TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (“Manual de terapia de conducta, vol. I, Vallejo Pareja, M. A.) INTRODUCCIÓN
El TOC presenta las siguientes características, según el DSM-IV:
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Las obsesiones son pensamientos, imágenes o impulsos intrusivos, que las personas que las padecen consideran repugnantes, inaceptables, absurdas o sin sentido, y que intentan rechazar. Las obsesiones hacen que quien las padece sienta niveles altos de ansiedad o malestar y se sienta impelido a neutralizar dicha obsesión o sus consecuencias.
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Las compulsiones son las conductas que se hacen para neutralizar el contenido obsesivo, en ocasiones el sujeto puede intentar resistirse a ellas, pero finalmente acaba haciéndolas. Generalmente las compulsiones disminuyen el nivel de ansiedad, en otros el sujeto indica que se sigue sintiendo nervioso, pero que si no las hiciese se sentiría mucho más.
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Las personas afectadas por este trastorno adoptan respuestas de evitación pasiva a los estímulos o situaciones que disparan tales obsesiones.
Es importante destacar que puede haber compulsiones que no sean conductas motoras sino compulsiones encubiertas. Además, los pensamientos neutralizantes pueden ser idénticos a las obsesiones. Se trataría de una cadena de pensamientos que difiere en función pero no en contenido, provocando una larga secuencia de intrusiónneutralización intrusión-neutralización-intrusión.
Además, puede haber conductas ritualistas, incluso sin obsesión precedente, que actuarían como conductas de evitación activa y no de escape. Sucede así cuando el sujeto anticipa el pensamiento intrusivo y ejecuta la conducta compulsiva antes de aquel suceda.
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Un importante aspecto es el de las ideas sobrevaloradas. El DSM-IV incluye un subtipo de TOC, con pobre conciencia de enfermedad. Un número importante de pacientes de TOC carecen de insight (del 8 al 43%). También, en aquellos pacientes cuyas obsesiones incluyen consecuencias desastrosas, pueden estar completamente seguros o muy seguros de que sucederán. La mayor parte de los pacientes creen que sus pensamientos obsesivos son absurdos o sin sentido, pero pueden creer en ellos en cierta medida (p. ej.: si lo pienso, será que me va a pasar o que lo voy a hacer).
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:
Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4): (1) pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos (2) los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real (3) la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos (4) la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento)
Las compulsiones se definen por (1) y (2): (1) comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente (2) el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados NB PSICOLOGIA INTEGRAL S.L.P. CIF: B-87024840 C/Real 59, 1ºA - Izq, 28400,Collado Villalba, Madrid. Tlf: 918559347 Mov: 658332886
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de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos
B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es aplicable en los niños.
C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social.
D. Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
Especificar si: Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales.
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MODELOS EXPLICATIVOS
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Modelo conductual
Modelo basado en la teoría de los dos factores de Mowrer y la teoría de la incubación de Eysenck. Los aspectos básicos que explican el TOC son: -
Las obsesiones son pensamientos que están asociados a altos niveles de ansiedad, son estímulos condicionados. La ansiedad se habitúa si el sujeto se expone a ellos el suficiente tiempo pero las conductas compulsivas impiden esta exposición prolongada.
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Las compulsiones son conductas voluntarias, motoras o cognitivas, que permiten escapar o evitar la exposición a estos pensamientos, que son reforzadas negativamente por el alivio de la ansiedad a corto plazo y por ello se mantienen, e impiden la revalorización y extinción de la ansiedad ante esos pensamientos.
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Además, los pacientes aprenden conductas de evitación ante los estímulos o situaciones que pueden provocar las obsesiones, lo que disminuye la frecuencia de exposición a los pensamientos obsesivos.
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Los rituales y la evitación hacen que la exposición a los pensamientos sea corta y coincidente con elevaciones de la ansiedad a estos pensamientos, por lo que no puede producirse ni la extinción ni la habituación de la ansiedad, sino que la asociación entre estos pensamientos y las respuestas de ansiedad se hace mayor a medida que se producen las evitaciones.
Añadir que el desarrollo del trastorno supone una cierta vulnerabilidad tanto biológica como psicológica. Los acontecimientos estresantes aumentan la frecuencia e intensidad de pensamientos intrusivos inaceptables. En personas obsesivas, debido a su historia previa, estos pensamientos provocan fuertes respuestas subjetivas y fisiológicas de ansiedad. La aparición de ansiedad y depresión puede estar relacionada con el aumento de las conductas de evitación, el tiempo que gasta, la pérdida de reforzadores y el posible déficit de habilidades de afrontamiento. NB PSICOLOGIA INTEGRAL S.L.P. CIF: B-87024840 C/Real 59, 1ºA - Izq, 28400,Collado Villalba, Madrid. Tlf: 918559347 Mov: 658332886
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Modelo cognitivo
Este modelo parte del punto de vista de que las obsesiones tienen su origen en pensamientos intrusivos normales que ocurren en casi el 90% de las personas. La diferencia entre estos pensamientos y las obsesiones clínicas no reside en su grado de control sino en la responsabilidad que atribuyen los pacientes de que pueden hacer o hacerse daño o algo malo.
La exageración de responsabilidad tiene tres efectos en los pacientes: -
aumentan el malestar, la ansiedad y la depresión.
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Hacen más accesibles los pensamientos obsesivos y otras ideas relacionadas.
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Aumentan las respuestas neutralizadoras para intentar escapar o evitar la responsabilidad.
A causa de la actividad neutralizadora, las cogniciones intrusivas se hacen más salientes y frecuentes, evocan más malestar, y aumentan la probabilidad de mayores intentos de neutralización; a su vez, los intentos de suprimir el pensamiento aumentan la probabilidad de recurrencia.
Las cogniciones intrusivas se establecen como un proceso automático universal. La importancia está en la valoración que haga la personas: positiva, negativa o irrelevante, dependiendo de las experiencias previas del sujeto y del contexto en el que suceden las intrusiones.
Si realiza una valoración negativa del pensamiento intrusivo, sentirá malestar; si es una amenaza, sentirá ansiedad; si es una pérdida, sentirá depresión y si se considera responsable se producirá una obsesión. El TOC se definirá por la alta responsabilidad para una catástrofe futura.
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EVALUACIÓN
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Guía de entrevista clínica o Comienzo entrevista. o Aspectos topográficos: forma de las obsesiones y contenido. o Antecedentes externos: estímulos o situaciones que elicitan o aumentan la probabilidad de aparición de las obsesiones. Es importante establecerlos para la jerarquía, y su ansiedad en USAs también. o Antecedentes internos: otros pensamientos o sensaciones corporales. o Miedo a consecuencias desastrosas. o Comportamientos de evitación y rituales: duración, frecuencia y consistencia y factores relacionados para su ocurrencia o no ocurrencia. o Grado de creencia en el pensamiento obsesivo: para establecer el % que se cree la persona la obsesión. o Consecuencias de los rituales y de las respuestas de evitación: tanto a corto como a largo plazo, como puede ser la disminución de la ansiedad, librarse de tareas,… o Historia y evolución. o Factores emocionales y estado de ánimo. o Recursos sociales, personales y motivación.
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Entrevista: o ADIS-IV o Escala Obsesivo-compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS).
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Observación directa: o Test
de
evitación
conductual
(BAT):
suceso
desencadenante,
pensamiento, grado de malestar (0 a 100) y ritual.
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Cuestionarios y escalas o Inventario Obsesivo-compulsivo de Maudsley (MOCI) o Inventario obsesivo de Leiton (LOI)
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o Cuestionario obsesivo-compulsivo de Lynfield (LIO) o CAC (Listado de compulsiones de Philpott) o Inventario de Padua. o Cuestionario de intrusiones cognitivas (CIQ) o Inventario de creencias sobre las obsesiones (IBRO)
TRATAMIENTO
1. Psicoeducación -
Explicación del modelo, de su problema, posibilidades de tratamiento,…
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Cuatro claves de Foa y Wilson: o Determinarse a superar el problema: pros y contras, qué mejoraría, ayuda del terapeuta,… o Pensar que el contenido de las obsesiones es irracional. Conciencia de enfermedad. o Otras formas de disminuir la ansiedad en lugar de los rituales. o Aceptar que se están teniendo las obsesiones y no rechazarlas.
2. Exposición con prevención de respuestas. -
Explicación de la técnica.
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Establecimiento de la jerarquía conjuntamente.
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Inicio con 40-50 USAs. Exposiciones largas son más efectivas que breves intermitentes.
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Exposición en vivo, con modelado, primero el terapeuta.
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Entrenamiento en autoinstrucciones positivas y la eliminación de pensamientos negativos.
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Exposición en imaginación. Se utiliza cuando: o El miedo obsesivo se compone de imágenes mentales más que de sucesos externos. o El paciente informa de un gran miedo de consecuencias desastrosas si no se llevan a cabo las ritualizaciones.
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o La sola exposición en vivo no permite un acceso completo a las obsesiones (poner en mente las consecuencias temidas). -
El paciente se expone en imaginación a descripciones de las situaciones, objetos o pensamientos, y sobre todo pensamientos de consecuencias catastróficas. El contenido de la escena será detallado.
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Construir jerarquía (mín. 5 escenas diferentes).
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Exponerse hasta 25 USAs o la mitad de lo que se ha expuesto.
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Se puede grabar una cinta para que el paciente lo escuche, mejor en los contextos en los que aparecen las obsesiones.
3. Prevención de respuestas. -
Procedimiento empleado para bloquear los rituales. Se le dice lo que no tiene que hacer. Prolongar la prevención por si posterga la compulsión o ritual. Necesidad de contar con la familia.
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Prevención de respuestas autodirigida de cualquier evitación o neutralización. El paciente debe identificarlas: “si yo tuviera un problema obsesivo, ¿estaría haciendo esto?”, ¿qué cosas extra estaría haciendo si tuviera este problema?” Que el paciente planifique completamente su tarea para casa.
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Tratamiento de las obsesiones sin compulsiones manifiestas
1. Entrenamiento en habituación -
Presentar los pensamientos repetidamente, ya que no es tan predecible su aparición, mediante evocación deliberada (“forma el pensamiento”, “mantenlo hasta que yo te diga”); poner por escrito el pensamiento repetidas veces y oír una cinta de cassete conteniendo estos pensamientos, grabada con la misma voz del cliente.
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Técnicas cognitivas
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Combinado con exposición con prevención de respuestas, antes o después.
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Positivo sólo técnicas cognitivas para pacientes con obsesiones puras.
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No se tratará de discutir con pequeñas argumentaciones sino más bien con experimentos conductuales. Problema puede ser que realice conductas neutralizadoras. Para que no ocurra hay que realizar una valoración adecuada de la situación porque así no tendrá que hacer un análisis cognitivo o buscar información, ya que esto puede ser la neutralización.
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Intervenciones cognitivas específicas. o Sobreestimación de la importancia de los pensamientos: explica cómo el pensarlo no significa que sea importante, y que intentar suprimirlo lleva a que ocurra más. Elegir un pensamiento poco importante y someterle 56 minuytos a la tarea de supresión. Luego analizar el experimento. Para el pensamiento mágico, utilizar la loteria. o Responsabilidad: durante un tiempo que la responsabilidad la tenga el terapeuta. Registrar las conductas del paciente ese tiempo. o Técnica del pie: asignar responsabilidades con porcentaje a todo lo que puede ocurrir. o Técnica doble-estandar: que pasaría si otra persona fuese responsable.
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