni meses, desde luego, en percibir que se trata de un niño más impulsivo, desregulado, y a veces agresivo. Observamos frecuentemente, que en las interacciones con otros niños, los que tienen TDAH comparten y colaboran menos, son menos propensos a esperar su turno en los juegos, son más egocéntricos, al jugar suelen intentar dirigir la conducta de los otros niños, y se distraen más en los juegos, deportes y otras actividades lúdicas. Los niños con TDAH tienen mayores índices de impulsividad emocional y de lenguaje, tienen mayor tendencia a entrometerse o de interrumpir las actividades de otras personas. Cuando se les provoca, tienen mayor tendencia de reaccionar con rabia, agresión o como mínimo, frustración, y tienen dificultades para controlar sus conductas agresivas o de frustración. Por lo general, las pautas que acabo de describir, tienen como resultado mayores índices de rechazo por parte de los compañeros. Según algunos estudios, hay una subclasificación de niños con TDAH que tienden a demostrar menor empatía o sentido de culpabilidad. Pueden incluso mostrar ciertas características de crueldad e indiferencia, que se asocian con la psicopatía infantil. 24 Dr. Russell A. Barkley – Copyright © 2011

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Son factores de riesgo muy claros para el desarrollo del trastorno de conducta, que en estos casos se puede producir en una edad más temprana de lo habitual. Los estudios indican, que hay un mayor riesgo de dificultades en las relaciones con sus compañeros o de un claro rechazo, cuando el niño con TDAH tiene también un trastorno oposicionial o de conducta. Unos cuantos estudios, han examinado la relación entre los niños con TDAH y el acoso escolar. Se ha visto que los niños con TDAH tienen mayor tendencia de sufrir acoso por parte de sus compañeros, pero también de convertirse en acosadores. De hecho, pueden desempeñar ambos papeles dentro de las relaciones con sus pares. Por último, se ha demostrado que los niños con TDAH tienen mayor probabilidad que otros niños, de sufrir palizas, ataques, robos o asaltos, antes de llegar a la edad adulta joven. No se sabe si se trata de una consecuencia de su conducta provocadora o de otros factores. IMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO DE PROBLEMAS EN LAS RELACIONES FAMILIARES Y CON SUS PARES Los problemas de familia y de relación con los compañeros, tienen varias implicaciones en el tratamiento del TDAH. Para empezar, como ya he indicado varias veces, es importante comprobar si los padres de hijos con TDAH también lo tienen, por la relación genética que conlleva el trastorno. Los padres tienen mayores posibilidades de tener depresiones, conductas antisociales y trastornos de abuso de sustancias. Por tanto, es importante realizar las pruebas necesarias a los padres para detectar una amplia gama de posibles problemas psiquiátricos y no sólo el TDAH. Es necesario tratar primero a los padres o como mínimo, que su tratamiento coincida con el del TDAH de su hijo. De no ser así, el TDAH del padre o la madre, probablemente interferirá en la realización de las recomendaciones para el tratamiento del niño, porque es frecuente que los 25 Dr. Russell A. Barkley – Copyright © 2011

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padres sean la vía de la puesta en marcha del programa terapéutico de su hijo. Por tanto, es absolutamente imprescindible, tratar el TDAH del padre o de la madre, para maximizar las posibilidades de éxito del tratamiento del hijo. Esto es especialmente importante, en relación con programas de profesionalización de padres o para la administración de medicamentos. Como he dicho anteriormente, es muy probable que los padres de niños con TDAH, necesiten un programa de entrenamiento para el manejo de conductas de su hijo, especialmente si ha desarrollado un trastorno negativista-desafiante. Los padres podrían necesitar también terapia de pareja o ayuda para el proceso de divorcio, debido a la mayor probabilidad de conflictos matrimoniales en las familias con hijos con TDAH, y las mayores dificultades y estrés, asociados con la educación de los hijos. Estas situaciones pueden obstaculizar el tratamiento del niño. Animamos a los niños a participar en programas de entrenamiento de habilidades sociales, para ayudar a resolver sus problemas con los compañeros. Hay que comprender sin embargo, que este tipo de programa que se organiza a través de clínicas, una o dos veces por semana, normalmente resultan poco efectivos. Según los estudios, para que puedan funcionar bien, es necesario que los programas de habilidades sociales estén integrados en el marco curricular del colegio y que se aplican a los niños con TDAH y a los otros compañeros, con quienes necesitan relacionarse. También se ha demostrado, que puede ser necesario que participen los padres para que puedan enseñar a sus hijos, el uso de estas habilidades en casa y en la comunidad. No pueden dar por hecho, que la participación del niño en un grupo en consulta privada, sea suficiente para que este adquiera habilidades sociales y que las generalice para utilizarlas en un entorno más natural. Hay que prestar atención, a la manera de organizar los programas de entrenamiento de habilidades sociales. 26 Dr. Russell A. Barkley – Copyright © 2011

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Los médicos necesitan tener cuidado, para no mezclar a niños muy agresivos con niños menos agresivos, por el riesgo del entrenamiento de la desviación. Hay numerosos estudios que han demostrado, que cuando se juntan en grupos, incluso en grupos terapéuticos, a niños agresivos con niños que no lo son, el resultado suele ser un aumento en la agresividad de los niños que inicialmente no eran agresivos y, posiblemente, un empeoramiento de la agresividad de los niños que lo eran. Se trata de un entrenamiento por parte del niño agresivo al no-agresivo, que se adapta al comportamiento del primero, quizás por motivos de autodefensa, o simplemente por imitación de las conductas más agresivas. Últimamente, se han realizado algunos estudios que demuestran que los padres, especialmente los que funcionan bien, puedan recibir formación ellos mismos como entrenadores de habilidades sociales, a través del coaching - “friendship-coaching”. Los padres pueden aplicar estas habilidades, una vez aprendidas para intentar usarlas en el entrenamiento de su hijo, en las interacciones habituales que tiene con sus familiares y con otros niños. Me parece necesario investigar ese modelo de coaching más a fondo. En mi opinión es probable, que sólo se pueda realizar con éxito con padres que tengan cierto nivel cultural o de formación y un alto grado de compromiso. Éstos pueden aprender estas habilidades y aplicarlas en casa de forma constante. Para ayudar a los problemas con sus compañeros, sugerimos también que el niño con TDAH tenga un alto grado de participación en actividades comunitarias, como clubs, deportes u organizaciones supervisadas por otros adultos, que ofrecen oportunidades para interacciones sociales constructivas, con otros niños. La participación informal en grupos de juegos en comunidad no es suficiente, en mi opinión, para atender a estas dificultades con los compañeros.

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Por último, suelo animar a los padres a que conviertan su casa o su jardín en un lugar apetecible, para que vengan otros niños de visita, a jugar con su hijo. De esta manera el niño con TDAH, tendrá una oportunidad para relacionarse con otros niños y aprender de ellos, conductas sociales más apropiadas. AJUSTES DE LA ADOLESCENCIA En general, al llegar a la adolescencia, los niños con TDAH demuestran con frecuencia una pauta persistente de disfunción, tanto en sus relaciones sociales como en dificultades académicas y familiares, y el riesgo de trastornos psiquiátricos comórbidos. Se han realizado varios estudios de seguimiento, entre ellos los míos y los de Stephan Hinshaw y otros, que demuestran que al llegar a la adolescencia, sólo un porcentaje de los niños con TDAH, están bien adaptados en la mayor parte o en todas las áreas de las principales actividades de la vida diaria. Aunque hemos visto, que entre un 20% y un 65% de las chicas y entre un 10% a un 86% de los chicos están bien adaptados en por lo menos 1 de los 6 ámbitos que examinamos en los estudios, sólo un 16% de las chicas y un 16% de los chicos, están bien adaptados en al menos 5 de estos ámbitos. Es decir que es probable que las dificultades de muchos de los niños con TDAH persistan en la adolescencia. En la parte inferior de la diapositiva, pueden ver varias estadísticas relacionadas con los niños del grupo de control y los niños con TDAH. El primer conjunto de estadísticas corresponde a las chicas y el segundo a los chicos. En el lado izquierdo están los diversos ámbitos de las dificultades, que fueron examinadas en los estudios que he citado, al pie de la diapositiva. Aquí pueden ver, que independientemente del ámbito específico examinado, la gran mayoría, tanto de los chicos como de las chicas con TDAH, mantuvieron su disfunción en la adolescencia.

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FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL AJUSTE EMOCIONAL Y SOCIAL Al llegar a la adolescencia, y desde luego a la edad adulta, el equilibrio emocional y social de los niños con TDAH, probablemente sea consecuencia no sólo del TDAH, como se ve aquí, sino también por las consecuencias secundarias del TDAH: el riesgo de fracaso escolar, el rechazo por sus compañeros, una mayor conflictividad familiar, dificultades familiares en general y las dificultades en el lugar del trabajo, etc. Y también hay consecuencias secundarias, como la desmotivación, conductas antisociales y afiliación con compañeros problemáticos, que pueden ocurrir como consecuencia del TDAH, además de las dificultades más obvias dentro del entorno escolar y familiar. También, como he indicado anteriormente, los niños con TDAH tienen muchas probabilidades de desarrollar otros trastornos psiquiátricos. Ellos a su vez conllevan sus propios riesgos, además del desajuste social causado por el TDAH o sus consecuencias segundarias. Además del mayor riesgo de ansiedad y trastornos del estado de ánimo, existe un mayor riesgo de dificultades de aprendizaje y trastornos de exteriorización, como el Trastorno Oposicional, Trastorno de Conducta, Trastorno de Abuso de Sustancias, etc. Con el tiempo, estos trastornos aportarán sus propios riesgos para el equilibrio eventual del niño. Y por último, respecto a las relaciones familiares y con sus compañeros, está el impacto de la ecología social sobre el TDAH del niño. Este impacto, puede exacerbar o mejorar su conducta y el riesgo de disfunciones, según la naturaleza propia de esta ecología. Por lo tanto en general, si el médico quiere lograr una visión más amplia del ajuste emocional y social del niño con TDAH ahora y en el futuro, es necesario evaluar a estos niños en la totalidad de los 5 dominios, y no limitar su evaluación al TDAH en sí.

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CONCLUSIONES Para terminar esta presentación, espero que hayan aprendido que el TDAH está asociado con numerosos riesgos en la infancia, y también con el riesgo de disfunciones ahora y más adelante, en muchas de las actividades principales de la vida. De hecho, los estudios han demostrado que, de todos los trastornos que se tratan en las clínicas externas de salud mental infantil, el TDAH puede ser uno de los más perjudiciales. Esto implica la probable necesidad de una evaluación multidisciplinar para detectar los numerosos riesgos médicos, de desarrollo, académicos y sociales que afectan al niño, además de las mayores probabilidades de desarrollar otros trastornos psiquiátricos asociados con el TDAH. He indicado también, que es necesario investigar y tratar el TDAH, además de otros posibles trastornos psiquiátricos en los padres, antes de, o durante el tratamiento del niño, si el médico quiere mejorar las posibilidades de éxito de este tratamiento. Como he dicho anteriormente, el TDAH de los padres a menudo puede interferir con sus esfuerzos para el tratamiento de su hijo. El TDAH es sin embargo, uno de los trastornos más tratables. Tanto si medimos la efectividad del tratamiento, según el porcentaje de los individuos que responderán positivamente a los tratamientos disponibles, como por el grado de efectividad de los mismos. Es decir, midiendo el grado de mejoría de los síntomas que podría conseguir el tratamiento, o de su efectividad por el mayor número de tratamientos disponibles, para este trastorno. Según los tres baremos, el TDAH es un trastorno más tratable que muchos de los otros trastornos psiquiátricos. Por tanto, se consigue una mejoría en un porcentaje mayor de casos y de síntomas, que la que habitualmente encontramos en los tratamientos existentes para otros trastornos. Por eso hay muchas esperanzas para el tratamiento de niños con TDAH. Pero es necesario iniciar la intervención pronto y mantenerla en a lo largo del día, de la semana, del año e incluso del desarrollo. 30 Dr. Russell A. Barkley – Copyright © 2011

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De hecho, se debería mantener el tratamiento mientras persisten las disfunciones evidentes. Es importante también, dirigirnos a los distintos ámbitos de dificultades y no sólo al académico, para atender el impacto adverso global que tiene el TDAH, en numerosas de las actividades principales de la vida. Y ahora, espero que decidan apuntarse a la segunda parte de este curso, sobre los riesgos y las disfunciones a lo largo del ciclo vital. Esta segunda parte, se dirige a las consecuencias del TDAH en los adolescentes y los adultos jóvenes.

GRACIAS Por ahora, les doy las gracias por apuntarse a este curso, y les invito a apuntarse cuando quieran a otros cursos que he presentado para esta página web. Les invito también a visitar la página web de la editorial Guilford.com, para obtener más información sobre los diversos productos que tengo en el mercado. Entre ellos encontrarán el desarrollo y publicación de las últimas 3 escalas de evaluación para adultos con TDDH. Muchas gracias de nuevo por apuntarse a este curso. Que tengan un buen día.

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