TECICAS QUIRÚRGICAS E LA ICOTIECIA URIARIA. La incontinencia urinaria (IU) es la pérdida involuntaria de orina. Problema que se puede manifestar en diferentes circunstancias, con varios niveles de severidad y en relación con etiologías distintas. Afecta a un gran número de personas, la mayoría de ellas son mujeres. La IU es un problema que no altera el pronóstico vital, pero sin embargo tiene una morbilidad psicológica asociada, puede producir trastornos del sueño por la nicturia o por las pérdidas nocturnas, tiene un efecto negativo en la autoestima y en la autonomía; puede aumentar el riesgo de aislamiento social, de depresión y de disfunción sexual. Todo ello afecta de manera importante a la autopercepción de salud y a la calidad de vida, por lo que su correcto tratamiento es importante. Los principales factores de riesgo son: • • • • • • • • • • • •

Paridad. Parto vaginal. Uso de fórceps. Recién nacido de gran tamaño. Obesidad. Déficit estrogénico. Edad, a partir de los 80 años la prevalencia se iguala en ambos sexos. Enfermedad neurológica y daño cerebral como el ictus, la demencia y la enfermedad de Parkinson. Deterioro cognitivo. Obstrucción para el vaciado de la orina por una próstata grande o por tumores pélvicos. Prostactectomia. Alteración de la funcionalidad.

Encontramos varios tipos de IU, según el mecanismo de producción de estas. es útil su diferenciación para un correcto tratamiento. •

Incontinencia de esfuerzo: La incontinencia de esfuerzo (IUE) está ocasionada por insuficiencia en el esfínter uretral, por debilidad de las estructuras que soportan la uretra o por ambos problemas. La pérdida de orina se produce por la apertura del esfínter uretral, en ausencia de contracción del músculo detrusor en relación con un aumento de presión abdominal. Los factores de riesgo que favorecen su presentación son la obesidad, los embarazos, los partos, el tabaquismo y la debilidad congénita del tejido conectivo. La pérdida inmediata de orina tras la tos sugiere un fallo del esfínter, si existe un retraso entre la tos y la pérdida de orina incontenible sugiere que ha habido una contracción no inhibida del detrusor provocada por la tos. Podemos recurrir a diversos tipos de tratamientos. El primer escalón sería la realización de ejercicios de rehabilitación, como los ejercicios de Kegel y la electroestimulación. Los fármacos no tienen un papel relevante en el tratamiento de la IUE. Por último, si la rehabilitación fracasa podemos recurrir a los tratamientos quirurgicos.

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Incontinencia de urgencia: se caracteriza por una aparición repentina e inminente del deseo de orinar y pérdida involuntaria de orina durante la sensación de urgencia o inmediatamente después. La incontinencia de urgencia (IUU) aparece por la contracción inadecuada de la vejiga como consecuencia de una situación de hiperactividad del músculo detrusor. Su tratamiento se basa en cambios en el estilo de vida, fármacos como los estrógenos, la toxina botulínica o anticolinérgicos. No existe ninguna técnica quirúrgica que mejore la IUU.

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Incontinencia mixta es una combinación de incontinencia de esfuerzo y de urgencia, existe hiperactividad del detrusor e incompetencia esfinteriana. El tratamiento es mas complejo. Debemos de intentar identificar qué componente de incontinencia es mas incapacitante y tratarlo, sin dejar de lado tratamientos no invasivos que puedan ayudar a solucionar el otro componente de incontinencia.

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Incontinencia por rebosamiento se manifiesta como un goteo o pequeñas pérdidas continuas asociadas a un vaciado incompleto de la vejiga, con un amplio rango de variabilidad en su sintomatología en relación con la causa que la origina. La causa más frecuente de este tipo de incontinencia es la obstrucción mecánica o funcional a la salida de orina, con ello aumenta el volumen postmiccional, lo que da lugar a una vejiga sobredistendida, se puede asociar a una disfunción del detrusor, generalmente hipoactividad.

Una vez comentados los tipos de incontinencia urinaria que podemos encontrar, vamos a describir las técnicas quirúrgicas mas comunes para la corrección de la misma. Las podemos clasificar según su vía de abordaje: - VIA RETROPUBICA: Son técnicas cuyo fundamento radica en suspensiones abdominales diseñadas para corregir la incontinencia secundaria e hipermovilidad uretral. • • •

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Técnica de Marshall-Marchetti-Krantz, (MMK) 1949 Colposuspensión o cistouretropexia suprapúbica tipo Burch en 1961. ha demostrado su eficacia con un nivel de evidencia 1 – 2. Cistouretropexia tipo Burch descrita por Tanagho en 1976. quien adicionó unas modificaciones a la técnica quirúrgica del Dr J.C.Burch, basado en estudios de fisiología y anatomía.” Suspensión retropúbica mediante laparoscopia. (Vancaillie-Schuessler, 1991) con los mismos principios de las anteriores pero usando laparoscopio, con abordaje intra o extraperitoneal, ya sea con un balon especial o con disección directa, utilizando grapas o suturas mecánicas para la cistouretropexia. Suspensión paravaginal del cuello vesical. Reparación y rafia del defecto paravaginal. Cirugía de Richardson . 1976 Corrección con colgajo del obturador. (Turner-Warwick, 1986) Suspensión retropúbica del cuello vesical.

- VIA VAGINAL: Ha sido considerada como la vía por excelencia para los ginecólogos, ya que es la que menos morbilidad causa a la paciente * Colporrafia anterior con plicatura de Kelly / Kennedy al cuello de la vejiga: esta tecnica ya se describio en el apartado de los prolapsos genitales. * Cistopexia Infrapúbica tipo Powell. 1981. esta intervención no está reconocida internacionalmente * Mallas de incontinencia. Se ha convertido en la técnica más utilizada en el tratamiento quirúrgico de la IUE (nivel 2 de evidencia). Ensayos clínicos randomizados sugieren tasas de éxito equiparables a la colposuspensión con reducción de morbilidad quirúrgica. A partir de aquí se han desarrollado otras vías de abordaje (suprapúbico o a través del agujero obturador), y otros materiales, con la finalidad de simplificar la técnica. Describiremos estas técnicas ya que son de las mas empleadas en la corrección quirúrgica de la IUE. - Operaciones de “cabestrillo” o tipo “Sling”. (McGuire 1977) - Cintas Trasvaginales Libres de Tensión (TVT) Ulmsten (27) *Cintas transobturadoras . Delorme *Cintas vaginales de última generación: TVT-Secur Miniarc y Prefyx

-VIA COMBINADA: Son las que emplean la vía abdominal y vaginal en una misma intervención. Encontramos varias técnicas: •

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Procedimientos de suspensión con aguja. (Requieren complementarse con cistoscopia) Existen varias ténicas. La primera técnica fue descrita por Pereyra en 1959.posteriormente otros autores introdujeron modificaciones a dicho procedimiento: Stamey, 1973 Raz, 1981 o Guittes, 1987 (Cervicosuspensiones endoscópicos) Describiremos la técnica de Pereyra pero no sus modificaciones. Cabestrillo de tensión regulable o sistema Reemex. Describiremos su modo de colocación

- INYECCIONES PERIURETRALES: La inyección de agentes que produzcan disminución del calibre de la uretra está indicada en el manejo de la incontinencia secundaria a deficiencia del esfínter uretral, sin embargo se incluye dentro de la terapia quirúrgica debido a que requieren entrenamiento especializado. (agente coaptante de la pared uretral). Sus resultados varían según la sustancia utilizada. El principal problema es la disminución de la eficacia con el paso del tiempo y la necesidad de reinyección. Estarían indicadas en aquellas pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo con disfunción uretral intrínseca o en aquellas en que esté contraindicada la cirugía más invasiva. No describiremos esta técnica. - ESFINTERES URINARIOS ARTIFICIALES: Appel (1.988) diseñó cojines inflables aplicados al cuello vesical. Se utilizan para casos severos, muy especiales y estrictamente seleccionados, cuando todo lo anterior ha fracasado. Hay diferentes presentaciones comerciales de alto costo. No describiremos esta ténica.

Vamos a empezar la descripion de las tecnicas mas utilizadas en la actualidad. A) Las Cistouretropexias retropúbicas o Colposuspensiones son una de las técnicas más utilizadas para la corrección quirúrgica de la incontinencia urinaria de Esfuerzo (IUE). La técnica más antigua es la de Marshall-Marchetti-Krantz, modificada posteriormente por Burch. Esta modificación es la más utilizada en la actualidad y se considera el «patrón oro» para comparar los resultados de otras técnicas. La técnica original de Burch data de 1961, daba tres puntos sobre la fascia perivaginal y pared vaginal excepto la mucosa, pasando luego las suturas a través del ligamento de Cooper o ligamento ileopectíneo, donde las anudaba.

Posteriormente esta tenia sufre otras modificaciones. La variante que vamos a describir es la de Marshall- Burch. Esta técnica se inicia abriendo el abdomen longitudinalmente o transversal hasta alcanzar el peritoneo parietal, que no se abre. Se diseca el espacio de Retzius hasta alcanzar el suelo pélvico. Para identificar la vejiga, se instilan 150 ml de suero fisiológico a través de una sonda de Foley. El cirujano introduce dos dedos en la vagina, a la que la empuja anterior y cefálicamente a la vez que con la otra mano tira suavemente de la sonda de Foley. Una vez identificada la uretra, el cuello vesical y los bordes vesicales con la ayuda de la sonda de Foley, se diseca y separa la uretra hasta llegar a una superficie blanca que identifica la fascia perivaginal, que es la prolongación de la fasca endopélvica. Se aplica entonces un punto de material irreabsorbible a ambos lados de la uretra, a nivel de su tercio medio, separada unos dos centímetros lateralmente, y entre uno y dos cm distal al cuello vesical. Cada uno de estos puntos coge tres bocados sobre la fascia y todo el grosor de la vagina evitando incluir la mucosa. Se introduce la aguja con el hilo de sutura en la parte más lateral de la cápsula del fibrocartílago que cubre la cara posterior de la sínfisis púbica. Hay que procurar dar este punto paralelo a la sínfisis y perpendicular a las fibras de la cápsula. La altura a la que se da es aquella a la que llega sin tensión. Una vez pasado se referencia sin anudar. A continuación se repite la operación pero se introduce la aguja con el hilo de sutura sobre la parte más cercana del ligamento de Cooper. Se referencia sin anudar. En este momento se vacia la vejiga, y mientras un ayudante eleva la vagina, se anudan las suturas, primero las distales y luego las proximales. Para terminar se coloca un drenaje y se cierra la pared abdominal.

Otra variante seria evitar la sínfisis del pubis y colocar todas las suturas sobre el ligamento de Cooper. B) Refuerzo suburetral en U: técnica de Lyodura. Colocamos a la paciente en posición de litotomía, dejando la zona vaginal y suprapúbica expuestas. A nivel suprapubico realizaremos una incisión de unos cinco cm, que abarcara desde la fascia del músculo oblicuo externo a unos dos cm por encima de la sínfisis púbica. Realizamos una incisión en la zona media de la pared vaginal anterior, desde un centímetro por debajo del meato uretral hasta el nivel del cuello vesical. Se diseca la pared vaginal hasta la rama pubiana. Disecaremos el diafragma urogenital lateralmente a las ramas pubianas, con tijera o de forma digital a traves del tejido conjuntivo laxo, para formar un canal que permita el paso de la malla. Este canal se continua bilateralmente a 2-3 cm de la linea media de la sinfisis púbica.

Frunciremos el diafragma urogenital con puntos sueltos, para que sirva de base a la malla. Una vez disecados los tuneles de paso de la malla, con una pinza de disección se continua perpendicularmente hacia llegar al musculo recto, el cual se atraviesa a traves de una incisión en su fascia de un cm. finalmente el extremo de la malla aparece por la incisión suprapubica realizada anteriormente. Repetimos el proceso en el otro lado de la uretra.

Una vez colocadas las dos ramas de la malla, llega el momento crítico, que es fijarlas y darles la tension adecuada. Para fijar las dos ramas de la malla, superponemos una con otra y las suturamos a la aponeurosis del mueculo recto dejando un espacio de un dedo entre ellos para evitar la traccion excesiva de la misma. Via vaginal, fijaremos la malla con puntos sueltos a nivel del cuello vesical.

Para finalizar, cerraremos la apertura suprapubica de forma habitual, y la apertura vaginal con puntos sueltos. Puede ser necesario dejar un drenaje suprapubico. C) Suspensión suburetral en hamaca (TOT): la malla no rodeara a la uretra como era el caso anterior, sino que le hara una especie de cuna que ascenderá y fijara la uretra. Según la técnica de colocación de la malla, puede introducirse la malla de dentro afuera o viceversa. Se coloca a la paciente en posición ginecológica. Se sonda a la paciente con una sonda permanente para disminuir el riesgo de lesión vesical. La técnica quirúrgica específica empieza marcando los puntos de salida/ entrada de las agujas guía de la malla. Se marcan a dos centímetros por fuera y arriba del meato urinario. Se abre la mucosa de la pared vaginal anterior a un centímetro bajo el meato urinario. La incisión será de un centímetro. Se diseca lateralmente y a ambos lados de la zona media uretral con tijera fina, con un ángulo de 45 grados a la línea media, orientándose inmediatamente por debajo del plano horizontal de la mucosa, y en dirección a los puntos de salida.

Cuando se encuentra el borde superior de la rama ósea isquiopubiana, se perfora la membrana obturatriz con la punta de la tijera. Se introduce la guía, pasando su extremo distal por la apertura de la membrana obturatriz. Se pasa la aguja armada con el tubo y la malla, apoyándola y deslizándola en el carril que entrega la guía. Para ello se desliza siguiendo la curvatura helicoidal natural de la aguja, y orientándola hacia el punto de salida. Luego se retira la guía. Se repite la misma técnica en el lado contralateral. Se ajusta la malla y se remueve la cubierta plástica que la envuelve. Para ajustar la tensión, se introduce una tijera entre la uretra y la malla mientras se retira la envoltura plástica. Esta última queda libre de tensión, una vez cortada la unión al tubo plástico, permitiendo su retiro por tracción a través de la piel a cada lado, ya que se encuentra separada en su parte media. Luego se corta la cinta a nivel subcutáneo, y se afronta la piel. No es necesario suturar la malla, ya que la fibrosis post quirurgica la fijara de forma natural.. Finalmente se sutura la mucosa vaginal con puntos sueltos.

D) Mallas TVT secur: El procedimiento de mini-honda fue lanzado en los Estados Unidos a finales de 2006 con el nombre de TVT-Secure. Se han lanzado nuevos modelos al mercado. Este tipo de mallas fueron diseñadas para reducir al mínimo la intervención quirúrgica lo más posible a fin de reducir las complicaciones no deseadas con el uso de TVT-Obturador: dolor en el muslo y la obstrucción del tracto urinario inferior. Este nuevo dispositivo está compuesto por una malla de polipropileno de 8 cm de largo de corte láser y se introduce en el músculo obturador interno (Hamaca posición) por una inserción metálica. Asi, no es necesario un corte en la piel de salida.

Esta tecnica puede realizarse con anestesia raquidea, o incluso anestesia local, pudiendose realizar esta cirugia como CMA. Una vez anestesiada la paciente realizamos la incisión vaginal longitudinal a 1 cm del meato y procedemos a realizar la disección parauretral con la tijera y colocación de la cinta (TVT secur/MiniArc) en forma de hamaca, anclando las cintas en el músculo obturador interno. Seguidamente llenamos la vejiga y retiramos la sonda vesical, ajustando la tensión de la cinta hasta que comprobamos que no existe escape con la maniobra de Valsalva. Vaciamos la vejiga y suturamos la incisión vaginal.

E) Sistema Remeex: consta de un dispositivo denominado varitensor quirúrgico que permite el ajuste de la tensión del hilo de suspensión sea cual sea la técnica de suspensión vesical seleccionada (tecnica de suspensión con agujas según Raz, Ramírez, Cabestrillo...). El sistema consta de un Desacoplador (destornillador especial) que permite separar el Varitensor del Manipulador Externo en le momento en que se ha conseguido una longitud idónea del hilo de suspensión; un Manipulador Externo que se emplea acoplado al Varitensor para ajustar la longitud del hilo y que queda fuera de la incisión cutánea y permite el ajuste en días sucesivos; y el Varitensor Quirúrgico que es el elemento que enrolla en su interior el hilo de suspensión y que constituye un implante permanente y sustituye al actual nudo. A su vez posibilita en reajuste de la longitud del hilo después de periodos largos de tiempo. Los primeros pasos de la cirugía son los de la técnica seleccionada. La diferencia aparece en el momento de anudar el hilo. Con el Remeex se fija el hilo al Varitensor lo que nos permite modificar la tensión del hilo en los días sucesivos, hasta conseguir una correcta continencia, incluso con la paciente en bipedestación, momento en el cual con el Desacoplador se extrae el Manipulador Externo. Así mismo si después de meses aparece la incontinencia se puede realizar un reajuste de tensión a través de una pequeña incisión.