TEMA 8: RIESGOS RADIOLÓGICOS EN INSTALACIONES DE BRAQUITERAPIA

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ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 2. BRAQUITERAPIA: CLASIFICACIÓN Y RIESGOS 2.1 braquiterapia convencional BRAQUITERAPIA CONVENCIONAL CON CARGA DIRECTA BRAQUITERAPIA CONVE NCIONAL POR CARGA DIFERIDA MANUAL BRAQUITERAPIA CONVENCIONAL CON CARGA DIFERIDA AUTOMÁTICA 2.2 Braquiterapia de alta tasa de dosis 2.3 Análisis de riesgos para cada técnica de tratamiento CARGA MANUAL DIRECTA CARGA DIFERIDA MANUAL CARGA DIFERIDA AUTOMÁTICA 3. RESPONSABILIDADES 4. VERIFICACIONES DE LOS SISTEMAS DE SEGURIDAD EN BRAQUITERAPIA DE ALTA TASA 5. ACCESO A LA INSTALACIÓN 6. ACCIDENTES EN BRAQUITERAPIA 6.1 Pérdida de la fuente radiactiva por desprendimiento del implante dentro de la habitación del paciente 6.2 La fuente no retorna a su posición en el sistema de carga diferida automática 6.3 Tratamiento impartido a otro paciente 6.4 Incorrecta prescripción, impartición o tratamientos repetidos al mismo paciente 6.5 Los mayores accidentes declarados en braquiterapia 7. SIMULACROS DE EMERGENCIA

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1. INTRODUCCIÓN Las fuentes utilizadas en braquiterapia son siempre selladas, lo que evita la contaminación y que el material radiactivo se disperse. Los hilos de Ir -192 (con el radionucleido encapsulado en una aleación de platino e iridio) son cortados a la longitud necesaria para cada paciente individual, por lo que, estrictamente hablando no son fuentes encapsuladas, aunque habitualmente se tratan como tales, dado que llevan un blindaje que lo rodea. Los criterios básicos de protección radiológica en braquiterapia son relativamente generales. La irradiación externa en braquiterapia puede reducirse mediante los principios básicos de la protección radiológica operacional (tiempo, distancia y blindaje): 1. Reducción del tiempo de exposición (por ejemplo preparando el material para la manipulación de fuentes antes de su uso, practicando los procedimientos con fuentes no activas, eliminación de obstáculos potenciales antes de sacar la fuentes del contenedor, uso de carga diferida automática, etc.). 2. Distancia mayor posible (las fuentes no deben tocarse con las manos sino con pinzas largas, etc.). 3. Uso de blindajes como las pantallas plomadas de las habitaciones o las pantallas para la manipulación de fuentes en la gammat eca. 4. Reducción de la cantidad de fuentes activas (las fuentes deben manipularse separadamente para evitar ser expuesto por fuentes que no se están manipulando en ese momento y las fuentes que no están siendo manipuladas deben estar guardadas y convenientem ente blindadas). En este tema se estudiarán los posibles accidentes que pueden ocurrir en unidades de braquiterapia. Se estudiará la forma de actuar durante y tras el accidente y la forma de realizar simulacros de emergencia. Todas las normas que aquí se describen son orientativas y en algunos casos dependen de los sistemas de seguridad asociados a los distintos equipos e instalaciones. Las normas de actuación que deberán seguirse en cada instalación son las que se recogen en la memoria de funcionamiento de la misma. Estas normas deberán ser conocidas por todos los trabajadores de la instalación y es conveniente que periódicamente se ensayen las posibles emergencias de forma que los trabajadores adquieran el conocimiento, la pericia y seguridad necesarios para este tipo de situaciones. Además de la protección radiológica a los trabajadores y al público en general, en determinados tipos de braquiterapia puede haber un grupo especial de personas: familiares u otras personas como voluntarios que, conociendo los posibles riegos aceptan exponerse para ayudar a los pacientes tratados con fuentes radiactivas. Por último revisaremos la forma de realizar simulacros de emergencia y los accidentes conocidos más importantes en braquiterapia.

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2. BRAQUITERAPIA: CL ASIFICACIÓN Y RIESGOS Cualquier técnica de Braquiterapia tiene en común la utilización de fuentes radiactivas encapsuladas que se colocan en el propio tumor (o zona a tratar) o en una cavidad cercana, cuando ello es posible. El paciente, por tanto, lleva consigo la fuente radiactiva durante el tiempo que dura el tratamiento, la cual se canaliza mediante un catéter o lleva insertadas las fuentes directamente mediante vectores en la zona a tratar. La diferencia entre las distintas técnicas estriba en la forma de implantar las fuentes radiactivas (configuración), en el tipo isótopo radiactivo y magnitud de la actividad de las mismas, que influirá de una forma directa en el tiempo que dure el tratamiento. Estas diferencias influyen de forma decisiva en los riesgos de irradiación derivados para el personal de la instalación y para el público. Por tanto, vamos a estudiar los distintos tipos de braquiterapia por separado. 2.1 Braquiterapia de baja tasa de dosis En ella se utilizan fuentes de actividad no superior a 300 mCi. (11GBq) El tratamiento se realiza de forma continua, es decir, la fuente queda implantada de forma permanente durante todo el tiempo que dura el tratamiento, que suele ser del orden de 3 a 5 días. Durante este tiempo el paciente queda hospitalizado. La inserción de las fuentes puede realizarse directamente en el volumen blanco (carga directa) o bien introduciendo las fuentes en aplicadores que previamente se han colocado al paciente (carga diferida). La carga diferida puede realizarse manualmente (carga diferida manual) o mediante equipos automáticos (carga diferida automática). El proceso que habitualmente se sigue para realizar una braquiterapia es básicamente el siguiente: BRAQUITERAPIA DE BAJA TASA DE DOSIS CON CARGA DIRECTA Ø Las fuentes radiactivas se guardan en recintos blindados convenientemente señalizados, que denominamos “gammatecas”, que permiten su almacenamiento, manipulación y preparación para su posterior aplicación. Ø Una vez preparadas se transportan hasta el lugar de implante (quirófano) introducidas en unos contenedores blindados. Cuanto más cerca estén gammateca, quirófano y habitaciones en las que se va a administrar el tratamiento, mejor desde el punto de vista de la protección radiológica. Es buena idea que entre gammateca y quirófano haya conexión directa a través de una pequeña puerta blindada, de tal forma que se minimice el tránsito con fuentes radiactivas por pasillos del hospital. Ø La aplicación de las fuentes radiactivas se realizará en un quirófano que reúna las condiciones asépticas requeridas para el tipo de intervención que, en general,

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podría catalogarse como cirugía menor. También debe disponer de un equipo de rayos X para comprobar el adecuado posicionamiento de las fuentes. Ø Una vez implantadas las fuentes se traslada al paciente hasta la habitación de hospitalización. Ø El paciente permanece en la habitación con las fuentes radiactivas el tiempo que dura el tratamiento (3 a 5 días) con las puertas cerradas. Ø Terminado el tiempo de tratamiento prescrito se traslada al paciente con las fuentes hasta el quirófano, donde se procede a su extracción, introduciéndolas en los contenedores de transporte para su traslado hasta la gammateca. BRAQUITERAPIA DE BAJA TASA DE DOSIS POR CARGA DIFERIDA MANUAL Ø Al igual que para carga directa, las fuentes se guardan en recintos convenientemente blindados, situados en la gammateca, que permiten su manipulación y preparación para su posterior aplicación. Ø La colocación de los aplicadores sin las fuentes radiactivas en el paciente se realizará en un quirófano que reúna las condiciones asépticas requeridas para este tipo de intervención. Ø Se verifica la correcta colocación de los aplicadores y se traslada al paciente, sin las fuentes implantadas, desde el quirófano hasta la habitación de hospitalización. Ø Se preparan las fuentes radiactivas y se transportan hasta la habitación de hospitalización introducidas en un contenedor plomado. Ø Se realiza la introducción manual de las fuentes en los aplicadores previamente colocados en el quirófano. Ø El paciente permanece en la habitación el tiempo que dura el tratamiento (3 a 5 días) con las puertas cerradas. Ø Terminado el tiempo de tratamiento prescrito, se procede a la extracción de las fuentes en la habitación de hospitalización, introduciéndolas en los contenedores de transporte para su traslado a la gammateca, donde se guardarán hasta una nueva aplicación. Posteriormente se retiran los aplicadores al paciente en el quirófano. BRAQUITERAPIA DE BAJA TASA DE DOSIS CON CARGA DIFERIDA AUTOMÁTICA El proceso se diferencia del anterior en que: Ø Las fuentes se guardan almacenadas en equipos blindados convenientemente señalizados y no requieren ninguna preparación manual para su implantación. Ø Mediante una conexión directa del equipo a los aplicadores colocados en el paciente, se introducen o extraen las fuentes de forma automática, mediante una consola que controla la salida y entrada de las mismas. El tratamiento puede interrumpirse para los cuidados de enfermería, para las visitas al paciente y para fraccionar la dosis de tratamiento. El uso de cargas diferidas supone reducciones importantes de la dosis al personal.

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2.2 Braquiterapia de alta tasa de dosis Se utiliza la carga diferida automática y la diferencia estriba en que se utilizan fuentes radiactivas encapsuladas de alta actividad, típicamente de 10 Ci. (370 GBq) El tratamiento se realiza en una o varias sesiones de forma que sólo durante el tiempo que dura la sesión el paciente lleva incorporadas las fuentes. Mediante una consola de tratamiento se puede saber en todo momento dónde está la fuente, lo que da la posibilidad de optimizar el tiempo de parada en cada posición.

Figura 1: Equipo de braquiterapia de alta tasa. La fuente está contenida en el cabezal del equipo y los catéteres se insertan en los agujeros del indexador frontal de acero. En la esquina hay un porta fuentes blindado.

La fuente suele ser única y se desplaza de forma automática a lo largo del aplicador, parándose un tiempo programado en cada posición que depende de la planificación previa. El proceso seguido es el siguiente: Ø Las fuentes se guardan almacenadas en equipos blindados, los cuales tiene radiación de fuga y han de estar por debajo de los límites establecidos tal y como se explica más adelante, y no requieren ninguna preparación manual. Habitualmente estos equipos permanecen en la sala de tratamiento.

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Ø La colocación de los aplicadores en el paciente se lleva a cabo en un quirófano y se realiza una verificación de su posición. Ø Posteriormente se traslada al paciente del quirófano a la sala de tratamiento. Ø Mediante una conexión directa del equipo a los aplicadores colocados en el paciente, se introducen o extraen las fuentes de forma automática. Ø El paciente permanece solo en la sala de tratamiento durante el tiempo que dura la aplicación de las fuentes radiactivas. Ø Dado el corto espacio de tiempo que dura la aplicación, el personal no tiene porqué entrar en la sala e interrumpir el tratamiento durante este proceso, para atender al paciente. 2.3 Análisis de riesgos para cada técnica de tratamiento CARGA MANUAL DIRECTA Quirófano

Habitación

Gammateca

Contribuye al riesgo de irradiación el hecho de que: Ø Las fuentes radiactivas que han de ser implantadas estén almacenadas en la gammateca. Ø La manipulación y preparación (cortar, esterilizar, etc.) de las fuentes para su implantación. Este riesgo afecta especialmente al operador que realiza esta labor. Ø El implante de las fuentes radiactivas en el quirófano y la verificación de su colocación. Este riesgo afecta especialmente al oncólogo radioterápico que realiza la intervención y al personal que le asiste. Ø El traslado del paciente con las fuentes desde el quirófano hasta la habitación de hospitalización, con el riesgo que conlleva ese traslado. Ø La hospitalización del paciente con las fuentes radiactivas incorporadas; este riesgo es mayor para el personal de enfermería que debe atender al paciente durante este periodo. Ø La extracción de fuentes en el quirófano, lo que afecta de nuevo al oncólogo radioterápico que lo realiza. Ø La devolución de las fuentes a la gammateca y verificación de las longitudes implantadas, que es un riesgo asumido por un operador. La exposición siempre será mucho mayor que con carga diferida. Algunos consejos para evitar los riesgos radiológicos serían: 1. Las fuentes radiactivas deben guardarse en recipientes específicos convenientemente blindados cuando no están implantadas en el paciente. Es

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conveniente que estos recipientes tengan varios compartimentos o que haya un número suficiente de ellos, para que se puedan clasificar las fuentes por su actividad y longitud (hilos de 192 Ir). El blindaje debe ser tal que, según lo recomendado en ICRP-33 a 1 m del recipiente la tasa de dosis sea inferior a 10 µSv/h y a 5 cm. del recipiente debe ser inferior a 200 µSv/h. Sin embargo, es conveniente hacer un cálculo de blindajes con condiciones conservadoras en cuanto a tiempo de permanencia cerca de los contenedores y límite de dosis admisible para obtener el espesor mínimo admisible. 2. Los instrumentos utilizados para la manipulación de fuentes deben estar preparados antes de sacar las fuentes de sus contenedores. 3. Al cortar hilos de Ir-192 se pueden producir pérdidas de esquirlas pequeñas o incluso no visibles. Se deben utilizar monitores de radiación para detectar su presencia. 4. Los instrumentos utilizados para cortar los hilos de Ir-192 no deben utilizarse para otro cometido pues pueden estar contaminados, por lo que en la mesa de preparación debería haber una sección para guardar dichos instrumentos. 5. El recipiente o recipientes blindados y los compartimentos deben ser de acceso cómodo y práctico. 6. En todo momento debe haber un inventario completo de fuentes y se debe saber dónde están cada una de las mismas. Deben anotarse las entradas, salidas y las devoluciones a la gammateca, tanto en el libro de operaciones como en formularios internos, que permitan rápidamente saber qué hay en cada recipiente de almacenamiento. 7. Para realizar con garantía la extracción de las fuentes del interior de los recipientes es conveniente que delante del recipiente se sitúe una mampara blindada (a poder ser corredera) con un visor de vidrio plomado. La anchura de la mampara debe ser de unos 40 cm., de manera que permita pasar los brazos del operador por cada uno de los lados, y el resto de su cuerpo esté protegido por el blindaje de la mampara. 8. Todos los recipientes de almacenamiento, así como los recintos de manipulación deben estar ubicados en una sala destinada específicamente a este uso, con los blindajes adecuados. 9. Los hilos de 192 Ir hay que cortarlos a longitudes adecuadas para cada tratamiento e introducirlos en tubos de plástico. Del mismo modo hay que cargar semillas radiactivas de 125 I o 103Pd en agujas para el implante en próstata (en algunas técnicas se suministra la aguja con las semillas ya cargadas en una configuración estándar). Estas operaciones se realizan en la gammateca. El operador utilizará pinzas largas para conseguir la máxima distancia desde las manos a las fuentes. Es conveniente que el operador lleve un dosímetro de muñeca para determinar la dosis en manos, que es la zona más expuesta en estas operaciones, además del dosímetro de solapa. 10. La verificación de la ausencia de contaminación en la zona de trabajo mediante un monitor adecuado debe realizarse de forma rutinaria. 11. La gammateca debe cerrarse con llave. 12. El implante de las fuentes radiactivas en el paciente y, en el caso de hilos de 192 Ir, su extracción, se realiza en un quirófano convenientemente blindado. El

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oncólogo radioterápico que realiza la intervención, se situará siempre que sea posible detrás de una mampara blindada (caso de 192 Ir). 13. En el traslado del paciente a la habitación de hospitalización el riesgo de irradiación no puede evitarse con blindajes. Por tanto, hay que intentar que el trayecto recorrido sea el mínimo posible y que no haya personas en dicho trayecto, que interrumpan el paso. 14. La habitación de hospitalización deberá estar convenientemente blindada. Es conveniente que en su interior exista una pantalla blindada móvil que pueda ser usada por el personal que entre en la habitación para asistir al paciente. El personal de enfermería que deba entrar en la habitación deberá disminuir al máximo el tiempo de permanencia y aumentar, en lo posible, la distancia al paciente. Es conveniente instalar un circuito cerrado de TV con intercomunicador que permita controlar al paciente desde el control de enfermería, evitando entrar en la habitación un considerable número de veces. 15. Los mandiles plomados sólo son útiles para radionucleidos que emiten rayos γ de baja energía como I-125, Pd-103 y Au-198. Para los emisores γ de alta energía el blindaje del mandil plomado es casi despreciable y su uso puede conducir a un aumento de la exposición ya que puede conducir a un mayor tiempo en los cuidados de enfermería. 16. Como norma general, no se permitirá a los visitantes entra en la habitación del paciente durante el tratamiento. Sin embargo, en circunstancias extraordinarias como un tiempo de tratamiento muy largo o estado anímico del paciente muy bajo, se puede permitir a una persona realizar visitas limitadas. No podrán entrar ni niños ni embarazadas. CARGA DIFERIDA MANUAL Quirófano

Habitación

Gammateca

El riesgo de irradiación se reduce considerablemente respecto a la carga manual. Contribuyen al riesgo de irradiación: Ø El almacenamiento de las fuentes radiactivas en la gammateca. Ø La manipulación de las fuentes y la preparación para su implantación. Este riesgo afecta especialmente al operador. Ø La hospitalización del paciente con las fuentes radiactivas incorporadas; este riesgo es mayor para el personal de enfermería que debe atender al paciente durante este periodo.

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Sin embargo, se evitan los riesgos debidos a la aplicación directa de las fuentes en el quirófano y al traslado del paciente con las fuentes hasta la zona de hospitalización. Por tanto, puede utilizarse un quirófano convencional sin blindajes (o con los blindajes necesarios para el tubo de rayos X). El riesgo para el personal de enfermería que atiende al paciente se mantiene, ya que no es posible la retirada de las fuentes cada vez que entra en la habitación. CARGA DIFERIDA AUTOMÁTICA Quirófano

Habitación

Son evidentes las ventajas desde el punto de vista de la protección radiológica que supone la carga diferida sobre la manual directa, sobre todo si se trata de carga diferida automática. Sólo contribuyen al riesgo de irradiación en esta última técnica: Ø El almacenamiento de las fuentes en los equipos blindados. Ø La hospitalización del paciente con las fuentes radiactivas incorporadas (caso de baja tasa) o la aplicación de las fuentes durante el tiempo que dura la sesión de tratamiento (caso de alta tasa). En cualquiera de los casos, la fuente se recoge automáticamente cuando alguien entra en la habitación, minimizando así el riesgo de irradiación del personal. Con este método se evita la manipulación de las fuentes para su preparación y se puede prescindir de los recipientes de almacenamiento, manipulación y transporte ya que el propio equipo que contiene la fuente está convenientemente blindado. Las posibilidades de pérdida de fuentes se reducen mucho, pues hay una única fuente y está alojada en el equipo de carga diferida automática. Mención aparte requiere el caso de la braquiterapia de alta tasa de dosis debido a la actividad de la fuente, típicamente 10 Ci (370 GBq) en el momento de suministro. En estos equipos también debe cumplirse que la tasa de dosis a 1 m del contenedor sea inferior a 10 µSv/h y a 5 cm. del recipiente inferior a 200 µSv/h. Los requerimientos de blindaje de la sala no tienen porqué ser mayores que los de una sala de hospitalización convencional 1. Es conveniente que en la entrada haya un laberinto o un pasillo que impida que la puerta sea alcanzada por el haz directo. La sala dispondrá de los sistemas de seguridad que impidan el acceso a la misma durante el tratamiento mediante la colocación de un microinterruptor de “puerta cerrada” y un monitor de radiación con alarma. 1

Un error muy común es pensar que el blindaje necesario para salas en las que se utilicen fuentes γ, depende de la actividad de dichas fuentes. Esto no es cierto, pues las fuentes de mayor actividad implicarán menor tiempo de tratamiento para la misma dosis prescrita. En realidad, el espesor de blindaje de la sala dependerá del producto Actividad × tiempo (anual) de tratamiento o lo que es lo mismo, del producto Actividad × Tiempo de tratamiento × Nº anual de tratamientos IR_OP_RT_T08_10

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El equipo contará con los siguientes sistemas de seguridad: 1. Chequeo del camino y posicionamiento de la fuente mediante una “fuente ficticia inactiva”. 2. Sistema para medir la posición de la fuente y tiempo. 3. Monitor para comprobar que la fuente ha regresado a su posición de seguridad. 4. Batería para poder retraer la fuente en caso de falta de alimentación. 5. Operación remota del equipo desde la sala de control. 6. Conexión con interlock de puerta. Además se contará con: 1. Sistema de comunicación con el paciente (audio y video). 2. Monitores de radiación (uno de área y otro portátil). 3. Luces roja y verde para indicar si la fuente está en posición de tratamiento o en posición de seguridad respectivamente. 4. Contenedor, pinzas largas, cortador y pantalla plomada para situaciones de emergencia. En las fuentes de alta actividad como las de braquiterapia de alta tasa no se puede realizar de forma segura un control de hermeticidad de la fuente, por lo que en general la verificación se realiza poniendo los catéteres, tubos y otras partes que hayan estado en contacto con la fuente en una cámara de pozo o chequearlas con un monitor adecuado.

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3. RESPONSABILIDADES Serán las que queden definidas en el Reglamento de Funcionamiento de la Instalación. De forma general podemos decir que: 1. El Supervisor de la instalación radiactiva es responsable de tener actualizado el inventario de fuentes, asegurarse de que las llaves de acceso a la gammateca y de puesta en marcha de los equipos de carga diferida estén controladas, implantar y retirar las fuentes, realizar las verificaciones previstas para dar de alta al paciente (chequeo con monitor de radiación), custodiar y realizar las anotaciones en el Libro de Operaciones referentes al número de tratamientos realizados, tipo de isótopo empleado, actividad y duración del tratamiento y, en general, dejar constancia escrita de toda utilización de sustancias radiactivas e incidencias ocurridas en el libro de operaciones. Estas funciones, sin embargo, pueden ser desempeñadas por distintas personas que posean la licencia de supervisor. 2. Los Operadores son responsables de la preparación de las fuentes (dejando constancia escrita de todas las manipulaciones), control de la consola de tratamiento (caso de la braquiterapia de alta tasa de dosis) así como la asistencia y vigilancia de los pacientes hospitalizados. En caso de emergencia, tanto Supervisor como Operador deberán actuar según el Plan de Emergencia definido en la Memoria de Funcionamiento de la Instalación.

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4. VERIFICACIONES DE LOS SISTEMAS DE SEGURIDAD EN BRAQUITERAPIA DE ALTA TASA Antes de cada tratamiento o en verificaciones periódicas debe comprobarse: 1. Actúan correctamente los bloqueos de seguridad que obligan a seguir la secuencia de operación y que impiden saltar maniobras. 2. La correcta señalización de la posición de las fuentes mediante las señales luminosas situadas en el cuadro de control del equipo. 3. El correcto funcionamiento de la interrupción voluntaria de la irradiación desde el control en cualquier momento, observando que las fuentes vuelven al contenedor blindado. 4. El correcto funcionamiento del dispositivo de recogida manual de las fuentes en caso de emergencia. 5. El correcto funcionamiento de los interruptores de parada de emergencia. 6. La recogida automática de la fuente en caso de que se abra la puerta de la sala de tratamiento o en caso de fallo de alimentación eléctrica.

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5. ACCESO A LA INSTALACIÓN Las distintas zonas estarán convenientemente señalizadas. Es recomendable que las dependencias dispongan de una señalización luminosa (roja/verde) indicativa de la existencia de una fuente radiactiva. Sólo estará permitido el acceso a la gammateca a los Supervisores y a los Operadores, debido a que se ha de señalar como zona controlada. A las habitaciones de hospitalización podrán entrar los Supervisores, Operadores y resto de personal de enfermería de la Instalación. En el caso de tratamientos de baja tasa de dosis con carga manual, deberán permanecer el mínimo tiempo posible para dar las debidas atenciones al paciente, y durante el tiempo que dure el arreglo de la cama del paciente, y si es posible, éste se situará en la parte más alejada de la cama en el interior de la habitación. Las visitas de familiares de los pacientes deberán limitarse y estarán prohibidas para mujeres embarazadas y niños. Se explicará a los familiares los riesgos que corren, la necesidad de fijar el tiempo máximo de permanencia para minimizarlos y la conveniencia de que no tengan contacto con el paciente.

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6. ACCIDENTES EN BRAQUITERAPIA En muchos accidentes suele haber una combinación de causas: una deficiente formación de los trabajadores junto con una falta de comprobaciones independientes, falta de procedimientos y ausencia de supervisión global. Algunos accidentes se han producido por un incorrecto chequeo y/o mantenimiento de todos los parámetros operacionales de los equipos de terapia, ordenadores y accesorios. Esto podría haberse evitado siguiendo procedimient os y protocolos aceptados. La falta de chequeos independientes han producido condiciones en las que una situación de accidente no se descubre hasta bastante después de estarse produciendo. También ha habido confusión de fuentes y aceptación de fuentes de braquiterapia sin verificación de su actividad que han causados accidentes. Otros muchos se han debido a fuentes abandonadas. Otro aspecto que ha provocado accidentes es la deficiente comunicación e información tras una reparación así como en los cambios de turno. En la prescripción del tratamiento e identificación del paciente pueden también producirse errores. La deficiente formación, falta de atención y falta de procedimientos adecuados ha sido la principal causa de los accidentes ocurridos. En general, la formación de profesionales incluye sólo situaciones "normales" y no situaciones inusuales que al presentarse pueden pasar desapercibidas y originar un accidente. Se han descrito más de 500 accidentes en braquiterapia de alta tasa (incluyendo una muerte) a lo largo de toda la cadena del procedimiento, desde el embalaje de la fuente hasta la liberación de dosis en el paciente. Los errores humanos han sido la principal causa de estos eventos. Muchos de los accidentes se habrían evitado si se hubieran tenido monitores de radiación funcionando y si se hubiera prestado atención a los mismos. Por último, conviene mencionar un peligro potencial adicional y es el robo de fuentes para ser utilizadas como “bombas sucias” con fines terroristas.

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En la siguiente tabla se muestran unas estadísticas sobre las causas de accidentes declarados en braquiterapia: Causas de los accidentes en braquiterapia Nº de casos % de casos Diseño del equipo y de la fuente 5 15% Petición de fuentes y aceptación 3 9% Almacenamiento de la fuente y preparación para 5 15 % el tratamiento Planificación del tratamiento y cálculo de dosis 6 18 % Tratamiento 11 34 % Recuperación de la fuente 3 9% Total 33 100 % 6.1 Pérdida de la fuente radiactiva por desprendimiento del implante dentro de la habitación del paciente Ø Participarán un número reducido de personas, si es posible una sola. Ø Se trasladará al enfermo a una zona protegida. Se rastreará la habitación con un monitor de radiación, así como zapatos y ropa de las personas que hayan entrado en la habitación. Ø Si no se encuentra la fuente se procederá al rastreo del paciente protegiendo la zona del implante. Ø En caso de no encontrar la fuente se procederá a retirar el implante, comprobando, uno a uno los vectores y rastreando al paciente una vez concluida la operación. Ø Si, a pesar de todo, la fuente no apareciese, se extenderá el rastreo a las zonas colindantes. Ø Si finalmente no apareciese, se dará aviso al Consejo de Seguridad Nuclear. 6.2 La fuente no retorna a su posición en el sistema de carga diferida automática Ø Los indicadores luminosos y, en su caso, acústicos del propio equipo y de la sala de tratamiento, así como el monitor de radiación de la puerta indicarán que la fuente no ha regresado a su posición. Ø Se abrir á la puerta para intentar accionar el sistema de retirada automática de seguridad. Ø Si la fuente sigue sin regresar se intentará la recogida mediante el sistema manual del equipo. Una pantalla blindad móvil estará disponible para este tipo de eventualidades. Ø Se evaluará el exceso de dosis recibida por el paciente y, en su caso, por el personal, emitiéndose el informe correspondiente.

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6.3 Tratamiento impartido a otro paciente Errores en la identificación del paciente también han conducido a accidentes. Hay regulaciones (como la de la NRC) que exigen que todos los pacientes sean identificados por al menos dos métodos (verbal, brazalete, fotografía, fecha de nacimiento, etc.) antes del tratamiento. 6.4 Incorrecta prescripción, impartición o tratamientos repetidos al mismo paciente Hay diversos ejemplos descritos de este tipo de accidentes. Se han descrito errores al impartir el tratamiento por: ü ü ü ü ü ü ü ü ü

Utilizar tiempos correspondientes a fuentes que ya no están en uso Errores en la prescripción del tratamiento Errores en la colocación de los catéteres Catéteres dañados o doblados Errores al introducir la posición de tratamiento en los sistemas de cálculo o en el equipo automático de braquiterapia Introducción de datos de forma inversa Introducción de datos en distintas unidades (cm. en vez de Mm., confusión de diámetro y radio, distintas unidades de actividad, etc.) Introducción de fechas de calibración de la fuente en diferentes formatos. Introducción de datos con tiempo de parada o posición inicial incorrectos, etc.

Los dobles tratamientos a un mismo paciente se han descrito habitualmente en HDR debido, por ejemplo, a un deficiente sistema de comunicación en el cambio de turno. 6.5 Los mayores accidentes declarados en braquiterapia País

Año

Gran Bretaña

198889

EEUU

1992

Nº de pacientes Causas y factores que más contribuyeron afectados 22 Error en la identificación de fuentes de Cs-137 para braquiterapia. Falta de determinación independiente de la tasa de dosis de la fuente. 1 muerto Una fuente de Braquiterapia de Alta Tasa se quedó dentro del paciente. La fuente se soltó del equipo. Las señales contradictorias de los monitores fueron ignoradas.

Estos son sólo los mayores accidentes declarados, pero se cree que la mayoría de los accidentes no son declarados.

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Sólo se ha descrito una muerte en tratamientos de braquiterapia, en este caso con braquiterapia de alta tasa. El tratamiento al paciente se interrumpió por “problemas en la transferencia”. El paciente fue devuelto a su habitación y no fue atendido de nuevo. Un tubo flexible cayó del paciente 4 días después y se tiró al contenedor de basura biopeligrosa (no radiactiva). El paciente murió al día siguiente. En la incineradora de basura se detecto la radiación de la fuente y se inició la investigación. Este caso es ilustrativo de fallos en el equipo, errores humanos y de organización. El fallo de soldadura entre el cable de transferencia y la fuente fue la causa inicial de accidente. Por otra parte, el personal ignoró las indicaciones de los monitores de radiación de la sala, ya que el equipo mostraba una indicación de “Seguro” tras haber recogido el cable. El personal no chequeó la radiación en el paciente tras el tratamiento, pues creyeron que éste no se había realizado. El paciente recibió 16000 Gy a 1 cm. de la fuente en lugar de los 18 Gy prescritos. Además, el accidente supuso la irradiación de 94 personas, incluyendo personal del hospital, personal de ambulancias y personal encargado de la recogida de basuras.

7. SIMULACROS DE EMERGENCIA De forma regular (por ejemplo, una vez al año) se deben realizar simulacros de emergencia para familiarizar al personal (especialmente el personal nuevo en la instalación) con los procedimientos de actuación y los mecanismos de seguridad de los equipos y la instalación, sugerir mejoras al procedimiento, prever posibles contratiempos y evitar dudas sobre la secuencia de actuación y los responsables de las mismas en caso de que se produzca una situación de emergencia. La secuencia de actuación y los responsables debe figurar en procedimientos escritos en la instalación y deben ser conocidos por todo el personal que trabaja en la instalación. Para cada una de las situaciones de emergencia se simulará la forma de actuar, se medirá el tiempo de respuesta mediante un cronómetro, la eficacia de la misma y se insistirá en los errores de actuación que se detecten. Asimismo, se tratará de realizar una estimación de las dosis que implicarán diferentes formas de actuar, tanto para el paciente como para el personal, de forma que se concluya la forma de actuar que minimiza el riesgo radiológico. Dado que la configuración de las salas de tratamiento, los equipos y sus seguridades son distintos y que el tiempo necesario para una determinada actuación puede variar significativamente de una instalación a otra, las dosis pueden ser muy diferentes y la estimación debe realizarse de forma específica para cada Instalación. Como ejemplo se presenta una tabla de aspectos que pueden ensayarse para estimar la dosis según el procedimiento escogido para actuar en caso de que una fuente de alta tasa no regresa a la posición de seguridad (“Diseño de un Plan de Emergencia en una unidad de Braquiterapia de Alta Tasa”. A. García, P. Ruiz, Mª A. Rivas, A. Hernández, F. J. Lozano, Radioprotección Nº 33 Vol. IX, 2002):

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Estimación de dosis en las diferentes Tasa dosis fases Personal Tiempo(s) Tasa dosis (Sv/s) Fase 2: Retirar fuente por apertura puerta Operador Fase 3: Retirar fuente por seta de emergencia Operador 3.1 Entrada hasta seta Operador 3.2 Apretar seta y observar recogida Fase 4: Retracción manual fuente Operador Fase 5.1: Extracción catéter Y recogida contenedor 5.1.1 Salida operador Operador 5.1.2 Entrada supervisor Supervisor 5.1.3 Extracción catéter Supervisor Fase 5.2: Fuente fuera de contenedor 5.2.1 Paciente con movilidad 5.2.1.1 Alejamiento fuente Supervisor 5.2.1.2 Salida paciente Supervisor 5.2.2 Paciente sin movilidad 5.2.2.1 Protección de la fuente Supervisor 5.2.2.2 Sacar mesa con Supervisor paciente Operador

Dosis (Sv)

Formularios como el anterior son útiles para estimar la dosis estimada en un simulacro, como reflejo de lo que ocurriría en un caso real. La realización de simulacros de emergencia debe ser lo más realista posible, pero no debe suponer la irradiación innecesaria de los trabajadores. Los ejercicios teóricos y escritos pueden ser útiles, pero habitualmente es más demostrativa la simulación realista con el propio equipo y sala de tratamiento.

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