Pautas de Tratamiento del Trastorno Bipolar Dr. Jorge Cabrera Prof. Adjunto Psiquiatría U. de Chile Clínica de Trastornos del Ánimo Instituto Psiquiátrico de Santiago Dr. José Horwitz

Conflictos de Interés „

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Dr Cabrera es ha sido consultor de Abbot, Eli Lilly, GlaxoSmithKline Apoyo para investigación de Eli Lilly, Novartis y Fondecyt

Clínica de Trastornos del Ánimo Instituto Psiquiátrico de Santiago „ „ „ „ „ „ „ „

Dra Karen Alexandrovic Dr Jorge Cabrera Dra Carola Espinosa Dra María Eugenia Hurtado Dra Fabiola Leiva Dra Sonia Medina Ps. Paula Riumallo Dr Paul Vöhringer

Temario de la Presentación „ „ „ „ „ „

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Desarrollo del concepto y de la terapéutica del trastorno bipolar Como negociar y concordar un esquema de tratamiento con el paciente bipolar Medicamentos aprobados por la FDA Rol de la psicoterapia y psicoeducación en el tratamiento del trastorno bipolar Clasificación de los estabilizadores del ánimo Pauta de tratamiento de la A.P.A. 2002, TIMA 2005, C.T.A. Instituto Psiquiátrico de Santiago en manía, depresión bipolar y mantención Conclusiones

„ Emil „ „

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Kraepelin

1856-1926 Fundador de la psiquiatría moderna científica Clasificó los trastornos mentales de acuerdo a su evolución Compendium der Psychiatrie 6 ed. Dementia praecox Psicosis ManíacaDepresiva

Fases del ánimo a lo largo del ciclo de vida n= 899 Mixta

Porcentajes

Manía

Años

Melancolía

Impacto de la depresión vs manía en la productividad artística de Robert Schumann

Nació e Zwickau cerca de Saxonia 1810; murió en un asilo privado cerca Bonn en Endenich 1856.

Pacientes presentan síntomas casi la mitad del tiempo pese al tratamiento 9%

6%

Weeks asymptomatic Weeks depressed Weeks manic/hypomanic 53%

Weeks cycling/mixed

32%

n=146 12.8 años de seguimiento

Judd et al., Arch Gen Psychiatry 2002

Cómo Llegar a un Acuerdo para el Tratamiento con el Paciente Bipolar

Medicamentos Aprobados Para Trastorno Bipolar en USA Manía Aguda Año

Droga

Mantención Año

Droga

1970 Litio

1974

Litio

1973 Clorpromazina

2003

Lamotrigina

1994 Divalproato

2004

Olanzapina

2000 Olanzapina

2005

Aripiprazole

2003 Risperidona 2004 Quetiapina Ziprazidona Aripiprazole 2005 Carbamazepina ER

Depresión Aguda Año

2003

Droga

Combinación Olanzapina – Fluoxetina

Definiendo “Estabilizador del Ánimo” Clase A – por ej. litio Estabilizan ‘desde Arriba de la línea de base’ Particularmente efectivo en pacientes con predominio polaridad maníaca

Class B – por ej. lamotrigina Estabilizan ‘desde Abajo de la línea de base’ Particularmente efectiva en pacientes con predominio polaridad depresiva

Class C –por ej. psicoeducación Estabilizan ‘desde el Centro’ de la (línea de base) Particularmente efectiva en pacientes eutímicos

Ketter and Calabrese, 2002; Vieta & Colom, 2004

La Psicoeducación Posibilita la Colaboración y Concordancia en un Tratamiento Amigable

Tratamiento de Mantención: Medicamentos Psicoeducación Psicoterapia

Eficacia de la Psicoeducación en el Trastorno Bipolar I y II (n=120)

Co,lom F Arch Gen Psychiatry 2003a;60:4022003a;60:402-407

Eficacia en la Prevención de Recaídas en Pacientes con Trastorno Bipolar I Cumplidores (n=50)

Co,lom F Arch Gen Psychiatry 2003b;64:11012003b;64:1101-1105

ADHESION AL TRATAMIENTO: ADEMAS DE LA TERAPEUTICA FARMACOLOGICA Terapias familiar y personal

Psicoeducación Grupo de tratamiento Grupo control

8 0 60

N=120

1,0

p1 estabilizador continuar mEq/lt „

Etapa 1

Antimaníaco + LTG

Ausencia de Respuesta o Parcial

Etapa 2

Respuesta

Sin historia de manía grave o reciente

LTG

Continuar

LTG+ Antimaníaco+PXT, BUP Respuesta

Continuar

Ausencia de Respuesta o Parcial

Etapa 3 Ausencia de Respuesta o Parcial

Etapa 4

Potenciar Li, LTG, T3 Respuesta

Continuar

LI, LTG, AVP; o CBZ +ISRS, BUP; VEN;A.Tric o TEC, P Sueño,T3

Pauta de Tratamiento para el Trastorno Bipolar en Fase de Mantención con Episodio Depresivo Reciente (Acta) „

Etapa 1 Se recomienda el uso de lamotrigina en combinación con otro agente antimaníaco cuando hay antecedente manía grave o episodio maníaco reciente. La lamotrigina como monoterapia es una opción razonable, en caso de antecedente de manía leve o moderada. Etapa 2 Litio Etapa 3 Una combinación de un antidepresivo con un antimaníaco que ha sido efectiva en el pasado (OLZ +FLUOXETINA).

Etapa 4

AVP, CBZ, Li, RIS

Etapa 5 AP Típicos , TEC y CLZ

Recomendación para el Trastorno Bipolar en Fase de Mantención con Episodio Maníaco, Mixto, Hipomaníaco Reciente (Acta) „

Una opción es mantener el tratamiento usado en la fase aguda si éste fue bien tolerado. La evidencia disponible avala las siguientes alternativas en la prevención de nuevos episodios o tratamiento de mantención: Etapa 1 Para aquellos pacientes con una historia de manía grave, se recomienda Litio o Acido Valproico. Para aquellos pacientes con manías infrecuentes, de intensidad moderada, Litio, Acido Valproico, o Lamotrigina son alternativas aceptables. Etapa 2 Carbamazepina, Risperidona. Etapa 3 Antipsicóticos Típicos, TEC Etapa 4 Clozapina

Notas (Acta) „

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Se sugiere esperar una o dos semanas antes de hacer cambios en el régimen de tratamiento en monoterapia en la fase de hipomanía o manía si no hay respuesta. En caso de respuesta parcial, esperar dos a tres semanas para hacer cambios. Si la fase actual o precedente cursa con síntomas psícoticos, se debe contemplar el uso de un antipsícotico. En la etapa 3, cuando se consigna el uso de tres medicamentos, se sugiere el uso de litio, un anticonvulsivante más un antipsícotico. En caso de fase depresiva con síntomas psicóticos, se sugiere iniciar tratamiento con TEC, si el paciente se negase, iniciar manejo con estabilizador + AP y en segunda instancia agregar antidepresivo. En Etapa 3 de mantención de episodio depresivo, una combinación de un antidepresivo con un antimaníaco que ha sido efectiva en el pasado como la combinación olanzapina + fluoxetina. Cuando un paciente tiene 2 episodios de manía o depresión en años consecutivos o 3 episodios en años alternos, un episodio de manía grave en adolescente, o el antecedente de cuadros afectivos familiares, está indicado el tratamiento de mantención.

Rol Emergente de los Antipsicóticos Atípicos en el Paciente Bipolar „

Como terapia primaria del trastorno bipolar

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Olanzapina: manía, mantención, depresión(combinada con fluoxetina) Risperidona: manía Quetiapina: manía,± depresión Ziprasidona: manía Aripiprazole:manía ± mantención

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Como coadyuvante del trastorno bipolar

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Olanzapina: manía Risperidona:manía Quetiapina: manía Clozapina: tratamiento resistente

Ketter TA Advances in Treatment of Bipolar Disorders 2005 Am Psychiatric Psychiatric Press pag 6

Rol Emergente de los Anticonvulsivantes en el Paciente Bipolar „

Como terapia primaria del Trastorno Bipolar

„

Divalproato: manía, ± mantención, ±ciclos rápidos Carbamazepina: manía, ± mantención, ± ciclos rápidos Lamotrigina: mantención,± depresión, ± ciclos rápidos Oxcarbazepina: ± manía Aripiprazole:manía ± mantención

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Como coadyuvante del Trastorno bipolar

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Benzodiazepinas: angustia, insomnio, agitación Gabapentina:angustia, insomnio, dolor Topiramato: obesidad, trastornos alimentarios, alcoholismo, migraña Zonisamida: ± obesidad ± trastornos de alimentación Ketter TA Advances in Treatment of Bipolar Disorders 2005 Am Psychiatric Psychiatric Press pag 6

Resumen y Conclusiones •

Las pautas de tratamiento se encuentran en revisión permanente y cambian en acuerdo a la publicación de estudios que validan nuevas alternativas terapéuticas

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Cada psiquiatra puede diseñar su propia pauta de tratamiento que dependerá del caso clínico en particular, de su experiencia y de las alternativas que disponga en su encuadre clínico

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Realizar siempre psicoeducación e indicar psicoterapia individual específica para cada paciente, de familia y de grupo

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Estimular al paciente a llenar Hoja de Vida o Registro del Ánimo e incorporarlo como socio activo del tratamiento

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Mantener dosis máximas en tratamiento profiláctico y asegurar acatamiento

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Diagnosticar y tratar el abuso de sustancia, trastorno de ansiedad y trastorno de personalidad