Teràpia Cognitiu-conductual (TCC) dels pacients joves amb psicosi

Anna Sintes Estevez Psicòloga Clínica Sènior. Doctora en Psiquiatria i Psicologia Clínica. Servei Psiquiatria i Psicologia Infanto-juvenil. Unitat Primers Episodis Psicòtics Hospital Materno –Infantil Sant Joan de Déu (Esplugues Llobregat) A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

Intervenció psicològica en la psicosi

Tractaments eficaços i TCC Tractaments d’orientació TCC i fase-específics Programes específics per a fases inicials Intervenció Modular per a PEP (Model Calgary. J. Addington et al.,)

A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

TCC per la fase aguda (Grup de Manchester, Haddock et al.)

Història Intervenció psicològica en la psicosi  Abans anys 60:  Explicació mèdica – organicista de les psicosi  Aplicació de mètodes psicodinàmics amb poc èxit = visió poc optimista de la intervenció psicològica als trastorns psicòtics

 A partir dels anys 60: canvi  60s-70s: inici de les intervencions psicològiques basades en la modificació de conducta (control ambiental de la conducta amb tècniques condicionament operant)  70s-80s: inici tractaments familiars, entrenament en HHSS i tècniques modificació conducta instrumentals amb pacients  90s: consolidació intervencions anteriors i inici del desenvolupament de la TCC (intervenció sobre símptomes psicòtics residuals)  A partir dels 90s: avenços en estratègies de tractament per a la psicosi (esquizofrènia) basades en Model de Vulnerabilitat – estrès. A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

Intervencions TCC freqüentment emprades (des dels 80-90s) •

Programes psicoeducatius (basats en motels vulnerabilitat – estrés)

•

Programes de entrenament en HHSS

•

Teràpia familiar conductual (psicoeducació, entrenament en estratègies de comunicació, solució problemes, etc)

•

HH afrontament per a símptomes psicòtics residuals

•

Tractament ús de substàncies

•

Teràpia cognitiva per a les al·lucinacions i els deliris A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

Aplicacions manualitzades • • • • • • • • • • •

La teràpia psicològica integrada (I.P.T; Brenner et al., 1991; Roder et al.,1988) Programes de rehabilitació del grup d’ U.C.L.A (Liberman, 1981, 1986) Teràpia cognitiva de l'esquizofrènia (C.T; Perris, 1988) Programes psicoeducatius (McGorry, 1995) Intervencions familiars (Kuipers & Leff, 1976; Borrowclough & Tarrier, 1992) Prevenció de recaigudes (Brichwood, 1992) Compensació del dèficit en el processament de la informació (Green, 1993) Maneig de les al·lucinacions i els deliris (Chadwick & Birchwood, 1996; Garety & Kuipers, 1995; Tarrier, 1992) Impacte psicològic del trastorn psicòtic en la identitat (Davidson & Strauss, 1992; Perris, 1989; Jackson, 1996) Intervenció Modular per a PEP (Programa d’intervenció primerenca de Calgary. J. Addington et al., 2001 ) TCC per la fase aguda (Grup de Manchester, Haddock et al. 2003) A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

Què sabem que és eficaç?  Intervencions familiars psicoeducatives  Entrenament en Habilitats Socials

 TCC per símptomes positius i alteracions de processos cognitius bàsics subjacents (recomanat des de 2003, Nice).

 Paquets integrats multimodals A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

1º indicació: AP oral + intervenció psicològica 2ª indicació: si pacient o família rebutgen AP: oferir màxim 1 mes amb intervenció familiar + TCC individual. Es monitoritzen sx i es revisa decisió. http://guidance.nice.org.uk/CG/Wave24/2 A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

Recomanacions Nice 2013.

• 1a indicació: AP oral + intervenció psicològica: Intervenció psicològica comprendrà: •

Intervenció familiar (1.3.27) Recomanació 1.3.27: la intervenció familiar inclourà al pacient afectat, durarà entre 3 mesos i 1 any, mínim 10 sessions, podrà ser unifamiliar o multifamiliar, en funció de les preferències de la família del pacient, considerarà la relació entre el jove afectat i els pares o cuidadors, tindrà un suport específic, educatiu i terapèutic i inclourà resolució de problemes negociada (tipus mediació) o intervenció en crisis.

A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

•

•

+ TCC individual (1.3.26 – 1.3.32) Recomanació 1.3.26: S’haurà de considerar nivell de desenvolupament, maduresa emocional i cognitiva (incloent-hi possibles trastorns de l’aprenentatge, deficiències sensorials, o retards en el desenvolupament del llenguatge). Rec 1.3.28: La TCC s’haurà de dur a terme de forma individual i durant mínim 16 sessions planificades (encara que poden ser necessàries més sessions). S’haurà de seguir un tractament manualitzat que hagi mostrat evidència en la seva eficàcia (si s’utilitzen tractaments manualitzats amb evidència per a adults, el clínic s’haurà d’adaptar a la població infantil). Els objectius principals de la TCC seran: – que el jove estableixi relacions entre les seves cognicions, emocions i conductes i els símptomes (psicòtics) presents o passats, i amb la seva funcionalitat. – Que el jove revaluï les seves percepcions, creences i raonaments relacionats amb els símptomes diana. A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

•

La TCC individual també haurà d’incloure mínim 1 dels següents components: – Normalització, acceptació i comprensió de la seva experiència – Aprenentatge dels processos de monitorització dels seus propis pensaments, emocions i conductes en relació a l’aparició dels símptomes – Promoció d’estratègies d’afrontament alternatives i funcionals dels símptomes – Reducció de l’estrès – Millora de la funcionalitat A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

Rec. 1.3.29: les intervencions psicològiques han d’ésser monitoritzades i revisades sistemàticament, a través de la revisió dels avenços terapèutics en les àrees més rellevants de funcionament (incloent-hi la satisfacció subjectiva i la dels pares)

1.3.30: S’haurà d’identificar un membre de l’equip terapèutic, que liderarà el procés de revisió i monitorització del tractament, posant èmfasi a la vinculació del pacient amb les intervencions psicològiques i els recursos disponibles.

A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

Bases teòriques – justificació de tractaments faseFases inicials de la psicosi específics Primer Episodi Psicòtic Estat mental d’alt risc (fase prodròmica)

Tractament (i detecció)

precoç: prodròmica (o EMARs)

Primer Episodi Psicòtic

Tractament

durant fase aguda del primer episodi

A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

Recuperació i període crític

Tractament

durant període crític (5 anys posteriors al PEP, fase d’elevada vulnerabilitat)

Programes específics per PEPs i pacients joves

A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

Programa de la Jean Addington

Centre for Addiction & Mental Health (Schizophrenia Program)

A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

Schizophrenia program: – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –

ACCESS Archway/STOP A Womens Clinic CARE/STOP B Central Link Centralized Services Day Care, Assessment, Rehabilitation Education Centre (DARE) Early Psychosis Unit First Episode LEARN First Episode Psychosis Clinic HIP (Home Intervention for Psychosis) Inpatient Care Integrated Rehabilitation Unit (IRU) Intensive Care (ICU) Interact LSOP (Lakeshore Outpatient Clinic) MAPS (Medication Awareness Program for Schizophrenia) Peel First Assessment Clinical Team (FACT - Peel) Peel Vocational Services PRIME Clinic (Prevention Through Risk Identification Management and Education) ProAct Spectrum The Shared Care Clinical Outreach Program Ventures Vocational, Educational and Rehabilitation Services A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

Sub-programes específics First Episode Psychosis Clinic • Tractament individual i familiar First Episode LEARN (Learning Employment Advocacy Recreation Network) • Desenvolupament social, educatives i vocacionals Early Psychosis Unit • Unitat d’ingrés psiquiàtric per a primers episodis

A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

Intervención en primeros episodios (Addington, Canadá) 2 àrees: Recuperació simptomatològica (de símptomes persistents) Recuperació funcional (Impacte de la malaltia): • • • • •

Aïllament social Relacions socials Depressió i risc suïcidi Risc agressió Trastorns per ús de substàncies

A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

Objectius terapèutics: Incrementar el coneixement sobre la malaltia Incrementar l’adaptació a la malaltia Incrementar l’ autoestima Funcionament de l’afrontament (estil i estratègies) Reducció dels trastorns emocionals (ansietat i depressió associades) 6. Reducció comorbilitat 7. Reducció simptomatologia: disminució del distrès provocat por al·lucinacions i deliris 8. Afavorir afrontament dels símptomes persistents 1. 2. 3. 4. 5.

A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

Enfocament modular: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Engagement (vinculació) (psico)Educació Adaptació Tractant l’ansietat i la depressió comòrbides Estratègies d’afrontament Prevenció de recaigudes Tractant els símptomes positius i els negatius

Durada de 20 sessions en 6 meses A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

Módulo 1: Engagement: I.

Avaluació i formulació de fase (aguda, recuperació, etc)

II.

Formulació i desenvolupament de l’aliança terapèutica

III. Identificació d’àrees problema IV. Identificació de factors que afavoreixen (influeixen en inici) del trastorn o problema V.

Identificació factors que influeixen en manteniment dels problemes

VI. Contextualització de l’episodi (contextualització bio-psico-social) VII. Consens sobre metes terapèutiques

A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

Contextualització de l’episodi – trastorn

Vulnerabilitat personal

+ Disparadors

1rs símptomes

Estrès ambiental

Anàlisi Funcional: Factors antecedents

Problema principal

Conseqüències Cogn –emoc -cdta

A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

Registre per AF / control E:

A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

Objectius TCC: 1. Que el jove estableixi relacions entre les seves cognicions, emocions i conductes i els símptomes (psicòtics) presents o passats, i amb la seva funcionalitat. 2. Que el jove revaluï les seves percepcions, creences i raonaments relacionats amb els símptomes diana.

Situació (estímul…)

Cogn (interpretació)

Emoció (ns)

A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

Conducta (es)

Mòdul 2: Psicoeducació: I.

Símptomes i diagnòstic

II. Teories i models III. Impacte de l’ús de substàncies IV. Signes d’alarma (de recaigudes) V. Recuperació (pronòstic) Considerant estil afrontament (no només informació) A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

Després d’un primer episodi Coneixem la vulnerabilitat

Coneixem els Disparadors (dels símptomes)

Símptomes

Podem conèixer els primers indicis de símptomes No podem canviar

Podem prevenir noves exposicions

Indicadors de recaiguda

Mòdul 3: Adaptació a la psicosi: I. II.

Comprensió individual del trastorno Impacte en el Jo (self)

III. Auto-estima (autoconcepte) (per sx o en general) I. II.

Distanciament dels aspectes negatius Focalització en els assoliments positius

IV. Identificació de fortaleses (punts forts d’afrontament) i limitacions V. Expansió de les estratègies de coping identificades VI. Elaboració de plans de futur realistes A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

Autoconcepte -Importància en globalitat (%) -“nota” qualificació; justificació -Malaltia, símptomes?

A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

Mòdul 4: Tractament de la morbilidad secundària: I.

Examen de creences i assumpcions (premises) subjacents a l’ansietat i la depressió (metacognitiva)

II. Substitució de les creences i pressupostos disfuncionals (que generen alteracions emocionals) per d’altres “més apropiades”

III. Entrenament en el maneig de l’ansietat IV. Maneig dels trastorns per ús de substàncies

A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

Mòdul 5: Estratègies d’afrontament: I. II. III. IV. V.

Identificació dels símptomes positius diana Tècniques TCC per a les veus i les al·lucinacions Identificació dels símptomes negatius diana Tècniques TCC per a símptomes negatius: de los síntomas negativos: • • • •

Auto-monitorització / auto-observació conductual Programació d’activitats Entrenament en assertivitat Diaris de registro d’agrat i domini

A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

Símptomes: Mesurar el que ens passa? • Per a saber si estem millorant o empitjorant, o igual • Per a poder explicar bé com estem a les persones que ens ajuden • Per a saber si els símptomes estan més en algunes situacions o estímuls o quan fem algunes coses (i així poder influir) • Per a preocupar-se només una estona al dia (no tot el dia).

Diari de símptomes Símptoma: veus que em diuen què he de fer Dia

Vegades que apareixen * ** *** ****

Situació (que estic fent)

Grau malestar (sobre 10)

23-11-11

**** (moltes)

a la classe

**

30-11-11

Duermo solo 2 horas

5

Mòdul 6: Prevenció de recaigudes:

I.

Monitorització de signes d’alarma precoces

II. Reestructuració d’esquemes associats al risc de recaigudes

A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

Mòdul 7: Tècniques per a deliris i creences sobre les veus: I. -

Al·lucinacions auditives: (Manchester) Exploració de creences sobre l’origen i naturalesa de les veus Diaris i registres de veus Reatribució de la causa de les veus Generació d’estratègies d’afrontament de les veus

II. -

Deliris: Identificació de factors precipitants i de manteniment Modificació de l’avaluació (interpretació) dels símptomes Generació d’hipòtesi alternatives per a les creences o pensaments “anormals”

A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

Programa grup de Manchester TCC per la fase aguda (Haddock et al, 2003) Gillian Haddock, Christine Barrowclough

Anthony Morrison A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

•

Objectiu: modificació dels factors de manteniment de la psicosi (sense atendre etiologia dels símptomes)

•

Utilització de tècniques de la TCC específiques per a factors de manteniment específics del pacient

A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

Esquema global de la TCC de Manchester

A. B.

Fase de compromís-vinculació (implicació de la persona en la teràpia) Símptomes Modificació d’atribucions relatives a les al·lucinacions. Introducció del dubte de les idees delirants

• •

C.

Modificació de la severitat i el curs de la malaltia •

Modificació de l’esquema nuclear relatiu al símptoma

•

Modificació de les suposicions subjacents relatives al símptoma

D. Elaboració d’un “pla per a romandre bé”

A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

1. Fase compromís: •

Tracte afable i preguntes emocionalment neutres

•

Preguntar: terapeuta.

•

Clarificació d’idees, sense desafiar-les

•

Llista de problemes: amb 2-3 problemes principals (descrits literalment amb paraules pacient)

•

Estructura i explicació de la sessió: establiment agenda precisa de la sessió (evitar confusió). Durada breu.

retirada

d’àrees

sensibles;

A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

auto-revelació

del

2. Valoració: • Valoració exhaustiva semi-estructurada

• Anàlisi cognitiu-conductual (anàlisi funcional)

• Avaluació de símptomes

A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

-

Veus (tipus) Contingut Ordres, consells, comentaris, crítiques, abús, hostilitat Anàlisi funcional (antecedents, emocions, conducta) Identitat, significat, poder, compromís, resistència A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

3. Normalització dels símptomes i educació: • Minimització de l’ auto-estigmatització • Millora del dèficit en coneixement

4. Formulació del cas: •

Hipòtesi sobre els símptomes (llistat de problemes)

•

Objectiu: Comprensió causa i manteniment dels problemes Es comparteix tota o alguna part de la formulació amb el pacient Forma de diagrama de flux

•

•

A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

5. Treball amb els deliris i les al·lucinacions:

•

Objectiu: Modificar grau de convicció de les idees psicòtiques, introduint el dubte i explicacions alternatives a les idees delirants

•

Tècniques principals: • Qüestionament perifèric (basat únicament en preguntes) – Entre el reforç de les idees i el desafiament (invitació a investigar) – Invitar a considerar la evidència a favor- en contra – Fomentar consideració d’hipòtesis (explicacions) alternatives (introduir la

noció d’estrès com a explicació normalitzada) – Proposició d’explicacions estranyes, poc plausibles (que el pacient pugui rebutjar fàcilment)

• Proves de realitat (experiments conductuals) – Posar a prova aspectes concrets de la formulació

A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

Adaptat de Steffen Moritz , Hamburg, 2007

Adaptat de Steffen Moritz , Hamburg, 2007

Adaptat de Steffen Moritz , Hamburg, 2007

• • • • •

1. After the verdict 2. Cook is tasting 3. Boy is being teased 4. Business man at a conference

Adaptat de Steffen Moritz , Hamburg, 2007

6. Utilització d’estratègies d’afrontament:

• Respostes racionals (auto-instruccions) en moments d’ansietat o durant experiments conductuals

• Estratègies de distracció • Estratègies per a reduir símptomes negatius (apatia, avorriment, somnolència, etc.)

A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

7. Tractament sobre creences nuclears: • Creences relacionades amb la vulnerabilitat a l’estrès • Relacionades amb la triada cognitiva (Beck): jo, altres, el món.

• Objectiu: “matitzar-les” “suavitzar-les” A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

Algunes referències

A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

Algunes referències

A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

Algunes referències

A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

Algunes referències

A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

Algunes referències

A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.

Algunes referències

A. Sintes Estevez. Psicòloga Clínica.