TEMA 27. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL. ANÁLISIS DE ORINA

27.1. COMPOSICIÓN DE LA ORINA NORMAL  Agua: 95 % del volumen  Sólidos: 5% -

Iones: Na+, K+, PO42-, Ca2+, etc.

-

Desechos nitrogenados: NH3, creatinina, urea, ácido úrico

-

Pigmentos urinarios: urobilinógeno o urobilina.

 Osmolaridad: 100-1200 mOsm/kg de agua

En condiciones normales no deben aparecer en la orina los elementos resaltados. Por ej. La presencia de proteínas y/o células en la orina significaría que la barrera glomerular estaría alterada.

Sustancia

Concentración

Na+

50 – 130 mEq/L

+

K

20 – 70 mEq/L

NH

30 – 50 mEq/L

4+

Ca2+ Mg

5 – 12 mEq/L 2 – 18 mEq/L

2+

Cl-

50 – 130 mEq/L

PO42-

20 – 40 mEq/L

Urea

200 – 400 mM

Creatinina

6 – 20 mM

pH

5–7

Osmolaridad

500 – 800 mOsm/Kg H2O

Glucosa

0

Aminoácidos

0

Proteínas

0

Sangre

0

Cuerpo cetónicos

0

Leucocitos

0

Bilirrubina

0

27.2. URIANÁLISIS Un urianálisis completo consiste de tres fases diferenciadas: 1) Examen físico, en el que se evalúa el aspecto de la orina (color y transparencia). 2) Examen químico, que evalúa el estado de 9 componentes con utilidad clínica para valorar estados de salud y de enfermedad. 3) Examen microscópico, que identifica y cuenta el tipo de células, cilindros, cristales, y otros componentes (bacterias, moco) que podrían estar presentes en orina.

27.3. CARACTERÍSTICAS DE LA ORINA NORMAL 

Volumen. 0,8 - 2 L/día, aunque hay variaciones considerables dependiendo de la ingesta.



Color. Normalmente es amarillo o ámbar debido a la urobilina que deriva de la oxidación del urobilinógeno tras contactar con el aire. -

Sin color o amarillo muy claro: Cuando aumenta mucho la ingesta de líquidos (potomanía o polidipsia psicogénica). También se ve en la diabetes insípida (donde no hay ADH en cantidad suficiente, a veces hay pero no funciona de forma adecuada o bien hay un problema en los receptores renales).

1

-

Color rojizo: Hematuria. Presencia de hematíes en la orina (inflamación del glomérulo o glomerulonefritis) porque se altera la barrera de filtración glomerular.

-

Color amarillo-verdoso. Característico de la presencia de bilirrubina conjugada en la orina (litiasis biliar).



Turbidez. Recién excretada es transparente pero se vuelve opaca o turbia tras cierto tiempo. La presencia de células, bacterias, fosfatos, etc. hace que sea turbia incluso recién emitida. Las infecciones urinarias y la contaminación por secreciones genitales muy frecuentemente enturbian la orina. Las muestras patológicas pueden ser claras.



Olor. Cuando se sedimenta olor a amoníaco (descomposición bacteriana de la urea y amoniaco). La orina del diabético tiene olor frutal.



pH. El promedio es 6, aunque varía entre 4.5 y 8.5. Variaciones con la dieta (hiperproteica: ácida, vegetariana: básica).



Densidad. Entre 1,010 y 1,035. La densidad es la relación entre el peso del volumen de la orina y el peso del mismo volumen de agua destilada (1L = 1Kg). Indica la cantidad de solutos que hay en un volumen determinado de orina. Valores bajos pueden indicar problemas en los mecanismos de concentración de la orina como en la diabetes insípida, etc. (hay pocos solutos y la orina pesa poco). Algunas sustancias como la glucosa aumentarían la densidad de la orina. Preferiblemente la primera orina de la mañana para su determinación.



Ausencia de cristales. Ácido úrico, oxalato, etc.

27.4. CONSTITUYENTES ANORMALES DE LA ORINA 

Albúmina: “albuminuria” por aumento de la permeabilidad (lesión glomerular).



Glucosa: La presencia de glucosa (glucosuria) indica que el nivel de glucemia ha sobrepasado al dintel renal (umbral renal). Se observa en la diabetes mellitus.



Bilirrubina: es un producto del metabolismo de la hemoglobina que no se encuentra en la orina normal. Su presencia indica enfermedad hepática (hepatitis, obstrucción biliar): coluria. Falsos negativos en muestras “viejas”: bilirrubina sensible a la luz.



Cuerpos cetónicos: Se excretan cuando las grasas se metabolizan incompletamente (cetonuria). Las principales causas de una cetosis o cetonuria son: ayuno, diabetes y ejercicio intenso.



Proteínas: La presencia de proteínas (proteinuria) es un importante indicador de enfermedad renal.



Nitritos: Las bacterias Gram negativas convierten el nitrato urinario a nitrito.



Glóbulos rojos: “hematuria” o presencia de hemoglobina en la orina procedente de glóbulos rojos destruidos (inflamación aguda por cálculo, tumor, etc.). Falsos positivos: contaminación menstrual.



Glóbulos blancos: “piuria” por infección en riñones o vías urinarias.

2



Cuerpos cetónicos: “cetonuria” por diabetes mellitus, anorexia, o ingesta escasa de hidratos de carbono. Olor a acetona.



Urobilinógeno: procedente de la degradación de la hemoglobina. Si aumenta mucho indica hemólisis, obstrucción de las vías biliares, etc.



Cilindros: Masas diminutas de sustancias que se endurecen y ocupan la luz del túbulo.



Microorganismos: indican infección urinaria.

27.5. SEDIMENTO URINARIO El estudio del sedimento urinario es de gran valor para establecer el diagnóstico de infección del tracto urinario y detectar una bacteriuria asintomática. La orina contiene elementos que son patológicos o no en función del tipo y la cantidad: células, cilindros y cristales. Necesario concentrar la orina 10 veces mediante centrifugación a 500x g, durante 5 minutos, recuperar el pellet y hacer la observación en fresco con el microscopio de campo claro, en contraste de fase y con luz polarizada. A veces es necesario tinción. Pueden tener origen en cualquier parte de las vías urinarias. 

Hematíes: en condiciones normales, no se encuentran hematíes. Sólo tiene valor diagnóstico la presencia >10 hematíes por campo de 40 aumentos. Cuando el resultado de hematíes de la tira reactiva es 0-0 y observamos hematíes en el sedimento urinario hablamos de microhematuria.



Leucocitos: orina normal: hasta siete leucocitos por campo de 40 aumentos, cuando aparecen en mayor cuantía se asocia a un proceso infeccioso. Piuria: orina de aspecto purulento.



Células del epitelio tubular, pelvis, uréteres, vejiga urinaria y uretra.



Cilindros urinarios: son estructuras celulares en forma de tubo, de origen tubular. Los cilindros se disuelven fácilmente en las orinas alcalinas y su presencia en la orina significa inflamación o proceso degenerativo del riñón.



Bacterias



Cristales: puede ser completamente asintomática o asociarse con la formación de cálculos en el tracto urinario.

27.6. ESTIMACIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR Varones: 130 ml/min/1,73 m2 Mujeres: 120 ml/min/1,73 m 2 Depende de: peso, superficie corporal y edad (↓10 ml/min/1,73 m2 por cada década a partir de los 40 años). La determinación de la creatinina plasmática por sí sola (Normal 0,8 - 1,2 mg/dL), no es fiable como índice de filtración glomerular aunque se usa con frecuencia para una valoración rápida de la función renal (La más usada). No es fiable porque parte de la creatinina que se filtra se secreta y cuando disminuye la TFG aumenta más la secreción tubular. Esta secreción se satura cuando la concentración plasmática es ≥ 2 mg/dL. Por tanto, la creatinina no aumentará en el plasma hasta que el proceso de secreción tubular se sature. Entonces, una persona que tenga una insuficiencia renal moderada tendrá valores más bajos de creatinina plasmática de lo que debería, siendo este dato engañoso.

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Cistatina C sérica. Nuevo marcador de función renal. No se modifica por la dieta. Muy eficaz en el fracaso renal agudo, niños, ancianos y cirróticos. Según un estudio científico: La cistatina C en una proteína inhibidora de la cisteinproteasa, producida por todas las células nucleadas con una tasa de síntesis muy estable. Su bajo peso molecular y su alto punto isoeléctrico permiten que se elimine casi exclusivamente por filtración glomerular (se reabsorbe parte). Su concentración no se influye por la edad, el sexo o la ingesta de proteínas y presenta una mayor sensibilidad a pequeños cambios en el filtrado glomerular. Son todas estas características lo que ha identificado a su concentración plasmática como uno de los mejores marcadores del filtrado glomerular. El aclaramiento de sustancias exógenas (Inulina / isótopos radioactivos) requiere una administración por vía intravenosa para conseguir una concentración plasmática estable. Por tanto, no está exento de complicaciones y por eso se prefiere el uso del aclaramiento de sustancias endógenas: 

Aclaramiento de creatinina con orina de 24 horas. El más usado.



Aclaramiento de urea. No se usa.



(Aclaramiento de urea + aclaramiento creatinina)/2; En la enfermedad renal avanzada.

Ecuaciones estimativas del filtrado glomerular: (ajustados a superficie corporal). Son fórmulas matemáticas que se han confirmado con técnicas de aclaramiento en estudios científicos con una población numerosa. Los más usados son: Ecuación de Cockcroft-Gault =

(140-edad) x peso x (0,85 mujer) 72 x (creatinina/88,4)

Ecuación MDRD-4 (Modification of Diet in Renal Disease) = 175 x (creatinina/88,4) - 1,154 x (edad) - 0,203 x (0,742 mujer) x (1,210 raza negra) Estas dos ecuaciones estimativas y necesitan la medición de la creatinina sérica y están corregidas por diversos factores como edad, sexo y la raza en el segundo caso. Cada vez se usan más.

INDICACIONES DEL USO DEL ACLARAMIENTO DE CREATININA CON ORINA DE 24 HORAS 

Seguimiento de dietas especiales (vegetarianos estrictos como los que toman suplementos de creatina o creatinina).



Alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, caquexia, enfermedades musculares, parálisis).



IMC inferior a 19 kg/m2 o superior a 35 kg/m2.



Presencia de hepatopatía grave, edemas generalizados o ascitis.



Embarazo.



Edades extremas (niños y ancianos).



Variaciones rápidas de la función renal.



Estudio de potenciales donantes de riñón.



Ajuste de dosis de fármacos de elevada toxicidad y eliminación renal.



Grupos étnicos específicos.

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27.7. PRUEBAS DE FUNCIÓN TUBULAR VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD DE CONCENTRACIÓN DE LA ORINA Indicada en el diagnóstico diferencial de las poliurias asociadas a diabetes insípida o polidipsias. Se estudian los cambios de osmolaridad que se producen en la orina tras 12-15 horas de deprivación hídrica. La deshidratación aumenta la osmolaridad plasmática y esto es un estímulo para la secreción de ADH en la neurohipófisis. A veces, también se estudian los cambios de osmolaridad tras la administración de desmopresina (por vía nasal) que es un medicamento con actividad similar a la ADH.

VALORACIÓN DE LA REABSORCIÓN DE SODIO El sodio urinario es un indicador excelente de la capacidad de reabsorción tubular, pero tiene la limitación de requerir el conocimiento del balance total de sodio para su correcta interpretación. Sin embargo, la Excreción Fraccional de sodio (FE Na) que mide la fracción de sodio filtrado que es excretado (lo opuesto a la reabsorción fraccional de sodio) tiene mejor sensibilidad para estudiar la reabsorción tubular. 

[Na+] urinaria (mEq/mL): mide la capacidad de reabsorción tubular pero varía con la ingesta de Na+ por lo que se requiere conocer este dato también.



Excreción Fraccional de sodio (FENa): mide la fracción de sodio que se excreta respecto a lo que se ha filtrado. Tiene mejor sensibilidad para estudiar la reabsorción tubular. Esta FENa es muy pequeña ya que casi todo el Na+ que se filtra se reabsorbe a lo largo de los túbulos renales. La reabsorción fraccional de Na+ = 1 - FENa+.

FENa+ =

(Aclaramiento de Na+) x 100 (Aclaramiento de Na+) x 100 = (TFG) (Aclaramiento de creatinina)

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