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PRO B L E MAS

TERAPIA

DE por FRIDA

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ESQUIZOFRENIA*

FROMM-REICHMANN

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En el tratamiento con pacientes esquizofrenicos, suele practicarse en muchos lugares una psicoterapia orientada psicoanaliticamente. Utilizo deliberadamente la expresi6n psicoterapia orienf:ada psicoamaiiticamente y no simplemente lJsicoanMisis, porque para el tratamiento de los psic6ticos se necesitan modificaciones de la elasiea tecniea psicoanalitiea, ConFRIDA FROMM-REICHMANN . 1889-1957 El 27 de abril de 1957 falleci6 Frida Fromm-Reichmann, en Chestnut Lodge, Rockville, Maryland, a los 67 alios de edad, Su vida como medico estuvo orientada desde sus comienzos al estudio de la psicosis y su obra, vasta y generosa, fruto del diario contacto con sus pacientes, la sefialau como uno de los mas importantes investigadores de la psicopatologia y Ia psicoterapia de la esquizofrenia. Nacida en Koenigsberg, Prusia en 1889, se gradu6 en 1914. Desde HI20 sus inquietudes la llevaron, y ya en forma definitiva, hacia Ia psiquiatrla ; primero con Schultz y mas tarde en la clinica psiquiatrica de Kraepelin en Munich. Posteriormente se orient6 hacia el psiconnalieis, eatableclendose en Heidelberg luego de completar su formaci6n psicounalltica. Trabaj6 alli con Erich Fromm y con Georg Groddeck, formando mas tarde el instituto para la ensefianza del psieoanalisis del Sudoeste de Alemania, en Frankfurt, 1929-1933. Al comenzar las persecuciones contra los judios durante Ia epoca del Naeional Socialismo en Alemania, emigr6 primero a Francia y luego a los Estados Unidos de America. Dexter Bullard, director y propietario del sanatorio Chestnut Lodge, le ofreci6 la oportunidad de emplear el metodo psicoanalitico en el tratamiento de las psieosis funcionales. En Chestnut Lodge trabaj6 y vivi6 hasta su muerte, Alli conocio a Harry Stack Sullivan y desde entonees se estableci6 entre ambos una estrecha y fecund a amistad. Denomin6 a su enfoque psleoterapico "psicoterapia orientada psicoanaliticamente", pues consideraba que las caracteristicas especiales de las psicosis, diferentes para ella de las neurosis, imposibilitaban la aplicacion de una terapia psicoanalitica clasiea, Sus ideas; las investigaciones realizadas y la experieneia recogida en el tratamiento de las neurosis y las psicosis han aparecido en gran eantidad de articulos publicados en diferentes revistas y en su Iibro "Principios de Psicoterapia Intensiva", recientemente traducido al castellano y publicado en nuestro pais. Es en homenaje a su memoria que Ia Revista de Psieoanalisis publica en este mimero su articulo p6stumo: "Proble1nas basicos en la psicoterapia de la esql/.izofrenia". que debi6 leer en el Segundo Congreso Internacional de Psiquiatria, en Zurich, Suiza, en Septiembre de 1957.

* Publicado originalmente en "Psychiatry", 1958, vol, 21, pags. 1-6. ** Este articulo fue presentado p6stumamente en el Segundo Congreso Internacional de Psiquiatria, Zurich, Suiza, setiembre, 1957. Fue leido en Ingles ]Jor Otto Allen Will, Jr., y en aleman por Margaret J. Rioch. ·

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PROBLEJlIAS B•.\SICOS EN LA PSICOTERAPIA

sidero que las dif'erencias entre el psic6tico y el neur6tico, 0 el sano, POI' esta raz6n, son mas bien diferencias de grade que de clase. Sin embargo, puesto que estas diferencias tienen aspectos geneticos y dinamicos, se justi£ican las modificaciones en el enfoque terapeutieo del paciente psic6tico. En el siguiente trabajo sobre psicoterapia dinamica orientada psicoanaliticamente se describiran las modificaciones terapeutieas necesarias para aplicar a la reacci6n esquizofrenica, Las dificultades especiales que presenta la psicoterapia intensiva con el paciente esquizofrenieo, tienen dos origenes esenciales. Surgen de la dinamica de los pacientes esquizofrenicos y de las distintas reacciones contratransferenciales que despiertan estos pacientes en sus psicoterapeutas, POI' supuesto, estos grupos de dificultades se hallan estrechamente relacionados. En primer lugar examinare las difieultades espeeifieas que surgen de la psieodinamica de la esquizofrenia. El esquizofrenieo, como resultado de la regresi6n narcisistica, se eneuentra absorto y alejado. Muestra tambien otro signo caracteristico de las primeras etapas del desarrollo narcisistico : sobreestima sus capacidades positivas y sus poderes negativos. Uno de los principales problemas de estos pacientes es, pOI' supuesto, su dif'icultad para manejar su odio y su violencia potencial, engendrados ambos pOI' figuras muy significativas de su primera infaneia -principalmente porIa figura materna-. Debido a los elementos narcisisticos e in fan tiles en el auto aprecio del esquizofrenieo, este sobrevalora la eficiencia de' su hostilidad y de su violencia, tanto real como fantaseada. Siente, pOI' 10 tanto, una culpa exagerada pOI' ambas. Creo que esto es doblemente cierto debido a su escasa discriminaci6n entre el pensamiento y la acci6n, y a causa tambien de los elementos magicos inherentes a su enfoque narcisistico de la realidad. El concepto narcisistico que posee sobre si mismo hace que juzgue sus impulsos de earacter negativo mas imperdonables de 10 que parecerian a alguien menos narcisista. El neur6tico reprime su odio y sus fantasias de ataque pOI' temor a una perdida retributiva de amor y tambien pOI' temor al castigo por parte de las personas que tuvieron significativa importancia en su vida pasada y presente. El nareisista esquizofrenico es su propio juez mas severo. Puede temer tanto sus propios impulsos hostiles, que huye imponiendose un est ado de paralisis fisica y emocional -la catalepsia, el estupor, el silencio-s- para contrarrestar los estallidos de su propia hostilidad. . Muchos escritores han descripto ejemplos en los cuales se producia el estupor comb consecuencia del abandono real 0 imaginado por parte del psicoterapeuta. Cuando el resentimiento asi engendrado podia expresarse abiertamente y aclararse la relaci6n medico-paciente, desaparecia el estupor. Se pueden observar pocos casos de catalepsia en los hospitales en los euales los psiquiatras y el personal de enfermeras son cap aces de establecer y mantener contactos interpersonales de importancia 1. 1 Este informc se basa en coinunieneiones personalcs de Ross McLure Chapman, ultimo Superintcndcntc. del Sheppard and Enoch Pratt Hospital, Towson) Maryland,

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Uno de los rasgos prominentes del paciente esquizofrenieo, su temor al encierro, se puede interpretar como respuesta a la ansiedad eentrada alrededor de su propia hostilidad. Esto 10 aprendi de un paciente con el cual crei que habia establecido una relacion estrecha y satisfactoria. Repentinamente se enojo mucho en respuesta a una observaci6n mia que no le gusto. Despues de tranquilizarse, el paciente, completamente sofiaticado, me sorprendio con esta notable declaracion : "Le adverti que no debia hacerse mi amiga. Le dije que deseubriria que soy una persona insoportablemente hostil. i, Le parece que me gusta portarme asi ~ Le aseguro que no. i, POl' que abusa de mi y haee que le muestre 10 que no me gustaria vel' a mi mismo y, menos aun, compartirlo con usted ~" Desde entonces muchos otros pacientes expresaron sentimientos similares. POI' ejemplo, como ya referi en un trabajo anterior sobre el tratamiento de la esquizofrenia, un paciente huyo de mi "pOl' temor a otra i-eprimenda", segun dijo. Este episodio sucedio en una epoea en la que consideraba que nuestras relaciones habian Ilegado a ser mas cordiales que nunca. Como 10 entiendo ahora, me dijo solo la verdad a medias. Toda Ia verdad hubiera sido . "Escape por temor a otra reprimenda que podia despertar impulsos hostiles incontrolables que me atemorizan". Para el esquizofrenico, esta desaprobaeion de si mismo y este temor de sus propios sentimientos de hostilidad se yen reforzados y se vuelven mas complejos debido a la estrecha relacion con sus necesidades de dependencia. Como la mayoria de las personas, el esquizof'renico siente la necesidad de ser guiado pOI'alguien de confianza. Esta necesidad se eolmo solo en parte durante su infaneia y nifiez, y pOI' 10 tanto siente odio 0 indignacion hacia los responsables de este descuido. Al deseo eternamente insatisfeeho de tener un amor y una guia se opone el deseo de independeneia. Se odia y se indigna consigo mismo aun mas pOI' odiar a aquellos a quienes implora su guia y amor. El eterno conflicto entre el odio y la dependeneia constituye una experiencia humana universal. Como tal, no es patogenica 0 patognomonica. Su estrecha eonexion emocional con el implacable odio a si mismo es, sin embargo, una experiencia caracteristicamente esquizofreniea y no forma parte, necesariamente, de la experieneia de laopersona sana. Mas aun, en el esquizofrenieo, la experieneia total es abrumadoramente cruel e intensa debido a la urdiembre especifica de su deseo vehemente de guia y dependencia en la temprana infancia, de modo que la diferencia euantitativa entre el conflicto general humano y el problema de dependenciahostilidad del esquizofrenieo se transform a en cualitativa. Al dar como explicacion de su temor al acereamiento el temor del paciente pOI' su propia hostilidad, no quiero dejar de observar otras interpretaciones de este fenomeno. A traves de mi propia experiencia con pacientes esquizofrenieos he encontrado exacta, en muchos casos, la interpretacion de Bak -a saber, que el paciente esquizofrenico, con su debil organizaci6n del yo, siente que los limites de este se hallan amenay en Ia experiencia de mis colegas y mia propia en Chestnut Lodge Sanitarium, Rockville, Maryland.

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PROBLEMAS

BASICOS EN LA PSICOTERAPIA

zados si se acerca demasiado a otra persona 2_. 'I'ambien encontre la confirmacion de la antigua interpretacion de que el temor del paciente al acercamiento sefiala su falta de capacidad para dar y recibir amor, por no, haber adquirido experiencia previa en este terreno. Esta triple interpretacion hace sur gil' otro problema en el tratamiento del paciente esquizofrenieo. Los sintomas esquizofrenicos, al igual que los neuroticos, tienen multiples significados. Estan deterrninados y sobredeterminados como 10 estan los elementos del suefio. La antigua regla psicoanalitica de posponer la interpretacion hasta que el psieoanalista esta seguro de haber encontrado el verdadero y unieo significado de la eomunicaeion de un paciente es, por 10 tanto, incorrecta en el tratamiento de la esquizofrenia. 'I'ambien podria serlo en el tratamiento de las neurosis. i. De que modo afectaria esto la teenica del psicoterapeuta 1 Creo que deberia resignarse a la multiplicidad de signifieados inherentes a la mayoria de las comunicaciones esquizofrenicas, y al hecho inevitable de que puede considerarse afortunado si logra captar 1f-na situacion de la oculta verbalizacion esquizofrenica, 8i 10 consigue, puede ofrecer su interpretacion al paciente siempre que considere que esta le ayudara. Pero debe tener en cuenta el hecho de- que tanto eI como el paciente encontraran, eventualmente, aun mas interpretaciones de dieho sintoma 0 comunica-' cion. Es tan dificil comprender el significado de todas las facetas de las comunicaciones y sintomas de un paciente como entender todos los elementos de un suefio. Podria repetir aqui, como ejemplo ilustrativo del cual aprendi mucho, una experiencia con un paciente, que ya he relatado previamente 8. Una paciente que se habia eurado de una grave enfermedad esquizofrenica de muchos alios de duraeion, continuaba con uno de los sintomas -el de arran carse la piel de los talones-. Eventualmente, descubrimos el significado de este sintoma -0 creimos descubrirlo entonces-. Al aferrarse a este reeuerdo de sus alios de enfermedad y aparentando estar sana, la paciente establecia una continuidad interior entre su vida de enferma y la que llevaba despues de restablecerse. Naturalmente, ambas estabamos satisfechas con esta interpretacion. Algunas semanas despues, a la paciente se le oeurrio otra interpretacion. En el apogeo de su enfermedad se habia resentido porIa seriedad con que encare otro acto de automutilaeion -el de quemarse la piel-. Al continual' mutilandose cuando parecia, pOI' otra parte, estar eurada, deseaba demostrar hasta que punto habia sobrevalorado el terapeuta la patologia de este y de otros actos de auto-mutilaeion. Luego de algunas semanas apareeio otro recuerdo que arrojo mas luz sobre este sintoma. Los pies de su madre habian sido 2 Nota del Editor: La Dra. FROMM-REICHMANN se referia, aparentemente, a In discusi6n de su articulo Metodos psicoanaliticos 7nodificados en la Psicoterapia de la Esquieofrenia, heeha pOI' el Dr. Robert C. Bak en Ia Asociaci6n Pslcoanalitiea Americana, en Detroit, mayo, 1943. . 8 En la conferencia realizada en la reunion anual de la Asociaei6n Peiquiatrica Americana, en Chicago, mayo, 1954; publieado como Psicoterapia de la Esquizofrenia. Amer. J. Psychiatry (1954), 111: 410-419.

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