TEMA 1. INTRODUCCIÓN HISTÓRICA. PRINCIPIOS BÁSICOS Y METODOLÓGICOS DE LA TERAPIA DE CONDUCTA. • Origen y desarrollo de la Terapia de conducta. • Modelo de conducta anormal. Tradición mágico−religiosa Objetivo: ofrecer tratamiento para lo inexplicable. Causa(s) de la conducta desadaptada: agentes sobrenaturales (posesión divina y demoníaca). Tratamiento: exorcismo o ritual mágico para expulsar a los espíritus. Terapeutas: curanderos, sacerdotes, brujas, sanadores Tradición naturalista: modelo biológico o médico Objetivo: tratar enfermedades explicables. Causa(s) de la conducta desadaptada: patologías orgánico−cerebrales. Tratamiento: aplicación de procedimientos físicos y químicos. Terapeutas: médicos. Tradición psicológica: modelos intrapsíquicos • Alternativa al modelo biomédico • Se consolida en el s. XX • Escuelas: ♦ Psicoanalíticas ♦ Fenomenológicas (Gestalt, humanismo) • Modelo exclusivamente psicológico para explicar lo psicopatológico: la conducta anormal se explica por la historia del individuo. • Problemas epistemológicos: ♦ Bases teóricas rudimentarias del funcionamiento psicológico humano (p. ej. las teorías de Freud no estaban validadas) ♦ Inadecuada relación entre problemas−procesos subyacentes. ♦ Elevada abstracción de los conceptos y las teorías explicativas (la terapia de conducta hace lo contrario). • El modelo conductual como alternativa a los modelos de enfermedad. Alternativa teórica • La conducta normal y anormal (desadaptada) se rigen por las mismas leyes (en gran medida principios de aprendizaje). • Las diferencias entre las conductas normales y anormales son cuantitativas, no cualitativas (no son dos conductas distintas, es un continuo donde los extremos son adaptada y no desadaptada). 1

• Las conductas desadaptadas son el problema en sí mismo, no un síntoma de una enfermedad de etiología orgánica o intrapsíquica. • El grado de anormalidad viene determinado por el nivel de adaptación de tales conductas al medio en el que se emiten. Alternativa terapéutica • Desarrollo de métodos de evaluación específicos basados en una metodología científica. • Desarrollo de procedimientos de intervención propios, innovadores y eficaces: ♦ Se aplican en múltiples problemas ♦ Se aplican en el entorno del sujeto Antecedentes teóricos • La psicología animal y la psicología comparada. • La reflexología y el condicionamiento clásico (Pavlov). • El conductismo (Watson, Skinner) • La psicología del aprendizaje. • Características comunes: ♦ Importancia concedida a los factores externos (ambientales) en la explicación de la conducta (los modelos intrapsíquicos se fijaban en la historia del sujeto). ♦ Introducción de paradigmas de aprendizaje como elementos de estudio de la conducta. ♦ Conexión entre conducta observable y actividad fisiológica. ♦ Aportación metodológica y experimental. Modificación de conducta de 1ª generación Fase de constitución (décadas de los 50−60) • Estrecha relación con las teorías del aprendizaje. • Enfoques: ♦ Enfoque neoconductista mediacional: ◊ Delimitación: aplicación de los principios del Condicionamiento Clásico a la génesis y eliminación de las conductas problemáticas, resaltando el papel de las variables intermedias en la explicación de tales conductas. ◊ Orígenes: estudios de Pavlov y aportaciones realizadas por Hull, Guthrie y Mowrer. ◊ Desarrollo en la Escuela Sudafricana (Wolpy) y Escuela Inglesa. ◊ Técnicas de exposición (en la E. Sudafricana utilizaban DS y en la Inglesa inundación). ♦ Análisis aplicado de la conducta: ◊ Delimitación: aplicación del análisis experimental de la conducta a los problemas de importancia social. Se basa en los procedimientos del Condicionamiento Operante descritos por Skinner. ◊ Orígenes: la ley del efecto establecida por Thorndike. ◊ Desarrollo: ⋅ Década de los 50: investigación operante en laboratorio con animales. ⋅ Década de los 60: investigación operante en el ámbito aplicado (clínico y educativo). ◊ Técnicas: ⋅ Técnicas operantes para instaurar e incrementar conductas ⋅ Técnicas operantes para eliminar o reducir conductas

2

Modificación de conducta de 2ª generación Fase de consolidación (década de los 70) • La confrontación original con las otras orientaciones terapéuticas se va sustituyendo por una revisión crítica de las propias técnicas. • Comienzan a tenerse en cuenta los estudios realizados desde otras áreas de la psicología científica distintas de la psicología del aprendizaje. • Enfoques: ♦ Enfoque del aprendizaje social (Bandura): ◊ Delimitación: modelo que resalta el papel del aprendizaje vicario y de los procesos cognitivos en el aprendizaje y modificación de conducta. El comportamiento depende de la interacción entre: ⋅ Variables ambientales (físicas y sociales) ⋅ Procesos cognitivos (percepción, interpretación y valoración de los estímulos) ⋅ Patrones de conducta ◊ Orígenes: el trabajo de Dollar y Miler Social learning and imitation (1941). ◊ Técnicas: ⋅ Procedimientos de modelado ⋅ Técnicas de autocontrol ♦ Modificación de conducta cognitiva (Ellis y Beck): ◊ Delimitación: modelo que resalta el papel causal de las cogniciones en el desarrollo, mantenimiento y modificación de la conducta. ◊ Orígenes: Revolución Cognitiva de la psicología: ⋅ Teorías del procesamiento de la información ⋅ Limitaciones de la psicología del aprendizaje ⋅ Creciente insatisfacción con la investigación de laboratorio ⋅ Escasa eficacia de las técnicas de modificación de conducta en el tratamiento de ciertos trastornos ⋅ Insatisfacción de muchos terapeutas con un modelo conductual que encorseta la práctica clínica ◊ Técnicas: ⋅ Terapias racionales ⋅ Terapias de manejo de situaciones (inoculación de estrés) ⋅ Terapias de resolución de problemas Modificación de conducta de 3ª generación Fase de desarrollo (a partir de los 80) En la década de los 80 la modificación de conducta está consolidada y subsisten los 4 enfoques anteriores (que se juntan en los 90 en modificación) En la década de los 90: • Análisis aplicado de la conducta ! ENFOQUE CONTEXTUAL: ♦ Ambientalismo radical: las causas últimas de la conducta están restringidas a los eventos ambientales (no atribuye papel causal a las cogniciones) ♦ Relevancia concedida al comportamiento gobernado por reglas o regulación verbal ♦ Técnicas: ◊ Intervenciones con base en la exposición 3

◊ Intervenciones con base en el manejo directo de contingencias ◊ Intervenciones con base en el control verbal: ⋅ Terapia contextual (terapia de aceptación y compromiso) ⋅ Psicoterapia analítica funcional ⋅ Terapia de conducta dialéctica • Modificación de conducta cognitiva ! ENFOQUE COGNITIVO−CONDUCTUAL: ♦ Las variables cognitivas son importantes mecanismos causales. ♦ Los métodos y técnicas de intervención pueden dirigirse específicamente a objetivos cognitivos. ♦ Se realiza un análisis funcional de las variables que mantienen el trastorno, incluidas las variables cognitivas. ♦ Énfasis en la verificación empírica: ◊ Establecimiento de la eficacia de los procedimientos terapéuticos ◊ Determinación de los procesos por los que funcionan los tratamientos ◊ Evaluación objetiva del progreso terapéutico ♦ Técnicas conductuales (operantes, exposición) + cognitivas La cognición: elemento de escisión Enfoque contextual: • La cognición se reduce a conducta verbal • Las cogniciones son acciones observables • Las cogniciones no son causas • La regulación cognitiva ocurre en un contexto Enfoque cognitivo−conductual: • Los individuos responden a las representaciones cognitivas de los eventos ambientales más que a los eventos per se • El aprendizaje está mediado cognitivamente • La cognición media la disfunción emocional y conductual • Al menos algunas formas de cognición pueden ser monitorizadas y alteradas • Alterando la cognición se puede cambiar patrones disfuncionales emocionales y conductuales • Los dos métodos de cambio terapéutico, cognitivo y conductual, deben ser integrados en la intervención (pero se pueden aplicar por separado). • Supuestos básicos y metodológicos de la terapia de conducta. Características conceptuales y metodológicas. • Características relativas a los fundamentos teóricos: ♦ El modelo conductual se fundamenta en los principios teóricos y hallazgos empíricos de la psicología científica, especialmente de la psicología del aprendizaje. ♦ Supuesto de la continuidad cualitativa entre la conducta adaptada y desadaptada: la mayor parte de las conductas se adquieren, mantienen y modifican por los mismos principios, tanto si son adaptativas como si son desadaptativas. ♦ Supuesto de la prevalencia de los determinantes actuales, frente a los pasados, en el control de la conducta (pero sí se tiene en cuenta la historia pasada). • Características relativas al objeto de estudio e intervención: 4

♦ El modelo conductual tiene por objeto de estudio la conducta, adaptada o desadaptada, como actividad mensurable, mediable o evaluable. ♦ El objeto de intervención, tanto en la evaluación como en el tratamiento, es la(s) conducta(s) problema actuales, así como las variables que las controlan en el momento presente. • Características relativas al método: ♦ El modelo conductual concede una importancia especial al método científico, con especial énfasis en su componente experimental tanto en la evaluación de conductas como en el diseño y aplicación de los tratamientos y la valoración de los resultados generados por éstos. • Características relativas a la evaluación: ♦ La evaluación y el tratamiento están estrechamente relacionados, dándose entre ambas actuaciones una mutua y constante interdependencia a lo largo de la intervención. ♦ En el modelo conductual se evalúa la eficacia de la intervención en función de los cambios objetivos producidos en la conducta, su mantenimiento en el tiempo y el grado de generalización alcanzado en la vida del sujeto. • Consideraciones sobre el concepto y definición de Terapia de Conducta. Términos empleados: • Modificación de conducta • Terapia de conducta (sólo en la clínica) • Modelo conductual • Modelo cognitivo−conductual • Modificación de conducta vs. Modelo conductual: ♦ Modificación de conducta: conjunto de técnicas de intervención y tratamiento psicológico que podemos aplicar en la clínica y demás ámbitos (laboral, escolar) ♦ Modelo conductual: conjunto de supuestos epistemológicos, principios teóricos y criterios metodológicos compartidos por la mayoría de los modificadores de conducta (el ámbito de aplicación sólo es la clínica) • Modificación de conducta y Terapia de conducta: desarrollo histórico: Modificación de conducta Condicionamiento operante Técnicas operantes: reforzamiento Tratamiento en grupo en el ambiente natural Estados Unidos Pacientes psicóticos

Terapia de conducta Condicionamiento clásico Desensibilización Sistemática Tratamiento individual en el contexto clínico Sudáfrica e Inglaterra Pacientes neuróticos (tr. ansiedad actual)

• Modificación de conducta vs. Terapia de conducta: ♦ Modificación de conducta: designa las técnicas, las intervenciones y las aplicaciones del modelo conductual en cualquier área. ♦ Terapia de conducta: término restringido al tratamiento conductual de los trastornos mentales.

5

• Modelo conductual vs. Modelo cognitivo−conductual: ♦ ¿Está justificado el añadido? ◊ Se añade el término cognitivo porque parece más completo referirse a cognición más conducta. ◊ El término cognitivo es superfluo: la modificación de conducta siempre ha tenido en cuenta los aspectos cognitivos en su condición de constructos moduladores y de productos. ♦ Consecuencia de la controversia histórica sobre el estatus causal de la cognición. TEMAS 2−3. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN EN TERAPIA DE CONDUCTA Y HABILIDADES TERAPÉUTICAS. 1. Introducción: relación entre la evaluación y el tratamiento conductual. 1.1. Evaluación conductual. Alternativa al diagnóstico y la evaluación psicológica basada en entidades nosológicas y características individuales. Su objetivo es el cambio de conducta. Esto deriva en que evaluamos para provocar un cambio, por lo que se debe incluir necesariamente la formulación del análisis funcional (hipótesis funcionales). Estas hipótesis se contrastan experimentalmente a través del tratamiento. 1.2. Características de la evaluación conductual. • Enfatiza la determinación ambiental y contextual del comportamiento (variables ambientales): ♦ Factores biológicos como coadyuvantes en la determinación del comportamiento. ♦ Variables personales repertorio básico de conductas del sujeto. ♦ Consideración molecular y molar del ambiente. • Multicausalidad del comportamiento anormal: • Historia del aprendizaje. • Condiciones ambientales y biológicas. • Interacciones. • Evaluación idiográfica (es decir, centrada en el sujeto) • El nivel de inferencia será bajo, no se hacen interpretaciones, es descriptivo. • Definición y operativización del problema en el triple sistema de respuesta (fisiológico, cognitivo y motor) • Multimétodo (uso de distintos instrumentos de medición) 2. Fases del proceso de intervención 2.1. Fase de evaluación pretratamiento: el proceso de evaluación conductual. 2.1.1. Evaluación pretratamiento: descripción. • Objetivo: Proveer toda la información necesaria para configurar un diseño del plan de intervención. 6

• Tarea central: • Es la elaboración del modelo explicativo. • Suministrar un modelo explicativo de la conducta o conductas problema actuales que vertebre la intervención terapéutica. • Proceso: ♦ Análisis descriptivo. ♦ Análisis funcional. • Habilidades terapéuticas: • Estructurar los roles paciente/terapeuta y crear una alianza terapéutica. • Desarrollar en el paciente un compromiso de cambio. • Ayudar al paciente a formular sus problemas en términos operativos y a plantearse objetivos realistas de tratamiento (no crear falsas expectativas) 2.1.2. Evaluación pretratamiento: proceso. ANÁLISIS DESCRIPTIVO

ANÁLISIS FUNCIONAL Y FORMULACIÓN

DIAGNÓSTICO

Exploración inicial. Impresiones diagnósticas.

Lista de problemas. Primeras hipótesis. Análisis de secuencias. Hipótesis de trabajo. Análisis del desarrollo. Análisis funcional de cada problema. Variables personales.

Detección Diagnóstico. Modelos psicológicos de los trastornos

Variables del contexto. ANÁLISIS DESCRIPTIVO. La exploración inicial: Consiste en describir la fenomenología (lo que le ocurre) del paciente y su entorno. • Información previa (que se obtiene de): ♦ Historial clínico. ♦ Cuestionarios biográficos. ♦ Pruebas psicodiagnósticas. ♦ Mini entrevista inicial al pedir el sujeto la consulta. • Métodos de evaluación: ♦ Observación (aspecto físico, nivel de conciencia y actividad psicomotora) ♦ Conversación. ♦ Exploración. • Generación de 1as hipótesis: ♦ Hipótesis. 7

♦ Impresiones diagnósticas. ♦ Toma de decisiones clínicas. Identificación de problemas: ♦ Identificar y aislar los problemas principales del sujeto. ♦ ¿Que es un problema? La transacción individuo−ambiente que provoca malestar, entorpece su vida y actividades habituales o perjudica la salud de la persona. ♦ ¿Qué no es un problema? ♦ No puede abarcar toda la existencia de la persona. ♦ No debe identificarse con un diagnóstico. ♦ No debe emplear configuraciones estimulares demasiado amplias como las macrosociales (que abarque todo). ♦ No pueden ser tan pequeños que apenas afecte al comportamiento global del sujeto. • Método de evaluación: ♦ Entrevista conductual. ♦ Cuestionarios. ♦ Auto−registros. ♦ Entrevista con otras fuentes (familiares, tutores) Objetivo último: dispondremos de una lista de problemas. Análisis de secuencias: ♦ Objetivo será el estudio de los determinantes actuales del comportamiento a través del establecimiento de secuencias (E−R−C). ♦ Aspectos cualitativos descomposición de los problemas en unidades más pequeñas de sucesos o acontecimientos que aparecen concatenados = secuencias de acontecimientos. ♦ Aspectos cuantitativos de la secuencia: ⋅ Análisis de parámetros (secuencia/acontecimientos): frecuencia, intensidad y duración. ⋅ Análisis de contingencias entre acontecimientos. ♦ Métodos de evaluación de la secuencia: ⋅ Entrevista (pacientes e informantes) ⋅ Auto−registros. ⋅ Observación. ⋅ Evaluación psicofisiológica. ⋅ Esquema de una secuencia (esto es básico). ORGANISMO Respuestas

Antecedentes • Externos • internos

• Verbal−cognitiva • autónoma−fisiológica • conductual−motora

Consecuencias • Externas • internas

Análisis del desarrollo: ♦ Objetivo será estudiar los factores que inciden en la etiología y curso de los problemas así como su papel en la biografía de la persona. ♦ Identificación de: 8

⋅ Factores previos al inicio de cada problema. ⋅ Agentes desencadenantes de cada problema. ⋅ Factores que inciden en el curso del problema. ♦ Métodos de evaluación: ⋅ Entrevista. ⋅ Línea de vida. • Inicio de cada problema. • Curso de cada problema mejoras y recaídas. • Tratamientos previos. • Sucesos vitales estresantes positivos y negativos. Variables personales: ♦ Objetivo el estudio de sustratos biológicos y psicológicos del sujeto que actúan de forma continuada a lo largo de la vida o durante periodos prolongados, establecidos teórica y empíricamente por la investigación actual e identificables por diversos procedimientos y técnicas de evaluación. ♦ Identificación de: ◊ Variables relacionadas con el problema. ◊ Variables relacionadas con la intervención: ⋅ Requeridas por las técnicas del tratamiento. ⋅ Predoctoras del cambio. ⋅ Relacionadas con la medida del cambio. Variables del contexto. ♦ Objetivo estudiar los contextos ambientales relacionados con el origen, curso y estado actual de cada problema. ♦ Identificación de: ⋅ Condiciones físicas ambientales que rodean las secuencias y la vida del sujeto. ⋅ Condiciones sociales en las que se desarrolla el sujeto (actuales y pasadas). ⋅ Sucesos vitales estresantes (positivos y negativos, vitales y cotidianos) ANÁLISIS FUNCIONAL ♦ Objetivo identificar relaciones funcionales causales importantes y controlables, aplicables a un conjunto específico de conductas meta para un cliente individual (Haynes y O'brien, 1990). ♦ Explicación de cada problema. ◊ Origen. ◊ Curso. ◊ Funcionamiento actual. ◊ Pronóstico (con y sin tratamiento) ♦ Elaboración de: ◊ Hipótesis del origen del trastorno. ◊ Hipótesis del mantenimiento. 9

♦ Ventajas: ◊ Establece condiciones antecedentes específicas: da información de cara al tratamiento. ♦ Limitaciones: ◊ Dificultad para identificar antecedentes y consecuentes. ◊ No siempre es factible. ◊ Aunque se identifique no significa que pueda alterarse. FORMULACIÓN CLÍNICA. ♦ Objetivo elaboración de un conjunto de hipótesis contrastadas expresado de forma narrativa o mediante diagramas de flujo que ponga en relación toda la información disponible sobre el caso para explicar la etiología, curso, mantenimiento actual y el pronóstico del problema. ♦ Estrategias de formulación clínica: ⋅ Formulación a partir de modelos psicológicos de trastornos. ⋅ Modelos generales de formulación clínica. ♦ Contraste de hipótesis: ◊ Contraste experimental y cuasiexperimental. ◊ Contraste correlacional: • Convergencia/divergencia de la información. • Predicciones correlacionadas sobre otras variables. • Ajuste a los criterios DSM−IV−TR. • Ajuste a modelos y leyes de funcionamiento psicológico. • Ajuste a modelos matemáticos. ♦ Pasos en el diseño de una intervención o tratamiento: ◊ Objetivos de la intervención: • Establecimiento de las conductas objetivo a modificar. • Establecimiento de los criterios de cambio. ◊ Dónde intervenir. • Elección de las variables objeto de tratamiento (a veces se interviene sobre los estímulos) ◊ Cómo intervenir. • Elección de las técnicas del tratamiento para el control de las variables elegidas sobre las que trabajar (no sobre las conductas) ◊ Cuándo intervenir: establecer el orden temporal de aplicación. • Habilidades terapéuticas: ◊ Negociación del tratamiento: ⋅ Fomentar la participación del sujeto en el establecimiento de metas y objetivos concretos. ⋅ Favorecer la colaboración del cliente, revisando las posibles dificultades. ⋅ Ayudar al sujeto a tomar decisiones, utilizando procedimientos de toma de decisiones. 10

◊ Ejecución del tratamiento y mantenimiento de la motivación: ⋅ Mantener el nivel motivacional del cliente para que realice las tareas terapéuticas. ⋅ Facilitar atribuciones causales internas (poner en su responsabilidad cualquier cambio obtenido) ⋅ Optimizar el aprendizaje de nuevas conductas mediante instrucciones, modelado, experiencia directa y repaso. ⋅ Entrenar al sujeto en ser su propio terapeuta. • Evaluación durante el tratamiento. ♦ Objetivo análisis de la evolución del paciente a lo largo del tratamiento. Para ello hay que identificar posibles cambios en las variables próximas, intervinientes y distantes. ♦ Características de esta evaluación: ◊ Deberá ser sencilla y breve. ◊ Sensible a pequeños cambios. ◊ Rutinaria. ♦ Métodos más adecuados: ◊ Entrevista (preguntas abiertas acerca del cambio) ◊ Cuestionarios, inventarios, escalas (sensibles al cambio terapéutico) ◊ Auto−registro continuado. ◊ Informes de terceras personas. • Habilidades terapéuticas: • Monitorización y evaluación de los progresos y resultados del tratamiento. 2.3. Fase de evaluación postratamiento: valoración de los resultados. ♦ Objetivo el control de los resultados. Mediante 2 valoraciones: ◊ Valoración de los resultados con respecto a la línea base (estado inicial de la conducta a cambiar). Medida de la magnitud y dirección del cambio. ◊ Valoración de los resultados de la intervención por comparación con las metas últimas del tratamiento: medida de la relevancia clínica. ♦ Significación clínica: ◊ Método comparativo la actuación del cliente es evaluada en relación a la actuación de otras personas. ⋅ Similitud con una muestra normativa. ⋅ Diferencias con una muestra disfuncional (con la misma patología) ♦ Cambio absoluto cantidad de cambio conseguido por el cliente: ◊ Cantidad de cambio entre pre y post tratamiento. ◊ No cumplir los criterios para un diagnóstico psiquiátrico.. • Evaluación subjetiva opinión subjetiva acerca de la importancia del cambio. ◊ Funcionamiento habitual. ◊ En qué medida el problema original continúa siendo evidente o afectando al funcionamiento. ◊ En qué medida el cambio provocado por el tratamiento consigue establecer una diferencia en el funcionamiento habitual. 11

• Impacto social cambio en una medida que es considerada como clave en la vida cotidiana ◊ Cambios reflejados en tales medidas (arresto, robos, días de hospitalización) • Seguimiento: mantenimiento de logros. ♦ Objetivo analizar la generalización y el mantenimiento del cambio en el tiempo. Comprobación del mantenimiento de los resultados del tratamiento. Para ello hay que hacer una nueva recogida de datos. ♦ Habilidades terapéuticas: ◊ Mantenimiento y generalización de resultados ◊ Saber terminar el tratamiento. 3. Diseño del tratamiento. 3.1. Establecimiento de las conductas objetivo a modificar y de los criterios de cambio. • Los objetivos terapéuticos delimitan: • Hasta dónde se pretende llegar con el cambio. • Qué se quiere conseguir con el cambio conductual que se va a producir. • Los criterios para la finalización del tratamiento. ♦ Características necesarias de los objetivos de cambio: • Mantenerse en un plano descriptivo (no hay que hacer interpretaciones) • Enfatizar la consecución de un nivel de ejecución efectivo en el medio ambiente del cliente, que sean realistas. • Considerar la especificidad de las situaciones • Deben ser individualizados y derivarse de la formulación clínica del caso. • Redactarse en sentido positivo lo que debe ocurrir. • Tener en cuenta las jerarquías de habilidades previas y las conductas de acceso (conductas que permiten llegar a la conducta a la que queremos llegar). • Considerar los criterios diagnósticos establecidos. • Tener en cuenta los modelos teóricos que sustentan la formulación del caso. • Considerar criterios de adaptación, validez social y legalidad. • Redactarse en función del paciente, para que sean comprensibles para él. • 3.2. Elección de las variables objeto de tratamiento. • Estrategias en el proceso de elección de variables: ♦ Estrategias basadas en las respuestas. ♦ Estrategias basadas en las consecuencias. ♦ Estrategias basadas en los antecedentes. ♦ Estrategias relacionadas con el desarrollo del problema. ♦ Cambiar estrategias de afrontamiento. ♦ Estrategias basadas en el diagnóstico y estrategias nomotéticas. • Criterios que guían la selección de las técnicas de intervención. • La técnica debe disponer de un cuerpo de investigación útil para el control de las variables a controlar. • Debe existir una posibilidad real de puesta en marcha de la técnica en el caso concreto. 12

• El nivel de experiencia personal previo con la técnica. • Criterios económicos. • Criterios basados en el cliente: estrategias previas, estilos de afrontamiento, opinión acerca de las técnicas. • Criterios para la temporalización del tratamiento: • Criterios de gravedad de la conducta a cambiar. • Criterios constructivos. • Criterios de momentos críticos de la intervención. • Criterios de adherencia. 4. Aspectos éticos. • Respetar la dignidad del cliente. • Respetar y cumplir los derechos del cliente. Informarle de sus derechos. • Solicitar consentimiento informado. • Usar instrumentos y técnicas validadas. • Confidencialidad y secreto profesional. TEMA 4. CONCEPTUALIZACIÓN CONDUCTUAL DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD. 4.1. Características diferenciales de: ansiedad, miedos, fobias y estrés. Miedo respuesta normal y adaptativa. Ansiedad es menos específica que el miedo, más difusa y anticipatorio. Es más anticipatoria que el estrés. Se convierte en desadaptativa cuando se anticipa un peligro irreal (ansiedad clínica o patológica) Fobia miedo exacerbado en relación al extinto irreal que se presenta. Estrés respuesta adaptativa. Se diferencia con la ansiedad en que dentro de las respuestas cognitiva, fisiológica y motora, en el estrés es más fisiológica (por la activación que produce) y cognitiva (debido a la interpretación que el sujeto hace de la magnitud del estresor), mientras que en la ansiedad predomina la reacción cognitiva y motora. La fobia es desadaptativa, mientras que el miedo y el estrés son adaptativos. En las fobias y muy especialmente en la ansiedad a hay un componente anticipatorio del peligro real que, a veces, ni siquiera existe. Leer aquí el tema 4 del libro de Psicopatología. "Teorías sobre la ansiedad" (SÓLO ESE APARTADO). 4.2. Enumeración y rasgos clínicos de los trastornos de ansiedad.

Características generales

Ansiedad normal Episodios poco frecuentes

Ansiedad patológica Episodios repetidos

Intensidad leve o media

Intensidad alta 13

Situación o E causante Grado de sufrimiento Grado de interferencia

Duración limitada Reacción esperable y común a las otras personas Limitado y transitorio Ausente o ligero

Duración prolongada Reacción desproporcionada Alto y duradero Profundo

Clasificación de los trastornos de ansiedad: • Fobias: • Fobia especifica. • Fobia social • Agorafobia Características: aparición de la R de ansiedad ante E concretos (evitación) • Ansiedad sin E especificos: • Trastorno de pánico • Trastorno de ansiedad generalizada No provocados por E específicos y sin conductas claras de evitación. • Otros: • TOC • TEP • TEA La ansiedad desempeña un papel importante • Síntomas secundarios: • Debido a enfermedad médica. • Inducido por sustancias. Componentes de la ansiedad (triple sistema de R): • Cognitivo: incluye un amplio espectro de variables relacionadas con la percepción y evaluación subjetiva de los E y estados asociados con la ansiedad: ♦ Miedo, temor ♦ Pánico, alarma ♦ Inquietud, preocupación, aprensión ♦ Obsesiones, pensamientos intrusivos ♦ Pensamientos catastrofistas ♦ Dificultades de atención y concentración • Fisiológico: la experiencia de ansiedad suele ir acompañada de cambios fisiológicos. Los más característicos consisten en un incremento de la actividad del SNA, que puede reflejarse tanto en cambios externos (sudoración, dilatación pupilar, temblor, incremento de la tensión muscular, palidez facial), como interno (aceleración cardiaca, descenso de la salivación, aceleración respiratoria). La experiencia subjetiva de estos cambios suele ser percibido de forma molesta y desagradable, pudiendo contribuir de esta manera a conformar el estado subjetivo de ansiedad. • Motor: corresponde a los componentes observables de la conducta que ocurren como consecuencia de un incremento de la activación (temblor, tartamudez), o como medio de escape o evitación de 14

determinado E (huir, no acercarse). 4.3. Principios de aprendizaje y teorías explicativas. • CONDICIONAMIENTO CLÁSICO (Watson y Reyner). ♦ Axioma: la ansiedad es entendida como una R emocional de miedo. ♦ Características: ◊ La repetición de la asociación entre los EC y los EI incrementará la fuerza de las RC de miedo. ◊ Las reacciones de miedo se favorecen cuando la intensidad de miedo inducido por los EI es elevado ◊ Otros EN similares a los EC pueden elicitar reacciones de miedo, siendo éstas más intensas a mayor semejanza con los EC. ♦ Limitaciones: ◊ Principio de equipotencialidad: no cualquier E puede asociarse (condicionarse) a R de ansiedad. ◊ Carácter traumático de la situación de condicionamiento: no es necesaria la presencia de eventos traumáticos (p.ej. fobias que se originan de forma gradual), ni todas las experiencias traumáticas llevan a un condicionamiento de miedo. ◊ Extinción: el modelo de condicionamiento clásico no explica la no extinción de la RC de miedo una vez que desaparece la contingencia EC−EI (las R fóbicas no sólo no se extinguen, sino que a veces pueden incrementarse). • CONDICIONAMIENTO CLÁSICO Y OPERANTE: MODELO BIFACTORIAL MEDIACIONAL (Mowrer). ♦ Axioma: paradigma de evitación activa: el sujeto aprende a escapar del E elicitador de miedo y a evitar el EI. ♦ Características: ◊ El modelo se desarrolla en dos fases: ⋅ Fase inicial: mediante un proceso de cond. Clásico se establece una R de miedo. ⋅ Implica un proceso de evitación activa, el sujeto no aprende a evitar el castigo (EI), sino más bien a escapar de la exposición al EC que le avisa de la proximidad de un evento aversivo. A la R de evitación ejecutada exitosamente le sigue la reducción del miedo, por lo que la conducta de evitación queda reforzada negativamente (condicionamiento operante). ♦ Limitaciones: ◊ Resistencia a la extinción de la R de evitación en ausencia de miedo. ◊ Existencia de miedo en ausencia de R de evitación. • TEORÍA DE LA PREPARACIÓN (Seligman). ♦ Axioma: concepto de preparación: el organismo está preparado filogenéticamente, a través del proceso evolutivo de la especie, para asociar ciertos E con relativa facilidad y otros con relativa dificultad. ♦ Características: propiedades de las fobias: ◊ Selectividad ◊ Fácil adquisición ◊ Resistencia a la extinción ◊ Irracionalidad ♦ Limitaciones: no aporta mecanismos explicativos. • MODELO DE INCUBACIÓN DE LA ANSIEDAD (Eysenck). 15

♦ Axioma: principio de incubación: en determinadas circunstancias la presentación del EC no lleva a la extinción de la RC, sino a su incremento. ♦ Características: ◊ Ley de la incubación. Se producirá incremento de la ansiedad cuando la RC sea suficientemente fuerte y la duración del EC corta (la fuerza de la RC declina con el tiempo y con la presentación prolongada del EC). Entonces la RC actuaría como agente reforzador de la conexión EC−RC (proponer la inundación). • MODELO DE EXPECTATIVA DE LA ANSIEDAD ! Lecturas • TEORÍA BIOPSICOSOCIAL (Barlow) ! Lecturas 4.4. Técnicas terapéuticas derivadas de los modelos teóricos. • Modelo de la extinción la ansiedad es una respuesta emocional aprendida. Los procedimientos de extinción (inundación) tratan de conseguir que se tome contacto con los EC, permitiendo así contrastar lo inadecuado de la asociación entre EC (campana) − EI (comida) y se extinga la RC (salivación) • Modelo de contra−condicionamiento consiste en que el sujeto aprenda una respuesta incompatible con la respuesta de ansiedad ante los estímulos que generan dicha respuesta (desensibilización sistemática). En el futuro los estímulos que antes provocaban la respuesta de ansiedad producirán la aparición de la nueva respuesta, impidiendo así que aparezca la respuesta de ansiedad. • Modelo Cognitivo−mediacional supone la inclusión de aspectos cognitivos (pensamientos, imágenes, autodiálogo...) como mediadores o incluso determinantes de la aparición de las respuestas emocionales; por lo que las técnicas de intervención van encaminadas a modificar estos aspectos cognitivos que facilitan la aparición de la respuesta de ansiedad (técnicas cognitivas) • Modelo de desarrollo de habilidades consiste en afrontar las situaciones generadoras de ansiedad. Su objetivo fundamental es dotar al sujeto de estrategias que le permitan afrontar de forma adecuada las condiciones del medio que le generan la ansiedad. Todo tipo de procedimiento que proporcione algún recurso, estrategias o habilidad para hacer frente a las situaciones generadoras de ansiedad se incluirán entre las técnicas indicadas por este modelo (inoculación de estrés, técnicas de resolución de problemas, entrenamiento en habilidades sociales, técnicas de autocontrol...) TEMA 5. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS FÓBICOS. Características de las fobias: • Miedo irracional bien sea por presencia o por anticipación a determinados estímulos. • El sujeto reconoce que su miedo es excesivo e irracional. • Produce evitación y escape. • Produce interferencia en la vida del sujeto. Tipos de fobias: • Fobias a animales. • Fobias ambientales. • Fobias a la sangre, las inyecciones y daños (Ésta es muy específica y se diferencia de las primeras porque el sujeto sufre una activación rápida pero inmediatamente la activación decae y el sujeto llega al desvanecimiento).

16

Ojo esta fobia a ambientes quirúrgicos es muy especial. El tratamiento aquí será enseñar a provocar tensión muscular pero nunca relajación. Si por ejemplo hay que inyectarle en el brazo izquierdo, habrá que enseñarle a que tensione el brazo derecho y eso le ayudará a mantenerse activado. El principal objetivo en el tratamiento de las fobias es la habituación a la presencia del estímulo temido. Programa ejemplificador del tratamiento conductual de la fobia específica: • Evaluación inicial y presentación del tratamiento: • Discusión sobre la naturaleza de la ansiedad y el miedo. • Explicación de la técnica de exposición graduada en vivo (si se puede hacer en vivo no aplicar en imaginación). • Preparación de la exposición: • Elaboración de la jerarquía (exposición gradual al estímulo y manejo del tiempo de exposición). A la hora de elaborarla, hay que hacer primero los anclajes, después los intermedios y por ultimo rellenar los huecos. Como tarea para casa debe hacer otra (una jerarquía para cada fobia) y compararlas. Hay que tener como mínimo 10 ítems, pero es mejor tener 20. no hace falta dar números, se puede hacer por orden. • Prácticas de exposición: • Sesiones de 1−3 horas (hasta reducir el miedo o sea capaz de realizar tareas más difíciles) • 1−5 sesiones o tal vez más. • Objetivo final los pacientes deberían alcanzar un punto en el que puedan hacer más que lo que la mayoría de la gente estaría dispuesta a hacer en la situación fóbica (sobreaprendizaje). • Prácticas entre sesiones: • Estructuradas planificar el número de prácticas y el momento adecuado. • Anticipar aquellas razones por las que no se pueden llevar a cabo en casa e intentar generar soluciones para aumentar la probabilidad de que el sujeto realice sus prácticas. • Posibilidad de implicar a coterapeutas en las prácticas de exposición. • Deberán hacer autorregistros de sus prácticas en casa. • Otras estrategias de tratamiento: • Estrategias cognitivas: ◊ Objetivo conseguir información errónea sobre el estímulo temido. ⋅ Pedir al sujeto que busque información sobre dicho estímulo. ⋅ Enseñar al sujeto a identificar pensamientos ansiosos poco realistas y considerar predicciones o pensamientos alternativos más realistas con respecto a la situación temida. ⋅ Exposición interoceptiva (provocar en el sujeto el malestar que le produce la fobia): ◊ Objetivo ! exponerse a las sensaciones físicas asociadas con el miedo. ⋅ Ejercicios para provocar sensaciones de temor durante las prácticas de exposición interoceptiva. ⋅ Tensión muscular aplicada (en los casos de fobias a sangre, jeringas, etc.): ◊ Objetivo enseñar al sujeto a tensar los músculos para que le aumente la presión sanguínea y, por consiguiente, evitar que se 17

desmayen durante la exposición a las situaciones que incluyen sangre. ◊ Mantenimiento de los efectos del tratamiento. Advertir a los pacientes sobre varios factores que podrían llevar a un aumento del miedo en el futuro. Uno es que no haya exposición espontanea regular. Tienen que seguir exponiendose. Al hacer una técnica de exposición, el paciente deberá estar en un estado normal y nunca bajo efectos de alcohol o ansiolíticos que podrían variar su estado normal de relajación/ansiedad. Si no se quiere exponer por excesiva ansiedad, entrenar en relajación. FOBIA SOCIAL Ver criterios en el DSM−IV−TR Descripción clínica: ⋅ Sudoración. ⋅ Temblor. ⋅ Palpitaciones. ⋅ Rubor facial. ⋅ Tensión muscular. ⋅ Sensación 18

de vacío en el estómago. ⋅ Boca seca. ⋅ Frío/calor. ⋅ Conducta motora: ⋅ Conducta de evitación (aquí la evitación es más sutil, es decir, menos evidente o manifiesta, que en otras fobias y caracterizarse por un comportamiento pasivo en las situaciones sociales, como rehuir la mirada, evitar iniciativas en el terreno social o quedarse en silencio) ⋅ Déficit en habilidades sociales (esto puede darse o no darse, sino que simplemente esas habilidades pueden verse bloqueadas por el aumento del ansiedad) • Conductas cognitivas: ♦ Diálo 19

inter de autov nega ♦ Cree socia disfu (p. ej. uno tiene que caer bien a todo el mun ♦ Auto nega de la actua socia ♦ Patro exce eleva para la evalu de la actua ♦ Aten selec hacia las seña socia amen ♦ Aten selec hacia los aspe nega de la actua ♦ Mem selec de 20

la infor nega sobre uno mism y la prop actua ♦ Fant nega que prod ansie de antic ♦ Un patró patol de la atrib caus ♦ Sens exce a la desa y la crític ♦ Tem a la evalu nega ♦ Sens de ser infer ♦ Tend a perci crític y desa que no están realm prese 21

♦ Conc rígid sobre la cond socia apro ♦ El fraca en prest atenc a la infor objet sobre la prop actua ♦ Dific para integ las distin parte de la infor sobre la prop actua ♦ Una perce mayo del escru por parte de los demá ♦ Preo porq los demá se den cuen de la 22

prop ansie ♦ Preo por la activ autón ♦ Sobr de la prob de ocur de suce socia desa ♦ Exce conc de uno mism Tratamiento de la fobia social: ⋅ Técnicas: ⋅ Relajación se basa en la noción de que estas técnicas proporcionarán al paciente medios para afrontar la ansiedad. Relajación y respiración. ⋅ Entrenamiento en habilidades sociales su aplicación se basa en que estos pacientes carecen de esas habilidades sociales adecuadas, 23

tanto verbales como no verbales. Pasos:

24

♦ Las situa socia son varia o impr ♦ Las situa evita (salu conv llam telef etc.) tiend a ser de 25

corta dura

• Programar sesiones de exposición cortas, pero frecuentes. • Aprovechar las oportunidade de la vida cotidiana como una ocasión para practicar la exposición a diversas situaciones sociales. • Se realizan ensayos de conducta (exposicione simuladas) en las sesiones terapéuticas. ⋅ Reestructuración cognitiva para modificar aquellas distorsiones cognitivas presentes en la fobia social (temor al 26

escrutinio o a la evaluación negativa por parte de los demás) ⋅ La aplicación de las técnicas cognitivas se debe realizar de forma integrada con la exposición a las situaciones sociales, tanto en las sesiones terapéuticas como en las sesiones para casa. Eficacia del tratamiento conductual: ⋅ 60−80% (paquete terapéutico) ⋅ Los cambios en el miedo a la evaluación negativa constituyen uno de los mejores predictores de la mejoría mantenida a largo plazo. ¿Qué tipo de tratamiento es mejor el grupal o el individual?

27

Ventajas del grupal: ⋅ El sujeto piensa que no es el único en padecer esa fobia. ⋅ Aprendizaje vicario de coping . ⋅ Desarrollo de la independencia del sujeto. La grupal estimula la confianza en los propios recursos en lugar de fomentar la dependencia del terapeuta individual. ⋅ Compromiso público de cambio ante el resto del grupo, que puede funcionar como una poderosa motivación. ⋅ Motivación para el cambio a través del éxito de los demás, que le hace ver a uno que el éxito es posible. ⋅ Aprendizaje a través de la ayuda a otras 28

personas. Cada paciente se convierte en un sistema de apoyo social para el resto de pacientes. ⋅ Oportunidad para confrontar directamente los estímulos fóbicos sociales en el marco del grupo y poner a prueba la distorsiones cognitivas sobre las percepciones de los demás. ⋅ Beneficio de la presencia de otras personas para crear una variedad de situaciones terapéuticas directas. TEMA 6. TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA. ⋅ Criterios del DSM (verlos en el libro) ⋅ Preocupación excesiva. ⋅ Se hace incontrolable 29

Esa preocupación. ⋅ La preocupación se asocia a tres o más (> 3) de los siguientes síntomas, debiendo durar al menos uno de ellos más de seis meses (> 6): ⋅ Inquietud, impaciencia. ⋅ Fatigabilidad. ⋅ Dificultades para concentrarse. ⋅ Irritabilidad. ⋅ Tensión muscular. ⋅ Alteraciones del sueño. ⋅ Descripción clínica: ⋅ Tensión motora: ♦ Tem contr o estre ♦ Tens o dolo musc ♦ Inqu ♦ Fatig ⋅ Hiperactividad vegetativa: ♦ Dific para respi o sensa de ahog ♦ Palp o ritmo 30

acele ♦ Sudo o mano frías o húm ♦ Sequ de boca ♦ Mare o sensa de inest ♦ Náus o diarr ♦ Sofo o escal ♦ Micc frecu ♦ Dific para traga o sensa de nudo en la garg ⋅ Hiper−vigilancia: ♦ Sent atrap o al bord de un pelig ♦ Exag de la respu de alarm ♦ Dific para conc o 31

⋅ Respuestas motoras:

⋅ Respuestas cognitivas:

32

"men en blanc ♦ Dific para dorm o mant el sueñ ♦ Irrita

♦ No son tan evide como en las fobia Pued ser sutile (posp activ recha invit evita dific ♦A vece adop una form de evita cogn no estar atent evita pens en prob rehu conv etc..

♦ Las preo

exce no son reali perci que tiene escas recur de afron ♦ El conte de las preo está relac con la incap subj para hace frent a las dific cotid (econ labor etc.) con el temo a las crític de los demá y como una atrib errón de los siste físico de ansie 33

♦ La perce de sus escas recur o habil de afron son la alter cogn nucle de la ansie gene (mie al mied Tratamiento de la ansiedad generalizada: ⋅ Técnicas: ⋅ Relajación la relajación progresiva es eficaz para tratar este trastorno, aunque el mecanismo de acción no parece ser la reducción de la tensión muscular; se ha sugerido en su lugar el aumento de las expectativas de mejora y de la sensación 34

de control. ⋅ Exposición a las situaciones temidas (que haya habituación):

35

♦ Estím exter ♦ Estím psico (por medi de ejerc físico −en el caso de las palpi y el sudo o de la hiper volu y de dar vuelt sobre uno mism −en el caso de los vérti ♦ Estím cogn (por medi de la imag de las

⋅ Técnicas cognitivas:

peor cons −vol loco, sufri un infar hace el ridíc que a uno le pued ocur en el caso de afron la situa temi

♦ Rees cogn ♦ Auto ⋅ Programación de actividades lúdicas y de ocio la búsqueda de conductas reforzantes externas contribuye a crear expectativas positivas y a reducir, por tanto, el grado de ansiedad experimentado por el paciente. Asimismo, las actividades 36

externas ayudan al sujeto a encontrarse en nuevas situaciones y a romper los hábitos de evitación. ⋅ Eficacia del tratamiento conductual: • El entrenamient en relajación + las técnicas cognitivas (reestructura cognitiva y/o autoinstrucci + exposición graduada a situaciones y estímulos fisiológicos evitados más eficaces que los grupos de listas de espera o placebo en medidas de ansiedad, preocupación empleo de 37

ansiolíticos y depresión. • El porcentaje de pacientes que alcanza un elevado estado final de funcionamien no es muy alto: ♦ 22% en terap pura cond ♦ 57% en terap cogn • Aproximadam un tercio de los pacientes abandonan el tratamiento. • Las mejoras suelen mantenerse en seguimiento que han oscilado entre los 6 meses y los 38

2 años. TEMA 7. TRATAMIENTO DEL ESTRÉS POSTRAUMÁTICO. Criterios DSM (ver libro) Consiste en la exposición a un suceso traumático en el que ha existido (1) y (2): (1) el sujeto ha experimentado, presenciado, o le han explicado... verlo en el libro. ⋅ Resumen de criterios: ⋅ Respuestas fisiológicas:

⋅ Respuestas cognitivas:

♦ Resp de alarm ♦ Hipe

♦ Pens intru (reex de imág ♦ Pesa ♦ Amn psicó (sele al hech refer al acon • Respuestas motoras: ♦ Resp de evita 39

de perso lugar y situa asoc a la situa traum

• El trastorno de TEPT presenta unas característica diferenciales según sea el agente inductor del mismo: ♦ Agre sexu aume de activ pesa (en caso de abus sexu infan ♦ Exco apatí pesa amne selec fenó disoc ⋅ Tratamiento del TEPT:

40

41

La exposición en imaginación consiste en pedirle al principio que redacte lo que recuerde del hecho y se graba en cinta o bien que lo escriba. En sesiones sucesivas le pondremos a escuchar su propio relato y que vaya él citando nuevos recuerdos y las sensaciones que tiene. Esa será la exposición en imaginación. La imaginación en vivo será exponerle por ejemplo al lugar donde le ocurrió el hecho traumático. También exponerle a todos los estímulos que haya generalizado al condicionarlos con el hecho.

⋅ Entrenamiento en inoculación de estrés, mediante3 fases: ♦ 1ª Educ ♦ 2ª Adqu de habil

42

♦ 3ª Fase de aplic en 5 paso ♦ Eval la posib de que ocur el acon temi ♦ Cont la cond de evita con la deten del pens ♦ Cont la crític hacia uno mism por medi de autod dirig y medi reest cogn 43

♦ Llev a cabo la cond temi usan las habil apren a travé del mod encu (ima ♦ Refo a sí mism por utiliz las habil en la situa temi

El núm de sesio estar entre 8−20

44

Efica de estas tres técn

45

TEM 8. TRA DEL PÁN Y LA AGO Ver el 46

DSM en el libro

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

Las técni de distr se intro con expe 61

comp

TEM 9. TRA DEL TRA OBS

Obse Son pens imág o impu intru que el sujet cons repu inace absu e inten recha y que pued ser prov por situa estim exter o no. Las obse del sujet que sient nivel altos de ansie o male y se sient 62

impe a neutr dicha obse

Com son cond que el sujet hace para neutr el conte obse en ocas el sujet pued inten resis a ejecu esta cond pero final lo acab hacie en la mayo parte de los caso la comp dism el nivel de ansie en otros caso el 63

sujet indic que se sigue sintie nerv pero lo estar much más si no ejecu ésta cond La cond comp se reali de una form ester de acue a unas regla

Obse

Com

64

El acto o cond comp equiv al escap porq como no ha perd evita la ansie reali la cond de escap (com para redu la angu

Hay una varia de este trasto Lent com

65

66

♦ Expo y prev de resp (prev de respu 67

signi que se impi la respu la comp por ejem el levan y lavar las mano

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

181