“Medicina Bucal 2”. Grado en Odontología. Universidad de Granada

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Tema: QUISTES DE LOS MAXILARES. Profesor: Alberto Rodríguez Archilla

Curso académico: 2015-2016

Esquema   

Concepto, partes y características generales de un quiste Clasificación de los quistes de los maxilares Quistes de los maxilares más frecuentes

1. Quistes epiteliales  del desarrollo  odontogénicos.  Recuerdo de la odontogénesis - Estadio de brote o yema - Estadio de casquete - Estadio de campana - Estadio de folículo dentario  Fuentes de epitelio odontogénico 1.1. Quiste gingival del recién nacido 1.2. Queratoquiste odontogénico  tumor odontogénico queratoquístico 1.3. Quiste dentígero (quiste folicular) 1.3.1. Tipos radiológicos: central, lateral, circunferencial 1.3.2. Particularidades histopatológicas 1.4. Quiste de erupción 1.5. Quiste periodontal lateral 1.6. Quiste gingival del adulto 1.7. Quiste odontogénico glandular (quiste sialo-odontogénico) 1.8. Quiste odontogénico calcificante (quiste de Gorlin)  tumor odontogénico quístico calcificante 2. Quistes epiteliales  del desarrollo  no odontogénicos. 2.1. Quiste del conducto nasopalatino (quiste del canal incisivo) 2.2. Quiste nasolabial (quiste nasoalveolar) 2.3. Quiste palatino mediano; quiste mandibular mediano; quiste alveolar mediano; quiste globulomaxilar  quistes fisurales 3. Quistes epiteliales  inflamatorios. 3.1. Quistes radicular y quiste residual 3.1.1. Fases: de iniciación, de formación quística, de expansión quística 3.1.2. Tipos radiográficos: apical, lateral, residual 3.1.3. Particularidades histopatológicas 3.2. Quiste paradental (Quiste inflamatorio colateral o mandibular bucal infectado) 4. Quistes no epiteliales. 4.1. Quiste óseo aneurismático 4.2. Quiste óseo solitario (Quiste óseo traumático; hemorrágico; simple)

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CONCEPTO, PARTES Y CARACTERÍSTICAS GENERALES DE UN QUISTE Un quiste es una cavidad patológica de contenido fluido, semifluido o gaseoso, que no se origina por acumulación de pus, con o sin revestimiento epitelial. En todo quiste se distingue, desde el interior hacia el exterior:  Una luz quística, esto es la cavidad interior del quiste  Un revestimiento epitelial que, en ocasiones, no está presente.  Una pared quística, una cápsula fibrosa de tejido conjuntivo que rodea a toda la lesión. De una forma general, todos los quistes de los maxilares comparten las siguientes características: − Son un hallazgo radiológico casual. − Casi siempre son asintomáticos, a no ser que se infecten. − Tienen un crecimiento lento, que desplaza dientes más que reabsorbe raíces. − Raramente crecen hasta provocar fractura patológica. − Suelen adoptar una coloración azulada cuando están cerca de la mucosa oral. − Radiográficamente se presentan como áreas radiolúcidas de bordes lisos. − Tras su enucleación quirúrgica, no suelen recidivar.

CLASIFICACIÓN DE LOS QUISTES DE LOS MAXILARES En el siguiente esquema se muestra la clasificación de estas lesiones:

Quistes de los maxilares Quistes epiteliales

Quistes no epiteliales - Q. óseo aneurismático - Q. óseo solitario

Del desarrollo

Inflamatorios - Q. radicular (apical y lateral) - Q. residual - Q. paradental

Odontogénicos - Q. gingival del recién nacido - Queratoquiste odontogénico* - Q. dentígero - Q. de erupción - Q. periodontal lateral - Q. gingival del adulto - Q. odontogénico glandular - Q. odontogénico calcificante*

No odontogénicos - Q. nasopalatino - Q. nasolabial - Q. palatino mediano - Q. mandibular mediano - Q. alveolar mediano - Q. globulomaxilar

*El queratoquiste odontogénico y el *quiste odontogénico calcificante, ya no son considerados como quistes de los maxilares, sino como verdaderos tumores odontogénicos. De todas estas lesiones quísticas que pueden aparecer en los maxilares, las más frecuentes son: 1) el quiste radicular, 2) el quiste dentígero, 3) el queratoquiste odontogénico*, 4) el quiste residual, 5) el quiste paradental y 6) el quiste periodontal lateral.

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QUISTES EPITELIALES  DEL DESARROLLO  Odontogénicos Antes de analizar las posibles fuentes de epitelio odontogénico del cual derivan estos quistes, debe recordarse, de forma simplificada, el proceso de odontogénesis. La odontogénesis se inicia en la 6ª semana de desarrollo embrionario. Existen dos capas germinativas de las que se derivarán todos los tejidos dentarios: el epitelio ectodérmico y el ectomesénquima. 1º. Epitelio ectodérmico. En él se pueden distinguir 2 zonas:  Superficial de la cual deriva el epitelio bucal que conformará los tejidos blandos orales.  Profunda o basal en la que se desarrolla 2 láminas - Lámina vestibular que dará origen al surco vestibular. - Lámina dentaria a partir de la cual se desarrollarán los gérmenes dentarios que, en última instancia, generarán el esmalte dental. 2º. Ectomesénquima. Es la capa en la que se diferenciarán el resto de tejidos dentarios (complejo dentino-pulpar, cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar). En la odontogénesis se contemplan 4 etapas o estadios: Estadio de brote o yema. La lámina dentaria sufre un engrosamiento en la capa basal del epitelio desarrollándose un “brote o yema” que será el futuro órgano del esmalte responsable de la producción del mismo.

Estadio de casquete. El epitelio forma una concavidad central (casquete) que encierra una porción de ectomesénquima que dará origen a la papila dentaria. El órgano del esmalte se diferencia en:  Epitelio externo, conformado por células cúbicas en estrecha relación con el ectomesénquima.  Retículo estrellado, conformado por células de forma fusiforme.  Epitelio interno, conformado por células cilíndricas en estrecha relación con el retículo estrellado.

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Estadio de campana. El epitelio interno del órgano del esmalte sufre un proceso de invaginación adquiriendo un aspecto de campana. En el órgano del esmalte, entre el epitelio interno y el retículo estrellado se ubica una capa intermedia denominada Estrato intermedio. Por su parte, en el ectomesénquima, la papila dentaria se diferencia en odontoblastos responsables de la formación de la dentina y, una vez completada ésta, de la formación de la pulpa dental. Rodeando a esta campana se desarrolla una capa fibrosa denominada “saco dentario” que será el responsable del desarrollo del cemento, del ligamento periodontal y del proceso alveolar. Estadio de folículo dentario. En esta fase se produce el crecimiento y la aposición de capas sucesivas de esmalte y de dentina que acabarán configurando el folículo y la corona dentaria. Se desarrollarán las cúspides y los bordes incisiales dentarios. En un extremo, a nivel del asa cervical se producirá la fusión entre el epitelio interno y externo del órgano del esmalte para conformar la denominada “vaina de Hertwig”, responsable de la formación de la raíz.

Vaina de Hertwig

La lámina dentaria se desintegra en restos que pueden quedar atrapados; son las denominadas perlas o restos de Serres.

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Los quistes del desarrollo odontogénicos son aquellos que se originan a partir de restos de epitelio odontogénico. Las fuentes de este epitelio odontogénico derivado de los procesos de odontogénesis, se representan esquemáticamente en el siguiente dibujo:

Lámina dental

Perlas de Serres

Órgano del esmalte

Epitelio reducido del esmalte

Vaina epitelial de Hertwig

Restos epiteliales de Malassez

Saco dentario Ligamento periodontal

Papila dental Pulpa dental

 Quiste gingival del recién nacido También descritos como “nódulos de Bohn” o “perlas de Epstein” según dónde se localice; los nódulos de Bohn se ubican a lo largo del margen gingival y las perlas de Epstein a lo largo de la línea media del paladar duro. Este quiste deriva de los restos de Serres. Es una lesión que afecta a niños menores de 3 meses, con mayor predilección por el sexo femenino. Clínicamente se observan unas pequeñas pápulas (2-3 mm.) blanquecinas localizadas en la mucosa alveolar. Estas lesiones no requieren ningún tratamiento ya que involucionan y desaparecen espontáneamente en pocas semanas.

 Queratoquiste odontogénico En la última clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del año 2005, el queratoquiste odontogénico fue catalogado como un tumor odontogénico, denominándose “tumor odontogénico queratoquístico”.

 Quiste dentígero (quiste folicular) El quiste dentígero es un quiste que, característicamente, rodea a la corona de un diente incluido. Surge por la acumulación de fluido: − entre el epitelio reducido del esmalte y la corona dentaria o − entre las capas del epitelio reducido del esmalte. Las raíces del diente incluido suelen permanecer fuera del quiste.

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Las principales características clínicas de este quiste son:  Aparece con mayor frecuencia entre los 20 y 40 años.  Presenta predilección por el sexo masculino respecto al femenino.  Se localiza en relación con terceros molares inferiores, caninos superiores y segundos premolares inferiores.  Tienen un crecimiento lento, indoloro, asociado a diente incluido. En las lesiones grandes, se produce expansión y adelgazamiento de las corticales, constatables mediante el “signo de la crepitación”. Sus características radiológicas son:  Área radiolúcida unilocular (pericoronal), bien definida asociada con un diente no erupcionado.  A veces, produce reabsorción de las raíces de dientes adyacentes.  Se han descrito 3 tipos radiológicos, según la disposición del área radiolúcida:

Tipo central

Tipo lateral

Tipo circunferencial

envuelve simétricamente la corona

envuelve lateralmente la corona

envuelve todo el diente

Radiográficamente hay que distinguir las estructuras normales como el espacio folicular normal que tiene un espesor entre 3 mm. - 4 mm. alrededor de la corona del diente, de un quiste dentígero que presenta un espesor mayor, generalmente superior a 5 mm.

En el estudio histopatológico se observa:  Un quiste revestido por un epitelio delgado, no queratinizado con sólo 2-3 capas de células escamosas y, a menudo, células productoras de moco.



Una cápsula de tejido conjuntivo que puede contener islotes de epitelio odontogénico.



Si el quiste se inflama, el epitelio se vuelve hiperplásico.

Revestimiento epitelial

Corona diente

Luz quística

Cápsula tej. conjuntivo

Islotes epit. odontogénico

El tratamiento de elección para este quiste es la enucleación. Su pronóstico es excelente y no tiene tendencia a recurrir. No obstante, tras su extirpación, el tejido quístico debe ser analizado histopatológicamente para descartar un tumor odontogénico queratoquístico, un carcinoma mucoepidermoide central o un ameloblastoma.

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 Quiste de erupción Este quiste se forma en el tejido blando que cubre la corona de un diente en erupción. Clínicamente se observa una tumefacción gingival encima del diente con coloración normal o azulada (“hematoma de erupción”), blanda y fluctuante. Normalmente no requiere ningún tratamiento ya que suele producirse su ruptura espontánea. Si no es así, puede realizarse una incisión lineal en la encía para facilitar la erupción.

 Quiste periodontal lateral El quiste periodontal lateral es un quiste, desarrollado a partir de restos epiteliales odontogénicos, que aparece en la cara lateral o entre las raíces de un diente vital. Las principales características clínicas de este quiste son:  Aparece a cualquier edad (20-80 años).  Presenta predilección por el sexo masculino respecto al femenino.  Las lesiones suelen localizarse a nivel de los premolares inferiores y dientes anteriores superiores (incisivos-caninos).  La lesión es asintomática, siempre asociada a un diente vital. Sus características radiológicas son:  Presenta un área radiolúcida unilocular, bien circunscrita, de forma redondeada u oval, lateral a una raíz dentaria.  Suelen ser de tamaño pequeño (Ø < 1 cm.)  Existe una variante multilocular de mayor tamaño que es denominada “quiste odontogénico botrioide” y presenta áreas radiolúcidas multiloculares con un patrón característico en forma “de racimo de uvas”. En el estudio histopatológico se encuentra:  una lesión revestida por un epitelio delgado de 1 a 5 capas de células escamosas o cuboidales, no queratinizado.  engrosamientos epiteliales focales (placas) compuestos por células claras ricas en glucógeno. El tratamiento de elección es la enucleación conservadora, sin dañar los dientes adyacentes. Su pronóstico es excelente y rara vez recidivan, excepto la variedad botrioide.

 Quiste gingival del adulto Este quiste es considerado como una variante extraósea del quiste periodontal lateral. Se desarrolla a partir de restos epiteliales odontogénicos, localizados en la encía. Clínicamente se observa una lesión nodular pequeña (Ø < 1 cm.) de coloración normal o ligeramente azulada, localizada en la encía vestibular. Su histología es idéntica a la del quiste periodontal lateral. El tratamiento es la enucleación. No recidiva.

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Quiste periodontal lateral Variante intraósea

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Quiste gingival del adulto Variante extraósea

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 Quiste odontogénico glandular (quiste sialo-odontogénico) El quiste odontogénico glandular es una lesión rara, derivada de restos de la lámina dental. Clínicamente se presenta como una lesión grande, generalmente en la mandíbula. Radiográficamente se observa un área radiolúcida grande uni- o multilocular. Sus principales características histopatológicas son:  Un revestimiento epitelial delgado con engrosamientos epiteliales focales (placas).  Pequeñas estructuras glandulares y microquistes en el espesor del epitelio.  Una capa de células prismáticas o cuboidales, algunas de ellas productoras de mucina, evidenciables con la tinción azul-alcián.  Una cápsula de tejido conjuntivo sin células inflamatorias. El tratamiento de elección de este quiste es la enucleación y el posterior legrado quirúrgico. En el caso de lesiones grandes y multiloculares, existe riesgo de recidiva.

 Quiste odontogénico calcificante (quiste de Gorlin) En la última clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del año 2005, el quiste odontogénico calcificante fue catalogado como un tumor odontogénico, denominándose “tumor odontogénico quístico calcificante”.

QUISTES EPITELIALES  DEL DESARROLLO  No odontogénicos  Quiste del conducto nasopalatino (quiste del canal incisivo) El quiste del conducto nasopalatino es un quiste derivado de restos epiteliales del conducto nasopalatino, localizado en la línea media de la parte anterior del paladar. Las principales características clínicas de este quiste son:  Aparece con predilección en la edad media de la vida (30-60 años).  Tiene una marcada predilección por el sexo masculino; relación varón/mujer (3:1).  Se presenta como una tumefacción palatina centrada detrás de los incisivos, que a veces descarga al interior de la cavidad oral un contenido de naturaleza mucoide.  Puede aparecer dolor por compresión nerviosa. Sus características radiográficas son:  Se observa un área radiolúcida centrada entre las raíces de los incisivos, con forma redondeada, ovoidea o de corazón.  Las raíces de los incisivos pueden divergir.  Los dientes adyacentes son vitales. Se puede plantear una posible confusión radiológica con el agujero incisivo, una estructura anatómica pequeña de unos 6 mm. de diámetro; mientras que, el quiste del conducto nasopalatino suele ser de mayor tamaño (Ø 10-25 mm.). En el estudio histopatológico se encuentra un quiste:  Revestido por un epitelio escamoso estratificado, un epitelio columnar pseudoestratificado ciliado o una combinación de distintos tipos epiteliales.  Con una cápsula de tejido conjuntivo que contiene nervios, vasos sanguíneos, algunas glándulas salivales mucosas y tejido adiposo. El tratamiento de elección es la enucleación quirúrgica, siendo raras las recidivas.

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 Quiste nasolabial (quiste nasoalveolar) Es un quiste de tejidos blandos localizado en el proceso alveolar cerca de la base del orificio nasal, probablemente derivado de restos del conducto nasolacrimal. Entre sus características clínicas más relevantes destaca:  Pico de incidencia entre los 40 y 50 años de edad.  Presenta una clara predilección por el sexo femenino; relación mujer/varón (3:1).  Se manifiesta en forma de tumefacción unilateral indolora a nivel del fondo de vestíbulo que aplana el surco nasolabial y altera el orificio nasal.  Esta lesión es fluctuante a la palpación. Las características histopatológicas de este quiste son:  Está revestido por un epitelio columnar pseudoestratificado no ciliado, con abundantes células mucosas entre las que se intercalan áreas de epitelio escamoso o cuboidal.  Tiene una cápsula de tejido conjuntivo corrugada, relativamente acelular. Su tratamiento es la enucleación quirúrgica. Las recidivas son raras.

 Quiste palatino mediano; quiste mandibular mediano; quiste alveolar mediano; quiste globulomaxilar Estos 4 quistes son catalogados como “quistes fisurales”. Aparentemente, se originan a partir de un epitelio no odontogénico que se quedó atrapado durante los procesos de fusión embrionaria. Sin embargo, la verdadera existencia de estos quistes es objeto de gran discusión, siendo consideradas estas lesiones como localizaciones particulares de otros tipos de quistes.

Quiste nasolabial Quiste globulomaxilar

Quiste del conducto nasopalatino Quiste palatino mediano

QUISTES EPITELIALES  INFLAMATORIOS  Quistes radicular y quiste residual El quiste radicular es el quiste más frecuente de la cavidad oral. Se origina a partir del estímulo inflamatorio que induce la proliferación de los restos de Malassez, unos restos epiteliales del ligamento periodontal. Se desarrolla tras la necrosis pulpar y, por tanto, aparece en dientes no vitales. Por su parte, el quiste residual es un quiste radicular que queda retenido en los maxilares tras la extracción de un diente no vital.

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En la patogenia de estas lesiones, de forma muy esquemática, se distinguen 3 fases: 1) Fase de iniciación Caries  necrosis pulpar  Activación de las bacterias periapicales y de los linfocitos T. 2) Fase de formación quística Proliferación restos epiteliales de Malassez  Formación de un “granuloma periapical”, lesión precursora del quiste radicular. 3) Fase de expansión quística Aumento de la presión osmótica intraquística y de la inflamación  Desarrollo del “quiste radicular”. Las principales características clínicas del quiste radicular son:  Puede aparecer a cualquier edad, siendo más frecuente entre los 30 y 40 años.  No tiene predilección por ningún sexo.  Puede localizarse en relación con cualquier diente, más en los dientes de la región anterior del maxilar superior.  Suelen ser lesiones asintomáticas que constituyen un hallazgo radiológico casual.  Son lesiones de crecimiento lento, que sólo duelen si se infectan. En el estudio radiográfico se observa:  un área radiolúcida, redondeada, bien circunscrita, en relación con la raíz de un diente no vital.  Según la ubicación del área apical con respecto a la raíz, se distinguen 3 tipos radiográficos:

− Quiste radicular apical: el − −

quiste se sitúa en el espacio apical por encima de la raíz. Quiste radicular lateral: el quiste se sitúa lateralmente a la raíz. Quiste residual: el quiste radicular que queda tras la extracción del diente.

Q. Radicular apical

Q. Radicular lateral

Q. Residual

El tamaño radiográfico de la lesión es un dato orientativo, nunca diagnóstico. Normalmente las lesiones grandes (Ø > 1 cm.) corresponden a un quiste radicular y las lesiones más pequeñas (Ø < 1 cm.) a un granuloma periapical. No obstante, la única forma de diferenciarlos es con el análisis histopatológico.

En el estudio histopatológico del quiste radicular se aprecia (figura 1):  Una lesión revestida por un epitelio escamoso estratificado no queratinizado de espesor variable.  La capa de células basales no está bien definida.  Pueden observarse células mucosas y células ciliadas.  También se encuentran los denominados “cuerpos hialinos de Rushton”, unas estructuras laminares concéntricas, curvas o con forma de gancho.

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 

Una cápsula de tejido conjuntivo fibroso, bastante vascularizado y con un importante infiltrado inflamatorio. En algunas ocasiones, pueden encontrarse cristales de colesterol. Luz del quiste

Epitelio

Cuerpos hialinos de Rushton

escamoso estratificado no queratinizado

Cristales de colesterol Células infiltrado inflamatorio

Cápsula fibrosa

Vaso sanguíneo Fibras colágenas Fibroblastos

Figura 1.- Representación de corte histológico de un quiste radicular.

La primera opción terapéutica es el tratamiento endodóntico del diente causal. Si tras éste la lesión no desaparece, se recurre al tratamiento quirúrgico mediante dos técnicas:  Enucleación. Se abre una ventana ósea y se extrae el quiste intacto haciendo la apiceptomía de la raíz.  Marsupialización. Se realiza la apertura del quiste y se sutura a la mucosa para dejar una cavidad abierta que se cierra por el crecimiento de los tejidos adyacentes.

 Quiste paradental (Quiste inflamatorio colateral o mandibular bucal infectado) El quiste paradental es un quiste inflamatorio que se desarrolla en el lateral de una raíz a partir del ligamento periodontal. A diferencia del quiste radicular, el diente relacionado con este quiste es un diente vital. Radiográfica e histológicamente es una lesión similar al quiste radicular. El quiste mandibular bucal infectado es, en realidad, un quiste paradental que aparece en la vertiente vestibular de molares mandibulares. Es una lesión frecuente en niños entre los 5-11 años y suele diagnosticarse porque provoca alteración en la erupción dentaria. Radiográficamente se observa un área radiolúcida a nivel de la furca de los molares mandibulares. La reabsorción radicular es muy rara.

QUISTES NO EPITELIALES  Quiste óseo aneurismático El quiste óseo aneurismático es un quiste intraóseo benigno caracterizado por espacios rellenos de sangre asociados con un tejido fibroblástico rico en células multinucleadas, tejido osteoide y hueso compacto. No tiene revestimiento epitelial. Las características clínicas de este quiste son:  Aparece a edades tempranas (