TEMA 3.Estudio de la acomodación – Respuesta de la acomodación ante la tarea en visión próxima – Factores que influyen en la medida de la acomodación – Significado del adelanto y el retraso acomodativo – Amplitud de acomodación monocular y binocular – Flexibilidad acomodativa monocular y binocular – Amplitudes relativas positivas y negativas – Método de Estimación Monocular – Cilindros Cruzados Fusionados – Valores esperados – Interpretación de los resultados

Respuesta de la acomodación ante la tarea en visión próxima – La acomodación es el mecanismo que varía el poder refractivo del ojo mediante la contracción del músculo ciliar, y que nos permite compensar la divergencia de rayos procedentes de objeto cercano y focalizar la imagen en retina – El músculo ciliar es inervado por el sistema nervioso vegetativo: • Rama parasimpática (acetilcolina)= estímulo de la acomodación (y miosis pupilar). respuesta rápida (1-2 seg). bloq pslíticos (atropina, ciclopentolato, tropicamida); psmiméticos (pilocarpina y carbacol). • Rama simpática (noradrenalina) = estímulo inhibidor. más lento (10-40 seg.). menor potencia que ps; bloq slíticos= betabloqueantes (timolol = tendencia miópica en ac tónica; betaxolol); smiméticos (fenilefrina, cocaína; dilat pupilar y leve cicloplegia).

Acomodación – Componentes acomodativos: • A. Refleja: borrosidad (+ potente; > de 2d; por debajo de este valor requiere esfuerzo voluntario acomodativo) • A. Vergencia: disparidades retinianas (2º + potente; acomodación-convergencia estrechamente vinculadas = cociente AC/C 0,40d por a.m.; vergencias fusionales) • A. Proximal: cercanía (3º componente; percepción acercamiento; se produce por acercamiento a partir de 3m); • A. Tónica: probablemente por inervación neural basal (en ausencia de estímulos; de 0 a 2d; disminuye con edad)

Acomodación – Parámetros acomodativos: • Eficacia acomodativa: exactitud en la respuesta a un estímulo (ret dinam – CCF) • Amplitud de acomodación: máxima capacidad acomodativa del sistema visual del paciente (método de Donders y método de lentes negativas) • Flexibilidad acomodativa: capacidad para realizar cambios en la acomodación. a veces algunos problemas acomodativos tan sólo se reflejan en este test( flippers), y no en la AA

Acomodación – Parámetros acomodativos: • Foco oscuro de acomodación: posición acomodativa en ausencia de estímulo visual. depende de cada paciente, varía con el tipo de defecto refractivo y con la tarea en vp (optómetro de infrarrojos) • Parece que esto está relacionado con la miopía de los pilotos, la miopía nocturna (aunque tb la dilatación pupilar = aber. esf) y con la progresión miópica observada en algunos pacientes cuando mantienen durante un tiempo prolongado tareas en VP • Amplitud relativa: capacidad de estimular o relajar la acomodación mientras se mantiene fija la convergencia. influyen las reservas fusionalees (ARP y ARN)

Acomodación – Factores que afectan a la medida de la acomodación • Diámetro pupilar: porque influye en la profundidad de foco (permite desajustes sin que se produzca alteración en percepción visual = 0,30D para Ø pupilar 3 mm) = cuidado con pruebas de borrosidad; para dar un resultado exacto del momento de borrosidad Ø = 0,5 mm; por encima de 1 mm = más aberración esférica • Excentricidad (+0,29 D PF por grado de excentricidad) • La edad tb influye (aumenta PF en edades avanzadas) • Aberración esférica: mayor dilatación pupilar induce más de 0,50D

Acomodación

– Defectos refractivos: miopía (acomoda menos sin corrección; sobrevaloramos); hipermetropía (acomoda más si no lleva la corrección; infravaloramos)

– Acomodación ocular vs acomodación con corrección: miopía (acomoda más que un emétrope tanto con las gafas como con las lentes de contacto); hipermetropía (acomoda menos con gafas o lentes de contacto que sin ellas)

Acomodación – Tipo de prueba: sólo borrosidad produce menos respuesta que borrosidad y cercanía – Velocidad de acercamiento – Tamaño del test – Ángulo de mirada: puede variar hasta 3,5 d; mejor en posición inferior (40º; lectura) – Monocular o binocular

Acomodación

– Entrenamiento de la acomodación – Muestra eficacia desde hace más de 50 años – Los efectos son más rápidos en el componente motor que en el perceptivo, y llevan a una mayor exactitud en la respuesta – Entrenando se consigue mejorar la ac. dinámica y la estática (mejora la veloc. de respuesta, la AA, disminuye lag –más exactitud-, mejora procesamiento borrosidad, mejora flexibilidad y desaparecen síntomas)

Acomodación

– Medicamentos, drogas enfermedades y acomodación – Inhiben: alcohol, antihistamínicos, marihuana, estimulantes del SNC, envenenamiento por arsénico y plomo, etc. Anemia, diabetes, esclerosis múltiple, vih, miastenia gravis, malaria, botulismo, síndrome de down, sinusitis, caries, aneurismas, parkinson, lesiones cerebrales, herpes zoster, glaucoma, metástasis coroideas, iridociclitis, escleritis, etc. – Estimulan: morfina, inhibidores de la anhidrasa carbónica, etc. Encefalitis, sífilis, trauma cerebral, meningitis, neuralgia del trigémino, etc.

VALORACIONES OBJETIVAS DE LA ACOMODACIÓN

Respuesta acomodativa en cerca: determinación – No siempre la acomodación responde de forma proporcional al estímulo acomodativo. sólo coinciden en un punto. con estímulos pequeños se sobreacomoda. con estímulos grandes se infra-acomoda – Cuando el paciente trabaja en cerca, puede acomodar en el plano, sobre-acomodar (lead acomodativo) o infra-acomodar (lag) – La mejor situación es un pequeño lag de acomodación – Se ve enfocado por la profundidad de foco – Sin embargo, situaciones de sobre o infra acomodación producen astenopía acomodativa

Determinación objetiva del estado refractivo en cerca

TEST A 40 CM

A

A

ACOMODA EN PLANO

LEAD

A LAG

Determinación objetiva del estado refractivo en cerca – Si el paciente tiene lag de +0,75 d es que ha acomodado 1,75 d (a 40 cm) – Si el paciente tiene lead de -0,75 d es que ha acomodado 3,25 d (a 40 cm) – Si el valor es 0 ha acomodado 2,5 d

Retinoscopía dinámica Cross Not – No se usa lente de trabajo, porque el ojo del observador es conjugado del paciente • Paciente sentado , mirando test de cerca de 40 cm (el test permanece en esa posición), con su corrección de lejos • Comprobar con el retinoscopio el movimiento de la franja • Preferible colocarse a 90º del eje de su corrección astigmática • Neutralizar cada ojo acercándonos (si el mov. es contra) o alejándonos (si el mov. es a favor) • Calcular inversa distancia neutralización en metros

Retinoscopía dinámica de Sheard (o convencional) – Observador detrás de tarjeta – Paciente sentado , mirando test de cerca de 40 cm, con su corrección de lejos – Comprobar con el retinoscopio el movimiento de la franja – Preferible colocarse a 90º del eje de su corrección astigmática – Neutralizar cada ojo con positivos (lag) o negativos (lead)

Método de Estimación Monocular (MEM) – Impide la activación o relajación de la acomodación por efecto de las lentes. Usar luz alta (no influye PF) – Paciente idem que caso anterior – Colocar retinoscopio pegado a la tarjeta – Colocar sobre OD lente + (a favor) ó – (en contra) de valor estimado según movimiento de franja, y comprobar si se neutraliza. Quitar lente inmediatamente. – Neutralizar el otro ojo por el mismo procedimiento dejando el OD como estaba al principio – Volver a hacer lo mismo en ambos ojos si no se ha neutralizado la primera vez, hasta conseguir neutralización movimiento reflejo

Método de estimación monocular

– Teóricamente, el tiempo de colocar y quitar la lente no debe superar los 360 ms, que es el tiempo de respuesta de la acomodación – Algunos estudios demuestran que, a pesar de la rapidez quitando las lentes, el valor del MEM es más positivo que el optómetro Vernier – Sin embargo otros estudios no han encontrado diferencias con la retinoscopía dinámica convencional (Locke y Sommers; Jackson y Goss)

Problemas en la retinoscopía dinámica – El paciente debe ir bien corregido. Hipermétrope hipocorregido = mayor lag. Miope hipocorregido = mayor lead – El astigmatismo en cerca puede variar, por lo que es mejor colocarse perpendicular al eje del cilindro corrector – En hipermetropías latentes y amblíopes puede dar alto valor de lag (falta de corrección e incapacidad de acomodar)

Características retinoscopía dinámica

– Nunca se emplea lente de trabajo porque el retinoscopio es el conjugado de la retina del paciente – Todas las pruebas acomodativas objetivas se pueden hacer con iluminación alta porque no influye en ellas la profundidad de foco

Retinoscopía de Mohindra – No es una retinoscopía dinámica, aunque se hace de cerca – Útil en pacientes que no se puede hacer ret estática – Sirve para determinar el estado refractivo en lejos – Se basa en el foco oscuro de acomodación: a oscuras la acomodación no está totalmente relajada, sino entre 0,75 y 1,5 D de estimulación – Este foco oscuro se modifica con la tarea en VP y depende del defecto refractivo

Retinoscopía de Mohindra

– La habitación debe estar a oscuras – Nos sentamos delante del paciente, a 50 cm – El paciente debe llevar tapado el ojo no explorado (el resultado se asemeja más a la r.e.) y con el destapado, mirar al retinoscopio – Neutralizamos el movimiento con lentes + ó – (no se tiene en cuenta lente de trabajo)

Retinoscopía de mohindra

– Al resultado hay que sumarle algebraicamente entre +0,75d y +1,25 D, según edad. – Se diferencia menos de ¼ de D de la retinoscopía cicloplégica – No se puede emplear en niños con fuertes ambliopías o endotropias acomodativas

VALORACIONES SUBJETIVAS DE LA ACOMODACIÓN

TESTS ACOMODATIVOS PUROS

– Amplitud de acomodación monocular (método de acercamiento y método de lentes negativas – Flexibilidad acomodativa monocular

Amplitud acomodativa monocular – Método de acercamiento (Donders): – ¿Qué evalúa? – Test con letra pequeña – Paciente emetropizado – Ocluir un ojo y examinar el otro – Acercar test hasta primera borrosidad mantenida – Amplitud = inversa distancia en metros

Amplitud acomodativa monocular – Método de acercamiento (Donders)

• Condiciones • Posición • Acercamiento • Push-up vs push-down • Tamaño estímulo

Amplitud acomodativa monocular – Método de lentes negativas:

• Paciente emetropizado • Test a 40 cm (ó a 33 cm) • Añadir lentes negativas de 1/4 en 1/4 de D hasta primera borrosidad mantenida • Calcular AA sumando a las D negativas añadidas 2,50 D (de la distancia de colocación del test)

Amplitud acomodativa monocular – Método de lentes negativas:

• Condiciones • Posición • Efecto lentes negativas • Efecto no variación distancia

Amplitud acomodativa monocular – Factores a tener en cuenta en la medida:

• Variación de la AA con el defecto refractivo • Efectos de una inadecuada corrección • Efecto de la edad en la AA

Flexibilidad acomodativa monocular – Flippers monoculares: • ¿Qué evalúa? • Emplear flippers • Paciente emetropizado • Test 20/30 a 40 cm • Tapar un ojo y estudiar el otro • El paciente debe decir “ya” cuando aclare totalmente a través de las lentes (+ ó -) • Medir número de ciclos por minuto • Idem otro ojo

Flexibilidad acomodativa monocular – Método acercamiento-alejamiento: • Más natural • Emplear test lejos a 5m y test cerca a 40 cm • Paciente emetropizado • Tapar un ojo y estudiar el otro • El paciente debe decir “ya” cuando aclare totalmente a una distancia, y entonces debe cambiar a la otra distancia y hacer lo mismo (ciclo) • Medir número de ciclos por minuto • Idem otro ojo

Flexibilidad acomodativa monocular

– Precauciones y condiciones en la realización de test – Valor diagnóstico de este test – Diferencias entre ambos procedimientos

TESTS DE ACOMODACIÓN-CONVERGENCIA

– Amplitud de acomodación binocular (método de acercamiento) – Flexibilidad acomodativa binocular – Amplitudes relativas positivas y negativas

Amplitud de acomodación binocular – Método de acercamiento (Donders): • ¿Qué evalúa? • Sólo puede considerarse el método de acercamiento en binoc • Paciente emetropizado y con los dos ojos abiertos • Ir acercando el test de máxima AV hasta que vea borrosidad mantenida (¡importante! borrosidad, no diplopia) • Calcular la AA como inversa de la distancia en metros • Precauciones al realizar la prueba y valor diagnóstico

Flexibilidad acomodativa binocular – Flippers binoculares: • ¿Qué evalúa? • Paciente emetropizado • Sostiene el test de 20/30 a 40 cm, ambos ojos abiertos • Voltear alternativamente los flippers de +/-2,00, cuando el paciente haya aclarado la imagen a través de + ó – • Contar el número de ciclos por minuto (cpm) • Precauciones al realizar la prueba y valor diagnóstico

Flexibilidad acomodativa binocular – Método acercamiento-alejamiento:

• Más natural • Emplear test lejos a 5m y test cerca a 40 cm • Paciente emetropizado y con ambos ojos abiertos • El paciente debe decir “ya” cuando aclare totalmente a una distancia, y entonces debe cambiar a la otra distancia y hacer lo mismo (ciclo) • Medir número de ciclos por minuto

Amplitudes acomodativas relativas positivas y negativas – Amplitud relativa positiva: • ¿Qué valora? • Paciente emetropizado • Sostiene test de 20/30 (al menos una línea menos de su máxima agudeza visual) a 40 cm • Introducir lentes negativas, binocularmente, de 1/4 en 1/4 de D, hasta borrosidad mantenida • Valor rp = cantidad lentes negativas añadidas sobre corrección • Significado valores anómalos

Amplitud relativa positiva (ARP) TEST A 40 CM

ACOMODACIÓN

CONVERGENCIA

RFN

Amplitudes acomodativas relativas positivas y negativas – Amplitud relativa negativa: • ¿Qué valora? • Paciente emetropizado • Sostiene test de máx av a 40 cm • Introducir lentes positivas, binocularmente, de 1/4 en 1/4 de D, hasta primera borrosidad mantenida • Valor ARN = cantidad lentes positivas añadidas sobre corrección • Significado valores anómalos

Amplitud relativa negativa (ARN) TEST A 40 CM

CONVERGENCIA

RFP

ACOMODACIÓN

Determinación subjetiva de la respuesta acomodativa en visión próxima (subjetivo en cerca) – Valoración subjetiva de la respuesta acomodativa en cerca (lag, lead o en el plano) – Determinación de la tentativa de adición según la amplitud de acomodación o la edad del paciente (présbitas) – Método de los cilindros cruzados fusionados (présbitas y no présbitas) – Método clásico (sólo présbitas)

Método de los cilindros cruzados fusionados

– Características • Determina la respuesta acomodativa en cerca y la tentativa de adición • Paciente sentado con su mejor corrección de lejos en foróptero • Poner test rejilla a 40 cm • Introducir cilindros cruzados en ambos ojos, con el eje negativo a 90º • Disminuir iluminación columna • Preguntar qué líneas ve mejor, horizontales o verticales

Método de los cilindros cruzados fusionados – Tres posibilidades: • Ve mejor horizontales = lag: introducir positivos binocularmente hasta igualdad • Ve mejor verticales = posible lead: bajar más la iluminación, introducir lentes negativas (hasta -0,75D) y si no se igualan, voltear cilindros (eje negativo a 180º) • Ve igualdad = acomoda en el plano: comprobar introduciendo +0,25 D; debe ver mejor verticales

Cilindros cruzados fusionados

TEST A 40 CM

LEAD

LAG

ENFOQUE EN EL PLANO

Cilindros cruzados fusionados

EJE NEG EJE A 90NEG. A 90º

TESTAA TEST 40CM CM 40

LAG LAG

Problemas en la realización de la prueba – Algunos pacientes no responden bien al test: acomodan y desacomodan constantemente para llevar una de las focales a retina – Algunos pacientes siempre ven mejor las verticales – En pacientes de edad avanzada no se puede realizar bien – Algunos pacientes relajan la acomodación cuando ponemos lentes +, por lo que el lag sale mayor de su valor real – Problemas en la prueba = posible alteración acomodativa

Método convencional (sólo en casos de présbitas) – Paciente con corrección de lejos, sosteniendo test a 40 cm – Añadir lentes de +0,50 en +0,50 D mientras vea mejor (monocularmente) – Afinar en pasos de 1/4 de D – Hacer lo mismo con el otro ojo – Comprobar si, añadiendo +0,25 d binocularmente, ve mejor o peor – Comprobar espacio operativo acercando y alejando el test – Se puede hacer binocular, si el paciente está bien refraccionado en visión de lejos

Método convencional (sólo en casos de présbitas)

– Para acortar la duración de la prueba podemos partir del valor aproximado (por edad) de adición, binocularmente, e ir tanteando por encima y debajo del mismo – En vez de calcular el espacio operativo alejando y acercando el test podemos valorar si la adición iguala el valor del ARP y del ARN, o si deja la mitad de la AA libre

Valores de adición en cerca relativos a la edad (a 40 cm) Edad

Adición

40

0,00

45

+1,00

48

+1,25

50

+1,50

52

+1,75

55

+2,00

60

+2,25

63

+2,50

Duocromo en cerca – Este procedimiento utiliza la aberración cromática del ojo para calcular el conjugado de la retina – A 40 cm la longitud de onda conjugada de la retina es la de 530 nm (570 nm VL), por lo que el duocromo en cerca debería ser azul-amarillo – Sin embargo se ha demostrado que este tipo de duocromo tampoco sirve para medir exactamente la respuesta acomodativa en visión próxima (da lag > del real)

Cociente ac/c (en inglés, ca/c)

– Cantidad de acomodación que se pone en juego por cada ángulo métrico que varíe la convergencia – Relacionado con disfunciones que se manifiestan en visión próxima y cuando tratamos problemas de convergencia con lentes – Se coloca estímulo poco acomodativo a 40 cm (tarjeta Dog) y se hace retinoscopía dinámica

Cociente ac/c (en inglés, ca/c) – Valorar respuesta acomodativa – Inducir estímulo prismático (6 bn, 6 bt, 12 bt) – Medir los cambios en la respuesta acomodativa – Dividir las dioptrías de acomodación entre el cambio de convergencia inducido = cociente AC/C – Se expresa en dioptrías/ángulo métrico – Valor esperado = 0,4d/am; decrece con la edad -

Equivalencias: 1 δ = 0,5747º; 1º = 1,74 δ δ = dip (cm) x a.m.

Acomodación proximal – Cantidad de acomodación debida al estímulo de proximidad – Se encuentra alterada en sujetos con astenopía acomodativa – Se mide con tarjeta Dog (poco estímulo acomodativo) colocada a cuatro distancias próximas diferentes (50 cm, 33 cm, 25 cm y 20 cm) – Valorar la respuesta acomodativa monocular en todas las distancias – Calcular el gradiente = acomodación proximal/estímulo acomodativo (cociente AP/EA; D/D) – Valor esperado = 0,45 D/D (decrece con la edad –presbicia-)

Valoraciones acomodativas – Condiciones de realización de las pruebas – Valores esperados – Diferencias entre las pruebas monoculares y binoculares – Significado del adelanto y del retraso acomodativo – Interpretación de los resultados

Condiciones de realización de las pruebas

– Individuo emetropizado – Iluminación: profundidad de foco – Posición de mirada – Distintas formas de medida (foróptero, gafa prueba, campo libre, etc.)

Valores esperados

A. ACOMODACIÓN

18 ,5-1/3 EDAD

18,5-1/3 EDAD

CCF

+0,50±0,50

+0,50/+0,75

ARN

+2,00±0,50

+2,25/+2,75

ARP

-2,37±0,50

MEM

-3,50/-4,00 +0,25/+0,50

Diferencia entre las pruebas monoculares y binoculares – Diferencia en los valores (amplitud de acomodación y flippers) – Intervención de la convergencia

Significado del adelanto y del retraso acomodativo

– Lag de acomodación – Lead de acomodación – Acomodación en el plano??

Interpretación de los resultados – Amplitud de acomodación: alta y baja – Flexibilidad acomodativa: monocular y binocular – Amplitudes relativas positivas y negativas – Respuesta acomodativa en cerca: retinoscopía y determinaciones subjetivas

Conclusiones – Existen medidas de la cantidad de acomodación y de la respuesta acomodativa – El significado de las pruebas monoculares y binoculares es diferente – Para que los resultados sean útiles y tengan significado interpretable es necesario realizar las pruebas con precaución – La interpretación de los resultados requiere la comparación con varias pruebas

Repaso de refracción subjetiva monocular:

– Partir de retinoscopía o autorrefractómetro – Miopizar – Ir bajando esferas positivas mientras aumente agudeza visual – Comprobar eje y potencia de cilindro con cilindros cruzados – Comprobar esfera – Siempre hasta máxima AV con máximo positivo

Refracción subjetiva monocular: – Partir de retinoscopía , valorando av con esf+cil y sin cil (si AV con esf < 0,4, poner el cil), haciendo máx positivo – Miopizar hasta 0,4 – Presentar círculo horario – Bajar la esf hasta el 1º máx positivo encontrado – Comprobar eje y potencia de cilindro con cilindros cruzados – Comprobar esfera – Siempre hasta máxima AV con máximo positivo

Cilindro cruzado: ajuste del eje del cilindro

EJE CILINDRO CORRECTOR A 90°

DESPLAZAR EL EJE HACIA EL PUNTO ROJO (POTENCIA NEGATIVA)

Cilindro cruzado: ajuste de la potencia del cilindro EJE CILINDRO CORRECTOR A 90°

SI VE MEJOR CON PUNTO ROJO, AUMENTAR NEGATIVOS. SI VE MEJOR CON PUNTO BLANCO, BAJAR

Cilindro cruzado: TEST A 6M

-0,50 CIL 90°

Cilindro cruzado: TEST A 6M

+0,50 CIL 90°