TRASTORNO BIPOLAR O CRISIS DE PAREJA. Antonio Pintado Calvo.

RESUMEN: En el tiempo del genoma, de la clonación, justo cuando ya, al fin, de una vez por todas, vamos a saber de donde venimos y nos vamos a adueñar de adonde vamos, cuando la biología molecular o la astrofísica nos van a sacar para siempre de todas las viejas dudas, justo en este tiempo, volverse a plantear algunas cosas, como aquellas que distinguían entre el explicar y el comprender, recordar por tanto a gente como Dilthey o como Jaspers, pueda parecer inoportuno. Pero cuando una y otra vez, en la clínica diaria, conocemos a personas que piden nuestra ayuda y cuyo diagnóstico de Depresión mayor y luego de Manía, valga como ejemplo, es tan nítido que no admite duda alguna, así como tampoco su adecuado tratamiento farmacológico, y una de esas personas se concreta y resulta ser una joven de veintisiete años, que iba a contraer matrimonio y que suspende su boda pocos días antes, con todos los preparativos hechos y todas las invitaciones cursadas, la explicación biológica se nos antoja un tanto roma, mientras que la posible comprensión biográfica, dinámica, relacional, nos tienta de forma irresistible y nos hace soñar en si además de ser todos nosotros "física y química (desengáñese)", como dijo el gran Severo Ochoa, no podríamos resultar, física, química y literatura.

Introducción Caso Clínico MPMC (dejémoslo de aquí en adelante en MP), mujer, 27 años, soltera, natural y vecina de un pueblo industrioso y próspero del interior de la provincia de Almería (Andalucía, España). AP (Antecedentes personales): Nada digno de reseñar, salvo un episodio pasajero de convulsiones Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com

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febriles en la infancia y la toma reiterada y continua, durante más de año y medio y hasta pocos meses antes de la primera consulta, de Diane (ciproterona acetato y etinilestradiol), indicado para caída de cabello, sin correcto seguimiento médico. Amago de episodio depresivo, cinco o seis meses antes de su primera consulta que, al parecer, cedió en pocos días, tomando irregularmente un ansiolítico o un antidepresivo, abandonado inmediatamente, dada la desaparición de la sintomatología. Diplomada en Empresariales, tiene trabajo fijo y lo desempeña en sucursal de entidad financiera sita en su propio pueblo. AF (Antecedentes familiares): Nada que destacar. Vive en el domicilio familiar (familia de origen). E (Evolución): Hace su primera consulta en Febrero 2001 con una severa y muy bien instaurada DEPRESION MAYOR, con el cortejo sintomático al completo, del que no obstante cabe destacar la convicción de vacío e inutilidad-incapacidad, la sensación de pérdida irreparable de inteligencia y la culpa por creer haber fallado en la vida, ante los demás (sobre todo con respecto a su padre) y ante sí misma, así como por provocar sufrimiento a los que la rodean. Teme no sentir el afecto adecuado hacia su novio, con quien se va a casar en ocho meses, así como que éste la repudie a ella. La primera mejoría se produce entre la cuarta y quinta semana, plazo tal que hace que la paciente (su familia) consultara al tiempo a otro psiquiatra, tras lo cual decidieron continuar el tratamiento con el que lo habían comenzado. Se encontró prácticamente libre de síntomas a lo largo del segundo mes, pudiendo retornar a su trabajo. Se continuó tratamiento, con posología de mantenimiento, cuatro meses más para prevenir recidiva. Se le da de alta a finales de Agosto y queda inmersa en los preparativos de su boda que será a mediados de Octubre. A dos semanas de la boda, avisa su familia; "MP se encuentra muy mal". Efectivamente, la paciente presenta un EPISODIO MANIACO con exaltación y expansividad del yo, euforia, desinhibición, verborrea, prodigalidad, irritabilidad, agresividad verbal, lenguaje procaz, reivindicativa...omnipotencia...etc, etc. Aunque se está a punto, se consigue tratarla ambulatoriamente, en su medio familiar sin llegar al internamiento. Dificultades ante su resistencia a tomar medicación. Alarma en su empresa que pone en marcha a su servicio médico; nueva baja laboral cuando se convencen de que no es apropiado expedientarla. A mediados de Noviembre ya hace crítica y toma el tratamiento completo. Está prácticamente curada a principios de Diciembre. El 22 avisa la madre: "está como en Febrero". La noche anterior se había sentido mal. Su nuevo EPISODIO DEPRESIVO no es tan intenso como el primero, pero MP toma conciencia de que padece una enfermedad mental grave. El 9 de Enero, antes de que hayan comunicado de laboratorio su primera cifra de Litemia, tras una semana de tomar carbonato de litio, avisa su ex novio que no sabe si la familia habrá comunicado el intento de autolisis por ingesta voluntaria medicamentosa que ha realizado MP. Se encuentra hospitalizada, ya desintoxicada, a la atención de la Unidad de Hospitalización de Salud Mental del Hospital general. D (Diagnóstico): TRASTORNO BIPOLAR, EPISODIO ACTUAL DEPRESIVO.

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T (Tratamiento): 1º Episodio depresivo, Mirtazapina, 45 mgr/día, a la que se asoció a las dos semanas, Paroxetina, 20 mgr/día, con algún ansiolítico ocasional. Se retiró primero la Paroxetina (producía cierta inquietud, intranquilidad) y como prevención se dejó Mirtazapina, primero 30 mgr/día como mantenimiento y después 15 mgr/día hasta la retirada.

Episodio maníaco: Risperidona solución a escondidas y, cuando ya consintió, Risperidona, 6 mgr/día y Valproato, 1 gr/día en dos tomas "crono"; Bromazepan ocasional. Se explicó y se convino con la familia por qué se utilizaba Valproato y no Carbonato de Litio de entrada, como antimaníaco y timoprofiláctico. 2º Episodio depresivo (actual): Mirtazapina, Paroxetina, se va bajando Valproato y se comienza a instaurar Carbonato de Litio. Se pudo establecer con MP un vínculo terapeútico muy aceptable con sintomatología depresiva, aceptable con clínica maníaca y excelente en las mejorías y en los breves intervalos libres. Su residencia es lo suficientemente cercana para realizar las revisiones pertinentes que no queden en lo meramente clínico-biológico, pero también lo suficientemente lejana para no permitir un encuadre psicoterapeútico sistematizado. Consideraciones etiopatogénicas 1: Generales: Las universalmente admitidas según los criterios científicos actuales, para el Trastorno bipolar (genéticas, hereditarias, bioquímicas, neurofisiológicas, constitucionales: biológicas, biologicistas) 2: Individuales: Las que atañen a MP, la persona concreta que está padeciendo el Trastorno bipolar. En ella, hasta ahora lo único recogido, en referencia al ítem anterior, se reduce a las convulsiones febriles de la infancia (algo muy inespecífico), que puede que merecieran la práctica de exploraciones complementarias actuales, neurofisiológicas y de neuroimagen, y a la toma de anovulatorios sin control (algo bastante remoto, seguramente, en cuanto a factor etiopatogénico, o mejor, desencadenante). El abuso episódico de alcohol, también se puede recoger en cuanto a su coincidencia con la irrupción del episodio maníaco. Realmente poco bagaje. Consideraciones sobre las crisis En MP, nuestra joven paciente, aunque el título que nos ocupa sólo haga referencia a la crisis de pareja, confluyen varias crisis vitales, biográficas actuales, dinámicas, relacionales. Pero estos aspectos aunque sean igual de poco comprobables que los anteriores (ver I-2), además, merecen mucho menos crédito "científico"; los biologicistas si no se comprueban, se suponen, como ocurría con el valor en el extinto servicio militar español, o incluso se dan por hechos...aún no verificados, pero desde luego que no se ponen en duda, ni pierden un ápice de rigor científico. Por ello, sin complejos, acabamos de llegar al punto en que nos alejamos, o al menos dejamos a un lado la física y la química que constituye nuestra esencia y echamos mano, ya digo, sin complejos y sin pudor alguno de la literatura, con la ilusión de poder comprender mejor a MP, la mujer-paciente, la mujer, y de esa forma ver si podemos ayudarla algo mejor de lo que hasta ahora lo hemos hecho. Es por ello que no ha sido inocente que todo lo hasta ahora expuesto haya sido englobado en la Introducción.

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Las razones de MP MP es una chica menudita en cuanto a estatura y constitución en general. Bastante normal en su coquetería, se cuida para no engordar y se arregla y acicala dentro de unos límites apropiados para su edad y para su ambiente. Alegre y vivaracha desde siempre, con facilidad para hacerse amistades y cultivarlas, con gusto por la diversión que se entiende como sana y con un novio de esos de los de toda la vida, casi desde la niñez. Tiene un padre y una madre que la quieren mucho y que, entre ellos, parecen compenetrarse bien. La madre lleva más la voz cantante, lo cual no quiere decir que el padre pierda prestigio o función. Tiene un hermano mayor que no quiso estudiar y que se puso a trabajar joven, y una hermana pequeña que estudia actualmente en la capital de la provincia; buena relación con los dos, muy cariñosa y algo maternal con la pequeña. Los padres están muy orgullosos de MP y ella los quiere y respeta. MP ha sido siempre trabajadora, muy responsable y estudiosa. Ella asumió el papel de lahijaqueibaservirparalosestudiosyporelloalcanzaríaunaposiciónenlavida. Su buen esfuerzo le costó el desempeño exitoso del rol, porque, aunque inteligente, no se tiene por brillante, lo que sí fueron sus resultados académicos en todas las etapas de sus estudios hasta conseguir su Diplomatura. Tiene una idea muy acendrada del deber y eso que se conoce por ahí como fracaso o, al menos, que no salgan las cosas según propósito, no aparece en su diccionario particular. Por eso, toda su vida lo ha hecho todo bien y nunca ha defraudado a nadie. Consiguió pronto su puesto de trabajo fijo, seguro, convenientemente remunerado, por oposición, y, naturalmente, en su propio pueblo, a poca distancia de su casa. La quieren y la consideran mucho sus compañeros y sus jefes. La tremenda Depresión que la llevó por primera vez en su vida al psiquiatra, la sorprendió en plena faena de compra de muebles, decoración y menaje para la casa que habían comprado para vivir, una vez casados, ella y su Juan de toda la vida. Naturalmente, en su pueblo, cerca de la casa familiar y del trabajo. Llorando, en un puro ahogo, en la consulta, se retorcía de sufrimiento al no entender qué demonios le ocurría. No podía tratarse de una enfermedad, como la sugería el psiquiatra. Lo que pasaba es que ella era una inútil que no servía para nada, estaba destrozando a su madre y defraudando, desagradecida e injustamente, a su padre.

Jamás se pondría bien y nunca podría volver a realizar eficientemente su trabajo porque se iba a quedar como tonta. Pero lo más terrible era que los sentimientos hacia su Juan parecían anestesiados y él, claro, la iba a dejar de querer porque se iba a hartar, encima de lo fea, gorda y desaseada que se había puesto. Y su Juan valía mucho, era tan bueno el pobrecico. Qué le iban a arreglar unas medicinas si aquello no era una enfermedad; ella era un monstruo y ya está y todo lo echaba a perder. Mejoradilla, MP empezó a considerar la posibilidad de enfermedad, aunque siempre con Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com

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reticencias. También empezó a decir que quería mucho a su novio, que haber si se ponía bien para volverle a gustar y casarse y que además de bueno era muy guapo. Curada, el día que se le daba el alta, le entregó al psiquiatra una invitación para la boda (él y su esposa) y un plano artesano que había realizado Juan para que ningún invitado se extraviara por esas carreteras de Dios, en busca del restaurante. De paso, le contó al psiquiatra un par de discusiones, fuertes y desabridas que había tenido recientemente con su ya próximo marido, una a colación de los padres de éste y otra, en referencia a la asistencia a un concierto de Feria, siendo el meollo de ambas trifulcas, el "quién manda aquí", "en qué consideración me tienes" y la cabezonería, la poca tolerancia, la falta de sensibilidad y tacto y hasta cierto matiz tosco, brusco, soez, todo ello referido al novio. MP dijo: ...y le he dicho, entérate de lo que hay, que yo soy una persona que ha cambiado, autónoma, independiente, que sé lo que quiero y que no me voy a seguir dejando manejar por todo el mundo y tampoco por ti, así que piénsatelo y si hay que dejarlo, se deja y en paz. MP y Juan, estuvieron unos días sin hablarse y pronto se reconciliaron. El psiquiatra le preguntó a MP: ¿le quieres?. Ella dijo que sí, que le quería y realmente estaba convencida de casarse con él en fecha y forma (esto lo pone el que escribe) y con ilusión. Cuentan los allegados, que el primer follón maniaco, se lo formó MP a sus amigas en su despedida de soltera, tras copas y acusación de que realmente no compartían con ella y que la dejaban sola (de hecho, tras su salirse de madre, la dejaron). MP, maniaca, además de lo consabido: maquillaje a lo salvaje, ropa chillona y provocativa, colocación de prótesis correctora odontológica, casi trescientas mil pesetas gastadas en dos semanas, su omnipotencia, su alegría pueril, sus juegos extemporáneos...decía cosas. Ya se había hartado de ser la buenecita, la tonta, la dócil, la marioneta en manos de todos. Los que necesitaban tratamiento eran sus padres, que seguían empeñados en destrozarle la vida, en no dejarla ser como a ella le diera la gana, en no entender que tenía nada menos que veintisiete años. Que no me quieran tanto. Quiero ser mala, ¿vale?. Y la boda se suspendería sólo si a ella le daba la real gana, no porque lo dijeran los demás o el mismísimo psiquiatra, pesadísimo con que ella estaba en lo contrario a la depresión, en la manía. Y pensaba marcharse a vivir a otra ciudad, para hacer su vida propia, que ya estaba bien , toda la vida de Dios...MP esto, MP lo otro, esto así, esto asao. ¡Se acabó! MP maniaca, con la boda ya suspendida y Juan desaparecido en combate, con la madre de MP haciéndole el centro de todas las culpas de lo que le había pasado a su hija, dichosa ella de habérselo quitado de encima, al pedazo de burro ese, que es un burro (al parecer del psiquiatra que lo vió una vez y habló tres con él por teléfono, el muchacho parece de inteligencia normal, buena persona, honrado, pero bastante falto de formación intelectual, poco expresivo de emociones y afectos y no precisamente un dechado de sensibilidad y capacidad estética), MP maníaca, alegrándose de no haberse casado y diciendo que no se acordaba de su novio para nada, que además ya tenía otro en candelero. MP casi curada de la manía, estaba dispuesta a dialogar con su madre, que ya era otra vez su buena madre, y seguramente con el psiquiatra como moderador, para ver si las dos terminaban comprendiendo donde estaban los límites de un querer volar, libre e independiente, normal y un vuelo patológico. Que hasta donde el cariño y la protección. Seguía sin estar arrepentida de lo de la boda y sin que le importara demasiado que su novio hubiera dejado de serlo. MP, otra vez depresiva, lloraba amargamente porque había perdido a su Juan para siempre, con lo bueno que era y lo que valía, por todas las tonterías que había hecho sin darse cuenta cuando Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com

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estaba maníaca; eso ya no tenía arreglo, al igual que su enfermedad, que si iba a estar así cada lunes y cada martes. También perdería el trabajo. ¡Qué desastre! Apenas ha dado ocasión la enfermedad de MP, para poder tratar con ella muchas cosas que hay que tratar sin que esté depresiva o maníaca. Sólo dos pinceladas, ya expuestas, pero que dicen mucho. Aunque quizás no digan tanto como lo que ya ha dicho estando enferma de la una o de la otra forma. No ha dado tiempo para intentar transmitirle que lo mismo no es tan difícil ni tan peligroso buscar vivir la propia vida cuando se tienen su edad y sus cualidades, sin necesidad de traspasar los límites de la razón. Dice su madre que el intento de suicidio fue serio y que se siente muy culpable de haber estado con otro chico, maníaca, sin saber lo que hacía, y que temía mucho poderse haber quedado embarazada. Por teléfono no parecía oportuno entrar a que la madre distinguiera fantasías fundamentadas en la culpa, de realidades contrastadas. Una vez más la paradoja aparente. "Incomprensiblemente" y en menos de un año, todo esto le acontece a una mujer joven a quien las cosas no le podían marchar mejor. Por ello, ¿verdad que la única explicación habrá de ser la biológica?. Porque, desde luego, otra explicación, otra forma de comprender esto, no puede existir.

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