MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO SUR SUBDIRECCION MEDICA PROGRAMA DE ESPECIALIZACION EN PSIQUIATRIA CLINICA DE ADULTOS Y COMUNITARIA

TEMAS DE GESTION EN PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL Nº 3 SELECCIÓN DE ARTICULOS Y APUNTES PARA FINES DOCENTES

Dr. Rafael Sepúlveda Jara (Compilador)

Santiago de Chile, Mayo de 1999

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INDICE GENERAL

REHABILITACION Y ATENCION PROLONGADA DEL ENFERMO PSIQUIATRICO1 1.

La evolución del trastorno mental: criterios operativos de cronicidad • • • • •

Evolución del concepto de cronicidad Antecedentes históricos Modelo médico-psiquiátrico La cronicidad tras la reforma psiquiá trica y la desinstitucionalización Modelo psicosocial Los nuevos cronicos Conclusiones

2. Cambios en la consideración del enfermo mental • • • • •

Viejos y nuevos crónicos Usuarios crónicos de servicios de salud mental Pacientes que permanecen en la institución Los "pacientes crónicos adultos jóvenes" Nuevos crónicos de servicios ambulatorios

3. Atención prolongada del enfermo mental • • • • • • • •

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Marco legal Papel e importancia de la atención prolongada en la organización de la asistencia psiquiátrica actual Riesgos potenciales tras la aplicación de este modelo Principios e indicaciones para la atención prolongada al enfermo mental Algunos factores a considerar en la atención prolongada Rehabilitación versus prevención Estructuras intermedias Otras medidas preventivas del deterioro crónico

Material extraido del MANUAL DEL RESIDENTE, editado por la Asociación Española de Neuropsiquiatría

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4.

Programa y técnicas de seguimiento y rehabilitación del enfermo mental • • •

•

Aplicación en el trastorno psicótico y el trastorno mental orgánico Concepto de rehabilitación Programas de rehabilitación Principios básicos Estructura del programa Desarrollo del programa Evaluación de los programas de rehabilitación Evaluación estructural Evaluación de resultados Evaluación clinica Evaluación funcional Evaluación socio-familiar residencial y laboral ------

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REHABILITACION Y ATENCION PROLONGADA DEL ENFERMO PSIQUIATRICO

Responsable:

1.

Autor:

J.A.Espino Granado, Madrid

LA EVOLUCION DEL TRASTORNO MENTAL:CRITERIOS OPERATIVOS DE CRONICIDAD A. Torija Colino y F. González Aguado

Coordinador: V.Corcés Pando, Madrid

Hace algunos años, era relativamente fácil determinar la población con enfermedades mentales crónicas: la que vivía en los Hospitales Psiquiátricos. Actualmente estas instituciones no albergan por mucho tiempo a la mayoría de los pacientes crónicos. De las definiciones de enfermos mentales crónicos (1), hay una que ha gozado de mayor aceptación, la de Goldman y cols. (1981): "Personas que sufren ciertos trastornos mentales o emocionales (síndromes cerebrales orgánicos, esquizofrenia, trastornos depresivos y maniacodepresivos recurrentes, y psicosis paranoides o de otro tipo), además de otros trastornos que pueden llegar a ser crónicos y erosionan o impiden el desarrollo de sus capacidades funcionales sobre tres o más aspectos primarios de la vida cotidiana -higiene personal y autocuidado, autonomía, relaciones interpersonales, transacciones sociales, aprendizaje y ocio- y menoscaban o impiden el desarrollo de la propia autosuficiencia económica." Los criterios para definir a los enfermos mentales crónicos así descritos establecen de forma objetiva las limitaciones de esta población. Sin embargo, dada su heterogeneidad clínica, socioeconómica, étnica y cultural, las condiciones varían a lo largo del tiempo y, a pesar de la grave incapacidad pueden existir períodos de remisión y niveles normales de funcionamiento psicológico. En este sentido una proporción significativa de población podría vivir con relativa independencia si se le proporcionase adecuados tratamientos, apoyo social y oportunidades: intentar recobrar lo más posible un desarrollo social e instrumental, y ajustar su nivel de funcionamiento a situaciones reales, es decir, rehabilitación psiquiátrica (1,2).

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En este capítulo, trataremos de delimitar los criterios que subyacen al concepto de cronicidad. Para ello, procederemos desde una evolución histórica, tratando de sintetizar los parámetros médicos y sociales que condicionan la cronicidad

EVOLUCION DEL CONCEPTO DE CRONICIDAD ANTECEDENTES HISTORICOS El concepto de cronicidad aparece en la historia dentro del pensamiento médico. Las primeras referencias a dicho concepto se encuentran en la nosología hipocrática, en los escritos de Areteo de Capadocia, Sorano de Efeso, Eurípides, Empedocles, Hipócrates, Galeno, etc. Pero es con Sydenham (1624-1689) con quien aparece una distinción más diferenciada. Es este autor, influído por el empirismo y el racionalismo filosófico (Bacon, Locke, Condillac...) el que lleva al terreno médico el concepto de lesión y los métodos anatomofisiológicos y anatomoclínicos. Aparece la lesión como hallazgo casual anatomopatológico de las enfermedades. Con ello se configura la noción actual de enfermedad, en razón de un ordenamiento y coherencia interna de las manifestaciones clínicas y causales (3). Para Sydenham las enfermedades agudas ocurren "...casi con total independencia del arbitrio o la libertad del individuo que las padece"; "...llamo enfermedades agudas a las que por lo común tienen a Dios como autor, en tanto que los crónicos lo tiene en nosotros mismos...". Las enfermedades crónicas tendrían mucho que ver con el régimen de vida que voluntariamente haya querido llevar el paciente frente a la pura naturalidad biológica de las enfermedades agudas. Cuenta esto Laín Entralgo, señalando que consideramos enfermedad crónica a la que por su duración necesariamente se incorpora al vivir habitual de quien la padece, hasta hacerse uno de sus componentes ineludibles, con lo que el enfermo se ve obligado a contar con ella en la tarea de proyectar y hacer su vida (3,4). Estos conceptos aparecen en la Psiquiatría de aquellos momentos; Psiquiatría, por otro lado, exclusivamente asilar y manicomial, donde para entender el concepto histórico de cronicidad, como plantea Foucault para el concepto de locura, "...hacer la historia de la locura quiere decir hacer un estudio estructural del conjunto histórico de nociones, instituciones, medidas jurídicas y policiacas, conceptos científicos que tienen cautiva una locura cuyo estado puro no puede jamás ser restituido al mismo..." (4), es indispensable ver las normas concretas de gobernabilidad de una época, el conjunto de medidas disciplinarias que se ejercen sobre una población. La historia de la locura es historia sobre la separación, sobre el límite, y la cronicidad tiene mucho que ver con las normas que una determinada sociedad impone para separar al sano del loco.

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A finales de siglo XVIII el proceso de consolidación del Estado moderno está ya muy avanzado. En aquel tiempo, 1/4 de la población europea es indigente constituyendo una gran preocupación social, las ciudades crecen espectacularmente y con ellas la burguesía; falta vivienda, hay un gran paro, y la sociedad establece fuertes mecanismos de control (censos, impuestos, etc.). Se construyen en ese momento nuevos hospitales o asilos fuera de las ciudades, que se van a llenar de una población muy heterogéna, donde más tarde se intentará la re-educación del rebelde o del loco en el que se llamó tratamiento moral, método disciplinar y la mayoría de las veces represivo, a pesar de la retirada de las cadenas, con la implantación de rígidos reglamentos, jerarquizaciones y burocracias (lo que más tarde Goffman denominará institución total). La locura, por tanto, se va a incluir, dentro de esos grandes hospitales. El trabajo va a formar parte fundamental del tratamiento de dicha patología. La ociosidad es la causa principal de la cronicidad y había que atajarla. En esta nueva forma de entender la enfermedad mental, cronicidad e incurabilidad serán conceptos sinónimos y el criterio evolutivo de la enfermedad sólo servirá para confirmar el diagnóstico; una vez hecho éste, el caso pierde interés y pasa a la categoría abstracta de crónico. Estos últimos llenaban los asilos, aunque la población de éstos, según Dorner era muy variada: "...mendigos y vagabundos, gentes sin hacienda, sin trabajo u oficio, criminales, rebeldes políticos y herejes, prostitutas, libertinos, sifilíticos y alcohólicos, locos, idiotas, hombres estrafalarios, pero también esposas molestas, hijas violadas o hijos derrochadores fueron por este procedimiento convertidos en inocuos, aún, hechos invisibles...". La Psiquiatría batallaba por clarificar el límite entre curabilidad e incurabilidad, y si estos dos tipos de pacientes deben ser tratados en sitios diferentes. Pinel defiende la curabilidad de la enfermedad mental "...nueve de cada diez curables, se curan..." (4), y daba como incurables primarios a epilépticos, paralíticos, dementes seniles, idiotas, los afectos de locura hereditaria o aquellos de alienación vieja o mal tratada, única alusión indirecta a la posible evolución hacia la cronicidad. Será Esquirol quien crea los instrumentos de la Psiquiatría moderna y da carta de naturaleza a la cronicidad. Este alienista va a ser un activo propulsor de la construcción de asilos, pero diferenciándolos ya en agudos y crónicos, en curables e incurables. Esquirol marca las normas para ingresar en un hospital u otro. En los hospitales para curables ingresarían aquellos que no han sido tratados antes, los que tiene la enfermedad desde hace menos de un año, los que no tienen enfermedad contagiosa o los casos de incurabilidad deberían ser enviados a otra institución. Los incurables se envían a grandes asilos, fuera de las ciudades. En esta línea se trabaja en Alemania (Langermann), Inglaterra y finalmente en toda Europa (4).

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La Psiquiatría comenzó entonces a hacerse conservadora. Se atacaba ferozmente a médicos que defendían que el enfermo no debería ser separado de su familia, contestaba Voisin: "...la mayoría de ellos -los alienados- ofrecen tal perversión en sus cualidades afectivas que la mayor parte son insensibles a la separación...". Empieza a tomar cuerpo la idea de locura como degeneración, idea que más tarde desarrollarán Morel y Magnan. Se amplía el concepto de enfermedad mental segregándose a un gran número de personas que hasta entonces no generaban problemas, con el mensaje de que van a ser curadas. La psiquiatría utiliza entonces como argumentos la razón higiénica, la salubridad social. A mediados del siglo XIX, el peso del concepto de lesión, los hallazgos anatómicos, el descubrimiento de la etiología de la PGP, da un fuerte giro a la Psiquiatría hacia lo biológico (Griesinger "...las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro..."). Falret en aquel tiempo es el primero que introduce un estudio longitudinal de la enfermedad mental y aparece la demencia como cuadro terminal de la locura, donde la cronicidad y la incurabilidad vuelven a superponerse. La cronicidad (3) sería en sí mismo una cuestión de tiempo (en la línea de Morel y Magnan), sin embargo, Falret se preocupa de los enfermos crónicos y de la situación en la que viven, a modo de un neoalienista, haciendo fuertes críticas sociales al tratamiento del alienado por parte de la sociedad. Para ello, intentó prestar ayuda a los enfermos que daba de alta creando sociedades de "patronage", primer antecedente de unos Servicios Sociales. Griesinger, en Alemania, se mueve en la misma línea, y con ellos se desata en toda Europa una fuerte polémica sobre los establecimientos adecuados que deben dar asistencia al enfermo mental. Este debate asistencial tendrá consecuencias que llegarán prácticamente hasta nuestros días; no sólo se discuten los manicomios sino también la posibilidad de asistencia en familia, las colonias de locos; no sólo nosología y patología, sino también política (Virchow "la medicina es política"), control de la población y rentabilidad económica (a partir de aquí aparecen numerosas órdenes religiosas para cuidad, a los enfermos en los hospitales, ahorrando dinero al Estado). Se concluye lo caro que es mantener hospitales para curables e incurables (los dos hospitales acaban llenándose y existen dudas médicas para mantener ese límite, además de la sensación de "aparcamiento" de los llamados incurables). Roller, como Falret, abogan por la unificación de ambos, criticando la situación de los asilos de incurables. En esta línea también trabaja Kirkbride en Estados Unidos y Griesinger en Alemania. Este último llega a comentar que los asilos tiene mucha culpa de la producción de los estados finales de la enfermedad mental, por la marginación, hacinamiento y aislamiento que producen en el loco. Griesinger, así todo, piensa que la mayoría de los enfermos quedan tarados y sí cree que deben existir sitios para trasladar a los crónicos o incurables aunque defiende estos

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lugares como colonias agrícolas y no como grandes asilos. Empezamos a pasar, con ello, de la dicotomía curable-incurable, a la de agudos-crónicos (3,4). Hay autores que critican estas ideas, fundamentalmente las de Griesinger, las consideran inviables por criterios financieros, administrativos y políticos (Laehr, Crair, etc.). Al final, la opinión de éstos impera y se habilitan grandes edificios como asilos para crónicos, lejos de las ciudades y con un bajísimo presupuesto, los manicomios, donde psiquiatras como Bleuler o Kraepelin llevarán a cabo sus trabajos. A partir de Bleuler, y sobre todo de Kraepelin, las enfermedades mentales cumplen todos los requisitos que se esperan de una enfermedad orgánica, con criterios semiológicos, evolutivos, anatómicos y etiológicos. Kraepelin establece un catálogo minucioso de todas las variedades de locura, ratificando que la evolución confirma el pronóstico, implícito ya en la etiqueta de origen, el diagnóstico. Es en este contexto donde el diagnóstico lleva necesariamente a la sentencia de cronificación-demencia (la demencia precoz, por ejemplo), y por ello, la actitud terapéutica que corresponde a la cronicidad-demencia va a tender al nihilismo; el interés está en el diagnóstico, en el defecto, no en la recuperación (1,2). El asilo pasa a ser un laboratorio para observar a sus inquilinos, aunque es innegable la importante labor clínica, y la influencia de este autor, que ha llegado hasta nuestros días. Pero en la práctica se pasa del optimismo moralista a la pasividad y resignación de los asilos. Esta práctica psiquiátrica funcionó en esa pasividad desde finales del siglo XIX hasta los años 60. Los avances durante el siglo XX han sido pocos y lentos, al menos durante la primera mitad del Siglo. Muchos de estos cambios han venido auspiciados por figuras tan relevantes en esos años como Jaspers; Freud y la enorme influencia del psicoanálisis, propiciando el análisis institucional, el análisis de la locura, la respuesta social a la misma, el concepto de demanda, etc.; A. Meyer en Estados Unidos y más tarde en Europa, K. Schneider, etc. Aparece a principios de siglo el National Committee for Mental Higiene, se desarrolla la profesión de trabajador social, se desarrollan paradigmas como el de Higiene Mental (4). Por otro lado se da una modificación en la concepción de la esquizofrenia determinada por los estudios de seguimiento de Mayer Gross (1932) y de Langfeldt (1939), así como por el importantísimo descubrimiento de las fenotiacinas en 1953. Se aprueba en 1943 la Ley de Barden-La Follette que introduce por primera vez la rehabilitación como método de aplicación necesaria a toda persona inválida física, mental o socialmente. Para todo esto tienen gran importancia las dos guerras mundiales, el triunfo de la sociedad capitalista, corrientes filosóficas como el marxismo y el existencialismo, etc.

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Se empiezan a dar los primeros movimientos de desinstitucionalización como la política de puertas abiertas en el Reino Unido o las Comunidades Terapéuticas (4). Aparecen importantes planes de rehabilitación psicosocial en la inmediata postguerra y surgen, por ello, nuevas estrategias para abordar la enfermedad crónica que ya no necesita el Hospital pudiendo ser atendida en sus domicilios, con el consiguiente ahorro. Pero los grandes planes de rehabilitación y desinstitucionalización no llegan al enfermo mental crónico hasta los años 60, (en 1963 Kennedy lee su discurso al Congreso proponiendo el nuevo programa de Salud Mental) (2). Empiezan movimientos de reforma en toda Europa, como la política del Sector francés y la llamada Psiquiatría Comunitaria en el Reino Unido, Italia y más tarde España. En este proceso de reforma aún nos encontramos actualmente, donde según los países, o incluso, según la zona del propio país, el grado de desinstitucionalización y de reforma es muy variable, y aunque este proceso es un evidente logro para los enfermos mentales crónicos, ha generado algunos problemas que en el campo de la cronicidad pasaremos más tarde a describir. MODELO MEDICO-PSIQUIATRICO En la historia de la Psiquiatría, el período calificado como clásico se encuentra bajo la influencia de la incurabilidad y las consecuencias de cara al internamiento del enfermo crónico, y así, aún en las mejores evoluciones hacia la curación, quedaban "visibles" para siempre los defectos de la enfermedad. Las aportaciones de la moderna psicopatología se basan en lo biológico, hacia los planteamientos neuro-psicológicos de Huber ("el defecto esquizofrénico corresponde a una atrofia del tercer ventrículo"), y la reducción que Arnold realiza de los cursos propuestos por distintos autores para hacer corresponder cinco tipos de curso evolutivo en la esquizofrenia con los tres bloques de déficit propuestos por Luria (3). Igualmente importantes son los estudios catamnésicos propuestos por los psicopatólogos sobre los factores pronósticos al comienzo de la esquizofrenia: · La personalidad sintónica tiene un papel positivo de cara a la remisión sobre una personalidad esquizoide. · Los fracasos escolares primarios o secundarios un pronóstico desfavorable.

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· La existe ncia de factores desencadenantes tiene un pronóstico favorable. · Los pródromos largos empeoran el pronóstico con aumento de todas las formas de defecto. · Los síntomas iniciales catatónicos, pseudodepresivos y los delirios tienen un carácter favorable mientras que las pseudoalucinaciones auditivas de primer grado, las alucinaciones corporales y los trastornos del yo tienen un pronóstico desfavorable de cara al defecto. · El sexo femenino tiene un mejor pronóstico a largo plazo. · El tratamiento farmacológico al inicio, mejora sensiblemente el pronóstico. · No tienen ningún significado en la prognosis la presencia de psicosis maniacodepresivas o esquizofrénicas, el hogar roto, la clase social y la edad de comienzo. Paralelamente a los procesos de reforma, continuaron las investigaciones sobre la evolución de la esquizofrenia (2,3): J. Zubin y B. Spring en 1977 y J. Zubin y S. Steinhauer en 1981 describieron los primeros modelos de vulnerabilidad/estrés para la esquizofrenia. Se asumió que ésta no es un trastorno continuo pero sí lo es la vulnerabilidad a ella, que podría mantenerse latente toda la vida o manifestarse cuando determinados factores vitales actuasen como estresores: - Factores independientes de vulnerabilidad: genético, ecológico, desarrollo, aprendizaje, neurofisiología y medio interno (ambiental, psicosocial, biológico). - Acontecimiento vital desencadenante. - Variables moderadoras (soporte social, personalidad, ajuste social premórbido). En 1984 y 1989 L. Ciompi describió un nuevo modelo de vulnerabilidad (2), que proponía la integración de varios mecanismos para la comprensión etiopatogénica de la enfermedad: - la teoría del estrés. - el concepto de plasticidad neuronal. - la hipótesis dopaminérgica. - la teoría de la dinámica de sistemas complejos. Este modelo consideraba fundamental el factor tiempo, de modo que la interacción de variables biológicas y sociales se produciría en tres fases: fase premórbida, fase de descompensación psicótica y fase de evolución a largo plazo.

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Podemos decir que los modelos de vulnerabilidad/estrés han marcado las líneas de investigación sobre la etiopatogenia de la esquizofrenia en las dos últimas décadas. En este sentido, otros autores relevantes en el estudio de las psicósis; P. Liddle, W.T. Carpenter y T. Crown (5) realizaron en 1994 una revisión de los síndromes de esquizofrenia desde las descripciones clásicas de Kraepelin a Bleuler hasta la actualidad: - Crown (1980) describió un modelo psicopatológico sindrómico doble. El tipo I comprende síntomas positivos como ilusiones, alucinaciones y desorden formal del pensamiento que tienden a ser transitorios; y el tipo II referente a los síntomas negativos, tales como pobreza de discurso y embotamiento afectivo, que tienden a persistir. Según Crown, estos dos síndromes reflejan dos dimensiones psicopatológicas: una perturbación neurohumoral que genera el síndrome tipo I y una anormalidad de la estructura cerebral correspondiente al tipo II. - Andreasen (1982) propuso un concepto más amplio del síndrome negativo y una escala de clasificación, la Escala para la Evaluación de Síntomas Negativos (SANS), que comprendía cinco subescalas: embotamiento afectivo, incoherencia, falta de iniciativa, anhedonia y deterioro de la atención. - Tras una década los autores se preguntan sobre la segregación de los síntomas de la esquizofrenia en dos síndromes distintos y sobre la amplitud del concepto de síntomas negativos. - Klimidis (1993) revisando estos estudios, reconoció, al menos, tres grupos importantes de síntomas: uno de síntomas negativos, otro correspondiente a ilusiones y alucinaciones, y un tercero cuya característica era el desorden formal del pensamiento. Este tercer grupo había sido denominado síndrome desorganizado (Liddle, 1984). - A pesar de estas investigaciones y estudios no se incluye la gama completa de síntomas de la esquizofrenia, y basándose en aspectos psicomotores se podrían identificar (Liddli, datos inéditos) dos síntomas adicionales de inhibición y excitación psicomotora. - Andreasen y Olsen (1982) informaron que los pacientes con síntomas predominantemente negativos tenían menoscabada su función cognitiva y una dilatación de los ventrículos cerebrales en comparación con pacientes con síntomas predominantes positivos. Estudios subsiguientes confirmaron la asociación de síntomas negativos con un deterioro cognitivo, especialmente en funciones correspondientes al lóbulo frontal (Liddle y Morris, 1991), pero no tanto con la dilatación ventricular. No sólo hay correspondencia con un pobre desempeño funcional del lóbulo frontal sino que los síntomas negativos se asocian a disminución metabólica y del flujo sanguíneo en dicho lóbulo (Liddle 1992, Wolkin 1992), y con alteración de la capacidad de activación de la corteza

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frontal durante funciones en la que ésta participa. Además, parece que el modelo de actividad cerebral asociado con síntomas negativos no es una pérdida estática de función frontal sino una desproporción dinámica entre actividad cortical y subcortical. - Con respecto a los síntomas positivos, no existe todavía la evidencia de un mecanismo neurohumoral, pero los cambios en la severidad de los síntomas se asocian con un modelo complejo de recambio de metabolitos de los neurotransmisores de las monoaminas. Además, muchos antipsicóticos atípicos han sido exitosos en aliviar algunos síntomas negativos (Meltzer, 1992) lo que significa que éstos pueden estar sujetos a influencias farmacológicas en algunas circunstancias. También se observó que en ambos grupos de síntomas, positivos y negativos, están implicados cambios y asociaciones de neurotransmisores (Kahn, 1993). Como conclusión, se evidencia que la investigación sobre esquizofrenia no se puede restringir al estudio de dos síndromes, sino que es preciso un enfoque multidimensional, con especial atención al modelo de actividad cerebral con desproporción entre áreas de corteza de asociación y núcleos subcorticales (5). En este sentido, hay acuerdo general en las alteraciones estructurales cerebrales pero la identidad del elemento clave es oscura como también lo es el componente neuroquímico subyacente. LA CRONICIDAD TRAS DESINSTITUCIONALIZACION

LA

REFORMA

PSIQUIATRICA

Y

LA

MODELO PSICOSOCIAL Hemos visto que hasta los años 60-70 existía en los manicomios una población muy heterogénea. A partir de esos años las categorías psicopatológicas referidas al defecto se van a sustituir por una nueva psicometría formulada por Wing o Letemendía que insisten en el concepto de dishabilidad psicosocial como algo no equivalente al defecto clásico y como más influyente en el destino del enfermo (2,4). Así, Wing, categoriza la deshabilidad en ligera, moderada y severa. Esta descripción del crónico como dishábil cuantitativamente clasificado será posteriormente objeto de estudio en las escuelas de Harris-Letemendía y WingBrow en un intento de articular categorías clínicas y variables socioambientales que evaluarían de distinta forma la cronicidad. Por esta vía Reinter define el concepto de Síndrome de Descompensación Social, constituido por las complicaciones secundarias de las psicosis que están relacionadas con factores ambientales y que son, por tanto, previsibles. Ludug y Furrelly, dentro de la Psiquiatría social inglesa, definen el "código de la cronicidad" por su similitud con códigos de conducta de grupos marginales. Un aspecto importante es el

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progresivo protagonismo que el personal no médico cobra en la evolución del enfermo crónico. En los años 60-70, como ya veíamos, los problemas generados por la cronicidad empiezan a separarse del marco médico, se comienza a considerar un problema fundamentalmente social que requiere la intervención de otras muchas disciplinas. Todo ello desembocará en las medidas de reforma psiquiátrica que posibilitarán la progresiva rehabilitación de crónicos hasta que, según cita la OMS, "... los hospitales psiquiátricos tradicionales cerrarán sus puertas sustituidos por unidades en el Hospital General, Hospital de noche y talleres protegidos..." (2). LOS NUEVOS CRONICOS A partir de la desinstitucionalización de los enfermos (4), de la aparición de una red de atención ambulatoria y de servicios asistenciales para el tratamiento de la salud mental, no ya sólo de la locura, se empiezan a manejar nuevos conceptos de cronicidad, que podríamos englobar en cuatro tipos fundamentales: - El remanente manicomial. - Los crónicos externalizados del manicomio, atendidos ahora en servicios comunitarios. - Los usuarios crónicos de servicios ambulatorios. - Los pacientes adultos jóvenes crónicos o el paciente joven crónico gravemente enfermo. El remanenete manicomial serían aquellos pacientes resistentes a la desinstitucionalización (los llamados hard core), que todavía se encuentran en Hospitales Psiquiátricos. Son generalmente ancianos, con muchos años de institución psiquiátrica a sus espaldas, que precisan cuidados permanentes y que carecen de las habilidades necesarias para poder ser atendidos ambulatoriamente (4). Los crónicos externalizados constituyen una población que ha estado durante varios años en alguna institución psiquiátrica y que ahora están siendo atendidos en el sistema comunitario. El grado de atención sobre estos pacientes depende en muchos casos de la cantidad de recursos de la red, pero, en general, se encuentran desatendidos creando gran alarma social ("los locos que están en la calle"). Así todo, de los numerosos trabajos realizados en los últimos años merece destacar que un número ínfimo de estos crónicos ha requerido servicios sociales de emergencia o indigencia.

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Con los procesos de reforma se llega a un nuevo concepto de cronicidad, el de usuarios crónicos de servicios ambulatorios (2,4), grupo de todavía incipientes estudios. Son pacientes surgidos entre la población que ha acudido por primera vez a unos servicios de Salud Mental, no a otros dispositivos anteriores. Aparecen en los CSM, en general con definición poco clara, con diagnósticos llamados, en alguna ocasión, "de psiquiatría menor". Esta nueva cronicidad ambulatoria aparece en los textos psiquiátricos, cuando el paciente lleva más de tres años consumiendo continuamente servicios comunitarios. Ultimamente están apareciendo datos interesantes sobre este grupo de crónicos ambulatorios. Un tercio de los pacientes que se tratan en un CSM son crónicos ambulatorios, suelen ser mujeres de 30 a 50 años (se sabe que la convivencia conyugal es de riesgo en la mujer y de protección en el hombre), más frecuente en amas de casa, aparecen los dos extremos dentro del nivel sociocultural, así como diagnósticos frecuentes de patología neurótica en las mujeres y psicótica en los hombres. Los llamados, en los años 80, pacientes adultos jóvenes crónicos (4) son un grupo de pacientes de 18 a 35 años aproximadamente cuya enfermedad debutó en plena era de desinstitucionalización por lo que han pasado muy poco tiempo en un Hospital Psiquiátrico. Presentan problemas de manejo asistencial y social, con dos características: sus severas dificultades de funcionamiento social y la tendencia de este grupo a usar inadecuadamente servicios de salud mental. Consumen gran cantidad de servicios y tiempo sin que sea posible establecer planes de tratamiento. A diferencia con otros crónicos, podemos decir de estos adultos jóvenes crónicos: - el fracaso de estos pacientes es reciente. - todavía luchan por ser como otros de su generación; como los crónicos manicomiales son más parecidos, más "obedientes". - no han aprendido, previamente, como los pacientes desinstitucionalizados a ser dóciles y a hacer lo que se les manda. - actúan y toman drogas como la juventud a la que pertenecen. - son propicios a volverse contra los profesionales de la Salud Mental en cuanto estos intentan encargarse de ellos. También presentan características comunes como: - Gran vulnerabilidad al estrés.

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- Grandes dificultades en mantener relaciones estables. - Su incapacidad para conseguir y conservar algo bueno de sus vidas. - Su incapacidad y rechazo de aprender de sus propias experiencias. - Capacidad de provocar sentimientos de fustigación, malestar, inquietud en familiares, amigos y clínicos (según Robins, el paciente indeseable). Se suma un problema, y es que no existe categoría diagnóstica que dé cuenta de todo esto. Por ello sabemos que ser un adulto joven crónico no depende tanto del diagnóstico o la patología, sino de una modalidad de uso de los servicios (4). Todo esto les hace funcionar de un modo marginal, como si fueran jóvenes crónicamente, añadiendo problemas sociológicos. En resumen: - Se trata de un fenómeno nuevo (los primeros trabajos de Goffman, Dunham, Stanton y Schwatz, Robins o Grunenberg, con el síndrome de derrumbamiento social, no hablan de este tipo de cronicidad pero sí la empiezan a apuntar). - El fenómeno tiene que ver con las tesis de Kramer (babyboom en EE.UU. en los años 70, llegando ahora a la edad de máximo riesgo de padecer graves enfermedades mentales), por lo que sería importante estudiar las pirámides de población. Es determinante que desinstitucionalización.

estos

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No la define un diagnóstico sino un patrón de uso de Servicios Sanitarios y sociales. Se ha demostrado la falta de adecuación diagnóstica de estos jóvenes adultos crónicos. Los patrones de conducta no tienen tanto que ver con la psicopatología sino con la gran permeabilidad a la cultura de la calle (incluido el desprecio y desconfianza a los médicos, toma de drogas, etc.). El panorama de atención actual al paciente crónico lo aborda en 8 criterios L. L. Bachrach: - Atender con máxima prioridad a los pacientes más incapacitados. - Capacitar a los pacientes para acceder a una gama completa de Servicios. - Trabajar sinérgicamente con otros recursos y agencias sociocomunitarias.

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- Proporcionar atención altamente individualizada para cada paciente. - Disponer de personal especialmente entrenado. - Hacer programas flexibles, evaluables y modificables al variar las necesidades. - Disponer de un número restringido de camas hospitalarias y de un contacto con ellas. - Diseñar alternativas valorables y comprensibles desde la peculiar cultura de la población a atender. Lamb (2) los resume en 3: - Establecer en primer lugar Servicios Ambulatorios y de Rehabilitación de gran calidad. - No dejarse llevar o guiar por objetivos de curación o normalización cuando tales objetivos no son realistas (acabar con un antiguo criterio médico). - Debemos orientarnos, en cambio, a mejorar la calidad de vida de estos pacientes. CONCLUSIONES Se puede definir la enfermedad mental crónica en base a varios modelos. Dos criterios válidos son: · Diagnóstico de esquizofrenia o trastorno afectivo mayor. · Dependencia económica de la familia y/o de la seguridad o asistencia social. De acuerdo con el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (3.ª edición), las personas diagnosticadas de esquizofrenia, trastornos orgánicos o trastornos afectivos mayores sufren casi siempre incapacidad por seis meses o más, y la repetición de los episodios constituye la regla en la mayoría, siendo la cronicidad el patrón usual de estos trastornos. Pueden aparecer periodos de remisión o de relativa ausencia de síntomas activos del trastorno, pero suele permanecer una incapacidad residual y la presencia de síntomas negativos incluso entre periodos de recaída o de aparición súbita de síntomas agudos. Otra forma para definir a los enfermos mentales crónicos se basa en tres dimensiones. Estas establecen quiénes son enfermos mentales severos (diagnóstico), quiénes están incapacitados (medido por duración de los síntomas, incapacidad y número de hospitalizaciones).

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Probablemente, no importa tanto el método elegido para definir teóricamente al "crónico" como señalar la existencia de una población incapacitada que genera una demanda asistencial prolongada en el tiempo y que, en el caso de la psiquiatría, escapa al orden social y, a veces, jurídico. Tras varias décadas de práctica psiquiátrica en la Comunidad y teniendo en cuenta las últimas investigaciones científicas y el modelo de estrés-vulnerabilidad de los trastornos mentales, pueden manejarse conceptos como el de los nuevos crónicos. Este concepto englobaría a una población constituída por el llamado remanente manicomial, los pacientes crónicos externalizados del manicomio atendidos en servicios ambulatorios, los usuarios crónicos de dichos servicios y los pacientes jóvenes crónicos gravemente enfermos. Es de resaltar, que, tanto la sociedad americana, soviética, como los ámbitos europeos, coinciden en considerar al enfermo crónico como susceptible de ser tratado, no sólo en el campo médico, sino que la rehabilitación es objeto de abordaje específico por otros métodos. La característica predominante de la enfermedad mental es la heterogeneidad en la evolución y el desenlace de los sujetos con trastorno. Es difícil predecir el grado de incapacitación o de adaptación del enfermo debido a esta gran variabilidad inter e intraindividual en la evolución de los trastornos mentales crónicos. El modelo de estrés-vulnerabilidad-afrontamiento-competencia de los trastornos mentales (2) explicaría el inicio, la evolución y el desenlace de los síntomas y el comportamiento social como una compleja interacción entre factores biológicos, ambientales y conductuales (Liberman 1982), y este modelo es congruente con la conceptualización de la rehabilitación. BIBLIOGRAFIA 1.- Goldman HH, Gatozzi AA y Taube CA. Defining and counting the chonically mentally ill. Hosp. Community Psichyatry 1981, 32,22. 2.- Liberman RP. Psychiatric rehabilitation of chronic mental patients. Ediciones Martínez Roca, S.A. Barcelona 1993. 3.- Huber G. Esquizofrenia y ciclotimia. Resultados y problemas. Ediciones Morata. Madrid 1972. 4.- Espinosa J. (Coordinador), Cronicidad en psiquiatría. Asociación Española de Neuropsiquiatría. Madrid 1986. 5.- Liddle P, Carperter WT y Crow T. Syndromes of Schizophrenia. Classic Literature. British Journal of Psychiatryc 1994, 165,721-727.

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2. CAMBIOS EN LA CONSIDERACION DEL ENFERMO MENTAL Autor:

Y.Zapico Merayo

Coordinador: V.Aparicio, Oviedo

VIEJOS Y NUEVOS CRONICOS Desde que en el siglo XIX aparece el espacio institucional como elemento de cura y custodia, la enfermedad mental pasa a no ser incurable como lo había sido hasta entonces; pero con el tiempo adquiere el calificativo de crónica por las características que le ha otorgado la institución. Desde entonces el término crónico y enfermedad mental crónica han pasado por diferentes acepciones, según el momento, los avances técnicos y como no, la estructura socioeconómica predominante. Llegamos a la mitad del siglo XX, en la cual tienen lugar dos hechos, claves ambos en la forma de entender la cronicidad en psiquiatría. Nos referimos: · En primer lugar, (según un orden cronológico), a la aparición de los psicofármacos y más concretamente en los años 50 la clorpromacina. Con ello se modifica radicalmente el panorama terapéutico que hasta entonces tenía la enfermedad mental; haciendo posible en ocasiones, que enfermos "condenados" a la institución de por vida, por el cambio en el pronóstico de su enfermedad influido por el psicofármaco, hayan sido capaces de salir e integrarse en la sociedad. · A partir de los años 60 comienzan las corrientes comunitarias dentro de la psiquiatría, con ellas los planes rehabilitadores y con posterioridad en algunas regiones y países se instauran políticas desinstitucionalizadoras. Así va disminuyendo progresiva mente el número de pacientes institucionalizados, en parte por su salida del hospital a la comunidad y en parte por la no admisión de nuevos enfermos que hasta entonces hubieran sido candidatos al manicomio, y ahora ingresarán en unidades psiquiátricas dentro de un hospital general; o pasarán a depender de los servicios sociales comunitarios según las circunstancias. Tanto un acontecimiento como otro han logrado cambiar la enfermedad mental de lugar; pasando de estar relegada al ámbito de la institución a ocupar lugares más comunitarios. Pero no por eso podemos decir que se ha acabado con la cronicidad, sino por el contrario la realidad asistencial cotidiana nos demuestra, que a la vieja cronicidad tan descrita y conocida, se han añadido nuevos patrones de enfermos, diferentes a los institucionales, pero también crónicos. Posiblemente

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estos no tengan ingresos prolongados, pero si unas características tales que les hacen depender de los servicios de salud mental. Para tratar de exponer en este capítulo los diferentes patrones de cronicidad con los que hoy nos encontramos, hemos revisado diferentes trabajos; todos ellos coinciden en la necesidad de identificar la cronicidad y el riesgo de llegar a ella, como primer paso para poder prevenirla. Se describen en esencia cuatro formas de cronicidad que aparecen en los pacientes psiquiátricos actualmente: - Pacientes que permanecen en la institución. - Desinstitucionalizados. - Pacientes crónicos adultos jóvenes. - Usuarios crónicos de Servicios Territoriales (ambulatorios) Según M. Tansella y L. Viscogliosi-Calabrese (1), podemos distinguir entre los enfermos mentales crónicos los que ellos llaman "crónicos hospitalarios", los cuales han permanecido en el hospital psiquiátrico incluso después de la reforma. Y los "crónicos comunitarios", que surgirían como un fenómeno nuevo después de la reforma psiquiátrica. Así llamaremos viejos crónicos, a los que pertenecen al primer patrón, pues mantienen en esencia el tipo de cronicidad de siempre (la de la institución), y el resto (desinstitucionalizados, pacientes crónicos adultos jóvenes y usuarios crónicos de servicios ambulatorios) formarán parte de los nuevos crónicos. Revisaremos aquí las cuatro formas de cronicidad, constituidas por diferentes tipos de pacientes que tendrían en común, al menos, el contacto reiterado en el tiempo con los servicios de salud mental, ya sea la institución que todavía permanezca, los C.S.M., o las estructuras intermedias de rehabilitación (hospitales de día, comunidades terapéuticas, pisos protegidos); y que vamos a considerarlos como usuarios crónicos. USUARIOS CRONICOS DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL PACIENTES QUE PERMANECEN EN LA INSTITUCION En la literatura anglosajona aparecen como "hard core"; con este término se designa a aquellos pacientes, a los cuales no ha sido posible desinstitucionalizar. Pese a haber realizado con ellos sucesivos intentos rehabilitadores y de reinserción, no se ha conseguido lograr que lleven una vida integrada dentro de la comunidad, regresando reiteradamente al marco manicomial, que por sus características, constituye en sí, una fuente de "patología institucional". Modificar esta situación, constituye una tarea dura y con escasas posibilidades de éxito.

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Los datos que aparecen sobre estos pacientes son variados; dependiendo muchas veces de la zona geográfica donde se hayan obtenido, y sobre todo, de la política desintitucionalizadora llevada a cabo; hay acuerdo en considerar la existencia de esta población como un hecho constatado, con difícil problema de abordaje. Descripciones de este grupo se han hecho en frecuentes ocasiones; para exponerlas aquí, hemos decidido agruparlas siguiendo dos perspectivas: Atendiendo al diagnostico psicopatológico: L.G. Measey y H. Smith (2), en un estudio realizado en un hospital de enfermos mentales, en Bristol, encontraron dos grupos a destacar: - Síndromes orgánico cerebrales. Aquí estarían como parte más importante, los pacientes con demencia. Numéricamente constituirían el segundo grupo en frecuencia. - Enfermedades mentales. Más del 50% del total, lo constituirían las psicosis funcionales tipo esquizofrenia. Más dos subgrupos, cuantitativamente menos importantes, que por una parte serían pacientes jóvenes con diagnóstico de psicopatía, epilepsia o debilidad mental; y por otra, los clasificados como psicosis afectivas. Una descripción, en base al diagnostico, similar a la anterior sería la realizada en Asturias en (3) en el Hospital Psiquiátrico Provincial. En esta ocasión, aparecería también como grupo más numeroso el de las esquizofrenias y otras psicosis funcionales. Cuantitativamente, serían menos importantes, los síndromes orgánicos, y aparecerían señaladas aparte las conductas adictivas (alcoholismo, toxicomanías). 2. Según datos sociodemográficos. Para analizar el perfil de la población crónica institucionalizada, vamos a seguir un estudio realizado por Jordá y col., (4) basándose en la población de ocho hospitales psiquiátricos españoles. Datos similares, aparecen en otras descripciones hechas en territorio nacional. A la vista de los datos que aporta este trabajo, podemos señalar como características comunes: · Tener un primer ingreso a edad temprana. · Haber pasado una parte importante de su vida dentro de la institución. · Edad media, en el momento del estudio, envejecida. · Predominio de varones. · Ausencia de circunstancias estimulantes, que desemboca en inactividad y añadiendo a esto escasos contactos con el exterior.

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· Nivel educativo bajo. · Mínima cualificación laboral y escasos recursos económicos. · La mayoría no han establecido vínculo conyugal. Concretando, diríamos que se trata de una población envejecida; con una fuerte dependencia de la institución, continuando en ella, no tanto en base a su estado clínico, como a la escasez de recursos, (personales, económicos, familiares), que les permitan llevar una vida aceptable, fuera del refugio que les proporciona el manicomio. Aun así, con los datos de que disponemos podemos asegurar que la tendencia actual es a la disminución progresiva de este tipo de pacientes. Según V. Aparicio (5), los factores que estarían influyendo en esta merma serían: - El filtro previo a la hospitalización psiquiátrica es más severo, y ello depende del desarrollo de la red territorial y de la creación de estructuras intermedias. - Programas de reinserción social llevados a cabo en los lugares en los que se ha iniciado la reforma psiquiátrica. - Existe una presión en el ámbito de la política sanitaria, para disminuir los costes, en los lugares considerados poco eficientes y transferir aspectos de este problema a los servicios sociales.

USUARIOS QUE HAN SURGIDO DE LA DESINSTITUCIONALIZACION Esta población es el resultado directo de la corriente desinstitucionalizadora, base de la reforma psiquiátrica, llevada a cabo en algunas áreas del mundo occidental en las últimas décadas. Al plantearse un cambio en la ubicación de la asistencia psiquiátrica esta pasa a ocupar diferentes dispositivos repartidos en la comunidad. De la concepción centralizadora, por la cual quedaba restringida al marco del hospital psiquiátrico prácticamente cualquier actuación, pasa a una situación más heterogénea y más dispersa en lo que a atención de enfermos mentales se refiere. Con todo esto se pretende "normalizar" lo más posible la forma de vida de los pacientes con enfermedad mental, que hasta entonces había estado marcada por la ausencia de estímulos, la inactividad y la permanente custodia de la que eran víctimas/beneficiarios por parte de la institución. Una de las críticas más severas que ha sufrido la política desinstitucionalizadora, nace del análisis de los servicios comunitarios creados, como principal objetivo, para la atención de los pacientes externalizados. Se reprocha, el que antes de

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replantearse una reestructuración de la asistencia psiquiátrica de tal envergadura, habría que haber sido más cautos en la previsión de los recursos con los cuales se pretende atender a esta nueva población, y pensar si con ellos sería suficiente para proporcionar una calidad de vida mejor que la llevada hasta entonces dentro de las paredes del manicomio. Incluso se ha llegado a acusar a los partidarios del sistema comunitario, de abandono en la asistencia de estos pacientes. Y aunque esta idea haya sido rebatida enérgicamente, la realidad muestra que si son insuficientes los servicios disponibles. Principalmente la razón estaría en que los recursos, creados en un principio para que estos pacientes estuvieran atendidos, han tenido que ser compartidos; y la mayoría de las veces no en condiciones de igualdad, con nuevos pacientes que antes no demandaban atención psiquiátrica, cuyo proceso terapéutico se plantea con perspectivas más optimistas y con resultados más alentadores para el personal que lo realiza. Otra cuestión sería, según Horwitz (7), que existe una tendencia a disminuir la relación con el paciente desinstitucionalizado, en el momento en el que los problemas económico-sociales están resueltos. Dejando aparte el debate planteado, podemos entrar a describir los lugares destinados a acoger a este tipo de pacientes; ya que no todos han ido al mismo sitio, sino por el contrario hay una marcada individualidad en cada caso. Aun así se pueden agrupar en tres niveles los lugares destino de los externalizados: - Las personas que por tener vínculos familiares y formar este un ambiente contenedor, han podido reinsertarse en el ámbito familiar. Por estudios de seguimiento posteriores, se ha visto, que han sido los pacientes que han logrado mantener una vida más normalizada, y alejada de los aspectos institucionales. - Otro grupo de pacientes han pasado a ocupar las denominadas estructuras de rehabilitación; con las cuales se corre el riesgo de que intenten mantene r relaciones similares a las que tenían con la institución, pero nada tiene que ver las posibilidades terapéuticas y rehabilitadoras que en estas estructuras encuentran a las que podía ofrecerles la institución (si es que podía ofrecerles alguna). - Como tercera posibilidad, y dado que se trata de una población en su mayor parte de edad media elevada, está la ubicación en residencias para la tercera edad. Es esta última la posibilidad más utilizada actualmente, como lugar destino de los pacientes externali zados. Merecería la pena describir el perfil más típico de la población que nos ocupa; y ver si en realidad existen diferencias entre esta población y los que todavía permanecen en el manicomio. Para ello nos basaremos en los estudios realizados principalmente en el territorio nacional: G. García, (8) G. Beneyto y col. (9) En ambos se refieren como datos más significativos:

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- Mayor número de pacientes varones, dato común con los manicomiales; pero aunque se trata de personas bastante envejecidas, su edad media es inferior a la de los otros. Suelen haber permanecido en el hospital por tiempo prolongado, oscilando la media en torno a los 20 años. - Al igual que sus compañeros que no lograron salir, tienen como diagnóstico clínico más frecuente el de psicosis funcional, generalmente esquizofrenia. - Lo más común es que se trate de personas, que aun habiendo estado en la institución por un tiempo prolongado, han seguido manteniendo vínculos familiares. También señalaremos que los recursos económicos son por lo general bastante superiores que los de los pacientes aún ingresados. - Dada la media de edad elevada como antes mencionábamos, el lugar que van a ocupar con más frecuencia serán las residencias de tercera edad. - Como lugar de seguimiento usado con más frecuencia, se asignarán los Centros de Salud Mental. Recibiendo un control, la mayoría de las veces, principalmente farmacológico. En cuanto al numero de reingresos y siendo este un tema bastante controvertido, estos estudios demuestran que más de las tres cuartas partes de los externalizados no han tenido ninguno. En resumen, las diferencias entre los pacientes desistitucionalizados y los que no lo han podido ser, radicarían más en factores de tipo socio-económico-familiar, que no en factores clínicos. LOS "PACIENTES CRONICOS ADULTOS JOVENES" El primer autor que mencionó este tipo de cronicidad fue Pepper en 1980 (9). Con el término "Young adult chronic patient", se refirió a un grupo emergente, cuya edad oscilaba entre 18 y 30-35 años; los cuales no han pasado por ingresos prolongados (algunos no han tenido ni ingresos), pero que presentan un inadecuado funcionamiento, tanto a nivel psicológico como social. Así, hablaríamos de personas con severos problemas de relación interpersonal, dificultades importantes de adaptación social y que usan, la mayoría de las veces de forma inadecuada los servicios de Salud Mental. S. R. Schwartz (10), los describe como predominantemente varones, solteros y sin empleo. Residirían en el medio urbano, sobre todo en las grandes ciudades; sería frecuente verlos formando parte de "grupos marginales", o también con problemas de aislamiento social. No tendrían un lugar fijo de residencia, cambiando con facilidad de ubicación. Dado su tipo de carácter, (agresivo, manipulador...), no mantendrían buenas relaciones con su familia de origen, ni con amigos o grupos sociales adaptados o estables.

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Es unánime la opinión de la diversidad diagnóstica que presentan estos pacientes; incluso no es raro encontrarnos en la historia clínica, varios diagnósticos realizados en momentos diferentes de contacto con los servicios. Sobre todo están etiquetados de Esquizofrenia; mereciendo especial atención los trastornos de personalidad y con más frecuencia el Bordeline. Más que hablar de un diagnóstico determinado, convendría destacar características clínicas comunes: baja tolerancia al estrés y frustraciones, inestabilidad afectiva que les haría tener una gran dificultad para el mantenimiento de relaciones adecuadas y duraderas; alteraciones del control de los impulsos, por lo cual no sería difícil encontrarles envueltos en problemas legales por agresiones o alteraciones de la propiedad ajena. Con mucha frecuencia mantienen conductas adictivas a sustancias de abuso (alcohol, drogas), las cuales aumentarían en situaciones de crisis. Una opinión de Pepper, es que se trata de pacientes que han quedado anclados en la transición entre la independencia de la infancia y la dependencia de la edad adulta. Dentro del término general de pacientes crónicos adultos jóvenes, se ha hablado de tres subtipos (10), con diferentes aspectos: - El primero, que designan como "low-energy, low-demand group", estaría formado por personas acomodadas en el rol de paciente psiquiátrico. Destacarían por su pasividad y falta de motivación; también por haber contactado con servicios de Salud Mental ya en edad temprana. Su forma de contacto es muy dependiente y suelen pasar de programa en programa siguiendo siempre las indicaciones del terapeuta. - Luego hablan del "high-energy, high demand group". Capaces de ir de lugar en lugar, para conseguir lo que quieren. Cambios constantes de intereses, baja tolerancia a la frustración y con frecuencia problemas con la ley. "Dame lo que quiero o sal de mi vida", seria el lema de contacto con Salud Mental. Actitud fluctuante ante el rol de paciente. - "High-function group": así llaman a los pacientes que tienen un nivel socioeconómico más elevado. Nuevos en las consultas psiquiátricas; piden entender en qué consiste su enfermedad y cómo prevenir recaídas. Es común que su contacto sea por problemas de drogas o alcohol, prefiriendo no ser identificados por la población general como enfermos mentales. La forma de uso de los servicios de salud mental por parte de estos pacientes sería, según Pepper, inadecuada. Consistiendo principalmente en contactos en momentos de crisis, generadas por su intolerancia ante las circunstancias estresantes. Debido a las deterioradas relaciones que mantienen con su familia, tomarán los dispositivos asistenciales como lugar de contención puntual, buscando respuestas inmediatas a sus problemas. Sin embargo, será tarea difícil conseguir que se adhieran a programas terapéuticos específicos, que impliquen un medio o largo plazo. Se ha hablado de ellos como los "usuarios de puerta giratoria" y "pacientes difíciles". También es evidente que generan complejas

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relaciones contratransferenciales a los terapeutas que los atienden, dado lo infructuoso de cualquier intento terapéutico. El origen de estos pacientes en un momento determinado, lo relacionan algunos autores con tres circunstancias concomitantes (11): - El aumento en las tasas de natalidad que siguió a la segunda guerra mundial, trajo como consecuencia un incremento en la población con edad de riesgo para la aparición de Esquizofrenia. - El coincidir con una época de crisis en la que el estrés ambiental esta elevado; así como el desempleo y las conductas delictivas. - La política desinstitucionalizadora que cerró los lugares de custodia, donde estos pacientes habrían sido llevados casi con total seguridad, de haber nacido unas décadas antes. Todos los autores que aparecen en la literatura refiriéndose a estos pacientes, están de acuerdo en considerar básicamente inadecuados los servicios actuales para la atención de esta población. Generalmente proponen modelos alternativos muy ostentosos, por la cantidad de recursos tanto humanos como económicos que precisarían para llevarlos a cabo. NUEVOS CRONICOS DE SERVICIOS AMBULATORIOS Este nuevo tipo de cronicidad, sería directamente resultado del cambio en la oferta y la demanda de la asistencia psiquiátrica en las ultimas décadas (13). Por un lado aparecen servicios más avanzados técnicamente así como más diversificados y accesibles a todo tipo de población, al no encontrarse, como ocurría previamente, centralizados en un solo punto. A su vez la tipología de usuario también ha tenido modificaciones, en gran medida esto ha estado determinado por un incremento en patología s propias del envejecimiento así como en un cambio en la forma de vida y en la autodefinición de la necesidad de atención. Es importante, que al hablar de este tipo de cronicidad, nos cuestionemos la equivalencia de lo que hasta ahora consideramos paciente crónico y lo que en sí es un usuario crónico de un servicio psiquiátrico ambulatorio. Al analizar los datos nos damos cuenta que no siempre que un paciente sufre una enfermedad mental grave, que cumpliría con los criterios de enfermedad crónica establecidos, es un demandante reiterado de consultas ambulatorias. En ello estarían influyendo otro tipo de circunstancias más de índole social, económico o personal. Así mismo, haciendo la lectura inversa, vemos pacientes que se pueden catalogar como usuario crónico y no entrarían en la categoría de paciente crónico tradicional. No es una cuestión fácil definir a este tipo de pacientes. Antes bastaba con echar un vistazo por las salas de larga estancia de cualquier hospital psiquiátrico; ahora, y como dijimos por la diversificación de la asistencia y el cambio en el perfil del

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paciente psiquiátrico que solicita atención, se plantea como una cuestión más complicada el describir este nuevo patrón de cronicidad. Establecer criterios para hablar de uso crónico de un servicio es en este momento un tema no muy aclarado; Tansella y col. 1985, en base a su trabajo en el registro de casos, dan la pauta más aceptada actualmente: serían pacientes que han mantenido contacto con un servicio extrahospitalario mayor a un año, y que los períodos entre dos visitas consecutivas no han superado nunca los noventa días. Aludiendo al tipo de contacto que mantienen estos pacientes con los servicios, Schneider (14) señala dos tipos de relación del enfermo mental con su equipo terapéutico: - En primer lugar, la basada en el rol de experto que se deposita en el médico. Se busca, por parte del paciente, el autoafirmarse como enfermo y el saber que todo está controlado por quién él supone sabe hacerlo. En este tipo de relación aparecerían personas que podríamos llamar "pacientes compensados". Mantienen un número de contactos con el servicio no superior a 3-4 anuales. Las actuaciones con ellos se convierten en bastante estereotipadas, consistentes casi exclusivamente, en modificar dosis de fármacos. - El otro modelo propuesto por Schneider, consistiría en una atención de apoyo. El paciente busca controlar su sintomatología o controlar su angustia, en la relación con el médico; obteniendo con eso el refuerzo necesario para poder llevar a cabo las acciones de su vida cotidiana. Los contactos que se llevarían a cabo con este tipo de relación, son más frecuentes que en el caso anterior, más o menos uno cada dos meses. La descripción epidemiológica del crónico ambulatorio, es susta ncialmente diferente a la que hemos señalado con anterioridad al hablar de los otros tipos de cronicidad. Basándonos en estudios realizados en países europeos, B. Cooper (15), así como en el nuestro, podemos destacar unas características definitorias de los pacientes que nos ocupan: · En cuanto al sexo, aparece claramente un predominio femenino, además con la tendencia progresiva de incremento en la proporción mujeres/hombres, en los demandantes de servicios ambulatorios. Pensando en esto, es fácil llegar a la conclusión que la condición femenina es un factor de riesgo para pertenecer a este grupo de nuevos crónicos. Como se ha dicho, en la relación con el equipo terapéutico, quizás busquen suplir deficits importantes de su vida privada. · Posiblemente el factor edad no sea tan significativo como lo es para los otros crónicos. En el caso de las mujeres, el grupo de población entre la cuarta y quinta década de la vida, es el que está más representado. · Analizando el tipo de convivencia que mantienen, las mujeres suelen estar casadas en su gran mayoría; mientras lo más común en los varones es que

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vivan solos o con la familia de origen, por no haber establecido vínculo conyugal, o haberse separado. · La situación laboral es sin lugar a duda una variable claramente relacionada cuando de pacientes femeninas se trata: "mujer, casada, ama de casa". En el caso masculino no se encuentra una asociación tan significativa, entre el tipo de trabajo y el riesgo de cronicidad. · Nivel educacional: es curioso que estos pacientes se encuentran principalmente en dos niveles que ocupan lugares extremos en la escala. Por una parte pacientes analfabetos o con estudios primarios, y por otra, es también frecuente el grupo de universitarios de grado medio o superior. · Importante es señalar el tipo de diagnóstico que se da con más frecuencia ya que supone un cambio respecto a los otros tipos de cronicidad descritos. Mientras que en estos estaba hiperrepresentado el grupo de las psicosis funcionales; aquí lo que predomina son los trastornos neuróticos, aunque también es más clara la relación con las mujeres y va disminuyendo con los años de seguimiento, pero sin dejar de ser el más numeroso. · En su mayor parte el tipo de asistencia que se presta a estos pacientes consiste en tratamiento farmacológico; y bastantes menos veces psicoterapéutico que, por decirlo así, a la población más aguda. Hoy en día la atención al paciente crónico supone un peso importante en el trabajo a nivel ambulatorio. Si pensáramos en definir al paciente más común sería: "mujer, ama de casa, casada, en la cuarta década de la vida". Pero también aparece otro tipo de patrón, que aunque no tantas veces como el anterior también, se presenta con frecuencia: "varón, de cualquier situación laboral, que convive solo o con sus padres". En el primer caso, como hemos visto, el diagnóstico que más aparece está en el ámbito de las neurosis; sin embargo en el segundo grupo aparecería con más frecuencia las psicosis funcionales. Así como para las mujeres hablamos de búsqueda de apoyo como motivo de contacto con el servicio, para los otros habría que pensar en que sería un trastorno que causaría más repercusión a nivel social. BIBLIOGRAFIA 1.- Tansella M, Viscogliosi-Calabrese L. El Registro de Casos en Verona Sur y el Estudio de la Atención Prolongada Dentro de la Cronicidad. Nuevos Sistemas de Atención en Salud Mental: evaluación e investigación. Edita Servicio de Publicaciones del Principado de Asturias 1990. Pgas 265-279. 2.- Measey LG, Smith H. Patterns of Chronicity in a Mental Hospital. British Journal of Psichiatry. 1973, 123:349-351. 3.- García J. La Reforma Psiquiátrica de Asturias, su Realización, Desarrollo y Evaluación tras Cinco Años de Ejercicio. Nuevos Sistemas de Atención en Salud Mental: Evolución e Investigación. Coordinadores: García J. y Aparicio V. Edita: Servicio de Publicaciones del Principado de Asturias 1986. Pgas. 25-51.

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4.- Jordá E, Espinosa J, Gómez Beneyto M. Estudio de los Pacientes de Larga Estancia Internados en ocho Hospitales Psiquiátricos Españoles. Cronicidad en Psiquiatría. Coordinador Espinosa J. A.E.N. Edita Mayoría. Madrid 1986.Pgas 237-263. 5.- Aparicio V. Crónicos y Utilización de Servicios. Nuevos Sistemas de Atención en Salud Mental: Evolución e Investigación. Coordinadores: García J. y Aparicio V. Edita: Servicio de Publicaciones del Principado de Asturias 1986. Pgas. 255-264. 6.- Horwitz E, Ten Horn S. ¿Qué pasa con los Enfermos Desinstitucionalizados?. Beca de la Universidad de Groningen (Holanda).Memoria Personal 1988. 7.- González G. La Desinstitucionalización en la Red de Salud Mental de Asturias. Edita Servicio de Publicaciones del Principado de Asturias 1992. Pgas. 95-101. 8.- Gómez Beneyto M, Asencio A. y cols. Desinstitucionalización de Enfermos Mentales Crónicos sin Recursos Comunitarios: un Análisis de la experiencia del Hospital Psiquiátrico Padre Jofré de Bétera 1974-86. Cronicidad en Psiquiatría. Coordinador Espinosa J. A.E.N. Edita Mayoría, Madrid 1986. Pgas. 237-263. 9.- Pepper B, Kirshner MC, Ryglewicz H. The Young Adult Chronic Patients: Overwiew of a population. 1981. Hospital Comunity of Psychiatry. 32:463-469. 10.- Schwartz RS, Goldfinger SM. The New Chronic Patient: Clinical Caracteristics of a Emerging Subgroup. 1981. Hospital Comunity of Psychiatry. 32:470-474. 11.- Sheets JL, Prevost JA, Reitman J. Young Adult Chronic Patient: Three Hypothesited Subgroups. 1982. Hospital Comunity of Psychiatry. 33:197-202. 12.- Bacharch LL. Young Adult Chronic Patients: An Analitical Review of the Literature. 1982. Hospital Comunity of Psychiatry. 33:189-197. 13.- Aparicio V, Sánchez AE. Desinstitucionalización y Cronicidad: Un Futuro Incierto. Revista de la A.E.N. 1990 Vol X Nº 34, 363-373. 14.- Schneider PB, Guillen P, Loren JA. Le Malade Chronique en Psychiatrie Ambulatorie. Archives Suisses Neurol., Neurochirugie et de Phichiatrie, 1972. 100:151-168. 15.- Cooper B. A Study of One Hundred Chronic Psychiatric Patients Identified in General Practice. British Journal of Psychiatry. 1965. III:595-605.

LIBROS RECOMENDADOS 1.- Cronicidad en Psiquiatría. Coordinador Julián Espinosa. Edita Mayoría, Madrid 1986.Contiene trabajos que se presentaron en el XVII congreso de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. Muestran la preocupación de un grupo de profesionales (sus autores), por la problemática que plantea el enfermo mental crónico en la salud mental. 2.- Nuevos sistemas de atención en salud mental: Evaluación e investigación. Coordinadores: José García González y Víctor Aparicio Basauri. Edita Servicio de Publicaciones del Principado de Asturias. 1990. Contiene los trabajos presentados en un curso organizado por la Dirección Regional de Salud Mental de Asturias, que contó con la cooperación de algunos Centros Colaboradores de la O.M.S. Pretende impulsar la formación, la investigación y la evaluación que exigen el cambio y la transformación de los servicios de salud mental.

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3.ATENCION PROLONGADA DEL ENFERMO MENTAL Autor:

M. P. Valladares Rodríguez

Coordinador:

J. Montejo, Gijón

Para abordar la atención prolongada al enfermo mental, su importancia, su papel como medida preventiva del deterioro crónico y el despliegue de recursos tanto humanos como económicos y sociales que se precisan para afrontarla, parece imprescindible una breve reflexión histórica sobre la trayectoria que ha tenido la atención al enfermo mental. Siguiendo al historiador francés M. Foucault (1965), podría decirse que "La experiencia clásica de la locura" puede situarse en 1656, con la fundación del hospital general. Hasta ese momento, los enfermos mentales eran segregados e internados junto con una multitud de delincuentes y no recibían tratamiento alguno. Al aparecer la institución médica, ésta se define con el carácter de experto frente al problema, reivindicando para sí la propiedad de la patología y de la salud (1). La asistencia psiquiátrica institucionalizada se inicia con la creación de asilos para enfermos mentales, siendo estos un claro producto de la sociedad urbana. Estas instituciones aparecen por vez primera en España en el s. XV. En un principio, tales asilos estaban dominados por la burguesía local, pero rápidamente pasaron a estar bajo el control de la iglesia; se inicia en esta época y de forma consecuente con la ideología dominante, el trabajo dentro de las instituciones, siendo reconocido como medida terapéutica en el manicomio de Zaragoza en 1655. Resulta importante reseñar que ya en el siglo XVII y más decididamente en el siglo XVIII, la asistencia al enfermo mental tiene en España un carácter médico, incluso antes de la aparición de la psiquiatría como especialidad (2). Tras largos períodos sin cambios reales en cuanto a la asistencia psiquiátrica, surge el primer intento de tratamiento del enfermo mental en una institución abierta; lo realiza J.M. Galt en EE.UU., publicándose tal experiencia en 1885. A partir de aquí comienza a darse importancia al seguimiento de los pacientes tras el alta y se vislumbra la necesidad de otros profesionales que complementen la labor del psiquiatra. En Gran Bretaña, en la reunión de la Medico-PsychologicalAssociation, Belgrave (1867) expone la conveniencia del tratamiento ambulatorio en algunos casos de enfermedad mental, abriéndose en este país los primeros centros para tratamiento ambulatorio en 1890. Se va desarrollando de este modo, sobre todo en los países anglosajones, la idea de que el internamiento no es la única solución para el enfermo mental, surgiendo movimientos que resaltan la importancia del ambiente social en el desarrollo y evolución de la enfermedad, la necesidad de introducir otras disciplinas en su tratamiento, la importancia de

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diseñar programas que integren aspectos preventivos, de tratamiento y de rehabilitación así como el interés de la participación de los médicos generales. En Francia, tras la segunda guerra mundial, ganan peso las ideas alternativas a la institucionalización, modificándose en 1968 la legislación por la que se regía la asistencia psiquiátrica en ese país (que databa de 1838). Con la nueva ley, surge la sectorización sanitaria, se separan la neurología y la psiquiatría y se otorga autonomía administrativa a los hospitales psiquiátricos. (3). En la década de 1950-1960, se inicia el proceso de desinstitucionalización, proceso que ha servido de ejemplo del modo en que la percepción de los problemas y soluciones está estrechamente ligada con el tejido político y emocional de una determinada época. Se toma conciencia de que, el hospital en sí mismo, crea condiciones que perjudican a los pacientes y así, siguiendo las ideas de Pinel (1793), lo que se había considerado como un control neutro o un tratamiento de capacitación, se visualiza como un instrumento de despersonalización generándose la búsqueda de alternativas. Ya Myerson (1939) declaró que el tratamiento institucional producía un "estupor de prisión", siendo el paciente "depositado en un vacío motivacional". Bettelheim y Sylvester (1948) emplearon el término "institucionalismo psicológico". Martin (1955) describió el síndrome de sumisión, apatía y pérdida de la individualidad como "institucionalización". Rusell Barton publica en 1959 una obra dedicada a la descripción de la "neurosis institucional": una enfermedad caracterizada por apatía, desinterés, sumisión, deterioro de las costumbres y reglas en general, pérdida de la individualidad y falta de iniciativa (4). Resulta importante reseñar que no se trata exclusivamente de una operación de "iluminismo" psiquiátrico, sino que el proceso de reforma en la asistencia psiquiátrica se posibilita principalmente por tres factores: · El desarrollo de la psicofarmacología. · El auge de las corrientes sociales dentro de la Psiquiatría. · La influencia de los cambios sociopolíticos acaecidos en esta época (5). En función, sobre todo, de estos dos últimos factores, se producen grandes diferencias en el desarrollo del proceso de desinstitucionalización entre los distintos países, e incluso entre las diferentes regiones de un mismo país. A titulo de ejemplo, mencionaremos cómo en España sólo algunas diputaciones se plantearán la reforma en la asistencia psiquiátrica potenciando la Psiquiatría comunitaria y rehabilitadora. Tales serán los casos de Asturias, Conxo, Vizcaya, Pontevedra, Huelva... produciéndose resistencias de todo tipo que dificultaron el proceso (6).

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MARCO LEGAL En 1985 se publica el Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica que, aun sin tener rango normativo, ha servido como referente para aquellas comunidades autónomas que han iniciado el proceso de reforma psiquiátrica. En el citado informe se da prioridad a los tratamientos extrahospitalarios, y se aboga por una integración de la asistencia psiquiátrica hospitalaria dentro del hospital general en unidades creadas para esa finalidad, se indica la necesidad de integrar la atención psiquiátrica dentro de los planes generales de salud, destacando también el interés de los programas de formación, investigación y docencia. La Ley General de Sanidad (Ley 14/1986 del 25 de Abril, BOE del 29 de Abril, en el artículo 20), establece el carácter comunitario que han de tener los Servicios de Salud Mental, potenciando estructuras intermedias extrahospitalarias y haciendo mención a una hospitalización psiquiátrica en unidades dentro del hospital general. El defensor del pueblo, en un informe elaborado en 1991 sobre la situación jurídica y asistencial del enfermo mental en España, recomienda enmarcar la asistencia psiquiátrica en un ámbito territorial definido (principio XI), resaltando la conveniencia de que la ordenación territorial de los Servicios de Salud Mental se corresponda con la Sanitaria General. Se aboga también por una integración funcional de los recursos psiquiátricos (principio XV), recomendando que se habiliten disposiciones tendentes a facilitar ésta, así como el igual desarrollo del modelo de Psiquiatría comunitaria en todo el territorio español (7). PAPEL E IMPORTANCIA DE LA ATENCION PROLONGADA EN LA ORGANIZACION DE LA ASISTENCIA PSIQUIATRICA ACTUAL El proceso de reforma en la asistencia psiquiátrica, va a provocar un desplazamiento de los cuidados hacia la comunidad, debiendo de habilitarse desde este ámbito, medidas tendentes a potenciar la evolución integral del sujeto, el desarrollo de sus capacidades sanas y su integración social. Todo esto debe de llevarse a cabo por medio de una "toma a cargo", con una continuidad de cuidados que, "al mismo tiempo que realice el tratamiento individual, facilite espacios de tolerancia y de integración social que permitan la convivencia con los enfermos mentales en ámbitos normalizados" (8). El cambio en las necesidades de los sujetos, debe de ir parejo con una adaptación, tanto por parte de los equipos de salud como de los poderes públicos, de cara a lograr "el igual acceso de todos los ciudadanos a los servicios de salud y sin que, por estar enfermos, pierdan su dignidad ni los derechos comunes a los demás" (9). Es así mismo preciso demostrar la capacidad para vivir en comunidad

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de los sujetos afectos de un trastorno mental, desmitificando temores de peligrosidad, connotaciones degradantes e internamientos prolongados e inútiles. Dentro del apartado organizativo, se hace imprescindible reseñar la importancia e interés de los estudios de epidemiología y sociología de cara al mejor conocimiento de los problemas reales que suscita la población que se quiere atender. Así, el estudio epidemiológico cualitativo facilita datos importantes de cara a ubicar centros o servicios y a dotarlos de medios humanos y técnicos, permitiendo al mismo tiempo priorizar dentro de las actividades terapéuticas, preventivas y rehabilitadoras, aquellos programas dedicados a las necesidades mayores de la zona o a las de mayor parte de la población. Para la correcta elaboración de estos estudios se precisa la colaboración recíproca de profesionales de la salud mental y sociólogos (3). Introducimos aquí la idea del equipo interdisciplinar, que, abarcando diferentes profesionales (médicos psiquiatras, psicólogos, sociólogos, trabajadores sociales, personal de enfermería, administrativos), se visualiza como el instrumento idóneo de cara a abordar los diversos problemas que va a plantear la enfermedad mental, ya que se trata de un grupo heterogéneo de pacientes, e incluso cada sujeto plantea distintos problemas a lo largo de su e volución. Este planteamiento de Psiquiatría comunitaria rompe con el modelo médico tradicional, donde el clínico, desde un trabajo más aislado, asume únicamente la responsabilidad de quienes acuden y son aceptados en tratamiento. Desde este nuevo planteamiento, la Psiquiatría comunitaria supone asumir responsabilidades sobre una población global (entendiendo como tal una zona de captación geográfica); implica también una responsabilidad de planificación tanto con los ciudadanos como con los representantes políticos. Esta planificación debe de incluir: - Identificación de las necesidades de Salud Mental de esa población - Realización de un inventario de recursos existentes para satisfacer esas necesidades. - Organización de un sistema de asistencia psiquiátrica integrada en el sistema general de salud, utilizando los recursos existentes y planificando los necesarios para atender las necesidades de esa población. - Prevención de patologías psiquiátricas, importancia como el tratamiento directo.

adquiriendo

este

punto

tanta

- Integración del internamiento psiquiátrico dentro de los hospitales generales. - Intervención en la crisis allá donde ésta se produzca.

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- Creación de espacios para la rehabilitación, visualizándose ésta como un ámbito práctico, educativo y de investigación, complementario con los espacios de prevención y tratamiento. - Participación de los ciudadanos, tanto en la toma de decisiones sobre sus necesidades de asistencia psiquiátrica, como en los programas para abordar éstas (9). RIESGOS POTENCIALES TRAS LA APLICACION DE ESTE MODELO A la hora de aplicar los conceptos antes enumerados, pueden surgir diversos riesgos, entre los que cabe reseñar: - El peligro de reproducir el aislamiento y la segregación institucional dentro del marco comunitario, situación ésta muy factible si no se crean estructuras intermedias que funcionen de forma coordinada con los servicios de salud y con las instancias socio-comunitarias. - Como ya se ha comentado, se trata de un grupo heterogéneo de pacientes, con diferentes patologías, edades, situación familiar, social y laboral. De no ser tenido en cuenta este punto, estaríamos favoreciendo la escisión del sujeto, su exclusión y la evolución hacia la cronicidad. - El cambio de actitud hacia la enfermedad mental en la sociedad es lento, manteniéndose todavía vigentes en amplios sectores estereotipos clásicos sobre la misma (peligrosidad, incurabilidad, imprevisibilidad...) desatándose en ocasiones voces que piden el regreso de estos pacientes a lugares donde se les trate "correctamente". Por ello es necesario un trabajo a ese nivel, de cara a un mejor conocimiento de la enfermedad mental por parte de la población general para obtener una mejor aceptación e integración en la comunidad del sujeto afecto de sufrimiento psíquico (3). PRINCIPIOS E INDICACIONES PARA LA ATENCION PROLONGADA AL ENFERMO MENTAL Con todo lo expuesto anteriormente, podría resumirse el proceso de reforma en la asistencia psiquiátrica, como un desplazamiento en el peso de la atención desde el hospital a los dispositivos extrahospitalarios. Así, el citado Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma psiquiátrica (1985) resalta el papel de los equipos de atención primaria, incluyendo dentro de sus funciones:

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- Identificación del trastorno psicoemocional. - Atención por sí mismos o con asesoramiento especializado o bien la derivación a servicios específicos de salud mental, manteniéndose mecanismos de coordinación y colaboración mutua. - Participación en programas preventivos (principio XIV). Queda reflejado cómo los equipos de salud mental deben de actuar como soporte y apoyo de los equipos básicos de salud, realizando al mismo tiempo funciones asistenciales, de prevención, rehabilitación e investigación (principio XIII). Se establece el carácter interdisciplinar de la atención extrahospitalaria, no sólo por la intervención de los equipos de atención primaria, sino por la actuación en sí de los equipos de salud mental (7). Al encontrarse el trastorno mental inmerso en la comunidad, se originan demandas repetitivas y variadas a los servicios, en ocasiones por parte de los pacientes y en otras en su entorno familiar e inclusive socio-laboral. Surge así la cuestión de la atención prolongada, definiéndose como subsidiarios de ella "aquellos pacientes que en un período de doce meses reciben varios contactos (hospitalarios y extrahospitalarios), distanciados uno del otro no más de noventa días". Este concepto sería diferente del de cronicidad, puesto que no es la condición crónica de la enfermedad el objeto de estudio, sino la respuesta repetitiva del servicio a necesidades complejas (en ocasiones psiquiátricas, en otras asistenciales e inclusive sociales) (10). La atención prolongada se relaciona con una concepción evolutiva del sujeto, teniendo en cuenta sus potencialidades de desarrollo, aceptando que cada paciente "ha llegado a la enfermedad" de forma individualizada, siendo preciso analizar ésta para abordarla y tratarla en su "singularidad". Con todo ello, el proceso terapéutico se planifica desde la situación única de cada sujeto y se llevará a cabo a través de técnicas de intervención integradas en un proyecto elaborado para cada persona. Esta forma de abordaje integrado e integrador, debe de atender a la globalidad del paciente, contemplado con igual firmeza no solo la mejoría de los síntomas productivos, sino abarcando también su integración social de una manera gradual y gratificante. No es posible olvidar a lo largo de este complejo proceso a las familias ni a las propios equipos terapéuticos, que pueden así co-evolucionar con el sujeto. Para el establecimiento de este enfoque evolutivo, se precisa, a parte de una reconstrucción de su historia, una continuidad en los cuidados dispensados.

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Sin esta continuidad en la atención estaríamos reproduciendo fenómenos característicos de la estructura psicótica (escisión, exclusión, no asunción de conflictividad) y favoreciendo en los pacientes y en su entorno próximo, conductas de delegación y dimisión de responsabilidades (11). Existen, no obstante, algunos riesgos si esta continuidad en los cuidados se entiende en su forma más radical (continuidad de los profesionales, sea cual sea el nivel asistencial en el que se encuentre el paciente), surgiendo los peligros de dependencia, posible facilitación de la cronificación, pérdida de las ventajas que se derivan de otra visión del problema... De cualquier forma, una continuidad en la atención, entendida como un ordenado flujo en la información, corresponsabilización y mantenimiento de la línea terapéutica, sea cual sea el nivel asistencial en el que se encuentre el paciente, parece tener clara validez de cara a no escindir al sujeto, obtener una visión global del mismo y no separar artificialmente aspectos psicológicos y sociales (3).

ALGUNOS FACTORES A CONSIDERAR EN LA ATENCION PROLONGADA Para organizar y optimizar esta continuidad de cuidados, parece necesaria una reflexión sobre los siguientes elementos: - Espacio: visto como "unidad operativa diversificada", siendo necesaria la creación de dispositivos de enlace que posibiliten la coordinación entre los distintos espacios, evitando la aparición de objetivos en ocasiones contrapuestos que nos alejen de la línea terapéutica. - Vínculos y su desplazamiento por los diferentes dispositivos que integran un área de atención e inclusive con servicios socio-comunitarios. - Tiempo: relacionado con la cobertura y disponibilidad de los servicios, que deben de adaptarse al grado de sostén y atención que precisen las personas en los distintos momentos evolutivos. La cobertura a tiempo completo no puede quedar restringida a las unidades de hospitalización; y debe de contemplar los diferentes "tiempos" del sujeto a lo largo del proceso terapéutico (11).

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ACCIONES PREVENTIVAS ORIENTADAS A REDUCIR LA EVOLUCION HACIA LA CRONICIDAD, LAS RECAIDAS Y LA PROGRESIVA DESADAPTACION SOCIO-FAMILIARY LABORAL DEL ENFERMO MENTAL PREDICCION DEL RIESGO DE RECAIDAS Existen varias escalas pronósticas; una de las consideradas de mayor valor predictivo individual es la Camberwell Family Interiew, de donde se deduce el nivel de expresividad emocional de las familias. Este concepto se ha puesto en relación con otros de reconocido valor pronóstico, tales como la existencia de acontecimientos estresantes y el ajuste premórbido. Otras variables relevantes serían: - Desorganización Conductual. - Historia Laboral. - Estado Clínico. - Características Demográficas. - Medicación de Mantenimiento. - Actitud del Paciente frente a la Enfermedad. - Nivel de Aislamiento Social. El abordaje integral de estos factores preventivos del riesgo de recaídas, tenderá a disminuir éstas e igualmente favorecerá una evolución más satisfactoria de los pacientes, disminuyendo el grado de deterioro y cronificación (12). REHABILITACION VERSUS PREVENCION La rehabilitación psiquiátrica, aún naciendo subordinada al modelo médico, cobra gran interés a raíz de la desinstitucionalización, no viéndose ya como la compensación de la lesión específica, sino vislumbrándose como un abordaje integral, con una visión evolutiva del sujeto y con el objetivo de promover y potenciar el desarrollo de las capacidades individuales de cara a facilitar su integración comunitaria. Se supera así la concepción lineal del modelo bio-médico, pasando a ser el síntoma producto de la confluencia de factores corporales y culturales; en última instancia, el resultado de las transacciones entre el sujeto enfermo y su entorno.

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De esta forma nos estamos aproximando al significado de la experiencia de enfermar para el individuo en particular. Así entendida, la rehabilitación en salud mental, se refiere a la capacidad de interacción social del individuo, siendo actuaciones preventivas de la evolución a la cronicidad, todas aquellas tendentes a proteger y fomentar la integración de la persona en situaciones concretas de la vida cotidiana. No se trata pues, de un objetivo de "curación", sino de desarrollo y crecimiento personal, poniendo al sujeto en condiciones de afrontar un proyecto de vida (13). Para lograr esta acción rehabilitadora, que al mismo tiempo tendrá efectos preventivos, no podemos limitarnos a intervenciones individuales, sino que debemos dotar al sujeto de un papel activo y actuar también sobre el ambiente en el que vive y con el que co-evoluciona (14). La intervención ambiental tiene máximo interés si aceptamos que los estereotipos que acarrea la enfermedad mental influyen no sólo en las actitudes del entorno, sino también en la imagen interiorizada por el sujeto afectado, creándose una pseudoidentidad. Para modificar este aspecto, de gran poder cronificador, se hace necesario potenciar que el paciente viva en un espacio normalizado, desarrollando actividades habituales de la vida cotidiana, generándose un reconocimiento y aceptación de la "diferencia", que cambiará de forma sustancial la imagen interiorizada por el sujeto, modificándose las "barreras mentales" en lo concreto y en lo cotidiano, que pasa, así, a convertirse en objeto de trabajo, constatándose la alta correlación entre competencia social y evolución psicopatológica (tanto en el sentido de resolución como en el de cronificación). Para el desarrollo de estos objetivos, será preciso establecer alianzas, no sólo con el sujeto, sino también con personas significativas de su entorno, de cara a posibilitar la evolución, siendo necesario un abordaje de cada problema que se suscita con los cambios, consensuando éstos y los objetivos que puedan establecerse. Por todo lo expuesto, no sorprende que la rehabilitación psiquiátrica, a lo largo de su historia, trasladase su ámbito de actuación desde el medio institucional hasta la comunidad, buscando entornos normalizados que faciliten estímulo y soporte al paciente (13). ESTRUCTURAS INTERMEDIAS Desde un marco desinstitucionalizador, debe de contemplarse la creación de estructuras alternativas asistenciales en la comunidad, y con un carácter no exclusivamente psiquiátrico, de cara a evitar una nueva institucionalización con su consiguiente segregación y aislamiento.

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Estos recursos, denominados estructuras intermedias, sólo tienen sentido como parte de una "Red Territorial e Integrada de Servicios de Salud Mental" y funcionando de forma coordinada con el resto de los dispositivos del área sanitaria, teniendo siempre como eje el Centro de Salud Mental. Estas estructuras significan un "espacio" nuevo entre las instituciones y la comunidad, donde se puede llevar a cabo un programa terapéutico por medio de "acciones" de la vida cotidiana y utilizando, en la medida de lo posible, servicios comunitarias normalizados. Estos dispositivos intermedios habrán de tener un carácter variado y estar dotados de gran flexibilidad, incluyendo aspectos diversos, desde lo estrictamente terapéutico a lo lúdico, pasando, en algunos casos, por solventar cuestiones residenciales y laborales (11). Clasificación · Dispositivos residenciales: Comunidad Terapéutica y alojamientos protegidos. · Dispositivos no residenciales: Hospital de Día, Centro de Día y lugares específicos para la integración laboral (centro de empleo, cooperativas y empresas sociales) (14). Comunidad Terapéutica Se trata de una estructura residencial, que permite dar respuesta a la necesidad de una intervención prolongada en el tiempo, un distanciamiento del contexto de pertenencia, la necesidad de cuidados durante 24 horas sobre 24 y con gran capacidad para introducir cambios en profundidad en aquellos aspectos tanto subjetivos como comportamentales ligados a la patología del sujeto. Ha de ser un recurso especialmente desinstitucionalizador, con gran proyección comunitaria, de cara a que no se transforme en un centro de estabilización de la cronicidad. Su programa terapéutico ha de estar inmerso en un proyecto más general y ligado a la "Temporalidad", no sustituyendo en ningún momento las posibilidades terapéuticas del resto de los servicios (tanto sanitarios como socio-comunitarias). Funciones - Favorecer la permanencia en el contexto social de sujetos con grave sufrimiento psíquico. - Individualizar proyectos terapéuticos en situaciones no cronificadas. - Evitar la cronificación en casos incipientes.

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- Accesibilidad a la realidad del paciente (actuando como yo-auxiliar). - Integración en espacios rehabilitadores sucesivos que faciliten una mayor individuación y menor dependencia de los servicios psiquiátricos. Alojamientos protegidos Serían espacios intermedios residenciales especialmente útiles para la resocialización, al tiempo que una alternativa para los pacientes que no disponen de otro medio de reinserción. No han de entenderse como alternativa definitiva, lo cual nuevamente nos abocaría a una institucionalización. Es preciso diseñar estrategias de trabajo que permitan al paciente "apropiarse de ese espacio mientras viva en él", pues esto generará mayores posibilidades de autonomía y autodeterminación. Una vez más, lo cotidiano toma cuerpo al permitir este espacio realizar actividades que tienen que ver con la intimidad, autocuidado, acogimiento, intercambio afectivo... De esta forma se reconstruye la subjetividad y la identidad del paciente, contribuyendo al proceso de diferenciación como "individuo". Los objetivos y líneas de trabajo han de establecerse de forma individualizada y gradual, adaptándose siempre a las exigencias del entorno en el que vivirá el paciente. Se hace necesario resaltar la necesaria supervisión por parte del equipo de salud mental de los profesionales que en ese momento asuman la tutoría del caso, con la finalidad de evitar riesgos inherentes a la función de acompañamiento (sentimientos de frustración, omnipotencia, abandono, dependencia regresiva,...) (11). Hospital de Día Es un dispositivo terapéutico transicional entre la hospitalización completa y el soporte ambulatorio del centro de salud mental. Se trata de una estructura dinámica y autónoma, con capacidad para proporcionar asistencia global y continuada en las diferentes fases de la enfermedad. En algunos casos podía significar, incluso, una alternativa al internamiento. La línea de trabajo, desde el inicio, ha de dirigirse al alta. Para evitar estancamiento y progresivo deterioro, será necesaria una apertura y trabajo con la comunidad, favoreciendo, de esta forma, la despsiquiatrización de gran número de actividades. En esta proyección comunitaria, así como en el trabajo tanto con la problemática interna como con la realidad externa del paciente, radica el gran potencial terapéutico, movilizador e integrador de esta estructura (16).

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Centro de Día Este dispositivo centra su trabajo en lo que denominaremos "partes sanas" o bien con la enfermedad en tanto ésta sea un obstáculo para el desarrollo de estas capacidades. Las intervenciones, aquí, han de facilitar el restablecimiento de vínculos y la estructuración de su vida diaria. Estará especialmente indicado para aquellos casos en los que, por sus grandes carencias, sus necesidades no se ajustan a los programas estructurados del Hospital de Día (11).

OTRAS MEDIDAS PREVENTIVAS DEL DETERIORO CRONICO Soporte Familiar Con el abordaje de los trastornos psíquicos en la comunidad cobra gran importancia el sostén y ayuda familiar, sirviendo como un paso más en el camino de una más amplia reinserción, que abarcaría todos los aspectos derivados de ser un miembro más de la comunidad. Para esto se precisa incluir a la familia en el proceso terapéutico, introduciendo también recursos sociales, que, al no ser sanitarios, "evitarían un gran número de seguimientos supuestamente terapéuticos pero tendentes a la cronificación dentro del mismo entorno familiar" (17). En los últimos años han cobrado gran importancia movimientos de asociacionismo familiar como portavoces de las necesidades no resueltas y que favorecen proyectos de integración normalizada al encontrarse estas asociaciones insertadas en la red social, jugando un gran papel a la hora de facilitar espacios de tolerancia e integración en ámbitos normalizados. Soporte Socio-Laboral Aún pareciendo claro que la obtención de un trabajo sería un indicador de éxito en el proceso de reinserción de los pacientes, no podemos olvidar los tiempos de crispación e insolidaridad que estamos viviendo, lo cual dificulta enormemente que un grupo de población, portadores de diferentes discapacidades, accedan a un mundo laboral cada vez más restringido. Teniendo en cuenta estas dificultades, se ha hecho necesario crear, de forma autónoma, puestos de trabajo, promoviendo situaciones de formación y trabajo para sujetos con discapacidades. En este contexto, surgen las cooperativas de trabajo, que aparecen como una empresa social, en la cual, los recursos son utilizados para las personas, no para la institución. Toda intervención que fomente la actividad laboral, tanto en sus inicios como en su mantenimiento, acarrea un aumento de autoestima, autonomía, diferenciación y en última instancia, redunda en una mejor evolución del trastorno mental (18).

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De igual importancia serán aquellas medidas tendentes a fomentar y mantener los apoyos sociales de que disponga el sujeto. Es aceptado en la literatura general, que aquellos pacientes que no disponen de soporte social, sufren mayores tasas de recaídas, cronificación, deterioro y marginación. En este punto es preciso resaltar la labor del voluntariado, constituido por organizaciones no gubernamentales, que, de forma altruista, realizan funciones de acompañamiento y progresiva integración en ámbitos normalizados. Su gran ventaja estriba en que, al no ser personal sanitario, facilitan la despsiquiatrización de actividades de la vida cotidiana. BIBLIOGRAFIA 1.- Elizur J, Minuchin S. El enfoque integral: Los problemas de contexto, Gedisa editorial. Elizur J., Minuchin S. Primera edición, Buenos Aires, 1991 págs. 23-42. 2.- Espinosa Iborra J. La transformación de la asistencia psiquiátrica en España. Una introducción histórica. Editorial Mayoría. González de Chávez M.(coord.). Madrid 1980, págs. 109-115. 3.- Baca Baldomero E. Atención primaria de salud y asistencia psiquiátrica comunitaria: Origen, desarrollo y perspectivas. SANED. Espino Granado J. A. (coord.). Madrid 1992, págs. 119-140. 4.- Barton R. La neurosis institucional. Editorial Paz Montalvo 1ª edición. Madrid 1974, págs. 15-20. 5.- Mayoral F. Tratamiento de pacientes crónicos en la comunidad. Algunas consideraciones en torno a la desinstitucionalización. R. A. E. N. 1989. Vol. 9 nº 28, págs. 123-131. 6.- González Duro E. Historia reciente de la asistencia psiquiátrica en España. Editorial Mayoría. González de Chávez M.(coord). Madrid 1990, págs 117-129. 7.- Defensor del Pueblo. Informes, Estudios y Documentos. Situación Jurídica y Asistencial del Enfermo Mental en España. Mácula S.L. Editores. Madrid 1991, págs. 77-115, 147-151 y 167-174. 8.- García González J. Fundamentos y medidas operativas de la rehabilitación en psiquiatría comunitaria. Clínica y Salud. 1992 Vol. 3 nº 1, págs. 67-76. 9.- Donald G, Langsley MD. Psiquiatría comunitaria. Editorial Salvat .Kaplan HI., Sadock B. J. 2ª edición, Barcelona 1989, págs. 1873-1880. 10.- De Salvia D. Orígenes, características y evolución de la reforma psiquiátrica italiana a partir del año 1978. R. A. E. N. 1986 Vol. 4 nº 16, págs. 69-85. 11.- García González J. Estructuras intermedias y atención continuada. Psiquiatría pública 1991. Vol. 3 nº 2, págs. 71- 79. 12.- Leff J, Vaughn C. The role of manintenance therapy and relatives expressed emotions in relapse or schizophrenia: a two year follow-up. British Journal of Psychiatry, 1981 nº 139, págs. 102-104. 13.- García González J. Epistemología de la desinstitucionalización. Documentos de psiquiatría comunitaria. 1990 nº 0, págs. 7-11. 14.- Aparicio Basauri V. Rehabilitación e integración: Una cuestión abierta. Informaciones psiquiátricas 1993 nº 131, págs. 13-19. 15.- González Duro E. Hospital de Día. Editorial Mayoría. González de Chávez M.(coord). Madrid 1980, págs. 227-240. 16.- Aparicio Basauri V, De las Heras Azofra B, Díez Fernández ME, Fernández Barriales L, Maya Morodo B. Alternativas a la cronicidad institucional. A. E. N. Espinosa Iborra J. (coord). Madrid 1986, págs. 267-293. 17.- Saraceno B, Montero F. La rehabilitación entre modelos y práctica. Informaciones psiquiátricas. 1993 nº 131, págs. 7-12.

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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA - Ferrara M. Germano G. Archi G. Manuale della riabilitazione in psichiatría. Il Pensiero Scientífico Editore. 1ª Edición. 1990. Manual reciente, dotado de gran utilidad para la práctica diaria de todos aquellos profesionales interesados en el quehacer de la rehabilitación psiquiátrica. - Barton R. La neurosis institucional. Editorial Paz Montalvo. Madrid 1ª Edición 1974. Breve pero completo repaso de los efectos devastadores de la institución. Guía útil para todos aquellos profesionales, sobre todo personal de enfermería, que trabajan con el enfermo mental en entornos potencialmente institucionalizadores. - Elizur J., Minuchin S. El enfoque integral: los problemas de contexto. Gedisa Editorial 1ª Edición. Buenos Aires. 1991

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PROGRAMA Y TECNICAS DE SEGUIMIENTO Y REHABILITACION DEL ENFERMO MENTAL

Autor:

B. Crespo Facorro

Coordinador:

A. Fernández del Moral, Madrid

APLICACION EN EL TRASTORNO PSICOTICO Y EL TRASTORNO MENTAL ORGANICO El auge de la rehabilitación psiquiátrica se debe encuadrar en el contexto de los importantes cambios científicos y sociales que tuvieron lugar entre los años 1950s y 1970s. Factores de diversa naturaleza hicieron que la forma de tratamiento de los enfermos mentales crónicos experimentase un giro copernicano. La sensibilidad social imperante en los países cuyos regímenes democráticos se consolidaron tras la 2.ª Guerra Mundial, junto con la difusión de la concepción dinámica del enfermar como algo ligado íntimamente a la biografía del sujeto, formaban un terreno abonado en el que germinaron ideas y prácticas psiquiátricas que pretendían acabar con la segregación a que estaba sometido el enfermo mental. Aquí enraizó la llamada orientación comunitaria de la Psiquiatría, reforzada definitivamente con la aparición de los primeros neurolépticos, usados como medicación eficaz para el tratamiento de pacientes psicóticos que permitía un control ambulatorio más efectivo. Concluída la Segunda Guerra Mundial, la inversión del modelo asistencial en relación a la enfermedad mental fue un hecho; el hospital psiquiátrico dejó de ser el eje central de la asistencia para convertirse en una unidad de tratamiento, habitualmente integrada en el hospital general, donde resolver en cortas estancias las crisis para las que se necesita un aislamiento temporal. Países como Gran Bretaña, U.S.A. o Francia, elaboraron leyes sobre la Salud Mental en las que planteaban un tratamiento moderno para los enfermos mentales (1), cuyo objetivo era mantenerles en comunidad de la forma más normal posible. Se remarcaba la necesidad de la rehabilitación y la creación de varios centros asistenciales y de apoyo: hospitales de día, centros de día, hogares post-cura, centros de rehabilitación, servicios de búsqueda de empleo y clubs de expacientes. CONCEPTO DE REHABILITACION El significado de la palabra rehabilitación ha ido cambiando en los últimos años. En un principio, fue usada en el sentido estricto de ser un proceso que perseguía la restauración del "status quo" anterior. Posteriormente, se han dado muchas definiciones de rehabilitación. Todas ellas coinciden en considerarla como un proceso terapéutico de restauración, destinado

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a eliminar o reducir el déficit socio-laboral o relacional, secuela en ocasiones de una enfermedad psiquiátrica o producto de diversas reacciones desadaptativas, personales y socio-familiares, al hecho de haber padecido o padecer la enfermedad. La rehabilitación ha sido definida de forma realista por Wing (2) como: "el proceso de restauración de una persona con discapacidades, sino al nivel de funcionamiento y posición social que tenía antes del comienzo de la enfermedad, por lo menos a una situación en la que pueda hacer el mejor uso de sus capacidades residuales dentro de su contexto social". Esta definición tiene tres aspectos destacables: - La idea, como posibilidad, de no retorno a la situación premórbida, aceptando el deterioro que la enfermedad causa en la persona. - El papel activo del enfermo para adaptarse a su nueva situación, y a sus discapacidades. - La modulación de las capacidades residuales para la adaptación dentro de su propio contexto social. Wing definió tres tipos de deficiencias que existen en los enfermos mentales crónicos: Disfunciones propias de la enfermedad - Alteración del pensamiento. - Delirios. - Afecto aplanado. - Trastornos cognitivos Reacciones de mala adaptación a la enfermedad - Papel de enfermo. - Dependencia. - Inactividad. - Baja autoestima. - Deterioro y pérdida de hábitos fundamentales.

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Desventajas premórbidas. - Falta de recursos personales. - Baja integración social. - Bajo nivel intelectual. - Nivel educativo y social bajo. - Defectos físicos. - Escaso apoyo familiar y social. - Personalidad premórbida. Goldberg (3) definió aún, otro tipo de hándicap que denominó "hándicap por desuso", refiriéndose a la pérdida del hábito al trabajo, destacando la importancia psicológica que supone el mantenimiento del trabajo para la integración social y personal. Estas desventajas aparecen marcadamente en los enfermos psiquiátricos que requieren largos ingresos hospitalarios y se presentan especialmente en los enfermos afectos de esquizofrenia o síndromes orgánicos cerebrales. La presencia de una de ellas es un factor de mayor riesgo para que se sume alguna otra, de forma que la predisposición de estos enfermos es acumular más de un hándicap. La rehabilitación ha de comenzar de forma precoz. Caplan (4) indica al respecto que debe iniciarse en el momento del diagnóstico y proseguir sin interrupción durante toda la enfermedad, hasta que el paciente recupere un funcionamiento aceptable en comunidad. Las disquisiciones teóricas sobre si la terapéutica psiquiátrica es una parte de la rehabilitación parecen ociosas. El tratamiento estrictamente psiquiátrico del enfermo crónico, farmacoterapia y psicoterapia, es condición "sine qua non" para posibilitar el trabajo global de la rehabilitación (5). Este trabajo tiene también vertientes psicológicas, sociales y de apoyo comunitario que deben encomendarse a personas o instituciones especializadas. La integración de todas estas actividades será mayor si el psiquiatra responsable del paciente acepta la función de supervisar todas las fases del proceso. La rehabilitación necesita una estructura sanitaria y social que la soporte y la haga posible. Su primer tiempo, puramente clínico, será la base para incidir en las alteraciones propias de la enfermedad y valorar las actuaciones futuras en función de las capacidades que sobrepasan al proceso morboso. No hay que olvidar que el trabajo médico, aún superada la crisis o la reagudización, continúa. Esta labor se centra ahora en un doble espacio, farmacológico y psicoterápico. La prescripción farmacológica se hace en función del objetivo que se pretende y de los logros alcanzados en cada fase del proceso de rehabilitación. El tratamiento médico del paciente incluido en un programa de este tipo no es en absoluto el

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mismo que cuando el apoyo más firme lo constituyen los fármacos. La posología y los ajustes en las prescripciones difieren porque cubren necesidades diferentes (6). En cuanto al tratamiento de psicoterapia, cuyo enfoque ha de variar según las capacidades de cada paciente, no debe faltar en ningún momento; el psiquiatra ha de encargarse de forma personal o delegar la función en un miembro del equipo. En segundo término, pero no menos importante, el trabajo en rehabilitación debe ir enfocado hacia el refuerzo y reestructuración de los sistemas funcionales distorsionados que persisten tras la actividad psicótica. Por último resta el trabajo de apoyo sociocomunitario, que permite la integración del enfermo en su ambiente de la forma más normalizada posible, tanto en el aspecto social como el residencial o incluso laboral. Es importante organizar todo el proceso de rehabilitación y los dispositivos que lo integran, de forma que se asemeje a un armazón sin fisuras donde el paciente pueda sentirse contenido adecuadamente, en el que se le proporcionen diversas experiencias emocionales correctoras respecto a los avatares de su vida pasada. La rehabilitación ha sido entendida de modo más restrictivo por otros autores. Anthony (7) define la rehabilitación como: "El proceso cuya meta es el aumento del funcionamiento eficaz del cliente en los ambientes vocacional y educacional de su elección, con la menor necesidad de apoyo o intervención profesional". Según su enfoque, las intervenciones más importantes para alcanzar las metas de la rehabilitación, son el desarrollo de habilidades particulares para funcionar en su ambiente y el fortalecimiento de los apoyos ambientales que favorezcan su nivel de funcionamiento. Las modificaciones sintomáticas o los cambios psicodinámicos producidos en el proceso de la enfermedad, son objeto de un trabajo paralelo pero absolutamente independiente. Al margen de posicionamientos teóricos, siempre discutibles, los aportes de Anthony y otros autores (8) que comparten su visión en este tema, son imprescindibles para la práctica de algunas etapas del proceso global de la rehabilitación psicosocial del enfermo crónico. Este proceso constituye un verdadero paradigma de intervención multidisciplinar, en los ámbitos bio-psicosociales en Salud Mental. PROGRAMAS DE REHABILITACION Las experiencias sobre rehabilitación con resultados más positivos, nos muestran que la rehabilitación debe de ser considerada como un programa único, realizado en diferentes etapas, dentro de una red de recursos sanitarios, sociales y comunitarios mutuamente coordinados.

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PRINCIPIOS BASICOS Los principios básicos (9) para desarrollar adecuadamente un programa de rehabilitación pueden reducirse esquemáticamente a tres: trabajo en equipo, continuidad de tratamiento e individualización del programa.

Trabajo en equipo Un programa de rehabilitación necesita, para su aplicación, la presencia de un equipo terapéutico (10) formado por profesionales de Salud Mental, que cubran la áreas médicas, psicológicas y sociales. Además, el desarrollo total del programa en algunos pacientes, va a precisar el concurso de otros profesionales de apoyo. Un equipo completo de rehabilitación se compone de médicos, psicólogos, ATS, A. Sociales, auxiliares, terapeutas ocupacionales y monitores de actividades específicas. Continuidad del tratamiento La rehabilitación del paciente mental, en la que caben distintas intervenciones técnicas, planteadas incluso desde orientaciones teóricas divergentes y en espacios terapéuticos diversos, debe tener una continuidad terapéutica clara. La coordinación entre los distintos sistemas que componen el programa de tratamiento ha de ser fluída y eficaz, de forma que se eliminen los obstáculos a la comunicación. A esto contribuyen sin duda, el establecimiento de reuniones periódicas entre las distintas unidades y la existencia de un responsable del Programa de Rehabilitación en su totalidad. Individualización del programa Dentro del programa, cada paciente debe ser evaluado de forma que permita el diseño de un plan individualizado, atendiendo a sus necesidades específicas y a sus posibilidades de rehabilitación y reinserción futuras. Resumiendo, para desarrollar un programa de rehabilitación, el trabajo deberá ser efectuado por un equipo multidisciplinario, manteniendo la continuidad asistencial y trabajando en estrecho contacto, colaboración e interdependencia con los servicios e instituciones comunitarias.

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ESTRUCTURA DEL PROGRAMA La organización de un programa de rehabilitación exige la implantación de servicios sanitarios de carácter comunitario, con dispositivos residenciales y de rehabilitación en número suficiente para atender las necesidades reales. La carencia o mala coordinación entre estos dispositivos puede hacer fracasar no sólo el programa, sino el intento global de implantación de una nueva atención al enfermo crónico. Para realizar un programa de rehabilitación hay que conocer (9): · Población a la que se dirige. · Los medios y recursos disponibles. · Los objetivos a alcanzar.

Población Un programa de rehabilitación en Psiquiatría está dirigido de forma primordial al paciente crónico. Sin entrar en la epistemología de la cronicidad, (11) (12) cuyas primeras referencias se encuentran ya en la nosología hipocrática, se consideran tributarios de estos programas los siguientes tipos de pacientes: - Pacientes institucionalizados de larga estancia. - Pacientes ya desinstitucionalizados atendidos en la red ambulatoria, pero que precisan todo tipo de servicios sanitarios y sociales y tienen una alta tasa de reingresos. - Pacientes mentales afectos de patología de evolución crónica de origen orgánico (síndrome cerebral orgánico), o funcional (esquizofrenia, PMD y otras psicosis), cuyo trastorno limita el desarrollo de sus capacidades en relación con diversos aspectos de su vida cotidiana. - Pacientes no necesariamente encuadrados en diagnósticos de psicosis, cuya situación personal, social o familiar, añadida a su psicopatología, puede conducirles a un deterioro importante en su funcionamiento y adaptación personal. Estos sujetos cronifican una cierta forma de relación con el mundo que consiste, bien en una consumición voraz e inservible de servicios de todo tipo, bien en un aislamiento y empobrecimiento personal progresivo. Este tipo de pacientes no suelen ingresar en hospitales aunque cuando lo hacen son proclives a desarrollar hospitalismo.

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Contemplando la heterogeneidad de estos grupos se entiende aún más la variación a la que debe estar sujeto un plan individualizado de tratamiento. En términos de rehabilitación, lo importante es que los servicios sanitarios o sociales detecten precozmente a estos enfermos. Esta detección tiene poca dificultad ya que los déficits sociales, personales y laborales que presentan los hacen fácilmente identificables. La definición americana de cronicidad del "National Plan for the Chonically Mentally Ill", que utiliza un concepto basado en el diagnóstico, la incapacidad y la duración de la problemática, es adecuado para contemplar estos diferentes aspectos y dice así (13): "La población mentalmente crónica, son personas que sufren trastornos mentales o emocionales funcionales (esquizofrenias, depresiones y otras psicosis) u orgánicos (síndrome cerebral orgánico) que disminuye o impiden el desarrollo de su capacidades funcionales, en relación con tres o más aspectos de su vida cotidiana (higiene personal, autonomía, decisiones, relaciones interpersonales y sociales, aprendizaje, actividades recreativas), y en el desarrollo de su autosuficiencia económica. La mayoría de estos individuos ha requerido asistencia institucional de una duración bastante larga (más de dos hospitalizaciones de 90 días o más cada una, en el mismo año) o de larga estancia (hospitalización de un año o más en los últimos cinco años). Finalmente están incluidos aquí aquellas personas que viviendo en recursos comunitarios, fueron residentes en instituciones hospitalarias psiquiátricas (públicas o privadas) durante largo tiempo, constituyendo personas de alto riesgo de institucionalización a causa de sus incapacidades mentales persistentes"

Recursos El soporte fundamental que da sentido a un programa de rehabilitación es la existencia de los recursos personales y materiales suficientes para llevar a cabo las estrategias terapéuticas que se desean. Ya se ha hablado anteriormente sobre la necesidad de contar con un equipo multidisciplinar y las características de éste. En el terreno material los dispositivos utilizados van a ser de distintos tipos: Recursos sanitarios El eje central de la asistencia dirigida al enfermo mental crónico radica en los Servicios de Salud Mental comunitarios. Es la sede desde la que se coordinan y llevan a cabo los trabajos más importantes en lo que se refiere al programa de rehabilitación. Tiene lugar aquí también la consulta psiquiátrica ambulatoria y la evaluación de los casos que precisan atención domiciliaria. La atención hospitalaria se efectúa en unidades de hospitalización breve dentro de los hospitales generales.

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Recursos específicos del programa de rehabilitación Estos recursos pueden tener una finalidad primordialmente terapéutica o bien básicamente social y residencial. Entre los primeros, a tiempo parcial, cabe destacar los Hospitales de Día, Centros de Día y Centros de Rehabilitación. Desde una perspectiva clásica, las funciones de Hospital de Día están dirigidas a la resolución de las descompensaciones agudas mientras que un Centro de Día tiene una función de soporte a más largo plazo. El Centro de Rehabilitación está orientado a desarrollar capacidades cognitivas perdidas por el sujeto y al entrenamiento en distintas habilidades sociales y de la vida cotidiana, así como a actividades de psicoeducación. La distinción entre Centro de Día y Hospital de Día tiene una razón de ser cada vez más discutible a medida que se desarrolla la atención comunitaria. El Hospital de Día tradicional admite enfermos con psicosis en fase aguda o con escaso deterioro y a otros con trastornos no psicóticos. El Centro de Día, se hace cargo fundamentalmente de pacientes de larga evolución con un deterioro por lo general importante. Un Centro de Día moderno ha de ser un lugar dispuesto a la atención de todo tipo de pacientes y capaz de poner en funcionamiento toda clase de modalidades terapéuticas según las necesidades individuales. Dentro de los recursos terapéuticos, se incluyen también dispositivos a tiempo completo, donde el sujeto reside temporalmente hasta lograr determinados objetivos que le capacitan para reinsertarse en su comunidad de forma normalizada. Son las Comunidades Terapéuticas, Casas de Transición, pisos o apartamentos terapéuticos y Servicios de Rehabilitación con camas de media estancia. Entre los recursos con finalidad básicamente residencial figuran los pisos protegidos, hostales o pensiones supervisadas y residencias protegidas; son dispositivos normalizados pero cuyos usuarios están en contacto con los Servicios de Salud Mental. Se utilizan también en los programas de rehabilitación dispositivos que favorecen la organización del ocio o tiempo libre, como son los clubs sociales o clubs de exenfermos. Estos disponen para sus actividades de los centros educativos, ocupacionales o lúdicos existentes en la comunidad. Finalmente, hay que hacer mención de los recursos dirigidos a la integración laboral, en o l s que se entrena a los pacientes en la búsqueda de empleo y la adquisición específica de capacidades que les permitan acceder a uno de ellos. En este terreno también son destacables, las actividades que a nivel institucional se organizan en algunos lugares para conseguir estructurar programas de trabajo protegido.

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Objetivos En todo programa de rehabilitación se deben establecer unos objetivos, desarrollando una técnica o enfoque apropiados para lograrlos, en función de la población a la que va dirigido y de los recursos humanos, sociales y económicos disponibles. El objetivo común a todo programa terapéutico es reducir la morbilidad. En el caso de un programa de rehabilitación psiquiátrico, esto significa reducir o eliminar la población incapaz de tener una vida autónoma, por carecer de los mínimos recursos relacionales, sociales, o de otro tipo, necesarios para mantenerse estable en la comunidad. El programa se ocupa de conseguir un apoyo sanitario adecuado para el enfermo, lograr un medio de vida "familiar", llevar a cabo actividades reeducadoras, sociales y recreativas y finalmente orientar hacia posibles salidas laborales. Globalmente considerada, la rehabilitación de enfermos psíquicos crónicos debe cumplir los siguientes objetivos: - Favorecer la desinstitucionalización de pacientes asilados en los antiguos hospitales psiquiátricos, posibilitando su inserción en la comunidad en el núcleo adecuado. - Conseguir una disminución de las hospitalizaciones y recaídas, mediante la detección precoz del trastorno, tratamiento ambulatorio o domiciliario (14), intervención en las redes sociales que dan soporte al paciente y uso de otros recursos específicos de rehabilitación. Se pretende facilitar el mantenimiento del sujeto en la comunidad, para evitar en lo posible las consecuencias negativas derivadas del alejamiento del núcleo familiar y social, y la recomposición de éstos excluyendo al enfermo. Al mismo tiempo se evita el establecimiento de relaciones patológicas de dependencia (hospitalismo). - Desarrollar las capacidades individuales para conseguir una restauración de la personalidad lo más completa posible. Se incluyen en estas capacidades, tanto las que existían funcionalmente antes de la enfermedad, como aquellas que permanecían en estado potencial a causa de factores derivados de la personalidad o realidad social del paciente. - Capacitar al enfermo para lograr una forma de vida normalizada, acorde a sus necesidades (asistencia, apoyo social, residencia) y posibilidades (actividades de ocio, laborales).

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La individualización del programa plantea objetivos específicos en función del sujeto. Hay que tener en cuenta el tipo de diagnóstico, la evolución previsible, los déficits modificables o persistentes y, en fin, las diferentes reacciones personales y sociales para adaptar el programa a cada paciente. DESARROLLO DEL PROGRAMA El programa de rehabilitación tiene un desarrollo diferente en función de las necesidades y capacidades propias del sujeto al que se aplican. Hay unas fases comunes: - Detección del caso e intervenciones médicas iniciales. - Evaluación específica de la situación actual del paciente desde la óptica de la rehabilitación psicosocial. - Diseño de un plan individualizado de rehabilitación. - Establecimiento de un sistema de seguimiento del caso. (Programa de seguimiento). - Realización de distintas actividades programadas en el plan individual.

Detección Usualmente se efectúa por parte de Servicios sanitarios ó sociales. Las primeras intervenciones médicas son cruciales para integrar lo más precozmente posible al paciente en un programa de rehabilitación. Es preciso hacer una primera valoración, en términos predictivos, sobre la evolución de la enfermedad y los medios de soporte que posee el paciente. De esta evaluación depende que el paciente se integre en un programa de rehabilitación. Aunque no suele ser frecuente, hay enfermos crónicos sin deterioro psicosocial importante y con una red social amplia que les apoya de forma válida, cuya indicación no es un programa de rehabilitación global sino exclusivamente apoyo médico y psicoterapéutico. Evaluación específica Debe hacerse una evaluación global exhaustiva del funcionamiento psicosocial del paciente para establecer una línea base desde la que comenzar el trabajo. Esta evaluación implica una exploración general por áreas que constituyen en conjunto el funcionamiento normal de una persona: · Area de salud: general, mental y actitud ante el tratamiento. · Area sociofamiliar y residencial: apoyo familiar, soporte social, redes sociales y situación económica.

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· Area de actividades: nivel y estilo de vida, actividades de ocio y tiempo libre y grado de autonomía. · Area laboral: situación laboral y capacidad.

Diseño del plan individualizado de tratamiento Una vez terminada la evaluación, se diseña un plan individualizado de rehabilitación (15), definiendo los objetivos que se quieran conseguir, planificando las actividades a desarrollar y determina ndo los recursos necesarios para completar el tratamiento.

Programa de seguimiento Las diversas atenciones incluídas en el plan individualizado van a estar a cargo de distintos profesionales; sin embargo, es sumamente útil que haya una persona que sirva de enlace (16) entre todos y que tenga la responsabilidad de coordinar el trabajo en el equipo con ese enfermo. Este enfoque de trabajo tiene sus antecedentes más conocidos en los programas de case-management (17), utilizados en los Centros de Salud Mental de U.S.A. y otros países como Gran Bretaña e Italia. Consiste en que un miembro del equipo establece una relación de apoyo con el paciente, para facilitarle el acceso a la asistencia en todas las áreas y supervisar su situación a lo largo de su evolución hasta el fin del proceso. Dadas las características de los apoyos a gestionar y las atenciones a dispensar (18), el personal idóneo para encargarse de estos programas son A.T.S. psiquiátricos o Trabajadores Sociales bien entrenados. Estos se convierten en una figura, que se podría llamar "tutor", que tiene a su cargo las siguientes funciones: - Establecer la coordinación entre todos los dispositivos en contacto con el paciente, para garantizar la continuidad del tratamiento. - Gestionar los elementos necesarios, para procurar las mejores condiciones de alojamiento, alimentación, ocio y actividad ocupacional o laboral. - Supervisar el cumplimiento de las pautas terapéuticas farmacológicas prescritas. - Vigilar posibles descompensaciones sintomatológicas.

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- Mantener una relación de confiabilidad con el paciente, ofreciéndose como continente de sus ansiedades cotidianas. Esta relación puede incluirse dentro de las denominadas como "maternaje" en el tratamiento de enfermos graves. - Comunicar al terapeuta responsable del enfermo todas las vicisitudes del caso. Actividades terapéuticas y de soporte social Las actividades que componen un plan de rehabilitación se centralizan en una doble dirección: el paciente y su red social (19). Se entiende claramente que las actividades centradas en el paciente son necesarias para el trabajo de rehabilitación. En cuanto a las que se centran en la red social, Kaplan (4) subraya la importancia que tienen los recursos derivados de las distintas relaciones sociales para la salud y el bienestar de los individuos. Diversos autores coinciden en las siguientes conclusiones tras el estudio de las relaciones sociales en pacientes crónicos: - Las relaciones sociales influyen en la recuperación de la enfermedad, facilitando que la persona se cuide e incluso adopte actitudes preventivas. - Las relaciones sociales reducen el impacto de los agentes stresantes en la vida de las personas. El apoyo que los enfermos mentales crónicos reciben de sus redes sociales es fundamental para el mantenimiento de éstos en comunidad (20). Los distintos componentes de la red social de un paciente mental: familia, amigos, compañeros de trabajo o estudios, vecinos, asociaciones, etc. son elementos susceptibles de intervención en una programa de rehabilitación. Otro tanto cabe decir de los Servicios Sociales o comunitarios que puedan proporcionar apoyo de cualquier tipo a los pacientes. Las actividades terapéuticas y de soporte social que se utilizan habitualmente son, en síntesis, las siguientes: Actividades focalizadas en el paciente - Actividades de seguimiento médico-farmacológico. - Actividades psicoterapéuticas: individuales o grupales. - Apoyo y asesoramiento. - Psicoeducación: factores de riesgo, necesidades de tratamiento. - Control de ansiedad. Relajación.

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- Entrenamiento en habilidades sociales. - Entrenamiento en habilidades de vida diaria.

Actividades focalizadas en la red social - Intervenciones en la familia o con la familia. - Intervención con los vecinos. - Intervención con recursos socio-comunitarios. - Intervención con red sanitaria. - Intervenciones judiciales en defensa del paciente. - Intervenciones para favorecer encuentros y desarrollo de la red social.

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EVALUACION DE LOS PROGRAMAS DE REHABILITACION En la evaluación global de un programa de rehabilitación hay que considerar dos aspectos diferentes. Por una parte, la evaluación de los resultados individuales alcanzados por los enfermos, tras la aplicación de las sucesivas intervenciones técnicas que componen el plan de tratamiento. Por otra, la evaluación del programa de forma estructural, en la que los resultados no son sino uno de los componentes de la misma. EVALUACION ESTRUCTURAL La evaluación estructural de un programa de rehabilitación se hace mediante el estudio de unos indicadores, que van a definir la organización del sistema y por tanto los límites razonables del trabajo a realizar y de los resultados a obtener. Es preciso determinar: - Las necesidades de la población atendida por el programa. Identificar las necesidades reales es necesario para establecer la estructura del programa de forma coherente. - Las características de la organización del programa: lugares donde se desarrolla, accesibilidad física, grado de coordinación entre dispositivos e integración comunitaria de los mismos. - Forma de entrada al programa por parte de los enfermos. Se evalúa el nivel asistencial donde está localizado el programa y los cauces de derivación al mismo, criterios de admisión, etc. - Dinámica interna del equipo de rehabilitación: grado de personalidad y experiencia del personal, coordinación del grupo.

motivación,

- Número y tipo de recursos humanos y materiales disponibles para el trabajo del programa. La evaluación de un programa de rehabilitación debe tener en cuenta todos estos parámetros, para que se pueda efectuar de forma realista. Ello además hace factible alguna modificación parcial, con el objetivo de hacer más operativo el programa. Finalmente, los datos que se obtienen de este estudio sobre la organización, se deben cruzar con los procedentes de la evaluación de resultados para configurar la evaluación total del programa.

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EVALUACION DE RESULTADOS Un programa individualizado de rehabilitación para enfermos psicóticos crónicos (funcionales u orgánicos), exige plantear unos objetivos acordes con la realidad clínica, social, laboral y relacional de cada paciente, valorando los déficits personales así como la situación de su entorno. La evaluación se enmarca dentro de las cuatro áreas fundamentales del funcionamiento normal de una persona que ya se han comentado: salud, sociofamiliar y residencial, laboral y de actividades cotidianas (área funcional). Determinar el estado real del paciente en cada una de dichas áreas sirve para el establecimiento de los objetivos a conseguir. La evaluación repetida del estado del paciente, durante el desarrollo del programa de rehabilitación, nos dará información acerca de la efectividad de dicho programa y constituye una parte fundamental del mismo. EVALUACION CLINICA La evaluación clínica se realiza fundamentalmente por medio de la observación directa junto con el uso de escalas y entrevistas semiestructuradas. Estas últimas, pueden medir los cambios psicopatológicos que experimentan los pacientes durante el desarrollo del programa de rehabilitación. Las escalas más usadas son las siguientes: Escalas para evaluación del cambio en pacientes esquizofrénicos · Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS; Overall-1962) · Present State Examination (PSE; WING-1974) · Manchester Scale (MS; Krawiecka-1978) · Comprehensive Psychopatological Rating Scale (CPRS; Asberg-1978) · Schizophrenia Change Scale (SCS; Montgomery-1978)

Escalas para la evaluación de síntomas positivos y negativos: · Comprehensive Assessment of History and Symptoms (CASH) incluye SANS y SAPS (Andreasen-1981) · Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS; Kay-1986)

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Escalas para la evaluación de síntomas negativos: · Negative Sympton Rating Scale (NSRS; IAGER-1985) · High Royds Evaluation of Negativity (HEN; Mortimer-1989)

Escalas para evaluación del deterioro: · Psychological Impairments Rating Scale (PIRS; OMS-1980) De las escalas aquí presentadas, las más utilizadas actualmente en los programas de rehabilitación de pacientes psicóticos crónicos son BPRS y PANSS.

EVALUACION FUNCIONAL La evaluación funcional se efectúa mediante el uso de escalas, entrevistas y la propia observación. Los instrumentos objetivos más utilizados en esta área son las llamadas escalas de calidad de vida, en las que se miden las características de las relaciones interpersonales, de las redes sociales de apoyo, actitudes básicas en torno a la dependencia-independencia, actividad-pasividad, ajuste social, habilidades sociales, motivación, empleo de tiempo libre y otras variables de tipo psicosocial. La utilidad de la información extraída de la evaluación funcional es diversa. (21) Algunos instrumentos se emplean para establecer objetivos, seguir los progresos, y describir los resultados. Otros, no suficientemente validados o poco sensibles, no permiten este último uso, pero pueden proporcionar una imagen global de las características funcionales del paciente y definir metas u otros aspectos del tratamiento. Algunas de las escalas más conocidas son las siguientes: Escalas para medir ajuste social · Social Adjustment Scale II (SAS II; Schooler, Hogarthy, Weissman 1979) · Social readjustment rating scale (Holmes, Rahe 1967)

Escalas para medir calidad de vida: · Quality of life Scale (Carpenter 1984) · Quality of life Scale (Bigelow 1982)

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Escalas para medir actitudes personales: · Morning side rehabilitation scale (McGuire 1984). V. esp. Rebolledo 1992 Escalas para medir adaptación social: · Social roles and adaptation to the community (Burnes, Roen 1985) Escalas para medir soporte social: · Social Support questionnary (Sarason 1983) EVALUACION SOCIO-FAMILIAR RESIDENCIAL Y LABORAL La evaluación en esta esfera se centra en las modificaciones objetivas que se hayan producido en la vida del paciente. Los datos se obtienen del propio enfermo y de los familiares o personas con los que habitualmente convive. Se recoge información sobre su medio de vida, relaciones interpersonales, entretenimientos, ocupaciones y situación laboral. Se evalúa: Calidad de redes sociales · Variaciones en la dinámica interna de la familia · Manejo de la sintomatología por parte de los familiares · Aumento del tamaño de la red social · Estabilidad de la red social Residencia y modo de vida · Lugar de residencia · Actividades cotidianas · Empleo del tiempo libre Mundo laboral · Grado de integración e n campo laboral

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RESUMEN El enfermo mental crónico es una persona especialmente sensible a los acontecimientos vitales, a las recidivas y a las evoluciones solapadas, lo que le crea grandes dificultades para desenvolverse en una sociedad exigente con él. Su propia patología le produce, además, deficiencias cognitivas y relacionales. Corresponde a los profesionales de la Salud Mental su tratamiento integral, así como la orientación y asesoramiento a la sociedad en torno a la enfermedad y su curso natural que no permiten en muchas ocasiones una "restitutio ad integrum". Los recursos que se utilicen para la rehabilitación tanto personal, familiar, social y laboral, deben servir para potenciar las aptitudes del paciente con el fin de lograr su integración social, en las mejores condiciones posibles. La evaluación en rehabilitación, se ciñe fundamentalmente a criterios de estructura del programa y resultados. Nos proporciona información acerca de la efectividad de los programas y constituye una parte fundamental de los mismos. BIBLIOGRAFIA 1.- Watts, Bennett D. Antecedentes de los Servicios de Rehabilitación, en Rehabilitación Psiquiátrica. Teoría y práctica. Editorial Limusa. Mejico D.F., 1990, pp. 27-57. 2.- Wing JK. Rehabilitation of psichiatric patients. British Journal of psychiatry. 1963; 109:635-641. 3.- Goldberg D. Rehabilitation of the Chronically Mentally Ill in England. Social Psychiatry 1967; Vol 2 nº 1:1-13. 4.- Kaplan G. Prevención Terciaria, en Principios de Psiquiatría preventiva. Ed. Paidos. B. Aires 1980, pp. 128-143. 5.- Mogarty GE, Goldberg SC: Drug and sociotherapy in the after care of schizophrenia patients: Two-year relapse rtes. Arch Gen Psychiatry 1973; 31:603-608. 6.- Lambert PA. A propósito de psicoterapias de inspiración psicoanalítica aplicadas a esquizofrénicos con neurolépticos. Confrontaciones psiquiátricas 1986; 21:41-64. 7.- Anthony W, Cohen MR, Cohen BF. Philosophy, treatment process and principles of the psychiatric rehabilitation approach. New Directions in Mental Health 1983; 17:67-69. 8.- Farkas MD, Chen MR, Nemec PB. Psychiatric Rehabilitation Programs: Putting concepts into practice?. Community Mental Health Journal 1988; Vol XXIV: nº1 7-21. 9.- Piñero FJ. Proyecto sobre la implantación y desarrollo de un Programa General de Rehabilitación y Reinserción social. Comunidad de Madrid, 1985. 10.- Woodbury MA. L'equipe therapeutique, principes de traîtement somato-psicho-social des psychoses. L'Information psychiatrique 1966; 42-5,10 pp.1047-1142. 11.- Rendueles G. La cronicidad: Ideología e historia de un epistema, en Cronicidad en psiquiatría. Editado por Asociación Española de Neuropsiquiatría, Mariar, ed. Madrid 1986. pp.73-103. 12.- García J, Montejo J. La cronicidad: Reflexiones acerca de su epistemología, en Cronicidad en psiquiatría. Editado por Asociación Española de Neuropsiquiatría. Mariar ed. Madrid 1989. pp.103121. 13.- Goldman HH, Gatozzi J, Taube R. The national plan for the chronically mentally ill. Hosp. Community Psychiatry 1981; 32:16-28. 14.- Paumelle P, Prevost J. Les modalitès d'intervention a domicile en psychiatrie de secteur: L'equipe de secteur et les soins a domicile; le service d'hospitalization a domicile et d'urgence. L'Information psychiatrique 1969; 45.10: 1053-1065. 15.- Fernández Liria A, García Rojo J. Los programas de case-management. Conceptos básicos y aplicabilidad Revista Asociación Española de Neuropsiquiatría 1990; Vol nº 32: 65-75.

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