Terremoto de Ecuador  16 de abril de 2016   

Revisión de información relevante para la Salud Mental y el Apoyo Psicosocial (SMAPS)     

  La foto muestra la cola que las víctimas del terremoto de magnitud 7,8 hacen para conseguir comida y ropa de emergencia de un camión del ejército en Cholote, Ecuador, el jueves 21 de abril de 2016. Las víctimas caminaban 45 minutos para llegar al punto de recogida dispuesto por las Fuerzas Armadas de Ecuador. El presidente Rafael Correa dijo que éste, el peor terremoto que ha ocurrido en Ecuador en décadas, causó miles de millones de dólares en daños y está aumentando los impuestos sobre las ventas y aplicando un gravamen único a las grandes fortunas con el objetivo de ayudar a pagar la reconstrucción (Foto AP / Dolores Ochoa)

 

 

En nombre de:   

   

Junio, 2016  

 

Colaboradores Center for Disaster and Extreme Event Preparedness (DEEP Center), University of Miami Miller School of Medicine  Miami, Florida, EEUU    Natalie Ann Cain  James Patrick Ennen  Yanira Garcia-Barcena  Matthew Scott Heller  Katherine Masih  Rachel McKean  Zsuzsanna Nemeth  Daniel Martin O’Shea  Denisse Cristina Pareja V.  Carlos Mario Parra  Nelson Sanchez  James M. Shultz                     

  Centre for Global Mental Health, King’s College London and London School of Hygiene and Tropical Medicine  Londres, Inglaterra, Reino Unido     Farnoosh Ali  Victor Cabezas  Álvaro Chiriboga  Melissa Co  Lakshmi Gopalakrishnan  J. Esteban Guzman  Sarah Hartman  Valentina Lucio Paredes  Sarah Oeffler  Mateo Saenz  Zainab Sulaiman  M. Isabela Troya  Andrea Yandún 

               

Department of Mental Health,   Johns Hopkins   Bloomberg School of Public Health  Baltimore, Maryland, EEUU    M. Claire Greene  Daniel Hostetler    Facultad de Psicología  Universidad Complutense de Madrid  Madrid, Spain    Pedro Altungy Labrador Rocío Fausor de Castro María Paz García Vera Clara Gesteira Santos Ana Silvia Salazar Zetina Noelia Morán Rodríguez                   

  Foto de portada:   Dolores Ochoa    Cita sugerida:   Inter-Agency Standing Committee (IASC) Reference Group for Mental Health and Psychosocial Support in Emergency Settings (2016). ​ Ecuador Earthquake 16 April 2016: Desk Review of Existing Information with Relevance to Mental Health and Psychosocial Support (MHPSS)​ ; Miami, Florida, USA; London, England, UK; Baltimore, Maryland, USA.  2 

 

Índice   Colaboradores  Índice  Acrónimos   Resumen  1.0 Introducción  1.1 Justificación para esta revisión 1.2 Metodología de la revisión 2.0 Contexto General   2.1 Aspectos geográficos y climáticos 2.2 Aspectos demográficos 2.3 Aspectos históricos 2.4 Aspectos políticos 2.5 Aspectos religiosos 2.6 E Aspectos económicos 2.7 Aspectos familiares y de género 2.8 Aspectos culturales 2.9 Aspectos de Salud General 2.9.1 Mortalidad, amenazas a la mortalidad y enfermedades comunes 2.9.2 Sistema general de salud 3.0 El contexto de la salud mental y el apoyo psicosocial 3.1 Problemas y recursos en la salud mental y el apoyo psicosocial 3.1.1 Estudios epidemiológicos 3.1.2 Conceptos de identidad/persona 3.1.3 Expresiones locales de socorro, trauma, y pérdida 3.1.4 Modelos explicativos para problemas mentales y psicosociales 3.1.5 Principales fuentes de angustia 3.1.6 El rol de la educación en el apoyo psicosocial 3.1.7 El rol del sector social formal en el apoyo psicosocial 3.1.8 El rol del sector social informal en el apoyo psicosocial 3.1.9 El rol de los sistemas de salud no alopática en SMAPS 3.1.10 Patrones de búsqueda de ayuda 3.2 Sistema de salud mental. 3.2.1 Marco legislativo y política en salud mental 3.2.2 Descripción de los servicios de atención de salud mental 3.2.3 Coordinación entre el Gobierno, el sector privado, ONG’s y “curanderos” tradicionales 4.0 Contexto Humanitario 4.1 Historia de las emergencias humanitarias en el país 4.2 Experiencias anteriores en ayuda humanitaria en general 4.3 Experiencias anteriores en ayuda humanitaria que incluyan SMAPS 5.0 Conclusiones 5.1 Desafíos y deficiencias esperadas en SMAPS 5.2 Oportunidades esperadas en SMAPS

 

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Acrónimos ACAPS 

  Assessment Capacities Project 

ACNUR

Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados

ALNAP AVAD 

Active Learning Network for Accountability and Performance in Humanitarian Action Años de Vida Ajustados en función de la Discapacidad

CBM 

Christian Blind Mission 

CFS 

Child-Friendly Spaces 

IFRC 

Federación Internacional de la Cruz Roja 

IMC 

International Medical Corps 

OCAH OIM 

Oficina de la ONU para la Coordinación de Asuntos Humanitarios Organización Internacional para las Migraciones

OMS

Organización Mundial de la Salud

ONU

Organización de las Naciones Unidas

OPS 

Organización Panamericana de la Salud 

SMAPS 

Salud Mental y Apoyo Psicosocial 

UNDAC 

United Nations Disaster Assessment and Coordination 

UNICEF 

United Nations International Children’s Emergency Fund 

WASH 

Water, Sanitation and Hygiene- Agua, higiene y saneamiento 

 

 

 

 

 

 

           

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Resumen   Introducción: ¿Por qué se ha realizado esta revisión? (Sección 1.1)    Este documento presenta los resultados de una revisión teórica centrada en las poblaciones afectadas por el terremoto de magnitud 7,8 que sacudió las regiones costeras de Ecuador, América del Sur, el 16 de abril de 2016 y por los subsecuentes terremotos que afectaron las regiones cercanas el 18 de mayo de 2016.     El propósito de una revisión teórica de estas características es resumir toda la información disponible sobre la salud mental y el bienestar psicosocial de las poblaciones afectadas por desastres y emergencias complejas. La importancia de esta revisión teórica a la hora de proporcionar la orientación oportuna a las organizaciones que intervienen en salud mental y ofrecen apoyo psicosocial (SMAPS) en contextos de emergencia se especificó por primera vez en la publicación de referencia de 2007 “​ Inter-Agency Standing Committee Guidelines for Mental Health and Psychosocial Support in Emergency Settings”. ​ La guía para una revisión teórica orientada a SMAPS fue especificada en la publicación de 2012 “​ Assessing Mental Health and Psychosocial Needs and Resources: Toolkit for Humanitarian Settings”​ .    Introducción: ¿Cómo se ha hecho esta revisión? (Sección 1.2)    Esta revisión fue dirigida por estudiantes de postgrado y universitarios en múltiples universidades, siguiendo el ejemplo de una revisión similar que fue preparada para los terremotos ocurridos en 2015 en Nepal. El personal que encabezó la revisión de Nepal proporcionó materiales y plantillas que permitieron reproducir el procedimiento rápidamente en el caso de Ecuador. Los colaboradores trabajaron en estrecha coordinación con los usuarios finales de esta revisión, incluyendo el Inter-Agency Standing Committee Reference Group for Mental Health and Psychosocial Support in Emergency Settings (MHPSS RG) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS).    Siguiendo el ejemplo de Nepal, los colaboradores examinaron, clasificaron y resumieron la literatura académica y la conocida como “literatura gris” (no convencional), obtenidas a través de búsquedas sistemáticas en bases de datos de investigación y de la revisión de materiales específicos sobre terremotos que aparecían en las páginas web utilizadas por la comunidad de respuesta humanitaria. Los revisores también mantuvieron contacto con personal de referencia de las agencias que intervinieron sobre el terreno y que estuvieron involucradas en la respuesta en SMAPS.

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  Introducción: ¿Qué clase de información estaba disponible? (Sección 1.2)    Las búsquedas dieron lugar a 1.483 documentos, que fueron examinados para comprobar su relevancia. Entre estos, 195 pasaron un primer filtro y fueron examinados en detalle. Un total de 91 documentos han sido específicamente citados en esta revisión.     Se identificaron muy pocos artículos publicados en revistas evaluadas por expertos. Las fuentes que proporcionaron más resultados para completar esta revisión fueron los sitios web de respuesta humanitaria, sobre todo, Reliefweb.int. Ecuador ha tenido pocos grandes desastres naturales con la suficiente relevancia como para ser investigados y producir literatura al respecto. La única excepción fue la serie de terremotos que ocurrió en 1987 y que generó múltiples publicaciones.     Contexto General: ¿Qué debería saberse sobre el contexto general de Ecuador? (Sección 2.0: 2.1-2.9)    Ecuador es un país con una rica biodiversidad y está situado en la región de los Andes de América del Sur. Limita con el Océano Pacífico y se encuentra en el denominado "Anillo de Fuego", lo cual quiere decir que es un país propenso a tener desastres naturales como terremotos, corrimientos de tierra, erupciones volcánicas, etc. Tiene cuatro grandes regiones naturales: la Costa, la Amazonía, la Sierra y la Región insular. Ecuador tiene varios volcanes activos, que han entrado en erupción varias veces en la historia del país. La historia política de Ecuador se caracteriza por su inestabilidad y volubilidad. La primera Constitución Nacional se estableció en 1835 y a partir de ella comenzó una etapa en que las constituciones se sucedían periódicamente, hasta llegar a la actual, de 2008, que es la vigésima Constitución Nacional. Entre 1996 y 2006 Ecuador tuvo seis presidentes. En 2006, Rafael Correa fue elegido presidente, asumiendo el cargo desde 2007 hasta la fecha actual. Él condujo la campaña para una "Revolución Ciudadana", que tenía el objetivo de reducir la desigualdad y la pobreza. Económicamente, Ecuador está clasificado como un país de renta media-alta. Las principales fuentes de ingresos de la nación son las exportaciones de petróleo, las remesas y las materias primas agrícolas. La economía de Ecuador depende en gran medida de las exportaciones de petróleo, afrontando ahora las consecuencias de la dramática disminución de los precios del petróleo. Demográficamente, Ecuador tiene una población joven que vive principalmente en las zonas urbanas. A pesar de su tamaño relativamente pequeño, Ecuador tiene una de las densidades de población más altas de América del Sur y más de 30 grupos étnicos diferentes. También es el país con el mayor número de refugiados en América Latina, siendo la mayoría de Colombia. La población mestiza (65%) supone el grupo étnico predominante en Ecuador, seguido por la población indígena (25%), los blancos-caucásicos (7%) y la población negra (3%). El español, el quechua y el shuar son idiomas oficiales reconocidos en Ecuador, aunque la gran mayoría de la población (93%) habla español. La mayoría de los ecuatorianos profesan el catolicismo (80%).

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  La esperanza media de vida en Ecuador es 76,36 años, que es casi 2 años mayor que el promedio de América Latina. Las enfermedades no-transmisibles están en aumento, lo que contribuye al coste global de las enfermedades para la nación, mientras que las enfermedades transmisibles están disminuyendo. Las principales causas para la pérdida de años de vida en Ecuador son las infecciones respiratorias, las lesiones producidas en carretera y la violencia interpersonal. El consumo de alcohol es el principal factor de riesgo para la morbilidad y mortalidad en Ecuador y es significativamente más común entre los hombres en comparación con las mujeres. Las cinco causas principales de años vividos con discapacidad en Ecuador son: el dolor lumbar, el trastorno depresivo mayor, la anemia por deficiencia de hierro, los trastornos de ansiedad y el dolor de cuello. Durante la última década, la inversión pública en el sector de la salud se ha duplicado, con un 7,5% del Producto Interior Bruto (PIB) en 2013 destinado a la salud, en comparación con el 3,4% destinado en 1995. La atención sanitaria pública es gratuita, pero debido a la escasez de recursos humanos, a un sistema de salud fragmentado y a una cobertura uniforme insuficiente, el porcentaje de gasto personal que los ecuatorianos han de hacer de su bolsillo es alto (43,9%).   El contexto de SMAPS: ¿Cuál es la prevalencia de los problemas de salud mental en Ecuador? (Sección 3.0: 3.1.1, 3.1.5)    Los trastornos neuropsiquiátricos en Ecuador suponen más de un quinto de la carga global de morbilidad. El trastorno depresivo mayor y los problemas por uso/abuso del alcohol son los trastornos mentales más comunes. La violencia sexual y de género ocurre en tasas elevadas.     El contexto de SMAPS: ¿Cuál es el concepto cultural de angustia en Ecuador? (Sección 3.0: 3.1.2-3.1.4)    Los modismos para referirse a la angustia varían según la población. Las zonas más afectadas por el terremoto incluyen una combinación de las culturas indígenas y las poblaciones mestizas. Entre la población mestiza predominante, los diagnósticos psiquiátricos biomédicos de Occidente están más aceptados. Expresiones somáticas de las condiciones de salud mental, en particular, las que se presentan como malestar gastrointestinal y como dolores de cabeza, también son muy comunes en Ecuador. En la región de los Andes de Ecuador las tribus indígenas utilizan curanderos tradicionales llamados yachactaitas. Entre las múltiples comunidades indígenas de Ecuador, no hay términos que traduzcan directamente diagnósticos psiquiátricos occidentales como el trastorno por estrés postraumático, la depresión o la ansiedad. “Nervios” es la expresión más cercana y la más común para la angustia entre las comunidades indígenas de Ecuador y por lo general se refiere a la sintomatología depresiva. Sin embargo, el término “nervios” se utiliza dentro de un continuo que va desde algo más leve a algo más grave. Las causas de las afecciones mentales se relacionan con condiciones sobrenaturales.   7 

  El contexto de SMAPS: ¿Cuáles son las fuentes más comunes de apoyo y cuidado en salud mental y para los problemas psicosociales fuera del sistema biomédico de salud en Ecuador? (Sección 3.0: 3.1.6-3.1.10)    Existe una considerable dependencia de redes familiares extensas y multigeneracionales para proporcionar apoyo social. También es frecuente el uso de hierbas medicinales, remedios caseros y sanadores tradicionales. Hay pocos vínculos entre los sectores gubernamentales. Por ejemplo no hay apenas campañas de educación pública que proporcionen información sobre salud mental. Hay recursos limitados para la educación de niños con necesidades especiales. La violencia sexual y de género es prevalente y no se aborda de manera efectiva en algunas comunidades. Un recurso útil con presencia considerable dentro de Ecuador es la presencia continua de las organizaciones de ayuda humanitaria que incorporan elementos psicosociales en sus variados programas. Ejemplos de esto serían UNICEF, Médicos sin Fronteras, Organización Internacional de Migración y Plan International. Cuando se produjo el terremoto de 16 de abril de 2016, estos grupos - que ya estaban en el país - fueron capaces de pivotar rápidamente a actividades de socorro que también incorporaron apoyo psicosocial.   El contexto de SMAPS: ¿Cuál es la estructura del sistema formal de atención a la salud mental en Ecuador? (Sección 3.0: 3.2.1-3.2.3)    Ecuador cuenta actualmente con dos hospitales psiquiátricos y varias instalaciones residenciales privadas. La nación cuenta con 45 psiquiatras, 269 psicólogos y 229 trabajadores sociales.   El sistema de salud mental de Ecuador está en transición. Ecuador no tiene actualmente una ley de salud mental. El Plan Estratégico Nacional de Salud Mental se centra en la promoción/prevención en salud mental. Una línea de actuación fundamental para Ecuador es la integración de la salud mental en la atención primaria, con un fuerte enfoque hacia la desinstitucionalización de los enfermos mentales. El establecimiento de redes entre atención primaria, secundaria y terciaria es una prioridad declarada.   El contexto humanitario: ¿Cuáles son las experiencias previas en Ecuador con las emergencias humanitarias? (Sección 4.0: 4.1-4.3)    Ecuador tiene un largo historial de desastres naturales, principalmente terremotos y erupciones volcánicas. Por lo tanto, se han hecho esfuerzos para fortalecer la infraestructura y fomentar la capacidad de los recursos humanos; Sin embargo, estos esfuerzos no han sido suficientes y Ecuador sigue siendo vulnerable a los efectos del desastre. Múltiples organizaciones bilaterales y no gubernamentales han desplegado varios equipos de intervención humanitaria para hacer frente a las necesidades actuales de las 8 

  personas en las regiones afectadas por el terremoto de abril de 2016. Las barreras estructurales y políticas están actualmente haciendo que sea difícil para el personal de ayuda humanitaria proporcionar la ayuda necesaria, especialmente en las zonas rurales de Ecuador. A pesar de estos desafíos, un pequeño número de agencias han informado del desarrollo y la ejecución de intervenciones de apoyo psicosocial en estos entornos en respuesta a la necesidad documentada de tales servicios.

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1.0 Introducción El terremoto de Ecuador, sucedido el día 16 de abril de 2016, se produjo a las 18:58:37 ECT. Este terremoto se registró con una magnitud de 7,8 puntos. El impacto humano que un terremoto ocasiona se estima utilizando la Escala de Mercalli Modificada (http://earthquake.usgs.gov/learn/topics/ mercalli.php), una escala de números romanos de 10 puntos que van desde I hasta X; en el caso del terremoto de Ecuador la MMI máxima fue de VIII (grave). A pesar de magnitud del terremoto, el impacto se produjo en una zona con baja densidad de población, con el epicentro situado a unos 29 km (18 millas) de las ciudades de Muisne y Pedernales. En la capital de la nación, Quito, situada a 170 km (110 millas) del epicentro, se experimentó un fuerte temblor de tierra pero los daños estructurales fueron mínimos. Mientras que áreas como Manta, Pedernales y Portoviejo sufrieron daños severos y un importante número de víctimas. La provincia de Manabí sufrió daños estructurales masivos. El 18 de Mayo de 2016 se sucedieron dos fuertes réplicas de magnitud 6,7 y 6,8 en las inmediaciones del seísmo principal de magnitud 7,8 causando importantes daños adicionales. El Gobierno de Ecuador ha publicado frecuentes actualizaciones y existen informes sobre el terremoto disponibles en http://www.gestionderiesgos.gob.ec/informes-de-situacion-actual-terremoto-magnitud-78/​ . A fecha 18 de mayo de 2016 el número de víctimas mortales era de 662, el número de heridos de 6.274 y el número de personas desplazadas en refugios era de 28.827. El portal de ayuda humanitaria, ReliefWeb ha publicado 675 entradas en su web sobre el desastre hasta el mediodía del 19 de mayo de 2016: http://reliefweb.int/disaster/eq-2016-000035-ecuhttp://reliefweb.int/disaster/eq-2016-0 00035-ecu http://reliefweb.int/disaster/eq-2016-000035-ecu El ​ Assessment Capacities Project ​ (ACAPS) indicó el 19 de mayo de 2016 que el número desplazados internas aumentó a 33.366 y el número de personas necesitadas a 350.000 (antes de las dos réplicas del día 18 de mayo): http://www.acaps.org/country/ecuadorhttp://www.acaps.org/country/ecuador http://www.acaps.org/country/ecuador La oficina de Naciones Unidas para la Coordinación de Asuntos Humanitarios ha creado la siguiente plataforma virtual para Ecuador: https://www.humanitarianresponse.info/es/operations/ecuador Y el llamamiento de emergencia para la asistencia humanitaria se puede encontrar en estos dos sitios: 10 

 

http://reliefweb.int/report/ecuador/ecuador-flash-appeal-covering-april-july-2016 https://www.humanitarianresponse.info/en/programme-cycle/space/document/ecuador

https://www.humanitarianresponse.info/en/system/files/documents/files/ecu_eq_2pager_ esp_5may2016.pdf

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1.1 Justificación para esta revisión Esta revisión pretende sintetizar la información existente y relacionada con las necesidades psicosociales, de salud mental y con los servicios existentes en Ecuador. Se espera que este documento sea utilizado por el personal humanitario para planificar y proporcionar ayuda en salud mental y servicios psicosociales a las personas en Ecuador, que se adapte y sea relevante socio-culturalmente y que se construya sobre el conocimiento existente de este tipo de los servicios disponibles en el contexto de Ecuador. Por otra parte, con esta revisión se espera reducir el esfuerzo necesario para recopilar datos primarios sobre la salud mental y el bienestar psicosocial en Ecuador a través de la evaluación de necesidades y otros métodos.

1.2 Metodología de la revisión Esta revisión está estructurada de acuerdo con la guía de herramientas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR) para la salud mental y las necesidades psicosociales, así como para la evaluación de recursos en contextos humanitarios (OMS y ACNUR, 2012). La metodología fue desarrollada en colaboración entre profesores y estudiantes del Kings College de Londres, la Universidad de Miami y la Universidad Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health. La información sobre las búsquedas, las publicaciones pertinentes y los borradores de la revisión documental se compartieron a través de Google Drive. El proceso de revisión comenzó con la planificación de los procedimientos específicos para la realización de esta revisión. Esto incluyó el desarrollo de la estructura de la revisión (p.ej. índice), la especificación de las bases de datos y los sitios webs adecuados para realizar la búsqueda bibliográfica, el desarrollo de una estrategia de búsqueda, la detección de títulos y resúmenes acerca de los puntos a incluir en esta revisión, la revisión de los artículos que se localizaron para determinar su relevancia, resumiendo los documentos revisados y compilando dichos resúmenes en el informe de esta revisión. A continuación se describen los detalles de estos pasos: 1. Desarrollo del índice El índice realizado para esta revisión se creó en base a la guía de herramientas (Herramienta #9) de la OMS y ACNUR que se puede encontrar en (pp. 60): http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/76796/1/9789241548533_eng.pdf 2. Identificación de las bases de datos bibliográficas y las páginas web de interés Se realizaron búsquedas de artículos revisados por expertos y de “literatura gris” (literatura no convencional) sobre documentos que proporcionaran información sobre la salud mental, el apoyo psicosocial en Ecuador, el contexto general de 12 

  Ecuador o la historia de las emergencias y respuestas humanitarias en Ecuador. También se incluyeron los documentos que fueron recomendados por los expertos a los que se les consultó durante todo el proceso de desarrollo de esta revisión. Para la búsqueda se incluyeron sitios web y bases de datos como ACAPS, ACT Alianza, ALNAP, CBM, Gestión de Riesgos, Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja (IFRC por sus siglas en inglés), OIM, LILACS, MHPSS.net, OPS, PILOTS, Plan International, PsycInfo, Pubmed, Relief Web, Save the Children, UNICEF, Web of Science, OMS y World Vision. 3. Desarrollo de la estrategia de búsqueda de información Debido a la variedad de funciones de búsqueda de las bases de datos y sitios web incluidos en la revisión de la literatura, la estrategia de búsqueda varió ligeramente entre las fuentes consultadas. La estrategia de búsqueda se diseñó para ser sensible e inclusiva, dada la amplitud de los temas incluidos en la tabla de contenido. Los términos de búsqueda incluyeron “Ecuador”, “Equador”, “health”, “salud”, “psychosocial”, “psych*”, “psico*”, “protec*”, “mental”, “mental health”. Estas búsquedas produjeron un total de 1.483 documentos a filtrar en el paso 4. 4. Revisión de títulos y resúmenes Todos los resultados fueron sometidos a una revisión del título y el resumen. El documento fue incluido en la revisión si parecía ser relevante para cualquier sección del índice propuesto. De los 1.483 documentos iniciales, 195 fueron considerados relevantes para la revisión del texto completo. 5. Revisión de textos completos. Todos los documentos detectados como relevantes fueron revisados en su totalidad. Durante este proceso, el revisor identificó todas las secciones del índice de esta revisión para las cuales el documento contenía información relevante. Cada artículo que fue incluido en la revisión fue indexado a una o más secciones del índice así como en una hoja de cálculo de Google. 6. Resumen de los documentos incluidos Cada sección de la revisión documental fue asignada a uno o más miembros del equipo de revisión. La persona responsable de una sección dada identificaba todos los artículos que fueron indexados a esa sección. A continuación el revisor/es leía los documentos en su totalidad y generaba resúmenes de la información contenida en ese documento que eran pertinentes a su sección asignada.

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  7. Redacción de la revisión Al igual que en el paso 6, cada sección del examen documental fue asignada a uno de los miembros del equipo creado para realizar esta revisión para que redactara la información. Esta persona leía los resúmenes de todos los documentos que se indexaron a esa sección y redactaba la sección correspondiente del examen teórico de tal manera que proporciona una síntesis completa de los documentos incluidos en esta revisión.

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Referencias de la sección 1 OMS y ACNUR (2012). ​ Evaluación de necesidades y recursos psicosociales y de salud mental Guía de herramientas para contextos humanitarios. ​ Geneva: OMS

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2.0 Contexto General 2.1. Aspectos geográficos y climáticos Puntos principales: ● Ecuador está dividido en 4 regiones: de éstas, la región costera fue la más duramente golpeada por terremoto. ● Ecuador tiene sólo dos estaciones: la seca y la húmeda. ● El clima se caracteriza principalmente por intensas tormentas, temperaturas cálidas y un clima de montaña subtropical, dependiendo de cada región. ● Ecuador está en el denominado “Anillo de Fuego”, por lo que son frecuentes los terremotos, erupciones volcánicas, inundaciones y corrimientos de tierra. ● La geografía y el clima juegan un papel muy importante en los efectos y resultados de los terremotos, incluyendo dificultades en la ayuda humanitaria y sanitaria. Geografía de Ecuador: Ecuador está localizado en América del Sur, justo sobre la línea del Ecuador, haciendo frontera con Colombia al norte, con Perú al sur y este y con el Océano Pacífico al oeste. Localizado en la región del Pacífico del “Anillo de Fuego”, Ecuador es por tanto un país con un alto riesgo de terremotos. También hay numerosos volcanes y montañas en las zonas fronterizas del país, entre los que destacan el Chimborazo (con una altitud de 6.310 metros) y el Cotopaxi (el segundo volcán más activo del mundo, con una altura de 5.897 metros). Debido a su localización, Ecuador es propenso tanto a sufrir terremotos como erupciones volcánicas, así como inundaciones y corrimientos de tierra. Anualmente, el índice de pluviosidad es superior al de la media global, con un total de 1.150 mm al año comparado con los 300 mm globales. Recursos naturales como el petróleo son abundantes en Ecuador, aunque las altas tasas de contaminación, erosión y deforestación están aumentando la preocupación por el estado del medio ambiente. El clima y la temperatura de Ecuador varían según sus regiones. Tan sólo hay dos estaciones en Ecuador: la estación seca y la húmeda. El área total del país es de 256.370 2​ km​ , estando dividido en 4 regiones: la Costa, la Amazonía, la Sierra y la Región insular. Éstas, a su vez, están subdivididas en 24 provincias, divididas a su vez en 205 cantones. El punto más alto del país se encuentra a 6.310 metros de altura sobre el nivel del mar y el más bajo se encuentra a nivel de mar. Cabe destacar que la temperatura en el país varía según la altura. La región costera está dividida en siete provincias, incluyendo Esmeraldas y Manabí, las dos más afectadas por el terremoto. El clima en esta región es tropical, con temperaturas en torno a los 23-26ºC. Está parte del país se ve también muy afectada por el fenómeno de “El Niño”, el cual causa intensas lluvias e inundaciones, lo cual a su vez aumenta el 16 

  riesgo de aparición de enfermedades transmitidas por vectores, como el Zika o el Chikungunya. De las regiones restantes, la insular (las Islas Galápago) tiene un clima muy similar al de la región costera, la zona montañosa cuenta con diez provincias con temperaturas entorno a los 13-16ºC y el Amazonas, que cuenta con seis provincias, tiene temperaturas alrededor de los 25ºC con frecuentes e intensas lluvias (Secretaría Nacional De Planificación y Desarrollo, 2013). Revisión del daño general:

(Pacific Disaster Center, 2016).

El mapa generado por el Pacific Disaster Center incluye representaciones de la intensidad del terremoto. Las zonas más afectadas fueron Manabí y Esmeraldas, estando el epicentro localizado en la ciudad de Pedernales, con una intensidad de 7,8 en la escala de Richter. Ciudades como Portoviejo y Jipijapa sufrieron una intensidad moderada, mientras que una menor intensidad fue registrada en Quito y Latacunga (Pacific Disaster Center, 2016).

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  Ayuda humanitaria: 9.500 personas fueron desplazadas en Esmeralda y, tras un mes del terremoto, vivían en duras condiciones debido a la intensa humedad y calor, la falta de agua potable y escasez de comida. A pesar de estas cifras, la región de Esmeralda recibió menor ayuda gubernamental que Manabí, dado que esta última fue la provincia que más afectada resultó (Action Against Hunger, 2016). Gran parte de la ayuda humanitaria se ha centrado en garantizar el acceso a agua potable y puntos seguros para su distribución, así como a la distribución de alimentos (ACT Alliance, 2016; Action Against Hunger, 2016; AECID, 2016). La falta de agua potable y la exposición a cadáveres incrementa el riesgo de contagio de Zika, dengue y Chikungunya.

2.2 Aspectos demográficos Puntos principales: ● La población de Ecuador se caracteriza por ser principalmente joven y vivir en áreas urbanas. ● A pesar de su tamaño relativamente pequeño, Ecuador tiene una de las tasas de densidad de población más elevadas de toda Sudamérica, y cuenta con más de 30 grupos étnicos diferentes. ● Ecuador es el país con un mayor número de refugiados de Latinoamérica. ● Los principales grupos de riesgo son los niños, personas con discapacidad, refugiados, mujeres e indígenas. Ecuador cuenta con una población de 16.272.968 personas, teniendo una de las mayores densidades de población de la región (CIA, 2016). Cerca de dos tercios de la población reside en áreas urbanas. La tasa de crecimiento de la población se encuentra en torno al 1,37% anual (ACAPS, 2016). Ecuador tiene un elevado porcentaje de población joven, con un 47,1% de personas menores de 24 años y una edad media total de 26,7 años (CIA, 2015). La esperanza de vida para el conjunto de la población es de 76,36 años, siendo de 79,46 para las mujeres y de 73,4 años en el caso de los hombres (CIA, 2015). El porcentaje total de alfabetización es del 91,6%, aunque los hombres presentan una tasa de alfabetización ligeramente superior al de las mujeres (93,1% para hombres frente al 90,2% de las mujeres) (CIA, 2015). Ecuador cuenta con cuatro grupos étnicos principales: mestizos (fruto de la unión de amerindios y caucásicos), indígenas, caucásicos y afroamericanos. La mayor parte de la población se clasifica a sí misma como mestiza (65%), seguido de indígena (25%), caucásica (7%) y afroamericana (3%) (OPS, 2008). Entre la población indígena, existen 32 grupos diferenciados, siendo la tribu de los kichwa la más numerosa (47,5%), seguido de los shuar (6,3%) (Ministerio Coordinador del Patrimonio y UNICEF, 2000). El español, quechua y shuar son las lenguas oficiales de Ecuador, aunque la mayor parte de la población (el 93%) habla español (CIA, 2015). Un porcentaje significativo de ecuatorianos vive en el extranjero, de los cuales, se estima que entre 2 y 3 millones viven en España, Estados Unidos e Italia (CIA, 2015). La primera 18 

  gran oleada de emigración fue en la década de los 80, cuando la crisis económica que vivía el país obligó a miles de ecuatorianos a marcharse a Nueva York y Nueva Jersey (CIA, 2015). La segunda gran oleada sucedió a comienzos de la primera década del nuevo siglo, cuando Ecuador afrontaba una grave crisis económica causada por el cambio de la moneda nacional del sucre al dólar americano (CIA, 2015). En este periodo, miles de ecuatorianos continuaron emigrando a los Estados Unidos y España. Población potencialmente vulnerable: Dentro del país existen diversos grupos que se han identificado de forma consistente como vulnerable. Se debe prestar especial atención a la hora de considerar las necesidades específicas que estos grupos podrían requerir tras un desastre y durante el proceso de reconstrucción. Niños: Los jóvenes representan un importante porcentaje de la población, siendo un 28,5% de los habitantes de Ecuador menores de 14 años y un 47,1% menor de 24 (CIA, 2015). 402.000 niños en Ecuador sufren de malnutrición crónica y 37.000, de malnutrición extrema. En las zonas del norte, la malnutrición crónica afecta en torno al 36% de los niños. Informes iniciales estiman que 250.000 niños han sido afectados por el terremoto. Al menos 720.000 necesitarían de asistencia humanitaria y en torno a 25.000 están viviendo en campos temporales de damnificados (UN Children's Fund, 2016a). Personas con discapacidad: A fecha de 2016, 410.764 personas en Ecuador están reconocidas con alguna discapacidad, lo que representa el 2,5% del total de la población (CONADIS, 2016). Cerca de la mitad de las personas discapacitadas tienen limitaciones físicas (47,52%), seguidos de aquellas con discapacidad intelectual (22,31%), deficiencias auditivas (12,72%), deficiencias visuales (11,78%), déficits psicológicos y psicosociales (4,31%) y discapacidad en el habla (1,37%) (CONADIS, 2016). Refugiados: Ecuador es el país con un mayor número de refugiados de Latinoamérica, con más de 200.000 personas desplazadas desde Colombia. Un importante número de estos y otros refugiados vivían en la zona afectada por el terremoto (ACNUR, 2016a). Mujeres: Las mujeres divorciadas y separadas sufren la mayor tasa de violencia de género de país (Banco Mundial, 2000). Más de la mitad de las mujeres ecuatorianas han sido víctimas de violencia de género en algún punto de su vida. Así mismo, hay una alta tasa de violencia sexual hacia las chicas en la escuela. Aunque hay diferencias según el nivel de ingresos y el 19 

  empleo, la violencia de género y sexual son los factores de riesgo más importantes para las mujeres en Ecuador (Banco Mundial, 2000). Indígenas: La población indígena de Latinoamérica es desproporcionadamente más pobre que el resto de la población, sufren mayores dificultades sociales y tienen mayores tasas de analfabetismo y desempleo en comparación con el resto de la población. Ecuador es uno de los países de Latinoamérica que cuenta con mayor número de población indígena (Kohn, 2014).

2.3. Aspectos históricos Puntos principales: ● Ecuador se independizó de España en el año 1822, pasando a formar parte de la Gran Colombia (Ayala, 2008). ● Entre los años 1830 y 1859 se disolvió la Gran Colombia y comenzó a autogobernarse, aboliendo la esclavitud y los impuestos sobre los indígenas (Ayala, 2008). ● Ecuador experimentó dos periodos de rápido crecimiento económico e industrial: de 1875 a 1895 y de 1948 a 1960, debido a la demanda de exportación de cacao y bananas. Ecuador es también un importante exportador de petróleo (Ayala, 2008). ● Perú ha estado en conflicto con Ecuador, incluyendo la invasión peruana del territorio ecuatoriano en 1941 y durante los conflictos acaecidos entre 1979 y 2000 (Ayala, 2008). ● Ecuador sufrió un gran terremoto en 1987 (Ayala, 2008). ● En 2006 Rafael Correase convirtió en el primer presidente neoliberal que ha dirigido el país. Ha sido reelegido dos veces desde entonces, siendo el presidente en la actualidad. (Ayala, 2008). ● Ecuador acepta más refugiados que ningún otro país en la región, con 200.000 personas que sustentan el estatus de refugiado viviendo dentro de sus fronteras (ACNUR, 2016b).

2.4 Aspectos políticos Puntos principales: ● El sistema de Gobierno de Ecuador es una democracia constitucional con cinco poderes independientes: ejecutivo, legislativo, judicial, ciudadano y electoral. ● La última revisión constitucional fue en el 2008, ocurriendo revisiones de manera periódica. ● El presidente actual es Rafael Correa (2013-2017). La historia política de Ecuador se caracteriza por la inestabilidad y la volubilidad. En 1830 Ecuador se convierte en un Estado independiente tras su separación de la “Gran 20 

  Colombia”. El venezolano Juan José Flores se convirtió en el primer presidente de su historia. Ese mismo año, la primera constitución nacional fue implementada. Fue revisada al completo en el año 1835, iniciándose un período de frecuentes cambios constitucionales. La Constitución de 2008 es la que rige en la actualidad, siendo la número 20 del país (Ayala, 2008). No fue hasta la presidencia de García Moreno, entre los períodos 1860-1865 y 1869-1875, que el Estado comenzó a consolidarse, centralizándose el Gobierno y tomando el control de los recursos del país. El incremento en organización supuso una mejora en la educación y las comunicaciones. Tras el mandato de Moreno, Ecuador vivió una lucha de poderes entre los oligarcas terratenientes y la Iglesia Católica frente a la élite costera, quienes se dedicaban principalmente a la exportación de productos (Ayala, 2008). De 1895 a 1912, el país vivió la “Revolución Liberal” bajo el liderazgo de Eloy Alfaro, quien ayudó a lograr la consolidación de la Nación. Iglesia y Estado fueron separados, “Proyecto nacional mestizo” fue implementado y un servicio nacional de ferrocarril fue establecido, lo que significó la mejora de la situación económica del país (Ayala, 2008). Desde 1925 nuevos partidos políticos han ido surgiendo, reflejando la creciente diversidad social. Esto anunció un período de gran estabilidad política bajo el mandato de Velasco Ibarra, quien sirvió cinco legislaturas como presidente, de 1948 a 1960. Este período fue seguido de otro de mayor volatilidad socio-política. El país no recuperó cierta estabilidad hasta el año 1972, con el establecimiento de la última dictadura ecuatoriana, la cual finalizó tras un golpe de estado militar cuyo objetivo fue garantizar la celebración de elecciones democráticas (Ayala, 2008). En 1979, Ecuador volvió a convertirse en una democracia bajo el mandato del presidente Jaime Roldós. Tras él, el país comenzó a recuperar la estabilidad política, con todos los presidentes electos finalizando sus mandatos de cuatro años. Esta estabilidad acabó en 1996, cuando Abdalá Bucaram fue proclamado presidente. Seis meses después de su designación, el Congreso proclamó que el estado mental de Bucaram no era adecuado para continuar como presidente (Ayala, 2008). Entre 1996 y 2006, Ecuador ha tenido seis presidentes. En 2006 Rafael Correa fue elegido presidente, tomando posesión del cargo al año siguiente. Lideró una campaña por una “Revolución Ciudadana” con el objetivo de reducir la desigualdad social y la pobreza (Ayala, 2008). En 2015, el presidente Correa anunció su deseo de que la limitación de mandatos fuese derogada, lo que le permitiría presentarse a las elecciones presidenciales de 2017. Esta opción está aún por decidir. En Ecuador hay otros numerosos partidos políticos, pero éstos no han sido capaces de designar un candidato único hasta la fecha. Además, con el declive del precio del petróleo, el gasto público se ha visto reducido, lo que ha generado protestas en contra del Gobierno (ACAPS, 2016). Tras el terremoto de abril de 2016, el Gobierno ha activado sus protocolos de emergencia. El Centro Nacional de Operaciones (CON) ha estado coordinando las labores de ayuda 21 

  entre las distintas instituciones gubernamentales. A pesar de esto, el desastre ha sacado a la luz importantes fallos gubernamentales y grandes retos a la gestión de la crisis, habiendo sido necesaria la asistencia internacional (World Food Programme , 2016)

2.5 Aspectos religiosos   Puntos principales: ● Ecuador es un país religioso, con una expresión cristiana dominante, específicamente la del catolicismo. ● El catolicismo ecuatoriano es una mezcla del catolicismo español con algunas expresiones indígenas. ● Las minorías religiosas han sido escasamente reconocidas en Ecuador, sobre todo, las prácticas religiosas indígenas tradicionales. Al igual que en gran parte de Sudamérica, la influencia cultural y religiosa de Ecuador es resultado de una mezcla de influencias españolas e indígenas, que se mezclaron durante aproximadamente 500 años de colonialismo español (Gumucio, 2002). El catolicismo español eclipsó las religiones indígenas ecuatorianas y la mayoría de las poblaciones religiosas (80,44%) lo aclaman como su propia fe (INEC, 2012). Ecuador es un país religioso, en donde el 91,95% de la población se autodenomina religiosa. De los que no son católicos, el 11,30% son evangélicos, 1,29% testigos de Jehová y los judíos y los mormones representan menos de un 1% cada uno. El 5,92% restante de la población religiosa pertenece a otras religiones minoritarias(INEC, 2012) El catolicismo ecuatoriano no es una réplica del catolicismo español, pues ha incorporado algunos aspectos de las culturas indígenas tradicionales. No obstante, su esencia es más católica que local (Gumucio, 2002). El catolicismo ha sido tradicionalmente utilizado como un medio de controlar a las comunidades indígenas en América del Sur y Ecuador no es una excepción (Gumucio, 2002). La cultura y las creencias religiosas de las comunidades indígenas han sido históricamente marginadas y sus expresiones autóctonas penalizadas por las autoridades religiosas, aunque esto ha cambiado tras una serie de revueltas a principios de los años 90. A finales del siglo XX, Ecuador separó religión y educación. A principios del siglo XXI se da una aceptación más grande de los ritos indígenas locales y de sus religiones, incluyendo los ritos de sanación, chamanismo y una reafirmación general de identidad étnica. Como parte del proceso de recuperación, el ​ Centro Internacional de Formación de Actores ​ Locales, junto con la Comisión de emergencia católica están prestando una orientación espiritual y emocional para todas las víctimas del terremoto en las zonas afectadas. El apoyo espiritual y emocional son parte de una red de ayuda más grande que no abarca también alimento y refugio (UN Institute for Training and Research, 2016).

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2.6 Aspectos económicos Puntos principales: ● Ecuador está clasificado como un país de renta media-alta, según el Banco Mundial. ● La fuente principal de ingresos del país son las exportaciones petroleras, las remesas y los productos agrícolas primarios. ● La economía ecuatoriana depende principalmente de las exportaciones petroleras, afrontando ahora las consecuencias de la dramática disminución de los precios del petróleo. Según del Banco Mundial, el PIB de Ecuador en el 2014 fue de 100,9 billones de dólares, con una inflación de 4,0% un año más tarde. Ecuador se considera un país de renta media-alta (Banco Mundial, 2016). El PIB per cápita en el 2015 fue de 6.000 dólares. El país carece de su propia moneda y tiene una economía “dolarizada” que ha ayudado a la estabilidad financiera (Banco Mundial, 2016). La tasa de desempleo es bastante alta, más de 5% en el último año. Dos de las mayores fuentes de ingresos para el país son las exportaciones petroleras y las remesas, junto con la exportación de algunos productos primarios agrícolas como el plátano o la gamba (Ray y Kozameh, 2012). La economía ecuatoriana depende en gran medida de los ingresos de la exportación de petróleo. Por ejemplo, en 2006 los ingresos fueron de 4.283 millones de dólares y el 53% fue destinado para el presupuesto del Estado. Adicionalmente, el dinero proveniente del petróleo es la primera fuente de recursos para pagar la deuda externa. Entre los años 1994 y 2003 los ingresos provenientes del petróleo representaron el 24% del ingreso total del Estado. En los últimos años, ese porcentaje ha aumentado significativamente (FLACSO, PNUMA y MAE, 2008). Desde el año 2006 Ecuador ha experimentado un gran progreso. El PIB incrementó un promedio de 4,6% debido a los altos precios del petróleo y la financiación extranjera. Esto permitió un incremento en el gasto social. Más aún, las tasas de pobreza y el coeficiente de Gini disminuyeron de 37,6% a 22,5% y de 0,54 a 0,47 respectivamente (Banco Mundial, 2016). La pobreza es especialmente alta en las zonas rurales y poblaciones indígenas. Sin embargo, los precios del petróleo han disminuido dramáticamente desde 2016 y esto ha empezado a afectar directamente a la población pues el gasto público se ha reducido (Banco Mundial, 2016). Todo esto, junto con un camino complejo hacia nuevas fuentes de ingreso y el reciente terremoto, hace que el panorama no sea muy positivo para la economía de Ecuador.

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2.7 Aspectos familiares y de género Puntos principales: ● La estructura familiar durante la última década ha cambiado drásticamente debido a la migración y la globalización. ● Tras el terremoto de 1987, las mayores tasas de estrés emocional fueron asociadas a lazos familiares débiles. ● Los niños son más vulnerables como resultado del terremoto, con más de 150.000 que quedaron desprotegidos y extraviados en albergues y refugios. ● Ecuador enfrenta diversos problemas relacionados con el género, como la violencia de género y las amplias brechas salariales y de acceso a educación superior para mujeres jóvenes y niñas. ● La vulnerabilidad de las mujeres a la violencia de género ha dado lugar a la creación de talleres de prevención en los albergues. Sin embargo, es necesaria la atención médica y apoyo psicosocial para las mujeres que sufren violencia en albergues y en refugios. ● Las malas condiciones sanitarias tras el terremoto aumentan la exposición de las mujeres embarazadas al virus Zika. Estructura familiar Por más de una década, la estructura familiar de Ecuador ha sido influenciada en gran medida por la migración, economía, religión, globalización y educación; dando como resultado una evolución importante del concepto de familia. La mayoría de familias se han desviado de la estructura familiar tradicional de tener dos padres e hijos. Ahora las familias a menudo carecen de uno o más padres e incluyen a otros miembros a la estructura familiar como tíos, primos, abuelos o nietos. Este cambio en la estructura familiar está estrechamente relacionado con una disminución en el número promedio de personas que viven en casa. Se plantea que esta disminución es el resultado del auge de la migración que comenzó en los inicios de los años 2000, cuando Ecuador atravesaba por una fuerte crisis económica y más de un millón de ecuatorianos emigraron para vivir y trabajar en el extranjero. El impacto de la migración y la globalización en la familia afectará la recuperación post-terremoto de muchas personas. Por ejemplo, después del terremoto de 1987 en Ecuador, las personas con mayores tasas de estrés emocional estaban solteras, con lazos familiares débiles. Desde el terremoto, ha habido una gran preocupación por los niños abandonados a su suerte, por la desaparición o fallecimiento de sus padres y otros parientes. En las semanas siguientes al terremoto, aproximadamente 8.444 familias se encontraban refugiadas en albergues y muchos otros quedaron sin hogar, unas cifras que podrían aumentar más aún. Como resultado del desplazamiento familiar, más de 150.000 niños se han quedado desprotegidos y extraviados en albergues y refugios improvisados. Este desplazamiento y la falta de protección dan lugar principalmente a dos preocupaciones: la vulnerabilidad infantil y la disminución en el acceso a la educación. Según el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF por sus siglas en inglés), el terremoto dejó a más de 24 

  120.000 niños sin acceso a la educación. Principalmente, las escuelas en las áreas afectadas fueron destruidas o dañadas y los niños no asisten regularmente a la educación primaria y secundaria (UN Children's Fund, 2016b). Según la población local y los voluntarios, los niños pueden estar expuestos a peligros y ser más vulnerables en los albergues y algunas de las ciudades (UN Children's Fund, 2016c). Género El rol y el estatus de las mujeres en Ecuador es bastante complejo y lleno de matices. En algunas regiones del país, como en las comunidades mestizas, que conforman la mayoría de la población, las mujeres tienen un amplio acceso a la educación, empleos y a carreras universitarias. A pesar de tener acceso a la educación y a empleo en estas regiones, algunas mujeres (alrededor del 25,34%) trabajan en oficios de baja remuneración que también las limitan. En otras regiones las mujeres son limitadas y confinadas a su rol de género. Por ejemplo, en la cuenca del Río Napo, el rol de las mujeres es solo necesario para la reproducción y por lo tanto, las mujeres están confinadas a las tareas domésticas y a la cría de los niños. A lo largo de la costa ecuatoriana, grupos conocidos como Montubio tienen roles estrictamente definidos según el género dentro de sus comunidades - las mujeres y niñas son criadas para ser esposas y para servir a los hombres (Banco Mundial 2000). En Ecuador, se cree que el estatus de la mujer y las creencias sobre su papel en la sociedad podrían ser contribuir seriamente a extender la violencia de género. Seis de cada diez mujeres son víctimas de violencia de género alguna vez en su vida. Las mujeres divorciadas o separadas tienen la tasa más alta de violencia de género en el país (Banco Mundial, 2000). También hay una alta tasa de violencia sexual hacia las niñas en las escuelas. Las mujeres en Ecuador son vulnerables a la violencia sexual y de género; el terremoto incrementa la vulnerabilidad de la mujer, especialmente en albergues y refugios (Banco Mundial, 2000). Se han hecho esfuerzos tras el terremoto para prevenir el incremento de los niveles de violencia hacia las mujeres y niñas en los refugios a través de talleres coordinados (Plan Internacional, 2016). Sin embargo, es necesaria la atención médica y apoyo psicosocial para las mujeres que sufren violencia en albergues y en refugios. En Ecuador, el embarazo en adolescentes se ha incrementado en la última década. La mayoría de las madres adolescentes han formado una nueva familia con su pareja o han permanecido con su familia nuclear. La mayoría de las madres adolescentes tienen estudios secundarios (56%), sin embargo la mayoría de ellas también son económicamente inactivas o no tienen trabajo (75%). Esto pone en riesgo a las madres jóvenes de desplazamiento o de tener problemas de salud. Casi 20.000 mujeres embarazadas están en riesgo de desarrollar enfermedades, como el virus del Zika, debido a las malas condiciones sanitarias después del terremoto. Entre el fango, los mosquitos, el calor y las estructuras destruidas, las mujeres embarazadas y los bebés están necesitados de atención médica especializada.

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2.8 Aspectos culturales Puntos principales ● Ecuador es una país plurinacional e intercultural que reconoce a sus múltiples y ricas nacionalidades, incluso a las que han sido históricamente han sido oprimidas y abandonadas, como las comunidades indígenas y afro. ● Las clases sociales se agrupan por zonas rurales y urbanas y más preeminentemente, por razas, todo lo cual está históricamente arraigado a las tradiciones coloniales en las que los pueblos indígenas tienen menos acceso a los recursos sociales, económicos y políticos. ● Esta fragmentación interrumpe la formación de una identidad nacional unificada, creando ambivalencia hacia el concepto de Estado. La identidad está conectada con más fuerza a las comunidades locales independientes. Visión General Ecuador, una antigua colonia española, se encuentra en el plano del ecuador, en el Océano Pacífico. Limita con Colombia y Perú. En la última década, Ecuador se ha reconocido a sí mismo como un país plurinacional e intercultural que reconoce su diversidad entre nacionalidades indígenas que han sido históricamente abandonadas y oprimidas por la población blanca y mestiza (Altman, 2013). Para obtener información detallada sobre su demografía, véase la sección 2.2 Aspectos demográficos. Para los aspectos culturales relacionados con género, véase la sección 2.7 Aspectos familiares y de género. Para los aspectos culturales relacionados con la comprensión de la salud mental véanse las secciones 3.1.2, 3.1.3 y 3.1.4. Para los aspectos culturales relacionados con la búsqueda de ayuda, véase la sección 3.1.10 Patrones de Búsqueda de Ayuda. La identidad social de los ecuatorianos está delineada por las líneas raciales, lo cual es un reflejo de su pasado colonial. Existe una jerarquía social entre las tres razas principales: blanca, mestiza (mezcla de blancos e indígenas en diversos grados) e indígenas. Los pueblos indígenas a menudo enfrentan discriminación según la antigua norma colonial española y esta actitud persiste en la sociedad moderna. Existe una polaridad geográfica en las actitudes sobre la raza entre las dos ciudades más grandes de Ecuador, Quito y Guayaquil. Guayaquil mantiene esta actitud de inferioridad de los pueblos indígenas. Al mestizo, que proviene de una mezcla entre blancos e indígenas, se le llama 'cholo' o 'longo'. Esta denominación está basada en su color de piel y la prominencia de sus rasgos indígenas, considerándose como inferior el tener más rangos indígenas (Roitman, 2008) Esto contrasta con lo que ocurre en la capital, Quito. Allí, ser indígena es visto como ser racialmente puro, a pesar de que los mestizos constituyen la mayoría de la población. Se trata de un intento de disminuir u ocultar la discriminación racial mediante la promoción de una actitud más igualitaria hacia la raza (Roitman, 2008). 26 

 

Por otra parte, los mestizos en las dos ciudades tienen narrativas sobre la identidad desconectadas. Estas cuestiones subrayan la complejidad y diversidad de la identidad y la razón por la cual hablar solo de un mestizaje nacional es una simplificación inadecuada (Roitman, 2008). Más allá de la raza, la identidad también se fragmenta a lo largo de las líneas rurales y urbanas. Como consecuencia, los ecuatorianos carecen de una identidad nacional cohesionada, particularmente entre los pueblos indígenas provinciales, dándose una ambivalencia hacia el sentido de comunidad. La Confederación de Nacionalidades Indígenas del Ecuador (CONAIE) se dirige a las personas en general más que a la comunidad nacional. Esto es escasamente reconocido por los movimientos sociales o por analistas nacionales (Radcliffe, 1998). Las implicaciones post-terremoto son que los esfuerzos de socorro y de proyectos deben centrarse alrededor de las estructuras comunitarias locales, tales como asociaciones civiles o religiosas y grupos raciales, incluyendo CONAIE.

2.9 Aspectos de Salud General 2.9.1 Mortalidad, amenazas a la mortalidad y enfermedades comunes  Puntos principales:  ● La esperanza de vida en Ecuador es de 76,36 años, dos años por encima de la media de países latinoamericanos. ● En Ecuador han aumentado las enfermedades no transmisibles contribuyendo a los AVAD, mientras que las de transmisión por causas neonatales, maternas y nutricionales han disminuido. ● El principal factor de riesgo es el consumo de alcohol que es significativamente mayor en hombres que en mujeres. ● En 2016, unas 700 personas murieron en Ecuador a causa del terremoto y más de 1,9 millones estuvieron afectadas. ● Aproximadamente 720.000 personas necesitaron ayuda después del terremoto de abril de 2016. ● Las principales prioridades incluirían la vigilancia epidemiológica, restablecer servicios de salud, controlar los portadores de enfermedades y el acceso a agua potable. ● El agua estancada es el lugar de nacimiento para enfermedades transmitidas por vectores y enfermedades transmitidas en la alimentación y en el agua. ● Hay un alto riesgo de enfermedades gastrointestinales, respiratorias, infección por el virus del Zika, Dengue, Malaria y Chikungunya. Según las cifras de 2010 sobre la carga mundial de morbilidad, las principales causas de la pérdida de años de vida en Ecuador son las infecciones respiratorias menores, los accidentes de carretera y la violencia interpersonal (WHO, 2015). El consumo de alcohol es el principal factor de riesgo en el país, siendo los hombres los mayores consumidores al compararlos con 27 

  las mujeres (WHO, 2015). Tras el consumo de alcohol, otros factores importantes serían los factores de riesgo asociados a la dieta y la alta presión arterial (WHO, 2015). Las cinco principales causas de años vividos con discapacidad en Ecuador son: el dolor lumbar, el trastorno depresivo mayor, la anemia por deficiencia de hierro, los trastornos de ansiedad y el dolor de cuello (WHO, 2015). Los accidentes de carretera, las infecciones respiratorias menores, el dolor lumbar y la violencia interpersonal son las cuatro principales causas de los AVAD, o Años de Vida Ajustados en función de la Discapacidad, que se calculan mediante la cuantificación de ambas, discapacidad y mortalidad prematura (WHO, 2015). En comparación con las cifras de 1990 sobre la carga mundial de morbilidad, los nuevos factores que contribuyen a los AVAD son la violencia interpersonal, el dolor lumbar y la diabetes mellitus. En general, las enfermedades no transmisibles están aumentando, contribuyendo a la carga mundial de morbilidad, mientras que las enfermedades de transmisión disminuyen (WHO, 2015). Por ejemplo, Ecuador alcanzó los objetivos descritos por el sexto Objetivo de Desarrollo del Mileno (ODM 6), al decrecer los casos de Malaria de más de 100.000 en la pasada década a 3.000 casos en 2010 (WHO, 2013). Los casos de VIH se han visto también reducidos, bajando de unos 36,2 por 100,000 habitantes aproximadamente en 2009 a 5,3 por 100,000 habitantes en 2014 (WHO, 2015). Después del devastador terremoto de Ecuador, 700 personas fueron halladas muertas, 8.340 heridas y más de 29.000 desplazadas (ACNUR, 2016c, UNICEF 2016). La infraestructura se destruyó, incluyendo 35 establecimientos de salud, 14 hospitales, escuelas y casas (Care International 2016; OPS, 2016,). El acceso inadecuado a agua potable en muchas de las áreas cercanas al terremoto emporó debido las fuertes precipitaciones y daño medioambiental que siguió al terremoto (Secretaría de Gestión de Riesgos 2016, UNICEF 2016). La provincia de Manabí en concreto se encuentra en alto riesgo de contagio de dengue, Zika y Chikungunya debido al agua estancada contaminada y al poco abastecimiento de agua limpia (UNICEF 2016). Enfermedades diarreicas, infecciones respiratorias y enfermedades de origen alimentario han aumentado también debido a la escasez de agua limpia (UNICEF 2016). El desplazamiento de numerosas personas a localizaciones temporalmente de mayor densidad de población, combinado con la degradación de las condiciones medioambientales, aumentan el riesgo de enfermedades de transmisión y otras condiciones y provoca el aumento de la mortalidad (UNICEF 2016). Las personas son más vulnerables a problemas mentales como depresión, ansiedad, alcohol y abuso de sustancias y comportamientos violentos que se asocian a los eventos traumáticos (UNICEF 2016). 95 casos asociados al virus Zika u otros similares, han sido detectados en mujeres embarazadas por el Ministerio de Salud, se estima que 20,000 mujeres embarazadas están en riesgo después del terremoto (El Comercio 2016). Así, teniendo en cuenta la mayor carga de mortalidad y morbilidad en la comunidad, incrementar el acceso a agua potable, mejorar el saneamiento y la higiene, incrementar la vigilancia epidemiológica, esforzarse por inmunizar a los niños, controlar vectores, promocionar la salud y apoyar a la población vulnerable como por ejemplo, mujeres embarazadas, ancianos y personas con problemas 28 

  crónicos, son las principales prioridades de Ecuador (IFRC 2016; Secretaría de Gestión de Riesgos 2016; UNOCHA 2016). 2.9.2 Sistema general de salud    Puntos principales:  ● En la última década, las inversiones del Gobierno en el área de sanidad se han doblado si comparamos los ratios del 7,5% del PIB invertidos en salud en 2013 con el 3,4% de 1995. ● La atención sanitaria prestada por el Gobierno es gratuita pero debido a la escasez de recursos humanos, a un sistema de salud fragmentado y a una cobertura uniforme insuficiente, el porcentaje de gasto personal que los ecuatorianos han de hacer de su bolsillo es alto: 43,9%. ● La asistencia en salud mental fue insuficiente y se concentró en las áreas urbanas antes del terremoto. ● Como resultado del terremoto, las infraestructuras de salud han sufrido daños, particularmente en Manabí. ● El Ministerio de Salud Pública está colaborando con varias agencias para responder al terremoto y está priorizando la vigilancia de enfermedades, las vacunas y el restableciendo de hospitales de apoyo. Sistema de Salud de Ecuador Durante las últimas décadas, el Sistema de Salud de Ecuador ha sufrido una serie de cambios, debido, principalmente, al incremento de la inversión del Gobierno en el sector sanitario (WHO, 2013). Por ejemplo, en 2013 se invirtió en salud el 7,5% del PIB cuando en 1995 la inversión solo fue el 3,4%. La nueva Constitución de 2008 reconoce esas inversiones al sector sanitario y promueve un Sistema Nacional de Inclusión y Equidad Social, así como define las características de un Sistema Nacional de Salud basado en los principios de universalidad, equidad y atención gratuita (WHO, 2013). Hay además un Plan Nacional de Desarrollo llamado “Plan Nacional de Buen Vivir 2009-2013” que ha contribuido a que el Gobierno aumente la inversión sanitaria y social mediante la reducción de dinero destinado a pagar la deuda pública (WHO, 2013). A pesar del significativo progreso, Ecuador todavía está lejos de tener un sistema sanitario equitativo que funcione, ya que cerca de la mitad de la población ha de gastar dinero de su propio bolsillo en salud. Esto es debido, principalmente, a la falta de recursos humanos, a un sistema de salud fragmentado y a una cobertura equitativa insuficiente. Agua, Saneamiento e Higiene De acuerdo con el censo de Ecuador de 2010, el 45,9% de las personas hierven el agua, el 38,7% la compran y el 13% la bebe tal cual (INEC, 2010).

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  Salud Mental   Los trastornos mentales suman el 21,7% del coste por enfermedad en Ecuador (WHO, 2011), sin embargo, recibió menos del 1% del presupuesto del Ministerio de Salud Pública en 2007 (WHO, 2008). No hay actualmente una ley Nacional de Salud Mental en Ecuador; un Plan de Salud Mental fue creado en 1999 pero no ha sido implementado (WHO, 2008). Hay un plan de salud mental de emergencia en su lugar (OPS, 2013). La asistencia en salud mental se encuentra concentrada en zonas urbanas, con los únicos cinco hospitales que tienen servicio de salud mental en Ecuador distribuidos en ciudades y poca asistencia en salud mental disponible fuera de Quito, Guayaquil y Cuenca (WHO, 2008). Hay 11,87camas psiquiátricas en hospitales psiquiátricos y 0,36 en hospitales generales por cada 100.000 personas y solo un psiquiatra, 1,29 psicólogos y 0.91 enfermeros por cada 100.000 personas. Los médicos y enfermeras de atención primaria también reciben entrenamiento en salud mental y se han establecido vías de derivación (WHO 2011). En Ecuador no existen centros de día de salud mental (OPS 2013, WHO 2008), sin embargo el 60% del gasto en salud mental se dirige a hospitales psiquiátricos (WHO 2008). El 64% de los hospitalizados permanece en el hospital más de 10 años, la duración media mayor de Sudamérica (OPS 2013).  ​ Menos del 1% de los pacientes reciben la medicación psiquiátrica gratuita a través del Ministerio de Salud Pública, por lo que la mayoría que continúa con medicación gasta el 20% de sus ingresos en medicación psiquiátrica (WHO 2008). Efectos del terremoto en las infraestructuras sanitarias Como resultado del terremoto las infraestructuras sanitarias se han visto afectadas. Siete hospitales y siete centros de salud se vinieron abajo y ocho hospitales adicionales y trece centros de salud sufrieron daños (Cruz Roja Española 2016, OPS, 2016). Manabí fue particularmente afectada, con el 74%de sus hospitales dañados (OPS, 2016). Respuesta sanitaria al terremoto El Ministerio de Salud Pública ha priorizado la vigilancia de enfermedades, vacunas y el restablecimiento de hospitales de apoyo en respuesta al terremoto. El Ministerio de Salud Pública ha establecido un “Plan de intervención para la prevención y control de enfermedades transmitidas por vectores en las zonas afectadas por el terremoto”. Existe una preocupación por las mujeres embarazadas y las enfermedades transmitidas por vectores, en concreto Zika y el Gobierno ha identificado las 20.000 mujeres embarazadas potencialmente en riesgo después del terremoto, como una grupo prioritario de asistencia humanitaria (El Comercio, 2016). El Ministerio está colaborando con varias agencias como OPS/OMS (PHAO, 2016), UNICEF (UN Children's Fund, 2016a), y Cruz Roja Española (Cruz Roja Española, 2016), en las prioridades descritas anteriormente, así como en tareas de rescate y servicios de saneamiento, agua y saneamiento y servicios de apoyo psicosocial (Cruz Roja Española, 30 

  2016). Se han recibido donaciones de Brasil y España y se está solicitando financiación a través del Fondo Central de Respuesta a Emergencia (PHAO, 2016)

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Referencias Sección 2   ACAPS (2016). ​ ACAPS Briefing note: Ecuador Earthquake- 26 abril 2016​ . Recuperado el 1 de junio de 2016 en http://reliefweb.int/report/ecuador/acaps-briefing-note-ecuador-earthquake-26- april-2016 ACNUR (2016a). ​ ACNUR entrega ayuda de emergencia en las zonas más golpeadas por el sismo. Recuperado el 1 de junio de 2016 en http://reliefweb.int/report/ecuador/ecuador-acnur-entregaayuda-de-emergencia-en-las-zonas-m-s-golpeadas-por-el-sismo   ACNUR (2016b). ​ ACNUR Reconoce la labor del voluntaria ante la llegada de vuelo humanitario Recuperado el 1 de junio de 2016 en http://reliefweb.int/report/ecuador/acnur-reconoce-la-labor-del-voluntariado-ante-la-llegad a-del-vuelo-humanitario ACNUR (2016c). ​ Solidaridad tras el terremoto. ​ Recuperado el 21 de mayo de 2016 en http://reliefweb.int/report/ecuador/solidaridad-tras-el-terremoto-en-ecuador   ACT Alliance (2016). ​ ACT Alliance appeal: Ecuador Earthquake ECU161.​ Recuperado Recuperado el 21 de mayo de 2016 en http://reliefweb.int/report/ecuador/act-alliance-appeal-ecuador-earthquake- ecu161 Action Against Hunger (2016). ​ On Shaky Ground: One month after the earthquake in Ecuador. Recuperado el 21 de mayo de 2016 en http://reliefweb.int/report/ecuador/shaky-groundone-month-after-earthquake-ecuador     AECID (2016). ​ Distribución de agua, cobijo y protección claves para la población afectada. ​ Recuperado el 21 de mayo de 2016 en http://reliefweb.int/report/ecuador/distribuci-n-de-aguacobijo-y-protecci-n-claves-para-la-poblaci-n-afectada-por-el-se   Altmann, P. (2013). Good life as a social movement proposal for natural resource use: The indigenous movement in Ecuador. ​ Consilience: The Journal of Sustainable Development​ ,​ 10​ (1), 59-71.  Ayala, E. (2008). ​ Resumen de historia del Ecuador​ . Corporación Editora Nacional.  Banco Mundial (2000). ​ Análisis de género en el Ecuador. Problemáticas y recomendaciones. ​ Banco Mundial, Washington DC. Banco Mundial (2016).​ Ecuador Panorama General​ . Recuperado el 11 de julio de 2016 en http://www.bancomundial.org/es/country/ecuador/overview Care International (2016). Ecuador earthquake: People face long road to recovery. Recuperado el 21 de mayo de 2016 en http://reliefweb.int/report/ecuador/ecuador-earthquake-people-face-long-road-recovery 32 

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3.0 El contexto de la salud mental y el apoyo psicosocial 3.1 Problemas y recursos en la salud mental y el apoyo psicosocial 3.1.1 Estudios epidemiológicos Un estudio realizado en 1992 evaluó el papel de los profesionales del sector de atención primaria en la prestación de apoyo a la salud mental y a las necesidades psicosociales después de los desastres naturales. En este estudio, se pidió a los pacientes que visitaron alguna clínica de atención primaria después de un desastre natural que rellenaran un cuestionario de autoinforme​ ,​ cuyo objetivo era identificar a los pacientes que podrían necesitar apoyo psicosocial y en salud mental. En Ecuador, 150 pacientes fueron examinados y 60 de ellos fueron clasificados como "caso probable". De esas 60 personas, a 37 se les dio una entrevista psiquiátrica para determinar su estado de salud mental. De las 37 personas que recibieron entrevistas psiquiátricas, 29 (78%) recibieron un diagnóstico psiquiátrico formal y 8 no lo recibieron. El desglose de los diagnósticos fue: 17 con trastorno de estrés postraumático, 7 con trastorno depresivo mayor, 2 con trastorno de ansiedad generalizada, 1 con trastorno de pánico, 1 con abuso del alcohol y 1 tenía factores psicológicos que complican una enfermedad física. Este estudio revela una cantidad significativa de morbilidad psiquiátrica entre los pacientes que acudieron a las consultas de atención primaria en los meses posteriores a un desastre natural (Lima, 1992). De acuerdo con el informe WHO-AIMS de 2013 (OPS, 2013) sobre los Sistemas de Salud Mental en América Latina y el Caribe, la región es considerada como una zona de alto riesgo para los trastornos de salud mental, especialmente tras los desastres. Los trastornos neuropsiquiátricos en Ecuador representan más de una quinta parte de la carga mundial de morbilidad (21,7%). Los trastornos neuropsiquiátricos más comunes son los trastornos depresivos unipolares (13,2%) y los producidos por el uso excesivo de alcohol (6,9%) (OPS, 2013). Estas estadísticas muestran que a pesar de que los trastornos mentales son un problema conocido, la brecha de tratamiento es todavía muy grande.

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  Tabla. Prevalencia de trastornos mentales y porcentaje de brecha en el acceso al tratamiento Trastorno Prevalencia media Brecha en el tratamiento: (por cada 100 personas que necesitaban habitantes adultos) tratamiento y no lo recibieron (últimos 12 meses) (%) Psicosis no afectivas 1,0 37,4 Depresión mayor 4,9 58,9 Distimia 1,7 58,8 Trastorno bipolar 0,8 64,0 Ansiedad generalizada 3,4 63,1 Trastorno de pánico 1,0 52,9 Trastorno 1,4 59,9 obsesivo-compulsivo Abuso o dependencia del 5,7 71,4 alcohol Fuente: PAHO, 2013 3.1.2 Conceptos de identidad/persona Puntos principales: ● Entre las múltiples comunidades indígenas en Ecuador, cada ser humano es visto de una manera holística, reconociendo su identidad física, mental, su naturaleza y su comunidad como parte de una entidad completa. Las fuerzas externas espirituales son también parte de los conceptos de identidad de las comunidades indígenas. ● Los lazos familiares están presentes entre los ecuatorianos, formando parte de su concepto de identidad . ● Existe un fuerte identidad religiosa católica entre los conceptos ecuatorianas que definen a uno mismo, incluso cuando no están plenamente reconocidos o no son aparentes. Con el fin de comprender plenamente los conceptos de la identidad ecuatoriana, se puede encontrar una revisión de la historia, la demografía, la cultura y la política de Ecuador (véanse las secciones 2.2; 2.3; 2.4; 2.8). El reconocimiento de un Estado plurinacional e intercultural reconoce la riqueza y la diversidad entre varias comunidades indígenas de Ecuador, que influyen en la forma en que los conceptos de identidad son percibidos (Altmann, 2013). Dentro de la diversidad de las comunidades indígenas en Ecuador, el respeto a la familia y a la naturaleza o ​ pachamama​ , son extremadamente importantes y forman parte del concepto de sí mismo o de la identidad (León y Lozano, 1997). Cada persona es vista de una manera holística, reconociéndose su identidad mental, corporal, su naturaleza y su comunidad como parte de una entidad completa. 37 

  Los fuertes lazos a la familia son también parte de los conceptos de la identidad o el sí mismo de los ecuatorianos, así pues son muy comunes entre los ecuatorianos unos fuertes lazos de interdependencia entre familia extensa y nuclear (Cruza-Guet et al., 2009). La religión también está presente en el concepto de uno mismo o en la identidad de los ecuatorianos, ya que ha sido un elemento que ha marcado históricamente la cultura ecuatoriana (ver sección 2.5 para más detalles). Dentro del concepto de un mismo de los ecuatorianos hay una mezcla de la religión católico-romana e Incaica politeísta (Cruza-Guet et al., 2009). 3. 1. 3 Expresiones locales de socorro, trauma, y pérdida Puntos principales: ● En la región Andina de Ecuador, las tribus indígenas utilizan curanderos tradicionales llamados yachactaitas. ● Entre las múltiples comunidades indígenas de Ecuador, no existe ningún término que pueda ser traducido directamente a las categorías de trastornos mentales occidentales como el estrés post traumático, depresión o ansiedad. ● “Nervios” es la expresión de angustia más comúnmente utilizada por las comunidades indígenas de Ecuador y generalmente se refiere a la sintomatología de depresión. Sin embargo, el término “nervios” existe como un espectro, no como criterio biomédico absolutista sí/no. ● Dentro del resto de la población mestiza, los diagnósticos psiquiátricos occidentales son más aceptados. ● Los modismos para expresar angustia debido a enfermedad mental están relacionados con condiciones sobrenaturales. ● La presencia somática de enfermedades mentales es muy común en Ecuador, principalmente trastornos gastrointestinales y dolores de cabeza. Para la mayoría de la población mestiza en Ecuador, los trastornos biomédicos occidentales son comunes para explicar diferentes condiciones relacionadas con la salud mental. Sin embargo, una carga significativa de estigma y discriminación acompaña al diagnóstico de dichos trastornos. Esta es la razón por la que, a pesar de no formar parte de las comunidades indígenas, pero sí contar con raíces ancestrales indígenas, muchos mestizos en Ecuador utilizan los términos de “nervios”, “mal de ojo”, “susto”, entre otras cosas, para describir y explicar ciertas condiciones de salud mental (Armijos y González, 2014). Los diagnósticos occidentales formales de depresión, ansiedad u otros trastornos mentales son desconocidos para las comunidades indígenas en el Ecuador. En cambio, se utilizan expresiones locales o modismos de angustia para describir este tipo de condiciones. Cada comunidad indígena contará con su propio sistema para tratar condiciones de salud y con sus propios modismos para expresar angustia. Dentro de la comunidad indígena de Saraguro en Ecuador, una comunidad indígena conformada por más de 60.000 personas distribuidas sobre todo en el sur del Ecuador, existen cinco tipos principales de angustia que pueden clasificarse como expresiones locales 38 

  de la misma. Se clasifican como enfermedades sobrenaturales, siendo enfermedades causadas por lo desconocido. La siguiente tabla presenta las principales condiciones de salud relacionados con el bienestar mental según la comunidad de Saraguro (Armijos y González, 2014).

Enfermedad

Definición

Sintomatología

Susto

Enfermedad producida por experiencias no placenteras, accidentes, episodios violentos o momentos de angustia que producen un impacto emocional en el paciente.

Nerviosismo, falta de apetito, falta de sueño.

Vaho de agua

Esta enfermedad ocurre cuando una persona está expuesta a vapor de agua, por ejemplo, al cruzar un puente. Las personas que han sido golpeadas o heridas o mujeres que han dado a luz recientemente son susceptibles a esta enfermedad.

Dolor severo en extremidades, heridas o golpes que surgen de vez en cuando.

Mal de aire

Una enfermedad causada por fuertes vientos, cuando la persona camina por una colina, por el contacto con el aire frío cuando la persona sale de un lugar resguardado o cuando una persona camina a través de cementerios o lugares donde se esconden tesoros

Mareos, dolor de cabeza, vómito, dolor de estómago. El paciente sufre de deterioro corporal.

Mal hecho

Esta enfermedad es causada por el daño que una persona inflige intencionalmente a otra persona. Las enfermedades que se manifiestan son orgánicas y psicológicas, destacando los celos y la envidia

El paciente sufre de desgracias personales, accidentes, muerte de seres queridos y pérdidas financieras. Esto conduce a la depresión.

Shuka

Esta enfermedad es conocida como “mal de ojo”. Es causada por una mirada contundente de una persona hacia otra. En este caso, la enfermedad ocurre sin malicia. De lo contrario, la shuka ocurre con malas intenciones.

Desmayos, nerviosismo, palidez, dolor de cabeza, tristeza, cambios en el comportamiento y en la personalidad. Los niños son más propensos a esta enfermedad

(Armijos y González, 2014).

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  Otra forma común de expresiones modismos relacionados con la angustia proviene de la comunidad Quichua, que es el grupo indígena más grande en Ecuador. Los ​ yachactaitas​ o curanderos, identifican el llamado ​ llaqui​ , que es una categoría compleja de síntomas de tristeza, eventos vitales y factores causales de enfermedad (Incayawar, 2008). Los ​ Llaquis​ se dividen en cuatro subcategorías: ​ mancharishca, wairashca, shungu nanay y rurascha​ . Los dos primeros, ​ mancharishca y wairashca​ , se pueden traducir como "víctima de los malos espíritus" y se refieren a la presentación de síntomas psicológicos y físicos que en términos biomédicos occidentales puede ser similar a las enfermedades infecciosas (Incayawar, 2008). ​ Rurascha​ se refiere a ser una víctima de brujería y a la expresión de espíritus malignos. ​ Shungu nanay​ es la expresión más similar a las condiciones de salud mental y su traducción “corazón destrozado” o “dolor de corazón” se refiere a sintomatología similar a la ansiedad y depresión (Incayawar, 2008). Estas cuatro categorías pueden existir al mismo tiempo y la comorbilidad es muy frecuente. “Nervios” es la expresión más común dentro de las expresiones de angustia en las comunidades indígenas en Ecuador. Múltiples autores lo han descrito como el equivalente de la depresión occidental ya que comparten muchas similitudes en cuanto a su sintomatología. Sin embargo, es importante destacar que las comunidades indígenas no lo ven como una enfermedad, sino como parte de un espectro, en donde uno puede tener nervios como una respuesta no patológica a estresores cotidianos o como algo severo o incluso fatal en algunas personas. Los nervios están ampliamente aceptados dentro de las comunidades, dado que ya no hay estigma o discriminación hacia él y es visto como una condición de estrés cotidiano en lugar de verlo como el diagnóstico occidental de depresión (Yusim et al., 2009). 3.1.4 Modelos explicativos para problemas mentales y psicosociales Puntos principales: ● La mayoría de la población mestiza ecuatoriana (85% de la población total) explica la salud mental y los problemas psicosociales a través de una mezcla de diagnósticos biomédicos occidentales y condiciones sobrenaturales indígenas. ● Los problemas psicosociales y de salud mental dentro de las comunidades indígenas se explican por condiciones sobrenaturales causadas por fuerzas malignas. ● No se han podido encontrar modelos explicativos para los problemas mentales y psicosociales y de salud mental en la población descendiente de africanos en Ecuador. Ecuador es un país compuesto por una rica mezcla de culturas debido a su historia de mestizaje (véanse la sección 2.2, 2.3, 2.8 para más detalle). Por esta razón, los modelos explicativos para los problemas psicosociales y de salud mental se describen de manera diferente dependiendo del grupo de la población.

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  Indígenas Para las múltiples comunidades indígenas que existen en Ecuador, los modelos para problemas mentales y psicosociales se explican por condiciones sobrenaturales y por fuerzas malignas (Incayawar, 2008; Yusim et al., 2009). Mestizo Para el 85% de la población ecuatoriana que se identifica como mestizo, hay una mezcla de modelos explicativos para los problemas psicosociales y de salud mental. Ya que los mestizos tienen el bagaje cultural de sus antepasados ibéricos e indígenas, los problemas psicosociales y de salud mental se explican con una mezcla de diagnósticos psiquiátricos occidentales y condiciones indígenas sobrenaturales (Armijos y González, 2014). Afro Ecuatorianos No se identificó ninguna literatura que hablara sobre modelos explicativos para los problemas psicosociales y de salud mental en la comunidad Afro en Ecuador. A pesar de la falta de información, cabe señalar que la cultura Afro ecuatoriana puede ser muy diferente a la mestiza e indígena y se espera que los modelos explicativos para los problemas psicosociales y de salud mental varíen en relación a los dos modelos descritos anteriormente. 3.1.5 Principales fuentes de angustia Puntos principales: ● La mayoría de artículos relacionados con las fuentes de angustia en Ecuador enfatizan un tema en común, según el cual, las necesidades básicas de la población son insatisfechas – ya sea como consecuencia de los desastres naturales o porque los recursos no están regularmente disponibles. ● Para reducir el nivel de malestar emocional en la población, existe una necesidad urgente de proporcionar agua potable y limpia, refugios temporales, alimentos, atención sanitaria y protección especial a las poblaciones vulnerables, como a niños y a personas con discapacidades físicas. ● La gran mayoría de intervenciones en salud mental se realizan inmediatamente después del desastre natural, pero muy pocos servicios están disponibles para las víctimas a largo plazo. Desastres naturales Muchas de las consecuencias de los desastres naturales son fuentes significativas de angustia para la población de Ecuador, especialmente para aquellas personas que son responsables de apoyar y proteger a su familia. Por ejemplo, la principal fuente de ingresos para muchas familias se perdió debido a los daños causados por el terremoto a los criaderos de gambas. (CARE, 2016). Además de la pérdida de ingresos, un gran número de necesidades básicas 41 

  siguen sin ser satisfechas. Para mantener una calidad de vida humana, muchas de estas necesidades deben satisfacerse con urgencia. Entre ellas: proporcionar agua potable y limpia, refugios temporales, alimentos, salud y protección especial a las poblaciones vulnerables, tales como niños y personas con discapacidades físicas (OCHA, 2016). Existe una tendencia de proporcionar atención en salud mental inmediatamente después de un desastre natural, sin embargo, la atención especializada a largo plazo es muy limitada para las personas que padecen enfermedades mentales (Lima et al., 1989). Desplazamiento Debido a los grandes daños causados a la infraestructura en las zonas afectadas, hay un número significativo de personas desplazadas y que no han podido volver a casa desde el terremoto. En la provincia de Esmeraldas se estima que unas 9.500 personas se han visto obligadas a buscar refugio temporal. Aspectos como el calor, la falta de agua limpia, la escasez de alimentos, el hacinamiento y las recurrentes picaduras de mosquitos dan lugar a situaciones de vida extremadamente difíciles (Action Against Hunger, 2016) Peor aún, en otras provincias como Manabí, miles de personas se han quedado sin hogar y han tenido que dormir junto a las carreteras o en el campo, con poca o ninguna protección frente a estos aspectos. El riesgo de contraer enfermedades es extremadamente alto en esta población debido a la falta de acceso a agua potable e instalaciones de saneamiento (CARE, 2016) (IFRC, 2016). Las condiciones de vida en los refugios no son en absoluto ideales ya que a menudo, más de tres personas comparten el mismo colchón, lo cual resulta bastante incómodo especialmente para los niños y para las personas con enfermedades. También se informó de que se necesitan velas para proporcionar iluminación por la noche y de que la lluvia que cae dentro del refugio alcanza las pocas pertenencias de los supervivientes del terremoto (MSF, 2016a). Violaciones de derechos humanos Los pueblos indígenas de América Latina carecen de servicios de salud mental diseñados para su grupo de población. Según el Banco Mundial, las regiones geográficas con las mayores tasas de pobreza en América Latina son precisamente la habitadas por indígenas y que el uso de lenguajes indígenas está estrechamente relacionado con pobreza. Se estima que en este último siglo, unos 48 millones de indígenas siguen siendo pobres, indefensos y excluidos de una sociedad que constantemente ignora sus necesidades de salud. Los pueblos indígenas han aprendido, a través de una historia de exclusión social, discriminación, desposeimiento y violencia, a desconfiar de las intenciones de una sociedad dominante con respecto a su bienestar. Ven a los gobernantes como entidades que no representan a sus intereses y que más bien perpetúan una política de opresión colonial. Sus puntos de vista así como su comportamiento respecto a la búsqueda de atención sanitaria son probablemente el resultado de estas experiencias históricas. A partir de 1986, las personas Quichua al norte del Ecuador tienen una tasa de mortalidad infantil de 211 por 1.000, mientras que la tasa de mortalidad para todo el país es de 38 por 1.000. La falta de atención generalizada hacia su salud mental plantea una preocupación de que se estén violando derechos humanos e ilustra 42 

  el fracaso de los países latinoamericanos para manejar los derechos básicos de los pueblos indígenas para recibir atención en salud y salud mental (Incayawar, 2009). Salud sexual y reproductiva Las mujeres embarazadas han sufrido circunstancias desgastantes tras las catástrofes natural, las cuales que no son saludables para el crecimiento del feto. Por ejemplo, embarazada de 3 meses el día que ocurrió el terremoto, estuvo a punto de sufrir un aborto espontáneo al tener que cargar con sus otros dos niños cuando salía de su casa, que se estaba derrumbando. Buscó atención médica en un hospital local donde la estabilizaron, ya que presentaba dolor severo y problemas para ingerir alimentos. Sin embargo, a su regreso al refugio, ella no ha podido recibir los necesarios chequeos médicos (MSF, 2016a). Cuestiones relacionadas con la edad Se requiere de esfuerzos rápidos y eficaces para ayudar a niños y adolescentes a permanecer seguros y a afrontar el estrés emocional. Algunas organizaciones están estableciendo “Espacios acogedores para los niños” y centros de aprendizaje temporal en el que puedan relajarse y formar parte de diversas actividades como deportes, música y arte. Estos espacios devolverán en última instancia, un sentido de normalidad a sus vidas y servirán como un espacio de formación para padres que desean aprender sobre salud, higiene y seguridad para ellos y sus hijos (Crook, 2016; Plan Internacional, 2016). Es importante señalar que un gran número de instituciones educativas fueron destruirlas por el terremoto, impidiendo que los niños asistieran a la escuela (CARE, 2016) Situación socio-económica Muchas personas han perdido su fuente de ingresos debido a los daños causados por el terremoto como en el caso de la cría de gambas, que es la principal ocupación de una porción significativa de la población. Además de la destrucción de la tierra, muchas personas han sufrido pérdidas monetarias ya que su equipo y barcos de pesca fueron destruidos (Acción Contra el Hambre, 2016a). Las personas de estratos socioeconómicos más bajos son más propensas a ser afectadas por desastres naturales y tienen menos probabilidad de poder a acceder a servicios de salud mental y de salud en general (Lima et al., 1989; Lima, 1992). Enfermedad, discapacidad y enfermedad (Mental) Debido al aumento de estancamientos de aguas y a la falta de control de vectores tras el terremoto, las enfermedades transmitidas por vectores, como el virus del Zika, dengue y Chikungunya, representarán un gran riesgo para la población. Se ha informado de un aumento en el número de casos de diarrea en personas que viven en refugios, lo cual probablemente se deba al hecho de beber agua contaminada, a las condiciones de hacinamiento y a la falta de instalaciones de saneamiento adecuadas (IFCR, 2016). Del mismo modo, otros pacientes con enfermedades crónicas como hipertensión, diabetes, o 43 

  pacientes que sufrieron lesiones al salir corriendo de sus casas durante el terremoto, no han podido acceder a los cuidados de salud necesarios para llevar una vida normal (MSF, 2016a). 3.1.6 El rol de la educación en el apoyo psicosocial Puntos principales: ● No hay una coordinación de la educación pública general en salud mental (ni siquiera relacionada con el terremoto). ● No se han encontrado documentos que describan programas de apoyo psicosocial coordinados por colegios o instituciones educativas después del terremoto. ● Las organizaciones de ayuda humanitaria establecieron ​ “​ Espacios acogedores para los niños”​  ​ y programas de actividades para hacerles sentir seguros y recuperar rutinas. Sin embargo, dichas actividades estabas más orientadas a ser recreativas que educativas. Ecuador no tiene una estructura nacional coordinada que inspeccione la educación y realice campañas de concienciación a la población general, respecto a la salud mental y los trastornos mentales. En los últimos cinco años algunas agencias gubernamentales e internacionales como UNICEF y ONU Mujeres han promocionado campañas para la prevención del abuso del alcohol y otras sustancias, del abuso infantil y de la violencia de género. Sin embargo, no ha habido iniciativas que se dirigieran específicamente a salud mental y los trastornos mentales. Apoyo psicosocial específico por el terremoto Hay información limitada respecto al rol del sector de la educación formal en el apoyo psicosocial. En su lugar, algunas agencias de respuesta humanitaria crearon ofertas educativas con el fin de proporcionar “espacios acogedores” para niños y jóvenes. Por ejemplo, Plan International estableció centros temporales de aprendizaje donde los jóvenes podían relajarse y participar en deportes, música, arte y actividades lúdicas, en un espacio seguro para ayudarles a recuperar un sentido de normalidad 3.1.7 El rol del sector social formal en el apoyo psicosocial Puntos principales: ● El gasto público en atención de salud mental se centra actualmente en los hospitales psiquiátricos, mientras que Ecuador no ha desarrollado un modelo robusto de salud mental comunitaria, en contra de recomendaciones de la OMS. ● La Organización Panamericana de la Salud está definiendo una estrategia de intervención en salud mental en la provincia de Manabí. ● La Organización Internacional para las Migraciones (OIM) está trabajando con refugios para prevenir la Violencia de Género (VG) y la trata de personas 44 

  mientras que aumenta sus propios fondos para apoyar estos esfuerzos, así como su campaña pública para crear conciencia sobre estos temas. ● Christian Blind Mission (CBM) proporcionará los Primeros Auxilios Psicológicos (PAP). ● La Cruz Roja de Colombia reconoce la necesidad de intervención psicosocial después del trauma del terremoto. ● Los principales obstáculos son la escasez de fondos y de recursos humanos, la falta de apoyo de la política nacional, el número insuficiente de organizaciones que prestan servicios de salud mental (en especial, en las zonas rurales), la falta de vínculos entre el sector social y de salud mental, unos cauces de derivación débiles, la estigmatización de las personas con trastornos de salud mental y la inestabilidad política. ¿​ De qué se dispone actualmente? El presupuesto de salud ecuatoriano destina el 1,2% del gasto para los servicios de salud mental, el 59% de los cuales se destina a la atención hospitalaria psiquiátrica. Aunque Ecuador es el único país de América del Sur con un plan oficial de salud mental, el sistema de atención de la salud mental está altamente centralizado en comparación con otros países de América del Sur y es inconsistente con el modelo recomendado por la OMS a favor de la atención de salud mental basados ​ en la comunidad. Únicamente Ecuador no divide los recursos de atención de la salud mental del Gobierno por área de servicio y no ha desarrollado servicios de salud mental residenciales comunitarios que sirvan como una alternativa de apoyo a la atención hospitalaria psiquiátrica (en comparación con las 0,8 instalaciones residenciales de Costa Rica por 100.000 habitantes, las 0,6 de Chile y las 0,1 de Paraguay). Como consecuencia, Ecuador tiene la mayor tasa de pacientes en los hospitales psiquiátricos que han sido hospitalizados durante más de diez años, en comparación con el resto de países de América del Sur. Sin embargo, Ecuador es uno de los tres países de América del Sur que utiliza fondos de seguridad social para cubrir la atención de la salud mental (OPS, 2013). El coordinador de Salud Pública de la Cruz Roja Colombiana, el Dr. José Leber Imbachi, advierte que las enfermedades mentales y problemas psicosociales aumentarán tras el terremoto, ya que la gente ha perdido todo y está experimentando altos niveles de ansiedad que surgen del temor a las réplicas así como de la incertidumbre acerca su futuro (IFRC, 2016). En la actualidad, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) es el principal actor en el trabajo para el desarrollo de una estrategia para la intervención en salud mental en la provincia de Manabí tras el terremoto. Su estrategia de equipo incluye varios organismos, entre ellos el Fondo de Población de la ONU y la UNICEF (OPS, 2016). La Organización Internacional para las Migraciones (OIM) ha reiterado que las enfermedades mentales y problemas psicosociales aumentarán tras el terremoto debido al aumento de la ansiedad y la incertidumbre. La OIM está concienciando a algunas 45 

  comunidades ecuatorianas seleccionados según el sistema nacional de alojamiento de emergencia y las está apoyando para que pongan en práctica mecanismos para la prevención de la violencia de género (VG), en particular la violencia sexual; además, está procurando el acceso a la atención profesional de las víctimas de violencia de género y ha publicado una Alerta de Género. La OIM también está apoyando la Protección a la Infancia y ha nombrado a un especialista para la lucha contra la Trata de Personas (TP) de Ecuador que promoverá el desarrollo de una vía de derivación en casos de tráfico. La OIM ha desarrollado productos y materiales de comunicación, incluyendo camisetas con el texto "la seguridad, la dignidad y la privacidad en los campamentos", para difundir los mensajes clave de protección centrados en VG y TP. La OIM está recaudando fondos para iniciar la gestión de casos y creando servicios de apoyo para los individuos y las comunidades expuestas al tráfico como consecuencia del terremoto (IOM 2016; OIM, 2016). Christian Blind Mission (CBM) proporcionará los Primeros Auxilios Psicológicos (PAP) a través de la Unidad de Respuesta de Emergencias mediante la creación de centros de coordinación en el ámbito comunitario y la distribución de los servicios de asistencia, incluyendo a las personas con discapacidad. CBM proporcionará también una evaluación neurológica y fisioterapia a las personas afectadas y actividades recreativas para los niños en centros de acogida (Valle Trabadelo, 2016). Barreras y retos Existen múltiples obstáculos y desafíos que limitan la capacidad del sector formal para proporcionar apoyo psicosocial. Estas barreras incluyen: la destrucción de la infraestructura local (incluyendo carreteras, centros de salud y telecomunicaciones), la existencia de un sistema de atención de salud mental altamente centralizado, la alta densidad de población de las ciudades afectadas (como Guayaquil), la inestabilidad política y la falta de crecimiento económico (debido a la caída en los precios del petróleo) (ACAPS, 2016; OPS, 2013 ). 3.1.8 El rol del sector social informal en el apoyo psicosocial Puntos principales: ● El sector informal incluye a las familias, amigos, vecinos, asambleas religiosas y culturales locales y las organizaciones basada en la comunidad (OBC), incluyendo grupos de mujeres y de madres, clubes infantiles, grupos juveniles, comités de protección infantil, partidos políticos y organizaciones hermanas del sector social. ● El apoyo que da el sector social informal a menudo se centra en lo que se percibe como causas de origen de la angustia únicas para cada provincia y trabaja para construir estrategias basadas en estas necesidades. ● Las cuestiones clave abordadas por el sector social informal de apoyo psicosocial incluyen el miedo constante, la pérdida de las principales medidas de ingreso, la seguridad para las poblaciones vulnerables, como las mujeres y los niños, y la recuperación de la vida diaria normal. 46 

 

La situación actual ​ Aunque es difícil de creer, el sector social informal no juega un papel tan importante como el sector formal (Ministerio de Salud Pública, ONG’s, agencias gubernamentales y privadas) en la respuesta de apoyo psicosocial. Organizaciones como Médicos Sin Fronteras (MSF) y Acción contra el Hambre están colaborando con los líderes locales en las regiones más afectadas de las provincias de Esmeraldas y Manabí para evaluar las necesidades únicas de cada región. Según el Informe de Situación de la Secretaría de Gestión de Riesgos del 26 de abril de 2016, hay un total de 103 refugios y albergues activos en los cantones de Santa Elena, Santo Domingo, Pichincha, Manabí, Los Ríos, Esmeraldas y Bolívar (Secretaría Nacional de Riesgos, 2016). Unas 6.804 familias han recurrido a los refugios a pesar de que algunas casas permanecen de pie, debido a las pérdidas de sus ingresos primarios que resultan en una incapacidad para proporcionar la nutrición y la seguridad básica a sus seres queridos. La pérdida de la infraestructura y la capacidad industrial ha causado un gran problema de desempleo, lo que contribuye a la sobrepoblación de estos refugios. Acción contra el Hambre, una organización humanitaria independiente que combate la desnutrición infantil, informa que la industria de la cría de gamba se ha visto afectada, siendo la principal fuente de ingreso para el 50% de los residentes de Muisne (MSF, 2016b). La acuicultura también ha estado paralizada desde el terremoto, dejando un alto porcentaje de la población desocupada (MSF, 2016c). Este problema es de vital importancia para el sector de apoyo social y los líderes instan a que se preste especial atención a aquéllos que perdieron su principal forma de ganarse la vida, así como a la manera de generar mecanismos de protección social que alivien la situación de empeoramiento del desempleo (MSF, 2016c). El apoyo psicosocial y recuperación de la vida diaria normal para las poblaciones afectadas son las cuestiones clave en las que los grupos y organizaciones locales se están centrando. Acción contra el Hambre está trabajando en la puesta en marcha de un sistema de apoyo social básico en transferencias de dinero y finanzas (MSF, 2016c). También han colaborado con grupos locales para crear ​ “Babytents”,​ unos refugios seguros para las mujeres embarazadas, los niños y las madres con bebés, en el que puedan recibir atención psicosocial (MSF, 2016b). MSF tiene 6 puntos de atención psicosocial en Pedernales, una de las regiones más gravemente afectada por el terremoto. Estos puntos de atención se han establecido en los refugios, se llevaron a cabo como visitas a hogares y también se organizaron para las mujeres y los niños (Acción Hambre, 2016a). MSF también ha estado en colaboración con psicólogos locales y grupos de apoyo, pero incluso ellos se han visto colaborando en la entrega de ayuda humanitaria en lugar de actividades psicosociales (Acción Hambre, 2016b; Acción Hambre, 2016c). En los pocos casos en los que se brinda apoyo psicosocial, es desorganizado y carente de atención continuada. Líderes de MSF consideran que es importante la creación de comités para tratar las cuestiones clave en cada región afectada por el terremoto, especialmente en lo referente al 47 

  apoyo psicosocial y agua y saneamiento, puesto que éstas son necesidades más grandes que hay en las poblaciones (Acción Hambre, 2016a). 3.1.9 El rol de los sistemas de salud no alopática en SMAPS   Ecuador tiene una larga tradición en el uso de hierbas naturales y remedios caseros producidos localmente, así como en la importación de medicinas naturales, de las que se cree son de mejora calidad en comparación con los productos médicos naturales locales. Se cree que la rápida expansión y asimilación de estos productos son debidas en parte a las campañas de promoción masivas a través de programas de radio y otros puntos de venta (Miles, 1998). Además, existen numerosas clínicas no alopáticas y proveedores independientes (p. ej. curanderos) que operan principalmente en paralelo a los hospitales de todo el país (Caselli, 2012; Where International, 2013). Sin embargo, buscar ayuda de un proveedor no alopático es especialmente común en las comunidades indígenas (Chelala, 2009). Los curanderos están capacitados a través de un modelo de aprendizaje y por lo general adquieren sus clientes a través del boca a boca dentro de sus propias comunidades étnicas (Pederson y Coloma, 1983). Hay una falta de evidencia en la literatura publicada que sugiera que estos remedios naturales y estrategias de salud no alopática se utilizan para tratar los problemas psicológicos y psicosociales. 3.1.10 Patrones de búsqueda de ayuda   Existen numerosas barreras para acceder a la atención de salud mental en Ecuador. Las personas de nivel socioeconómico más bajo tienen una menor probabilidad de utilizar los servicios de salud. También existen diferencias étnicas en las tasas de utilización general de asistencia sanitaria (López - Cevallos y Chi, 2010). Hay una falta de investigación sobre los patrones de búsqueda de ayuda de salud mental en Ecuador; sin embargo, entre los inmigrantes ecuatorianos, dominicanos y colombianos en los Estados Unidos, el uso de la atención de salud mental era más común en las mujeres, en personas que sufren deterioro funcional, en aquéllas con mayores síntomas somáticos, con depresión más severa, en aquéllas con una salud mental auto percibida pobre y en las personas que indicaban tener un problema emocional (Caplan y Buyske , 2015).

3.2. Sistema de salud mental. 3.2.1. Marco legislativo y política en salud mental. Puntos principales: ● El sistema de salud mental en Ecuador está aún en transición. ● Ecuador no cuenta en la actualidad con una ley de salud mental. ● El Plan Nacional Estratégico de Salud Mental se centra en la prevención y promoción de la salud mental. ● Un objetivo fundamental para Ecuador es la integración de la salud mental en el sistema de atención primaria. 48 

  ● Un punto importante es lograr la desinstitucionalización de los pacientes de salud mental. ● La coordinación entre la atención primaria, secundaria y terciaria es una prioridad estatal. El Plan Estratégico Nacional de Salud Mental en Ecuador para el periodo 2015-2017 fue aprobado en Julio de 2014. Esta nueva regulación establece una visión, misiones, objetivos, principios y líneas estratégicas, con el objetivo de mejorar la salud mental de la población ecuatoriana. Es significativa la mejora con respecto al último Plan Nacional de Salud Mental en 1999, ya que ahora los programas y políticas de salud mental tienen una focalización en los aspectos comunitarios. Líneas de actuación para reorganizar el sistema de salud mental 1. Un nuevo foco en la promoción y prevención de los trastornos psicológicos en salud mental Esta nueva área de actuación incluye la promoción de la salud mental, avance en los derechos humanos, igualdad de género y participación social, utilizando una aproximación comunitaria y de integración intercultural. Esta área de actuación busca mejorar los derechos humanos a través del empoderamiento de la población afectada por enfermedades mentales, haciendo especial énfasis en reducir el estigma y la discriminación. Una participación activa de los familiares de personas con trastorno mental también es fomentada desde esta nueva línea de actuación. 2. Fortalecer y trasladar los servicios de salud mental a la asistencia primaria Esta estrategia está orientada a tratar los problemas relacionados con el trastorno mental a la vez que se trabaja en la progresiva desinstitucionalización de los pacientes. Esto conlleva el desarrollo de unos servicios ambulatorios de atención a los pacientes de salud mental. También se propone el entrenamiento de equipos técnicos de apoyo para conectar a los profesionales de atención primaria con los profesionales especializados en el tratamiento de las enfermedades mentales. La idea sería crear una red de atención con una mayor capacidad de respuesta. La nueva Red de Salud Mental incluye mecanismos bien definidos para poder derivar a los pacientes al nivel apropiado de atención en salud mental. Junto con el tratamiento de los trastornos, esta estrategia apoya la creación de servicios comunitarios orientados a lograr la reintegración de los pacientes en la comunidad de una manera eficiente. Otro objetivo de esta estrategia es dar de alta a pacientes que en la actualidad están recibiendo atención psiquiátrica a largo plazo, buscando reducir el tiempo de este tipo de tratamientos. 3. Promover el liderazgo del Ministro de Salud Pública para reformular el sistema de salud mental Esta estrategia incluye el establecimiento de un cuerpo legal para representar a la salud mental. El Ministro debería liderar las iniciativas de desinstitucionalización de los pacientes 49 

  psiquiátricos, transferir la atención de salud mental a los recursos de las comunidades y abogar por una mayor inversión en salud mental. 4. Promover la investigación comunitaria de la salud mental Este plan estratégico pretende que los problemas de salud mental sean tratados en atención primaria. El Plan Estratégico no hace menciones específicas a la financiación, tiempo de implementación de los cambios propuestos, gestión de los recursos humanos y evaluación. También es mencionado de forma breve la atención especializada (sobre todo psiquiátrica) de los pacientes con enfermedad mental. La OMS recomienda la creación de 1) unidades de salud mental en los hospitales y 2) centros comunitarios para la salud mental. Modelo de atención en Salud Mental. El modelo ecuatoriano de atención en salud mental se engloba dentro del ​ Modelo de Atención Integral de Salud (​ MAIS), que incluye un enfoque familiar, comunitario e intercultural. El MAIS considera la salud mental como un área principal. Una de las principales líneas de actuación del MAIS se centra en incluir la atención en salud mental dentro de la atención primaria. El Modelo de Atención identifica varios obstáculos para lograr la plena integración de la salud mental: financiación limitada (gran parte de los fondos aún son destinados al modelo tradicional centrado en los hospitales), acceso limitado a los servicios de salud mental debido al estigma y la discriminación, falta de profesionales de atención en salud mental en los tres niveles de actuación y falta de servicios de salud mental comunitarios. La pirámide de intervención de la Inter-Agency Standing Committee (IASC por sus siglas en inglés) para​ SMAPS y el enfoque de salud mental pública de la OMS ​ podrían servir como guías útiles para la reorganización del sistema de salud mental. Objetivos del modelo de atención. ● ● ● ● ● ● ●

Reenfocar la atención a la promoción y prevención en el campo de la salud mental. Participación social, comunitaria e intersectorial. Organización de una red de servicios de salud mental. Desinstitucionalización de los pacientes con trastornos mentales crónicos. Proveer de servicios integrales de salud mental en atención primaria. Creación de servicios secundarios de atención en salud mental. Organización de servicios terciarios de atención en salud mental.

Componentes del modelo de atención. 1. Unidades de tratamiento residencial para personas con trastornos mentales graves.

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  2. Creación de Centros de Atención Psicosocial (CAPS) para atender a personas con trastornos mentales, aumentar la conciencia social en cuanto a los trastornos mentales y promover una integración social. Legislación. No existe una ley de salud mental en Ecuador. ​ El Plan Estratégico de 2014 hace mención a la necesidad de una legislación específica para la salud mental. Los siguientes puntos son de interés a este respecto: ● El ​ Código Civil​ proporciona una definición ambigua de las personas que tienen trastornos mental grave y de su protección en aquellos casos en los que no son capaces de valerse por sí mismos.

● El ​ Código Penal​ tiene un apartado específico relativo a la internalización de personas en hospitales psiquiátricos. Los ministerios de Justicia y Salud Pública están en la actualidad revisando el lenguaje y las acciones del Código.

● Ecuador ratificó en 2008 la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CRDP por sus siglas en inglés). En la actualidad, Ecuador está revisando sus políticas para adaptarse a esta declaración en lo relativo a la institucionalización y retención de pacientes de salud mental.

3.2.2 Descripción de los servicios de atención de salud mental. Puntos principales: ● Ecuador cuenta con 5 hospitales psiquiátricos, 31 unidades de atención psiquiátrica ambulatoria y 20 unidades de psiquiatría en los hospitales. ● Los recursos humanos disponibles son de 1 psiquiatra, 0,91 enfermeros, 1,29 psicólogos, 0,38 trabajadores sociales, 0,12 terapeutas ocupacionales y 3,71 trabajadores de la salud en general por cada 100.000 personas. ● 802,6 de cada 100.000 personas fueron tratadas en servicios de salud mental en 2007. Ecuador cuenta con 5 hospitales psiquiátricos, todos ellos localizados en las áreas urbanas de las tres principales ciudades ecuatorianas. Estos hospitales son el Julio Endara en Quito (123 camas), el San Lázaro en Quito (150 camas), el Sagrado Corazón en Quito (230 camas), el 51 

  Lorenzo Ponce en Guayaquil (1.060 camas) y el CRA en Cuenca (72 camas) (OMS, 2008). Estos hospitales proporcionan un total de 1.635 camas, lo que equivale a 12 camas por cada 100.000 habitantes (OPS, 2013). Sin embargo, el número de camas no es una dato representativo, ya que el 53% de ellas están ocupadas por pacientes de larga estancia (los cuales han estado hospitalizados durante al menos un año) y el 64% de los pacientes de larga estancia han estado ingresados al menos 10 años (OMS, 2008). Además, hay 31 unidades de atención psiquiátrica ambulatoria y 20 unidades de psiquiatría en los hospitales (OMS, 2008). En total, 802,6 de cada 100.000 personas fueron tratadas en alguno de estos recursos en el año 2007 (WHO, 2011). El gasto total en salud es de un 6,08% del producto interior bruto y el gasto ​ per capita​ por parte del Gobierno es de 165 dólares (WHO, 2011). De estos porcentajes, tan sólo un 1,2% del presupuesto total en salud se destina a la salud mental (1,98 dólares ​ per capita​ ), y de éste, el 59% es destinado a los hospitales psiquiátricos (OPS, 2013). Aproximadamente el 18% de la población está cubierta por la seguridad social, cobertura que incluye evaluaciones de salud mental, hospitalización y medicamentos (OMS, 2008). Un informe interno de 2008 concluyó que los servicios de atención en salud mental para niños y adolescentes deberían experimentar una mejora significativa, ya que, mientras el 3% de los pacientes ingresados en hospitales psiquiátricos eran menores de 17 años, tan sólo un 0,2% de las camas hospitalarias están destinadas a este grupo de población (OMS, 2008). Además, sólo un 5% de las escuelas primarias y un 20% de las secundarias cuentan con profesionales que tengan la capacidad de detectar problemas de salud mental en sus alumnos (OMS, 2008). Otro dato importante es que no hay profesionales de la salud mental que puedan hablar las lenguas indígenas, por lo que el acceso a los tratamientos es considerablemente más difícil para las personas que viven en áreas rurales. El acceso a medicación es aún un aspecto importante a mejorar, ya que el coste de una dosis diaria de un antipsicótico representa el 20% del salario mínimo, el mayor en Sudamérica (OMS, 2008). Cabe destacar que tan sólo un 1% de la población tiene acceso gratuito a psicofármacos esenciales (OMS, 2008). En cuanto a los recursos humanos, Ecuador cuenta con un número relativamente alto de trabajadores en este sector para su población. Dentro de los profesionales de la salud que trabajan en el ámbito de la salud mental, por cada 100.000 habitantes Ecuador tiene: 1 psiquiatra, 0,91 enfermeros, 1,29 psicólogos, 0,38 trabajadores sociales, 0,12 terapeutas ocupacionales y 3,71 trabajadores de la salud en general (WHO, 2011). Esto indica que Ecuador tiene 7,4 trabajadores de salud mental por cada 100.000 habitantes, menos que la media mundial, situada en 9 por cada 100.000. El 44% de los psiquiatras trabajan en instituciones públicas, mientras que el 56% lo hace en el ámbito privado o en organizaciones no gubernamentales (OMS, 2008). La mayoría de los médicos y enfermeras de atención primaria han recibido formación en trastornos mentales en los últimos cinco años (WHO, 2011). Manuales oficiales de tratamiento y cuidado de los trastornos mentales están disponibles en la mayoría de centros 52 

  de atención primaria (WHO, 2011). Además, protocolos oficiales para derivar pacientes de los servicios de atención primaria a los servicios de atención secundaria y terciaria también están a disposición de los profesionales de la salud (WHO, 2011). La regulación nacional sobre prescripciones médicas permite en la actualidad a los médicos de atención primaria a recetar psicofármacos (WHO, 2011). Las enfermeras de atención primaria no están autorizadas a diagnosticar y tratar de manera independiente casos de salud mental dentro del sistema de atención primaria ni tampoco pueden prescribir psicofármacos (WHO, 2011). En hospitales psiquiátricos y centros de atención en salud mental, varios psicofármacos son administrados sin coste para los pacientes. Sin embargo, estos medicamentos no están disponibles en los centros de atención primaria. En resumen, Ecuador tiene barreras económicas, geográficas y culturales que limitan el acceso a la atención en salud mental, lo que afecta especialmente a la gente de menos recursos que viven en áreas rurales, la mayoría de los cuales son indígenas. 3.2.3 Coordinación entre el Gobierno, el sector privado, ONG’s y “curanderos” tradicionales. Puntos principales: ● La mayoría de servicios y del presupuesto de Ecuador dedicado a la salud mental se destina a los grandes hospitales psiquiátricos. ● En lo relativo a las condiciones de los tratamientos psiquiátricos, Ecuador está en la actualidad en un estado de transición. ● Desde el terremoto, las ONG’s se están encargando de los servicios a nivel comunitario, incluyendo los centros de desplazados y la educación de los niños y adolescentes afectados de las regiones afectadas. El papel del Gobierno La red de servicios de salud está bajo control del Ministerio de Salud Pública. Existen dos niveles: provincial y cantonal. El último Plan de Salud Mental fue aprobado en el año 2014. No existen leyes específicas referidas a la cobertura de salud mental en Ecuador, aunque esto es algo que se está discutiendo en la actualidad. Tan sólo un 1,2% del presupuesto total en sanidad se destina en la actualidad a la salud mental, estando un 59% de éste destinado a los cinco hospitales psiquiátricos que existen en las principales ciudades del país. Las Fuerzas Armadas también proporcionan camas en hospitales de Quito, Guayaquil y Esmeraldas. No existen en el país centros ambulatorios específicos para pacientes de salud mental. La mayoría de la atención primaria, incluyendo la psiquiátrica, se lleva a cabo en los Centros de Salud. El sector privado busca ingresar a los pacientes psiquiátricos crónicos en hogares o asilos. En la última década, han ido surgiendo centros de adicción con diversas modalidades de tratamiento, aunque muchos de ellos no están bajo el control de profesionales.

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  La salud mental en Ecuador está aún en pleno proceso de transformación. Se está pasando del modelo tradicional, donde los hospitales psiquiátricos representaban el único medio de atención psicosocial, a un nuevo modelo de integración que tiene en cuenta todas las esferas de la vida del paciente en su tratamiento. El Gobierno no cuenta con campañas específicas de educación en salud. Sin embargo, en los últimos años, las ONG’s y UNICEF, apoyadas por el Ministerio de Salud Pública, Educación y Bienestar han comenzado a implementar este tipo de campañas. Algunos de los temas tratados versan sobre la prevención en drogadicción y alcoholismo, violencia de género, violencia hacia los niños, prevención del SIDA y educación sexual. Cabe destacar que en la actualidad no existe ningún tipo de campaña de educación sobre la salud mental. Menos del 5% de las escuelas tienen contratados a tiempo completo o parcial a profesionales de la salud mental, como psicólogos o ​ counselors​ . No existen psiquiatras educativos trabajando en el Departamento de Orientación y Bienestar Estudiantil para promover la educación en salud mental en los colegios. No hay tampoco una formación específica en salud mental para miembros del cuerpo judicial o de la Policía Nacional, aunque médicos, psicólogos y psiquiatras son contratados explícitamente por los centros penitenciarios para atender a sus internos cuando se requiere. Solo un 1,4% de los médicos ecuatorianos son psiquiatras, trabajando el 56% de ellos en el sector privado. Los trabajadores sociales y enfermeras de psiquiatría no reciben un entrenamiento específico en salud mental. Los psicofármacos están disponibles en los hospitales psiquiátricos y centros de salud que dependen del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) o de las Fuerzas Armadas. Centros bajo el control del Ministerio de Salud Pública no proporcionan estos medicamentos. Los centros de atención primaria normalmente no cuentan con un psiquiatra que prescriba estos medicamentos. Las farmacias solo dispensan psicofármacos en caso de que el psiquiatra que los haya prescrito esté inscrito en el Ministerio de Salud Pública y en el Colegio Médico provincial. En la actualidad, en Ecuador existen grupos de apoyo para familiares de personas con Síndrome de Down y Alcohólicos Anónimos. Sin embargo, no existen grupos de apoyo para familiares de personas con algún trastorno mental. El papel de las ONG’s La mayoría de la educación en salud mental es proporcionada en la actualidad por las ONG’s. Desde el terremoto, las ONG’s han estado en la vanguardia de la atención psicosocial de las personas afectadas. Tras el terremoto, la salud mental se ha convertido en una prioridad, especialmente en aquellas áreas donde se destruyeron más del 70% de los hogares. Es responsabilidad de los servicios de salud identificar las necesidades psicosociales e intervenir para prevenir la violencia, los abusos sexuales y otro tipo de problemas similares hacia los grupos más vulnerables. Algunas de las organizaciones involucradas en esta atención son la Cruz Roja de 54 

  Ecuador y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), quienes colaboran con el Ministerio de Salud Pública de Ecuador. La mayoría de las comunidades afectadas son vulnerables a la explotación, separación de los familiares, violencia y abusos. Los grupos más vulnerables son los niños, adolescentes, mujeres y personas con movilidad reducida. Las poblaciones afectadas necesitan terapia, la cual es proporcionada por UNICEF, Save the Children, ONU Mujeres y Fondo de Población de las Naciones Unidas. La educación es el método de rehabilitación más importante para los niños. El gobierno ecuatoriano ha suspendido temporalmente la educación pública en las áreas afectadas, pero grupos de voluntarios están tratando de abrir escuelas temporales para aproximadamente unos 120.000 niños. UNICEF, Save the Children, RET International y la UNESCO están combinando fuerzas para abrir 50 escuelas temporales para niños. Plan Internacional tiene más de 25 años de historia en Ecuador trabajando por los grupos más vulnerables de población. Los voluntarios del PI están trabajando para mantener los refugios (muchas veces el único lugar donde pueden vivir los afectados) como lugares seguros para los más jóvenes. Priorizan a los niños en los repartos de ayuda humanitaria y les proporcionan lugares seguros para jugar. Cada vez menos y menos voluntarios se están presentando para llevar a cabo estas actividades. Plan Internacional pretende abrir 60 lugares seguros para niños a lo largo de Manabí. Conocidos localmente como “Fábricas de Inteligencia”, estos espacios sirven como refugio a los niños que han sido víctimas del terremoto y viven en refugios temporales. Estos lugares también proporcionan a estos niños educación y apoyo. Además, también servirán para promover el juego y la actividad física entre los niños, así como para proporcionar apoyo psicosocial a este grupo de especial vulnerabilidad. Esta iniciativa beneficiará a 30.000 niños en Manabí. También se proporcionará educación psicosocial a los padres para que tengan conocimiento sobre la auto-estima, resiliencia, nutrición y protección de los niños. La expectativa es que los jóvenes puedan tener un regreso progresivo a la escuela. Acción Contra el Hambre está organizando espacios similares para los niños, junto con “baby tents” las cuales proporcionarán apoyo psicosocial para madres e hijos. La Cruz Roja Española ha movilizado a más de 1.200 voluntarios y está colaborando con las Cruces Rojas de Ecuador, Costa Rica, Perú y México. Se están centrando en encontrar a personas perdidas, evacuarlas si es necesarios y proporcionarles atención sanitaria y psicosocial. El Equipo de Respuesta Inmediata en Emergencias, parte de la Cruz Roja Española, está proporcionando apoyo a familiares de las víctimas que residen en España. CARE International organizará actividades recreativas y asistencia psicosocial para ayudar a la recuperación de los niños. CARE también planea proporcionar apoyo psicosocial para ayudar tanto a jóvenes como adultos a superar los traumas causados por la tragedia. Ramona, de 72 años afirma que “​ la gente está traumatizad y todo el mundo en nuestra comunidad necesita de un psicólogo… La vida está siendo muy dura y triste en estos momentos. La gente teme las réplicas. Están deprimidas ya que han perdido a miembros de su familia. Han perdido toda su vida​ ”. 55 

 

Referencias Sección 3.0     ACAPS (2016). ACAPS Briefing note: Ecuador Earthquake- 26 abril 2016. Recuperado el 1 de junio de 2016 en http://reliefweb.int/report/ecuador/acaps-briefing-note-ecuador-earthquake-26- april-2016​ . Acción Hambre (2016a). Calor miedo mosquitos desplazados. Recuperado el 9 de mayo de 2016 en https://www.accioncontraelhambre.org/es/ecuador-el-calor-el-miedo-los-mosquitos-y-la-fal ta-de-agua-y-alimentos-golpean-los-desplazados-por​ .    Acción Hambre (2016b). Hemos visto mucho miedo.​ Recuperado el 9 de mayo de 2016 en ​ https://www.accioncontraelhambre.org/es/terremoto-ecuador-hemos-visto-muchomiedo-pero-nos-tememos-que-todavia-no-hemos-visto-lo-peor​ .    Acción Hambre (2016c). Personas que piden ayuda.​ Recuperado el 9 de mayo de 2016 en ​ https://www.accioncontraelhambre.org/es/terremoto-ecuador-el-numero-de-perso nas -que-piden-ayuda-sigue-aumentando​ .    Action Against Hunger (2016). Ecuador: On Shaky Ground: One Month after the Earthquake in Ecuador. Recuperado el 12 de mayo de 2016 en http://reliefweb.int/report/ ecuador/shaky-ground- one-month-after-earthquake-ecuador     Altmann, P. (2013). Good life as a social movement proposal for natural resource use: The indigenous movement in Ecuador. ​ Consilience: The Journal of Sustainable Development​ ,​ 10​ (1), 59-71.  Armijos, y González, S. (2014). Traditional medicine applied by the Saraguro yachakkuna: a preliminary approach to the use of sacred and psychoactive plant species in the southern region of Ecuador. ​ Journal of ethnobiology and ethnomedicine​ ,​ 10​ (1), p.1.    Caplan, S., y Buyske, S. (2015). Depression, Help-Seeking and Self-Recognition of Depression among Dominican, Ecuadorian and Colombian Immigrant Primary Care Patients in the Northeastern United States. ​ Int J Environ Res Public Health, 12​ (9), 10450-10474. doi:10.3390/ijerph120910450    CARE (2016). Ecuador Earthquake: People face long road to recovery Recuperado el 21 de mayo de 2016 en​  ​ http://reliefweb.int/report/ecuador/ecuador-earthquake-people-facelong-road-recovery  

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4.0 Contexto Humanitario

  (Pacific Disaster Center, www.pdc.org, 2016) 

 

4.1 Historia de las emergencias humanitarias en el país   El 16 de abril de 2016 un terremoto de magnitud 7,8 sacudió la parte oeste de la costa norte de Ecuador a las 6:58 pm y fue seguido por más de 160 réplicas en los días sucesivos (ACAPS, 2016a). El epicentro del terremoto fue localizado en Manabí, a 27 kilómetros al sureste de la ciudad de Muisne y 170 kilómetros al noroeste de Quito. Este terremoto fue resultado de la actividad a nivel superficial de las fallas en el límite o cerca del límite entre las placas tectónicas de Nazca y del Pacífico. Éste ha sido el terremoto más intenso ocurrido en la región en 26 años (ACT Alliance, 2016; World Vision, 2016). Entre los factores agravantes que podrían haber contribuido al terremoto estarían una temporada de lluvias extremadamente intensa, debido al fenómeno de El Niño, y las inundaciones y desprendimientos de tierra que se produjeron subsecuentemente (ACAPS, 2016a). Se cree que otros factores similares, el cambio climático y la pobreza podrían haber hecho la recuperación de las consecuencias del terremoto más difícil para muchas personas (ACAPS, 2016b). Poco después del terremoto, el Gobierno declaró un Estado de Emergencia, con alerta roja en seis provincias y solicitó el apoyo de las Naciones Unidas. Las zonas más afectadas fueron las de la costa y las regiones montañosas (IFRC, 2016). El Cantón de Pedernales fue declarado como “zona de desastre”. En esta región hubo 113 personas rescatadas con vida. Casi la mitad de las personas afectadas fueron niños y el 10% tenían menos de 4 años (UNICEF, 2016). En todas las regiones afectadas hubo un número considerable de muertos y heridos a consecuencia del terremoto, así como muchas posibles consecuencias no visibles, como las secuelas psicológicas y sociales. Durante los 10 días siguientes al terremoto, se 60 

  estimó que había habido más de 655 muertos, 4.605 heridos, 20.503 personas que buscaron refugio de emergencias, 805 edificios destruidos, 140 escuelas afectadas, 48 personas que no habían sido contabilizadas y 70.000 personas afectadas en total. La mayoría de las muertes ocurrieron en la provincia de Manabí (n=643) (IFRC, 2016; ACAPS, 2016b).    Ha habido siete terremotos de magnitud 7,0 o más en Ecuador desde 1900 (ACAPS, 2016b). Otro terremoto destacable ocurrió en 1979 y mató a1000 personas. Además de terremotos, hay varios volcanes activos en Ecuador. Recientemente, en 2006, el volcán Tungurahua entró en erupción varias veces, produciendo evacuaciones, desplazamientos, pérdida de ganado y daños en la tierra (IFRC, 2007). La historia de los terremotos en particular ha llevado a Ecuador a mejorar las normas de construcción, pero éstas siguen siendo insuficientes (ACAPS, 2016b). Justo antes del terremoto de 2016, la Organización Internacional para las Migraciones (OIM) organizó un taller para fomentar la capacidad de respuesta en caso de evacuación masiva como consecuencia de un desastre natural. El entrenamiento fue realizado específicamente en preparación para la erupción del volcán Cotopaxi (OIM, 2016). Sin embargo, aún no hay evidencia sobre si esta formación tuvo algún impacto en la respuesta al terremoto de 2016.       4.2 Experiencias anteriores en ayuda humanitaria en general     Después de la erupción del volcán Tungurahua en 2006, la Cruz Roja Ecuatoriana trató de responder a las necesidades de 5.500 personas a través de la provisión de paquetes de alimentos y kits de higiene y limpieza. Además, proporcionaron asistencia médica en Chimborazo y Tungurahua. Fueron distribuidos mecanismos para el saneamiento de agua a 4 comunidades fuertemente afectadas. Se proporcionó apoyo social a voluntarios y comunidades, especialmente a niños (IFRC, 2007). Terremoto de abril de 2016 El Gobierno de Ecuador ha solicitado el apoyo de la ONU tras el terremoto de abril de 2016 y se ha recibido apoyo de UNDAC y OPS. Venezuela, Colombia, Perú, México, España y Chile también proporcionaron apoyo al Gobierno ecuatoriano. La Red Humanitaria se ha establecido para coordinar esfuerzos e incluye 10 sectores: recuperación/respuesta tempranas, educación, protección, agua, higiene y saneamiento (WASH por sus siglas en inglés), refugio, gestión/coordinación de campamentos, salud, logística, seguridad alimentaria y coordinación (IFRC, 2016; UNOCHA, 2016). El Sistema Nacional Descentralizado reúne todos los esfuerzos públicos y privados y está apoyado por la Cruz Roja ecuatoriana. La Cruz Roja española, colombiana, americana, canadiense, mejicana, salvadoreña y noruega también han proporcionado apoyo (IFRC, 2016). Muchos otros organismos se han involucrado en la respuesta al terremoto. El International Medical Corps ha llevado a cabo una evaluación rápida de la situación en las zonas más afectadas (IMC, 2016). AmeriCares ha estado proporcionando suministros médicos a los profesionales de la salud en las zonas afectadas (AmeriCares, 2016) 61 

 

Los programas de desarrollo y de respuesta en emergencias están fuertemente politizados en Ecuador. Según los informes del Child Fund y Kahre, el Gobierno ha intervenido inexplicablemente en las operaciones de las ONGs en las zonas más afectadas en Ecuador. (IMC, 2016). Las aldeas rurales parecen estar desproporcionadamente afectadas y continúan recibiendo menor asistencia por parte de los esfuerzos del Gobierno (IMC, 2016). Sigue existiendo la necesidad de que los equipos médicos de emergencia (en particular, de la comunidad internacional) sean organizados, entrenados y operen de una manera autosuficiente (OMS y OPS, 2016). 

4.3 Experiencias anteriores en ayuda humanitaria que incluyan ​ SMAPS     En esta revisión de la literatura académica y “literatura gris” (literatura no convencional), se ha encontrado muy poca documentación sobre SMAPS en el contexto de las respuestas humanitarias en desastres previos en Ecuador. Un estudio documentó la prevalencia estimada de malestar emocional después de los terremotos de Ecuador de 1987. Los resultados sugieren que el 40% de las personas examinadas en clínicas de atención primaria dos meses después de los terremotos de 1987 informaron de malestar emocional. Los factores de riesgo para este malestar emocional incluían no estar casado, tener una pobre salud física o emocional autoinformada y tener síntomas físicos poco definidos (Lima et al., 1989).  Terremoto de abril de 2016 UNICEF ha señalado su preocupación por el bienestar psicosocial de los ecuatorianos, especialmente los niños, afectados por el terremoto de abril de 2016 (UNICEF, 2016). Varios organismos han iniciado actividades de SMAPS en respuesta al terremoto de 2016 en Ecuador. UNICEF e IMC han llevado o están llevando a cabo una ​ evaluación del impacto psicosocial​ del terremoto (UNICEF, 2016; IMC, 2016). Christian Blind Mission (CBM) ha completado recientemente un entrenamiento en ​ Primeros Auxilios Psicológicos (PAP) (Valle Trabadelo, 2016). Plan International y World Vision han estado instalando “Espacios acogedores para los niños”​ para proporcionar espacio para actividad física, educación, apoyo psicosocial (v.g. auestoestima, resiliencia) nutrición, y protección del niño (Plan International, 2016; UNICEF, 2016). Médicos Sin Fronteras está proporcionando apoyo psicosocial móvil​ con un equipo de dos personas en cuatro campos en Pedernales. No se conocen los mecanismos de derivación por enfermedad mental pero miembros de la comunidad han informado que el apoyo social tradicional se ha visto afectado por el terremoto (IMC, 2016). UNICEF está trabajando con el Ministerio de Inclusión Económica y Social para ​ coordinar los cuidados adecuados y monitorizar​ a los niños mediante el programa “Retorno a la Alegría” (UNICEF, 2016).          62 

 

Referencias Sección 4.0 ACAPS (2016a). Ecuador earthquake briefing note. Recuperado el 8 de mayo de 2016 en http://reliefweb.int/report/ecuador/acaps-briefing-note-ecuador-earthquake​ 18-april-2016​ ​ .     ACAPS (2016b). Ecuador Overview. Recuperado el 12 de mayo de 2016, en http://www.acaps.org/country/ecuador.     ACT Alliance (2016). Earthquake in Ecuador. Recuperado el 18 de mayo de 2016 en http://reliefweb.int/report/ecuador/act-alliance-appeal-ecuador-earthquake-ecu161​ ​ .   AmeriCares (2016). Ecuador: Americares Emergency Team helping families in Ecuador begin recovery: AmeriCares.    IFRC (2007). Operations Update ​ Ecuador: Volcanic Eruption​ : International Federation of the Red Cross and Red Crescent Societies.    IFRC (2016). Information Bulletin No. 3 Ecuador: Earthquake: International Federation of the Red Cross and Red Crescent Societies. Recuperado el 1 de mayo de 2016 en ​ http://www.ifrc.org/docs/Appeals/16/IB19042016_EcuadorEarthquake3.pdf     IMC (2016). Ecuador Earthquake Situation Report #2: International Medical Corps. Recuperado el 17 de mayo de 2016 de ​ http://reliefweb.int/report/ecuador/ecuadorearthquake-situation-report-2-may-11-2016.    Lima, B., Chavez, H., Samaniego, N., Pompei, S., Santa Cruz, H., Lozano, J., & Pai, S. (1989). Seriedad de los desastres y trastorno emocional: implicaciones para la atencion primaria en salud mental en paises en desarrollo. ​ ​ Revista de Neuro-Psiquiatria, 52​ , 1-16.    OMS y OPS (2016). ​ Coordinar la llegada de Equipos Médicos de Emergencia Internacionales es clave en respuesta a terremoto en Ecuador

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                                        64 

 

5.0 Conclusiones  

5.1 Desafíos y deficiencias esperadas en SMAPS     Además del gran número de personas que necesitan asistencia humanitaria (ACAPS, 2016a), existen varios desafíos adicionales a tener en cuenta en la respuesta humanitaria. Estos pueden ser categorizados como desafíos estructurales, basados en las limitaciones de recursos y en los cambios políticos. En primer lugar los desafíos estructurales tienen en cuenta que el daño que presentan las infraestructuras de las regiones afectadas por el terremoto pueden impedir o dificultar la ayuda humanitaria, especialmente en las regiones rurales de difícil acceso, que son más vulnerables y reciben menos asistencia (ACAPS, 2016a; ACAPS, 2016b). El acceso a muchas de las áreas afectadas ha sido más difícil dados los corrimientos de tierra, el derrumbamiento de edificios, la inestabilidad de las carreteras y de las fuentes de energía (Save the Children, 2016). Muchas de las estrategias dirigidas a cubrir las necesidades básicas tras la emergencia, como por ejemplo los refugios, pueden producir consecuencias negativas e involuntarias que suponen un reto al que atender. Por ejemplo, se han abierto refugios temporales como una solución a corto plazo frente al desplazamiento de los afectados y la destrucción de la propiedad tras el terremoto. Tras los desastres es común observar un incremento en la violencia, particularmente en los refugios. De hecho, la violencia de género y otras formas de violencia preocupan particularmente en la población desplazada que reside en los refugios (Plan International, 2016). Es importante que se prevean estos desafíos y las consecuencias potenciales que pueden generar, para introducir programas específicos dirigidos a mitigar este riesgo o para explorar opciones alternativas. Otro desafío estructural tiene que ver con la destrucción de instituciones críticas, como las escuelas infantiles y los centros de salud públicos. UNICEF ha hecho hincapié en que la educación consistente es fundamental para asegurar la recuperación psicológica de los niños afectados por el terremoto de 2016. Los daños estructurales en los edificios escolares han impedido el funcionamiento de las escuelas en las zonas más afectadas por el terremoto. En respuesta a ello, UNICEF está proporcionando espacios temporales dedicados al aprendizaje (UNICEF, 2016a). En segundo lugar, los recursos humanos han sido limitados tal y como demuestra la solicitud de equipos médicos internacionales adicionales y otros equipos destinados a proporcionar diversos servicios. Con respecto a la SMAPS, hay varias agencias que están participando en estas actividades, pero la falta de comunicación y la ausencia de reuniones de coordinación ha hecho que sea difícil comprender el alcance del trabajo para estas actividades (IMC, 2016). Esto se ve agravado por una insuficiente definición y coordinación en los sistemas de derivación a los servicios de SMAPS de los organismos humanitarios y por su limitada conexión con los sistemas de salud del Ecuador. 65 

 

En tercer lugar, la politización de los programas de desarrollo y de respuesta humanitaria en Ecuador suponen un reto adicional (IMC, 2016). El acuerdo en las prioridades y prácticas entre las agencias gubernamentales y las ONGs está cambiando; sin embargo, es importante coordinar las responsabilidades y el reparto de tareas con el fin de evitar duplicidades, evitar la difusión de información contradictoria y mejorar la eficiencia de la respuesta humanitaria.    

5.2 Oportunidades esperadas en SMAPS     Muchas ONGs y agencias multilaterales han documentado la necesidad de contar con servicios de apoyo psicosocial disponibles en la fase de post-terremoto en Ecuador, especialmente para los grupos vulnerables (p.ej. niños y personas desplazadas) y trabajadores humanitarios (OPS, 2016; UNICEF, 2016b). Existen oportunidades para mejorar la prestación de ayuda para promover la SMAPS en las ​ áreas de refuerzo de sistemas y coordinación​ .   Diferentes organizaciones incluyendo World Vision, Save the Children, IMC, CBM y el Plan International están implicadas en diferentes actividades psicológicas pero actualmente hay una falta de coordinación y de conocimiento de las actividades que realizan otras agencias. Muchas organizaciones que están llevando a cabo tareas similares, como por ejemplo, los “Espacios acogedores para los niños”, podrían aprender de los éxitos y retos que cada agencia ha alcanzado y coordinar, en la medida de lo posible, sus programas con el fin de expandir su zona de influencia. Existe un gran vacío en el conocimiento de los recursos del sistema de salud mental de los servicios de salud formales de Ecuador. En Ecuador, la salud mental es parte del sistema de atención primaria y normalmente es un servicio prestado por los médicos de atención primaria (WHO, 2011). Aunque pocos, hay profesionales especializados en la atención a la salud mental en Ecuador (2,1 psiquiatras por cada 100.000 habitantes, 29,1 psicólogos por cada 100.000 habitantes). De acuerdo con el Atlas de Salud Mental de la OMS, en Ecuador existe un sistema de referencia para derivar a las personas que lo necesitan a los servicios de salud mental. Basándonos en los informes de las agencias, es evidente que la respuesta para la SMAPS no se ha integrado adecuadamente o no se ha tenido el suficiente conocimiento de esta red de referencia de salud mental formal (IMC, 2016). El fortalecimiento de las relaciones y la capacidad de las organizaciones humanitarias para acudir a los servicios de salud mental de la sanidad primaria o a los centros especialistas en salud mental, según sea necesario, potenciará la capacidad de respuesta del personal humanitario en las labores de triaje de los miembros de la comunidad afectada, lo que llevará a prestar apoyo psicosocial no especializado a la mayoría de las personas afectadas y derivar a las personas con problemas de salud mental más graves a los servicios apropiados dentro del sistema formal de salud.     66 

 

Referencias Sección 5.0 ACAPS. (2016a) Ecuador earthquake briefing note April 26, 2016. Recuperado el 12 de mayo de 2016 en http://reliefweb.int/report/ecuador/acaps-briefing-note-ecuador-earthqua ke-26 -april-2016.     ACAPS. (2016b) Ecuador earthquake briefing note April 18, 2016. A Recuperado el 12 de mayo de 2016 en http://reliefweb.int/report/ecuador/acaps-briefing-note-ecuador-earthquake-18- april-2016.    IMC (2016). Ecuador Earthquake Situation Report #2: International Medical Corps. Recuperado el 12 de mayo de 2016 en http://reliefweb.int/report/ecuador/ecuadorearthquake- situation-report-2-may-11-2016.    OPS. (2016). Terremoto en Ecuador. Reporte de situación No. 4.​ 4-21 de Abril, 2016. Recuperado el 11 de julio de 2016 en http://reliefweb.int/report/ecuador/terremoto-en-ecuador-reporte-de-situaci-n-no-4-al-21de-abril-de-2016   Plan International (2016). Ecuador Earthquake: 60 Safe Spaces for Children Plan International is setting up a series of child-friendly spaces to help support the needs of children affected by the Ecuador earthquake. Recuperado el 12 de mayo de 2016 en https://plan-international.org/news/2016-04-27-ecuador-earthquake-60-safe-spaces -children.    Save the Children (2016). Children pulled alive from the rubble after Ecuador's worst earthquake in decades. Recuperado el 12 de mayo de 2016 en ​ http://www.savethechildren.org/site/apps/nlnet/content2.aspx?c=8rKLIXMGIpI4E&b=9 357115&ct=14843259¬oc=1.     UNICEF (2016a). Ecuador earthquake leaves 120,000 children temporarily out of school UNICEF. Recuperado el 12 de mayo de 2016 en www.unicef.org/media/media_91033.html.    UNICEF (2016b). Ecuador Humanitarian Situation Report No. 3. Geneva. Recuperado el 12 de mayo de 2016 en http://reliefweb.int/report/ecuador/unicef-ecuador-humanitariansituation- report-no3-30-april-2016.   WHO (2011). ​ Mental health atlas: Ecuador 2011​ . Geneva: World Health Organization.  67