TESIS DOCTORALES - TESEO

Título: DISEÑO Y DESARROLLO DE UNA HERRAMIENTA PARA LA EVALUACIÓN DEL ESTILO DE VIDA Y HÁBITOS DE SALUD EN LA SEGUNDA MITAD DE LA VIDA Nombre: TEJONERO

DUARTE, LUISA MILAGROSA

Universidad: CÁDIZ Departamento: NEUROCIENCIAS Fecha de lectura: 15/06/2010 Dirección: > Director: LUIS SALVADOR CARULLA > Codirector: FEDERICO ALONSO TRUJILLO Tribunal: > presidente: José Cabo Soler > secretario: MARIA JOSE ABELLAN HERVAS > vocal: ANTONIO CANO SÁNCHEZ > vocal: CARLOS DE TERESA GALVAN > vocal: JOSE MANUEL GONZÁLEZ INFANTE Descriptores: > PSICOLOGIA CLINICA El fichero de tesis no ha sido incorporado al sistema. Resumen: Desde el año 2002, la Asociación Española para el Estudio Científico del Envejecimiento Saludable (AECES), trabaja en el desarrollo de una base conceptual y de evidencia adecuada para abordar el problema de la longevidad y sus factores asociados desde una perspectiva estrictamente científica y multidisciplinar. En el año 2003, AECES organizó el primer Foro Internacional sobre Longevidad, que dio lugar a la Declaración de Antequera y en 2004 publicó el primer tratado sobre la salud en la segunda mitad de la vida. Este tratado reunió por primera vez en nuestro ámbito el conocimiento científico sobre la longevidad organizada de una forma coherente y basada en la opinión de grupos de expertos. Estas actividades pusieron de manifiesto la relevancia de los estilos de vida y los hábitos de salud en la longevidad, y la necesidad de desarrollar un sistema estandarizado que permitiera ordenar y jerarquizar los conceptos relacionados con este constructor y sus dominios, y encontrar un sistema de evaluación sencillo y viable de los mismos como herramienta de apoyo (toolkit) para la atención clínica y una futura base de conocimiento para la investigación, la información general, y la autoayuda. Por este motivo se solicitó el proyecto eVital a las Ayudas de I+D del IMSERSO y se puso en marcha la fase de desarrollo y experimentación de dicha herramienta. Estas actividades pusieron de manifiesto la relevancia de los estilos de vida y los hábitos de salud en la longevidad, y la necesidad de desarrollar un sistema estandarizado que permitiera ordenar y jerarquizar los conceptos relacionados con este constructor y sus dominios, y encontrar un sistema de evaluación sencillo y viable de los mismos como herramienta de apoyo (toolkit) para la atención clínica y una futura base de

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conocimiento para la investigación, la información general, y la autoayuda. Por este motivo se solicitó el proyecto eVital a las Ayudas de I+D del IMSERSO y se puso en marcha la fase de desarrollo y experimentación de dicha herramienta. 2.Se considera que es un estudio muy relevante dada la inclusión en los planes de salud y de servicios sociales de programas de promoción de la vida saludable y la prevención de la discapacidad/dependencia. Estos programas necesitan utilizar instrumentos estandarizados de evaluación que permitan efectuar la valoración de resultados. 3.La adopción de estilos de vida saludables y la participación activa en el propio cuidado, son importantes a lo largo de todo el ciclo vital del sujeto, aunque sin duda tienen una importancia clave a partir de la edad madura. Uno de los mitos del envejecimiento es pensar que es demasiado tarde para adoptar nuevos hábitos de vida saludable, cuando ocurre lo contrario. HIPÓTESIS Al tratarse de un estudio cualitativo, de estandarización y demostración, no se efectúan hipótesis formales. Se plantean hipótesis operativas. OBJETIVOS El objetivo que se perseguía era establecer un sistema operativo para la definición y evaluación estandarizada de los hábitos y estilos de vida claves para una vida avanzada y saludable. Para alcanzar este objetivo se estructuró un estudio en 4 fases: Fase 1: Para la definición operativa y elaboración de una batería de valoración de hábitos/estilos de vida (eVITAL). En esta fase se procedería a la: ¿Definición operativa de hábitos/estilos de vida claves para una vida avanzada y saludable. ¿Definición de dominios/dimensiones de cada una de los hábitos/estilos de vida clave para eVITAL. ¿Identificación de un sistema operativo de medida de cada una de las dimensiones definidas. ¿Diseño de un sistema operativo de medida para aquellas dimensiones/dominios en los que no se cuente con un sistema adecuado en el medio cultural español. ¿Y elaboración de una batería de valoración de hábitos/estilos de vida eVITAL. Una Fase 2 para la Informatización de la batería eVITAL La Fase 3 para realizar un estudio de viabilidad de la batería informatizada eVITAL: Aplicabilidad, Aceptabilidad, y Practicabilidad. Y por último una Fase 4 para el Estudio de demostración de la viabilidad de la batería eVITAL para la valoración de los hábitos/estilos de vida clave en dos grupos etarios de población adulta que ha entrado en la fase de envejecimiento. En este estudio se ha seguido un diseño cualitativo mixto basado en la opinión de expertos y de usuarios, y en el análisis de la evidencia y parte del trabajo previo de AECES en el que se desarrolló un marco conceptual de la Medicina de la longevidad siguiendo una metodología de frame análisis.

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El estudio se basa en dos muestras: 1) un grupo multidisciplinar en el área de la longevidad constituido por 28 expertos en este campo. 2) Y un grupo de demostración constituido por 11 voluntarios sanos de ambos sexos, y de edad adulta madura. Hemos utilizado un amplio conjunto de pruebas de lápiz y papel y de exploración médica. Incluyen una serie de plantillas, inventarios, e instrumentos de evaluación. Las plantillas recogen información no codificada de forma cuantitativa, los inventarios recogen información codificada y cuantificable pero no validadas en castellano, los instrumentos de evaluación incorporan test neuropsicológicos, escalas y entrevistas estructuradas validadas en castellano. Para el análisis de la viabilidad de la batería se ha seguido el modelo de Andrews y se ha diseñado un inventario basado en la experiencia previa en estudios de viabilidad de uno de los directores. Para el análisis de la satisfacción de los usuarios se utilizó un cuestionario abierto con 5 preguntas fundamentales que se administró tras la realización de las pruebas. Para la definición de la batería de evaluación y el constructo se ha seguido un procedimiento iterativo con varias sesiones que ha incluido diferentes grupos de discusión; que han ido modificando el sistema hasta alcanzar el consenso definitivo. Se ha realizado en 4 pasos: En el primero un grupo de expertos ha realizado la revisión crítica de la literatura cientíefica y realizó un primer listado de 7 hábitos/estilos de vida claves para el estilo de vida saludable . En el segundo el grupo multidisciplinar de 5 expertos elaboró un sistema jerarquizado de conceptos básicos para operacionalizar el constructo de hábitos relacionados con la salud; y una vez redefinidas las dimensiones básicas y diseñado el sistema de evaluación en cada una de las áreas, el panel elaboró la batería definitiva. En el tercer paso Se contó con 28 expertos que participaron en 4 grupos focales para la elaboración de las definiciones operativas, dominios y dimensiones del eVITAL Y en el 4º paso El grupo de trabajo efectuó una síntesis y revisión global de la batería de herramientas eVITAL y revisó los conceptos operativos incluidos en la base de conocimiento para pasar a desarrollar la siguiente fase de..informatización, donde se realizó una primera versión BETA que se probó en el estudio piloto y con los resultados obtenidos tras la revisión del grupo de expertos, se desarrolló una segunda versión ALFA que pasó a ser revisada por los grupos focales. Ambas versiones se situaron en la web con acceso restringido a los miembros del estudio. La fase 3 para el estudio de viabilidad ha sido evaluada en las tres dimensiones señaladas (aplicabilidad, aceptabilidad, practicabilidad); por un grupo de expertos y dos asesores externos basándose en los resultados obtenidos en el grupo piloto de 11 voluntarios sanos. La fase 4 del estudio de demostración se hizo igualmente en el estudio piloto por los miembros del grupo de expertos con la colaboración de algunos de los integrantes de los grupos focales en los procedimientos de exploración. A estos sujetos se les administró la versión Beta de la herramienta eVITAL. Los apartados de nivel 0 y 1 autoadministrados fueron realizados por los propios sujetos de la muestra. Los estudios y cuestionarios que se integran en el nivel 2 y 3 se realizaron por evaluadores entrenados previamente en el uso de la herramienta. Al tratarse de un estudio cualitativo, de viabilidad y de demostración no se efectúan análisis estadísticos sometidos a error estándar Finalmente con los resultados del estudio piloto se desarrolló una versión 1.1. de la herramienta TOOLKIT eVITAL y se puso en abierto en la WEB de la Asociación AECES.

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Tras casi un año de funcionamiento se integraron comentarios y propuestas de usuarios finales y profesionales, sobre todo para agilizar y hacer más amigable su utilización, dando lugar a la actual versión 1.2. RESULTADOS Este estudio estuvo constituido por dos grupos de expertos de expertos: un gripo de trabajo, siguiendo un formato Delphi y ha efectuado el estudio de demostración, y un panel de expertos que ha participado en los grupos focales y en las diferentes versiones versiones del instrumentos y su viabilidad. Este estudio se ha realizado con once casos , pasando por el comité de ética pertinente y perteneciendo a un grupo socuio cultural medio-alto. Tras los resultados se sacarón los siguientes subperfiles que debían ser incluidos dentro de la herramienta que serían interesan te para una buena calidad de viada: 0. Amnanesis: Características del ppacientes y antecedentes familiares. 1. Subperfil "Descriptor de Salud" 2.Subperfil "Cognitivo" 3.Subperfil "Vitalidad y Estrés" (incorpora sexualidad) 4.Subperfil "de sueño" 5.Subperfil "Dieta y Ejercicio" (con dos subdominios) 6.Subperfil "Abuso de sustancias" 7.Subperfil "Ortos hábitos de riesgos" A partir de ahí, se creo la página web donde se puede consultar y en un futuro se pretende que sea utilizada por los médicos de Atención Primaria: www. longevidad.org. CONCLUSIONES 1.- La evaluación de los hábitos relacionados con la salud desde una perspectiva de la longevidad, plantea un nuevo marco conceptual para la evaluación de estos hábitos, con implicaciones sobre las dimensiones, los indicadores y los instrumentos de evaluación. Este marco conceptual tiene también implicaciones relevantes en cuanto al enfoque terapéutico y de la salud pública relacionada con los hábitos saludables y nocivos. 2.- El enfoque desde la perspectiva de la longevidad, permite una tipificación nueva de los hábitos relacionados con la salud, en la que patrones comportamentales considerados hasta ahora en ámbitos completamente separados encuentran espacios comunes, que permiten una transferencia de conocimientos y una visión integral de los problemas asociados a los mismos. 3.- Se ha establecido un sistema operativo para la definición y evaluación de los hábitos y estilos de vida a través de una herramienta (toolkit eVITAL) que abarca todos los aspectos del individuo, no sólo los biológicos y que puede ser utilizado en Atención Primaria. 4.- La herramienta proporciona una información exhaustiva del estilo de vida del sujeto, siendo este un aspecto clave para la promoción y la prevención de su salud. 5.- La herramienta (toolkit eVITAL) agrupa los contenidos en seis dominios que corresponden a ocho subperfiles más un descriptor de salud que agrupan los determinantes socioeconómicos, de salud mental, función social y salud física. Dichos subperfiles son importantes en la vida de la persona y están entrelazados entre sí: Cognitivo (ejercicio mental) Vitalidad y estrés

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Sueño Dieta y ejercicio. Hábitos tóxicos Otros hábitos de riesgo. 6.- Desde la perspectiva de la promoción de la Salud, además de los recursos médicos convencionales, es necesario potenciar diversos factores ligados al estilo de vida, como el ejercicio, la educación y la atención sanitaria, la nutrición, la promoción de entornos adecuados y las facilidades para llevar una vida activa y participativa, para contribuir a un incremento del bienestar en la última etapa de la vida. 7.- Existe el consenso de realizar la evaluación combinada de la vitalidad y el estrés así como del ejercicio y la dieta. Las conductas de riesgo sin embargo requieren una evaluación separada, considerando por un lado el uso de sustancias y por otros comportamientos de riesgo 8.- En el estudio de demostración y de viabilidad, indican que la herramienta de valoración eVITAL es un instrumento útil para la evaluación sistemática de los habitos/estilos de vida en cuanto a: Aplicabilidad: Se ha demostrado que es fácilmente aplicable y que puede ser utilizados en Atención Primaria lo que nos ayudaría a detectar muchos problemas de los pacientes que pudieran estar latentes y asintomáticos. Aceptabilidad: No sólo ha sido aceptado y se han sentido satisfechos los usuarios que han participado en este estudio, sino que también es interesante para los diferentes especialistas consultados. Practicabilidad: Es práctica su utilización y nos proporciona información completa del paciente. 9.- La capacidad del individuo de seguir pasos positivos para regular su proceso de envejecimiento depende en gran medida de las estrategias adaptativas utilizadas para regular su salud y su funcionamiento. Los hábitos relacionados con la salud constituyen factores directos de riesgo o de protección de enfermedades que afectarán al proceso de envejecimiento y a la longevidad. PERSPECTIVAS DE FUTURO Esta Tesis abre la posibilidad de nuevos estudios de usabilidad del instrumento con el fin de generalizarlo a otros grupos de población y otros entornos culturales. Por otro lado, son necesarios nuevos estudios de taxonomía de hábitos de salud, y estudios de estandarización y uso de los instrumentos incluidos en la batería eVITAL.

TESIS

O o O

DISEÑO Y DESARROLLO DE UNA HERRAMIENTA PARA LA EVALUACIÓN DEL..

DISEÑO Y DESARROLLO DE UNA HERRAMIENTA PARA LA EVALUACIÓN DEL ESTILO DE VIDA Y HÁBITOS DE SALUD EN LA SEGUNDA MITAD DE LA VIDA http://tesis.com.es/documentos/diseno-desarrollo-herramienta-evaluacion-estilo-vidahabitos/

Autor:

Tejonero Duarte, Luisa Milagrosa

Universidad:

Cádiz

Departamento:

Informacion No Disponible

Fecha de lectura:

15-06-2010

Director:

Salvador Carulla, Luis

TRIBUNAL Presidente:

Cabo Soler, Jose

Secretario:

Abellan Hervas, Maria Jose

Vocal:

González Infante, Jose Manuel

Vocal:

Cano Sanchez, Antonio

Vocal:

De Teresa Galvan, Carlos

Descriptores:



PSICOLOGIA CLINICA

Resumen:

Desde el año 2002, la Asociación Española para el Estudio Científico del Envejecimiento Saludable (AECES), trabaja en el desarrollo de una base conceptual y de evidencia adecuada para abordar el problema de la longevidad y sus factores asociados desde una perspectiva estrictamente científica y multidisciplinar. En el año 2003, AECES organizó el primer Foro Internacional sobre Longevidad, que dio lugar a la Declaración de Antequera y en 2004 publicó el primer tratado sobre la salud en la segunda mitad de la vida. Este tratado reunió por primera vez en nuestro ámbito el conocimiento científico sobre la longevidad organizada de una forma coherente y basada en la opinión de grupos de expertos. Estas actividades pusieron de manifiesto la relevancia de los estilos de vida y los hábitos de salud en la longevidad, y la necesidad de desarrollar un sistema estandarizado que permitiera ordenar y jerarquizar los conceptos relacionados con este constructor y sus dominios, y encontrar un sistema de evaluación sencillo y viable de los mismos como herramienta de apoyo (toolkit) para la atención clínica y una futura base de conocimiento para la investigación, la información general, y la autoayuda. Por este motivo se solicitó el proyecto eVital a las Ayudas de I+D del IMSERSO y se puso en marcha la fase de desarrollo y experimentación de dicha herramienta. Estas actividades pusieron de manifiesto la relevancia de los estilos de vida y los hábitos de salud en la longevidad, y la necesidad de desarrollar un sistema estandarizado que permitiera ordenar y jerarquizar los conceptos relacionados con este constructor y sus dominios, y encontrar un sistema de evaluación sencillo y viable de los mismos como herramienta de apoyo (toolkit) para la atención clínica y una futura base de conocimiento para la investigación, la información general, y la autoayuda. Por este motivo se solicitó el proyecto eVital a las Ayudas de I+D del IMSERSO y se puso en marcha la fase de desarrollo y experimentación de dicha herramienta. 2.Se considera que es un estudio muy relevante dada la inclusión en los planes de salud y de servicios sociales de programas de promoción de la vida saludable y la prevención de la discapacidad/dependencia. Estos programas necesitan utilizar instrumentos estandarizados de evaluación que permitan efectuar la valoración de resultados. 3.La adopción de estilos de vida saludables y la participación activa en el propio cuidado, son importantes a lo largo de todo el ciclo vital del sujeto, aunque sin duda tienen una importancia clave a partir de la edad madura. Uno de los mitos del envejecimiento es pensar que es demasiado tarde para adoptar nuevos hábitos de vida saludable, cuando ocurre lo contrario. HIPÓTESIS Al tratarse de un estudio cualitativo, de estandarización y demostración, no se efectúan hipótesis formales. Se plantean hipótesis operativas. OBJETIVOS El objetivo que se perseguía era establecer un sistema operativo para la definición y evaluación estandarizada de los hábitos y estilos de vida claves para una vida avanzada y saludable. Para alcanzar este objetivo se estructuró un estudio en 4 fases: Fase 1: Para la definición operativa y elaboración de una batería de valoración de hábitos/estilos de vida (eVITAL). En esta fase se procedería a la: ¿Definición operativa de hábitos/estilos de vida claves para una vida avanzada y saludable. ¿Definición de dominios/dimensiones de cada una de los hábitos/estilos de vida clave para eVITAL. ¿Identificación de un sistema operativo de medida de cada una de las dimensiones definidas. ¿Diseño de un sistema operativo de medida para aquellas dimensiones/dominios en los que no se cuente con un sistema adecuado en el medio cultural

español. ¿Y elaboración de una batería de valoración de hábitos/estilos de vida eVITAL. Una Fase 2 para la Informatización de la batería eVITAL La Fase 3 para realizar un estudio de viabilidad de la batería informatizada eVITAL: Aplicabilidad, Aceptabilidad, y Practicabilidad. Y por último una Fase 4 para el Estudio de demostración de la viabilidad de la batería eVITAL para la valoración de los hábitos/estilos de vida clave en dos grupos etarios de población adulta que ha entrado en la fase de envejecimiento. En este estudio se ha seguido un diseño cualitativo mixto basado en la opinión de expertos y de usuarios, y en el análisis de la evidencia y parte del trabajo previo de AECES en el que se desarrolló un marco conceptual de la Medicina de la longevidad siguiendo una metodología de frame análisis. El estudio se basa en dos muestras: 1) un grupo multidisciplinar en el área de la longevidad constituido por 28 expertos en este campo. 2) Y un grupo de demostración constituido por 11 voluntarios sanos de ambos sexos, y de edad adulta madura. Hemos utilizado un amplio conjunto de pruebas de lápiz y papel y de exploración médica. Incluyen una serie de plantillas, inventarios, e instrumentos de evaluación. Las plantillas recogen información no codificada de forma cuantitativa, los inventarios recogen información codificada y cuantificable pero no validadas en castellano, los instrumentos de evaluación incorporan test neuropsicológicos, escalas y entrevistas estructuradas validadas en castellano. Para el análisis de la viabilidad de la batería se ha seguido el modelo de Andrews y se ha diseñado un inventario basado en la experiencia previa en estudios de viabilidad de uno de los directores. Para el análisis de la satisfacción de los usuarios se utilizó un cuestionario abierto con 5 preguntas fundamentales que se administró tras la realización de las pruebas. Para la definición de la batería de evaluación y el constructo se ha seguido un procedimiento iterativo con varias sesiones que ha incluido diferentes grupos de discusión; que han ido modificando el sistema hasta alcanzar el consenso definitivo. Se ha realizado en 4 pasos: En el primero un grupo de expertos ha realizado la revisión crítica de la literatura cientíefica y realizó un primer listado de 7 hábitos/estilos de vida claves para el estilo de vida saludable . En el segundo el grupo multidisciplinar de 5 expertos elaboró un sistema jerarquizado de conceptos básicos para operacionalizar el constructo de hábitos relacionados con la salud; y una vez redefinidas las dimensiones básicas y diseñado el sistema de evaluación en cada una de las áreas, el panel elaboró la batería definitiva. En el tercer paso Se contó con 28 expertos que participaron en 4 grupos focales para la elaboración de las definiciones operativas, dominios y dimensiones del eVITAL Y en el 4º paso El grupo de trabajo efectuó una síntesis y revisión global de la batería de herramientas eVITAL y revisó los conceptos operativos incluidos en la base de conocimiento para pasar a desarrollar la siguiente fase de..informatización, donde se realizó una primera versión BETA que se probó en el estudio piloto y con los resultados obtenidos tras la revisión del grupo de expertos, se desarrolló una segunda versión ALFA que pasó a ser revisada por los grupos focales. Ambas versiones se situaron en la web con acceso restringido a los miembros del estudio. La fase 3 para el estudio de viabilidad ha sido evaluada en las tres dimensiones señaladas (aplicabilidad, aceptabilidad, practicabilidad); por un grupo de expertos y dos asesores externos basándose en los resultados obtenidos en el grupo piloto de 11 voluntarios sanos. La fase 4 del estudio de demostración se hizo igualmente en el estudio piloto por los miembros del grupo de expertos con la colaboración de algunos de los integrantes de los grupos focales en los procedimientos de exploración. A estos sujetos se les administró la versión

Beta de la herramienta eVITAL. Los apartados de nivel 0 y 1 autoadministrados fueron realizados por los propios sujetos de la muestra. Los estudios y cuestionarios que se integran en el nivel 2 y 3 se realizaron por evaluadores entrenados previamente en el uso de la herramienta. Al tratarse de un estudio cualitativo, de viabilidad y de demostración no se efectúan análisis estadísticos sometidos a error estándar Finalmente con los resultados del estudio piloto se desarrolló una versión 1.1. de la herramienta TOOLKIT eVITAL y se puso en abierto en la WEB de la Asociación AECES. Tras casi un año de funcionamiento se integraron comentarios y propuestas de usuarios finales y profesionales, sobre todo para agilizar y hacer más amigable su utilización, dando lugar a la actual versión 1.2. RESULTADOS Este estudio estuvo constituido por dos grupos de expertos de expertos: un gripo de trabajo, siguiendo un formato Delphi y ha efectuado el estudio de demostración, y un panel de expertos que ha participado en los grupos focales y en las diferentes versiones versiones del instrumentos y su viabilidad. Este estudio se ha realizado con once casos , pasando por el comité de ética pertinente y perteneciendo a un grupo socuio cultural medioalto. Tras los resultados se sacarón los siguientes subperfiles que debían ser incluidos dentro de la herramienta que serían interesan te para una buena calidad de viada: 0. Amnanesis: Características del ppacientes y antecedentes familiares. 1. Subperfil "Descriptor de Salud" 2.Subperfil "Cognitivo" 3.Subperfil "Vitalidad y Estrés" (incorpora sexualidad) 4.Subperfil "de sueño" 5.Subperfil "Dieta y Ejercicio" (con dos subdominios) 6.Subperfil "Abuso de sustancias" 7.Subperfil "Ortos hábitos de riesgos" A partir de ahí, se creo la página web donde se puede consultar y en un futuro se pretende que sea utilizada por los médicos de Atención Primaria: www. longevidad.org. CONCLUSIONES 1.- La evaluación de los hábitos relacionados con la salud desde una perspectiva de la longevidad, plantea un nuevo marco conceptual para la evaluación de estos hábitos, con implicaciones sobre las dimensiones, los indicadores y los instrumentos de evaluación. Este marco conceptual tiene también implicaciones relevantes en cuanto al enfoque terapéutico y de la salud pública relacionada con los hábitos saludables y nocivos. 2.- El enfoque desde la perspectiva de la longevidad, permite una tipificación nueva de los hábitos relacionados con la salud, en la que patrones comportamentales considerados hasta ahora en ámbitos completamente separados encuentran espacios comunes, que permiten una transferencia de conocimientos y una visión integral de los problemas asociados a los mismos. 3.- Se ha establecido un sistema operativo para la definición y evaluación de los hábitos y estilos de vida a través de una herramienta (toolkit eVITAL) que abarca todos los aspectos del individuo, no sólo los biológicos y que puede ser utilizado en Atención Primaria. 4.- La herramienta proporciona una información exhaustiva del estilo de vida del sujeto, siendo este un aspecto clave para la promoción y la prevención de su salud. 5.- La herramienta (toolkit eVITAL) agrupa los contenidos en seis dominios que corresponden a ocho subperfiles más un descriptor de salud que agrupan los determinantes socioeconómicos, de salud mental, función social y salud física. Dichos subperfiles son importantes en la vida de la persona y están entrelazados entre sí: Cognitivo (ejercicio mental) Vitalidad y estrés Sueño Dieta y ejercicio. Hábitos tóxicos Otros hábitos de riesgo. 6.- Desde la perspectiva de la promoción de la Salud, además de los recursos médicos convencionales, es necesario potenciar diversos factores ligados al estilo de vida, como el ejercicio, la educación y la atención sanitaria, la nutrición, la promoción de entornos adecuados y las facilidades para llevar una vida activa y

participativa, para contribuir a un incremento del bienestar en la última etapa de la vida. 7.- Existe el consenso de realizar la evaluación combinada de la vitalidad y el estrés así como del ejercicio y la dieta. Las conductas de riesgo sin embargo requieren una evaluación separada, considerando por un lado el uso de sustancias y por otros comportamientos de riesgo 8.- En el estudio de demostración y de viabilidad, indican que la herramienta de valoración eVITAL es un instrumento útil para la evaluación sistemática de los habitos/estilos de vida en cuanto a: Aplicabilidad: Se ha demostrado que es fácilmente aplicable y que puede ser utilizados en Atención Primaria lo que nos ayudaría a detectar muchos problemas de los pacientes que pudieran estar latentes y asintomáticos. Aceptabilidad: No sólo ha sido aceptado y se han sentido satisfechos los usuarios que han participado en este estudio, sino que también es interesante para los diferentes especialistas consultados. Practicabilidad: Es práctica su utilización y nos proporciona información completa del paciente. 9.- La capacidad del individuo de seguir pasos positivos para regular su proceso de envejecimiento depende en gran medida de las estrategias adaptativas utilizadas para regular su salud y su funcionamiento. Los hábitos relacionados con la salud constituyen factores directos de riesgo o de protección de enfermedades que afectarán al proceso de envejecimiento y a la longevidad. PERSPECTIVAS DE FUTURO Esta Tesis abre la posibilidad de nuevos estudios de usabilidad del instrumento con el fin de generalizarlo a otros grupos de población y otros entornos culturales. Por otro lado, son necesarios nuevos estudios de taxonomía de hábitos de salud, y estudios de estandarización y uso de los instrumentos incluidos en la batería eVITAL.

DISEÑO Y DESARROLLO DE UNA HERRAMIENTA PARA LA EVALUACIÓN DEL ESTILO DE VIDA Y HÁBITOS DE SALUD EN LA SEGUNDA MITAD DE LA VIDA

LUISA MILAGROSA TEJONERO DUARTE DEPARTAMENTO DE NEUROCIENCIAS FACULTAD DE MEDICINA

UNIVERSIDAD DE CÁDIZ 2010

DR. LUIS SALVADOR CARULLA, Profesor Titular de Psicología Médica de la Facultad de Medicina, perteneciente al Departamento de Neurociencias de la Universidad de Cádiz y DR. FEDERICO ALONSO TRUJILLO, Vocal Asesor del Gabinete del Consejero de Cultura de la Junta de Andalucía,

CERTIFICAN: Que Doña LUISA MILAGROSA TEJONERO DUARTE, licenciada en Psicología, ha trabajado bajo nuestra dirección en el estudio correspondiente a su Tesis Doctoral, titulado “Diseño y desarrollo de una herramienta para la evaluación del estilo de vida y hábitos de salud en la segunda mitad de la vida”.

Los que suscriben, han revisado la presente Tesis Doctoral, estando conformes con su presentación para ser juzgada.

Cádiz, 1 de mayo de 2010

Fdo. Luis Salvador Carulla Fdo. Federico Alonso Trujillo

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A LA MEMORÍA DE MI PADRE A LA FUERZA DE VOLUNTAD DE MI MADRE AL APOYO Y PACIENCIA DE MI MARIDO MOISÉS

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“Nada nos hace envejecer con más rapidez que el pensar incesantemente en que nos hacemos viejos”. Georg Christoph Lichtenberg Profesor de Física

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AGRADECIMIENTOS

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Desde mis comienzos en Granada me planteé una meta: culminar los estudios en Psicología haciendo el Doctorado. He pasado por unos periodos de mi vida bastante difíciles que me sirvieron para aprender que no se puede dar marcha atrás, que la esencia de la vida es caminar hacia adelante, ya que ésta es una calle de sentido único. Sin embargo, hubiese sido imposible mis deseos sin la participación de personas e instituciones que me han facilitado las cosas. Por ello, es para mí un placer y una obligación reconocerlo, expresándoles mi agradecimiento. De una manera especial, y con toda mi alma, al Dr. Luis Salvador Carulla, Profesor Titular de la Universidad de Cádiz, por aceptarme, por tener fe en mí para realizar esta Tesis Doctoral bajo su dirección. Su apoyo y confianza en mi trabajo ha sido un aporte invaluable, no sólo como director de Tesis Doctoral, sino como guía y formador en la investigación. Le agradezco también haberme facilitado los medios suficientes para llevar a cabo todas las actividades propuestas durante el desarrollo de esta tesis. Muchas gracias por permitirme vivir esta experiencia única y extraordinaria. Quiero extender mi agradecimiento al Dr. Federico Alonso Trujillo, Técnico de la FASS – Secretaría General para la Dependencia de la Junta de Andalucía, por su paciencia, disponibilidad y generosidad, por compartir sus experiencias y amplios conocimientos sobre la materia. No cabe duda que su participación ha enriquecido el trabajo realizado y, además me ha demostrado durante estos años no sólo su profesionalidad, que eso nadie lo pone en duda, sino otra faceta quizás más importante para cualquier persona: su calidad humana y sencillez. Muchas gracias… Para mis compañeros del CIM, del grupo Psicost y del grupo eVITAL de AECES, además de palabras de agradecimiento por su ayuda permanece en mi interior un profundo afecto. Mención especial, a José Alberto Salinas Pérez, siempre generoso y dispuesto como pocos. Me ayudaron, me brindaron sus conocimientos y experiencias de tipo profesional. Sus colaboraciones han sido de gran ayuda. Muchas gracias por permitirme ser vuestra amiga y compañera. Y, por supuesto, el agradecimiento más profundo y sentido para mi familia. Sin su apoyo moral, colaboración y confianza en mi proyecto habría sido imposible llevar a cabo esta difícil y ardua empresa. A la memoria de mi padre y de mi abuela Carmen que tan satisfechos se sentirían si estuviesen aquí conmigo. A mi madre por su ejemplo de lucha y de honradez. A mis tíos y mis -7-

primos, en especial a mi tía Tere porque sé que está ahí cuando la necesito. A Moisés por ser una de las personas más importantes de mi vida, por su paciencia y su generosidad. A mis hermanos Leopoldo y Lorenzo porque siempre han estado conmigo en los momentos más difíciles. Y para finalizar, aun amigo especial, por su apoyo en estos días, Bruno Martín Álvarez, Ingeniero Superior en Informática. Por ellos y para ellos… Por último, mi agradecimiento al IMSERSO (Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales) por financiar este proyecto.

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ÍNDICE I. INTRODUCCION. P 17 1. Conceptos relevantes para la Longevidad y el Envejecimiento Saludable. P17 1.1.- El paradigma de la atención integral. P18 1.2. Taxonomía de salud / ontología médica. P21 1.2.1. Objetos, conceptos y representaciones. P22 1.2.2.- Categorización y dimensionalidad. P23 1.2.3.- Terminología de salud: Constructo, dominio y dimensión. P24 1.3. Conceptos clave relacionados con estilos de vida para un envejecimiento activo. P25 1.3.1. Conceptos relacionados con el Bienestar y la Salud. P25 1.3.1.1 Bienestar y Calidad de Vida. P26 1.3.1.2. Salud y Enfermedad. P27 1.3.1.3. Funcionamiento y discapacidad. P29 1.3.1.4. Autonomía y Dependencia. P31 1.3.1.5. Ciclo vital (life cycle) y frontera vital (life span). P34 1.3.1.6. Madurez (la edad media de la vida). P36 1.3.1.7. Envejecimiento y envejecimiento activo. P36 1.3.1.8. Esperanza de vida. P38 1.3.1.9. Longevidad. P39 1.3.2. Conceptos clave relacionados con los estilos de vida. P39 1.3.2.2. Conducta de riesgo (Risk behaviour). P40 1.3.2.3. Factor de riesgo (Risk factor). P40 1.3.2.4. Patrones de comportamiento. P41 1.3.2.5. Hábitos de salud. P41 1.3.2.6. Estilo de vida (que conducen a la salud) (Lifestyles conductive to health). P41 1.3.2.7. Habilidades para la vida (Life Skills). P42 1.3.2.8. Resultados intermedios de salud (Intermediate health outcomes). P42 2. Hábitos de salud y envejecimiento activo. P42 2.1. Dieta. P43 2.2. Sueño. P49 2.3. Ejercicio físico. P52 2.4. Ejercicio intelectual (aprendizaje y memoria). P57 2.4.1. La vitalidad y la reserva cognitiva. P58 2.4.2. Ganancias asociadas a la edad. P60 2.4.3. Aspectos neurobiológicos relacionados con las ganancias compensatorias y la reserva cognitiva. P61 2.4.3.1. Evaluación neuropsicológica. P61 2.4.3.2. Intervenciones para facilitar el ejercicio intelectual. P66 2.4.3.3. Entrenamiento de la memoria (Clases de memoria). P67 2.4.3.4. Facilitar el recuerdo. P68 2.5. Relaciones sociales (capital social). P69 2.5.1. Interrelación social: Conceptos clave. P69 2.5.2. Cambios en roles familiares relacionados con el ciclo vital. P72 2.6. Hábitos tóxicos. P83 2.6.1. Hábitos de consumo de sustancias toxicas. P83 2.6.1.2. Tabaquismo. P84 2.6.1.2. Consumo de alcohol. P85 2.6.1.3. Consumo de otras drogas. P86 -9-

2.7. eHealth (eSalud) y Longevidad. P88 2.7.1. Servicios complementarios en Internet. P92 2.7.2. Servicio de Historia Sociosanitaria en red. P94 2.7.3. Redes Sociales. 96 2.7.4. Uso de las TIC por las personas mayores. P96 2.8. TOOLKIT – eSalud. P99 2.9. Ética y responsabilidad en eSALUD. P100 2.10. Aspectos epidemiológicos del envejecimiento en España. P106 II. FINALIDAD. P108 III. HIPÓTESIS. P110 IV. OBJETIVOS. P 112 1. Objetivos generales y específicos. P112 1.2. Objetivos Específicos. P 112 V. MATERIAL Y METODO. P114 1. Diseño. P114 2. Muestra. P114 3. Material. P114 3.1. Batería de herramientas. P114 3.2 Inventario de viabilidad. P115 3.3 Inventario de satisfacción. P115 4. Procedimiento. P115 5. Fases. P116 6. Aspectos éticos. P120 VI. RESULTADOS. P122 1. Constitución de los grupos de expertos y grupos focales. P122 2. Definición operativa y elaboración de una herramienta de valoración del estilo de vida (perfil de hábitos de salud) (eVITAL). P125 2.1.- Definición operativa de conceptos clave sobre hábitos/estilos de vida y salud (objetivo 1.1.).P125 2.1.1.- Conductas Relacionadas con la Salud (CRS) (Health behaviour). P126 2.1.2.- Hábitos de salud (H S). P127 2.1.3.- Estilo de Vida Relacionado con la Salud (EVRS) – PERFIL DE HABITOS. P129 2.- Definición operativa de otros conceptos relacionados con hábitos/estilos de vida. P129 2.1.- Habilidades para la vida (Life Skills). P129 2.2.- Factores determinantes para la salud. P130 2.3.-. Perfil vital. P130 3.- Definición de dominios/dimensiones del estilo de vida e incorporación de los mismos a una herramienta de valoración (eVITAL toolkit). P132 3.1.- Modelo “A” de estilo de vida y herramienta eVITAL beta-1. P133 3.1.1. Dominios del estilo de vida del Modelo “A”. P116. P133 3.1.2. Dimensiones de los dominios del estilo de vida (Versión Beta). P134 3.1.3. Herramienta de valoración del estilo de vida (eVITAL Toolkit Versión Beta). P136 3.2. Modelo “B” de estilo de vida y herramienta eVITAL (versión Alfa). P136 3.2.1. Dominios del estilo de vida del Modelo “B”. P137 3.2.2. Subperfil de dominios. P139 3.3. Dimensiones de los dominios del estilo de vida (versión Alfa). P139

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3.3.1. “Descriptores de salud”. P139 3.3.2. “Ejercicio mental”. P141 3.3.3. “Vitalidad y estrés”. P144 3.3.4. “Sueño”. P149 3.3.5. “Dieta y ejercicio”. P150 3.3.6. “Abuso de sustancias”. P158 3.3.7. “Otros hábitos de riesgo”. P161 4. Herramienta de valoración del estilo de vida (eVITAL toolkit - versión Alfa). P167 4.1. Sistemática de evaluación. P167 4.1.1. Anamnesis. P167 4.1.2. Exploración. P169 4.1.3. Niveles de complejidad. P169 4.2. Adecuación y motivación. P171 4.2.1. Adecuación de los hábitos de salud. P171 4.2.2. Motivación para el cambio. P172 4.3. Representación de la información en la herramienta eVITAL. P174 4.3.1. Descripción de los niveles de evaluación para anamnesis y exploración. P175 5. Descripción de los componentes de los diferentes subperfiles. P177 5.1. Subperfil determinantes de salud. P177 5.2. Subperfil del dominio ejercicio mental. P179 5.2.1. Exploración y Test neuropsicológicos. P180 5.2.2. Representación de la información obtenida sobre la función cognitiva. P184 5.3. Subperfil del dominio vitalidad y estrés. P187 5.3.1. Factores o dimensiones que se evalúan en este Subperfil. P188 5.3.2. Objetivos de la valoración del subperfil de vitalidad y estrés. P189 5.3.4. Representación de la información obtenina sobre la valoración vitalidad y estrés. P201 5.4. Subperfil del dominio sueño. P204 5.4. Subperfil del dominio dieta / ejercicio. P207 5.4.1. Macrodominio dieta y nutrición. – estudios comunes. P208 5.5.2. Macrodominio dieta y nutrición. – estudios específicos de cada dominio. P214 5.5.3. Representación de la información obtenida. P219 5.5.4. Subperfil – subdominio ejercicio físico. P222 5.5.4. Subperfil abuso de sustancias (A). P233 5.5.4.1. Consumo de nicotina. P235 5.5.4.2. Consumo de alcohol. P237 5.5.4.3. Consumo de sustancias ilegales (drogas). P240 5.5.4.4. Representación de la información obtenida. P241 5.5.5. Conductas de riesgo. P245 5.5.3.1. Conductas de riesgo sexual. P244 5.5.5.2. Otras conductas de riesgo. P245 5.5.5.3. Cumplimiento terapéutico. P245 5.5.5.4. Representación de la información obtenida. P246 6. Informatización de la batería de evaluación eVITAL. P248 7. Estudio de viabilidad de la herramienta eVITAL (versión beta). P248 7.1. Validación de instrumentos. P248 7.2. Estudio de viabilidad. P249 8. Estudio de demostración de la herramienta eVITAL (versión beta). P250 9. Satisfacción de los voluntarios sobre la herramienta (versión beta). P256

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VII. DISCUSIÓN Y COMENTARIOS. P258 1. Introducción. P258 2. Toolkits en eSalud. P259 3. Limitaciones. P260 4. Marco conceptual y términos básicos. P261 5. Bases filosóficas de los hábitos de salud. P263 6. Dominios y dimensiones de los hábitos relacionados con la salud. P264 7. Hábitos saludables y nocivos en la longevidad. P268 8. Definición operativa de los dominios relevantes para el perfil vital. P270 8.1. Aspectos generales sociolaborales. P270 8.2. Subperfil cognitivo. P270 8.3. Subperfil vitalidad y estrés. P273 8.3.1. Vitalidad. P274 8.3.2. Felicidad. P275 8.3.3. Optimismo. P275 8.3.4. Sexualidad. P276 8.3.5. Dimensión de reserva social. P277 8.3.6. Dimensión de reserva psicosomática. P278 8.3.7. Dimensión de acontecimientos vitales estresantes. P280 8.3.8. Dimensión de resistencia psíquica ante el estrés. P284 8.3.9. Dimensión de resistencia biológica ante el estrés: carga alostática. P285 8.4. Subperfil sueño. P286 8.5. Subperfiles dieta (D) / ejercicio (E) (macrodominio dieta / ejercicio) (D/E). P287 8.6. Subperfil abuso de sustancias (a). P292 8.6.1. Dimensión abuso de medicamentos. P293 8.6.2. Dimensión abuso del consumo de sustancias psicoactivas: cafeína, te, colas…P293 8.6.3. Dimensión abuso del consumo de nicotina. P294 8.6.3. Dimensión abuso del consumo de alcohol. P295 8.6.4. Dimensión abuso de drogas. P295 8.7. Subperfil conductas de riesgo. P297 8.7.1. No adherencia al tratamiento. P298 8.7.2. Otras conductas de riesgo. P300 VIII. CONCLUSIONES. P302 IX. BIBLIOGRAFÍA. P306 ANEXOS (CD ROM) ANEXO 1. DECLARACIÓN DE ANTEQUERA SOBRE LONGEVIDAD (AECES) ANEXO 2. INVENTARIOS E INSTRUMENTOS ESTANDARIZADOS (DOCUMENTO DE CONSENSO) ANEXO 3. CUESTIONARIO DE SATISFACCION DE LOS USUARIOS ANEXO 4. INVENTARIO DE VIABILIDAD ANEXO 5: INFORME DEL COMITÉ DE ÉTICA ANEXO 6. TRABAJO DE CAMPO – CASOS 1 al 11

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ÍNDICES DE FIGURA Figura 1. Ejemplo de las aproximaciones categorial y dimensional para la conceptualización de una entidad física (luz) y un constructo (calidad de vida). P11 Figura 2. Representación multidimensional bipolar de las entidades discretas relacionadas con el envejecimiento y la longevidad. P16 Figura 3. Funcionamiento y discapacidad: Interacción dinámica entre las condiciones de salud y los factores contextuales (OMS-CIF, 2001). P18 Figura 4. Metaconstructo de “Dependencia Funcional Ambiental relacionada con la salud” y sus constructos principales (Limitación del funcionamiento, Apoyo/Atención, necesidades) P 23 Figura 5. Marco conceptual de la obesidad (WHO, 2000). P32 Figura 6. Marco conceptual de la obesidad (WHO, 2000). P36 Figura 7. Variación circadiana de distintos ritmos biológicos. P39 Figura 8. Círculos de las relaciones sociales y el apoyo social. P58 Figura 9: Hábitos de salud (HS): Definición de hábitos según bipolaridad y trastornos asociados. P109 Figura 10. Relación entre la conducta, hábitos, estilos de vida, perfil vital, habilidades, factores, hábitos, y perfiles. P112 Figura 11. Metaconstructo de “Perfil vital” en relación al estilo de vida, los determinantes y los estados de salud. P113 Figura 12. Marco conceptual de los estilos de vida orientados a la salud y del perfil vital. P120 Figura 13. Condición física. P137 Figura 15. Diagrama de los factores que inciden en el subperfil ejercicio mental. P163 Figura 15. Subperfil ejercicio mental: análisis global. P168 Figura 16. Subperfil ejercicio mental: ejemplo de análisis por dimensiones (reserva y riesgo). P168 Figura 17. Curva de Aprendizaje. Ejemplo. P169 Figura 18. Subperfil ejercicio mental (c): ejemplo de análisis por características individuales. P170 Figura 19. Subperfil vitalidad/estrés: análisis global (reserva y riesgo). P185 Figura 20. Subperfil de vitalidad/estrés: análisis por dimensiones. Ejemplo de análisis por dimensiones (reserva y riesgo) .P186 Figura 21. Subperfil de vitalidad/estrés: análisis por caract. Individuales. 187 Figura 22. Subperfil sueño: análisis global. P189 Figura 23. Subperfil sueño: análisis por dimensiones. (Reserva y riesgo). P190 Figura 24. Subperfil sueño: análisis por caract. Individuales. P190 Figura 25. Subperfil dieta: análisis global. P203 Figura 26. Subperfil dieta/nutrición: análisis por dimensiones. (Reserva y riesgo). P204 Figura 27. Subperfil hábitos dietéticas: análisis por caract. Individuales. P205 Figura 28. Subperfil ejercicio: análisis global. P214 Figura 29. Subperfil ejercicio: análisis por dimensiones. (reserva y riesgo). P215 Figura 30. Subdominio ejercicio: análisis por caract. Individuales. P216 Figura 31. Subperfil consumo de sustancias: análisis global. P225 Figura 32. Subperfil consumo de sustancias: análisis por dimensiones. Ejemplo de análisis por dimensiones (reserva y riesgo). P225 Figura 33. Subperfil consumo de sustancias. P226 Figura 34. Subperfil conductas de riesgo: análisis global. P229 Figura 35. Subperfil conductas de riesgo: análisis por dimensiones. Ejemplo de análisis por dimensiones (reserva y riesgo). P230 Figura 36. Subperfil conductas de riesgo: análisis por caract. Individuales. P230

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Figura 37. Perfil vital casos 1 a 6. Niveles de adecuación del estilo de vida relacionado con la salud en 11 voluntarios sanos adultos. P237 Figura 38. Perfil vital casos 7 a 11. Niveles de adecuación del estilo de vida relacionado con la salud en 11 voluntarios sanos adultos. P238 Figura 39. Relación encrasia – acrasia. P246 Figura 40. Comportamientos de salud. P248 Figura 41. Patrón de comportamiento. P249 Figura 42. Reserva. P251 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Prioridades temáticas para integrar las ciencias sociales, comportamentales y biológicas en los Institutos Nacionales de Salud de EEUU (National Research Council, 2001). P8 Tabla 2. Hacia una nueva taxonomía médica. Dos casos que ejemplifican el funcionamiento de un sistema de clasificación que incluye las condiciones de salud que requieren atención sanitaria específica: A) Varón de 70 años con Alzheimer y depresión, B) Mujer de 20 años, embarazada, con Síndrome de Prader-Willi. P16 Tabla 3. Objetivos nutricionales para Europa (OMS-EURO) y para España (SENC- SOCIEDAD ESPAÑOLA NUTRICIÓN COMUNITARIA) (Franco Llop L.). P34 Tabla 4. Criterios para la definición operativa de hábitos básicos de salud. P109 Tabla 5. Categorías y niveles de intensidad del Subperfil Ejercicio Mental. P126 Tabla 6. Categorías y niveles de intensidad del Subperfil de vitalidad-estrés. P130 Tabla 7. Categorías y niveles de intensidad del Subperfil Sueño. P132 Tabla 8. Clasificación Metabólica en función del Índice de Masa Corporal (IMC) y de la Actividad Física (16 tipos metabólicos). P134 Tabla 9. Niveles de recomendación de monitorización de la salud según 16 tipos metabólicos de la Clasificación Metabólica en función del Índice de Masa Corporal (IMC) y de la Actividad Física. P135 Tabla 10. Categorías y niveles de intensidad del Subperfil Ejercicio / Dieta. P140 Tabla 11. Dominios, dimensiones y subdimensiones de la herramienta EVITAL. P145 Tabla 12. Categorías y niveles de intensidad de los dominios (Subperfiles) de los estilos de vida. P155 Tabla 13. Sistemática de evaluación e instrumentos para valoración de los hábitos de salud en la herramienta eVITAL. P158 Tabla 14. Estudios realizados en la evaluación del Subperfil Ejercicio Mental (C). P167 Tabla 15. Escalas SF 36. P175 Tabla 16. SF 36. Tabla de varones (medias). P175 Tabla 17. SF 36. Tabla de mujeres (medias). P175 Tabla 18. Dimensiones escala bienestar psicológico. P177 Tabla 19. Dimensiones NEO PIR. P177 Tabla 20: Puntuaciones ZKPQ. P179 Tabla 21. Estudios realizados en la evaluación del Subperfil Vitalidad (V). P184 Tabla 22. Estudios realizados en la evaluación del Subperfil Sueño (S). P188 Tabla 23. Estudios realizados en la evaluación de los Subperfiles Dieta y Ejercicio (S). P190 Tabla 24. Riesgo para desarrollar complicaciones metabólicas relacionadas con la obesidad de acuerdo con el perímetro de la cintura (WHO, 2000). P191 Tabla 25. Perímetro de cintura-riesgo cardiovascular (American Diabetes Association). P191 Tabla 26. Índice Cintura Cadera y su escala de estimación para los riesgos de la salud (WHO, 2000). P192

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Tabla 27. Clasificación de la obesidad en adultos de acuerdo con el Índice de Masa Corporal (WHO, 2000). P193 Tabla 28. Clasificación SEEDO IMC. P193 Tabla 29. Clasificación metabólica (16 tipos). P195 Tabla 30. Niveles de recomendaciones según el tipo metabólico. P195 Tabla 31. Estudios realizados en la evaluación del subperfil Abuso en el Consumo de Sustancias (A). P216 Tabla 32. Evaluación y estudios de las conductas de riesgo. P225 Tabla 33: Hallazgos clínicos más destacados en la evaluación de los 10 casos control. P232 Tabla 34. Estilos de vida de los voluntarios (Según los perfiles de Prochaska y Di Clemente) P233 Tabla 35. Valoración subperfiles de los voluntarios. P234 ÍNDICE DE ACRÓNIMOS AECES: Asociación Española para el Estudio Científico del Envejecimiento Saludable CIF: Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud HRQoL - Calidad de vida relacionada con la salud: Health Related Quality of Life ILC: International Longevity Center ISOA: Institute for the Study Of Aging LPAD: Ley de Promoción para la Autonomía Personal y la Atención a las Personas en Situación de Dependencia OMS: Organización Mundial de la Salud TIC: Tecnologías de la información “UIOLI” use it or lose it”: Úselo o piérdalo. WPA: Asociación Mundial de Psiquiatría

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I . INTRODUCCIÓN

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I. INTRODUCCION 1. Conceptos relevantes para la Longevidad y el Envejecimiento Saludable. En la primera mitad del siglo XX, la mejora de las condiciones sanitarias y sociales y la vacunación jugaron un papel primordial en el aumento de la esperanza de vida, que continuó creciendo después por el espectacular avance de la medicina tras la introducción de los antibióticos a mediados de los 40 y la terapia cardiovascular y oncológica en los 70. En la actualidad, la mejora de la esperanza de vida parece ligada fundamentalmente a la promoción de hábitos saludables y la erradicación de conductas de riesgo. Paradójicamente, existe una brecha entre el conocimiento científico y la adopción de estos hábitos por la población general, sobre todo en el periodo crítico entre los 40 y los 65 años. Sin embargo, no contamos con definiciones estandarizadas y consensuadas de los conceptos científicos vinculados con la longevidad o con los hábitos y estilos de vida relacionados con la salud. Además, los sistemas de evaluación estandarizada de los hábitos y estilos de vida son escasos en algunas áreas o muy heterogéneos en otras, y es necesario elaborar un consenso multidisciplinar sobre el marco conceptual, los dominios a evaluar y los instrumentos de medida más adecuados. Desde el año 2002, la Asociación Española para el Estudio Científico del Envejecimiento Saludable (AECES), trabaja en el desarrollo de una base conceptual y de evidencia adecuada para abordar el problema de la longevidad y sus factores asociados desde una perspectiva estrictamente científica y multidisciplinar. En 2003, AECES organizó el primer Foro Internacional sobre Longevidad - ALF, 2003 (AECES), que dio lugar a la Declaración de Antequera (AECES 2003) (Anexo 1); y en 2004 publicó el primer “tratado sobre la salud en la segunda mitad de la vida” (Salva dor y colas., 2004). Este tratado reunió por primera vez en nuestro ámbito el conocimiento científico sobre la longevidad organizada de una forma coherente y basada en la opinión de grupos de expertos. Estas actividades pusieron de manifiesto la relevancia de los estilos de vida y los hábitos de salud en la longevidad, y la necesidad de desarrollar un sistema estandarizado que permitiera ordenar y jerarquizar los conceptos relacionados con este constructor y sus dominios, y encontrar un sistema de evaluación sencillo y viable de los mismos como herramienta de apoyo

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(toolkit) para la atención clínica y una futura base de conocimiento para la investigación, la información general, y la autoayuda. La primera sección de esta introducción se dedica a la terminología médica y a los conceptos básicos relacionados con la salud y la longevidad. En la segunda sección se revisan los conceptos genéricos relacionados con los estilos de vida y los hábitos de salud, y en la tercera sección se describen los hallazgos relacionados con aquéllos hábitos de salud y estilos de vida que se consideran relevantes para la longevidad y el envejecimiento saludable. Finalmente se realiza la revisión de algunos entornos que tienen incidencia en este campo y en el desarrollo de este proyecto como los aspectos éticos y el nuevo entorno de la eSALUD (eHEALTH). 1.1.- El paradigma de la atención integral En los últimos 25 años se ha producido un profundo cambio del modelo y de los sistemas de atención para la salud (WHO., 2002; OMS., Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud (CIF), 2001; Singer B, Ryff CD. (Eds.) 2001; Institute of Medicine, Committee on Quality of Health Care in America. (2001). Esta modificación ha ido mucho más allá de lo planteado por la medicina comunitaria a partir de los años 60, ya que implica un nuevo paradigma de la atención. Este proceso viene determinado por diversos factores entre los que cabe destacar los siguientes: 1) Cambio sociodemográfico relacionado con el incremento de la población anciana, incremento de la población que vive sola y cambio en la estructura familiar, e incorporación de la mujer a la población activa. 2) Cambio de foco de atención de las enfermedades agudas a las enfermedades crónicas, en las que diversos factores asociados a los aspectos personales y sociales de la atención cobran una especial relevancia, y en la que la atención debe centrarse también en las consecuencias de la enfermedad (discapacidad, dependencia) y en la promoción activa de la salud. 3) Especial atención sobre subgrupos de población en situación de fragilidad.

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4) Paso de la atención sanitaria a la atención socio-sanitaria integral (motivado por los tres factores anteriores), que a su vez se caracteriza por: a. Alta complejidad b. Alta multidisciplinaridad c. Alta transformación de los sistemas de atención (Cambio constante de programas y sistemas de provisión) d. Efectos multinivel 2) Cambios inducidos por las nuevas tecnologías de la información (TIC) a. Mayor información y control por parte del usuario. b. Mayor capacidad de generación de bases de datos integrales y relacionales. c. Nuevos sistemas de comunicación entre el personal sanitario y el paciente o entre los diferentes profesionales de la salud. d. Facilitación de los procesos de logística y de calidad. 3) Cambio en el modelo/paradigma de atención: a. De un enfoque médico a un enfoque integral que tiene en cuenta aspectos del bienestar, la calidad de vida y el contexto. b. De una “atención centrada en el médico” a una “atención centrada en la persona” c. De una “atención basada en la experiencia” a una “atención y planificación basada en la evidencia con controles de calidad”. Existen diversos modelos de atención integral u holística de gran interés. Así por ejemplo, el Consejo Nacional de Investigación de EEUU creó en 1999 un comité multidisciplinario para desarrollar un plan de asesoramiento sobre las líneas prioritarias de investigación en Ciencias Sociales y Comportamentales relacionadas con la salud. Este comité ha identificado 10 áreas temáticas de interés prioritario que pueden conducir a una mejora significativa de la salud de la población y ha publicado un documento al respecto que sintetiza de una forma diáfana las cuestiones básicas de un modelo integrado de salud “biopsicosocial” y constituye un marco de referencia inexcusable para la atención sanitaria en el Siglo XXI. Este modelo enfatiza la necesidad de un abordaje holístico o integral de los problemas de salud e identifica 10 áreas prioritarias de investigación en este campo, que van desde la genética y las vías de preenfermedad, al contexto de la atención como el entorno saludable y los costes (Tabla 1). -19-

Por su parte la Asociación Mundial de Psiquiatría (WPA) ha desarrollado un modelo de atención integral centrado en el paciente (IGDA Working Group, WPA, 2003). La OMS ha trabajado en modelos de atención integrales desde diversas perspectivas. Así ha desarrollado un modelo de promoción de la salud general (p.ej. Carta de Otawa de 1986 (OMS, 1998) y declaración de Yakarta de 1997, (Declaración de Yacarta sobre la promoción de la salud en el Siglo XXI. Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud. OMS; 1997), y en poblaciones específicas (p.ej. envejecimiento activo (WHO, 2001). También ha aplicado el modelo integral a la atención a largo plazo para las enfermedades crónicas (WHO, 2001); y ha desarrollado una “familia de clasificaciones” que permite la codificación tanto de enfermedades como de las consecuencias de las mismas, las actividades de la vida diaria, los apoyos y el contexto de salud (p.ej. CIE-10 (OMS Clasificación Internacional Estadística de Enfermedades y problemas relacionados de la salud) y CIF (OMS, 2001). Tabla 1. Prioridades temáticas para integrar las ciencias sociales, comportamentales y biológicas en los Institutos Nacionales de Salud de EEUU (National Research Council, 2001).

1. Vías de pre-enfermedad: Identificación de los precursores precoces y a largo plazo, tanto biológicos como sociales y psicológicos, de la enfermedad 2. Salud positiva: Identificación de los factores biológicos, sociales, y psicológicos que contribuyen a la Resiliencia, Resistencia a la enfermedad y el Bienestar 3. Expresión genética: Entender los factores ambientales de expresión genética y su conexión a los resultados de salud positivos y negativos 4. Lazos (vínculos) personales: explicar los mecanismos mediante los cuales la interacción social proximal influyen en los resultados de salud y de enfermedad 5. Comunidades saludables: Identificación de los recursos saludables de entornos físicos y sociales que influyen en los resultados de salud y de enfermedad 6. Desigualdades (inequality): Clarificar los mecanismos a través de los cuales las jerarquías socioeconómicas, el racismo, la discriminación, y la estigmatización influyen en los resultados de la salud y de la enfermedad 7. Salud poblacional: entender las tendencias en el estado de salud a macro-nivel y evaluar el funcionamiento del sistema de atención sanitaria 8. Intervenciones: Expandir el foco y la efectividad de las estrategias de las intervenciones comportamentales y sociales para mejorar la salud 9. Metodología: Desarrollar nuevas técnicas de medida y estudiar diseños para relacionar la información a través de distintos niveles de análisis (molecular, celular, comportamental, psico-social, comunitario); y a través del tiempo. 10. Infraestructura: Establecer sistemas de estudio de poblaciones a largo plazo y entrenar a los científicos para que integren el conocimiento relacionado con la salud a través de múltiples disciplinas

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Esta amplia literatura permite establecer un marco de referencia adecuado para el abordaje de los estilos de vida desde una perspectiva integral de salud, ya que, en este contexto, el papel de la atención a las poblaciones vulnerables merece una consideración especial (Salvador-Carulla y cols., 2004). De hecho los modelos de atención a estas poblaciones han establecido muchas directrices y pautas que luego se han incorporado al modelo de salud integral. Así estos grupos han pasado de tener un carácter marginal en los sistemas sanitarios tradicionales, a constituir “grupos de referencia” en cuanto al desarrollo de modelos biopsicosociales. 1.2. Taxonomía de salud / ontología médica. Después de décadas de olvido, la taxonomía médica y las disciplinas relacionadas (ontología biomédica, semántica médica, nomenclatura médica, nosología) (Reinoso G y cols. 2003; WHO 2000), han experimentado un renovado auge en los últimos años. Este interés se relaciona con una serie de factores dispares como el cambio de foco sobre la enfermedad crónica y la promoción de la salud, los nuevos paradigmas de atención, la complejidad del cuidado y la “interoperabilidad semántica” (el uso de un sistema de codificación común y operacionalizado para la transferencia de información entre diferentes bases de datos y sistemas de información) (Balkanyi L., 2007). La longevidad, la cronicidad y la salud mental comportan una elevada variabilidad terminológica. Estas disciplinas tratan de conceptos muy complejos en entidades no discretas (p.ej. el funcionamiento, la discapacidad o la dependencia). Ello determina la necesidad de revisiones de la clasificación más laboriosas y frecuentes y el uso de glosarios terminológicos de “consenso” a nivel internacional, dada la tendencia a que términos iguales se empleen con significados diferentes en distintas culturas y viceversa. En el caso de la longevidad, el problema se incrementa por la falta de consenso internacional sobre los términos empleados. La nomenclatura puede abordarse desde diferentes disciplinas (por ejemplo: lingüística, sociología, antropología, o la nosología). La nosología se ha ocupado tradicionalmente de la nomenclatura, definición y la clasificación de las enfermedades. El desarrollo del paradigma integral de salud ha supuesto también un “cambio de foco” de la nosología tradicional, al tener que abordar la definición y clasificación de nuevos conceptos dentro del área de la salud como el de calidad de vida, bienestar, discapacidad, etc. La OMS ha efectuado un gran esfuerzo de estandarización a nivel internacional sobre todo a partir de la publicación del glosario sobre términos relacionados con la promoción de la salud (OMS, 1998); y la familia de clasificaciones -21-

internacionales (CIE-10; CIF). Estos documentos proporcionan un marco de referencia adecuado para la definición de términos complejos en el contexto de la salud. Para una mejor comprensión del concepto de longevidad y de estilos de vida resulta útil efectuar una breve revisión de algunos términos relacionados como Salud, Discapacidad, Autonomía, y Dependencia; y de su categorización terminológica. La estandarización terminológica se divide en dos tipos de actividades complementarias: i) la estandarización de terminologías, y ii) la estandarización de principios y métodos terminológicos. Los principios básicos de estandarización terminológica figuran en el documento ISO/TC37 N489. Estos estándares se basan en una serie de principios sobre los objetos, los conceptos y las representaciones. 1.2.1. Objetos, conceptos y representaciones Los objetos son fenómenos del mundo real, entidades tangibles (organismos, seres, acontecimientos). Los objetos pueden ser también entidades abstractas (que no existen en el mundo real), siempre que cumplan dos características: i) relación espacio-temporal (conectados con un punto específico del espacio y el tiempo), ii) poseer propiedades (color, forma, material, tamaño, secuencia, localización, manera, uso, etc.). Los conceptos son las abstracciones mentales correspondientes a objetos determinados. Los conceptos tienen características que corresponden a los objetos y que pueden ser ordenadas según criterios, se relacionan con otros conceptos y forman sistemas conceptuales. Pueden ser categorizados como: 1.- Unidades de pensamiento (dentro del proceso de abstracción) 2.- Unidades de conocimiento (si existe un acuerdo por un campo o especialidad) 3.- Unidades de comunicación (cuando se utilizan en la comunicación hablada o escrita) Las representaciones incluyen representaciones verbales o no verbales de los conceptos (términos, definiciones, símbolos gráficos, dibujos, diagramas o sonidos) que representan los conceptos de una forma física y perceptible (mediante sonidos, símbolos, ideogramas, etc.). Las representaciones pueden tener diferentes funciones como nombrar los conceptos o describir sus características (por ejemplo mediante definiciones).

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1.2.2.- Categorización y dimensionalidad Los objetos y los conceptos pueden representarse de una forma categorial o dimensional. Una “categoría” es una entidad discreta, con límites precisos y sin solapamientos con otras. La “dimensión” define las entidades no discretas, que pueden descomponerse en subentidades relacionadas entre sí. La dimensión es el nexo entre estas subentidades. Una entidad no discreta será unidimensional cuando el nexo se establezca entre dos subentidades relacionadas, y multidimensional cuando el nexo se establezca entre más de dos subentidades. Las subentidades dimensionales pueden ser unidireccionales (cuando la ausencia/presencia de una condición define los dos extremos de la línea unidimensional), o bidireccionales (cuando a ambos extremos de la línea se sitúan subentidades distintas). Un mismo concepto puede definirse de forma categorial o dimensional. En la figura 1 se da el ejemplo de varias representaciones conceptuales de un objeto o entidad física “luz” y un constructo teórico “calidad de vida”. La luz puede considerarse de forma categorial (Ausente/Presente), dimensional unidireccional (intensidad lumínica), dimensional bidireccional (tonalidad entre blanco y negro), o multidimensional (gama de colores a partir de tres colores fundamentales o dimensiones básicas). De igual forma, el constructo “calidad de vida” puede considerarse desde un punto de vista categorial (ausente/presente), dimensional unidireccional (grado de bienestar percibido), dimensional bidireccional (grado de bienestar versus discapacidad percibida) o multidimensional (dimensiones física, psicológica y social de la percepción del bienestar (Salvador-Carulla, 2004) Fig. 1. Ejemplo de las aproximaciones categorial y dimensional para la conceptualización de una entidad física (luz) y un constructo (calidad de vida)

• Categorial:    • Dimensional: 

 

 

 

 

- Unidimensional unidireccional  ƒ ƒ

Intensidad lumínica  Índice general de bienestar 

- Unidimensional bidireccional  ƒ ƒ

Tonalidad (gris)  Percepción de bienestar versus discapacidad 

- Multidimensional  ƒ

Color: Azul, Rojo, Verde 

ƒ

Dimensiones de CdV: Física, Psíquica y Social 

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Si/No 

1.2.3.- Terminología de salud: Constructo, dominio y dimensión. a. Constructo Un “constructo” es una entidad no-discreta compleja (OMS, 2001; Salvador-Carulla y cols. 2004), “No-discreta” indica que se trata de conceptos teóricos o ideas intangibles que por definición no son mensurables directamente por medios físicos como sí lo pueden ser las entidades discretas (por ejemplo la altura, la temperatura, o entidades nosológicas como el adenocarcinoma de mama o la infección por VIH). b. Dominio La complejidad del constructo se plasma en la posibilidad de descomponerlo en subentidades organizadas en niveles de forma jerárquica, esto es, que ocupan un lugar específico dentro del conjunto de niveles del constructo. Estas subentidades se dividen en “dominios” y “dimensiones”. Los “dominios” son las subentidades que integran el constructo y que corresponden a un “orden determinado de ideas, materias o conocimientos relacionados entre sí”. c. Dimensión Cada dominio puede componerse a su vez por diversas “dimensiones” o subentidades relacionadas entre sí. La dimensión es el nexo entre estas subentidades. Por ejemplo, el constructo “calidad de vida” se ordena en diferentes dominios (trabajo, salud), y el dominio de “calidad de vida en salud”, en diversas dimensiones básicas (física, psicológica y social). Los constructos deben ser definidos operativamente, mediante descriptores estandarizados y calificadores, con una especificación de la relación jerárquica de sus dimensiones y dominios (CIF). Las categorías que lo componen deben describirse utilizando criterios de identificación bien definidos (p.ej. presente o ausente según un umbral determinado). Un mismo concepto puede ser considerado como una dimensión, un dominio o un constructo dependiendo de la perspectiva del estudio o del objeto de atención. Por ejemplo, si el “bienestar psíquico” (psychological well-being) es nuestro objeto de estudio específico, lo consideraremos como un constructo con sus diferentes componentes (por ejemplo: percepción global de bienestar psíquico, distrés psicológico -ansiedad-depresión-, satisfacción). Si el objeto de nuestro

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estudio es la “calidad de vida”, el bienestar psíquico será una dimensión de la misma. Asimismo, la “calidad de vida” puede ser considerada un dominio de un concepto más amplio como “bienestar” (well-being). Según la OMS, el bienestar es un constructo con dos dimensiones: una objetiva (bienestar material) y otra subjetiva (calidad de vida). En salud, muchos constructos se caracterizan por ser bipolares (puede definirse un equivalente positivo y otro negativo) (CIF) y direccionales (existe una relación de gradación entre los dos) (Salvador-Carulla, 1993). Tal ocurre con las emociones (alegría/tristeza, amor/odio, tranquilidad/ansiedad). En salud pública, los constructos suelen presentar una bipolaridad asimétrica. Esto es, el componente positivo suele tener una definición más amplia que el negativo, que se considera un estado, condición o dominio del primero. Tal ocurre con los conceptos de salud y enfermedad, o con el de funcionamiento y de discapacidad. En muchas ocasiones puede efectuarse una diferenciación entre la percepción subjetiva del constructo (generalmente medida por instrumentos autoevaluados) y la evaluación externa u “objetiva”, bien sea a través de indicadores secundarios (por ejemplo, medición del bienestar material a través de los ingresos económicos o número de grifos en una casa) o por la valoración de un evaluador externo cualificado (por ejemplo, los ya mencionados dominios objetivo y subjetivo del bienestar). d. Meta-constructo Además, los constructos pueden organizarse en entidades conceptuales más complejas. Un “meta-constructo” es una entidad no-discreta que abarca varios constructos y entidades discretas que interactúan entre si. A diferencia de los constructos, los meta-constructos no pueden describirse en términos de bipolaridad o de direccionalidad. Un ejemplo claro de meta-constructo es el término “dependencia funcional relacionada con la salud”. 1.3. Conceptos clave relacionados con estilos de vida para un envejecimiento activo. 1.3.1. Conceptos relacionados con el Bienestar y la Salud. En un trabajo anterior (Salvador-Carulla, 2004) se revisaron las definiciones estandarizadas (por organismos internacionales o consensuadas por el grupo de trabajo de AECES) de los conceptos clave relacionados con la longevidad (Bienestar, Calidad de Vida, Enfermedad, Salud Discapacidad, Ciclo Vital, Madurez, Envejecimiento, Esperanza de Vida, Longevidad). Desde -25-

entonces se ha avanzado más en la conceptualización de estos términos, particularmente en lo que respecta a conceptos como Autonomía y Dependencia. 1.3.1.1 Bienestar y Calidad de Vida Para la Organización Mundial de la Salud (OMS), “bienestar” es un término general que engloba todo el universo de dominios de la vida humana, incluyendo los aspectos físicos, mentales y sociales que componen lo que se considera como “tener una buena vida”. En este contexto, la salud es un domino que debe situarse junto a otras “áreas” del bienestar como la educación, el trabajo o el ambiente (CIF, 2001). Podríamos diferenciar entre dos grandes componentes de este constructo: el bienestar objetivo y el bienestar subjetivo. El bienestar objetivo viene definido por aspectos tangibles como la renta familiar disponible, las condiciones de habitabilidad y de entorno, la disponibilidad de servicios etc. El componente subjetivo del bienestar se corresponde con el constructo de “calidad de vida”. Así pues podemos definir “calidad de vida” como la percepción subjetiva que el sujeto realiza sobre su grado de bienestar o siguiendo a la OMS (Grupo WHOQOL, 1996): “La percepción del individuo sobre su posición en la vida dentro del contexto cultural y el sistema de valores en el que vive y con respecto a sus metas, expectativas, normas y preocupaciones. Es un concepto extenso y complejo que engloba la salud física, el estado psicológico, el nivel de independencia, las relaciones sociales, las creencias personales y la relación con las características sobresalientes del entorno” La relación entre calidad de vida y longevidad ha sido extensamente revisada por Badía y Lara (Badía X, Lara N, 2004). Siendo un componente del bienestar, podemos diferenciar entre varios dominios de la calidad de vida como la salud, la educación o el trabajo. Dentro de la calidad de vida relacionada con la salud (Health Related Quality of Life – HRQoL), podemos diferenciar tres dimensiones básicas: • Física (percepción del bienestar físico, autonomía, síntomas, efectos secundarios del tratamiento, dolor, etc.) • Psíquica (percepción del bienestar psíquico, distrés, ansiedad, depresión, afrontamiento, etc.) -26-

• Social (percepción del apoyo, la red social, el entorno, etc.) 1.3.1.2. Salud y Enfermedad La Clasificación Internacional del Funcionamiento (CIF, 2001) considera a la salud como un dominio del “Bienestar” (Wellbeing) junto con otros como el trabajo o la educación. Aporta una operacionalización de los conceptos relacionados con la salud. Distingue entre “Condición de salud”, “Dominios de salud” y “Estados de salud”: • Dominios de salud: Indican áreas de la vida que incluimos en el concepto de “salud”, y que por tanto se consideran responsabilidad prioritaria de los servicios de salud (p.ej. Ver, oír, recordar, deambular etc.) • Estados de salud: Es el nivel de funcionamiento dentro de un determinado dominio de salud. • Condición de salud: Término genérico que incluye: enfermedad, trastorno, traumatismo o lesión; así como embarazo, envejecimiento, estrés, anomalías congénitas o predisposiciones genéticas. Así pues, según la CIF, la enfermedad es una “condición negativa de salud” englobada dentro del domino de salud, que puede definirse como una alteración del funcionamiento y/o de la estructura corporal tal que determina una desventaja social en el sujeto en su contexto histórico, geográfico y cultural. La enfermedad constituye una vivencia única para cada persona, determinada por su experiencia individual y por su personalidad. Según la OMS la enfermedad puede definirse por las siguientes características: i) Un patrón conocido de signos, síntomas y hallazgos (sintomatología y manifestaciones); ii) con un mecanismo explicativo subyacente (etiología); con un patrón distintivo de desarrollo temporal (curso, evolución y desenlace); un patrón distintivo de respuesta a las intervenciones (respuesta terapéutica); y un genotipo, fenotipo y endofenotipo y un patrón específico de relación con factores ambientales.

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La relación entre Bienestar, Salud-Enfermedad y Discapacidad según el modelo de la CIF aparece representada en la figura 2. Fig. 2. Representación multidimensional bipolar de las entidades discretas relacionadas con el envejecimiento y la longevidad. Bienestar Longevidad

Discapacidad Envejecimiento

Salud

Enfermedad

Contexto (Ambiente/Factores personales) Este nuevo enfoque es relevante porque sitúa el envejecimiento como una condición de salud en un grupo de entidades que siempre han tenido un difícil acomodo en la nosología médica, como el embarazo o la perimenopausia. Ello llevaría a un replanteamiento de la taxonomía médica, que permitiera incluir al conjunto de las “Otras condiciones de salud que requieren atención médica específica” (Tabla 2) Tabla 2 . Hacia una nueva taxonomía médica. Dos casos que ejemplifican el funcionamiento de un sistema de clasificación que incluye las condiciones de salud que requieren atención sanitaria específica: A) Varón de 70 años con Alzheimer y depresión, B) Mujer de 20 años, embarazada, con Síndrome de Prader-Willi.

Entidades taxonómicas •Síntomas y signos •Síndromes •Trastornos •Enfermedades •Agrupaciones sindrómicas (meta-síndromes) •Otras condiciones de salud que requieren atención sanitaria específica

Ejemplos (A) Amnesia,

(B) Hiperfagia

DCL Depresión Mayor Alzheimer Demencias

Fenotipo Comp TDAH S. Prader-Willi Retraso Menta

Envejecimiento

Embarazo

DCL: Deterioro Cognitivo Ligero. TDAH: Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------La OMS, también ha explorado la aplicación del concepto de salud a la longevidad relacionándolo con el envejecimiento activo y la promoción de la salud (WHO, 1999). La salud, sería en este contexto un estado acumulativo que debería promocionarse a lo largo de todo el

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ciclo vital del sujeto para facilitar que sus beneficios plenos puedan ser disfrutados en la ancianidad. La buena salud es vital para mantener una calidad de vida aceptable en las personas mayores y para garantizar la contribución de estas a la sociedad. 1.3.1.3. Funcionamiento y discapacidad La Clasificación del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud – CIF- (OMS-CIF, 2001), se centra en el concepto genérico de funcionamiento. Este se refiere tanto a los problemas relacionados con la discapacidad como los aspectos no problemáticos (ej. neutrales) de la salud y aspectos “relacionados con la salud”. Así la OMS señala que: “Muchas personas consideran, erróneamente, que la CIF versa únicamente sobre personas con discapacidades; sin embargo es válida para todas las personas. La salud y los estados “relacionados con la salud” asociados con cualquier condición de la misma se pueden describir utilizando la CIF. En otras palabras, la CIF tiene una aplicación universal” (OMS-CIF). La CIF define el funcionamiento como: Funcionamiento (CIF-OMS): Es un término global que hace referencia a todas las Funciones Corporales, Actividades y Participación. El funcionamiento se concibe como una interacción dinámica entre los estados de salud (enfermedades, trastornos, lesiones, traumas, etc.) y los factores contextuales relacionados con el ambiente y con la persona. El equivalente negativo del funcionamiento es la discapacidad. Esta se define en la CIF del siguiente modo: Discapacidad (CIF/OMS): engloba las deficiencias, limitaciones en la actividad, o restricciones en la participación e indica los aspectos negativos de la interacción de un individuo con una condición determinada de salud y sus factores contextuales (ambientales y personales).

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Esta interacción dinámica del funcionamiento y la discapacidad con las condiciones de salud y los factores contextuales se representa en un esquema que aunque es bien conocido no podemos dejar de señalar en esta revisión (Figura 3). Figura 3. Funcionamiento y discapacidad: Interacción dinámica entre las condiciones de salud y los factores contextuales (OMS-CIF, 2001)

Condición de salud (Trastorno o enfermedad)

Funciones y Estructuras corporales

Actividades

Factores Ambientales

Participación

Factores Personales

Las tres dimensiones de la discapacidad se han redefinido del siguiente modo: • DEFICIENCIA: Problemas en las funciones o estructuras corporales tales como una desviación significativa o una pérdida. • ACTIVIDAD: Es la realización de una tarea o acción. Las limitaciones de la actividad se corresponden con la antigua definición discapacidad. • PARTICIPACIÓN: Es el acto de involucrarse en una situación vital. Las restricciones en la participación se corresponden con la antigua definición de minusvalía. La CIF proporciona además una serie de definiciones relacionadas con el contexto (factores ambientales y personales) que tienen importancia para una mejor categorización del concepto de dependencia y de “autonomía personal”, ya que diferencia entre factores ambientales “individuales” y “sociales” y factores “personales”. Los FACTORES AMBIENTALES están organizados en la clasificación CIF contemplando dos niveles distintos: -30-

(a) INDIVIDUAL – en el contexto/entorno inmediato del individuo, incluyendo espacios tales como el hogar, el lugar de trabajo o la escuela. En este nivel están incluidas las propiedades físicas y materiales del ambiente con las que un individuo tiene que enfrentarse, así como el contacto directo con otras personas tales como la familia, amigos, compañeros y desconocidos. (b) SOCIAL – estructuras sociales formales e informales, servicios o sistemas globales existentes en la comunidad o la cultura, que tienen un efecto en los individuos. Este nivel incluye organizaciones y servicios relacionados con el entorno laboral, actividades comunitarias, agencias gubernamentales, servicios de comunicación y transporte, redes sociales informales y también leyes, regulaciones, reglas formales e informales, actitudes e ideologías. Las barreras son aquellos factores ambientales en el entorno de una persona que condicionan el funcionamiento y determinan la discapacidad. Los factores PERSONALES constituyen el trasfondo particular de la vida de un individuo y de su estilo de vida. Están compuestos por características del individuo que no forman parte de una condición o estados de salud. Estos factores pueden incluir el sexo, la raza, la edad, otros estados de salud, la forma física, los estilos de vida, los hábitos, los “estilos de enfrentarse a los problemas y tratar de resolverlos”, el trasfondo social, la educación, la profesión, las experiencias actuales y pasadas (sucesos de la vida pasada y sucesos actuales), los patrones de comportamiento globales y el tipo de personalidad, los aspectos psicológicos personales y otras características. Tanto todas ellas en conjunto como algunas de ellas individualmente pueden desempeñar un papel en la discapacidad a cualquier nivel. Los factores personales no se clasifican en la CIF. 1.3.1.4. Autonomía y Dependencia A medida que el individuo envejece, la calidad de vida se relaciona más con la capacidad de mantener autonomía e independencia (WHO, 2002). Según la OMS, la “Autonomía” puede definirse como la capacidad percibida de controlar, afrontar y tomar decisiones personales sobre cómo uno vive su vida cotidiana, de acuerdo con las propias normas y preferencias. Esta definición fue introducida en la ley de dependencia española con la siguiente redacción: “Capacidad percibida de controlar, afrontar y tomar decisiones personales acerca de cómo vivir al día de acuerdo con las normas y preferencias propias” -31-

Sin embargo, la definición de “autonomía” de la OMS sólo hace referencia a las “decisiones” y no a las acciones, y no se limita al funcionamiento, sino al concepto más amplio de “vivir al día”. En realidad esta definición hace referencia a la “autonomía personal”, o percepción subjetiva de autonomía, denominada por la psicología “competencia” (competencia personal, competencia ambiental, autocontrol y autoeficacia (Salvador-Carulla y cols. 2004). Este concepto se puede relacionar también con el de autodeterminación y “empoderamiento” (personal empowerment), que se define como el proceso mediante el cual las personas adquieren un mayor control sobre sus acciones y decisiones (WHO, 2001). El problema es que, en realidad, aun no contamos con una definición operativa de “autonomía”, consensuada internacionalmente, avalada por organismos internacionales (p.ej. OMS) y con una descripción adecuada de sus dominios y dimensiones. Así pues la definición de autonomía de la OMS debe entenderse como una “definición de trabajo”, no definitiva. Esta situación es comprensible si se tiene en cuenta que alcanzar un cierto consenso internacional en los constructos de calidad de vida, de bienestar y de funcionamiento ha llevado más de 20 años, a pesar del ingente esfuerzo de conceptualización y de definición efectuado a nivel internacional; y que el concepto de autonomía no ha generado un debate similar hasta la fecha. Este problema es clave para entender las dificultades subyacentes en el concepto de dependencia, cuando éste se contrapone al de autonomía. Así pues, debería diferenciarse entre la autonomía personal y autonomía social. Además, siguiendo el modelo dicotómico/bipolar de la definición de constructos, cabría pensar en una diferenciación entre la autonomía subjetiva (competencia) y la autonomía objetiva (control real de las acciones y decisiones); al igual que diferenciamos entre bienestar subjetivo (calidad de vida) y bienestar objetivo. Siguiendo el ejemplo del constructo “bienestar”, podemos especificar áreas de autonomía (autonomía en el área de la salud, del trabajo, de la educación, del ambiente). Sin embargo esta subdivisión del dominio no se ha llevado a cabo. El equivalente negativo del concepto de autonomía de la OMS (autonomía personal) es “dependencia” en el sentido psicopatológico de la nosología clínica en salud mental: falta de control interno en la toma de decisiones y acciones personales. Esta dependencia puede ser de otros (por ejemplo trastorno de personalidad “dependiente”); o de factores materiales externos como en la dependencia de alcohol y drogas o en el juego patológico. Sin embargo, la “autonomía” tal y como aparece definida en la Ley de Promoción para la Autonomía Personal y la Atención a las Personas en Situación de Dependencia (LPAD) de 2006, aunque sí es una buena definición de “autonomía personal”, no puede ser considerada como equivalente positivo de dependencia en el sentido

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que le otorga la Comisión Europea y la propia LPAD (dependencia social). Paradójicamente la LPAD no se refiere a la autonomía personal, sino a la autonomía social. El Consejo de Europa definió la dependencia como “la necesidad de ayuda o asistencia importante para las actividades de la vida cotidiana” o de manera más precisa como “un estado en el que se encuentran las personas que por razones ligadas a la falta o la pérdida de autonomía física, psíquica o intelectual, tienen necesidad de asistencia y/o ayudas importantes a fin de realizar los actos corrientes de la vida diaria y, de modo particular, los referentes al cuidado personal” (Consejo de Europa, 1998). Es especialmente relevante señalar que el concepto de “autonomía” utilizado en el contexto de la recomendación del Consejo de Europa es diferente del ya señalado de la OMS. Los glosarios de la OMS recogen el término de “independencia” como: Independencia (OMS): la capacidad de efectuar funciones de la vida diaria (p.ej. la capacidad de vivir independientemente en la comunidad con poca ayuda o sin necesidad de ayuda de otros). Este concepto sí guarda una relación más estrecha con el de dependencia del Consejo de Europa o la Ley Española (LPAD), aunque la equivalencia no es completa. Además la independencia es un constructo que puede ser valorado mediante un evaluador externo. Debe entenderse que en el contexto de la OMS, este concepto debería denominarse “independencia social” ya que hace referencia a la independencia en la comunidad. Así, el equivalente negativo de “independencia” podría definirse como “dependencia social”, ya que este concepto se liga a la necesidad de ayuda de terceros en la comunidad. Desde un punto de vista de organización jerárquica de la nomenclatura, la independencia debería entenderse como un dominio de la autonomía. Ello requeriría establecer un nuevo consenso internacional sobre el término de autonomía, con una definición explícita de sus dominios y dimensiones, al menos en el ámbito europeo. La definición de “Dependencia” en la LPAD es pues un meta-constructo que identifica y clasifica individuos según sus necesidades de atención (Ley de Promoción de la Autonomía Personal y la Atención a las Personas en Situación de Dependencia. 2004) y en el que interactúan tres constructos diferentes: 1) Limitación de funcionamiento en las actividades de la vida diaria, 2) -33-

Necesidad de asistencia, 3) por parte de otra persona (u otras ayudas). Utilizando la nomenclatura del CIF se puede efectuar la siguiente definición operativa de Dependencia Ambiental Funcional. La “dependencia ambiental funcional”, es un estado derivado de una condición de salud permanente o de larga duración, que limita hasta tal punto la vida diaria de la persona, que ésta necesita para manejarse en su contexto inmediato la ayuda de otras personas u otros apoyos excepcionales. Por “contexto inmediato” (CIF, 2001) se entienden las propiedades físicas y materiales del ambiente con las que un individuo tiene que enfrentarse, así como el contacto directo con otras personas (familia, amigos, compañeros y desconocidos). Por “apoyo excepcional” se entiende aquel apoyo que por su intensidad o por sus características no forma parte del rango habitual de apoyos de los que dispone una persona en el contexto cultural y social en el que vive el sujeto. Aunque basada en la CIF, la definición de dependencia ambiental funcional tiene por objeto establecer criterios de elegibilidad para la percepción de servicios (prestaciones y beneficios) por estados derivados de condiciones de salud. Se trata por tanto de una clasificación de individuos al contrario que la CIF, que no clasifica personas, sino que describe la situación de cada persona dentro de un conjunto de dominios de la salud o dominios relacionados con la salud. 1.3.1.5. Ciclo vital (life cycle) y frontera vital (life span) Podemos definir como “ciclo vital”, el periodo que abarca el curso de la vida de un sujeto. Este periodo puede dividirse en “etapas” (primera y segunda infancia, adolescencia, juventud, madurez, ancianidad, y ancianidad tardía o senectud). Estas etapas suelen diferenciarse según puntos de corte arbitrarios, influidos culturalmente y sobre los que carecemos de un mínimo consenso. Algunas de estas fronteras tienen un interés administrativo, como la división entre la adolescencia y la juventud (18 años), o la de la ancianidad (65 años en los países occidentales, 60 para la OMS, (WHO, 2002). Algunos investigadores consideran que el modelo del ciclo vital no es operativo y debe ser abandonado por un modelo de continuidad, sobre todo en la segunda etapa de la vida (Atchley RC, 1999). Life-span se define como “la edad alcanzada a la muerte de un individuo” (Olshansky SJ, 2002). El término “Maximum life-span” se refiere a la vida absoluta, o duración total, genéticamente determinada, de un individuo de una especie animal concreta bajo las mejores condiciones ambientales; pudiendo traducirse por frontera vital máxima. También se utiliza para referirse al lapso total de la vida de un individuo, pero este -34-

concepto se explica mejor con el término “curso de la vida”. En sociología, la teoría del “life span” se refiere a una aproximación al ciclo vital que considera como determinantes los aspectos sociales ligados a las diferentes etapas de la vida. En la figura 4 aparece una representación gráfica de los diferentes componentes del metaconstructo de dependencia.

Funcionamiento Apoyo/Atención Condición de salud -

Meta-síndrome

-

Enfermedad

-

Trastorno

-

Síndrome

-

Lesión

Ambiental - Comunidad

-

Individual

-

Social

-

Formal

Actividades de la Vida

-

Informal

Diaria (AVD) - Residencial Limitación grave de la vida diaria

Actividades patológicas

Necesidades - Cubiertas

Figura 4. Metaconstructo de “Dependencia Funcional Ambiental relacionada con la salud” y sus constructos principales (Limitación del funcionamiento, Apoyo/Atención, Necesidades)

Así el individuo se sitúa en las estructuras sociales en función de estatus ordenados de forma jerárquica (p.ej. clases sociales, económicas, profesionales, género, etnicidad). Estas estructuras determinan un sistema de desigualdades sociales (acceso a oportunidades, privilegios) que a su

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vez moldean el autoconcepto y la identidad del individuo. La teoría del life-span se contrapone a la teoría del curso de la vida (life course theory) que tiene en cuenta la maleabilidad, el cambio personal y otros factores personales en la construcción de la propia identidad. 1.3.1.6. Madurez (la edad media de la vida) Podemos definir como “ciclo vital”, el periodo que abarca el curso de la vida de un sujeto. Este periodo puede dividirse en “etapas” (primera y segunda infancia, adolescencia, juventud, madurez, ancianidad, y ancianidad tardía o senectud). Estas etapas suelen diferenciarse según puntos de corte arbitrarios, influidos culturalmente y sobre los que carecemos de un mínimo consenso. Algunas de estas fronteras tienen un interés administrativo, como la división entre la adolescencia y la juventud (18 años), o la de la ancianidad (65 años en los países occidentales, 60 para la OMS, (WHO, 2002)). Algunos investigadores consideran que el modelo del ciclo vital no es operativo y debe ser abandonado por un modelo de continuidad, sobre todo en la segunda etapa de la vida (Atchley RC, 1999). Life-span se define como “la edad alcanzada a la muerte de un individuo” (Olshansky SJ, 2002). El término “Maximum life-span” se refiere a la vida absoluta, o duración total, genéticamente determinada, de un individuo de una especie animal concreta bajo las mejores condiciones ambientales; pudiendo traducirse por frontera vital máxima. También se utiliza para referirse al lapso total de la vida de un individuo, pero este concepto se explica mejor con el término “curso de la vida”. En sociología, la teoría del “life span” se refiere a una aproximación al ciclo vital que considera como determinantes los aspectos sociales ligados a las diferentes etapas de la vida. Así el individuo se sitúa en las estructuras sociales en función de estatus ordenados de forma jerárquica (p.ej. clases sociales, económicas, profesionales, género, etnicidad). Estas estructuras determinan un sistema de desigualdades sociales (acceso a oportunidades, privilegios) que a su vez moldean el autoconcepto y la identidad del individuo. La teoría del life-span se contrapone a la teoría del curso de la vida (life course theory) que tiene en cuenta la maleabilidad, el cambio personal y otros factores personales en la construcción de la propia identidad. 1.3.1.7. Envejecimiento y envejecimiento activo Hablar de envejecimiento exitoso es un término relativamente reciente, aproximadamente en 1974 se habla por primera vez por Baker (1958), Butler (1974) y Pressey y Simcoe (1950). El -36-

término pasa desapercibido hasta que en 1987 es popularizado en un artículo de la revista Science (Rowe J. y Robet K., 2000). El concepto de “envejecimiento” se ha abordado extensamente con anterioridad (Lozano JA., 2004; Ribera Casado JM., 2004). No pretendemos extendernos aquí sobre las teorías del envejecimiento, sino simplemente aportar una base conceptual. No existe un equivalente castellano del vocablo inglés “ageing” o “aging”. Este término no es sinónimo de envejecimiento, su traducción habitual al español. El envejecimiento tiene una carga negativa asociada al deterioro de las funciones del individuo con la edad. “Ageing” engloba también los aspectos positivos de la experiencia y podría traducirse como “Ganar en años”. “Ageing” ha sido descrito como un coloquialismo no descriptivo que puede aplicarse a cualquier cambio a lo largo del tiempo, ya sea durante la primera etapa del desarrollo, la vida adulta joven, o la senescencia. Como hemos dicho, los cambios relacionados con “ganar años” pueden ser positivos (p.ej. adquisición de sabiduría), no tener relación con la mortalidad o la vitalidad de un individuo (p.ej. calvicie), o ser negativos (p.ej. arteriosclerosis). De todas formas, la connotación negativa de “aging” supera a la positiva también en el inglés médico. Así, el modelo de medicina agresiva y no contrastada para “combatir” el envejecimiento se ha denominado medicina “antiaging”. El estudio de los factores psicosociales negativos asociados al envejecimiento (estigma, discriminación laboral de las personas en función de la edad, exclusión social del anciano, etc.) se denomina en inglés “ageism” (el tiempo dirá si el término “ageismo” encuentra cabida en nuestro idioma). El envejecimiento es una condición de salud que requiere especial atención sanitaria al igual que el embarazo. Se trata de un constructo complejo y multidimensional con tres dimensiones básicas: biológica, psicológica y social. En términos generales, podemos considerar que el envejecimiento humano comprende un amplio conjunto de procesos biológicos, psicológicos y sociales relacionados con la vida después de la edad madura. Estos procesos incluyen aspectos negativos y positivos. Así pues, el envejecimiento no se limita al declive de las estructuras y funciones corporales, y a las secuelas que este declive tiene sobre el funcionamiento y la participación social (ageismo); sino que también incorpora aspectos tales como la mejora de determinados procesos patológicos previos, ganancias psicológicas (experiencia) y sociales (envejecimiento activo) en las etapas avanzadas de la vida.

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Dentro de la perspectiva de la promoción de salud, una serie de modelos de intervención utilizan el término “ageing” en su connotación positiva. Así el concepto de “active-ageing” o envejecimiento activo, se ha utilizado en relación al empleo tras los 55 o los 65 años, o para referirse a la promoción de hábitos saludables en la tercera etapa de la vida. Desde una perspectiva más amplia, la OMS sustituyó el concepto anterior de envejecimiento saludable (healthy ageing) por el de envejecimiento activo como “el proceso de optimizar las oportunidades para la salud, la participación y la seguridad para facilitar la calidad de vida a medida que las personas ganan años” (Finch CE., 1990; WHO, 2002; Gomez R. y cols., 2004). En este contexto la palabra “activo” se refiere a mantener la participación en los asuntos públicos, sociales, económicos, espirituales y cívicos, y no solo el mantenerse físicamente activo o empleado. Así se subraya la posibilidad de actividad positiva también para los jubilados y discapacitados en el contexto familiar y social. Se trata de un nuevo paradigma que considera al anciano como un integrante activo de una sociedad de todas las edades en la que éstos juegan un papel de contribuidor y no sólo de beneficiario del desarrollo. Los diferentes aspectos del envejecimiento activo han sido revisados extensamente y recientemente por Fernández-Ballesteros (Fernández, R., 2004; Fernández, R., 2008) 1.3.1.8. Esperanza de vida La “esperanza de vida” es el promedio esperado de años de vida restantes para un grupo específico de población en cuanto a edad y sexo. Se asume el riesgo de muerte será igual para cada individuo basándose en las tablas estandarizadas de supervivencia. La “expectativa de salud” es una medida basada en la población que guarda relación con la proporción de esperanza de vida estimada como saludable y satisfactoria, o exenta de dolencia, enfermedad y discapacidad, conforme a unas normas y percepciones sociales y a criterios profesionales. La ‘expectativa de salud’ pertenece a una nueva generación o tipo de indicadores sanitarios. Estos tienen por objeto crear medidas más sensibles a la dinámica de la salud y a sus determinantes. Los indicadores de la expectativa de salud combinan información correspondiente a tablas de esperanza de vida y encuestas de salud de las poblaciones. Éstos se centran principalmente en medir durante cuánto tiempo los individuos llevan una vida libre de discapacidad, trastornos y/o enfermedades crónicas. La promoción de la salud tiene por objeto

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extender lo que se entiende como expectativa de salud más allá de la ausencia de enfermedad, trastorno y discapacidad. La “esperanza de vida sana” se utiliza como sinónimo de esperanza de vida libre de discapacidad. Mientras que la esperanza de vida al nacer continúa siendo una medida relevante para la población general, la esperanza de vida sana es prioritaria para la población anciana (WHO, 2002).

1.3.1.9. Longevidad Mientras que el envejecimiento es una condición de salud que se ocupa de los procesos que acontecen después de la madurez, la longevidad es un área de conocimiento que trata de los factores asociados a una esperanza de vida sana después de los 65 años desde una perspectiva multidisciplinaria e integradora (holística) (Salvador-Carulla y cols. 2004) . En este sentido, la longevidad se relaciona estrechamente con la promoción de la salud y estudia factores y procesos que ocupan todo el ciclo vital del sujeto. Podríamos hablar de áreas diferenciadas de esta disciplina según las etapas de la vida (fetal, infantil, adolescencia, juventud, madurez, ancianidad y senectud). La promoción de la salud orientada a la esperanza de vida saludable antes de la ancianidad, hace que el foco de atención prioritario de la medicina de la longevidad sea la edad madura (40 a 65 años), un grupo de edad hasta ahora irrelevante desde el punto de vista de las condiciones de salud que merecen atención sanitaria específica. 1.3.2. Conceptos clave relacionados con los estilos de vida Uno de los aspectos que mereció una atención especial en el trabajo anterior efectuado por AECES fue el de la conceptualización de los estilos de vida, y de los hábitos de salud (SalvadorCarulla, 2004). En este sentido es relevante la operacionalización de algunos de estos conceptos por la OMS en su glosario de términos como: Conducta orientada a la salud, conductas de riesgo, factor de riesgo, estilos de vida que conducen a la salud o habilidades para la vida (OMS, 1998). Desde una perspectiva jerárquica es posible diferenciar conductas / comportamientos, patrones de comportamiento, hábitos y estilos de vida. El comportamiento define la actividad observable de un ser vivo con su entorno.

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1.3.2.1. Conducta orientada hacia la salud (Health behaviour) Se refiere a cualquier actividad de una persona, con independencia de su estado de salud real o percibido, encaminada a promover, proteger o mantener la salud, tanto si dicha conducta es o no objetivamente efectiva para conseguir ese fin. Es posible argüir que todo comportamiento o actividad de un individuo tiene alguna influencia sobre la salud. En este contexto, puede ser útil distinguir entre los comportamientos que se adoptan deliberadamente con el fin de promover o proteger la salud, y aquellos que puedan adoptarse con independencia de las consecuencias que puedan tener para la salud. Las conductas orientadas hacia la salud se distinguen de las conductas de riesgo, en que estas son comportamientos asociados a una mayor susceptibilidad para una causa específica de mala salud. Las conductas orientadas hacia la salud y las conductas de riesgo a menudo se agrupan en unos patrones más complejos de comportamientos conocidos como estilos de vida. 1.3.2.2. Conducta de riesgo (Risk behaviour) Forma específica de conducta de la cual se conoce su relación con una susceptibilidad incrementada para una enfermedad específica o para un estado de salud deficiente. Las conductas de riesgo suelen definirse como “arriesgadas” en base a datos epidemiológicos y sociales. Los cambios de las conductas de riesgo constituyen las metas primordiales de la prevención de la enfermedad, habiendo sido utilizada tradicionalmente la educación para la salud para alcanzar estas metas. Dentro del marco más amplio de promoción de la salud, la conducta de riesgo puede ser considerada como una respuesta o mecanismo, para hacer frente a condiciones de vida adversas. Las estrategias de respuesta incluyen el desarrollo de habilidades de vida y la creación de entornos que apoyan la salud. 1.3.2.3. Factor de riesgo (Risk factor) Condiciones sociales, económicas o biológicas, conductas o ambientes que están asociados con o causan un incremento de la susceptibilidad para una enfermedad específica, una salud deficiente o lesiones. Como sucede con las conductas de riesgo, una vez que los factores de riesgo han sido identificados, se pueden convertir en el punto de partida o núcleo de las estrategias y acciones de promoción de la salud.

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1.3.2.4. Patrones de comportamiento Los patrones de comportamiento se han definido como estilos comportamentales y/o emocionales asociados a determinadas condiciones de salud. Se ha definido un patrón “A” asociado a riesgo cardiovascular y caracterizado por competitividad, urgencia temporal, hostilidad y un patrón “B” con niveles bajos de las características anteriores (Serafino, EP, 2004). 1.3.2.5. Hábitos de salud No existe una definición consensuada de hábitos de salud. ‘Hábitos de salud’ se utiliza por un lado como un término genérico para denominar el conjunto de factores comportamentales relacionados con la salud (desde las conductas a los estilos de vida), y por otro como una unidad intermedia de análisis del comportamiento, entre las conductas observables más simples y los estilos de vida. AECES ha definido los hábitos de salud como “patrones adquiridos de comportamiento complejos y muy arraigados, que se relacionan con instintos y motivaciones básicas y que pueden efectuarse de forma automática” (Salvador-Carulla L. 2004). 1.3.2.6. Estilo de vida (que conducen a la salud) (Lifestyles conductive to health) El estilo de vida es una forma de vida que se basa en patrones de comportamiento identificables, determinados por la interacción entre las características personales individuales, las interacciones sociales y las condiciones de vida socioeconómicas y ambientales. Estos modelos de comportamiento están continuamente sometidos a interpretación y a prueba en distintas situaciones sociales, no siendo, por lo tanto, fijos, sino que están sujetos a cambio. Los estilos de vida individuales, caracterizados por patrones de comportamiento identificables, pueden ejercer un efecto profundo en la salud de un individuo y en la de otros. Si la salud ha de mejorarse permitiendo a los individuos cambiar sus estilos de vida, la acción debe ir dirigida no solamente al individuo, sino también a las condiciones sociales de vida que interactúan para producir y mantener estos patrones de comportamiento. Sin embargo, es importante reconocer que no existe un estilo de vida “óptimo” al que puedan adscribirse todas las personas. La cultura, los ingresos, la estructura familiar, la edad, la capacidad física, el entorno doméstico y laboral, harán más atractivas, factibles y adecuadas determinadas formas y condiciones de vida. -41-

1.3.2.7. Habilidades para la vida (Life Skills) Las habilidades para la vida son capacidades para adoptar un comportamiento adaptativo y positivo que permita a los individuos abordar con eficacia las exigencias y desafíos de la vida cotidiana. Las habilidades para la vida son habilidades personales, interpersonales, cognitivas y físicas que permiten a las personas controlar y dirigir sus vidas, desarrollando la capacidad para vivir con su entorno y lograr que éste cambie. Como ejemplos de habilidades de vida individuales se pueden citar la toma de decisiones y la solución de problemas, el pensamiento creativo y crítico, el conocimiento de sí mismo y la empatía, las habilidades de comunicación y de relación interpersonal y la capacidad para hacer frente a las emociones y manejar el estrés. 1.3.2.8. Resultados intermedios de salud (Intermediate health outcomes) Los resultados intermedios de salud son cambios producidos en los determinantes de la salud, especialmente cambios en los estilos de vida y en las condiciones de vida, que son atribuibles a una intervención o intervenciones planificadas, incluyendo la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y la atención primaria de salud. 2. Hábitos de salud y envejecimiento activo La adopción de estilos de vida saludables y la participación activa en el propio cuidado, son importantes a lo largo de todo el ciclo vital del sujeto, aunque sin duda tienen una importancia clave a partir de la edad madura. Uno de los mitos del envejecimiento es pensar que es demasiado tarde para adoptar nuevos hábitos de vida saludable, cuando ocurre lo contrario. El implicarse en actividades físicas, evitar el alcohol y el tabaco, y usar racionalmente y con una adherencia adecuada los fármacos contribuye a prevenir las enfermedades en la ancianidad, enlentece el declinar del funcionamiento y prolonga la expectativa de vida de la persona, además de mejorar la calidad de vida. Por otro lado, el cambio de un hábito específico suele tener un efecto en cadena sobre otros incrementando la salud global del individuo (Burton S. y cols, 2000). En relación a la longevidad, Whitbourne (Whitbourne SK, 2002) diferencia entre hábitos positivos que mantienen funciones fisiológicas y psíquicas, y hábitos nocivos que favorecen el -42-

deterioro de estas funciones y deben ser evitados si el individuo pretende mantener un funcionamiento positivo. Whitbourne denomina a los hábitos del primer tipo “UIOLI” (“use it or lose it” – ‘úselo o piérdalo’). La capacidad del individuo de seguir pasos positivos para regular su proceso de envejecimiento depende en gran medida de las estrategias adaptativas utilizadas en el pasado para regular su salud y su funcionamiento, y estos hábitos constituyen además un factor directo de riesgo o de protección de enfermedades que afectarán al proceso de envejecimiento normal del individuo. Una dificultad importante para la conceptualización de los estilos de vida, su evaluación y su análisis científico es la falta de un consenso terminológico y conceptual, así como una definición operativa de los diferentes componentes implicados en los estilos de vida. El programa europeo “Vivir con vitalidad” (Fernández-Ballesteros R., 2002) aborda una serie de dimensiones relacionadas con los estilos de vida saludables. Entre estos se cuenta el crecimiento personal (autocontrol, pensamiento positivo, creatividad), el cuidado corporal (dieta, ejercicio, y el cuidado general), la actividad mental (memoria, sabiduría), las relaciones humanas (relaciones sociales y familiares, apoyos, sexualidad, ocio, informática); y el afrontamiento de la adversidad (estrés, depresión, sueño, afrontamiento de la muerte) En el trabajo anterior, AECES efectuó una tipificación de los hábitos relacionados con la salud (Salvador-Carulla L, 2004) identificando las siguientes categorías: i) dieta, ii) sueño, iii) ejercicio físico, iv) aprendizaje y memoria, v) creación y el mantenimiento de relaciones sociales; vi) hábitos nocivos (abuso de tóxicos). Se efectuó una revisión exhaustiva de los aspectos relacionados con cada uno de estos hábitos y el envejecimiento saludable. 2.1. Dieta El grupo de personas de edad avanzada es con mucho el más heterogéneo de entre los diferentes grupos etáreos, en cuanto a su funcionalidad orgánica. La nutrición puede condicionar la calidad de vida y la longevidad saludable o generar diversos problemas que conllevan acortamiento de la vida y mala calidad de la misma.

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Obesidad Consumo de energía

Actividad física Factores genéticos

Acceso inadecuado a prácticas deportivas

Dieta: Grasas Carbohidratos refinados Fibra

Actividades sedentarias: Uso del automóvil Horas frente a la TV

Disponibilidad de alimentos y recursos

Estilo de vida

Alimentos industrializado

Urbanización – Cultura – Estructura Social

Fig. 5. Marco conceptual de la obesidad (WHO, 2000) A partir de los 40 años se producen diferentes cambios fisiológicos que alteran el ajuste y equilibrio nutricional (Cabo JR, Mataix J y cols., 2004): ¾ Pérdida de piezas dentales. ¾ Reducción de la secreción salivar, muchas veces debida a fármacos, por déficit de cinc, por trastornos psicosociales y psiquiátricos. ¾ Estreñimiento. Suele ser habitual, en especial en las mujeres. ¾ Importantes cambios hormonales como disminución de Estrógenos (menopausia), Andrógenos

(Marin

P.,

2002;

Sheffield-Moore

M.,

2002),

(andropausia),

Dehidroepiandrosterona - DHEA (condiciona modificaciones de los niveles de IGF-1 y la adrenopausia), Hormona de crecimiento (Jorgensen JOL. y cols. 2002) (somatopausia), la Melatonina (condicionaría mayores necesidades de antioxidantes). También son relativamente frecuentes los casos de patología tiroidea y en especial los hipotiroidismos subclínicos. ¾ Las elevaciones de insulina reflejan una situación de resistencia a su acción y se acompaña de intolerancia a la glucosa (menor ritmo de desaparición de la glucosa del plasma) e incluso, a veces, de una franca diabetes (inicialmente tipo 2). En muchos casos se debe a la obesidad del paciente.

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¾ Las elevaciones de cortisol, en general, son mayores en las personas sometidas a estrés crónico y pueden conllevar a una pérdida de masa muscular, un aumento de la grasa troncular y deficiencias en el sistema inmunológico. Todo ello determina cambios en la composición corporal con una disminución de la masa muscular y ósea y un aumento de la masa grasa abdominal con las consiguientes repercusiones en las necesidades energéticas diarias (Jorgensen Jol. 2002). La reducción de la necesidad de aporte energético varía de un individuo a otro en función de la edad, sexo, tamaño corporal, actividad física y factores ambientales. El menor metabolismo basal (disminución del 20% entre 30 y 90 años) se debe fundamentalmente a los cambios de composición corporal, donde destaca un aumento de la proporción grasa y por el contrario una reducción de la masa corporal magra. A esto se une una vida más reposada y sedentaria. Todo ello obliga a una readaptación en lo que respecta a los hábitos dietéticos y nutritivos que compensen estas alteraciones fisiológicas. Las ingestas energéticas recomendadas en EEUU y Canadá son de 3067 kcal/día para hombres de talla y peso medios, y 2403 kcal/día para mujeres, debiendo reducir estos valores en 10 kcal/día por cada año a partir de los 19 años. Por ejemplo un varón de 69 años se le recomienda una ingesta calórica media de 2567 kcal. En la tabla 5 se pueden apreciar los objetivos nutricionales para la población europea recomendados por la OMS (1987), así como las recomendaciones de la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (J. Aranceta, L. Serra y J. Mataix). TABLA 3. OBJETIVOS NUTRICIONALES PARA EUROPA (OMS-EURO) Y PARA ESPAÑA (SENC- SOCIEDAD ESPAÑOLA NUTRICIÓN COMUNITARIA) (Franco Llop L.)

Peso corporal (IMC) Grasa total (% energía)

Situación actual estimada en España 1 20-26

Objetivos nutricionales OMS

Objetivos nutricionales SENC

20-25

20-25

42 2

20-30

< 35 3 < 30 4

NOTA: Datos adaptados de: “La alimentación en España”. MAPA 1992 por Franco Llop L. Información dietético-Nutricional. Recursos destinados a profesionales que trabajan en el mundo de la salud, con especial atención a dietistas y especialistas en nutrición humana. URL: http://usuarios.lycos.es/nutricion_dietetica/index.htm 2 NIOTA: Energía sin alcohol. 3 NOTA: En caso de utilizar habitualmente aceite de oliva. 4 NOTA: En caso de no utilizar habitualmente aceite de oliva: AGP = Ácidos grasos saturados / AGP = Ácidos grasos poliinsaturados / M+P/S = Grasas insaturadas / Grasas saturadas 1

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Grasas saturadas (% energía)

12

10

2,0 AGPI 50

22

30

> 25

Densidad de nutrientes Sal (g / día)

Aceptable

>

>

9

50

55

IMC 19-24 20-25 21-26 22-27

Este cociente se ha relacionado clásicamente con la mortalidad, estando en el rango entre 20 y 25 cuando se obtiene el mínimo de mortalidad. La mortalidad aumenta de forma casi exponencial a partir de un valor de IMC de 30. El rango de IMC que se puede considerar como normal va aumentando discretamente con los años como se recoge en la tabla adjunta. -151-

En nuestro caso se ha ampliado el estudio calculando el IMC ajustado (IMCa) al integrar la medición de la cintura para integrar el componente de grasa abdominal y el IMC ajustado a riesgo (IMCar) integrando variables metabólicas y otros factores de riesgo como la ganancia de peso desde los 18 años, TGC/HDL, tensión arterial, glucemia en ayunas, apnea de sueño y osteoartritis. El cuerpo humano está compuesto por dos componentes principales: masa magra (músculos, fluidos de los huesos y órganos) y masa adiposa (grasa). El porcentaje de grasa normal en la mujer es de un 20 al 30% mientras que en el hombre es de un 10 al 20% del peso corporal. El mínimo indispensable para un individuo es de un 3 al 5%. Por debajo de este límite, una pérdida de peso se efectúa en detrimento de la masa magra. La medida de estos componentes puede realizarse siguiendo diferentes determinaciones indirectas de menor a mayor exactitud y complejidad: o CC Estimada: Utiliza fórmulas antropométricas (Norton K. y cols., 2000) apoyadas por tablas de cálculo de constantes estándar de población. o CC Indirecta: Mediante el sistema de impedanciometría. o CC Directa: Mediante métodos y aparatos más sofisticados como la Absorciometría dual por RX (DEXA) o la RMN. b. Clasificación metabólica. El panel ha clasificado en función de la clasificación del IMC (infrapeso (A), normopeso (B), sobrepeso (C) y obesidad (D)) y la clasificación de la actividad física que realiza (sedentario (I), actividad moderada (II), regular (III) o intensa (IV)), de esta forma se obtienen 16 tipos metabólicos. Tabla 8. Clasificación Metabólica en función del Índice de Masa Corporal (IMC) y de la Actividad Física (16 tipos metabólicos) CLASIFICACION METABOLICA (16 Tipos Metabólicos) IMC A – INFRAPESO B – NORMOPESO C – SOBREPESO D – OBESIDAD

ACTIVIDAD FISICA I – SEDENTARIO II – ACTIVIDAD MODERADA III – ACTIVIDAD REGULAR IV – ACTIVIDAD INTENSA

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A su vez estos 16 tipos metabólicos posibles permiten ajustar para cada uno de ellos un programa de recomendaciones en cinco niveles: o Nivel 1. Permanecer bajo control con un programa de ejercicio y dieta de mantenimiento para los tipos metabólicos BII y BIII. o Nivel 2. Prestar atención a las recomendaciones que se le da para tratar de ajustar ligeramente con un programa específico de dieta y ejercicio ligero para los tipos BI y BIV. o Nivel 3. Programa de refuerzo de hábitos saludables de ejercicio y dieta con autoayuda al entrar en situación de riesgo manifiesto para los tipos CI, CII, CIII, AII y AIII. o Nivel 4. Programa de refuerzo de hábitos saludables de ejercicio y dieta supervisado por un profesional de la salud para los tipos DI, DII y AIV. o

Nivel 5. Valoración médica y estudio con recomendaciones y seguimiento supervisado por un profesional de la salud para los tipos AI, DIII, DIV, CIV.

Tabla 9. Niveles de recomendación de monitorización de la salud según 16 tipos metabólicos de la Clasificación Metabólica en función del Índice de Masa Corporal (IMC) y de la Actividad Física NIVEL 1 2 3 4 5

RECOMENDACION Bajo Control (Mantenimiento) Atención (Recomendaciones) Refuerzo de hábitos (Autoayuda) Riesgo Moderado Supervisión y control de hábitos Valoración Médica y estudio

TIPOS BII / BIII BI / BIV CI / CII / CIII / AII / AIII DI, DII, AIV AI / DIII / DIV / CIV

II. DIMENSIONES ESPECÍFICAS. Las dimensiones específicas son las mismas para ambos pero cambian los contenidos de evaluación en las subdimensiones. A.- SUBDOMINIO DE DIETA El panel considera que un buen manejo nutricional de la persona mayor, pasa en muchas ocasiones por una sistemática valoración del estado nutricional, con determinaciones diversas como encuestas dietéticas de su ingesta de alimentos, valoraciones antropométricas y clínicas y, siempre que se pueda, evaluaciones de tipo bioquímico, teniendo en cuenta que en un porcentaje apreciable de casos, existen situaciones subclínicas que requieren este último tipo de estudios de evaluación (Cabo JR. y cols., 2004). Dado que este proyecto debe centrarse en los hábitos saludables para el -153-

envejecimiento activo, todos los estudios biomédicos tendrán que posponerse para un futuro proyecto de investigación.

a. Dimensión Sensaciones

Es importante evaluar la sensación de apetito que presenta el sujeto en relación con el peso, tanto si se ha producido una pérdida como si ha aumentado en exceso la necesidad de ingerir alimentos. En ambos casos se evalúa la intensidad, la frecuencia y la duración.

b. Dimensión Hábitos Se analizan los hábitos alimentarios vinculados a horarios, percepción, conductas y tipo y calidad de dieta que realiza. Esta dimensión pretende evaluar la adecuación de la dieta de cara a mantener una salud correcta, para poder detectar posibles desequilibrios nutricionales en relación con factores oxidantes y antioxidantes y corregirlos precozmente para intentar que tenga la mejor situación posible con vistas a una calidad de vida adecuada y una longevidad saludable. Para la encuesta dietética existen multitud de métodos y cuestionarios que se pueden utilizar. La ingesta energética se expresa habitualmente en Kilocalorías siendo una kilocaloría la energía que en forma de calor es capaz de elevar un grado centígrado la temperatura de un kilo de agua. Una dieta habitual para persona maduras y de estatura mediana, para mantener un equilibrio nutricional está en torno a las 2.000 kilocalorías por día, si realiza una actividad física discreta. En futuros estudios el panel ha propuesto la realización de una analítica que nos oriente sobre algunos efectos de los radicales libres de oxígeno sobre su organismo. c. Dimensión Factores Médicos El panel aconseja evaluar la situación general de su aparato digestivo, intentando detecta cualquier problema funcional que pueda afectar a su calidad de vida. Se evalúan aspectos generales de problemas digestivos, intolerancia a alimentos y problemas buco-dentales.

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Dado que este estudio se debe limitar al apartado de hábitos, este apartado tendrá que esperar a futuros estudios para que se integren exploraciones más complejas. La evaluación incluiría: •

Una historia y exploración clínicas orientadas a detectar sus potenciales problemas digestivos (dolores abdominales, hinchazón exagerada, hábitos de evacuación intestinal, funcionalidad del hígado y de la vesícula biliar…) y evaluar su situación digestiva, lo que nos permite dar los mejores consejos adaptados a sus características.

•

Igualmente en el futuro habría que determinar diversos parámetros analíticos para completar su evaluación clínica.

e. Dimensión Motivación al cambio Por último en el caso que hubiese situaciones de desequilibrio y se hubieran puesto en marcha actuaciones para mejorarlo, tanto por exceso como por defecto, se realiza el estudio de motivación al cambio tanto Subjetiva (D Prochaska-S) como el observada (D Prochaska-O). B. SUBDOMINIO DE EJERCICIO FÍSICO Este dominio se evalúa explorando la condición física y supondría el estudio de tres sistemas orgánicos implicados entre sí (cardiovascular, respiratorio y locomotor), y cuya funcionalidad está estrechamente relacionada con la longevidad, dado que las enfermedades cardiovasculares y respiratorias siguen estando en la base de las causas de mortalidad de la población occidental. Pero esta relación es bidireccional, ya que la mejora de la condición física supone un estímulo para la mejora de los sistemas cardiovascular, respiratorio y músculo-esquelético. Se evalúan las siguientes dimensiones: Figura 13. Condición física Sistema cardiovascular Aparato Locomotor

Sistema Respiratorio

CONDICIÓN FÍSICA

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a. Dimensión Sensaciones Se evalúa las sensaciones del sujeto con respecto al cansancio y la fatiga con diferentes subdimensiones: Intensidad, frecuencia, cansancio en actividades placenteras, incapacidad y duración. b. Dimensión Hábitos En esta dimensión se analizan los hábitos de actividad y ejercicio diario con subdimensiones de percepción, sedentarismo, ejercicio habitual y actividad laboral. Se realiza además una clasificación de actividad física en 4 Niveles. La mejora de su condición física con el seguimiento de hábitos activos (evidenciada mediante variables como el consumo máximo de oxígeno o la fuerza) mejorará no sólo su calidad de vida y su autonomía, sino también su expectativa de vida y su longevidad. El panel de expertos recomienda incorporar en el futuro nivel 4 de exploración la realización de una prueba de esfuerzo sublímite para su determinación. c. Dimensión Factores Médicos Se evalúa la posible existencia de problemas físicos y enfermedades de base que limiten la posibilidad de hacer ejercicio intenso mediante el cuestionario PAR Q & YOU ampliado por AECES. También deben considerarse la posibilidad de problemas del aparato locomotor que aconsejen evitar la práctica de ciertos esfuerzos que pueden agravar la situación. En el apartado de exploración se determina la Presión Arterial Basal: TA sistólica / TA diastólica El panel también aconseja para este subperfil un estudio complementario en el futuro que integre todos los aspectos relacionados con una anamnesis médica y un protocolo de exploración física que contemple los diferentes factores que inciden en el riesgo de enfermedad, accidentes o muerte. Este estudio biológico complementario deberá realizarse en futuros proyectos del grupo de investigación y contemplaría:

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- EXPLORACIÓN APARATO LOCOMOTOR. La exploración del aparato locomotor tiene el objetivo de detectar malposiciones o malformaciones que pudieran predisponer o desencadenar sobrecargas musculares y articulares que provoquen y, en último término, obliguen al abandono de la práctica regular del ejercicio físico. En este apartado se evaluaría el aparato locomotor tanto en posición estática, como funcionalmente, mediante la evaluación de las cualidades físicas (fuerza, flexibilidad y resistencia) (Futuro Nivel 4). - EVALUACIÓN DE FUERZA Y FLEXIBILIDAD Tanto la fuerza como la flexibilidad son dos cualidades claves para la calidad y la expectativa de vida, debido a la relación entre el nivel de desarrollo muscular y las respuestas cardiovasculares, metabólicas y endocrinas desencadenadas durante el ejercicio físico. De este modo, sabemos que cuanto mayor sea su desarrollo muscular y su flexibilidad, la persona estará más protegida durante el ejercicio físico y tendrá menos riesgo de padecer una lesión orgánica (Futuro Nivel 4). - EVALUACIÓN CARDIO-RESPIRATORIA •

Electrocardiografía Basal (FRECUENCIA CARDIACA Lpm, RITMO, EJE, P – R, QRS, Q – Tc, I. Sokolov ID (Futuro nivel 4)

•

Prueba de Esfuerzo: Ergoespirometría. Se determinan entre otros valores los umbrales aeróbicos y anaeróbicos y los perfiles de recuperación (Futuro nivel 4)

- RIESGO CARDIOVASCULAR El riesgo cardiovascular se basa en la evaluación de los factores que han demostrado estar estadísticamente relacionados con un aumento del riesgo de muerte. Estos factores son los niveles de colesterol total plasmáticos y de sus fracciones (LDL y HDL), la presión arterial, el tabaquismo, la diabetes y la obesidad.

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e. Dimensión Motivación al cambio Por último en el caso que hubiese situaciones de desequilibrio y se hubieran puesto en marcha actuaciones para mejorarlo, tanto por exceso como por defecto, se realiza el estudio de motivación al cambio tanto Subjetiva (E Prochaska-S) como el observada (E Prochaska-O). III. CATEGORIAS. El perfil se ha dividido en tres grandes categorías (Perfil global, Reserva y Riesgo) siguiendo una gradación de intensidad mediante una escala ordinal verbal de tres niveles (Tabla 10)

Tabla 10. Categorías y niveles de intensidad del Subperfil Ejercicio / Dieta.

Categoría Niveles:

Perfil global

Reserva

Riesgo

Bueno

Reserva alta

Riesgo no significativo

Aceptable

Reserva media

Riesgo leve

Mejorable

Reserva baja

Riesgo significativo

3.3.6. “ABUSO DE SUSTANCIAS” El dominio de hábitos nocivos de la versión beta en realidad se compone de dos dominios que han resultado claramente diferenciados en el análisis conceptual efectuado: “Abuso de sustancias” y “Otros hábitos de riesgo”. El Abuso de sustancias se ha dividido en 5 dominios: Medicamentos, cafeína y sustancias relacionadas, Nicotina, Alcohol y Drogas (sustancias ilícitas). I. DIMENSIONES. a. Subdimensión abuso de medicamentos. Los medicamentos con prescripción médica, como los calmantes, los tranquilizantes, los laxantes, los antiinflamatorios, los estimulantes y los sedantes, a veces son objeto de abuso. De -158-

hecho se puede abusar de todo tipo de sustancias con receta médica (como los tranquilizantes o los analgésicos) y otras medicinas que pueden adquirirse sin receta (como los medicamentos para la tos o los remedios naturales). El abuso de fármacos hace referencia al consumo de un fármaco por razones que no eran las previstas o al consumo de un fármaco en cantidades excesivas. La farmacodependencia es un estado de dependencia física o psicológica a un fármaco y se caracteriza por el ansia, la búsqueda y la utilización compulsiva de fármacos, a veces incontrolable, que persisten incluso ante consecuencias sumamente negativas. La adicción física se caracteriza por la necesidad de consumir cada vez más fármacos para lograr el mismo efecto (tolerancia) y por el síndrome de abstinencia; ambos desaparecen cuando se toman más medicamentos. Se ha especulado con que algunas personas pueden ser más propensas al abuso o a la adicción que otras. Se han llevado a cabo investigaciones para averiguar si existen genes que predispongan a ciertas personas a la adicción. Las circunstancias sociales también son factores importantes en la farmacodependencia. La presión social, el sufrimiento emocional y la baja autoestima pueden hacer que las personas abusen de los fármacos. También influye considerablemente el tener fácil acceso a los fármacos. Las personas abusan de los fármacos por alguna razón. Entender las motivaciones de la persona ayuda a explicar por qué dicha persona abusa de los fármacos. b. Subdimensión abuso del consumo de sustancias psicoactivas: cafeína, te, colas… La cafeína es un estimulante cerebral de la familia de las xantinas que se halla en las hojas, semillas o frutos de más de 63 plantas en todo el mundo. Los alimentos que pueden contienen cafeína son: café, té, soda cafeinada, analgésicos sin receta médica y remedios para el resfriado, estimulantes, pastillas para perder peso y por último el chocolate y el cacao con niveles de cafeína mucho más bajos. El cacao, las nueces de cola y las hojas de té también contienen xantinas como la teofilina y la teobromina.

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Según diversos estudios, 250 mg. o más de cafeína al día se considera un consumo excesivo. En el caso de los niños no es aconsejable un consumo entre 35 y 40 mg. por día. También se agrega cafeína a algunos alimentos y bebidas para mejorar el sabor. c. Subdimensión consumo de nicotina. La nicotina es una de las sustancias con mayor poder adictivo. El fumar rápidamente se convierte en un hábito involuntario debido al veloz desarrollo de la dependencia a la nicotina. El fumar es uno de los mayores factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares, el cáncer (sobre todo de pulmón) y, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La pérdida promedio de esperanza de vida se estima en 8 años para todos los fumadores y en 16 años para aquellos cuya muerte es atribuida al tabaco. A menos que haya contraindicaciones relativas, es aconsejable ofrecerles a todas las personas con un alto nivel de dependencia a la nicotina una terapia sustitutiva o tratamiento farmacológico para aumentar así las probabilidades de que tengan éxito y abandonen el tabaco. d. Subdimensión abuso del consumo de alcohol. El abuso del alcohol es una de las principales causas de problemas de salud, familiares, laborales y sociales en el mundo actual. Todos sabemos que beber en exceso no es bueno, pero pocas veces nos planteamos nuestra propia situación personal frente a la bebida. Tendemos a considerar nuestro consumo como "moderado", sin conocer los criterios científicos de la moderación, y a creer que nuestra forma de beber es "normal" ignorando muchas veces los signos y síntomas de la conducta adictiva. Para algunas personas el alcohol se va convirtiendo poco a poco en algo cada vez más importante en su vida, pudiendo llegar a hacerse dueño de sus acciones y pensamientos, así como a alterar de una forma negativa su comportamiento. Cuando esto sucede, y la persona continúa bebiendo, es cuando se puede hablar de "dependencia", de "adicción" o de "alcoholismo".

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Los familiares o amigos del bebedor problemático suelen ser los primeros en darse cuenta de que algo no marcha bien y tratan de presionarle para que deje de beber. Otras veces es uno mismo el que intenta por sus propios medios apartarse del alcohol, beber menos o dejarlo completamente. e. Subdimensión abuso de drogas. Las drogas (sustancias ilegales) como la cocaína, cánnabis, heroína y otras, requieren actuaciones específicas y apoyo de profesionales sanitarios si se detectan. 3.3.7. “OTROS HÁBITOS DE RIESGO” En este dominio se incorpora el conocimiento experto de una serie de factores muy relevantes para la salud y la longevidad que habían pasado desapercibidos en la valoración de los hábitos de salud hasta la fecha. Este subperfil evalúa las conductas de riesgo de las personas que han sobrepasado la segunda mitad de la vida a través de 3 dimensiones: No adherencia a los tratamientos médicos, otras conductas de riesgo y la motivación al cambio. A su vez tiene 9 subdimensiones. La noadherencia terapéutica se planteó como parte del dominio de hábitos de salud en la versión beta (cumplimiento terapéutico). Aunque existe una amplia bibliografía sobre el tema se ha optado por no establecer subdimensiones de esta dimensión en el presente modelo. Se trata de un comportamiento que solo es de riesgo en caso de enfermedad, pero que puede identificarse también en sujetos que no toma medicación en la actualidad. Otras conductas de riesgo incluyen una serie de comportamientos algunos de los cuales se relacionan con otros dominios del sistema como la vitalidad (conductas sexuales de riesgo), la dieta y el ejercicio (deportes de riesgo y dietas extremas), y que añade otras conductas de riesgo como el juego, la conducción temeraria, y otras conductas no especificadas. a. Dimensión no cumplimiento terapéutico y adherencia Los términos "adherencia" y "cumplimiento" se emplean en este sistema como sinónimos. El no cumplimiento o la adherencia incorrecta incluyen aspectos como la omisión de tomas, reducción de la dosis prescrita, no respetar los intervalos o frecuencias de administración -161-

correctas, no ajustarse a los requerimientos de administración en relación con las comidas u otras circunstancias. Existen diversos factores que influyen en la adherencia y que dependen del individuo, de la enfermedad, del régimen terapéutico y del equipo asistencial. Existen diversos sistemas para valorar la adherencia de los pacientes al tratamiento. Sin embargo, dado que ninguno de los métodos existentes presenta una fiabilidad del 100%, se hace necesario combinar varios de ellos para obtener datos de la situación real con la mayor exactitud posible (Gil V . y cols. 1994; Steiner JF. y cols. 1997). Aquí no se describen con detalle los diferentes componentes en la valoración de la adherencia que en esta herramienta se limita a una valoración global y simple de este subdominio. b. Otras conductas de riesgo. Existe un amplio abanico de conductas no recomendables a partir de determinadas edades que posicionan al individuo en un mayor riesgo de accidentabilidad o enfermedad que influirán en su envejecimiento. Entre otras se consideran: o Conductas sexuales de riesgo: La pérdida de parejas, el divorcio y los cambios de costumbres de la sociedad actual con respecto a las relaciones sexuales en la edad adulta y segunda mitad de la vida, obliga a contemplar la posibilidad de contraer una ETS (Enfermedad de Transmisión Sexual) que puede afectar seriamente la salud y la longevidad del sujeto manteniendo contactos sexuales de riesgo con personas desconocidas y excesiva promiscuidad (Mercer CH. y cols., 2008). El riesgo de contraer una ETS está asociado a la existencia de actividad sexual tanto coital como no coital (masturbación, sexo oral, sexo anal, etc.) (Barclay L. y cols., 2008). Las ETS pueden ser transmitidas a través de la saliva, sangre, secreciones salivales, semen, materias fecales, especialmente si existen infecciones preexistentes, heridas abiertas u otras lesiones. o Dietas extremas (Vegetarianos, proteicas, etc.…) o Deportes de riesgo (Ski, boxeo, Full Contact, kárate, maratones, motorismo, ciclismo…) o Conducción temeraria (fumar o hablar por el móvil mientras conduce, tomar fármacos que producen somnolencia, incumplir las normas de tráfico….).

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c. Dimensión Motivación al cambio Por último en el caso que hubiese situaciones de desequilibrio y se hubieran puesto en marcha actuaciones para mejorarlo, tanto por exceso como por defecto, se realiza el estudio de motivación al cambio tanto Subjetiva (R Prochaska-S) como el observada (R Prochaska-O). Tabla 11. Dominios, dimensiones y subdimensiones de la herramienta eVITAL DOMINIO DS: DESCRIPTOR DE SALUD DIMENSIONES SUBDIMENSIONES Socio-Demográfico Datos personales (SED: ítems 1 a 4) Pareja (SED ítems 5 -7) Laboral (SED Ítems 8-10) Etnia-Cultura Religión (SED Ítems 11-13) Reserva Familiar Longevidad ascendientes (FF) Longevidad descendientes (FF) Patología ascendientes (PF) Patología descendientes (PF) Reserva del desarrollo Infancia (DPIP: ítems 1 a 4) Juventud (DPIP: ítems 6 a 7) Lateralidad (DPIP: ítem 5) Antecedentes clínicos Enfermedades padecidas (EP: 1 a 24) Síntomas relevantes (EP: 25 a 27) Intervenciones quirúrgicas (EP) Traumatismos y lesiones (EP) Tratamientos y revisiones Consumo medicamentos (MCNI: ítems 1 a 2) médicas Consumo de remedios naturales (MCNI: ítem 3) Vacunas (MCMI: ítem 4) Tratamientos hormonales (MCMI: ítem 5 a 8) Revisiones y chequeos (MCMI: ítem 9) DOMINIO C: COGNITIVO (EJERCICIO MENTAL) DIMENSIONES SUBDIMENSIONES RC (Reserva Cognitiva) Nivel educativo previo (I-RC: ítems 1 a 3) Actividad intelectual actual (I-RC ítems 4 -6) Nivel de RC global (incluye lateralidad) (I-RC Ítems 1-7) Nivel de ejecución cognitiva global (Informe final NPS Nivel 3) - RCar (RC ajustada a riesgo)Factores de riesgo Atención Atención (TMT-A) Memoria Memoria Verbal Semántica - Recuerdo libre (7M) Recuerdo Facilitado (7M) Memoria Visual - Aciertos (B) Memoria Visual - Errores (B) Aprendizaje Curva de Aprendizaje (L) Consolidación (L) Efecto de Primacía (L) Efecto de Recencia (L) Contaminación Mnésica-1 (L) Ganancia Mnésica (L) Otras Funciones Praxias – Capacidad Visuoconstructiva (B) Praxias – Capacidad Visuoconstructiva (Reloj 7M) Praxias – Velocidad motora (FETT) Gnosia – percepción (B) Funciones Ejecutivas – Planificación (7M)

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Nivel de Deterioro

Funciones Ejecutivas – Contaminación mnésica-2 (TMT) Global (Informe final NPS Nivel 3) Orientación temporal (7M) Orientación espacial (7M)

DOMINIO V: VITALIDAD Y ESTRES DIMENSIONES SUBDIMENSIONES VITALIDAD Felicidad (F-S) Optimismo (LOT-R) Estado vital (SF-36) Propósito (Ryff) Control Ambiental (Ryff) Responsabilidad (NEO-PIR:R) Sexualidad (WH /AMS) RESERVA SOCIAL Relaciones positivas (Ryff) Aislamiento (A-S) Apoyo (Oslo) RESERVA PSICOSOMATICA Apacibilidad (ZKPQ) Contención (NEO-PIR) Patrón Comportamental (ERCTA-A) Ansiedad (HAD) Depresión (HAD) Obsesividad (EPEP-O) Preocupación por la salud (EPEP-H) ACONTECIMIENTOS VITALES Número (H-R Adaptado) Impacto (H-R Adaptado) RESISTENCIA PSIQUICA AL Estabilidad (NEO-PIR: N) ESTRÉS Extraversión (NEO-PIR: E) Ansiedad-rasgo (AECES) Distress Internalizado (HAD Total) Distress Psicológico (MHI-5) Rol emocional (SF-36) RESISTENCIA BIOLOGICA AL Tensión Sistólica ESTRÉS Tensión Diastólica Índice Cintura Cadera (ICC) Cociente Colesterol/HDL Carga Alostática Básica (I) HDL Hemoglobina Glicosilada Proteína “C” Reactiva DOMINIO S: SUEÑO DIMENSIONES SUBDIMENSIONES HABITOS Y CALIDAD Horario (I-HS: Ítems 1-6) Calidad (I-HS: Ítems 7-10) Actividades Externas (I-HS: 11-16) Ingestas relacionadas con el sueño (I-HS: 17-19) INSOMNIO Inicial (EPEP-sueño) Medio (EPEP-sueño) Terminal (EPEP-sueño) HIPERSOMNIA Hipersomnia – Somnolencia Sueño no reparador (EPEP-sueño) OTROS PROBLEMAS DEL Apnea de sueño (I-SOPS: Ítems 1-3) SUEÑO Piernas Inquietas (I-SOPS: Ítems 4-7) Otros problemas de sueño (I-SOPS: Ítems 8-19) DOMINIO D/E: DIETA Y EJERCICIO DIMENSIONES CONJUNTAS SUBDIMENSIONES

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COMPOSICION CORPORAL (CC)

CLASIFICACION METABOLICA (CM) DIMENSIONES ESPECIFICAS SENSACIONES

HABITOS

FACTORES MEDICOS

MOTIVACION AL CAMBIO

Índice de Masa Corporal (IMC) Nivel 0: IMC Nivel 1: IMCa Nivel 2: IMCar Componentes CC (Masa Grasa y Masa Magra) Nivel 1: CC Estimada (Formulas antropométricas y tablas de cálculo estandarizada) Nivel 3a: CC Indirecta (Impedanciometría) Nivel 3b: CC Directa (DEXA) 16 tipos – 5 niveles de recomendación Nivel 1: METS Estimados (IMC y Clasificación de Actividad Cotidiana) Nivel 3a: METs Indirecta (Encuesta Alim. Orientada y Tablas CPA) Nivel 3b: METs Directa (Calculadora Nutricional y Ergometría) DIETA EJERCICIO Cansancio (EPEP Adaptada) Apetito / Peso (EPEP) - Intensidad - Perdida - Frecuencia -- Intensidad - Cansancio en Activ Placenteras -- Frecuencia - Incapacidad -- Duración - Duración - Ganancia - Global -- Intensidad -- Frecuencia -- Duración Hábitos Alimentarios - Tabla de Horarios de comida - Percepción (Ítem 1) - Hábitos alimentarios (It. 2-7) - Conductas sobrepeso (It. 8-15) - Tipo de dieta (It 16 al 18) - Calidad de dieta Factores Médicos Dieta (I-PDI) - Prob. digestivos (ítems 1-13) - Intolerancia Alim (Ítems 14-15) - Prob. buco dentales (ítems 1618) Motivación al cambio Dieta - Subjetiva (D Prochaska-S) - Observada (D Prochaska-O)

Hábitos actividad – Ejercicio - Percepción - Sedentarismo (Ítems 2-5) - Ejercicio habitual (Ítems 6-15) - Actividad laboral (ítem 16) Factores Médicos Ejercicio Nivel 1 (PAR Q Ampliado) - - PAR Q & You (Ítems 1-7) - - Ampliación AECES (It. 8-15) Nivel 2 (I-PLC: 6 items) Motivación al cambio Ejercicio - Subjetiva (E Prochaska-S) - Observada (E Prochaska-O)

DOMINIO A: ABUSO DE SUSTANCIA DIMENSIONES SUBDIMENSIONES Tipo MEDICAMENTOS Inicio Intensidad del consumo Entresemana Fin de semana Grado de abuso CAGE-AID (Posible/ Probable) Otros Problemas psicosociales y médicos Motivación al cambio (A-Prochaska S y O) CAFEINA Y SUSTANCIAS Tipo RELACIONADAS Inicio Intensidad del consumo Entresemana Fin de semana Grado de abuso CAGE-AID (Posible/ Probable) Otros

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Problemas psicosociales y médicos Motivación al cambio (A-Prochaska S y O) NICOTINA Tipo Inicio Intensidad del consumo Entresemana Fin de semana Grado de abuso CAGE-AID (Posible/ Probable) Otros Problemas psicosociales y médicos Motivación al cambio (A-Prochaska S y O) ALCOHOL Tipo Inicio Intensidad del consumo Entresemana Fin de semana Grado de abuso CAGE (Posible/ Probable) Otros Problemas psicosociales y médicos Motivación al cambio (A-Prochaska S y O) Tipo DROGAS Inicio Intensidad del consumo Entresemana Fin de semana Grado de abuso CAGE-AID (Posible/ Probable) Otros Problemas psicosociales y médicos Motivación al cambio (A-Prochaska S y O) DOMINIO R: OTROS HABITOS DE RIESGO DIMENSIONES SUBDIMENSIONES No adherencia al tratamiento Cuestionario Simplificado de Adherencia al Tratamiento Otras conductas de riesgo Conductas sexuales de riesgo Deportes de riesgo Dietas extremas Juego Conducción temeraria Otras Motivación al cambio Subjetiva Objetiva (Observada)

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4. HERRAMIENTA DE VALORACIÓN DEL ESTILO DE VIDA (EVITAL TOOLKIT - VERSIÓN ALFA) Los principios y componentes del sistema de evaluación aparecen en la figura 12. La herramienta de valoración del estilo vital aparece en la Web de AECES (www.longevidad.org). Los instrumentos de evaluación de las diferentes subdimensiones se señalan a continuación de la denominación de las subdimensiones en la tabla 10. En la Herramienta eVITAL: Instrucciones y comentarios aparece una descripción detallada de todos los instrumentos incorporados a la herramienta, incluyendo los sistemas de corrección de sus diferentes componentes (Anexo 2). Para cada uno de los seis subperfiles señalados se efectuó una definición de dominios/dimensiones relevantes para la evaluación, que fue contrastado con los grupos focales correspondientes; descripción de registros, escalas e ítems de evaluación, procedimiento estandarizado de evaluación y recomendaciones según los estados de salud obtenidos en la evaluación. 4.1. SISTEMÁTICA DE EVALUACIÓN Para la evaluación de los dominios y las dimensiones relacionados con los hábitos saludables y nocivos y su operacionalización con el fin de incluirlos en la herramienta de red (on-line) es necesario considerar la sistemática de evaluación. En la evaluación se han considerado dos componentes clave: Anamnesis y exploración así como cuatro niveles de complejidad. 4.1.1. Anamnesis La anamnesis se refiere en el contexto de este estudio a la recogida de datos a través de una entrevista. En la misma se han diferenciado distintos niveles de complejidad y la diferenciación de la autovaloración del sujeto mediante cuestionarios autoadministrados y la valoración efectuada por evaluadores externos en diferentes niveles de complejidad (instrumentos heteroadministrados - valoración objetiva). También se ha incorporado la recogida de datos socio-demográficos en la anamnesis. El grupo de trabajo ha decidido ordenar los diferentes componentes del eVITAL según sus características ontológicas. Así los diferentes componentes de la herramienta se dividen en las siguientes categorías según el nivel de estandarización y de capacidad de escalación de los -167-

ítems. Para ello se ha seguido un sistema de clasificación de los instrumentos, utilizado con anterioridad y ya consensuado (Salvador-Carulla L. y cols., 2001; Salvador-Carulla L. y cols. 2000). 1. Registros: Se trata de meros formularios o plantillas para el registro de datos, cuya cuantificación no es viable en el estado actual de desarrollo de la herramienta. Algunos de estos formularios deberán someterse a un proceso de validación y estandarización en el futuro pero para ello requieren una revisión ulterior. 2. Inventarios: Se trata de un registro ya estructurado, pero que no ha sido validado, por lo que no permite escalación, esto es, la suma de los ítems no tiene valor cuantitativo ni propiedades escalares, y las dimensiones o subdimensiones no cuentan con un respaldo psicométrico sino que han sido formuladas desde el punto de vista cualitativo en base a la opinión de expertos (validez de contenido). Los datos de estos inventarios son por lo tanto meramente orientativos hasta que no se efectúen estudios específicos de validación. 3. Escalas y tests. Se trata de instrumentos validados en castellano en los que la adición de los ítems permite obtener una puntuación con valor indicativo de una tipología, una intensidad/gravedad del estado o cualquier otro valor escalar. Cuando existen las dimensiones o componentes principales de estas escalas han sido obtenidos por métodos cuantitativos y presentan validez factorial o de constructo. 4. Entrevistas estructuradas: La herramienta ha incorporado secciones e ítems de entrevistas estructuradas validadas en castellano (por ej: Entrevista EPEP). Se trata de instrumentos habitualmente utilizados en clínica para establecer categorías diagnósticas. En cuanto a su contenido, y en el contexto de este estudio, en la anamnesis se pueden diferenciar características generales y anamnesis básica y específica: o Características

generales

(determinantes

de

salud).

Se

trata

de

datos

sociodemográficos y otras características del usuario relevantes para la evaluación de estilos de vida.

-168-

o Anamnesis básica y específica: La anamnesis básica incluye aquellos ítems para valorar los antecedentes familiares (causas de fallecimientos y edad, patología familiar) y personales (enfermedades médicas relevantes y otros factores de riesgo). La anamnesis especifica (por aparatos) incluye información adicional relevante en diversas áreas: genitourinario, digestivo, vascular, cognoscitivo, psicológico, etc. 4.1.2. Exploración: La exploración se refiere, en el contexto de este estudio, a la recogida de parámetros clínicos y signos, o datos relevantes que no pueden obtenerse directamente del usuario en una entrevista o mediante cuestionarios, sino que requieren una exploración específica por parte de un profesional de la salud. Dentro de este apartado se incluye por ejemplo la exploración cognitiva mediante test neuropsicológicos o la toma de signos y datos biomédicos básicos. En la exploración se han diferenciado diversos niveles de complejidad en función de la especialización necesaria para la recogida de información, desde asistencia primaria –AP- hasta exploraciones clínicas especializadas relevantes en la evaluación de los hábitos de salud. 4.1.3. Niveles de complejidad Se contemplan 4 NIVELES de complejidad o dificultad de la ANAMNESIS y la EXPLORACION y 8 APARTADOS. ¾ NIVEL 0. Muy básico a rellenar por el usuario y permite descartar ó evaluar algunos dominios donde no hay problemas. ¾ NIVEL 1. Los inventarios y cuestionarios de menor complejidad autoadministrados. ¾ NIVEL 2. De más complejidad y necesitan asesoría de un profesional de la salud generalista. ¾ NIVEL 3. Muy complejos o globales que necesitan la asesoría de un profesional de la salud experto en la materia concreta. En futuros estudios el panel consideró la necesidad de completar el NIVEL 4 de complejidad que integraría los factores de determinación biológica relacionadas con la longevidad y las pruebas complejas utilizando aparatos de exploración de última generación y nuevos desarrollos

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vinculados a las TIC. Ej.: Carga alostática, pruebas de esfuerzo con índice de ejercicio aeróbico/anaeróbico, RMN, entre otros. - EXPLORACIÓN BÁSICA (NIVEL 0) ¾ PERIMETRO CINTURA ¾ ALTURA / PESO ¾ IMC - EXPLORACIÓN BÁSICA (NIVEL 1) Debemos tener en cuenta que este estudio busca detectar los hábitos para la longevidad y el envejecimiento activo y por consiguiente sólo nos interesa la parte del hábito que tiene una relación directa sobre ello. Hay un estudio que es común a las necesidades de evaluación y seguimiento tanto de los hábitos de ejercicio físico como de los hábitos dietéticos. Este estudio es el cálculo del IMC e IMCa e IMCar, masa grasa y magra. Permite clasificar a las personas de forma objetiva con vistas a la instauración de un programa de mejora de hábitos para el envejecimiento activo. ¾ Clasificación IMC ¾ Cálculo del Indice Cintura Cadera (ICC) ¾ Imc Ajustado (IMCa) - EXPLORACIÓN ESPECÍFICA (NIVEL 2) ¾ Test de los 7 minutos: Evalúa el estado cognitivo. ¾ Patrón vascular básico: Consistiría en la determinación de la tensión arterial y el pulso ¾ Analítica básica: Sería una analítica básica de seguimiento de las que se realizan de forma rutinaria en Atención Primaria. ¾ IMC ajustado a riesgo (IMCar) ¾ Determinación del contenido en grasa corporal ¾ Valoración de la masa muscular ¾ Determinación de la resistencia a la insulina (ri) metodo HOMA-IR (Matthews 1985) -170-

- EXPLORACIÓN ESPECÍFICA (NIVEL 3) ¾ La exploración neuropsicológica integraría en este nivel diferentes pruebas: curva de aprendizaje de Luria, test de retención visual de Benton, puntuación global de TRVB, trail making test, finger electronic tapping test. ¾ Polisomnografía completa en el nivel 3 de exploración del sueño. ¾ En el macrodominio dieta-ejercicio se realizan los siguientes estudios: encuesta alimentaria orientada (EAO) - consumo de calorías indirecto, calculadora nutricional (CN) – consumo de calorías directo, calculo de mets indirectos: compendium of physical activities (CPHA) y test de la fuerza de la mano. ¾ Alcohol: cuestionario CAGE adaptado con estudio de laboratorio determinando el volumen corpuscular medio y la gamm GT. - EXPLORACIÓN ESPECÍFICA (FUTURO NIVEL 4) ¾ La exploración del dominio vitalidad y estrés en este nivel 3 se compone de: carga alostática II. ¾ En el macrodominio dieta-ejercicio se realizarían los siguientes estudios: composición corporal

indirecta:

impedanciometría,

composición

corporal

directa:

DEXA,

somatometría, cálculo de mets directos: ergometría. ¾ En el estudio de consumo de sustancias: nicotina: cooximetría, otras drogas: estudio de laboratorio – marcadores en plasma. 4.2. ADECUACIÓN Y MOTIVACIÓN El grupo de trabajo consideró relevante incorporar una valoración de la adecuación de los diferentes hábitos y de la motivación al cambio en aquellos hábitos identificados como de riesgo. 4.2.1. Adecuación de los hábitos de salud El grupo de expertos consideró importante incluir un sistema de evaluación de la adecuación de cada subperfil con unos criterios similares que permitieran una representación estandarizada y así establecer el perfil integral del estilo de vida en base a los diferentes dominios (subperfiles) del mismo. Para ello se ha creado una matriz de tres categorías (perfil global, reserva, riesgo) siguiendo una gradación de intensidad mediante una escala ordinal analógico verbal de tres niveles teniendo en cuenta una terminología adecuada al modelo de salud positiva (por ejemplo -171-

no se utiliza el termino ‘malo’ sino ‘mejorable’ (tabla 12). Estas valoraciones se han efectuado en todos los casos por cada uno de los responsables de la valoración de los diferentes subperfiles con un consenso final sobre el estado global del sujeto. No se ha efectuado un análisis de fiabilidad interexaminadores al tratarse de un estudio piloto para valorar la viabilidad o factibilidad del sistema de evaluación, siendo este uno de los desarrollos futuros del grupo. Tabla 12. Categorías y niveles de intensidad de los dominios (Subperfiles) de los estilos de vida

Categoría Niveles:

Perfil global

Reserva

Riesgo

Bueno

Reserva alta

Riesgo no significativo

Aceptable

Reserva media

Riesgo leve

Mejorable

Reserva baja

Riesgo significativo

Debe señalarse que en estos perfiles se resumen medidas de RESERVA (potencialidades de la persona de responder y reaccionar ante los problemas; resistencia ante los mismos, etc.); y medidas de VULNERABILIDAD, RIESGO o CARGA (predisposición de la persona a experimentar mayores niveles de estrés ante los mismos acontecimientos vitales, cargas acumuladas a lo largo de la vida que disminuyen la capacidad de respuesta ante nuevos problemas, etc). Para varias dimensiones se han obtenido medidas de RASGO (característica individual estable a lo largo de un periodo largo de tiempo) y de ESTADO (situación actual de la persona con respecto a esta característica). 4.2.2. Motivación para el cambio El grupo de expertos ha considerado que la valoración de la motivación para el cambio o los estadios de cambio es fundamental en la valoración de los hábitos de la salud, diferenciando dos niveles de relevancia: importante (Ejercicio mental, Vitalidad y estrés, Sueño) e imprescindible (Dieta y Ejercicio, Abuso de sustancias, Conductas de riesgo). En la evaluación de los dominios se ha añadido la valoración de la disposición/motivación al cambio por parte del sujeto (Prochaska autoadministrado o subjetivo - S) y la valoración de

-172-

dicha predisposición al cambio rellenado por un profesional de la salud y una tercera persona cercana al usuario (Prochaska observado - O). El panel de expertos consideró que en el instrumento eVITAL era aconsejable adecuar el inventario de Prochanska a dos niveles diferentes de valoración de los sujetos: ¾ PROCHASKA AUTOADMINISTRADO NIVEL 1. Según la información aportada por el sujeto del estudio. ¾ PROCHASKA OBSERVADO NIVEL 2. Contiene la información que un evaluador del ámbito de la salud obtiene entrevistando a un familiar o una persona allegada que conviva con el sujeto del estudio. Los estadios de cambio de Prochaska proporcionan una información sencilla y valiosa para valorar la situación del sujeto con respecto a sus hábitos no saludables. Así este sistema diferencia siete estadios o fases en este proceso (Prochaska JO. y cols., 1992) •

PRECONTEMPLATIVA. No ha pensado dejarlo en los próximos 6 meses. En el estadio de precontemplación la conducta no es vista como un problema y manifiesta escasos deseos de cambiar en los próximos 6 meses.

•

CONTEMPLATIVA. En el estadio de contemplación la persona empieza a ser consciente de que existe algún problema, aunque aparece el fenómeno de la ambivalencia, el “quiero pero no quiero” o “me gustaría dejarlo pero no puedo”. Se considera que está en este estadio cuando piensa dejarlo en los próximos 6 meses.

•

PREPARACIÓN. Pequeños cambios. Dispuesto a dejarlo en un mes. En este estadio se ha planteado dejarlo dentro de los próximos 30 días y ha realizado ya pequeños cambios como reducir el consumo…

•

ACCIÓN. Desde el momento que deja el consumo o la conducta hasta pasados 6 meses. La etapa de acción es aquella en la que las personas han modificado su conducta y lo están consiguiendo. En el proceso del tabaquismo por ejemplo, dura académicamente 6 meses. Este intervalo es donde se produce el mayor riesgo de recaídas.

•

MANTENIMIENTO. Desde los 6 meses hasta el año. El estadio de mantenimiento los individuos se esfuerzan por mantener las conductas aprendidas y evitar las recaídas.

-173-

•

FINALIZACIÓN. A partir del año de dejarlo. Cuando después del periodo de mantenimiento no se produce la recaída nos encontramos en el último estadio de finalización, adaptando el individuo la nueva conducta.

•

RECAÍDA. La recaída ocurre cuando el individuo vuelve a conductas anteriores. Es un proceso normal en todo cambio de conducta y el fumador puede volver a estadios iniciales de precontemplación o contemplación. Por término medio todo fumador recae unas 3 ó 4 veces antes de librarse definitivamente del tabaco.

Las fases o estadios de cambio permiten establecer una serie de recomendaciones que pueden combinarse con las necesidades de monitorización y control establecidas en los tipos metabólicos del dominio de Dieta y Ejercicio. Así, cuando el sujeto se encuentra en la fase de Precontemplación, es importante ayudarle a entender que su hábito constituye un problema grave, pero que hay maneras de resolverlo. Proporcionar al paciente más información respecto a los riesgos pertinentes es importante en ésta etapa. En el estadio de Contemplación, las tareas incluyen informar al paciente respecto al tratamiento, fomentar el desarrollo de las habilidades necesarias para el cambio, y la elaboración de un plan de cambio. Cuando el paciente se ha preparado para la etapa de Acción hay que proporcionarle apoyo en forma de terapias psicológicas, farmacológicas o ambas. Es necesario mantener el cambio en el estadio de mantenimiento y es entonces cuando se puede ayudar al paciente a elaborar estrategias para afrontar situaciones de riesgo y evitar recaídas. 4.3. REPRESENTACION DE LA INFORMACIÓN EN LA HERRAMIENTA eVITAL Los subperfiles se muestran gráficamente de forma individual y agregados en función de las categorías señaladas en el apartado anterior (adecuación), permitiendo así obtener una representación del perfil de hábitos o del estilo de vida de cada sujeto. Este tipo de representación permitirá en el futuro incorporar aspectos relacionados con el estado de salud y los determinantes de salud para obtener el perfil vital del sujeto. La representación de los perfiles de los sujetos en la valoración efectuada con la versión beta de la herramienta (estudio piloto) aparece en la figura 39. En la versión final en red de la herramienta aparece la representación gráfica de sus diferentes componentes (www.longevidad.org). -174-

4.3.1. Descripción de los niveles de evaluación para anamnesis y exploración En la tabla 13 aparece la descripción de los niveles de evaluación para anamnesis y exploración así como los instrumentos recomendados para la evaluación de los 6 dominios. Tabla 13. Sistemática de evaluación e instrumentos para valoración de los hábitos de salud en la herramienta eVITAL DOMINIO DS: DESCRIPTOR DE SALUD EVALUACION Instrumentos ANAMNESIS – Nivel 0 Inventario Socio-Económico-Demográfico (SED) ANAMNESIS – Nivel 1 Inventario Fallecimiento Familiares (FF) Inventario Patología Familiar (PF) Inventario de desarrollo personal (infancia-Pubertad) (DPIP) Inventario Enfermedades Padecidas (EP) Inventario Consumo medicamentos – Complementos – Inmunizaciones (MCNI) ANAMNESIS – Nivel 2 ANAMNESIS – Nivel 3 EXPLORACIONES – Nivel 0 EXPLORACIONES – Nivel 1 EXPLORACIONES – Nivel 2 DOMINIO C: COGNITIVO (EJERCICIO MENTAL) EVALUACION Instrumentos ANAMNESIS – Nivel 0 Detección Problemas cognitivos ANAMNESIS – Nivel 1 Reserva Cognitiva (I-RC) ANAMNESIS – Nivel 2 Factores de Riesgo Cognitivo – A Reserva Cognitiva Ajustada a Riesgo (RCar) C Prochaska-O ANAMNESIS – Nivel 3 Reserva Cognitiva Global EXPLORACIONES – Nivel 0 EXPLORACIONES – Nivel 1 EXPLORACIONES NPS* – Nivel 2 Test 7 Minutos (7M) EXPLORACIONES NPS*– Nivel 3 Test de Luria (L) Test de Benton (B) Trail Making Test – A (TMT-A) Finger Electronic Tapping Test (FETT) (*) NPS: Exploración Neuropsicológica

DOMINIO V: VITALIDAD Y ESTRES EVALUACION Instrumentos ANAMNESIS – Nivel 0 Felicidad -AECES Screening Ansiedad-Rasgo AECES ANAMNESIS – Nivel 1 Optimismo – LOT-R SF -36 / MHI-5 Aislamiento Social STAKES (AS) Apoyo Social Oslo HAD (Ansiedad / Depresión) ANAMNESIS – Nivel 2 NEO PIR (Neuroticismo/Extraversión)

-175-

ANAMNESIS – Nivel 3

EXPLORACIONES – Nivel 0 EXPLORACIONES – Nivel 1 EXPLORACIONES – Nivel 2 EXPLORACIONES – Nivel 4 DOMINIO S: SUEÑO EVAUACION ANAMNESIS – Nivel 0 ANAMNESIS – Nivel 1

Bienestar Ryff Cuestionario Sexualidad (WH /AMS) HAD - Estrés V Prochaska – O SRRS – Holmes y Rahe ERCTA-A ZKPQ Agresividad EPEP-Obsesión EPEP-Hipocondriasis Evaluación Médica Género

Carga Alostática 1 (Analítica) Carga Alostática 2 (Analítica) Instrumentos Detección Insomnio/Hipersomnia (AECES) EPEP – Insomnio EPWORTH - Somnolencia Inventario de Síntomas de otros problemas del sueño (I-SOPS) (AECES) Inventario de hábitos de sueño (I- HS) (AECES) S Prochaska – O

ANAMNESIS – Nivel 2 ANAMNESIS – Nivel 3 EXPLORACIONES – Nivel 0 EXPLORACIONES – Nivel 1 EXPLORACIONES – Nivel 2 EXPLORACIONES – Nivel 3 Polisomnografía completa DOMINIO D/E: DIETA Y EJERCICIO EVALUACION INSTRUMENTOS PARA CADA SUBDOMINIO Instrumentos DIETA Instrumentos EJERCICIO ANAMNESIS – Nivel 0 Detección de Apetito/Peso (EPEP) Detección de Ejercicio ANAMNESIS – Nivel 1 Inventario de Hábitos Alimentarios Inventario de Actividad Física (Iy dietas (I-HA) AF) Tabla de horarios de comidas PAR Q (Is) Apetito (EPEP) Cansancio (EPEP) Subclasificación IMC Subclasif. Actividad Cotidiana (METs Estimados) CLASIFICACION METABOLICA: 16 tipos CLASIFICACION SEGÚN RECOMENDACIONES: 5 niveles D PROCHASKA S E PROCHASKA S ANAMNESIS – Nivel 2 CFCA – Historia Consumo Alimentos Inventario de Problemas Inventario Problemas Aparato Digestivos e Intolerancia (I-PDI) Locomotor (I-PLC) D PROCHASKA O E PROCHASKA O ANAMNESIS – Nivel 3 EXPLORACIONES – Nivel 0 Perímetro Cintura Altura / Peso Índice de Masa Corporal (IMC) EXPLORACIONES – Nivel 1 COMPOSICION CORPORAL – Subclasificación IMC Índice Cintura Cadera (ICC), IMC Ajustado (IMCa) EXPLORACIONES – Nivel 2 ANALITICA BASICA / PATRON VASCULAR BASICO IMC Ajustada a Riesgo (IMCar) Masa Grasa / Masa Magra Resistencia a la Insulina (RI) EXPLORACIONES – Nivel 3 Calidad de dieta (Nutricionista) METs Indirectos (Tablas CPHA) Fuerza de la Mano – Dinamómetro

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- Encuesta Alimentaria Orientada (EAO) - Calculadora nutricional (CN)

Estudios Médicos Específicos (N4) -Somatometría

-Ergometría / METS Directos DOMINIO A: ABUSO DE SUSTANCIAS EVAUACION Instrumentos ANAMNESIS – Nivel 0 Detección de consumo de sustancias (AECES) ANAMNESIS – Nivel 1 Inventario de Consumo CAGE-AID A Prochaska – S ANAMNESIS – Nivel 2 Test específicos (por ejemplo Falgerstrom – Nicotina) A Prochaska – O ANAMNESIS – Nivel 3 EXPLORACIONES – Nivel 0 EXPLORACIONES – Nivel 1 EXPLORACIONES – Nivel 2 EXPLORACIONES – Nivel 4 Nicotina: Cooximetria Alcohol: Gamma GT / VCM Otros tóxicos: Niveles en orina / Niveles plasmáticos DOMINIO R: CONDUCTAS DE RIESGO EVAUACION ESTUDIOS ANAMNESIS – Nivel 0 ANAMNESIS – Nivel 1 Cuestionario Simplificado de Adherencia al Tratamiento Inventario de Conductas de Riesgo (AECES) Factores relacionados con hábitos de riesgo R Prochaska – S ANAMNESIS – Nivel 2 R Prochaska – O ANAMNESIS – Nivel 3 EXPLORACIONES – Nivel 0 EXPLORACIONES – Nivel 1 EXPLORACIONES – Nivel 2 EXPLORACIONES – Nivel 3

5. DESCRIPCIÓN DE LOS COMPONENTES DE LOS DIFERENTES SUBPERFILES. 5.1. SUBPERFIL DETERMINANTES DE SALUD. ANAMNESIS (NIVEL 0) - INVENTARIO SOCIO-DEMOGRÁFICO (SD - AECES). Contempla un inventario de elaboración propia con los datos personales codificados, fecha, edad, aspectos socioeconómicos, de pareja, laborales y aspectos étnicos o culturales que pueden influir en los hábitos alimentarios, de salud y de comportamiento.

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ANAMNESIS (NIVEL 1) – ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES. Este apartado consta de un inventario con diferentes ítems para valorar los antecedentes familiares (causas de fallecimientos y edad, patología familiar) y personales. Esta valoración se realiza mediante una batería compuesta por los siguientes inventarios: ¾ PLANTILLA DE CAUSAS DE FALLECIMIENTO DE FAMILIARES (FF - AECES): Informa de las causas de fallecimiento, edad en que se produjo de padres, abuelos, hermanos e hijos, así como señala aquellos que permanecen vivos o han alcanzado edades longevas (Reserva genética). (ver cuestionario 2.1.). ¾ INVENTARIO DE PATOLOGIA FAMILIAR (PF - AECES): Determina las enfermedades padecidas por ascendientes directos de procesos patológicos que tienen un componente hereditario y que pueden repercutir en el proceso de envejecimiento fisiológico y ante los que se pueden actuar con estrategias de prevención de la salud (Reserva familiar). ¾ INVENTARIO DE DESARROLLO PERSONAL (INFANCIA-PUBERTAD) (DPIP - AECES): Identifica algunos aspectos del desarrollo psicosocial de los que se han realizado estudios que han demostrado su incidencia en la segunda mitad de la vida o por ser factores de reserva como es el caso de la lateralidad (Reserva del desarrollo). ¾ PLANTILLA DE ENFERMEDADES PADECIDAS (EP-AECES): Informa de las enfermedades que ha padecido ordenadas por aparatos y sistemas, indicando la fecha de inicio y finalización. Se complementa con un inventario de síntomas relevantes, la relación de intervenciones quirúrgicas y traumatismos o lesiones significativas que ha padecido y que lógicamente pueden afectar la calidad de vida en la madurez (Antecedentes clínicos). ¾ PLANTILLA DE CONSUMO DE MEDICAMENTOS, COMPLEMENTOS NUTRICIONALES, INMUNIZACION (MCNI - AECES): Consta de un primer inventario de consumo de medicamentos actuales y de los últimos 6 meses, en el que se especifica las dosis que toma, desde cuando lo toma, así como el profesional que se lo recetó. En este apartado es especialmente importante conocer si ha tomado algún medicamento durante más de un año: antipsicóticos, corticoides, AAS, paracetamol.... por los efectos secundarios que conlleva. Nos informamos también de cual es la actitud antes los complementos -178-

nutricionales, medicina homeopática y plantas medicinales, remedios naturales con vistas a posibles recomendaciones y tratamientos y para comprobar que no está tomando sustancias con componentes activos ocultas en estos productos. También se hace un inventario de inmunizaciones y tratamientos hormonales realizados a lo largo de su vida. Por último se analizan los controles periódicos de la salud que acostumbra a realizar ya que se ha demostrado que inciden significativamente en la longevidad al prevenir el desarrollo de enfermedades detectándolas en una fase incipiente de aparición (Tratamientos y revisiones médicas). 5.2. SUBPERFIL DEL DOMINIO EJERCICIO MENTAL Este subperfil está encaminado a la detección precoz del declinar cognitivo patológico por lo que algunas preguntas son sencillas y básicas. No obstante, y con el fin de establecer una línea base fiable, se considera necesario que la prueba sea interpretada por un neuropsicólogo en función de una serie de test estandarizados. Esta batería abreviada de test neuropsicológicos incorpora una serie de pruebas validadas en castellano y seleccionadas en función de su brevedad, simplicidad, e información aportada sobre los subdominios, dimensiones e ítems señalados anteriormente. Se pretende evaluar las siguientes funciones: 1. Atención y concentración

- Test del Trazo

2. Rapidez motora

- Electronic tapping test

3. Memoria visual

- Test de Benton (TRVB)

4. Memoria auditiva

- Test de Luria

5. Curva de aprendizaje

- Test de Luria

6. Deterioro global

- Test de los 7 Minutos

7. Reserva cognitiva global

- Funcionamiento general en las pruebas e historia clínica

-179-

Figura 15. Diagrama de los factores que inciden en el subperfil ejercicio mental

FACTORES INDIVIDUALES - Educativos - Antecedentes Alzheimer - Personales (Enfermedad cerebrovascular, HTA…) MEDIDAS GENERALES - Control TA - IMC - Colesterol (HDL / LDL) - Glucemia - Lateralidad

PERFIL

FORMACION CONTINUADA IDIOMAS EDUCACION MENTE ACTIVA

EJERCICIO HABITOS TOXICOS

MEDIDAS ESPECÍFICAS - NPS Básico

5.2.1. Exploración y Test neuropsicológicos. Debemos determinar en primer lugar el grupo de edad en que se encuentra: Menor de 65, Entre 65-75 y Mayores de 75. Se realiza un inventario previo (Cuestionario elaboración por AECES) para detectar con cuatro preguntas screening si existe algún problema cognitivo. Si las respuestas son negativas la evaluación sería opcional, salvo en sujetos de más 60 años sin evaluación previa, en los que si se aconsejaría una exploración a modo de screening. Si alguna respuesta es positiva será necesario continuar con la evaluación completa y se realiza un inventario de valoración de reserva cognitiva (RC) con el que se obtiene la puntuación de RC. Consta de 8 preguntas con diferentes opciones de respuesta para cada una de ellas (Educación general /Educación adicional / Idiomas / Formación actual / Hábitos intelectuales / Ejercicio / lateralidad y Laboral). Analizando el nivel de estudios y el interés por mantener una actividad cultural, deportiva y educativa.

-180-

Basado en la revisión bibliográfica y en la opinión del grupo de expertos se han seleccionado diferentes pruebas para esta exploración que se pasarán en el siguiente orden: a. Test del Trazo b. Luria c. Electronic tapping test d. TRVB e. 7-Minutos El test de los 7 Minutos (7-Minute Screen -7MS), es una batería leve que fue desarrollada por Solomon y colaboradores en 1998 para el screening de demencia y comprende 4 tests (orientación, memoria, dibujo del reloj, y fluidez verbal). El promedio de administración es de 7 minutos y 42 segundos en su versión anglosajona, que ha sido validada en España (del Ser T., y cols., 2004). Se trata de un test utilizado habitualmente en clínica en nuestro país (Pérez-Lázaro C., y cols., 2005). En realidad es un conjunto de 4 test de utilidad reconocida en el diagnóstico de las demencias, en especial, de la Enfermedad de Alzheimer, que incluye: o El test de Buschke: es un test de memoria que emplea una estrategia de aprendizaje y recuerdo utilizando claves semánticas. Explora tanto la memoria libre como la memoria con claves (tras administrar determinadas pistas semánticas). Tiene una buena capacidad predictiva para enfermedad de Alzheimer, en especial, en aquellos sujetos cuyo recuerdo no mejora al ofrecer la pista semántica. o El test de Benton: es un test de orientación temporal (fecha y hora) que es muy indicativo de DC (Deterioro Cognitivo). o El test de fluencia verbal de animales en un minuto. o El test del reloj para la orientación temporo-espacial. Se le presentan al sujeto unas láminas con 4 dibujos y se le dice: En esta lámina hay un animal, ¿qué animal es? Debe decir el nombre del animal dibujado en la lámina (un elefante). O bien en esta lámina hay una parte del cuerpo, ¿qué parte del cuerpo es? y debe indicar que el dibujo corresponde a un pie. Cuando se han aprendido de este modo los dibujos de las 4 láminas (16 dibujos en total) se le solicita que recuerde todos los objetos. Esto es lo que se llama memoria libre. Cuando ya no consigue recordar más, se le ofrece la clave semántica o pista de los dibujos que faltan. Le enseñé un animal, ¿qué animal era? Esto es lo que llamamos memoria -181-

con claves. La suma de los dos recuerdos (memoria libre y memoria con claves) es el recuerdo total. La característica principal de esta prueba de memoria es que utiliza el mismo método para el aprendizaje y el recuerdo, y que probablemente tiene una buena capacidad predictiva para la enfermedad de Alzheimer. Las personas que no mejoran al ofrecerles la pista semántica, tienen una mayor probabilidad de desarrollar una enfermedad de Alzheimer. La corrección del test es compleja, aunque se ha integrado la puntuación procedente de cada uno de los subtest en un sistema de percentiles de tal modo que, como norma general, una puntuación inferior al percentil 20 es indicativa de demencia. En la actualidad está informatizado y tiene diferentes partes, ofreciendo una puntuación total Z, una puntuación total del test y el centil. Todo esto se completa con una valoración mediante un inventario de factores de riesgo (FR) (ver cuestionario 10.1.) que da una puntuación global de Factores de Riesgo (FR). De esta forma podemos obtener la VALORACIÓN DE RESERVA COGNITIVA AJUSTADA A RIESGO (RCar). ¾ RCar: Puntuación de reserva cognitiva (RC) - Factores de riesgo (FR) = XX puntos La Curva de Aprendizaje verbal-auditivo de Luria (Altepeter TS. y cols., 2006) (MEMORIAAUDITIVA-VERBAL) permite el estudio del proceso de aprendizaje, retención y recuperación y memoria lógica. Hay dos versiones A y B. Para gente sana esta la de 10 palabras acortado a 5 intentos. Se le dicen una serie de palabras y las tiene que repetir, da igual el orden en que lo haga el profesional, lo importante es que las recuerde todas, comenzará cuando se le indique. (Se leen las palabras una por segundo). Se valoran número total de repeticiones, adiciones y recuerdo real. Una adición son las palabras que dice el sujeto y que no aparecen en la lista, pero que si las repite sólo se cuenta una vez. Una repetición son palabras de la lista que el sujeto repite en cada intento y se cuentan siempre. -182-

Test de Retención Visual de Benton: Puntuación global de TRVB (Nº errores / Nº láminas correctas) (Benton, A.L., 1988). Se trata de una prueba validada de orientación y de uso común en neuropsicología para señalar el deterioro cognitivo. Además de la memoria visual, el test es sensible a las alteraciones en el procesamiento visuoespacial. Se puntúa en función del número de reproducciones correctas (eficacia general de la ejecución) y en base a la valoración de los errores: omisiones, distorsiones, desplazamientos, perseveraciones, rotaciones, tamaño y derecha-izquierda. Está informatizado presentando las láminas durante 10 segundos cada lámina y con una negra para que le de tiempo a dibujar. Se le da al sujeto lápiz, goma y cuartillas. Y se le explica que le van a mostrar unas láminas en las que aparecen una o más figuras. Debe observarlas durante 10 segundos y después cuando retire la lámina dibujará lo que ha visto. Son 10 láminas con dos versiones A y B. Cuando se repita el test en la misma persona se pasa la B. Se valoran número total de errores y número de láminas correctas. Esto se complementa con el TRAIL MAKING TEST (Test del Trazo) (Corrigan JD. y cols., 1987; Reitan RM., 1958), que consiste en unir números de la lámina de forma consecutiva con una línea en el menor tiempo (ver cuestionario 23.3.) y el FINGER TAPPING TEST (FTT) para valorar la velocidad o rapidez motora mediante un pequeño aparato que debe pulsar tan rápido como se pueda (ver cuestionario 23.4.). Es posible obtener una versión informatizada (http://www.trailmakingtest.com/). El Finger Tapping Test (Dilks L. y cols., 2006), originalmente desarrollado como parte del “Halstead Reitan Battery (HRB) of neuropsychological tests”, es un test neuropsicológico sencillo que mide la velocidad motora y su control (Mitrushina MN. y cols., 1999). En el mercado hay disponibles diferentes instrumentos desarrollados y validados para esta prueba con similares características y funcionalidad para el análisis psicométrico (Hristianson MK. y cols., 1999). Es normal que se obtengan mejores niveles de pulsaciones utilizando la mano dominante, los hombres suelen obtener mejores resultados que las mujeres, y hay una disminución asociada con el incremento de la edad. También se utiliza para medir el daño cerebral. El rendimiento global en las pruebas neuropsicologicas (Reserva Cognitiva Global) lo debe determinar un neuropsicólogo una vez que ha realizada las pruebas de exploración neuropsicológicas.

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Por último, en el caso que hubiese situaciones de desequilibrio y se hubieran puesto en marcha actuaciones para mejorarlo, tanto por exceso como por defecto, se realiza el estudio de motivación al cambio observada (C Prochaska-O) Tabla 14. Estudios realizados en la evaluación del Subperfil Ejercicio Mental (C) EVALUACION ANAMNESIS – Nivel 0 ANAMNESIS – Nivel 1 ANAMNESIS – Nivel 2

ANAMNESIS – Nivel 3 EXPLORACIONES – Nivel 0 EXPLORACIONES – Nivel 1 EXPLORACIONES NPS* – Nivel 2 EXPLORACIONES NPS*– Nivel 3

ESTUDIOS Detección Problemas cognitivos Reserva Cognitiva (I-RC) Factores de Riesgo Cognitivo – A Reserva Cognitiva Ajustada a Riesgo (RCar) C Prochaska-O Reserva Cognitiva Global

Test 7 Minutos (7M) Test de Luria (L) Test de Benton (B) Trail Making Test – A (TMT-A) Finger Electronic Tapping Test (FETT)

(*) NPS: Exploración Neuropsicológica

5.2.2. Representación de la información obtenida sobre la función cognitiva. Se ha elaborado un sistema de representación sencillo de los resultados neuropsicológicos, en gráficos con información agrupada en tres niveles de complejidad. 1) En el primer gráfico se da un juicio clínico del nivel global cognitivo representado de forma unidimensional bipolar (reserva cognitiva versus riesgo) con una intensidad medida por un análogo verbal de tipo ordinal de tres puntos (Alto, Medio y Bajo) (Figura 15). Figura 15. SUBPERFIL EJERCICIO MENTAL: ANALISIS GLOB RIESGO

RESERVA

No significativo

ALTO

Leve

MEDIO

BAJO

Significativo

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2) En el segundo nivel se analizan con el mismo sistema las 7 dimensiones identificadas por el grupo focal: 1. Reserva cognitiva/intelectual global; 2. RCar; 3. Atención; 4. Memoria; 5. Aprendizaje; 6. Otras funciones intelectuales; 7. Deterioro cognitivo global (Figura 16). Figura 16. SUBPERFIL EJERCICIO MENTAL: EJEMPLO DE ANALISIS POR DIMENSIONES (RESERVA y RIESGO)

RESERVA

RIESGO

ALTO

No significativo

Leve

MEDIO

Significativo

Deterioro Cognoscitivo

Otras funciones intelectuales

Aprendizaje

Memoria

Atención

RCar

Reserva cognitiva

BAJO

Figura 17. Curva de Aprendizaje. Ejemplo 12 10 8 6 4 2 0

Resultado esperado Resultado obtenido Intento 1

Intento Intento Intento 2 3 4

Intento 5

Una vez efectuada esta representación se puede facilitar una información más detallada de cada ítem. A modo de ejemplo la figura 17 representa la curva de aprendizaje de un sujeto ficticio

-185-

3) En el tercer nivel se analizan mediante una representación similar, las 7 dimensiones o características individuales identificadas por el grupo focal agrupadas en los 23 subdominios señalados anteriormente (Figura 18). Figura 18. SUBPERFIL EJERCICIO MENTAL (C): EJEMPLO DE ANALISIS POR CARACTERISTICAS INDIVIDUALES / RESERVA: RESERVA COGNITIVA (RC) Edad Nivel educativo previo Activ. Intelectual actual Nivel de ejecución global RCar (RC ajustada a riesgo) Factores de riesgo ATENCION Atención MEMORIA M. Verbal (Semántica) - Recuerdo libre Recuerdo facilitado M. Visual (Aciertos) M. Visual (Errores) APRENDIZAJE Curva de Aprendizaje Consolidación Efecto de primacía Efecto de recencia Contaminación Mnésica Ganancia mnésica OTRAS FUNCIONES Praxia Cap. Visuo-constructiva Cap. Visuo-C (Reloj) Velocidad Motora Gnosia Percepción F. Ejecutiva Planificación Contaminación mnésica-2 NIVEL DETERIORO Deterioro global Orientación O. Temporal O. Espacial / RIESGO:

BAJA

MEDIA

ALTA *

Hx I-RC I-RC NPS

TMT-A)

*

7M

*

7M B B

* * * * * * * * *

Lur Lur Lur Lur Lur Lur B 7M FETT

B * *

7M TMT 7M NPS 7M 7M

SIGNIFICATIV.

-186-

LEVE

NO SIGNIF.

5.3. SUBPERFIL DEL DOMINIO VITALIDAD Y ESTRÉS. En la actualidad existen datos científicos contrastados sobre la relación de diversos factores psicológicos y sociales, con respecto a la calidad de vida, la salud y la longevidad después de los 65 años. Desde esta perspectiva, el panel aconseja evaluar tanto sus reservas psicosociales como sus cargas acumuladas. •

Las reservas psicosociales, son capacidades que favorecen diversos aspectos relacionados con una vida sana a partir de los 65 años. Si se nos permite la comparación, vendría a ser como el nivel de gasolina y el estado de un vehículo en relación a otro de la misma marca y del mismo año de fabricación.

•

Las cargas acumuladas son factores que pueden asociarse a mayores riesgos de enfermedad (infartos coronarios y otras), mayor mortalidad general o una peor calidad de vida. Vendrían a reflejar, siguiendo el ejemplo anterior, los “problemas” de fábrica y el grado de desgaste de un vehículo. Las cargas acumuladas se pueden evaluar desde el punto de vista psicológico a través de tests, y desde el punto de vista físico a través de análisis de sangre y de orina (carga alostática). Todos estos factores se resumen en una valoración global de la vitalidad y del estrés en tres grados genéricos: 1. Optimo/Bueno

Riesgo/Vulnerabilidad baja

2. Adecuado/Aceptable

Riesgo/Vulnerabilidad leve

3. Riesgo/Requiere atención. Riesgo/Vulnerabilidad significativa Para obtener este resultado global el panel aconseja evaluar una serie de dimensiones de la vitalidad y del estrés que no son totalmente agregables, esto es, que no pueden combinarse en una puntuación o valoración única. Por ello, la valoración global que efectuamos no debe tomarse como un parámetro exacto sino como un indicador orientativo. Las valoraciones psicológicas y sociales que se efectúan en este subperfil tienen una base científica. Esto es, se basan en datos comprobados en estudios publicados en revistas científicas reconocidas y se utilizan tests validados a diversos niveles. Esto es importante dado que muchas de las creencias sobre la relación entre psicología y longevidad no están basadas en evidencias científicas, y ello también ocurre con respecto a las valoraciones efectuadas en libros de divulgación y otras fuentes de información. -187-

5.3.1. FACTORES O DIMENSIONES QUE SE EVALUAN EN ESTE SUBPERFIL. Se propone evaluar ocho dimensiones básicas: Vitalidad, Sociabilidad, Acontecimientos vitales, Afrontamiento del estrés, Resistencia biológica al estrés (Carga Alostática I) (Una última dimensión de Carga Alostática 2 será integrada en futuros estudios al contener determinaciones analíticas complejas – nivel 4). Con respecto algunas de estas dimensiones hemos efectuado una evaluación de rasgo y de estado. •

Entendemos por rasgo una característica individual estable a lo largo de un periodo prolongado de tiempo (por ejemplo una característica temperamental de la personalidad como ser una persona nerviosa).

•

El estado, refleja la situación actual de la persona con respecto a esta dimensión. Por ejemplo, una persona puede ser constitucionalmente tranquila (rasgo), y sin embargo estar pasando por un periodo de estrés a causa de acontecimientos graves en su vida (estado).

Hemos medido factores que sabemos que se relacionan con una vejez saludable, como la sensación de felicidad, el optimismo, el estado vital, el propósito de vida, el control ambiental, la responsabilidad y como considera sus relaciones sexuales. Se trata de factores que definimos como “vitalidad psíquica” y que constituyen uno de los componentes claves de la reserva psicosocial. Hemos medido también la red social y el nivel de apoyo percibido con respecto a los que le rodean, así como su valoración del círculo social. La sociabilidad constituye el segundo pilar de la reserva psicosocial, ya que los estudios efectuados han demostrado que las relaciones sociales positivas, no estar aislados y tener una red de apoyo, son un factor muy poderoso de protección biopsicológica en la vejez. Del mismo modo, una sociabilidad baja constituye un factor de vulnerabilidad psicológica y de riesgo psicosocial. Hemos definido como reserva psicosomática, una serie de factores de riesgo que pueden relacionarse tanto con una mayor carga o desgaste psicosocial ante la vejez, como con diversos problemas de tipo físico en dicha etapa de la vida. Se compone de rasgos de personalidad predisponentes y del estado de estrés. Los rasgos de personalidad son factores muy arraigados -188-

en la forma de ser del individuo, la apacibilidad, la contención, el patrón comportamental, estados de depresión o ansiedad, la obsesividad y la hipocondría, algunos de los cuales pueden ser de carácter constitucional. Es necesario considerar los factores de personalidad que predisponen al estrés como la inestabilidad emocional o la introversión, o los factores que predisponen a problemas físicos como la agresividad o los niveles bajos de amabilidad. Además de los rasgos de personalidad, debemos considerar el estado actual del sujeto con respecto al estrés. Denominamos distrés aquel estado en el que la respuesta habitual del sujeto y/o los acontecimientos vitales ya han determinado un impacto sobre su estado emocional y su calidad de vida, aún cuando no constituyan todavía un problema psíquico. Es necesario conocer si la vulnerabilidad psíquica al estrés, se relaciona con la presencia o no de problemas psíquicos, con la existencia de acontecimientos vitales estresantes, y con la forma de afrontamiento con la que cada persona aborda estos acontecimientos. Por último, hemos relacionado estos factores con algunas de las medidas biológicas que reflejan el desgaste del organismo ante el estrés prolongado. Estos factores biológicos se denominan “carga alostática” y serán ampliados en el futuro en el sistema de valoración. Debe tenerse en cuenta que esta valoración global se basa en pruebas que miden áreas distintas de su personalidad, de las relaciones sociales y del afrontamiento al estrés, y que no son agregables. Se trata pues de darle una orientación general que no es un reflejo exacto de todos los parámetros aquí evaluados. 5.3.2. OBJETIVOS DE LA VALORACION DEL SUBPERFIL DE VITALIDAD Y ESTRES Nuestra valoración no pretende reflejar una sensación subjetiva con respecto a las áreas evaluadas, sino la relación de lo que la persona expresa con respecto a la población general. Cuando existen datos, efectuamos una comparación con respecto a las personas de la misma edad y sexo en la población española. Así, puede ocurrir que se considere que tiene problemas de estrés cuando los test nos indican que el nivel de estrés es normal teniendo en cuenta sus circunstancias generales; o al contrario, que la persona piense que no tiene problemas en estas áreas cuando los tests indican que pueden existir factores de riesgo. Los -189-

resultados son una extrapolación estadística en función de probabilidades y de tendencias. Ello quiere decir que la mayoría de las personas que dan una puntuación alta en una escala tienen un rasgo determinado, o que hay más probabilidades de una vida más longeva cuando, por ejemplo, una persona conserva un amplio círculo de relaciones sociales. Para la evaluación de la DIMENSIÓN VITALIDAD, el primer nivel de la anamnesis, se inicia en este subperfil con un SCREENING DE FELICIDAD DE AECES que mide el grado con el cual una persona evalúa la calidad total de su vida presente, considerada en su conjunto, de manera positiva (Lavikainen J. y cols., 2006). En otras palabras, de que manera aprecia una persona la vida que lleva. También se realiza un SCREENING ANSIEDAD-RASGO de dos ítems. Se sigue con el TEST DE OPTIMISMO (Test de Orientación Vital- revisado- LOT-R (Scheier MF. y cols., 1994), que es un cuestionario de seis ítems que mide el optimismo como una característica estable de la personalidad y como un posible predictor de los mecanismos de adaptación de la persona ante acontecimientos estresantes. Puede ir de 0 a 24 puntos y por encima de 20 indica un optimismo elevado y por debajo de 12 indica pesimismo. Para estudiar el estado vital se realiza en el CUESTIONARIO SF-36 SOBRE EL ESTADO DE SALUD (SHORT-FORM). El SF-36 es un instrumento diseñado para medir conceptos genéricos de salud relevantes a través de la edad, enfermedad y grupos de tratamiento. Es el cuestionario de calidad de vida física y mental (HRQL) más utilizado. Proporciona un método exhaustivo para medir la salud desde el punto de vista del paciente. La versión reducida del SF-36 consta de 12 ítems y está diseñado para ser auto-administrado a personas de 14 o más años de edad. La versión al castellano ha sido validada por el equipo del Dr. Alonso del Instituto Municipal de Investigaciones Médicas (IMIM) de Barcelona (Alonso J . y cols., 1998; Vilagut G. y cols., 2008; Vilagut G. y cols., 2005). El SF-36 representa ocho de los conceptos de salud más importantes incluidos en la Medical Outcomes Study (MOS): - Función Física (PF): Grado en que la salud limita las actividades físicas tales como el autocuidado, caminar, subir escaleras, inclinarse, coger o llevar pesos, y los esfuerzos moderados e intensos. -190-

- Rol Físico (RP): Grado en que la salud física interfiere en el trabajo y en otras actividades diarias, lo que incluye el rendimiento menor que el deseado, la limitación en el tipo de actividades realizadas o la dificultad en la realización de actividades. - Dolor Corporal (BP): Valoración personal de la salud que incluye la salud actual, las perspectivas de salud en el futuro y la resistencia a enfermar. - Vitalidad (VT): Sentimiento de energía y vitalidad, frente al sentimiento de cansancio y agotamiento. - Función Social (SF): Grado en el que los problemas de salud física o emocional interfieren en la vida social habitual. - Rol Emocional (RE): Grado en el que los problemas emocionales interfieren en el trabajo u otras actividades diarias, lo que incluye la reducción en el tiempo dedicado a esas actividades, el rendimiento menor que el deseado y una disminución del cuidado al trabajar. - Salud Mental (MH): Salud mental general, lo que incluye la depresión, la ansiedad, el control de la conducta, el control emocional y el efecto positivo en general. - Evolución Declarada de la Salud (HT): Valoración de la salud actual comparada con la de un año atrás. Es el caso del perfil vital básico sólo hemos incluido las dimensiones de: Rol emocional (Deterioro), Vitalidad (Bienestar psicológico) y Salud Mental (MHI-5 (McCabe CJ. y cols., 1996): Distrés psicológico). Para la corrección del instrumento, en primer lugar hay que realizar la recodificación de las puntuaciones de los ítems formulados en negativo (esta recodificación ya se ha realizado en el cuestionario que aparece en el perfil), a continuación se utiliza la siguiente fórmula para el cálculo de las puntuaciones crudas en una escala de 0 a 100. Hay que tener en cuenta que a mayor puntuación mayor es el grado de salud del sujeto. Considerar que las puntuaciones crudas y transformadas de la escala no se calculan para el ítem de Evolución declarada de la Salud. Se recomienda tratar las respuestas a este ítem como los datos de nivel ordinal y analizar el porcentaje de evaluados que seleccionan cada opción de respuesta, o bien utilizar las estimaciones cuantitativas del cambio declarado para cada categoría de respuesta (cap. 9 del manual)

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Punt. Real cruda – Punt. Cruda más baja posible Escala transformada: ---------------------------------------------------------------------------- x 100 Máx recorrido posible de la punt media Tabla 15. Escalas SF 36 Escalas

Función Física Rol físico Dolor corporal Salud General Vitalidad Función Social Rol Emocional Salud Mental

Punt. Real cruda: Suma Puntuaciones final de los valores de los mínimas y ítems posibles 3 a al j 10 / 30 4 a al d 4/8 7, 8 2 / 12 1,11 a, 11b,11c,11d 5 / 25 9 a, 9e, 9 g, 9 i 4 / 24 6, 10 2 / 10 5 a, 5 b, 5 c 3/6 9 b, 9 c, 9 d, 9 f, 9 h 5 / 30

crudas Máximo recorrido posible máximas de la puntuación cruda 20 4 10 20 20 8 3 25

Una vez calculadas las puntuaciones de los sujetos lo que hacemos es comparar para cada una de las dimensiones del instrumento, la puntuación obtenida por el sujeto con las puntuaciones medias obtenidas en el estudio de validación de la versión al castellano del instrumento (ver tablas 15,16). Esta comparación se diferencia por sexo y por edad. Tabla 16. SF 36. TABLA DE VARONES (MEDIAS) EDAD F. FISICA ROL FISICO DOLOR CORPORAL SALUD GENERAL VITALIDAD F. SOCIAL ROL EMOCIONAL SALUD MENTAL

35-44 94.5 90.9 87.4 74.5 73.0 94.7 94.7 77.7

45-54 90.3 87.6 91.9 70.9 71.8 94.1 94.6 77.9

55-64 51.7 79.4 77.6 63.2 85.8 88.9 91.4 75.4

65-74 68.9 75.5 76.7 57.5 61.3 66.2 87.0 75.3

>/ 75 60.0 75.7 76.2 51.0 57.3 81.3 99.0 70.3

Tabla 17. SF 36. TABLA DE MUJERES (MEDIAS) EDAD F. FISICA ROL FISICO DOLOR CORPORAL SALUD GENERAL VITALIDAD F. SOCIAL ROL EMOCIONAL SALUD MENTAL

35-44 91.3 85.5 80.4 72.4 68.1 91.6 89.5 72.8

-192-

45-54 94.7 80.0 73.5 66.0 64.9 88.9 95.8 70.1

55-64 73.0 74.9 66.7 59.8 58.6 86.1 90.3 65.1

65-74 61.3 63.2 59.0 49.6 53.1 79.1 73.2 63.5

>/ 75 45.2 55.8 60.1 49.7 50.0 76.3 75.5 66.8

EDAD F. FISICA ROL FISICO DOLOR CORPORAL SALUD GENERAL VITALIDAD F. SOCIAL ROL EMOCIONAL SALUD MENTAL

35-44 91.3 85.5 80.4 72.4 68.1 91.6 89.5 72.8

45-54 94.7 80.0 73.5 66.0 64.9 88.9 95.8 70.1

55-64 73.0 74.9 66.7 59.8 58.6 86.1 90.3 65.1

65-74 61.3 63.2 59.0 49.6 53.1 79.1 73.2 63.5

>/ 75 45.2 55.8 60.1 49.7 50.0 76.3 75.5 66.8

Para valorar el propósito en la vida y el control ambiental se utiliza la ESCALA DE BIENESTAR PSICOLÓGICO WELL-BEING DE RYFF. Evalúa cómo se siente uno respecto a sí mismo y a su vida. Contiene una serie de afirmaciones que pueden describir en diferente medida su situación actual. La validación al castellano de la Psychological Well-being de Carol Ryff (Springer KW. y cols., 2006; Springer KW. y cols., 2006), fue llevada a cabo, en el año 2002, por el equipo del Dr. Feliciano Villar de la Universidad de Barcelona. Este cuestionario validado en España valora el estado de bienestar psicológico del sujeto entendido como tener un propósito en la vida, que la vida adquiera significado para uno mismo, con los desafíos y con un cierto esfuerzo para superarlos y conseguir metas valiosas (Van Dierendonck D. y cols., 2008). Este concepto es medido a través de seis dimensiones: -Autoaceptación, definida como el mantenimiento de una actitud positiva hacia sí mismo. -Relaciones positivas con los otros, definida como la capacidad de mantener unas relaciones estrechas con otras personas, basadas en confianza mutua y empatía. -Autonomía, que se relaciona con las cualidades de autodeterminación, la capacidad para resistir la presión social y evaluarse a sí mismo y las situaciones en las que se está en función de criterios personales. -Competencia ambiental, o la existencia de un sentido del dominio y control en el manejo de los entornos en los que se está implicado. -Propósito en la vida, definido como el sentido de que la vida tiene significado, y que este significado es capaz de integrar las experiencias pasadas con el presente y lo que traerá en el futuro. Incluye la presencia de objetivos vitales definidos.

-193-

-Crecimiento personal, que haría referencia a la sensación de estar creciendo y desarrollándose continuamente, a la visión de uno mismo como abierto a nuevas experiencias que nos enriquezcan y permitan alcanzar todo nuestro potencial. En el perfil vital abreviado sólo hemos incluido las escalas de Relaciones positivas con los otros, Competencia ambiental y Propósito en la vida. A continuación se ofrecen los resultados obtenidos para estas dimensiones en el estudio de validación llevado a cabo en España para población a partir de 65 años. Tabla 18. Dimensiones escala bienestar psicológico.

Relaciones positivas con los otros Competencia ambiental Propósito en la vida

Media 42,66 42,36 35,29

Desviación típica 4,95 5,33 6,54

Para evaluar la responsabilidad en la dimensión vitalidad se utiliza a una versión abreviada del NEO-PIR. Se trata de un inventario de la personalidad que ofrece una medida abreviada de las cinco principales dimensiones o factores de la personalidad: Neuroticismo, Extraversión, Apertura, Amabilidad y Responsabilidad. Este inventario consta de 240 frases y el sujeto debe leer cada frase con antelación y marcar en la hoja de respuestas la alternativa que refleje mejor su acuerdo o desacuerdo con lo que dice la frase. No hay respuestas correctas ni incorrectas, y no se necesita ser un experto para contestar a este Cuestionario. Debe contestar de forma sincera y expresar sus opiniones de la manera más precisa posible. A continuación aparecen los datos para población española en cada una de las dimensiones. Tabla 19. Dimensiones NEO PIR

Neuroticismo Extraversión Apertura Amabilidad Responsabilidad

Media 23,48 29,73 30,66 36,15 33,38

Desviación típica 9.04 7,50 7,22 6,63 7,66

La última subdimensión de la vitalidad es la valoración de los hábitos relacionados con la sexualidad que a su vez se diferencia según el género:

-194-

Hemos utilizado dos subescalas de sexualidad sacadas de escalas validadas: Para la mujer, la escala Woman Health y para el hombre la escala AMS “Aging Male Symptoms Questionnaire” (Ver cuestionario 11.3.3. y 11.3.4.). Hemos seleccionado el subscore sexual y extraemos sólo los hábitos vinculados a los hábitos sexuales, mas una serie de preguntas complementarias para determinar la frecuencia, el grado de satisfacción y la existencia de problemas vinculados a la disfunción eréctil o la menopausia, problemas de incontinencia y situación renal. Esto nos permite extraer 5 variables, cada una de ellas relacionada con la calidad de vida sexual: •

Deseo:

•

Frecuencia de relaciones sexuales.

•

Grado de satisfacción.

•

Hábitos sexuales de riesgo: uso de preservativo, promiscuidad, parejas…

•

Problemas asociados: Menopausia / Problemas de erección – andropausia

En el caso de sospecha de problemas biológicos se aconseja realizar una anamnesis médica y una exploración más profunda. La evaluación de la DIMENSIÓN RESERVA SOCIAL del subperfil vitalidad y estrés evalúa las RELACIONES POSITIVAS a través de la ESCALA DE BIENESTAR PSICOLÓGICO ya descrito. El estudio del AISLAMIENTO y el APOYO en la dimensión reserva social lo realizamos mediante la ESCALA DE AISLAMIENTO SOCIAL (STAKES) y la ESCALA DE APOYO SOCIAL DE OSLO (Lavikainen J . y cols., 1996). o En la primera de ellas con 1 punto ya existe aislamiento social, moderado (2) o severo de 3 a 4 puntos. o En la de Oslo, de 3 a 9 puntos existe un apoyo social pobre (26% de la población europea). De 10 a 12 puntos es un apoyo social moderado (53% de la población europea). De 13-14 puntos es un apoyo social fuerte (21% de la población europea).

-195-

Con menos de 10 puntos se recomienda pasar el MIDUS (Midlife in the United States) M1-M19 de apoyo social. Las puntuaciones obtenidas en ambas escalas nos van a servir como indicador del grado de apoyo real y percibido por el sujeto que va a influir de manera directa sobre el afrontamiento del estrés tanto psíquico como físico. La DIMENSIÓN RESISTENCIA PSICOSOMATICA estudia la apacibilidad mediante la SUBESCALA DE AGRESIVIDAD DEL ZKPQ. La versión castellana del Psychometric properties of the Zuckerman-Kuhlman personality questionnaire (ZKPQ-II-R), validada por el equipo del Dr. Aluja de la Universidad de Lleida. Esta escala se compone de un total de 17 ítems y mide la agresión y la hostilidad como rasgos de la personalidad. La forma de puntuación es 1 para cada ítem que coincida con las puntuaciones siguientes: 3V, 8V, 11V, 16F, 21F, 31F, 36V, 42V, 47V, 57F, 62F, 67V, 72V, 77V, 86F, 91V, 97V. Si no coincide se puntúa 0 en ese ítem. A continuación se calcula la nota t y se compara con una banda de normalidad dónde se encuentra el 68% de la población. Una puntuación superior a 70 (2% de la población) se consideraría trastorno psicopatológico. Tabla 20: Puntuaciones ZKPQ

Hombres Mujeres

Agresividad/Hostilidad Media Desviación típica 7,52 3,46 7,57 3,55

•

Puntuaciones por encima de 60 puntúa agresividad.

•

Puntuaciones por debajo de 40 puntúa apacibilidad.

•

Entre 40 y 60 está en niveles de agresividad dentro de la media de normalidad.

Para obtener la información sobre la contención en la dimensión reserva psicosomática del subperfil vitalidad y estrés utilizamos de nuevo el cuestionario NEO-PIR. El estudio del patrón comportamental se realiza mediante el CUESTIONARIO ERCTA PERSONALIDAD TIPO A, validado en España por el equipo del Dr. Rodríguez-Sutil (RguezSutil y cols. 1998).

-196-

Existen multitud de estudios que relacionan el patrón de conducta tipo A y el estrés, y como consecuencia el aumento de riesgo a padecer enfermedades coronarias. Las principales características atribuidas al patrón tipo A son la impaciencia, velocidad excesiva, urgencia temporal, esfuerzo por el logro, competitividad, agresividad y hostilidad, habla y gestos bruscos, y compromiso excesivo con el trabajo. Las personas con patrón tipo A aumenta su probabilidad de exposición a ciertos estresores (como la sobrecarga de rol) a la vez que, dado su fuerte compromiso con el trabajo, reducen su probabilidad de realizar determinadas conductas (relajación, ejercicio físico, vacaciones, distracciones, etc.) que mejoren su resistencia al estrés. Esta prueba es compleja de interpretar por lo que se debe contar con un profesional para su interpretación. El cuestionario de personalidad consta de dos subescalas: 1.- Orientación al trabajo positiva. Ítems 2,4 y 7, que miden el nivel de actividad del sujeto, metas profesionales y atención al trabajo. 2.- Tensión negativa con el trabajo (Tensión laboral). Ítems 1, 3, 5, 6 y 8, que miden estrés, perfeccionismo, competitividad y vida acelerada. El ítem 8 se evalúa a parte pero suma en tensión negativa con el trabajo. o Puntuación de 1 a 5: Rango entre 7 y 35 o Una puntuación por encima de 24 se considera patológica. o No Patrón tipo A: Puntuación entre 0 y 19 o Rasgos y posibilidad de riesgo a padecerlo: Puntuación entre 20 y 23 Esta escala luego debe asociarse a la puntuación de AGRESIVIDAD del ZKPQ. Se complementan ZKPQ y ERCTA-a. •

Una puntuación elevada en las dos: Alto riesgo cardiovascular.

•

Puntuación elevada en AGRESIVIDAD: Alto riesgo, orientación y consejo destinado a disminuir tensiones en general.

•

Puntuación elevada en ERCTA: No tan importante. Consejos laborales.

•

Puntuación baja en ERCTA y ZKPQ: Bajo riesgo desde el punto de vista de personalidad.

También en la dimensión resistencia psicosomática se evalúan cuestiones relacionadas con problemas psíquicos que pueden surgir en la madurez. La Ansiedad y la Depresión se estudian mediante la Versión española del Hospital Anxiety and Depresión Scale, ESCALA -197-

HOSPITALARIA DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN (HAD) (Zigmong AS. y cols., 1983). Se trata de una escala tipo likert que puede ser autoadministrada, constituida por 14 ítems y que se suele utilizar como instrumento de detección o cribado de trastornos psicopatológicos de ansiedad y de depresión (Herrero MJ . y cols., 2003; Quintana JM. y cols., 2003). Consta de dos subescalas: a) Subescala de ansiedad, constituida por 7 ítems que miden manifestaciones psíquicas tales como: tensión, nerviosismo, aprensión, preocupación, inquietud, nervios en el estómago y angustia. b) Subescala de depresión, constituida también por 7 ítems, y que se centran en la anhedonia midiendo: disfrute, alegría, risa, torpeza, interés por el aspecto personal e ilusión. La forma de corrección es el sumatorio de las puntuaciones del sujeto para cada subescala, teniendo en cuenta que la escala de ansiedad la conforman los Ítems impares y la escala de depresión los pares, por lo que obtendremos dos puntuaciones y una tercera que conformaría la puntuación global de sujeto. Esta puntuación global nos daría una medida del nivel de stress que padece el sujeto. La interpretación de los resultados se realiza según los siguientes criterios: a) puntuación de 0 a 7: rango de normalidad b) puntuación de 8 a 10: caso probable c) puntuación de 11 a 21: caso de ansiedad o depresión. Si el sujeto evaluado obtiene para cada una de las subescalas una puntuación de 8 o más, sería aconsejable realizar una evaluación más profunda, utilizando el Inventario de Depresión de Beck o de Hamilton, en caso de posible depresión y el Inventario de Hamilton para la ansiedad y/o el STAI en el caso de posible trastorno de ansiedad. Sería aconsejable también administrar las secciones de ansiedad y de depresión de la entrevista EPEP (Futuro nivel 4) Incluimos también en esta dimensión preguntas de la ESCALA DE OBSESIONES DE LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA ESTANDARIZADA POLIVALENTE – EPEP (Lobo A. y cols., 1993), entrevista validada al español por el equipo del Dr. Lobo en 1984. Este cuestionario consta de cinco preguntas y nos va a dar información acerca de si la persona presenta, a nivel de rasgo de la personalidad, tendencia al orden y a la planificación, o si puede haber un problema de obsesiones o compulsiones. Es este caso habría que pasar la escala completa del -198-

cuestionario (Perfil Vital Completo). También se incluyen preguntas de screening de la ESCALA DE HIPOCONDRÍA DEL EPEP. Estas preguntas nos dan una idea de si la persona se encuentra normalmente excesivamente preocupada por su estado de salud. En tal caso, habría que pasar la escala completa del cuestionario (Perfil Vital Completo). La DIMENSIÓN ACONTECIMIENTOS VITALES del subperfil vitalidad y estrés estudia el afrontamiento entendido como el proceso de manejo de las demandas internas o externas que sobrecargan o exceden los recursos de la persona o también como los esfuerzos orientados a los recursos comportamentales o cognitivos para manejar las demandas ambientales o internas, y los conflictos entre ellas, que sobrecargan o exceden los recursos de la persona. Se evalúa mediante la ESCALA DE EVALUACIÓN DE ACONTECIMIENTOS VITALES ESTRESANTES. Se trata de la versión adaptada al castellano por FJ Labrador que se basa en el SOCIAL READJUSTMENT RATING SCALE (SRRS) DE HOLMES Y RAHE (Holmes TH. y cols., 1967; Revilla Ahumada L. y cols., 2004).

Esta escala consta de una relación de 57 eventos vitales representativos, los cuales tienen un valor determinado entre 0 y 100. De esta forma, la escala nos da el número de acontecimientos vitales estresantes vividos en los dos últimos años por el sujeto, y lo que Holmes y Rahe denominaron el Índice de Reajuste Social (IRS) que es el resultado del sumatorio de los acontecimientos estresantes vividos. Para obtener el valor del acontecimiento estresante de referencia se realiza la multiplicación de los valores establecidos para cada acontecimiento señalado por el sujeto por la valoración subjetiva que hace el sujeto en función de lo que le afectó el evento en cuestión a través de una escala de 0 a 4. Valoración: Multiplica su puntuación por el valor del suceso y suma todos los resultados. La interpretación de los resultados se establece de la siguiente manera: a) Puntuación en el IRS superior a 1000: grupo de alto riesgo de sufrir alguna enfermedad en un futuro próximo (aprox. 80%). b) Puntuación en el IRS entre 500 y 999: grupo de riesgo medio, cantidad de estrés similar a la media (aprox. 50 %). c) Puntuación en el IRS inferior a 500: grupo de bajo riesgo, cantidad de estrés inferior a la media (aprox. 30%).

-199-

La DIMENSION RESISTENCIA PSIQUICA AL ESTRÉS del subperfil vitalidad y estrés obtiene información de escalas ya expuestas con anterioridad: o La información de las subdimensiones estabilidad y la extraversión se obtienen del NEO-PIR. o La subdimensión ansiedad se obtiene del SECRENING DE ANSIEDAD nivel 0. o El distress internalizado se obtiene de puntuaciones previas obtenidas en la batería de evaluación del perfil psicosocial de la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HAD). Índice de estrés: puntuación global superior a 11. o El MHI5 del SF-36 que nos da información acerca del estrés psíquico del sujeto. Obtenemos una medida del distrés psicológico del sujeto a través de las puntuaciones obtenidas en los ítems 9b, 9c, 9d, 9f, 9h del Cuestionario de Salud SF-36. Tal y como se entiende en este cuestionario, el distrés psicológico constituye una dimensión no específica de psicopatología. Por tanto, la prueba nos indica si existe algún tipo de situación problemática (relacionada con trastornos de ansiedad o del estado de ánimo) pero no nos proporciona un diagnóstico clínico. Estos ítems constituyen una buena prueba de screening para evaluar esta dimensión. La forma de corrección es el sumatorio de las puntuaciones del sujeto para cada uno de los ítems (b+c+d+f+h) – 5/ 25 x 100. El punto de corte para población normal está en 70, y puntuaciones por debajo de 56 nos indican un posible trastorno relacionado con el estrés psicológico. En estos casos es necesario realizar una evaluación más profunda, tal y como indicamos en la escala HAD. Mide Salud Mental general, lo que incluye depresión, ansiedad, el control de la conducta, el control emocional y el efecto positivo en general. Ítem 9 es: b+c+d+f+h-5/25x100. Punto de corte para pobl. normal: 76. Punto de corte para predecir trastorno: 56 o El rol emocional se obtiene del SF-36 del EPEP. La última dimensión de este subperfil es la RESISTENCIA BIOLÓGICA ANTE EL ESTRÉS que integra parámetros biológicos relacionados con la “carga alostática I” que incluye factores de riesgo asociados a enfermedad vascular, ICC, colesterol, entre otros. Una dimensión adicional carga alostática II deberá considerarse en un segundo conjunto de medidas de longevidad de tipo biológico a incorporar en el futuro al presente modelo (Nivel 4).

-200-

Por último en el caso que hubiese situaciones de desequilibrio y se hubieran puesto en marcha actuaciones para mejorarlo, tanto por exceso como por defecto, se realiza el estudio de motivación al cambio observada (V Prochaska-O). Tabla 21. Estudios realizados en la evaluación del Subperfil Vitalidad (V) EVALUACION ANAMNESIS – Nivel 0 ANAMNESIS – Nivel 1

ANAMNESIS – Nivel 2

ANAMNESIS – Nivel 3

EXPLORACIONES – Nivel 0 EXPLORACIONES – Nivel 1 EXPLORACIONES – Nivel 2 EXPLORACIONES – Nivel 4

ESTUDIOS Felicidad -AECES Screening Ansiedad-Rasgo AECES Optimismo – LOT-R SF -36 / MHI-5 Aislamiento Social STAKES (AS) Apoyo Social Oslo HAD (Ansiedad / Depresión) NEO PIR (Neuroticismo/Extraversión) Bienestar Ryff Cuestionario Sexualidad (WH /AMS) HAD - Estrés V Prochaska – O SRRS – Holmes y Rahe ERCTA-A ZKPQ Agresividad EPEP-Obsesión EPEP-Hipocondriasis Evaluación Médica Género

Carga Alostática 1 (Analítica) Carga Alostática 2 (Analítica)

5.3.4. Representación de la información obtenida sobre la valoración vitalidad y estrés. Se ha elaborado un sistema de representación sencillo de los resultados, en gráficos con información agrupada en tres niveles de complejidad 1) En el primer gráfico se da un juicio clínico del nivel global representado de forma unidimensional bipolar (reserva cognitiva versus riesgo) con una intensidad medida por un análogo verbal de tipo ordinal de tres puntos (Alto, Medio y Bajo) (Figura 19).

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Figura 19. SUBPERFIL VITALIDAD/ESTRÉS: ANALISIS GLOBAL (RESERVA y RIESGO) RIESGO

RESERV A

No significativo

ALTO

Leve

MEDIO BAJO

Significativo

2) En el segundo nivel se analizan con el mismo sistema las 6 dimensiones identificadas por el grupo focal: 1. Vitalidad; 2. Reserva social; 3. Reserva psicosomática; 5. Acontecimientos vitales 6. Resistencia psíquica al estrés 7. Resistencia biológica al estrés. (Figura 20). Figura 20. SUBPERFIL DE VITALIDAD/ESTRÉS: ANALISIS POR DIMENSIONES. EJEMPLO DE ANALISIS POR DIMENSIONES (RESERVA y RIESGO)

RESERVA

RIESGO

ALTO

No significativo

Leve

MEDIO

Significativo

Resist. Biologica a Estrés

Resist. Psíquica a Estres

Acontecimientos Vitales

Reserva Psicosomática

Reserva social

Vitalidad

BAJO

3) En el tercer nivel se analizan mediante una representación similar, las dimensiones o características individuales identificadas por el grupo focal agrupadas en los subdominios señalados anteriormente. (Figura 21).

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/ RESERVA: 1. VITALIDAD Optimismo Felicidad Estado Vital Propósito Control ambiental Responsabilidad Sexualidad 2. RESERVA SOCIAL Rel. Positivas Aislamiento Apoyo 3. RES. PSICOSOM. Apacibilidad Contención Patrón Comportam. Ansiedad Depresión Obsesividad Preocupación por salud 4. ACONTEC VITALES Número Impacto subjetivo 5. RESIST PSIQ ESTRES Estabilidad Emocional Extraversión Ansiedad- Rasgo Distrés Internalizado Distrés - Psicologico Rol emocional

BAJA

MEDIA

ALTA *

LOT-R F-S

* * * *

SF 36 Ryff Ryff NeoPIR

*

WH/AMS

*

Ryff STAKES

*

Oslo

* *

ZKPQ neo PIR

* *

ERCTA-a

* * *

HAD HAD EPEP EPEP HR adapt

*

HR adapt

* * * * * * *

neo PIR neoPIR Nerviosa HAD SF36 SF-36

7. RESIST BIOL ESTRES

Tensión sistólica Tensión diastólica Índice cintura-cadera Cociente Colest/HDL Hb Glicosilada HDL Proteína C Reactiva DHEA-S Cortisol (orina) / RIESGO:

CA I

* * * * *

CA I CA I CA I CA I CA I

* * * * NO SIGNIF.

CA I CA II

CA II * SIGNIFICATI LEVE V. Fig. 21. SUBPERFIL DE VITALIDAD/ESTRÉS: ANALISIS POR CARACT. INDIVIDUALES

-203-

5.4. SUBPERFIL DEL DOMINIO SUEÑO El panel consideró los siguientes inventarios y cuestionarios para evaluar los hábitos de sueño y problemas relacionados. En esta sección podemos diferenciar las siguientes dimensiones: 1) hábitos y calidad del sueño; 2) Insomnio 3) hipersomnia, 4) Otros problemas del sueño. Para ello se han elaborado dos inventarios: Se pasa un primer SCREENING PARA LA DETECCION INSOMNIO / HIPERSOMNIA. En el caso de que responda afirmativamente alguna de estas preguntas debe aconsejarse una exploración completa de sueño. La dimensión HABITOS Y CALIDAD DEL SUEÑO se estudia con el INVENTARIO DE HÁBITOS DE SUEÑO (I-HS AECES) que estudia las subdimensiones de horario, calidad, actividades y sustancias que afectan al sueño y calidad. Las

dimensiones

INSOMNIO

e

HIPERSOMNIA

se

estudian

con

la

ESCALA

INSOMNIO/HIPERSOMNIA DEL EPEP modificada para autoadministración y la ESCALA DE SOMNOLENCIA DE EPWORTH (Chiner E. y cols., 1999; Ferrer M. y cols., 1999), (cuestionarios 6.2.). La dimensión OTROS PROBLEMAS ESPECÍFICOS DEL SUEÑO mediante el INVENTARIO DE SINTOMAS DE OTROS PROBLEMAS DE SUEÑO (I-SOPS AECES) (cuestionarios 6.3.). Por último en el caso que hubiese situaciones de desequilibrio y se hubieran puesto en marcha actuaciones para mejorarlo, tanto por exceso como por defecto, se realiza el estudio de motivación al cambio observada (S Prochaska-O).

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Tabla 22. Estudios realizados en la evaluación del Subperfil Sueño (S) EVAUACION ANAMNESIS – Nivel 0 ANAMNESIS – Nivel 1

ESTUDIOS Detección Insomnio/Hipersomnia (AECES) EPEP – Insomnio EPWORTH - Somnolencia Inventario de Síntomas de otros problemas del sueño (I-SOPS) (AECES) Inventario de hábitos de sueño (I- HS) (AECES) S Prochaska – O

ANAMNESIS – Nivel 2 ANAMNESIS – Nivel 3 EXPLORACIONES – Nivel 0 EXPLORACIONES – Nivel 1 EXPLORACIONES – Nivel 2 EXPLORACIONES – Nivel 3

Polisomnografía completa

Representación de la información obtenida: Se ha elaborado un sistema de representación sencillo de los resultados, en gráficos con información agrupada en tres niveles de complejidad. 1) En el primer gráfico se da un juicio clínico del nivel global representado de forma unidimensional con una intensidad medida por un análogo verbal de tipo ordinal de tres puntos (Buena, Aceptable, Mejorable) (Figura 22). Figura 22. SUBPERFIL SUEÑO: ANALISIS GLOBAL

B

A M

SUBPERFIL SUEÑO

2) En el segundo nivel se analizan con un juicio clínico del nivel global representado de forma unidimensional bipolar (reserva versus riesgo) con una intensidad medida por un análogo verbal de tipo ordinal de tres puntos (Alto, Medio y Bajo). En este caso se analizan las 4 dimensiones identificadas por el grupo focal: 1) Hábitos y calidad del sueño; 2) Insomnio 3) hipersomnia, 4) Otros problemas del sueño. (Figura 23).

- 205 -

Figura 23. SUBPERFIL SUEÑO: ANALISIS POR DIMENSIONES. (RESERVA y RIESGO) RESERVA

RIESGO

ALTO

No significativo

Leve

MEDIO

Significativo

Otros problemas

Hipersomnia

Insomnio

Hábutos y calidad

BAJO

3) En el tercer nivel se analizan mediante una representación similar, las dimensiones o características individuales identificadas por el grupo focal agrupadas en los subdominios señalados anteriormente. (Figura 24). • • • •

Hábitos / Calidad Insomnio Hipersomnia Otros problemas de sueño

Fig. 24. SUBPERFIL SUEÑO: ANALISIS POR CARACT. INDIVIDUALES / RESERVA: 1. HABITOS Y CALIDAD Horario Calidad Actividades Externas Ingesta Rel con Sueño 2. INSOMNIO Inicial Medio Terminal Global 3. HIPERSOMNIA Hipersomnia / Somnolencia Sueño no reparador 4. OTROS PROBLEMAS Riesgo de apnea del sueño Riesgo piernas inquietas Otros

BAJA

MEDIA

ALTA * * *

I-HS I-HS I-HS I-HS EPEP

*

EPEP EPEP

*

EPEP EPEP

*

EPEP

*

Epworth EPEP

*

EPEP

* *

I-SOPS I-SOPS I-SOPS

- 206 -

5.4. SUBPERFIL DEL DOMINIO DIETA / EJERCICIO El panel consideró que los dominios dieta y ejercicio estaban unidos en muchos aspectos en un sólo MACRODOMINIO D/E y compartían determinados estudios e inventarios durante la evaluación. De esta forma se determinó que había unas dimensiones CONJUNTAS y otras ESPECIFICAS (Ver apartado anterior). De igual forma en la evaluación habría una serie de estudios de la anamnesis y la exploración que eran comunes y otros se hacen por separado para completar cada uno de los subperfiles de cada domino (Tabla 23). Tabla 23. Estudios realizados en la evaluación de los Subperfiles Dieta y Ejercicio (S) EVALUACION ANAMNESIS – Nivel 0 ANAMNESIS – Nivel 1

ANAMNESIS – Nivel 2

ANAMNESIS – Nivel 3 EXPLORACIONES – Nivel 0

EXPLORACIONES – Nivel 1 EXPLORACIONES – Nivel 2

EXPLORACIONES – Nivel 3

ESTUDIOS POR CADA DOMINIO ESTUDIOS DIETA ESTUDIOS EJERCICIO Detección de Apetito/Peso (EPEP) Detección de Ejercicio Inventario de Hábitos Alimentarios Inventario de Actividad Física (Iy dietas (I-HA) AF) Tabla de horarios de comidas PAR Q (Is) Apetito (EPEP) Cansancio (EPEP) Subclasificación IMC Subclasif. Actividad Cotidiana (METs Estimados) CLASIFICACION METABOLICA: 16 tipos CLASIFICACION SEGÚN RECOMENDACIONES: 5 niveles D PROCHASKA S E PROCHASKA S Inventario de Problemas Inventario Problemas Aparato Digestivos e Intolerancia (I-PDI) Locomotor (I-PLC) D PROCHASKA O E PROCHASKA O Perímetro Cintura Altura / Peso Índice de Masa Corporal (IMC) COMPOSICION CORPORAL – Subclasificación IMC Índice Cintura Cadera (ICC), IMC Ajustado (IMCa) ANALITICA BASICA / PATRON VASCULAR BASICO IMC Ajustada a Riesgo (IMCar) Masa Grasa / Masa Magra Resistencia a la Insulina (RI) CFCA – Historia Consumo Alimentos Calidad de dieta (Nutricionista) METs Indirectos (Tablas CPHA) Fuerza de la Mano – Dinamómetro - Encuesta Alimentaria Orientada (EAO) - Calculadora nutricional (CN) Estudios Médicos Específicos (N4) - Somatometría - Ergometría / METS Directos

- 207 -

5.4.1. MACRODOMINIO DIETA Y NUTRICION. – ESTUDIOS COMUNES. Las partes comunes del macrodominio son la dimensión COMPOSICIÓN CORPORAL y la dimensión CLASIFICACIÓN METABÓLICA. Para evaluar la DIMENSIÓN COMPOSICIÓN CORPORAL en primer lugar se realizan las mediciones básicas antropométricas e índices de diagnóstico: Peso, Talla, IMC, perímetros de cintura y caderas, pliegues subcutáneos tricipital y subescapular. El PERIMETRO CINTURA (Ferrer M. y cols., 2008) es un indicador que evalúa el riesgo de las comorbilidades más frecuentes asociadas a la obesidad, caracterizado por un exceso de grasa abdominal (WHO, 1999). Es necesario tomar en cuenta la concentración de la grasa en el cuerpo, más allá del IMC que se presente, pues la grasa abdominal es un predictor muy importante de riesgo de muerte en los seres humanos (cuestionario 18.1) Tabla 24. Riesgo para desarrollar complicaciones metabólicas relacionadas con la obesidad de acuerdo con el perímetro de la cintura (WHO, 2000). Riesgo de complicaciones metabólicas

Riesgo Incrementado

Hombres Mujeres

94 cm 80 cm

Riesgo Sustancialmente incrementado 102 cm 88 cm

o Las mujeres con un perímetro superior a 89 cm tendrán un 78% más riesgo que aquellas cuya circunferencia de cintura es menor a 70 cm. o En los hombres, aquellos que tienen una cintura de más de 102 cm duplican la probabilidad de morir respecto a aquellos cuyo perímetro es inferior a 86 cm. La American Diabetes Association considera la siguiente clasificación del riesgo:

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Tabla 25. Perímetro de cintura-riesgo cardiovascular (American Diabetes Association) Perímetro de cintura-riesgo cardiovascular (American Diabetes Association) Hombres 102 cm Riesgo muy elevado Mujeres 88 cm Riesgo muy elevado Partiendo del dato anterior se puede determinar el ÍNDICE CINTURA CADERA (ICC). Este indicador evalúa la distribución del tejido adiposo. Se obtiene al dividir en centímetros la circunferencia de la cintura entre la circunferencia de la cadera, siendo un predictor independiente de factores de riesgo y morbilidad. Está relacionado con el género, la edad, el tipo corporal y la actividad física. Además, el aumento de la grasa abdominal (obesidad androide o de la parte superior) está asociado a un aumento de la morbilidad y de la mortalidad. Esta es una medida aceptable para evaluar el contenido de grasa abdominal antes y durante el tratamiento en la perdida de peso. Los puntos de corte por sexo pueden ser utilizados para identificar el incremento relativo de riesgo para el desarrollo de obesidad asociado a factores de riesgo en muchos adultos con un IMC de 25 a 34.9 kg/(m). Lo ideal es que la relación entre la medición de la cintura y la cadera sea inferior a 1, siendo lo normal valores de 0.80 en la mujer y de 0.90 en el hombre.

Tabla 26. Índice Cintura Cadera y su escala de estimación para los riesgos de la salud (WHO, 2000) Riesgo Alto Moderado Bajo

Hombres > 0.95 0.90 - 0.95 < 0.90

Mujeres > 0.85 0.80 - 0.85 < 0.80

Sin embargo el indicador más utilizado para establecer el diagnóstico tanto en el ámbito clínico como epidemiológico es el IMC (INDICE DE MASA CORPORAL) que supone una exploración clínica orientada que nos permite evaluar el impacto de su alimentación sobre estas estructuras

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y obtener la CLASIFICACION DEL SUJETO A PARTIR DEL CÁLCULO DEL IMC (Comité de Expertos de la OMS sobre el estado físico, 1995). Se define el IMC como la relación del peso corporal en Kg. entre la estatura en (m²). El IMC debe ser usado para evaluar el sobrepeso y la obesidad y como monitor en los cambios de peso. Además nos permite evaluar la eficacia en la perdida de peso. Por ejemplo, un adulto que pesa 70 Kg. y mide 1.75 m, tiene un IMC de 22.9: IMC = 70 (kg) / 1.752 (m2) = 22.9 Tabla 27. Clasificación de la obesidad en adultos de acuerdo con el Índice de Masa Corporal (WHO, 2000) FUENTE

BAJO PESO

OMS

40.0

IMC = Peso actual (kg)/ Estatura (m²) IMC saludable* < 24 Peso saludable IMC saludable = (24) « Talla en (m²) Rango peso saludable: IMC saludable (escoger un IMC menor a 25) ejemplo(24.9)«1.60 m² Peso saludable mínimo = 18.5 « 2.56 = 47.3 Peso saludable máximo = 24.9 « 2.56 = 63.7

La SEEDO considera algunas variaciones para la población española: Tabla 28. Clasificación SEEDO IMC CLASIFICACION A PARTIR DEL CALCULO DEL IMC TIPO BAJO PESO, IMC = 40-49,9 kg/m²) TIPO OBESIDAD GRADO IV (extrema), IMC >= a 50 kg/m² que son tributarios de indicaciones especiales en la elección del procedimiento de cirugía bariátrica aconsejable.

De acuerdo al IMC se clasifican los sujetos en dos grupos: o Aquellos que tienen un IMC < 22 al que se le brindan consejos generales de alimentación saludable y actividad física normal.

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o El segundo grupo con IMC > 22 se los clasifica en dos subgrupos: ¾ Al primer subgrupo (IMC = 22-30) se le ajusta el IMC inicial de acuerdo al valor del perímetro de la cintura, sumándole el puntaje correspondiente, quedando en condiciones de ser ajustado posteriormente por las variables metabólicas. IMC AJUSTADO (IMCa) (Bray G y cols., 1998). ¾ A este último paso ingresan directamente los pacientes con IMC > 30. El ajuste final se realiza según la presencia de variables vasculares, metabólicas y de otros factores de riesgo IMC AJUSTADO A RIESGO (IMCar). Un individuo con IMC inicial bajo puede presentar factores de riesgo que le agregan puntos a su IMC (Ej.: diabetes + apnea del sueño = 6 puntos), alcanzando un riesgo similar al de un individuo con IMC 6 puntos mayor, lo que incrementa su riesgo de morbimortalidad. Para evaluar la SUBDIMENSIÓN COMPONENTES CORPORALES de la dimensión composición corporal, en primer lugar se realiza la DETERMINACION DEL CONTENIDO DE MASA GRASA Y MASA MAGRA CORPORAL. El conocimiento de ambos compartimentos permite una primera aproximación global sobre el estado de condición funcional física, valorando el desarrollo muscular a través del peso magro y el componente graso a través del peso graso. En nutrición, un modelo compartimental clínicamente apto y eficiente es el bicompartimental formado por la sumatoria de la Masa Magra (MM) y de la Masa Grasa (MG).

PESO TOTAL = MM + MG La inclusión del estudio de la composición corporal dentro de la evaluación en la edad adulta obedece principalmente a los resultados obtenidos en diversos estudios que han identificado a la obesidad como un factor de riesgo primario e independiente de enfermedad cardiovascular, de mayor trascendencia de lo que en los últimos años se le atribuía. En segundo lugar, y específicamente con relación al ejercicio, una de las medidas utilizadas para combatir el sobrepeso es el aumento de la actividad física, y el sobrepeso en sí supone una sobrecarga para el aparato locomotor (muscular, tendinoso y articular) que precisa un manejo más preciso durante la práctica del ejercicio. Por último, las variaciones de la composición corporal se utilizan también para hacer el

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seguimiento y valorar los resultados de los programas de ejercicio físico, estudiando los cambios en cada uno de los componentes corporales dependiendo del tipo de entrenamiento prescrito. La evaluación del peso magro sirve para valorar el componente muscular e indirectamente la funcionalidad física, y además evaluar la capacidad metabólica ya que el nivel de desarrollo muscular se relaciona directamente con el gasto calórico. Esta valoración es compartida con el estudio nutricional. El aumento del peso graso, y especialmente cuando alcanza las dimensiones de la obesidad, no solo supone un riesgo desde el punto de vista cardiovascular, sino también desde el punto de vista traumatológico, dada la sobrecarga articular que ello determina. Para poder realizar esta determinación se han desarrollado diferentes sistemas de evaluación: o Composición Corporal ESTIMADA procediendo al cálculo de la masa grasa y la muscular mediante la aplicación de diferentes fórmulas matemáticas antropométricas (SIRI, BROZEK). o Composición Corporal INDIRECTA de grasa del organismo que utiliza el método de la Impedanciometría, basado en la facilidad y/o dificultad con la que pasa una corriente eléctrica de determinadas características por su organismo y realizada en condiciones controladas. o Composición Corporal DIRECTA que utiliza diferentes sistemas y aparatos que varían en el nivel de sensibilidad y exactitud en función de la tecnología utilizada (DEXA, RMN, TAC, Ultrasonografía…). Se consigue de esta forma la composición detallada en músculo y grasa de todas las zonas del organismo. El segundo estudio de dominios comunes de este macrodominio Dieta/Ejercicio es el DOMINIO CLASIFICACION METABOLICA del sujeto a partir de la variables IMC de 4 niveles y los otros 4 niveles correspondientes a la actividad física. Cruzando ambas clasificaciones se obtienen 16 tipos metabólicos.

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Tabla 29. Clasificación metabólica (16 tipos) CLASIFICACION METABOLICA (16 Tipos Metabólicos) IMC A – INFRAPESO B – NORMOPESO C – SOBREPESO D – OBESIDAD

ACTIVIDAD FISICA I – SEDENTARIO II – ACTIVIDAD MODERADA III – ACTIVIDAD REGULAR IV – ACTIVIDAD INTENSA

En función del tipo será posible establecer un nivel de recomendaciones para tratar de mejorar los hábitos en este ámbito.

Tabla 30. Niveles de recomendaciones según el tipo metabólico. NIVEL 1 2 3 4 5

RECOMENDACION Bajo Control (Mantenimiento) Atención (Recomendaciones) Refuerzo de hábitos (Autoayuda) Riesgo Moderado Supervisión y control de hábitos Valoración Médica y estudio

TIPOS BII / BIII BI / BIV CI / CII / CIII / AII / AIII DI, DII, AIV AI / DIII / DIV / CIV

La relevancia de esta medición reside en la posibilidad de evaluar de modo más preciso las variaciones del peso corporal, consumo y gasto calórico, especialmente de las acontecidas durante la práctica regular del ejercicio físico. Así, el ejercicio debería producir un aumento del peso magro o muscular y una reducción del peso graso, lo que puede resultar en distintas variaciones del peso total, incluso hasta en un aumento del peso total cuando el incremento del peso muscular sea mayor que la reducción del peso graso. Cualquiera de las técnicas es válida y el panel consideró que era importante realizar el seguimiento con la técnica más sensible disponible en nuestro entorno. Para la evolución y en función de la complejidad y exactitud de la metodología utilizada para el cálculo del gasto calórico y del consumo de calorías en METS tendríamos 3 niveles: o Nivel 1: METs Estimados calculados por el IMC y la Subclasificación de Actividad Cotidiana. o Nivel 3a: METs Indirectos calculados mediante la Encuesta Alimentaria Orientada y las Tablas CPA. o Nivel 3b: METs Directos calculados mediante la Calculadora Nutricional y la Ergometría.

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Este apartado se complementa con el estudio de insulinoresistencia con vistas a la detección de síndrome metabólico mediante la siguiente fórmula de DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA (RI) (Matthews, 1985):

RI=GLUCEMIA (mmol/l) x Insulinemia (mU/ml)/22.3

En estudios futuros el panel aconseja que se determinen los niveles de creatinina en sangre, que, en parte, pueden reflejar la masa muscular total de su organismo (Exploración nivel 4). Por otro lado, el nivel de desarrollo muscular

también está relacionado con la respuesta

neurohormonal durante el ejercicio, con lo que, para una misma carga de esfuerzo, a mayor desarrollo muscular menor respuesta catabólica mediada por las catecolaminas y el cortisol fundamentalmente. El panel consideró que en futuros estudios habría que integrar estas y otras determinaciones analíticas para posibilitar un adecuado seguimiento y ponderación del ejercicio que realiza el sujeto (nivel 4). En virtud de los datos antropométricos anteriores al sujeto se le clasifica según el biotipo en pícnico, atlético y leptosómico. En el futuro e integrando este apartado en un nivel 4 de evaluación, el panel de expertos aconseja realizar el cálculo del SOMATOTIPO para clasificar el tipo físico en endomórfico (viscerotonía), mesomórfico (somatotonía) y ectomórfico (cerebrotonía). 5.5.2. MACRODOMINIO DIETA Y NUTRICION. – ESTUDIOS ESPECIFICOS DE CADA DOMINIO. SUBPERFIL DIETA (D) Al sujeto evaluado se le hace una historia de sus costumbres generales de alimentación para dar un mejor consejo adaptado a sus hábitos alimenticios. Para evaluar la DIMENSIÓN SENSACIONES del Subperfil DIETA, se utiliza inicialmente el SCREENING DE DETECCIÓN APETITO/PESO DEL EPEP seguido de la ESCALA - 214 -

APETITO/PESO DEL EPEP con dos posibilidades: pérdida o ganancia obteniendo información de la intensidad frecuencia y duración de problemas de apetito. Se continúa con la evaluación de la DIMENSIÓN HÁBITOS mediante la PLANTILLA DE HABITOS ALIMENTARIOS Y DIETAS de AECES que utiliza una tabla para informar de sus costumbres generales de alimentación, los horarios de comidas, un inventario con información de la percepción, los hábitos alimentarios, las conductas relacionadas con el sobrepeso y el inventario de dietas y calidad de la dieta. Este estudio debe completarse con la realización de una historia dietética. Este fue el primer método desarrollado con el objetivo de obtener información sistematizada sobre los hábitos dietéticos y nutricionales de la persona bajo estudio (Burke BS. 1947). Consiste en que un encuestador especialista (dietista o nutricionista) pregunta acerca del consumo de alimentos y bebidas con el objeto de poder estimar el promedio de la ingesta habitual de alimentos y nutrientes del periodo de tiempo que interese conocer. Originalmente el método constaba de tres componentes: 1) entrevista personal para obtener la información sobre los hábitos alimentarios (este es el componente fundamental de la historia dietética, y en este componente la experiencia del especialista es fundamental). 2) recogida de información adicional sobre una lista de alimentos con las cantidades y frecuencia habitual de consumo; y por último. 3) recogida de información a través de un registro dietético de tres días, para contrastar la información previamente obtenida. Por lo complejo de su diseño en cuanto a la recogida y manejo de los datos obtenidos, no existe ninguna pauta o metodología sistematizada para realizar la historia dietética, de tal forma que podemos afirmar que se trata del método directo de recogida de información alimentaria menos estructurado en el que caben múltiples variantes metodológicas para poder llegar a estimar las ingestas alimentarias habituales del periodo de tiempo que se quiera estudiar (Martín-Moreno JM . y cols., 2004).

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Las encuestas dietéticas pueden llegar a ser una herramienta útil para caracterizar el perfil dietético de una población y detectar errores en los hábitos alimentarios, siempre y cuando su utilización en el estudio en cuestión haya sido precedida de un diseño cuidadoso y una oportuna planificación que prevea los aspectos prácticos en la población objeto de análisis (Gorgojo L. y cols., 2003). En nuestro caso se ha decidido proponer 3 niveles de estudio en este campo, en función de la situación de obesidad del sujeto de estudio y de los medios técnicos disponibles: I. ESTIMADA - CUESTIONARIO DE FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS CORTO – CFCA (Trinidad I. y cols., 2008) Este método parece ser el más estructurado en cuanto a su formato y metodología de aplicación. Consiste en un cuestionario articulado en tres ejes: una lista cerrada de alimentos, una frecuencia de consumo (diaria, semanal o mensual) de cada uno de ellos, y unas porciones o raciones de alimento consumidas (Willett WC., 1998). Utiliza las tablas REGAL de composición de alimentos (Tablas CAA) (Basadas en el Répertoire des aliments, de M. Feinberg, J. y cols., 1991). Las tablas se pueden consultar en función del grupo de alimentos en la siguiente dirección de Internet (Franco Llop L.): (http://usuarios.lycos.es/nutricion_dietetica/index.htm): II. INDIRECTA - ENCUESTA ALIMENTARIA ORIENTADA. Consiste en un cuestionario que cumplimenta en casa en el que nos indica la ingesta de 3 de sus días habituales, con los tipos, cantidad y frecuencia de toma de estos alimentos y que nos han permitido a través de unas tablas de cantidades y alimentos, conocer lo correcta que es su alimentación habitual y/o los excesos o defectos de algunas de las sustancias que tenemos que ingerir cada día para una salud óptima. Las porciones o raciones alimentarias se expresan en cantidades estándares o raciones medias consumidas por la población bajo estudio, en este caso el cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos se denomina “semicuantitativo”. Con el fin de profundizar y afinar en el cálculo de nutrientes que se ingieren, así como en la forma y tiempos en que los hace, se aconseja utilizar una encuesta orientada por un técnico especializado en nutrición. Esta persona podrá obtener toda la información complementaria y pormenorizada en la evaluación (Martín JM. y cols., 2004). Analiza los hábitos alimenticios con respecto al horario y

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donde realiza las ingestas. También diferencia si se producen entre semana o en fin de semana que complementan los inventarios y dietas personales anteriormente realizadas. Con la entrevista orientada se pueden introducir datos de 3 días típicos-matizados por el entrevistador- directamente en un programa de evaluación de la dietas o de forma manual mediante las tablas de composición de los alimentos y así obtener una valoración más fiable, ya que están ajustados los datos por el experto. En la misma se recogen: •

Hábitos alimenticios - desayunos (cantidades diarias)

•

Hábitos alimenticios - media mañana (cantidades diarias)

•

Hábitos alimenticios-almuerzo mediodía (cantidades diarias y forma de preparación: cocido, frito, plancha, horno, microondas...)

•

Hábitos alimenticios - media tarde (cantidades diarias)

•

Hábitos alimenticios - cena (cantidades diarias y forma de preparación: cocido, frito, plancha, horno, microondas...)

•

Hábitos alimenticios - noche (cantidades diarias)

•

Hábitos alimenticios - determinados alimentos (cantidades diarias globales)

•

Hábitos alimenticios - bebidas (cantidades diarias globales)

•

Hábitos alimenticios - fiambres (cantidades semanales globales)

En último término, con la entrevista al menos debemos llegar a conocer si el paciente comete los errores habituales en su dieta, esto es: si toma suficientes proteínas, si las reparte adecuadamente en al menos 3 veces y con al menos 10 g (en caso de mujeres) o 15 g (en caso de varones) tanto en el desayuno, como en la comida, como en la cena. Si toma 1 g de calcio por día. Si toma más de 100 g/d de carbohidratos y si toma preferentemente los de menor carga glucémica y bien repartidos. Si toma suficiente fibra alimentaria. Si toma suficientes ácidos grasos esenciales. Si toma las calorías adecuadas para conseguir y mantener un rango de peso adecuado. Si varía alterna de alimentos de forma adecuada. Todo esto nos orientará para "enseñarle" a alimentarse de forma adecuada para una longevidad saludable y planificar los complementos convenientes para equilibrar las ingestas a las necesidades diarias.

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III. DIRECTA - CALCULADORA NUTRICIONAL (Sociedad Española de Hipertensión. Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial) Para aquellos con posibilidad de acceso a Internet es posible simplificar este procedimiento utilizando uno de los sistemas automatizados disponibles en Internet y de libre acceso. Suelen trabaja en entorno Windows y contener una Tabla de Alimentos y Platos con la descripción de su composición nutritiva. Tabla de Ingestas Recomendadas. Calculadora nutricional para la confección y valoración de dietas. Tabla de medidas caseras etc, dependiendo del que elijamos. Se recomienda el de la Sociedad Española de Hipertensión. URL: http://www.seh-lelha.org/alimento.htm http://www.seh-lelha.org/calena.aspx El sistema permite ir añadiendo los alimentos que consume seleccionándolos de una lista de referencia, se indican los gramos de alimento entero consumidos (sin pelar, con cáscara, huesos etc.) y una vez que se tiene la lista completa calcula automáticamente la Valoración Nutricional y los componentes. Dispone de una tabla de composición nutricional con unos 700 alimentos, que recoge una amplísima información sobre la composición en energía, proteínas, lípidos, hidratos de carbono, fibra, minerales, vitaminas, colesterol, ácidos grasos, aminoácidos, etc. (hasta un total de unos 140 componentes distintos) de los alimentos más habituales. La información de un producto se puede localizar no solo mediante el nombre más común, sino que se incorpora además una amplia relación de denominaciones locales, regionales o nacionales, hasta un total de cerca de 1800 nombres diferentes, a lo que hay que añadir la posibilidad de buscar mediante el nombre científico y también su equivalencia en inglés. La siguiente dimensión específica del subperfil dieta es la DIMENSIÓN DE FACTORES MÉDICOS relacionados con la dieta. Esta dimensión integraría la existencia de patología digestiva y de la nutrición que debería ser derivada al especialista para su tratamiento. Se ha integrado en el nivel 2 un INVENTARIO DE PROBLEMAS DIGESTIVOS E INTOLERANCIA (SITUACIÓN ACTUAL) (I-PDI) de AECES que

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contiene información general de síntomas y signos relacionados con el aparato digestivo, la salud buco dental y la posible existencia de alergias e intolerancia alimentaria. En estudios futuros se recomendará que se le determinen diversos parámetros analíticos complejos que completan su evaluación nutricional y los efectos en su organismo de la situación oxidativa (nivel 4). Por último en este subperfil se estudia la DIMENSIÓN DE MOTIVACIÓN PARA EL CAMBIO para las situaciones del control de sobrepeso-obesidad, ortorexia (http://www.orthorexia.com/) o anorexia, se realiza el cuestionario autoadministrado y observado para estadio Prochaska – dieta y nutrición tanto Subjetivo (D/E Prochaska-S) como Observado (D/E Prochaska-O). 5.5.3. Representación de la información obtenida: Se ha elaborado un sistema de representación sencillo de los resultados, en gráficos con información agrupada en tres niveles de complejidad. 1) En el primer gráfico se da un juicio clínico del nivel global representado de forma unidimensional con una intensidad medida por un análogo verbal de tipo ordinal de tres puntos (Buena, Aceptable, Mejorable) (Figura 25). Figura 25. SUBPERFIL DIETA: ANALISIS GLOBAL

B

A

M

SUBPERFIL DIETA

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2) En el segundo nivel se analizan con un juicio clínico del nivel global representado de forma unidimensional bipolar (reserva versus riesgo) con una intensidad medida por un análogo verbal de tipo ordinal de tres puntos (Alto, Medio y Bajo). En este caso se analizan las 6 dimensiones identificadas por el grupo focal: 1. Composición Corporal; 2. Clasificación Metabólica; 3. Sensaciones; 4. Hábito; 5. Factores Médicos; 6. Motivación al cambio. (Figura 26).

Figura 26. SUBPERFIL DIETA/NUTRICION: ANALISIS POR DIMENSIONES. (RESERVA RIESGO) RESERVA

RIESGO

ALTO

No significativo

Leve

MEDIO

Significativo

Motivación al cambio

Factores Médicos

Hábitos Alimentario

Sensaciones

Clasificación Metabólica

Composición corporal

BAJO

3) Mediante la siguiente figura se representan las dimensiones o características individuales identificadas por el grupo focal agrupadas en los subdominios señalados anteriormente. (Figura 27).

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Fig 27. SUBPERFIL HABITOS DIETETICOS: ANALISIS POR CARACT. INDIVIDUALES

/ RESERVA: 1. COMPOSICION CORPORAL Perímetro cintura e ICC IMC – IMCa - IMCar Masa Grasa Masa Magra (musc) 2. CLASIFICACIÓN METABÓLICA Subclasificación IMC (4) Subclasificación Actividad Física (4) Tipo Metabólico (16) Consumo Calórico (METs) 3. SENSACIONES Apetito/peso Exceso Apetito/peso Defecto 4. HABITOS ALIMENTARIOS Horarios Percepción Hábitos Alimentarios Conductas Tipo de dieta Cal/día (METS)

BAJA

MEDIA

ALTA Fórmula

* * *

Fórmula Fórmula Fórmula

Tabla Tabla Tabla CFCA

*

EPEP EPEP

*

inventario inventario

*

inventario inventario inventario CFCA / Encuesta Alimentaria

5. FACTORES MEDICOS ASOCIADOS Problemas bucodentales Problemas digestivos Intolerancias 6. MOTIVACION AL CAMBIO Subjetivo Objetivo

*

inventario inventario inventario

* * *

- 221 -

Prochaska S Prochaska O

5.5.4. SUBPERFIL – SUBDOMINIO EJERCICIO FISICO Este subperfil trata de evaluar la intensidad de las desviaciones tanto por exceso como por defecto de ejercicio y gasto calórico mediante diferentes inventarios, cuestionarios, test y exploraciones, tal y como señala la American College of Sports Medicine (ACSM) (Wilder y cols.2006). Si bien la evaluación de la condición física debe centrarse en la de las cualidades físicas, en el caso de la población en la segunda mitad de la vida es preciso hacer algunas precisiones y salvedades, de acuerdo con los mayores riesgos existentes en este grupo de edad (Nelson ME y cols., 2007). El panel considera que la evaluación médico-deportiva debe realizarse previamente a la realización de un programa de ejercicio físico con un triple objetivo: 1. Evaluar el estado general de salud previo al ejercicio físico 2. Descartar posibles contraindicaciones y riesgos a la práctica del ejercicio 3. Evaluar el estado de condición física para realizar una prescripción individualizada del entrenamiento físico de acuerdo con los valores obtenidos. Los aspectos en los que se debe incidir especialmente en la historia clínico-deportiva cuando está dirigida a una población con edades superiores a los 40 años, son los relacionados con antecedentes personales y familiares de eventos cardiovasculares y con los factores de riesgo coronario. Estos dos aspectos van dirigidos a cuantificar el riesgo de muerte súbita durante la práctica del deporte, ya que la enfermedad coronaria es la principal causa de muerte súbita durante la práctica del deporte en la población mayor de 35 años (Calderón FJ . y cols., 2001), así como a valorar las estrategias más adecuadas para combatir los factores de riesgo coronarios mediante el ejercicio físico. En un segundo plano, la historia clínica se debe dirigir a la valoración general del estado de salud, incidiendo en posibles patologías que puedan interferir en la práctica del ejercicio (anemias, epilepsias, artrosis, alteraciones nutricionales, etc.).

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Por último, el tercer aspecto a estudiar en la historia es el de los antecedentes de lesiones deportivas o de malformaciones del aparato locomotor, que puedan influir sobre el rendimiento deportivo, para que con todo ello recavar una información global que permita prescribir un ejercicio físico de forma segura y saludable. El panel considera que en esta valoración se deben realizar los siguientes estudios: Para evaluar la DIMENSIÓN SENSACIONES del Subperfil EJERCICIO FISICO se realiza un primer SCREENING PARA LA DETECCION EJERCICIO nivel 0 de una sola pregunta. De esta forma detectamos si existe un nivel elevado de sedentarismo. Se continúa con la ESCALA FATIGA / CANSANCIO EPEP ADAPTADA que nos informa sobre las subdimensiones de intensidad del cansancio, frecuencia, duración, cansancio en actividades placenteras y situaciones de incapacidad o discapacidad. La DIMENSION DE HABITOS DE EJERCICIO se realiza con un INVENTARIO DE ACTIVIDAD FISICA ACTUAL (I-AF AECES), en el que realizan una serie de preguntas sobre el ejercicio que realiza de forma habitual, la intensidad y frecuencia, algunas consideraciones sobre la percepción de la importancia que da el sujeto a la práctica de deporte y ejercicio físico, el gasto calórico relacionado con su situación laboral y el sedentarismo. En nuestro caso se ha decidido proponer 3 niveles de estudio en este campo, en función de la situación de ejercicio del sujeto de estudio y de los medios técnicos disponibles: I. ESTIMADA. Mediante la tabla para la SUBCLASIFICACION SEGÚN LA ACTIVIDAD FISICA COTIDIANA (METS ESTIMADOS). El individuo puede darnos una indicación subjetiva del nivel de actividad física que realiza que a su vez se relaciona con los equivalentes METs (Met = Kcal · Kg-1 · h-1). II. INDIRECTA. CALCULO DE METS INDIRECTOS: TABLAS DEL COMPENDIUM OF PHYSICAL

ACTIVITIES

(CPHA)

(METs)

http://usuarios.lycos.es/nutricion_dietetica/index.htm).

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(Ainsworth

BE.

y

cols.,

1993:

En el caso de que se vaya a promover un programa de ejercicios para mejorar el estado físico del sujeto, se recomienda realizar una evaluación más exacta de la actividad física y gasto que realiza el sujeto al día. Las tablas se pueden consultar en función del tipo de actividad en las siguientes

páginas

de

Internet

desarrollado

por

Franco

Llop

L.:

URL:

http://usuarios.lycos.es/nutricion_dietetica/index.htm III.

DIRECTA.

CÁLCULO

DE

METS

DIRECTOS:

PRUEBAS

FUNCIONALES

ERGOESPIROMÉTRICAS. Cuando un individuo se encuentra en reposo su metabolismo se encuentra reducido a un nivel tal que únicamente produce la energía necesaria para mantener sus funciones vitales. El nivel del metabolismo medido por calorimetría indirecta refleja un consumo de oxígeno (VO2) que oscila entre 2.5 a 4.0 ml/k/ min, en promedio 3.5 ml/k/min. Esta cifra se conoce como una unidad metabólica o MET. La medida de los METs es entonces una estimación promedio e indirecta del nivel del metabolismo del individuo, que toma un valor estándar para todos los individuos. Tiene la ventaja de que se correlaciona con el gasto calórico de las diferentes actividades humanas. Estima cuantas veces el individuo es capaz de multiplicar su metabolismo basal para realizar una determinada actividad. Las pruebas de esfuerzo son una herramienta trascendental en la evaluación de la condición física y en la prescripción de ejercicio físico en las personas con más de 35 años. En estos casos estas pruebas tienen una doble finalidad: •

Evaluar el sistema cardiovascular durante el esfuerzo y descartar patologías que contraindiquen su práctica.

•

Estudiar las respuestas metabólicas y espirométricas para valorar la prescripción del ejercicio según las intensidades a que se alcancen los umbrales metabólicos y ventilatorios.

Las pruebas ergométricas se pueden desarrollar tanto en el laboratorio de fisiología del ejercicio, como en el terreno de juego (test de campo). La valoración ideal de la condición física debería considerar la realización de ambos tipos de prueba para obtener una información más global del sujeto. En ambos casos, estas pruebas deben cumplir unas características básicas que permitan la validación de sus resultados

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- Elección de variables que reflejen adecuadamente el nivel de condición física según las características de la población estudiada. - Alto grado de validez, fiabilidad, precisión y exactitud de las pruebas, mediciones e indicadores seleccionados. - Especificidad de las pruebas y protocolos utilizados. La valoración ergométrica debe utilizar medios tanto más específicos cuanto mayor sea el nivel de condición física del sujeto (alto rendimiento deportivo) o mayor sea el riesgo del paciente debido a su patología subyacente (insuficiencia cardiaca). Así, la determinación del consumo máximo de oxígeno (VO2 máx) (Kohrt WM, y cols. 1991), como el índice de potencia aeróbica máxima en un caso, y como factor pronóstico en el otro, debe basarse en una metodología muy precisa, utilizando normalmente materiales biomédicos muy sofisticados (ergoespirometría con medición ventilatoria directa de gases). Esto ha dado lugar, a la aparición de instrumentos específicos de valoración (ergómetros), basados en el principio de la simulación del gesto biomecánico específico para cada especialidad deportiva (Kasch FW ., 1990). Los parámetros funcionales que se evalúan en las pruebas de esfuerzo son los siguientes: 1.- Parámetros electrocardiográficos. El trazado electrocardiográfico (ECG) y la frecuencia cardiaca (FC) son los más relevantes. Este registro puede efectuarse mediante aparatos de electrocardiografía o con pulsómetros, que aíslan la señal eléctrica por cada latido cardíaco. También el estudió de la tensión arterial (TA) resulta posible durante el esfuerzo, aunque la información obtenida tiene interés preferente en las pruebas diagnósticas médicas. 2. Parámetros ergoespirométricos (Calderon FJ. y cols., 2001). Son los obtenidos del análisis de la ventilación pulmonar y del intercambio de gases durante el esfuerzo (análisis de O2 y CO2, respiración a respiración) (Hagberg JM., 1988). 3. Parámetros ergométricos: Como el trabajo mecánico efectuado (vatios, velocidad), la potencia (P), la frecuencia del gesto mecánico, por ejemplo, la frecuencia de pedaleo, de zancada o de paladas, las fuerzas aplicadas sobre elementos del ergómetro, y otros datos cinemáticos y dinámicos asociados. 4. Parámetros bioquímicos y hormonales: Cada vez más utilizados en los últimos años al mejorar las técnicas analíticas y de recogida de micromuestras (de 10 a 25 microlitros), que permiten el análisis de cantidades muy pequeñas de sangre capilar -del lóbulo de la oreja o de la punta del dedo, con la suficiente precisión. El análisis más conocido es el del lactato sanguíneo,

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utilizado como índice de la participación del metabolismo anaeróbico láctico durante el esfuerzo y con la consiguiente posibilidad de determinar las diferentes zonas de entrenamiento. Estos parámetros hemáticos, bioquímicos y hormonales aportan

información complementaria muy

interesante (hematocrito, hemoglobina, glucosa, ácidos grasos, hormonas, urea, amonio, enzimas, iones, etc.) que son utilizados en el control de las cargas de entrenamiento, la fatiga y la recuperación. Este tipo de valoraciones ergoespirométricas por su complejidad deben ser realizadas por un especialista, por lo que el panel consideró que no se integraran inicialmente en el estudio (Nivel 4). La DIMENSIÓN FACTORES MEDICOS RELACIONADOS CON EL EJERCICIO se estudia con un primer CUESTIONARIO SOBRE CAPACIDAD DE HACER EJERCICIO SIN PROBLEMAS: PAR Q & YOU (Canadian Society for Exercise Physiology , 2002; Gutiérrez Poveda J. y cols., 2002) AMPLIADO POR AECES que con 15 preguntas analiza diferentes factores y patologías por los que no sería aconsejable la práctica deportiva o que al menos supondría tener un seguimiento médico y un control a dicha práctica (Kent M ., 1984). Es un cuestionario que se puede pasar a personas entre los 15 y los 69 años de edad. Se complementa con el INVENTARIO DE PROBLEMAS DEL APARATO LOCOMOTOR (IPLC) para detectar patologías que pudieran impedir, desaconsejar o limitar algún tipo de ejercicio o deporte. El siguiente escalón en el estudio de la condición física es la evaluación músculo esquelética, abarcando el estudio postural, el desarrollo del sistema muscular que incluye la fuerza y la resistencia musculares, y el estudio articular fundamentalmente la flexibilidad o grado de amplitud de movimiento articular. Es un medio adecuado para valorar la salud general y el estado de calidad de vida (Kell RT y cols., 2001). Al igual que la resistencia o endurance, valorada a través del consumo máximo de O2 (Dehn MM. , 1972), ha sido un parámetro ampliamente utilizado para diagnosticar y pronosticar la capacidad funcional tanto de sanos como de enfermos, la EVALUACIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR se está convirtiendo cada vez más en una herramienta pronóstica, así como de prevención y

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tratamiento (sarcopenia) (Bohannon RW., 2008), incluso considerada como factor de predicción independiente de mortalidad cardiovascular en las personas de más edad (Sinh A y cols., 2002). Desde un punto vista funcional, la evaluación de la fuerza nos permite valorar la capacidad funcional, especialmente relacionada con la capacidad de realizar las actividades cotidianas en la población general, siendo además un indicador de calidad de vida (Sayer AA y cols., 2006). De igual forma, el desarrollo muscular se relaciona directamente con la edad, el género (Vianna LC y cols ., 2007) y con la evolución y progresión del proceso artrósico, especialmente a nivel de la articulación de la rodilla, donde la musculatura juega un papel muy importante en la estabilización y equilibrio articular. Este tipo de valoraciones por su complejidad deben ser realizadas por un especialista, por lo que el panel consideró que no se integraran inicialmente en el estudio (Nivel 4). a. Fuerza muscular. La fuerza es la capacidad muscular que puede ejercer una presión única contra objetos móviles o inmóviles, que resulta siempre en un aumento de la tensión intramuscular. Dependiendo del tipo de contracción muscular ejercida se definen una fuerza isotónica o dinámica y una fuerza isométrica o estática, que deben evaluarse mediante metodologías distintas, ya que los efectos de cada tipo de contracción no pueden extrapolarse a los demás. Por ello, la evaluación de la fuerza siempre debe tener en cuenta el principio de la especificidad. La evaluación de la fuerza isotónica utiliza movimientos dinámicos de carga o resistencia creciente, mediante máquinas de musculación, pesas, que evalúan distintos grupos musculares en todo su rango o amplitud de movimiento. El método más utilizado para evaluar la fuerza isotónica es la prueba de levantamiento de peso máximo con una sola repetición (1 RM), en donde el sujeto cuenta con una serie de tentativas para determinar el peso máximo que puede elevar una sola vez para un movimiento determinado. Esta prueba se comienza con un peso bajo que pueda elevarse con facilidad y seguridad, y se va aumentando la resistencia hasta llegar a la tentativa máxima. Al ser un método complejo que necesita la presencia de un especialista en este campo por lo que se consideró dejarlo para estudios futuros en un nivel 4 de complejidad.

- 227 -

La evaluación de la fuerza isométrica se realiza mediante pruebas con dinamómetros o tensiómetros de cable. El panel consideró que como referencia se integrase el TEST DE LA FUERZA DE LA MANO. Los resultados obtenidos se pueden comparar con los estándares de Ishiko y las tablas estandarizadas (Luna E. y cols., 2004). b. Resistencia muscular. La resistencia muscular es la capacidad de vencer una misma resistencia durante un número máximo de veces o durante un tiempo determinado. Las pruebas de resistencia muscular pueden ser relativas (cuando la resistencia es proporcional a la carga máxima) o absolutas (cuando la resistencia es fija para todos los sujetos). Existen tres tipos de pruebas de resistencia muscular: •

Pruebas dinámicas: Se realizan repeticiones de un movimiento determinado durante un periodo de tiempo fijo (por ejemplo, número de abdominales por minuto)

•

Pruebas repetitivas estáticas: Se evalúa el número de repeticiones que se efectúan contra un cierto porcentaje de la carga máxima, o contra un dispositivo de medición estático.

•

Pruebas estáticas cronometradas: Se valora el tiempo que se mantiene una contracción muscular estática, como por ejemplo, el tiempo que se está colgado por los brazos de una barra.

Las pruebas de resistencia valoran principalmente la capacidad anaeróbica muscular, por el contrario en las pruebas dinámicas es donde se evalúa principalmente el metabolismo aeróbico (Babcock, MA., 1994). Este tipo de valoraciones por su complejidad deben ser realizadas por un especialista, por lo que el panel consideró que no se integraran inicialmente en el estudio (Nivel 4). c. Flexibilidad articular. La flexibilidad articular es la capacidad de movilizar una articulación en el mayor rango de amplitud posible. - 228 -

Aunque la flexibilidad no ha sido una de las cualidades más valoradas en cuanto a su relación con la longevidad, esta cualidad está inversamente relacionada con el gasto calórico de cada movimiento realizado, de forma que a menor flexibilidad articular mayor será la resistencia a cada movimiento, y , por lo tanto, mayor gasto calórico se realizará. Además, la mejora de la flexibilidad incrementa los niveles de motricidad (Christiansen CL., 2008), aumenta la sensación de bienestar durante la actividad física, y reduce el riesgo de sobrecargas articulares y musculares durante la práctica regular y prolongada del ejercicio físico. La medición más exacta de la flexibilidad articular se realiza mediante goniometría, que indica objetivamente el rango de amplitud de cada movimiento articular. Pero quizás un abordaje más práctico de esta técnica es el que realiza el Flexitest, así como la medición de la amplitud de movimientos de las principales articulaciones, valorando sus resultados con valores estándar (American College of Sports Medicine). Este tipo de valoraciones por su complejidad deben ser realizadas por un especialista, por lo que el panel consideró que no se integraran inicialmente en el estudio (nivel 4). d. Estudio cardio-pulmonar. Dada la mayor incidencia de las enfermedades cardiovasculares en nuestro medio, la evaluación cardiopulmonar es uno de los puntos más importantes para tomar las decisiones sobre la práctica más adecuada del ejercicio físico. Una vez estudiados los antecedentes familiares y personales de enfermedad cardiovascular a través de la historia clínica, la prescripción del ejercicio físico en mayores de 45 años requiere seguir un protocolo en el que se valore los factores de riesgo coronario (presión arterial, colesterolemia, glucemia en ayunas, índice de masa corporal y tabaquismo). En este grupo de población siempre se debe realizar un electrocardiograma de reposo, y una prueba de esfuerzo en aquellos que tengan algún factor de riesgo o que hayan tenido algún síntoma que pudiera relacionarse con el sistema cardiovascular (dolor precordial, mareo/síncope, palpitaciones, disnea, etc.). Este tipo de valoraciones por su complejidad deben ser realizadas por un especialista, por lo que el panel consideró que no se integraran inicialmente en la herramienta (Nivel 4).

- 229 -

Por último en este subperfil se estudia la DIMENSIÓN DE MOTIVACIÓN PARA EL CAMBIO tanto para las situaciones del control de sedentarismo como en los casos de vigorexia, se realiza el cuestionario autoadministrado y observado para estadio Prochaska – ejercicio físico tanto Subjetivo (D/E Prochaska-S) como Observado (D/E Prochaska-O). RELACIÓN CON OTROS DOMINIOS: Los expertos del panel señalaron explícitamente la importancia del estrés, la irritabilidad, la concentración y el sueño como factores relevantes a considerar en la valoración del ejercicio. Igualmente consideraron la necesidad de tener en la valoración de restricciones médicas para el ejercicio en las que es necesaria una supervisión, las siguientes condiciones valoradas en la anamnesis general y en otros dominios: antecedente en su familia de infarto de miocardio, muerte

súbita

o

enfermedad

cardiovascular

en

general,

padecimiento

de

HTA,

hipercolesterolemia, diabetes o cefaleas y ser fumador. Representación de la información obtenida: Se ha elaborado un sistema de representación sencillo de los resultados, en gráficos con información agrupada en tres niveles de complejidad. 1) En el primer gráfico se da un juicio clínico del nivel global representado de forma unidimensional con una intensidad medida por un análogo verbal de tipo ordinal de tres puntos (Buena, Aceptable, Mejorable) (Figura 28). Figura 28. SUBPERFIL EJERCICIO: ANALISIS GLOBAL

B

A

M

SUBPERFIL EJERCICIO

- 230 -

2) En el segundo nivel se analizan con un juicio clínico del nivel global representado de forma unidimensional bipolar (reserva versus riesgo) con una intensidad medida por un análogo verbal de tipo ordinal de tres puntos (Alto, Medio y Bajo). En este caso se analizan las 4 dimensiones identificadas por el grupo focal: 1. Intensidad; 2. Tiempo; 3. Problemas; 4. Prochanska. (Figura 29). Figura 29. SUBPERFIL EJERCICIO: ANALISIS POR DIMENSIONES. (RESERVA y RIESGO) RESERVA

RIESGO

ALTO

No significativo

Leve

MEDIO

Significativo

- 231 -

Motivación al cambio

Factores Médicos

Hábitos Alimentario

Sensaciones

Clasificación Metabólica

Composición corporal

BAJO

3) Mediante la siguiente figura se representan las dimensiones o características individuales identificadas por el grupo focal agrupadas en los subdominios señalados anteriormente. (Figura 30). Fig. 30. SUBDOMINIO EJERCICIO: ANALISIS POR CARACT. INDIVIDUALES / RESERVA: 1. COMPOSICION CORPORAL Perímetro cintura e ICC IMC – IMCa - IMCar Masa Grasa Masa Magra (musc) 2. CLASIFICACIÓN METABÓLICA Subclasificación IMC (4) Subclasificación Actividad (4) Tipo Metabólico (16) Gasto Calórico (METs) 3. SENSACIONES CANSANCIO Intensidad - frecuencia Incapacidad, Duración y Global 4. HABITOS ALIMENTARIOS Percepción Sedentarismo Ejercicio Habitual Actividad laboral 5. FACTORES MEDICOS ASOCIADOS Problemas osteoarticulares Problemas cardio-circulat 6. MOTIVACION AL CAMBIO Subjetivo Objetivo

BAJA

MEDIA

ALTA Fórmula

* * *

Fórmula Fórmula Fórmula Tabla

Tabla Tabla Tabla

*

CPHA

*

EPEP EPEP

*

*

inventario inventario

*

inventario inventario

*

inventario inventario

* *

- 232 -

Prochaska S Prochaska O

5.5.4. SUBPERFIL ABUSO DE SUSTANCIAS (A) Los instrumentos de evaluación del consumo, abuso y dependencia de sustancias son muy numerosos y se han desarrollados fundamentalmente en los últimos años. Por las limitaciones de del proyecto, nos vamos a centrar exclusivamente en los instrumentos de evaluación denominados de cribado (screening). Éstos son utilizados fundamentalmente en los servicios de Atención Primaria de Salud, en Hospitales, Servicios Sociales Comunitarios y en los centros de Tratamiento de Adicciones donde se utilizan con el objetivo de detectar otros consumos problemáticos de drogas secundarias, diferentes a la(s) droga(s), eje motivo de la demanda asistencial. También son muy utilizados estos instrumentos para estudios e investigaciones epidemiológicas. Al mismo tiempo nos vamos a centrar en las sustancias más consumidas en la edad adulta, alcohol y tabaco. En todos ellos se consideró fundamental el determinar: •

Intensidad

•

Tiempo

•

Problemas psicosociales o médicos asociados

•

Motivación al cambio (Nivel de Prochaska) (Prochaska JO. y cols., 1984).

En este subperfil es especialmente importante que cada uno de los hábitos se analice mediante el sistema de evaluación del ESTADIO DEL CAMBIO de Prochaska y Di Clemente (Prochaska JO. y cols., 1993) que nos permiten realizar una clasificación en cada individuo en cuanto al seguimiento del grado de cumplimiento en diferentes etapas o fases de cada comportamiento nocivo, tanto de forma autoadministrada como a través de la información conseguida por un profesional de la salud de un observador cercano: o PRECONTEMPLATIVA: No ha pensado en dejarlo en los próximos 6 meses. o CONTEMPLATIVA: Piensa cambiar en los próximos 6 meses o PREPARACION: Pequeños cambios. Dispuesto a dejarlo en un mes o ACCION: Desde el momento que deja el tabaco hasta pasados 6 meses o MANTENIMIENTO: Desde los 6 meses hasta el año. o FINALIZACION: A partir del año de dejarlo. o RECAIDA

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El panel consideró unificar las SUBDIMENSIONES con la misma evaluación estudiando con un primer inventario el tipo de sustancia que consume, cuando lo inició, la intensidad del consumo tanto en el fin de semana como entresemana, el grado de abuso mediante el CUESTIONARIO CAGE AID, si existen problemas psicosociales o médicos y si lo ha dejado o está en proceso de cambio mediante el Pochanska Subjetivo y Objetivo. El subperfil abuso de sustancias se inicia con el INVENTARIO DE DETECCION DE CONSUMO DE SUSTANCIAS (AECES) Nivel 0. En el caso que todas las preguntas sean negativas no se continúa con este subperfil y obtiene la mejor valoración. Se continúa con la evaluación de la DIMENSION ABUSO EN EL CONSUMO DE MEDICAMENTOS mediante el sistema común de subdimensiones ya expuesto. La DIMENSION CONSUMO DE CAFEÍNA Y SUSTANCIAS RELACIONADAS (café, té, colas) se evalúa con el mismo sistema común de inventarios de cada subdimensión. Debemos tener en cuenta que 1 unidad de cafeína equivale a un café, dos cafés descafeinados de máquina, dos tes de sobre y tres colas con cafeína. Con un consumo diario: 4 ó 5 unidades hay un riesgo leve y por encima de 6 hay un riesgo significativo. En este caso se aconseja cruzar con cuestionarios de estrés (HAD) y sueño. Tabla 31. Estudios realizados en la evaluación del subperfil Abuso en el Consumo de Sustancias (A) EVAUACION ANAMNESIS – Nivel 0 ANAMNESIS – Nivel 1

ANAMNESIS – Nivel 2 ANAMNESIS – Nivel 3 EXPLORACIONES – Nivel 0 EXPLORACIONES – Nivel 1 EXPLORACIONES – Nivel 2 EXPLORACIONES – Nivel 4

ESTUDIOS Detección de consumo de sustancias (AECES) Inventario de Consumo CAGE-AID A Prochaska – S Test específicos (por ejemplo Falgerstrom – Nicotina) A Prochaska – O

Nicotina: Cooximetria Alcohol: Gamma GT / VCM Otros tóxicos: Niveles en orina / Niveles plasmáticos

- 234 -

5.5.4.1. CONSUMO DE NICOTINA En primer lugar se pasa el inventario de consumo de nicotina que consta de 5 preguntas sobre consumo y tiempos. En caso de que sea fumador activo o lo haya dejado hace menos de 6 meses se pasa el test de Falgerstrom de dependencia a nicotina (Adaptación castellana de Becoña y Vasquez, 1998). En la evaluación del tabaquismo, es importante hacer una historia toxicológica, en cuanto al uso de tabaco: cuántos años ha fumado el paciente, cuántos cigarrillos al día, efectos en la salud; averiguar si ha intentado dejar de fumar y durante cuánto tiempo ha permanecido abstinente. Si el paciente no ha logrado dejar de fumar, es importante saber todos los detalles para poder construir un nuevo plan para ayudarle en sus esfuerzos. Para evaluar el nivel de adicción se emplea el test de Fagerström de dependencia de la nicotina. a. Evaluación de la motivación y etapa de preparación para dejar de fumar Durante los últimos años, el tratamiento de adiciones y comportamientos nocivos relacionados con las enfermedades crónicas ha sido revolucionado en los Estados Unidos por las contribuciones de Marlatt y Gordon (1985), Prochaska y DiClemente (1986) y Miller y Rollnick (1991). Los principios del modelo transteórico de cambio, desarrollado por Prochaska y DiClemente, son esenciales en la evaluación del paciente fumador para determinar la etapa de preparación para el cambio en que se encuentra el paciente. Las técnicas de entrevista motivacional de Miller y Rollnick se usan para ayudar al paciente a avanzar de las etapas de preparación hacia la consecución del objetivo. Y, a partir de las investigaciones de Marlatt y Gordon, se han elaborado técnicas de apoyo para la prevención de recaídas y mejorar la motivación del paciente que ha fracasado en su intento. La evaluación de la motivación del paciente es crucial para formular una estrategia de acción. El cambio de hábitos es un proceso largo, y el fumador pasa por varias etapas o estadios de cambio en su preparación para dejar de fumar: precontemplación, contemplación, preparación, acción, mantenimiento y finalización. En la etapa de precontemplación el paciente no piensa en dejar de fumar y no considera que su conducta sea un problema con consecuencias aversivas. En el estadio de contemplación el paciente se da cuenta de que su comportamiento es problemático y contempla

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la posibilidad de dejar de fumar. En el estadio de preparación el fumador ya ha tomado la decisión de dejar de usar el tabaco y empieza a buscar métodos para lograr su objetivo. En la etapa de acción, el paciente deja de fumar y se mantiene abstinente. Al lograr un período sustancial de abstinencia, el paciente ya se encuentra en el estadio de mantenimiento. Después de cinco años, el ex-fumador ha pasado ya a la etapa de finalización, en la que la confianza de no volver a fumar es del 100%. En la evaluación del tabaquismo, el profesional de atención primaria tiene que determinar en qué estadio se encuentra el paciente, para saber así qué estrategias hay que adoptar para elevar al máximo las posibilidades de que éste evolucione hacia la siguiente etapa de cambio. Cuando el paciente se encuentra en el estadio de precontemplación, la tarea del médico es ayudarle a entender que su hábito constituye un problema grave, pero que hay maneras de resolverlo. Proporcionar al paciente más información respecto a los riesgos pertinentes es importante en esta etapa. En el estadio de contemplación, las tareas incluyen informar al paciente respecto al tratamiento, fomentar el desarrollo de las habilidades necesarias para el cambio, y la elaboración de un plan de cambio. Cuando el paciente se ha preparado con suficiencia para la etapa de acción, el médico debe proporcionarle apoyo en forma de terapia psicológica, farmacológica, o ambas, para que deje de fumar, y ayudarle a prepararse para enfrentar los problemas que puedan surgir en la actuación. Es necesario mantener el cambio en el estadio de mantenimiento y es entonces cuando el profesional sanitario puede ayudar al paciente a elaborar estrategias para afrontar situaciones de riesgo y evitar recaídas. b. Instrumentos para la evaluación de la dependencia de la nicotina Una de las medidas más utilizadas para evaluar la dependencia de la nicotina y su severidad son los cuestionarios de dependencia de Fagerström. Sería una versión actualizada de anteriores escalas de Fagerström y se encuentra adaptada al castellano por Becoña y Vasquez (1997). El cuestionario se compone de 6 ítems y se valora de 010 puntos, siendo el punto de corte 7. A partir de esa puntuación nos indicaría a un(a) fumador(a) con alta dependencia de la nicotina. Tenemos este test completo.

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Nota: Alta dependencia: Puntúa de 7 a 10; Dependencia media: Puntúa de 4 a 6; Dependencia baja: Puntúa de 1 a 3. Por último se procede a pasar el Prochaska para evaluar el estadio en que se encuentra. Los principios del Modelo transteórico de cambio, desarrollado por Prochaska y DiClemente, son esenciales en la evaluación del paciente fumador para determinar la etapa de preparación para el cambio en que se encuentra el paciente (Prochaska y cols., 1984). Las técnicas de entrevista motivacional de Miller y Rollnick se usan para ayudar al paciente a avanzar de las etapas de preparación hacia la consecución del objetivo, también se pueden utilizar técnicas de apoyo para la prevención de recaídas y mejorar la motivación del paciente que ha fracasado en su intento. El cambio de hábitos es un proceso largo, y el fumador pasa por varias etapas o estadios de cambio en su preparación para dejar de fumar. Se realiza el estudio de motivación al cambio tanto Subjetiva (A Prochaska-S) como el observada (A Prochaska-O). 5.5.4.2. CONSUMO DE ALCOHOL Se realiza con objeto tener una evaluación diagnóstico y tratamiento del Síndrome de Dependencia Alcohólica (SDA). En España, unos 4 millones de personas son bebedores excesivos y casi 2 millones presentan criterios de dependencia alcohólica. Esta problemática del consumo excesivo de alcohol conlleva un incremento de las demandas de tratamiento, fundamentalmente en los servicios sanitarios de Atención Primaria y también en los recursos especializados de atención a drogodependencias o específicos de tratamiento de alcoholismo. Centrándonos en primer lugar en la atención primaria, queremos hacer hincapié en la importancia de estos recursos sanitarios básicos de cara a la atención y abordaje del síndrome de dependencia alcohólica. Según diversos estudios se estima que un 15-20 % de las consultas atendidas por el médico de cabecera son atribuibles al alcohol y a otras drogas. Debido a la mayor accesibilidad de estos recursos sanitarios y a que estos pacientes con dependencia de alcohol aceptan mejor las

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intervenciones desde este nivel de atención, el médico de familia tiene un papel primordial en la asistencia de estos pacientes. El diagnóstico precoz, las intervenciones educativas y el consejo encaminado a modificar los patrones de consumo excesivo de alcohol serían las actuaciones fundamentales de los profesionales sanitarios de la Atención Primaria. En varios estudios en España y en el extranjero, se ha demostrado la alta efectividad del consejo antialcohólico, tanto en bebedores excesivos como en dependientes. Se ha evaluado que los bebedores excesivos, pueden reducir su ingesta de alcohol en un 35% tras un breve consejo de su médico, y el 50% de los alcohólicos crónicos dejan de beber por consejo y tratamiento de su médico de cabecera. A los adultos bebedores excesivos o dependientes del alcohol se les puede ayudar a confrontar la realidad y a hacer frente a su consumo excesivo, así pueden recuperarse y experimentar un futuro con mayor esperanza de vida. El modelo terapéutico general utilizado en España y en la mayoría de los países para el tratamiento de la dependencia alcohólica se basa en la utilización de distintas estrategias terapéuticas biopsico-sociales, que incluyen una fase diagnóstica, otra de desintoxicación del alcohol y una tercera fase de deshabituación, compuesta por tratamientos farmacológicos, psicoterapéuticos e intervenciones sociales. La evaluación y el diagnóstico de los pacientes con abuso o dependencia del alcohol se iniciarán con la recogida de datos para la elaboración de la historia clínica. Aquí es fundamental conocer la cantidad de alcohol consumida por el paciente, es decir el llamado patrón de consumo para valorar el grado de dependencia, tolerancia y posibles patologías asociadas. También hay que interrogar sobre los antecedentes familiares de alcoholismo y trastornos mentales, sobre otros hábitos tóxicos. Es importante al mismo tiempo la observación de signos externos patognomónicos típicos del alcoholismo como “fetor etílico”, facies característica vultuosa y congestiva, conjuntivas inyectadas, temblores dístales, etc. Otras manifestaciones clínicas también se deben explorar, como los trastornos del sueño, aumento del tamaño del hígado, pituitas matutinas, hipertensión, arritmias cardíacas, etc. Son fundamentales para completar el diagnóstico de dependencia a alcohol la petición de marcadores biológicos como la Gamma-Glutamil-Transpeptidasa (GGT), marcador muy sensible para detectar el consumo excesivo de alcohol. Además el volumen

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corpuscular medio (VCM) de los hematíes, sería otro marcador importante, ya que suele aumentar en alcohólicos crónicos. Recientemente, se ha introducido un nuevo marcador biológico directo, la dsialotransferina o TDC (transferina deficiente en carbohidratos), que es de gran utilidad en la detección de alcoholismo y el consumo de riesgo (todas ellas a integrar en un nivel 4 de exploración en futuras versiones del eVITAL). Para finalizar esta fase es importante utilizar instrumentos de evaluación del consumo, abuso y dependencia del alcohol. Son numerosos y pueden detectar consumos problemáticos (cribado o screening), u otros más complejos para confirmar los diagnósticos. Para evaluarlo en primer lugar realizamos el inventario de consumo de alcohol (Elaboración propia de AECES), donde se valora el consumo y el tiempo. En el caso de que se detecte una situación de riesgo se procede a pasar el cuestionario CAGE. Cuestionario CAGE (Rodríguez-Martos A. y cols., 1986). Consta de un cuestionario de 4 ítems de respuesta dicotómica (sí/no). Se cumplimenta de forma muy rápida, en 3-4 minutos. Detecta casos de posible alcoholismo. Se considera positivo el diagnóstico a partir de dos respuestas afirmativas. Si el CAGE SALE POSITIVO + GammaGT alta + VCM alta, indica alto riesgo de dependencia alcohólica (a integrar en el futuro nivel 4 de exploración) En España, los tratamientos de SDA se inician normalmente con la desintoxicación de los pacientes. Estos tratamientos se realizan en el 93 % de los casos de forma ambulatoria, y en el 7% restante de forma intra hospitalaria. La desintoxicación consistiría en la sustitución de la droga alcohol por tratamientos farmacológicos y de apoyo psicológico, para conseguir la abstinencia del paciente sin que presente complicaciones como síndrome de abstinencia, insomnio, ansiedad, crisis convulsivas, etc. Es fundamental conseguir un acuerdo y un compromiso con el paciente y la familia para iniciar el proceso terapéutico, desintoxicación y deshabituación. Este tema es primordial en el pronóstico del paciente ya que el enfermo alcohólico presenta frecuentemente un mecanismo de negación de su enfermedad y de las consecuencias aversivas de ésta.

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Una vez finalizada la fase de desintoxicación, se inicia la deshabituación del paciente donde se realizan intervenciones clínicas psicoterapéuticas, farmacológicas y sociales encaminadas fundamentalmente al mantenimiento de la abstinencia de alcohol y al cambio del estilo de vida del paciente. Por último se recomienda pasar el Prochaska para evaluar el estadio en que se encuentra, se realiza el estudio de motivación al cambio tanto Subjetiva (A Prochaska-S) como el observada (A Prochaska-O). 5.5.4.3. CONSUMO DE SUSTANCIAS ILEGALES (DROGAS) Se realiza un primer cuestionario de consumo de siete preguntas y se determina el tipo de sustancia que consume. No todas las sustancias tienen el mismo efecto adictivo. Así por ejemplo podemos considerar que: •

Cannabis: Consumo una vez a la semana es un riesgo leve. Consumo de más de 3 días a la semana riesgo significativo.

•

Cocaína: Consumo de una vez en el último año, riesgo leve. Consumo de una vez al mes, riesgo significativo. Si es Crack con un consumo al año es riesgo significativo.

•

Psicoestimulantes (anfetaminas, pastillas de discoteca) Consumo de una vez en los últimos 6 meses, riesgo leve. Consumo de una vez al mes, riesgo significativo.

•

Heroína. Un solo consumo es riesgo significativo.

En el caso que se detecte el consumo de alguna droga se procede a pasar el cuestionario CAGEAID (Cuestionario CAGE Adaptado a Drogas) de 4 preguntas. Por último se procede a pasar el Prochaska para evaluar el estadio en que se encuentra, se realiza el estudio de motivación al cambio tanto Subjetiva (A Prochaska-S) como el observada (A Prochaska-O).

- 240 -

5.5.4.4. Representación de la información obtenida: Se ha elaborado un sistema de representación sencillo de los resultados, en gráficos con información agrupada en tres niveles de complejidad. 1) En el primer gráfico se da un juicio clínico del nivel global representado de forma unidimensional con una intensidad medida por un análogo verbal de tipo ordinal de tres puntos (Buena, Aceptable, Mejorable) (Figura 31). Figura 31. SUBPERFIL CONSUMO DE SUSTANCIAS: ANALISIS GLOBAL

B

A

M

CONSUMO DE SUSTANCIAS

2) Se analizan con el mismo sistema las 5 dimensiones identificadas por el grupo focal: 1. Consumo de Café, Te y colas 2. Consumo de medicamentos; 3. Consumo de nicotina; 4. Consumo de alcohol; 5. Consumo de drogas. (Figura 32).

- 241 -

Figura 32. SUBPERFIL CONSUMO DE SUSTANCIAS: ANALISIS POR DIMENSIONES. EJEMPLO DE ANALISIS POR DIMENSIONES (RESERVA y RIESGO)

RESERVA

RIESGO

ALTO

No significativo

Leve

MEDIO

Significativo

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Drogas Ilegales

Alcohol

Nicotina

Café, Te, Colas

Medicamentos

BAJO

2) En el tercer nivel se analizan mediante una representación similar, las dimensiones o características individuales identificadas por el grupo focal agrupadas en los subdominios señalados anteriormente. (Figura 33). Fig. 33. SUBPERFIL CONSUMO DE SUSTANCIAS

/ RESERVA: MEDICAMENTOS Intensidad del consumo Tiempo Problemas psicosociales o médicos Nivel de Prochaska CAFÉ, TE, COLAS Intensidad del consumo Tiempo Problemas psicosociales o médicos Nivel de Prochaska NICOTINA Intensidad del consumo Tiempo Problemas psicosociales o médicos Nivel de Prochaska ALCOHOL Intensidad del consumo Tiempo Problemas psicosociales o médicos Nivel de Prochaska DROGAS Intensidad del consumo

BAJA

MEDIA

* * * * * * * * * * * *

BAJA Tiempo Problemas psicosociales o médicos Nivel de Prochaska / RIESGO:

ALTA

SIGNIFICATIV.

- 243 -

MEDIA

ALTA

LEVE

NO SIGNIF.

5.5.5. CONDUCTAS DE RIESGO El riesgo ante determinadas conductas aumenta con la edad por lo que su evaluación puede tener un valor significativo en las actuaciones de prevención con vistas a un envejecimiento saludable y a la longevidad de la persona (Horvath P, Zuckerman M ., 1996). Tabla 32. Evaluación y estudios de las conductas de riesgo. EVAUACION ANAMNESIS – Nivel 0 ANAMNESIS – Nivel 1

ANAMNESIS – Nivel 2 ANAMNESIS – Nivel 3 EXPLORACIONES – Nivel 0 EXPLORACIONES – Nivel 1 EXPLORACIONES – Nivel 2 EXPLORACIONES – Nivel 3

ESTUDIOS Cuestionario Simplificado de Adherencia al Tratamiento Inventario de Conductas de Riesgo (AECES) Factores relacionados con hábitos de riesgo R Prochaska – S R Prochaska – O

5.5.3.1. CONDUCTAS DE RIESGO SEXUAL. Los riesgos de contraer una ETS (Enfermedad de Transmisión Sexual) está asociado a la existencia de actividad sexual tanto coital como no coital (masturbación, sexo oral, sexo anal…) (Barclay L. y cols., 2008). Las ETS pueden ser transmitidas a través de la saliva, sangre, secreciones salivales, semen, materias fecales, especialmente si existen infecciones preexistentes, heridas abiertas u otras lesiones. Las enfermedades que pueden ser transmitidas a una través de actividad sexual no coital incluye: HIV (SIDA); HSV-1 (Herpes V-1); HSV-2 (Herpes V-1); HPV (Papilomas); virus de la hepatitis A, B, y C; sífilis; gonorrea y Clamidia. La transmisión del chancro blando, shigelosis, salmonelosis, y otras infecciones entéricas no son frecuentes pero si posibles. Las recomendaciones para reducir el riesgo de contagio incluyen la valoración de las parejas sexuales, la valoración de la prevalencia de la enfermedad en la comunidad, la historia de ETS y los patrones en el uso de métodos de protección. Otras recomendaciones son frecuentar ambientes saludables, la abstinencia, la monogamia mutua, limitar las parejas, test de ETS antes

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de tener relaciones sexuales con una nueva pareja, uso del condón de forma correcta, limpieza de los juguetes sexuales y aconsejar a las parejas que conozca con serología de ETS. 5.5.5.2. OTRAS CONDUCTAS DE RIESGO. - Dietas extremas (Vegetarianos, proteicas, etc.…) - Deportes de riesgo (Ski, boxeo, Full Contact, karate, maratones, motorismo, viajes a lugares de riesgo de contagio de enfermedades transmisibles…) - Conducción temeraria (fumar o hablar por el móvil mientras conduce, tomar fármacos que producen somnolencia, incumplidor de las normas de tráfico….). - Uso inadecuado y abusivo de la telefonía móvil, Internet, videojuegos y Chat. - Finanzas arriesgadas, juegos de azar. Por último, se procede a pasar el Prochaska para evaluar el estadio en que se encuentra el sujeto en el intento de abandonar estas conductas de riesgo (impulsividad, vivacidad o temeridad frente a la apatía y la pasividad), se realiza el estudio de motivación al cambio tanto subjetiva (R Prochaska-S) como el observada (R Prochaska-O). 5.5.5.3. CUMPLIMIENTO TERAPEUTICO El abuso de sustancias tiene una incidencia directa en otros subperfiles como sueño, dieta y sexualidad. No se debe inducir al entrevistado a la creencia de que el consumo de sustancias prescritas por el médico conlleva dependencia. Ej. Ansiolíticos Se realiza un primer inventario de consumo de tres preguntas (Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antirretroviral, 1999). En el caso de detección de consumo se debe pasar el cuestionario de adherencia al tratamiento. En este apartado se ha integrado un cuestionario simplificado de adherencia a tratamiento de los medicamentos como un buen hábito (Grupo de estudio de sida de la Sociedad Española de enfermedades infecciosas y microbiología clínica, Sociedad Española de farmacia hospitalaria y Secretaría del Plan Nacional sobre el sida, 1999). En esta prueba, 4 respuestas negativas nos dan

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una sospecha de buen cumplimiento; 1 sola respuesta positiva (sólo un día), sospecha de buen cumplimiento; 2 o más respuestas positivas, sospecha de bajo cumplimiento. En caso de sugerencias de problemas de salud en relación con esta droga o medicamento, describir con brevedad los datos que faciliten el diagnóstico de Síndrome de dependencia. Por último se procede a pasar el Prochaska autoadministrado y observado para evaluar el estadio en que se encuentra. Se realiza el estudio de motivación al cambio tanto Subjetiva (R Prochaska-S) como el observada (R Prochaska-O). 5.5.5.4. Representación de la información obtenida: Se ha elaborado un sistema de representación sencillo de los resultados, en gráficos con información agrupada en tres niveles de complejidad. 1) En el primer gráfico se da un juicio clínico del nivel global representado de forma unidimensional con una intensidad medida por un análogo verbal de tipo ordinal de tres puntos (Buena, Aceptable, Mejorable) (Figura 34). Figura 34. SUBPERFIL CONDUCTAS DE RIESGO: ANALISIS GLOBAL

B

A

M

CONDUCTAS DE RIESGO

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2) Se analizan con el mismo sistema las 2 dimensiones identificadas por el grupo focal: 1. Conductas de riesgo; 2. Cumplimiento terapéutico. (Figura 35). Figura 35. SUBPERFIL CONDUCTAS DE RIESGO: ANALISIS POR DIMENSIONES. EJEMPLO DE ANALISIS POR DIMENSIONES (RESERVA y RIESGO) RESERVA

RIESGO

ALTO

No significativo

Leve

MEDIO

Significativo

Cumplimiento Terapéutico

Conductas de riesgo

BAJO

3) En el tercer nivel se analizan mediante una representación similar, las dimensiones o características individuales identificadas por el grupo focal agrupadas en los subdominios señalados anteriormente. (Figura 36). Fig. 36. SUBPERFIL CONDUCTAS DE RIESGO: ANALISIS POR CARACT. INDIVIDUALES / RESERVA: CONDUCTAS RIESGO Intensidad del consumo Tiempo Problemas psicosociales o médicos Nivel de Prochaska

BAJA

MEDIA

ALTA *

* * *

NO ADHERENCIA A TTO.

Intensidad del consumo Tiempo Problemas psicosociales o médicos Nivel de Prochaska / RIESGO:

* * * SIGNIFICATIV.

- 247 -

LEVE

NO SIGNIF.

6. INFORMATIZACIÓN DE LA BATERÍA DE EVALUACIÓN eVITAL El eVITAL consta de unos de 25 documentos HTML, que contienen los formularios, incluida la programación necesaria para cada uno de ellos. También consta de los archivos PHP necesarios para el resto de funcionalidad. En estos archivos PHP se incluyen las programaciones avanzadas de los formularios y todo lo necesario para la generación de documentos PDF. La herramienta y sus diferentes documentos constan en el servidor Web de la Asociación Española

para

el

Estudio

Científico

del

Envejecimiento

Saludable

–

AECES

(www.longevidad.org) con el software necesario para posibilitar el acceso desde Internet a dichos documentos. El acceso a la herramienta está liberada. El software consta básicamente de los siguientes componentes: -

Servidor web (Apache, lighttpd, IIS).

-

Un modo de acceder a la zona del servidor que aloja los documentos. Este medio suele habilitarse mediante un acceso FTP, pero también puede hacerse mediante SSH, Telnet o cualquier otro medio que permita la escritura por parte del usuario en los archivos y directorios de una zona determinada del servidor.

-

Intérprete PHP, configurado correctamente para funcionar con el servidor Web que haya instalado.

7. ESTUDIO DE VIABILIDAD DE LA HERRAMIENTA EVITAL (VERSIÓN BETA) 7.1. Validación de instrumentos El grupo pudo incorporar instrumentos estandarizados en castellano salvo en un caso (Escala de Bienestar de C. Ryff). Se planteó el estudio de validación de dicha escala que finalmente no se llevó a cabo al publicarse durante el periodo de estudio la validación del instrumento en castellano (Van Dierendonck D. y cols., 2008).

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Se ha detectado un problema de validez de contenido dada la carencia de instrumentos para valorar algunas de las subdimensiones descritas en la herramienta. Contra lo esperado, el panel de expertos ha descrito dominios, dimensiones y subdimensiones que no contaban con instrumentos de evaluación en otros idiomas que permitiesen efectuar estudios de validación de versiones españolas de los mismos. Ante esta situación se ha optado por elaborar registros e inventarios que permitían completar una información básica sobre cada subdimensión, planteando su validación en proyectos futuros. Así el conjunto de instrumentos incorporados a la herramienta consta de registros, inventarios, escalas y tests, y entrevistas semiestructuradas. 7.2. Estudio de viabilidad El estudio de viabilidad se efectuó sobre la versión beta de la herramienta. Se empleó un cuestionario ad hoc para valorar tres componentes de la viabilidad: Aplicabilidad, Aceptabilidad y Practicalidad. Se remitió este cuestionario a los 29 miembros del panel de expertos para la valoración de la viabilidad global del cuestionario. Se recibieron 15 respuestas. Esta información se combinó con la información obtenida por el equipo que evaluó 11 voluntarios sanos, para después diseñar una segunda versión de la herramienta, tal y como se comenta en anteriores apartados. En general los expertos efectuaron una valoración positiva de la herramienta en términos globales, y en cuanto a su aplicabilidad. En lo que respecta a la aceptabilidad, se señalaron problemas en la administración de la misma en el ámbito de la atención pública y en población de nivel educativo y socio-económico medio y bajo. Se señalaron también problemas en la autocumplimentación de pruebas y en el grado de complejidad de algunas de las exploraciones planteadas. Asimismo se plantearon problemas de practicalidad de la versión beta de la herramienta. Los expertos coincidieron en destacar dificultad en el manejo de la información que estimaron como exhaustiva, en la corrección de datos y en los tiempos de administración. Fue relevante la crítica al sistema en lo que respecta a su uso potencial en asistencia primaria. La identificación de estos problemas dio lugar a un cambio en la estructura y en los dominios de la herramienta. Así el grupo de trabajo elaboró una segunda versión de la herramienta, tal y como se ha señalado en las secciones anteriores de este apartado.

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Se señalan a continuación dos comentarios generales aportados por expertos desde ámbitos dispares: atención especializada privada (experto 1) y atención primaria pública (experto 2). Estos comentarios apoyan la necesidad de estructurar el sistema de valoración en niveles de complejidad. Experto 1: La información que se puede extraer del cuestionario es muy extensa y probablemente más valiosa de lo que podría esperarse a priori de este tipo de cuestionarios. Como pasa habitualmente en este tipo de escalas la cantidad/calidad de información recogida implica un tiempo de administración largo y quizás algo complicada para el paciente, sin embargo los resultados pueden ayudar mucho tanto a nivel clínicopráctico como para trabajos de investigación. Probablemente deberá estudiarse la mejor forma de administración del cuestionario para hacerlo operativo. La valoración general del eVITAL es altamente positiva. Experto 2: La encuesta me parece demasiado ambiciosa e inviable en Atención Primaria. Me parece que solo pacientes de cierto nivel cultural y bien informados, pueden responder a la primera parte del autocuestionario. Una herramienta que no se puede utilizar por falta de recursos (sobre todo de tiempo), pierde su validez practica (en atención primaria tenemos citados 1 paciente cada 4 - 7 minutos).

8. ESTUDIO DE DEMOSTRACIÓN DE LA HERRAMIENTA eVITAL (VERSIÓN BETA) Tras una ronda de reuniones de trabajo y de la realización de la versión beta de la herramienta se efectuó un estudio piloto de demostración en una muestra de 11 voluntarios sanos con una media de edad de 57,45 años, (rango: 43-64). Dos de ellos eran mujeres, nueve estaban casados, una viuda y otro soltero. El nivel socio-económico de este grupo de voluntarios era medio-alto y seis de ellos habían completado estudios superiores. Salvo uno de los casos, todos manifestaban antecedentes familiares de enfermedades crónicas en la segunda mitad de la vida (cáncer, diabetes, enfermedades cognitivas, enfermedades cardiovasculares, respiratorias y alergias, …).

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Los antecedentes personales muestran una amplio número de procesos y patologías sobrevenidas muy variadas, destacando las fracturas, los problemas de hipertensión arterial, las lumbalgias y dolores articulares. TABLA 33: Hallazgos clínicos más destacados en la evaluación de los 10 casos control. CASO 1 2 3 4 5 6 7

HALLAZGOS INSOMNIO CRONICO y SAOS SEVERO, SOBREPESO, HIPERCOLESTEROLEMIA HIPERCOLESTEROLEMIA OSTEOPOROSIS Y SINDROME DE SJOEGREN y SAOS LEVE SEDENTARISMO, TABAQUISMO, SOBREPESO, HTA, SAOS MODERADO SEVERO.

8 9 10

SOBREPESO, ESTRÉS, SAOS LEVE ESTRÉS, SAOS LEVE-MODERADO ANSIEDAD, ESTRÉS. SOBREPESO, SEDENTARISMO, HIPERCOLESTEROLEMIA, ESTRÉS, ANSIEDAD, INSOMNIO SEDENTARISMO, DIABETES, SAOS LEVE POSTURAL, TABAQUISMO, CANCER DE PROSTATA, ESTRÉS, SAOS LEVE-MODERADO

11

SOBREPESO, ESTRÉS y ANSIEDAD, BAJA RESERVA SOCIAL, TABAQUISMO

La tabla 33 describe los hallazgos patológicos más destacados, resaltando el diagnóstico de un síndrome de Sjoegren de larga evolución no diagnosticado que se derivó a reumatología para su tratamiento y la detección que un cáncer de próstata que se derivó a urología. Es destacable el alto número de problemas vinculados a patologías del sueño en ocho de los once casos y de estrés con seis de los casos.

En la tabla 34 aparecen los niveles de adecuación de los diferentes hábitos básicos de salud para la construcción del perfil o estilo de vida de los 11 voluntarios evaluados en el estudio de demostración.

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Tabla 34. ESTILOS DE VIDA DE LOS VOLUNTARIOS (Según los perfiles de Prochaska y Di Clemente) Voluntario

Ejercicio

Dieta

Nicotina

Alcohol

Drogas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

M C P C M M M P R C C

P M PR P P M M P R P C

M P M C B M M M P M C

M M M M M M M M M M A

M C M M M M M M M M M

Control de la Salud P M B C M M M P P P A

PRECONTEMPLATIVA (P) CONTEMPLATIVA (C) PREPARACION (PR) ACCION (A) MANTENIMIENTO (M) FINALIZACION (F) RECAIDA (R)

En las figura 37 y 38 se representan los estilos de vida relacionado con la salud valorado según el grado de adecuación (bueno, aceptable y mejorable) de 8 subperfiles correspondientes a 6 hábitos de salud básicos, en los 11 sujetos explorados en el estudio de demostración. Esta gráfica revela la disparidad existente en los perfiles obtenidos en los 11 casos, así como la capacidad de la herramienta para representar en un solo gráfico y de forma sencilla el estado del sujeto con respecto a sus hábitos relacionados con la salud (figura 39). La valoración de las exploraciones efectuadas por parte del grupo de trabajo y los juicios aportados por los expertos permitieron efectuar una serie de modificaciones en la versión beta de la herramienta. Fundamentalmente se consideró que gran parte de los factores relacionados con la evaluación de la sexualidad y el género estaban ya considerados e integrados en el dominio de Vitalidad por lo que se integraron en este apartado las cuestiones relacionadas con la vida sexual y aquellas relacionadas con los temas de género. Se agrupó en un solo dominio los hábitos relacionados con la dieta y el ejercicio, dado el solapamiento evidenciado en los análisis conceptuales y en el estudio piloto. Se decidió integrar un nuevo dominio relacionado con los hábitos de riesgo. Asimismo, se decidió cambiar la denominación del dominio hábitos tóxicos por el de abuso de sustancias, ya que en este dominio se integran sustancias que no pueden ser consideradas como tóxicos de forma directa. Tal y como se ha descrito, los determinantes de salud fueron incorporados al sistema de valoración como un dominio adicional además de los hábitos descritos por la batería de

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evaluación. Se contemplan los factores sociales y de salud, que se consideran relevantes para valorar hábitos y que integraban las características sociodemográficas y otros factores generales de la salud.

Tabla 35. VALORACION SUBPERFILES DE LOS VOLUNTARIOS Voluntario

Ejercicio

Dieta

Cognitivo

Sueño

Vit-Esrtr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

↑M A ↑M M A A A ↑M M A A

M ↓A M M M ↑↑M ↓A M M ↓A ↑M

B B B B B B B B B A A

M A M M M M B M M M B

B B ↑M B B B B M B B B

BUENO (B) ACEPTABLE (A) MEJORABLE

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Control de la Salud B B B M B B B B B A M

Figura 37. Perfil vital casos 1 a 6. Niveles de adecuación del estilo de vida relacionado con la salud en 11 voluntarios sanos adultos

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Figura 38. Perfil vital casos 7 a 11. Niveles de adecuación del estilo de vida relacionado con la salud en 11 voluntarios sanos adultos

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Ej.: PERFIL VITAL (BETA) BUENO

ACEPTABLE

MEJORABLE

1

2

3

1.1.- Subperfil Condición física 2.2.- Subperfil Nutricional 3.3.- Subperfil Metabólico 4.4.- Subperfil Género.

4

5

6

7

8

5.5.-Subperfil Cognitivo 6.6.-Subperfil Sueño 7.7.- Subperfil VitalidadVitalidad-Estrés 8.8.- Subperfil Hábitos

Figura 39: Representación del perfil vital (versión BETA) 9. SATISFACCIÓN DE LOS VOLUNTARIOS SOBRE LA HERRAMIENTA (VERSIÓN BETA) Se evaluó la satisfacción de los usuarios mediante un cuestionario abierto de las siguientes preguntas: -

Impresión global sobre la valoración efectuada: Nueve de los 11 sujetos evaluados dieron una valoración muy favorable de la exploración efectuada.

-

Impresión global sobre la valoración por profesionales: favorable en todos los casos

-

Cambios propuestos en el proceso de valoración: No hubo comentarios

-

Cansancio en la realización del estudio: Los sujetos encuestados señalaron que la prueba era muy larga.

El estudio de demostración apoya la “usabilidad” de la versión beta del instrumento, independientemente del juicio de los expertos sobre su practicalidad, aplicabilidad y aceptabilidad. Este estudio indica también la relevancia de la valoración de los hábitos de salud y del estilo de vida en un contexto clínico más extenso que incorpore una valoración también de los determinantes de salud y del estado de salud del sujeto (meta-constructo de perfil vital).

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VII. DISCUSIÓN Y COMENTARIOS

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VII. DISCUSIÓN Y COMENTARIOS. 1. Introducción. El presente trabajo se enmarca en una de las líneas prioritarias de investigación y desarrollo del grupo de investigación en medicina psicosocial y de AECES desde su constitución en 2003. Esta línea de trabajo busca la diseminación y la operacionalización de los conceptos y las tecnologías claves en longevidad para su uso por los ciudadanos en un modelo de promoción activa de salud y de empoderamiento de la ciudadanía, en el desarrollo de unos hábitos de vida saludables. Los trabajos previos a este proyecto relevantes para este estudio incluyen: 1) El análisis del “estado de la cuestión” con participación de los principales expertos internacionales en la materia (Andalucía Longevity Forum MF – 2003) y publicación de una declaración sobre esta área de conocimiento (Declaración de Antequera – 2003) (Ver Anexo 1). 2) Basado en la experiencia anterior, el grupo de trabajo elaboró un marco conceptual de la medicina de la longevidad utilizando una metodología de análisis de marco (frame analysis). Asimismo, se confeccionó el listado de temas prioritarios en este campo y en base al mismo, se efectuó una revisión sistemática de cada tema y se publicó el primer libro científico de referencia sobre la longevidad, en el que participaron 110 especialistas nacionales e internacionales (Salvador-Carulla L. y cols., 2004). 3) Se continuó con el consenso sobre los temas prioritarios en hábitos de salud siguiendo una metodología de panel constituido por 5 miembros más un relator. El panel elaboró un listado inicial de 7 hábitos/estilos de vida clave para un envejecimiento saludable: Ejercicio Físico, Ejercicio Mental, Dieta, Sueño, Estrés, Vitalidad psicosocial y Hábitos tóxicos. 4) Por último, la adopción de la perspectiva holística o integradora. Siguiendo la Declaración de Antequera el grupo de trabajo ha adoptado para el análisis de los hábitos relacionados con la salud un enfoque holístico o integral promovido por Singer y Ryff ( Singer B. y cols., 2001 ; Ryff CD. y cols., 2006 ; van Dierendonck D. y cols., 2008)

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2. TOOLKITS EN eSALUD En los últimos años, el desarrollo de herramientas on-line o toolkits ha supuesto un avance relevante en medicina y ciencias de la salud. Los toolkit de salud juegan un papel muy significativo en la mejora de la gestión del conocimiento en áreas nuevas o donde existe una carencia de información actualizada sobre un área de conocimiento específica. Un ejemplo de este tipo de herramientas es el toolkit de gestión de la depresión en asistencia primaria en EEUU de la McArthur Foundation (www.depression-primarycare.org). En el ámbito de la eSALUD, las herramientas on-line complementan a las bases de conocimiento sobre áreas específicas. Existen bases de conocimientos (knowledge base) sobre estilos de vida, pero en éstas no se han efectuado definiciones formales de los conceptos básicos ni aportan un sistema de información sistemática. Ello es muy importante en un área en la que no existen glosarios o sistemas de clasificación consensuados. Entre los desarrollos efectuados en este campo en los últimos años cabe destacar la serie de trabajos efectuados desde la redIAPP de investigación en Atención Primaria en España (URL: www.rediapp.org). Estos programas incluyen el Programa Experimental de Promoción de la Actividad Física (PEPAF), la Efectividad del Ejercicio Físico Supervisado para pacientes Coronarios en Atención Primaria (ESCAP), el programa escalonado para dejar de fumar (ISTAPS), diversos programas relacionados con diabetes (DE-PLAN; GestaMET), o el estrés psíquico y los trastornos afectivos (PREDICT). Esta red ha elaborado también un marco conceptual de la promoción del estilo de vida saludable en atención primaria (Grandes G. y cols., 2008), asociado a estrategias (Grandes G., 2008), y al análisis de la disposición al cambio como un modelo para el análisis del sedentarismo en asistencia primaria (Grandes G. y cols., 2008). Estos trabajos son en gran medida complementarios al presente estudio. La diferencia fundamental estriba en el propósito de un abordaje integral en nuestro caso, con la intención de establecer el conjunto básico de hábitos relacionados con la salud que ayude a entender las relaciones entre los diferentes componentes del modelo de estilo de vida y del perfil vital. De hecho, el presente trabajo es el primer estudio cualitativo que analiza y proporciona desde una perspectiva integral definiciones operativas consensuadas del conjunto de hábitos de salud y del estilo de vida relacionado con la salud en lengua española. A diferencia de otros formatos tradicionales (por ejemplo glosarios o manuales de clasificación), este análisis se ha utilizado

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para el desarrollo de una herramienta en el marco de la eSALUD. Así se ha organizado la información disponible y el juicio de expertos con el fin de diseñar una herramienta en red (toolkit) que permita apoyar la valoración de hábitos de salud en el contexto de la atención sociosanitaria. 3. LIMITACIONES El estudio aquí desarrollado presenta una serie de limitaciones que deben tenerse en cuenta. En primer lugar, la viabilidad de la segunda versión de la herramienta no ha sido evaluada en esta fase y requerirá de un estudio similar al efectuado con la versión beta antes de poder ser empleada en la rutina clínica. En segundo lugar, en la elaboración de la herramienta ha primado el contar con una adecuada aplicabilidad y validez de contenido. Esto es, que el contenido de la herramienta reflejara los diferentes componentes de los hábitos considerados como básicos por el panel de expertos y que dichos contenidos fueran relevantes en la evaluación de las dimensiones propuestas. Esto ha llevado a elaborar una serie de registros y de inventarios que deberán ser contrastados con otras bases de conocimiento sobre hábitos de salud (por ejemplo la que está siendo desarrollada por la red IAPP, mencionada anteriormente), y posteriormente validados. En tercer lugar, las reglas de valoración de adecuación de los perfiles a través del juicio de expertos no se han validado, por lo que este trabajo queda para ulteriores desarrollos de la herramienta aquí propuesta. Por otro lado, quedan dudas formuladas por algunos de los componentes del panel de expertos sobre la usabilidad de la herramienta en medios específicos como la Asistencia Primaria y la atención pública. Dado que las dimensiones aquí consideradas y el estudio piloto han sido realizados en el contexto de nuestra cultura, no existe una garantía de que el sistema aquí propuesto sea generalizable. El estilo de vida, y hábitos como las dietas y la forma de cocinar y combinar los alimentos cambian significativamente de una cultura a otra. A pesar de los procesos de integración cuando se cambia de lugar las personas suelen seguir manteniendo gran parte de los hábitos que tenían en la juventud. Estos hábitos a su vez pueden conllevar mayor prevalencia de determinadas patologías que se deben tener en cuenta. Igualmente la religión que practican y la etnia de la que proceden influyen en los hábitos y en las decisiones de cuidado y relaciones sociales.

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En todo caso todos estos aspectos no son evaluables sin contar primero con el marco conceptual y la herramienta de valoración en red, objetivo de este estudio. Es evidente que el mismo abre un amplio abanico de posibilidades de desarrollo, investigación y colaboración con otros grupos que deberá plantearse en el futuro cercano. Con respecto a la metodología seguida en este estudio se constató la ventaja de los grupos nominales sobre otras estrategias. Este hallazgo ha sido constatado por otros grupos que han trabajado en el análisis cualitativo de los hábitos de salud y de los estilos de vida, y que también adoptaron una estrategia de grupos nominales (Grandes G. y cols., 2008). Teniendo en cuenta las limitaciones señaladas, pasamos a comentar los aspectos principales del trabajo efectuado.

4. MARCO CONCEPTUAL Y TÉRMINOS BÁSICOS

El panel de expertos ha constatado una gran variabilidad terminológica en el uso de los términos relacionados con los hábitos de salud y el estilo de vida en la literatura científica. Además, estos términos presentan una importante carga teórica y cultural en su significado que dificulta su estricta utilización. Los limites entre conductas relacionadas con la salud y estilos de vida no siempre están claros y varían significativamente de una cultura y entorno geográfico a otro. Desde el punto de vista operativo es necesario alcanzar un consenso internacional. Hasta entonces y con el fin de evitar confusiones, el panel ha preferido utilizar un enfoque ateórico por lo que la evaluación aquí planteada se ha focalizado sobre el “perfil vital” (Salvador-Carulla L. y cols., 2004), definiendo “subperfiles” que engloban hábitos relacionados con la salud y sus factores contextuales. El grupo de trabajo ha constatado la heterogeneidad, alta complejidad y falta de consenso en la definición de conceptos clave en este campo. Igualmente detectan que existe una falta de interoperabilidad semántica (Balkanyi L., 2007) u operacionalización de los conceptos para su uso en los sistemas informatizados de eSalud (Clusters W. y cols., 2003).

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El sistema taxonómico elaborado por diferentes grupos de trabajo de la OMS permite efectuar una operacionalización de estos conceptos clave dentro de un marco internacional. Las fuentes principales para ello son la Carta de Ottawa que contiene el glosario de términos de salud (OMS, 1998). El programa de envejecimiento activo de la OMS (WHO, 2002), y la Clasificación Internacional del Funcionamiento (CIF) (OMS. 2001). A pesar de la importante contribución de estas fuentes, la revisión científica efectuada por el grupo constata una alta variabilidad terminológica y una falta de consenso en el uso de estos términos en la literatura científica, lo que dificulta: 1) el análisis de la evidencia, y 2) el desarrollo de interoperabilidad semántica que permita incorporar estos conceptos a los sistemas informatizados de eSalud. La “interoperabilidad semántica” se refiere al desarrollo de conceptos consensuados y operacionalizados que permitan su incorporación a los sistemas de información internacionales (Balkányi L, 2007). Así, la conferencia de Málaga sobre eSalud en 2006, señaló la necesidad de potenciar el desarrollo de sistemas de interoperabilidad semántica en Europa, la conectividad entre redes nacionales y regionales en el contexto europeo, así como la importancia de la misma para las webs relacionadas con la salud en el contexto europeo, la libre elección de recursos y la promoción de la salud, la inclusión, la discapacidad y la dependencia (Reig J., 2006). Hemos adoptado una definición operativa y jerarquizada de los conceptos básicos en el campo de los hábitos relacionados de la salud así como elaborado un sistema jerarquizado para delimitar hábitos, conductas y estilos de vida. Además, este trabajo se relaciona con el análisis del marco de la longevidad efectuado previamente por el grupo (Salvador-Carulla L., y cols., 2004). En este contexto adoptamos el dominio “relacionado con la salud” para diferenciar el uso de estos conceptos en el campo de la salud con su uso en otros ámbitos, como en el trabajo (Dishon-Berkovits M., y cols., 2002) o educación (Sánchez-Martín JR. y cols, 2001). Se ha consensuado una definición jerárquica de “Hábitos”, “Conductas” y “Estilos” relacionados con la salud, siguiendo el sistema taxonómico de la OMS, que permite diferenciar constructos, dominios y dimensiones (CIF, 2001). También se han tenido en cuenta las definiciones operacionalizadas previas de este organismo para describir una serie de conceptos relacionados con el estilo de vida dentro del dominio de salud, diferenciándolos así de otros dominios de la vida y del bienestar como la educación o el trabajo. Para la definición jerárquica de los conceptos se ha seguido un esquema unidimensional-bidireccional (negativo y positivo), en dos niveles de complejidad (conductas y estilos de vida).

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5. BASES FILOSÓFICAS DE LOS HÁBITOS DE SALUD Aunque resulte paradójico, la filosofía se ha ocupado más del papel de la voluntad, el juicio y la motivación en las conductas beneficiosas o perjudiciales para el individuo que la propia psicología o la medicina. “Krasia” es el término filosófico que se relaciona con estas conductas. De hecho se suele tomar la acrasia como sinónimo de la “debilidad de la voluntad”. Así, por ejemplo, un fumador que quiera dejarlo (todavía no puede), termina actuando contra su mejor juicio (“dejar de fumar es lo mejor”) debido a una debilidad. Platón consideró la acrasia como un problema de moral ilógica, argumentando que "Nadie va de buen grado hacia lo malo". Si una persona examina una situación y decide actuar en el modo que determina que es la mejor, él activamente perseguirá esta acción. Una persona, según Sócrates, nunca decide actuar mal o contra su mejor juicio; las acciones que van en contra de lo que es lo mejor son sólo un producto de la ignorancia de los hechos o del conocimiento de que es lo mejor o el bien. Aristóteles se distancia de la posición Socrática y localiza la interrupción del razonamiento en la opinión y no en la apetencia o el deseo ligado a ella. Una acción acrática sería el producto de una opinión en vez del resultado de la razón. Donald Davidson y Amélie Rorty y Richard Holton han ampliado el concepto de acrasia en la filosofía contemporánea. Así Rorty, enumera cuatro tipos de acrasia: acrasia de dirección u objetivo, de interpretación, de irracionalidad y de carácter. Separa el proceso de razonamiento práctico en cuatro pasos, exponiendo la interrupción que puede ocurrir entre cada paso y como cada uno constituye un estado acrático. La crasia se relaciona a su vez con los valores. Mostrar la fortaleza implicará un proceso decisorio predeterminado que puede o no puede parecer estar en conflicto con las creencias morales generalmente aceptadas. Por ejemplo, una persona que tiene un alto grado de estrés por su trabajo, que son conscientes de que éste influye en su salud y por lo tanto en su longevidad, pero que lo asumen pues es necesario para su profesión o desempeño de su actividad. Es decir que de alguna manera conoce que el estrés es malo pero actúa acráticamente sin remordimiento y mantiene esta actitud con fortaleza porque la justifica ante la necesidad u obligación de realizar su trabajo al mayor nivel de exigencia. De esta forma, en relación con la acrasia, los hábitos de salud podrán ser ENCRASICOS: (Hábitos positivos relacionados con la salud) y ACRASICOS (Hábitos negativos relacionados con la salud).

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Figura 40. Relación encrasia – acrasia.

ARISTOTELES Krasia ENCRASIA

ACRASIA

Hiperfagia Sedentarismo o vigorexia Malos hábitos de sueño Fumar y beber Etc…

Dieta Ejercicio Sueño equilibrado Evitar tóxicos Etc…

6. DOMINIOS Y DIMENSIONES DE LOS HÁBITOS RELACIONADOS CON LA SALUD El esfuerzo necesario para alcanzar un consenso con respecto a las definiciones operativas y al establecimiento de los criterios para definir lo que el grupo considera como “hábitos básicos de salud”, ha sido mucho mayor de lo planificado, requiriendo reuniones y consultas adicionales a las planeadas inicialmente. Sin embargo este esfuerzo ha sido enormemente clarificador y ha permitido reformular una serie de presupuestos sobre el estilo de vida y los hábitos relacionados con el mismo. Este estudio enmarca la categorización de los hábitos de salud y el estilo de vida en el contexto de la medicina de la longevidad y en personas en la segunda mitad de la vida. El enfoque de los hábitos en relación al envejecimiento saludable ha proporcionado un marco sumamente útil para la elaboración de la herramienta y para alcanzar consenso entre los expertos. La relación de los hábitos y el estilo de vida con otros aspectos de la salud (los determinantes y el estado de salud del sujeto), despertaron un amplio debate a lo largo de todo el desarrollo de la herramienta. El grupo consideró que el “Perfil Vital” podía considerarse un “meta-constructo de salud” compuesto a su vez por tres constructos (el estilo de vida, los determinantes y el estado y condiciones de salud del sujeto). Sin embargo el grupo estimó que no era posible efectuar una valoración adecuada de los hábitos y el estilo de vida sin efectuar a la par una valoración de los

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otros dos componentes. Ello llevó a formular la versión beta de la herramienta de forma integrada, con una valoración de componentes orgánicos, de signos y de estados clínicos. Esta perspectiva ha sido seguida también en algunos de los proyectos relacionados con la promoción del estilo de vida saludable efectuados por la red IAPP (www.rediapp.org). El sistema así elaborado resultó sin embargo poco práctico en su aplicación en el estudio piloto y así fue valorado por los expertos. De hecho la relación entre los patrones de conducta evaluados y los componentes clínicos ha resultado muy estrecha en los casos evaluados. Ha sido sorprendente el nivel de patología y de problemas de salud y hábitos que hemos detectado en individuos teóricamente sanos y motivados para seguir una exhaustiva exploración médica. En cierta medida este hallazgo alerta sobre la conveniencia de efectuar este tipo de valoraciones en un contexto de atención sanitaria. La diferencia entre los supuestos iniciales descritos en la propuesta del proyecto y en la sección de métodos, y los dominios / hábitos de salud finalmente incorporados en la versión definitiva de la herramienta es considerable e inesperada aún para los propios investigadores. Más aún teniendo en cuenta la experiencia de los miembros del grupo de trabajo y de la mayoría de los miembros del panel en el análisis de la longevidad y los estilos de vida y salud. De hecho, el conjunto mínimo de 6 hábitos de salud, incorpora los 3 hábitos que tradicionalmente han recibido más atención en los modelos de estilo de vida saludable (Ejercicio, Dieta y Abuso de sustancias), junto con una serie de

hábitos que usualmente pasan desapercibidos en este tipo de

evaluaciones: las conductas de riesgo no relacionadas con el abuso de sustancias, y otros tres hábitos en los que la motivación al cambio no juega un papel tan relevante como en los anteriores (el ejercicio mental, la vitalidad/estrés y el sueño). Esta tipificación de los hábitos básicos de salud merece un comentario detallado que se efectúa por cada dominio. Como se menciona en el capítulo de resultados, en el primer grupo de hábitos básicos la motivación al cambio juega un papel menos evidente que en la segunda agrupación de hábitos. Las Conductas Relacionadas con la Salud positivas (CRS+): pueden diferenciarse entre aquellas intencionales y las no intencionales o involuntarias. Y en ambos casos podemos diferenciar entre las conductas directas (cuyo fin es directamente el de promover o proteger la salud), y aquellas indirectas, que puedan adoptarse con independencia de las consecuencias que puedan tener para la salud. El grupo de consenso reconoce que esta tipificación puede tener implicaciones

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importantes para la planificación de sistemas de evaluación y estrategias de control pero ha considerado que este nivel excede el propósito de la incorporación de estos sistemas a la eSalud y que su evaluación determinaría un descenso de la viabilidad del sistema. Los cambios de las CRS negativas o conductas de riesgo (CRS-) constituyen las metas primordiales de la prevención de la enfermedad, habiendo sido utilizada tradicionalmente la educación para la salud para alcanzar estas metas. Debe tenerse en cuenta que las CRS negativas forman parte de “factores de riesgo”, y que deben valorarse teniendo en cuenta factores contextuales. Estos incluyen aquellas condiciones sociales, económicas o biológicas, o ambientes que están asociados con o causan un incremento de la susceptibilidad para una enfermedad específica, una salud deficiente o lesiones. La identificación de los factores determinantes de la salud es clave para el desarrollo de las estrategias y acciones de promoción de la salud. En lo referente a los Estilos de Vida Relacionado con la Salud (EVRS), debe tenerse en cuenta que estos modelos de comportamiento están continuamente sometidos a interpretación y a prueba en distintas situaciones sociales, no siendo, por lo tanto, fijos, sino que están sujetos a cambio. Los estilos de vida individuales, caracterizados por patrones de comportamiento identificables, pueden ejercer un efecto profundo en la salud de un individuo y en la de otros. A diferencia de lo que acontece con las CRS, la investigación sobre EVRS se halla aún en su inicio. A ello contribuye el carácter complejo de estos patrones y su carga cultural. Es importante reconocer que no existe un estilo de vida “óptimo” al que puedan adscribirse todas las personas. La cultura, los ingresos, la estructura familiar, la edad, la capacidad física, el entorno doméstico y laboral, harán más atractivas, factibles y adecuadas determinadas formas y condiciones de vida.

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Fig. 41. Comportamientos de salud COMP. SALUD

DROGAS

REEDUCACION

VOLUNTAD Comportamiento

Muy complejo

Sociales Culturales Históricos Genéticos Personales Biológicos Marketing Etc…

Sueño Dieta Ejercicio HIGIENE Vitalidad Etc…

Es importante resaltar el consenso sobre equiparación de los conceptos de “hábitos relacionados con la salud” y de “patrones de comportamiento” efectuado por el grupo de consenso, al considerar este panel los hábitos como patrones complejos de conducta cuyo resultado es un incremento del arco vital y de los años vividos sin discapacidad. Entre los EVRS más estudiados se encuentra el patrón de comportamiento de tipo A que recientemente se ha reducido un solo dominio del patrón descrito inicialmente en los años 50 y 60 del siglo pasado (Hostilidad)(Smith TW., 2004) ; y cuya compleja interrelación con un amplio número de factores de riesgo requiere un enfoque holístico o integral (Trigo M. y cols., 2004). La evolución histórica del concepto de patrón de comportamiento de tipo “A” en Medicina refleja las dificultades inherentes a una definición válida de los estilos de vida y los patrones complejos de conducta (Riska E., 2000). Este patrón comportamental que hemos redefinido como “estilo de vida relacionado con la salud de tipo negativo”, muestra una relación no sólo con el infarto de miocardio sino con los accidentes vasculares en general (Botez SA. y cols, 2007). Si la salud ha de mejorarse permitiendo a los individuos cambiar sus estilos de vida, la acción debe ir dirigida no solamente al individuo, sino también a las condiciones sociales de vida que interactúan para producir y mantener estos patrones de comportamiento. - 267 -

Fig. 42. Patrón de comportamiento

ESTUDIO FRAMYNGHAM

Personalidad Estilos de vida Sociabilidad …

Emocional Comportamiento Culturales Personalidad …

HOSTILIDAD

En este contexto es relevante evaluar también las habilidades para la vida (conductas adaptativas), y los resultados intermedios de salud (Intermediate health outcomes). Esto es, los cambios producidos en los determinantes de la salud, especialmente cambios en los estilos de vida y en las condiciones de vida, que son atribuibles a una intervención o intervenciones planificadas, incluyendo la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y la atención primaria de salud (Salvador-Carulla L., 2004) . 7. HÁBITOS SALUDABLES Y NOCIVOS EN LA LONGEVIDAD La adopción de un estilo de vida saludable y la participación activa en el propio cuidado, son importantes a lo largo de todo el ciclo vital del sujeto, aunque sin duda tienen una importancia clave a partir de la edad madura. Uno de los mitos del envejecimiento es pensar que es demasiado tarde para adoptar nuevos hábitos de vida saludable, cuando ocurre lo contrario. El implicarse en actividades físicas, evitar el alcohol y el tabaco, y usar racionalmente y con una adherencia adecuada los fármacos contribuye a prevenir las enfermedades en la ancianidad, enlentece el declinar del funcionamiento y prolonga la expectativa de vida de la persona, además de mejorar la calidad de vida (Vaillant GE. y cols., 2001) . Por otro lado, el cambio de un hábito específico suele tener un efecto en cadena sobre otros incrementando la salud global del individuo (Burton S. y cols., 2000).

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En relación a la longevidad, Whitbourne diferencia entre hábitos positivos que mantienen funciones fisiológicas y psíquicas, y hábitos nocivos que favorecen el deterioro de estas funciones y deben ser evitados si el individuo pretende mantener un funcionamiento positivo. Whitbourne denomina a los hábitos del primer tipo “UIOLI” (“use it or lose it” – ‘úselo o piérdalo’ (Whitbourne SK., 2002). La capacidad del individuo de seguir pasos positivos para regular su proceso de envejecimiento depende en gran medida de las estrategias adaptativas utilizadas en el pasado para regular su salud y su funcionamiento, y estos hábitos constituyen además un factor directo de riesgo o de protección de enfermedades que afectarán al proceso de envejecimiento normal del individuo. De hecho, la dieta, el sueño, el ejercicio físico, el aprendizaje y memoria, la creación y el mantenimiento de relaciones sociales constituyen los pilares básicos sobre los que se asienta la salud a partir de la edad madura. Los hábitos, el patrón de comportamiento y el estilo de vida adecuado permiten determinar un perfil vital que no es más que la reserva funcional, psicológica, cognitiva y física donde la persona puede acudir cuando se ve exigido por las circunstancias o la enfermedad, pero ésta no puede ponerse en juego ante ataques muy superiores a esta reserva, o cuando el propio sistema agredido está previamente menoscabado por la acción de agentes externos o por el deterioro propio de la edad y el paso del tiempo.

Fig. 43. Reserva

HABITOS PATRON DE COMPORTAMIENTO ESTILOS DE VIDA PERFIL VITAL RESERVA

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FUNCIONAL PSICOLOGICA COGNITIVA FÍSICA

8. DEFINICIÓN OPERATIVA DE LOS DOMINIOS RELEVANTES PARA EL PERFIL VITAL La elección de los dominios o subperfiles de salud por parte del grupo de consenso tiene un carácter ateórico y tiene como objetivo que la presentación de la información sea los más útil (usability) y viable para su incorporación a sistemas informáticos, según el juicio de los expertos consultados. No pretende por tanto ser valida sino práctica, buscando poder estructurar una herramienta (Tool Kit eVITAL) destinada al apoyo de los profesionales sociosanitarios que deciden actuar en este campo por primera vez. Evidentemente esta elección debe someterse al contraste de otros grupos de expertos, y no constituye un consenso internacional, aunque si puede considerarse como un primer paso en este sentido. 8.1. ASPECTOS GENERALES SOCIOLABORALES En el primer apartado de la herramienta de valoración se obtiene información básica sobre aspectos personales, sociales y laborales que se ha demostrado que tienen relación con la longevidad y el envejecimiento. El tipo de actividad profesional y la educación recibida no sólo condiciona el nivel socioeconómico de una persona sino que también tiene un importante impacto en la calidad y esperanza de vida. De hecho, la longevidad varía hasta 8 años de unos profesionales a otros. Según un reciente estudio de la Oficina Nacional de Estadísticas de Reino Unido, los trabajadores no cualificados tienen una menor esperanza de vida que los británicos de más formación y educación. Los médicos, los contables y los ingenieros más que otras profesiones. Estas desigualdades han sido corroboradas en varios países como Francia, Estados Unidos y Finlandia. Tal desfase tiene que ver con dos elementos. El primero son los riesgos y las prácticas laborales en cada tipo de empleo. Hay unos más peligrosos que otros. Otro aspecto trascendental es que la salud y la esperanza de vida están relacionadas con el nivel educativo. Las personas con mayores estudios tienden a estar más preocupadas por su dieta, consumo de sustancias tóxicas o por su salud. 8.2. SUBPERFIL COGNITIVO El concepto que tenemos sobre nuestras capacidades cognitivas condiciona, en gran medida, el uso que hacemos de éstas. Al envejecer, muchas de las personas dan por hecho que ya no son capaces de realizar grandes esfuerzos cognitivos o de aprender cosas nuevas. Sin embargo los

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nuevos hallazgos sobre la neuropsicología en la edad avanzada y la demostración que en la vejez el aprendizaje es posible y necesario condicionará una nueva visión de los mayores. El envejecer de forma satisfactoria requiere, por un lado evitar los déficits y, por otro, mantener una alta capacidad física y cognitiva y un mantenimiento de las actividades sociales y productivas (Rowe JW. y cols., 2000). El aprendizaje protege contra el deterioro de las funciones cognitivas, manteniendo la vitalidad cognitiva (Institute for the Study Of Aging (ISOA) and International Longevity Center (ILC),2001) y disminuyendo la pérdida de reserva cognitiva (Nolan KA. y cols., 1992). La vitalidad cognitiva posee un gran impacto sobre la calidad de vida de una persona mayor, por un lado, establecerá la diferencia entre vivir de forma dependiente o independiente, y por otro, fortalecerá el mantenimiento de su agudeza mental durante el envejecimiento. Por otro lado, la reserva es tan eficaz que va a compensar los daños orgánicos que se producen excepto aquellos derivados de importantes lesiones (infartos cerebrales extensos o en lugares estratégicos, zonas de necrosis celular, atrofia cerebral); aún así jugará un papel fundamental en la adaptación y rehabilitación del individuo. Con la edad existen ganancias en diferentes atributos y pérdidas en otros (Heackhausen J. y cols., 1989). El concepto ganancia hace referencia a mejora, avance, progreso o movimiento hacia un objetivo satisfactorio. El desarrollo de entrenamientos cognitivos específicos por parte de especialistas en neuropsicología va a posibilitar obtener más ganancias cuando aparece un declive asociado a la edad en alguna función cognitiva (Wilson BA. y cols., 1996). Como los músculos, el cerebro necesita del ejercicio diario para mantenerse en plena forma. Los estudios sobre aprendizaje y demencia demuestran que aquellas personas con un mayor nivel cultural tienen menos riesgo de desarrollar una demencia y, en el caso que la desarrollen, se estima que la aparición de la clínica podría retrasarse entre 1 y 2 años. Además, refieren que también condiciona la evolución de la enfermedad retrasando la degradación. La mente debe permanecer activa a lo largo de la vida y adaptarse a los cambios e innovaciones del contexto; por ejemplo, mediante el aprendizaje de actividades diferentes a las que hacemos habitualmente. No hay que olvidar que un mayor entrenamiento y un nivel cultural elevado van a dar como resultado una memoria mejor preservada y más eficaz.

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Se ha evidenciado una gran variabilidad en las formas de procesamiento cerebral relacionadas con la reserva cognitiva (Stern Y. y cols., 2003). El estudio de los mecanismos de compensación cerebral como la neuroplasticidad y el procesamiento bihemisférico van a permitir optimizar el rendimiento cognitivo durante toda nuestra vida (Dreisen NR. y cols., 1995). La evaluación cognitiva constituye una de las áreas de más rápido desarrollo en el campo de la longevidad. Nuestro grupo ha efectuado diversas revisiones sobre las funciones superiores, el déficit cognitivo ligero y la demencia, y el ejercicio intelectual (Tarradellas J., 2004; Moreno J., 2004). Existe un número considerable de propuestas de screening y evaluación integral tanto del deterioro cognitivo (Lorentz WJ. y cols., 2002), como de la reserva cognitiva (Corral M. y cols., 2006). Incluso se han realizado estudios recientemente que relacionan el nivel educativo, la reserva cognitiva y la realización de actividades intelectuales diarias con la reducción de la pérdida cognitiva y la incidencia de enfermedad de Alzheimer (Roe CM. y cols., 2008; Helzner EP. y cols., 2007). De hecho, los cálculos apuntan que en 2050, y si se sigue el patrón de crecimiento actual, habrá más de 106 millones de enfermos de Alzheimer en todo el mundo y que por cada 12 meses que se logra estar libre de este diagnóstico, se ahorran más de nueve millones de casos al año en todo el planeta. Moreno y cols realizaron en un estudio anterior de nuestro grupo una descripción pormenorizada de las pruebas neuropsicológicas existentes (atención, memoria, lenguaje, función ejecutiva y visuoconstrucción) y los factores que influyen en los test neuropsicológicos en personas mayores de 65 años, las diferencias en cuanto a género, sociodemográficas, momento de la valoración, factores psiquiátricos, consumo de fármacos y pérdidas sensoriales (Moreno J., 2004). En este subperfil se ha decidido integrar pruebas neuropsicológicas consensuadas que han sido validadas en nuestro medio para valorar el estado mental, las habilidades, el comportamiento y la búsqueda de síntomas de demencia precoz o pseudodemencias, como el Test 7-M, el TRB-A y la subprueba de curva de Memoria del test de Luria. Los errores en el Test Benton de Retención Visual (BVRT) (Benton AL., 1974) se asocian con un incremento en el riesgo de Alzheimer, más de 15 años después; mientras que el WAIS-voc (Escala-vocabulario de inteligencia adulta de Wechsler) no se relaciona con cambios significativos. Es decir, que un resultado de “Baja Memoria Visual”, puede representar una expresión precoz de Alzheimer, años antes del diagnóstico (Kawas CH. y cols., 2003). Sin embargo, en muchos casos será necesario

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profundizar en la exploración de un paciente y se requerirá una valoración y una utilización de pruebas más específicas y especializadas que son llevadas a cabo por un neuropsicólogo. La utilización de pruebas por ordenador constituye el futuro de la exploración neuropsicológica. Sin embargo, la mayoría de estas pruebas no han sido validadas en castellano para su uso informático y la estandarización de los test disponibles se ha efectuado utilizando entrevistas directas de lápiz y papel. Por otro lado, carecemos de algoritmos adecuados para informatizar el juicio clínico, sobre todo en lo que respecta al conocimiento implícito. Teniendo en cuenta estas consideraciones el panel ha optado por recomendar pruebas de lápiz y papel; y revisar esta recomendación y los contenidos a los dos años. Esta evaluación no consiste únicamente en administrar tests, sino que requiere, entre otras cosas, una interpretación adecuada de los datos, una valoración de las influencias en la exploración, un análisis funcional, una utilización variable de las pruebas dependiendo de las características del evaluado y del motivo de valoración y un conocimiento exhaustivo de las estructuras cerebrales por ello en la exploración se han diferenciado dos niveles de complejidad. La utilidad de la exploración no sólo se limita a la búsqueda de posibles problemas cognitivos que aparecen con la edad sino que es eficaz para observar las habilidades actuales con las que cuenta un individuo y las posibilidades de éxito que tiene para enfrentarse a un nuevo reto. En la actualidad están comercializándose diferentes sistemas interactivos y multimedia especialmente diseñados para la estimulación y el desarrollo de las principales capacidades cognitivas de las personas mayores: memoria, lenguaje, cálculo, atención, orientación, reconocimiento y capacidades ejecutivas. Incluso se están orientando para implantar programas de rehabilitación y entrenamiento cognitivo con objeto de mantener y mejorar la reserva cognitiva (Smartbrain., 2008). 8.3. SUBPERFIL VITALIDAD Y ESTRES Esta sección incorpora diversos aspectos relacionados con el estrés, como su asociación a factores de personalidad y de la identidad, su impacto sobre las experiencias vitales en las diferentes etapas de la vida, su relación con las emociones positivas y negativas, y la de éstas con la mortalidad y la longevidad tal y como se señala en una revisión anterior (Salvador L., 2004). Cabe destacar que la - 273 -

agrupación de los constructos de “Vitalidad” y de “Estrés” en un sólo dominio obedece a los criterios señalados por el panel para la tipificación de hábitos básicos de salud. En la evaluación de este subperfil se han tenido en cuenta los desarrollos de indicadores de salud mental en Europa liderados por el grupo finlandés STAKES (Lavikainen J. y cols., 2006). La importancia de este dominio queda reflejada en una serie hallazgos recogidos por Peterson y Seligman (Peterson C . y cols., 2003; Peterson C . y cols. 2006). a. Existe un umbral en la relación entre ganancias materiales y percepción de bienestar. A partir del mismo, la influencia de las ganancias materiales en la sensación de bienestar de las poblaciones disminuye hasta prácticamente desaparecer (p.ej. la meseta del bienestar subjetivo se alcanzó en Alemania Occidental a principios de los 70). b. No existe relación entre el optimismo y la realidad. c. La satisfacción marital puede predecirse por la sonrisa del sujeto en sus fotos de los anuarios escolares. d. La longevidad puede predecirse

a partir de la expresión de felicidad y de

sentimientos positivos en escritos de la primera juventud (Danner DD. y cols., 2001). Destaca en este apartado el modelo de Ryff de bienestar psicológico que se compone de 6 dimensiones que han mostrado su relación con la mortalidad y la carga alostática en diversos estudios efectuados en EEUU (Ryff CD. y cols., 2006; Ryff CD. y cols. 2001) . Estos factores son la autonomía, las relaciones positivas, el autoconcepto, el control ambiental, el propósito en la vida y la capacidad de cambio. Estos constructos han sido incorporados al subperfil de vitalidad y estrés. 8.3.1. VITALIDAD La vitalidad engloba una serie de características que se han relacionado con una mayor longevidad y disposición a afrontar los retos de la vida. El perfil “eudemónico” (Carr A., 2007) engloba a personas con una actitud vital caracterizada por propósitos firmes en la vida, un buen control de sí mismos y de las circunstancias que les rodean. Viene del término griego “daimon”, y refleja que la felicidad reside en la realización personal (Ryan RM. y cols., 2001). En general, estos factores constituyen una reserva psicológica importante frente a las repercusiones físicas del estrés. El perfil eudemónico alto no tiene por qué relacionarse con una actitud vital optimista

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y feliz, como tampoco tiene porqué asociarse a un círculo amplio de relaciones sociales. Son factores independientes. 8.3.2. FELICIDAD Martin Seligman (2007) ha publicado extensamente sobre la importancia de la felicidad en la valoración de la vitalidad personal. Este factor se relaciona estrechamente con el de bienestar psicológico y constituye una de las medidas más comunes en las encuestas de salud (por ejemplo: Eurobarometer Survey, 2006).

8.3.3. OPTIMISMO El optimismo puede verse como una dimensión de la fortaleza. También se ha considerado como una emoción positiva, un estilo cognitivo, un rasgo de personalidad, o incluso como un patrón de conducta relacionado con la longevidad (Vázquez C., 2004). Se relaciona con la extraversión, y constituye uno de los factores de personalidad más estudiados con respecto a la longevidad (Seligman MEP., 1990). Las bases neuroanatómicas relacionadas con el optimismo han sido revisadas por Davidson. Seligman postula que una actitud positiva a la hora de enfrentarse a acontecimientos negativos y un estilo cognitivo optimista puede traducirse en bienestar subjetivo y una vida más prolongada (Seligman MEP., 2000). Cabe señalar que los estudios que intentan relacionar emociones positivas (optimismo, sentido del humor...) con longevidad arrojan resultados contradictorios, probablemente debido en parte a las diferencias sociodemográficas de las muestras. Friedman (1999) halló una relación inversa entre longevidad y optimismo/sentido del humor en una muestra longitudinal sobre mil escolares en California. Los autores sugieren que esta relación puede explicarse por la tendencia a las conductas de riesgo asociadas al optimismo como característica de personalidad. En un reciente estudio realizado a partir de 180 autobiografías manuscritas de una población de religiosas, Danner y Friesen hallaron una relación inversa entre contenidos emocionales positivos de las narraciones y el riesgo de mortalidad (Danner DD. y cols., 2001). Es muy probable que la relación entre estilo atribucional y longevidad se explique por variables de tipo cognitivo, conductual y fisiológico. La importancia de la autoeficacia percibida en el desarrollo de conductas de autocuidado fue apoyada por Peterson y De Ávila, al demostrar que las personas

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con un estilo atribucional optimista se consideraban más capaces de prevenir los problemas de salud, lo que les llevaba a sentirse en menor riesgo que la media de participantes (Peterson C. y cols., 1995). 8.3.4. SEXUALIDAD El grupo de trabajo ha valorado que la conducta sexual no cumple los criterios para ser considerado por si solo un hábito relacionado con la longevidad y el envejecimiento saludable – activo. Se trata de una decisión que debe estar sujeta a debate y a revisión en el futuro. Es indudable que existe una relación entre sexualidad y calidad de vida, sin embargo, la relación entre sexualidad y longevidad está sujeta a controversia. Esta decisión se basa en la falta de evidencia suficiente que relacione la vida sexual activa con la longevidad. En ese sentido podemos considerar la actividad sexual como una elección personal sujeta a múltiples factores determinantes y confusores con respecto a la mortalidad. En los criterios señalados la sexualidad no ha aparecido como un dominio independiente, la sexualidad positiva aparece conceptualmente relacionada con el hábito de vitalidad / estrés mientras que las conductas sexuales de riesgo aparecen jerárquicamente relacionadas con la higiene. Ello ha determinado que el grupo de trabajo haya decidido crear una dimensión de sexualidad en el área vitalidad y estrés y una dimensión de conductas de riesgo de tipo sexual en el subperfil de aspectos negativos de la higiene. Los problemas sexuales suelen afectar a más de una persona, jugando la respuesta de la pareja un papel importantísimo en la evolución del tratamiento. Por ello, toda disfunción sexual, y especialmente los trastornos de la erección, deben, en la medida de lo posible, ser evaluados y sometidos a tratamiento en pareja. De hecho, trabajos recientes demuestran que un tercio de sujetos con erecciones adecuadas proporcionadas por terapia farmacológica, refieren no tener relaciones satisfactorias debido a la respuesta de la compañera (Pallas J. y cols., 2000). Todos los aspectos relacionados con esta problemática han sido revisado previamente por los miembros del panel (Cabello F. y cols., 2004): sexoterapia (Masters WH. y cols., 1970), tratamiento farmacológico (Fenemore J., 1988; Claes H. y cols., 1989; Goldstein I. y cols., 1998; Lee LM. y cols., 1989) terapias físicas y cirugías reparadoras o la implantación de prótesis.

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8.3.5. DIMENSIÓN DE RESERVA SOCIAL Las relaciones sociales satisfactorias aportan sentido de pertenencia e intimidad y ayudan a las personas a ser más competentes y eficaces, aumentando el bienestar y prolongando la vida. Presentamos el concepto de capital social, analizando los diferentes escenarios en los que se dan las relaciones sociales, el apoyo social y el ejercicio de los roles sociales y sus efectos en la salud física y mental; así como los programas de mejora de la sociabilidad actualmente en desarrollo. Para la elaboración de este capítulo se han tenido en cuenta tres textos de gran relevancia sobre el tema: el informe del National Advisory Mental Health Council de EEUU (1995); el capítulo sobre la materia del informe del National Research Council de EEUU (Singer B. y cols., 2001); y una excelente monografía de Ryff y Singer (2001). En la introducción se han revisado los conceptos de Red social, Capital social y Apoyo social. De hecho el aislamiento construye un facto muy relevante para la salud del individuo tanto física como psíquica (Tibaldi G. y cols., 2005). Una interesante línea de investigación aborda los efectos en la salud de las emociones generadas por las relaciones interpersonales (Ryff CD. y cols., 2001). Estos autores parten del axioma de que las relaciones humanas significativas y duraderas, suelen ir acompañadas de un armazón de emociones positivas y negativas, y de que es precisamente la acumulación de amor y afecto, o de amargura y tormento perdurables, lo que tiene consecuencias relevantes para la salud. Existen además modelos explicativos de su influencia sobre la salud (Holmes J., 2003): •

Amortiguamiento del estrés. Mediante los vínculos de intimidad, el sentido de pertenencia y valía personal y el intercambio de afecto (Berkman LF., 1884; Cobb S., 1976; Jou YH. y cols., 1997; Vaillant GE. y cols., 1998).

•

Favorecen la actividad. Mantenerse activo es un elemento clave del bienestar y la salud en la segunda mitad de la vida. Los estudios muestran que el apoyo social es clave para mantenerse activo y reanudar actividades tras una enfermedad, prolongando el nivel de bienestar general en el tiempo (Duke J . y cols., 2002).

•

Favorecen la identidad grupal. Las personas en sus redes sociales perciben el control social y la presión de sus iguales para comportarse como otros miembros del grupo

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(normatividad). Los grupos con conductas saludables tienen miembros con mejores niveles de salud (Vaillant GE . y cols., 1998). •

Favorecen la participación social. El círculo social fomenta una serie de funciones relevantes para mantener la salud y disminuir los efectos de la enfermedad: Contacto con la actualidad, participación en actividades e instituciones del entorno del sujeto, vinculación a movimientos asociativos y de voluntariado que, a su vez, aportan información, conocimientos y experiencia para ayudar a los demás (Conde JL., 2003).

•

Aportan sentido para los estilos de vida saludables. Las personas con relaciones estables positivas desarrollan un sentido y propósito de vida y están motivadas para protegerse de la enfermedad y los accidentes (Sullivan, M., 1997). •

Acceso a la información. Al relacionarse las personas contribuyen con información, consejo, servicios y nuevos contactos sociales. El capital social mejora así la capacidad de salud del individuo (Berkman LF., 1984).

•

Acceso a los recursos sanitarios. Las personas con redes sociales mayores y más sanas tienen acceso a más recursos, acceden mejor a los servicios y saben como utilizar los servicios de salud mejor. Consecuentemente, obtienen mejor atención médica y tienen mejor salud (Sherbourne CD ., y cols., 1990).

•

Acceso a cuidados informales. Las redes sociales/relaciones positivas aportan apoyo y ayuda financiera (Jou YH . y cols., 1997).

En resumen, estos modelos mantienen que el apoyo social y las relaciones interpersonales efectivas fortalecen a las personas con información, conocimiento, habilidades, cuidados y apoyo de los demás, factores de protección y motivación (Colmes J., 2003).

8.3.6. DIMENSIÓN DE RESERVA PSICOSOMATICA El grupo de expertos ha considerado que debía incorporarse una dimensión de aspectos psicosomáticos en la evaluación de este dominio. Los factores aquí evaluados han incorporado constructos con una alta relación con la longevidad como la agresividad, hoy en día considerada como el rasgo más relevante del patrón de comportamiento “A” asociado a riesgo cardiovascular (Kiecolt-Glaser JK. y cols., 2002). Siguiendo el modelo de evaluación de los aspectos positivos aquí se ha incluido como una dimensión de “apacibilidad”. Esta medida se ha combinado con

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una escala validada en castellano de patrón de comportamiento de tipo “A” (Rodríguez-Sutil C. y cols., 1996). La hostilidad en sus diferentes componentes (ira, cinismo, suspicacia, enemistad), parece un factor central en el desarrollo del patrón de comportamiento de tipo A. La hostilidad, a su vez, se relaciona con algunos rasgos temperamentales como la impulsividad y la hiperreacción ante estímulos ambientales. Los sujetos con este patrón manifiestan antecedentes de una relación parental en la infancia caracterizada por el castigo, rigidez y falta de respuestas a las demandas del niño. Estos sujetos presentan niveles basales de colesterol y tensión arterial por encima de la media, y ante el estrés muestran una elevación mayor de la frecuencia cardiaca, la tensión arterial y la actividad plaquetaria (Sarafino EP., 2002; Sarafino EP., 2000). Se ha considerado que el factor de riesgo de enfermedad coronaria no estaría relacionado con el conjunto del patrón de tipo A sino con este rasgo específico del mismo. Estados emocionales como la ansiedad o la depresión pueden tener importantes consecuencias en la salud (Vázquez C. y cols., 2004). Por ejemplo, la depresión, quizás el problema más relevante de afectividad negativa o, mejor aún, de ausencia de afectividad positiva (Clark LA. y cols., 1991), es el trastorno aislado más discapacitante y que ocasiona más cargas en el mundo incluyendo tanto problemas mentales como físicos (WHO, 2001). En el análisis de estas cargas ya no sólo se tienen en cuenta criterios de mortalidad y morbilidad sino que los nuevos índices utilizados, como el DALY (Año de vida ajustado por la discapacidad). Esta nueva definición opera desde 1993, cuando la Harvard School of Medicine, la OMS y el Banco Mundial, diseñaron el estudio Global Burden of Disease sobre el impacto de las enfermedades en 117 países., combinan información sobre el impacto de la muerte prematura debida a la enfermedad (por ejemplo, suicidios en el caso de la depresión) y sobre el grado de discapacidad y otros resultados no fatales resultantes de la enfermedad (Murriay CJL. y cols., 1996; Murriay CJL. y cols., 1996). Así pues, un DALY se puede entender como un año perdido de “vida sana” (Murriay CJL. y cols., 1998) y, en consecuencia, puede afirmarse que estados emocionales negativos como la depresión tienen un enorme impacto sobre la calidad de los años vividos en plenitud. Como entidad aislada, la depresión unipolar supone la cuarta causa de carga entre todas las enfermedades en términos de DALYs y la causa principal de años vividos con discapacidad a nivel mundial: 11.9 años como media (WHO, 2001; Üstun TB. y cols., 2002), estas cifras son mucho mayores para los países ricos que para los más pobres (WHO, 1999). La depresión

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incrementa el riesgo de muerte no sólo por las mayores tasas de suicidio. El resultado del metaanálisis de Harris y Barrolough (1997) señala un riesgo relativo de suicidio de 13.65 en la depresión y, también coincidente con estudios más recientes (ej.: Angst y cols., 2002), el riesgo relativo es mayor en unipolares (RR=26.7) que en bipolares (RR=12.3), sino también, por un mayor riesgo de accidentes y muerte por cualquier causa, aun controlando el estilo de vida del sujeto -fundamentalmente consumo de alcohol y tabaco- y su estado de salud general (Cuijpers P. y cols., 2002 ; Penninx BW. y cols., 1999), No obstante, la ausencia de control sobre variables mediadoras como el sexo, hábitos de vida, y morbilidad general, así como el uso de muestras relativamente pequeñas y con seguimientos escasos es una característica excesivamente frecuente en este tipo de estudios (Schulz y cols., 2000; Kiecolt-Glaser y cols., 2002). Además, la depresión es uno de los predictores más eficaces del declive físico a partir de los 70 años (Penninx BW. y cols., 1998). El panel consideró relevante incorporar en esta dimensión una valoración de la obsesividad y la hipocondría al considerar que, aunque en estos dos casos la evidencia no es concluyente, es necesario contar con más información sobre la relación de estos dos rasgos psíquicos con la longevidad y los hábitos de salud-

8.3.7. DIMENSIÓN DE ACONTECIMIENTOS VITALES ESTRESANTES De forma genérica, podemos diferenciar entre traumas, acontecimientos vitales y experiencias vitales. Denominamos “trauma” a un acontecimiento vital que está fuera del rango normal de la experiencia de una persona en un entorno cultural concreto. Podemos diferenciar entre traumas colectivos (guerra, terremoto) e individuales (violación). Los acontecimientos vitales traumáticos pueden desencadenar una patología mental específica (trastorno por estrés post-traumático). Denominamos “acontecimiento vital” a un suceso que tiene un impacto significativo sobre el individuo y que puede considerarse dentro del rango normal de las experiencias de un sujeto en un entorno cultural específico (p.ej. diagnóstico de una enfermedad grave, muerte de un ser querido). A diferencia del trauma, el procesamiento de esta información conlleva mecanismos de respuesta que a pesar de su intensidad y sintomatología, son considerados como respuestas dentro del rango de la normalidad, como el duelo en el caso de pérdidas significativas o la adaptación a nuevas situaciones en el entorno.

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Según la intensidad de este impacto, podemos diferenciar entre acontecimientos vitales mayores y menores, o riesgos y molestias (en inglés Hazzards y Hassels) (Lazarus RS., 1999). Un acontecimiento vital mayor (p.ej. el diagnóstico de SIDA) se asocia a múltiples acontecimientos vitales menores (p.ej. análisis de sangre con valores dudosos, consultas médicas periódicas, informaciones alarmantes en medios de comunicación), cuya carga acumulada tiene también un impacto significativo sobre el sujeto. Se han efectuado diversos intentos de tipificar los acontecimientos vitales mayores en escalas ordinales según su intensidad, medida en términos del reajuste social necesario para afrontar el cambio. En la década de 1960, T. Holmes y R. Rahe diseñaron la Social Readjustment Rating Scale (SRRS) (Holmes TH. y cols., 1967), que explora 43 acontecimientos vitales representativos, para estudiar la relación de éstos con la aparición de enfermedades. A cada uno de los acontecimientos se le adjudicó un valor entre 0 y 100 de lo que denominaron “unidades de cambio vital” (UCV) (en inglés: life change units –LCU). Los resultados de la evaluación vienen expresados en número de eventos registrados ⎯Índice de Sucesos Vitales (ISV)⎯, y en la suma del LCU de los mismos ⎯Índice de Reajuste Social (IRS)⎯. Está escala ha sido utilizada en múltiples estudios desde entonces, y la ordenación de los ítems y su UCV, ha cambiado en sucesivas revisiones (Millar MA. y cols., 1997). Peris y colaboradores, sugieren que los pacientes con una puntuación IRS mayor de 300 constituyen un grupo de alto riesgo de enfermedad, con un 80% de probabilidad de sufrir alguna enfermedad cerebrovascular en un futuro próximo (Peris A. y cols., 1997). En el grupo de personas con una puntuación entre 300 y 150, el riesgo es aproximadamente del 50%; el grupo de bajo riesgo (30%) corresponde a las personas con una puntuación menor de 150. El SRRS ha sido considerado como excesivamente simplista y se han planteado otras formas de evaluar los acontecimientos vitales mayores (Sarafino EP., 2002). Los acontecimientos vitales pueden tipificarse de otros modos según la forma en que el sujeto procesa la información. Los traumas y los acontecimientos vitales mayores pueden constituirse en “experiencias vitales críticas” cuando afectan a la identidad del individuo. Para Diehl, una “crisis” es un acontecimiento que tiene un impacto sobre el desarrollo del individuo a lo largo del arco vital (life-span) en cualquiera de sus cuatro dimensiones (interno-psíquico, externo-social; interno-corporal, o externoambiental (Dile M., 1999). Diehl considera que los acontecimientos críticos deben considerarse más - 281 -

como un proceso que como hechos puntuales. La respuesta ante el acontecimiento crítico conlleva un cuestionamiento de la identidad del sujeto, que debe conseguir incorporar el suceso a su identidad previa (proceso de asimilación), o debe cambiar su autoconcepto para adaptar éste a la nueva situación (proceso de acomodación de la identidad). Algunas experiencias vitales se relacionan con el reconocimiento de las mismas como un “cambio relacionado con la edad” (Whitebourne SK., 1999). Así pues, podemos diferenciar entre experiencias vitales generales y aquéllas que específicamente se relacionan con la edad. Diehl diferencia entre experiencias vitales normativas y no normativas. Las experiencias vitales normativas vendrían constituidas por aquellos determinantes biológicos y ambientales relacionados con la edad cronológica (p.ej. encanecimiento del pelo a partir de los 40 años), o con el contexto histórico y sociocultural del sujeto (p.ej. jubilación a los 65 años) ; y por tanto se pueden considerar como “normales” o “esperables” para un grupo de población determinado (Dielhl M., 1999). Los acontecimientos vitales críticos no normativos, son aquéllos que no se ajustan a la definición anterior y por tanto muestran una gran variabilidad entre individuos y son “inesperados”. Desde una perspectiva del ciclo vital, los acontecimientos no normativos tienden a aumentar con la edad (son más frecuentes después de la infancia y de la adolescencia), al igual que aumenta la variabilidad interindividual. Los acontecimientos no normativos son más incontrolables que los normativos, y se tornan más relevantes en la segunda mitad de la vida al crear situaciones de bajo control y alta impredicibilidad, que requieren la puesta en marcha de los mecanismos de adaptación y resilencia, incluso cuando estos acontecimientos son favorables (Baltes PB . y cols., 1998). Estrategias de afrontamiento. Los estudios sobre las relaciones entre estrés, salud física y mental, y afrontamiento demuestran que el modo en que uno maneja o se enfrenta a una situación estresante puede afectar directamente al estado de salud, pero también puede haber una vía indirecta de acción a través, por ejemplo, del impacto de las estrategias de afrontamiento empleadas sobre el estado de ánimo, las conductas saludables, u otros factores mediadores. Whitbourne, describe cuatro grandes patrones de afrontamiento de los cambios relacionados con el envejecimiento (Whitbourne SK., 1999): 1. Estilo focalizado en el problema y procesamiento de la identidad mediante acomodación. Estos individuos suelen aceptar los acontecimientos críticos que enmarcan la transición entre los 50 y los 70 años, y además adoptan hábitos saludables y conductas encaminadas

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a minimizar o retrasar los riesgos relacionados con el envejecimiento. Estos sujetos ven la edad como un reto al que aplican las estrategias de afrontamiento que les han resultado útiles ante otros problemas de la vida, muestran una mejor adaptación a los procesos ligados al ganar años, identifican los cambios y necesidades físicas, y adaptan sus expectativas y comportamientos, para ajustar su identidad física. Presentan menores niveles de distrés; y además se implican en comportamientos saludables y mantienen niveles mayores de actividad. 2. Estilo focalizado en el problema y procesamiento de la identidad mediante asimilación. Estos sujetos tienden a negar los cambios relacionados con la edad, y sin embargo adoptan los hábitos y conductas saludables orientados a minimizar riesgos. Whitbourne en un estudio efectuado en ancianos, observó que algunos individuos no se habían planteado ninguna cuestión sobre la posibilidad de morir, pero sin embargo habían llevado a cabo gestiones en cuanto su funeral, planificándolo como un evento social más. Se trata de individuos más vulnerables en el caso de acontecimientos inescapables que no admiten una solución material (p.ej. muerte de la pareja). 3. Estilo focalizado en la emoción y procesamiento de identidad mediante acomodación. Estos individuos son conscientes de los cambios relacionados con la edad, que aceptan sin manifestar distrés, pero sin embargo tienden a no desarrollar las conductas saludables que les protegerían de un deterioro marcado de salud en la edad avanzada. Ante la aparición de una enfermedad o de cambios físicos marcados reaccionan incrementando al máximo el uso de sus recursos previos, pero sin buscar nuevas alternativas. 4. Estilo focalizado en la emoción y procesamiento de la identidad mediante asimilación. Estos individuos sienten que no son capaces de controlar los cambios que les acaecen y presentan un ánimo disfórico con irritabilidad y síntomas de ansiedad y depresión. Presentan una alta vulnerabilidad tanto al distrés relacionado con el envejecimiento como a los riesgos relacionados con éste, por una falta de adopción de conductas saludables o de terminación de los hábitos nocivos. Sin embargo, y dada la complejidad y la variabilidad existente en la valoración de este constructo, el grupo ha decidido no sistematizar la valoración de las estrategias de afrontamiento en la herramienta.

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8.3.8. DIMENSIÓN DE RESISTENCIA PSIQUICA ANTE EL ESTRES Existe un evidente solapamiento entre algunas subdimensiones evaluadas en este subapartado y las de otras dimensiones del dominio vitalidad/estrés. Ya se ha comentado la relevancia de la evaluación de la ansiedad y la depresión en la longevidad. En cuanto al estrés, este puede incrementar la vulnerabilidad para desarrollar procesos infecciosos o complicaciones en el parto, no son tan claros sus efectos en la etiología de otras enfermedades, como el cáncer y enfermedades endocrinas (Folkman S., 2001). Dos factores clave de la personalidad relacionados con la salud son el neuroticismo y la extraversión. Ya HJ Eysenck (1971) elaboró una escala para medir estos factores de personalidad basándose, entre otros, en los postulados de Pavlov y Jung. Este autor describió, tras un análisis factorial de su escala, tres rasgos de la personalidad bidireccionales; es decir, con dos polos entre los que se mueve cada individuo. Extraversión (alta afiliación, activación, impulsividad) al que se opone la inhibición emocional; el Neuroticismo (desequilibrio emocional), al que se opone el equilibrio; y el Psicoticismo (baja empatía, insensibilidad) que contrasta con la empatía personal. Las personas extravertidas se caracterizan por ser expansivas, sociables, activas, vitales, entusiastas, despreocupadas y amantes de las emociones fuertes. Son más sensibles al aprendizaje a través de la recompensa mientras que los introvertidos son más sensibles al aprendizaje por castigo. Los introvertidos son más susceptibles a los acontecimientos negativos y aprenden más fácilmente de las prohibiciones sociales. Las personas introvertidas son tranquilas, reservadas, introspectivas, ordenadas y con tendencia al pesimismo. La introversión ha sido reconceptualizada en los últimos años como “inhibición emocional”, incluyendo estilos cognitivos derivados de la misma (represión y supresión) y patrones comportamentales específicos (timidez), que a su vez se han relacionado con la salud (National Advisory Mental Health Council, 1995). El neuroticismo sería una tendencia a la rápida activación de los sistemas de alarma y reacción, a la “emocionabilidad” o a la “reactividad” a través de una hiperestimulación simpática. Las personas con un alto nivel de neuroticismo son más sensibles al estrés y a sufrir trastornos - 284 -

neuróticos, presentan labilidad emocional, ansiedad, tensión y alteraciones somáticas. En el polo opuesto se situaría la “estabilidad”, que caracterizaría a personas equilibradas, calmadas y controladas. Los estudios longitudinales recientes han encontrado un descenso del neuroticismo con la edad. La autoconfianza, considerada como un factor adquirido de identidad que en la edad adulta correspondería a una ausencia de neuroticismo, aumenta entre los 18 y los 60 años. Aunque el Neuroticismo está claramente relacionado con las quejas somáticas, la tendencia a las somatizaciones y la mala adaptación a la enfermedad, no está clara su relación directa con el riesgo de mortalidad. En los años 80 J. Gray, reelaboró los planteamientos de Pavlov y de las dos primeros rasgos de Eysenck, en función de los hallazgos sobre los circuitos cerebrales implicados en la ansiedad y la activación de las conductas motivacionales. Describió con detalle dos sistemas cerebrales independientes relacionados con la generación de la conducta: el Sistema de Activación Comportamental (SAC), relacionado con las conductas apetitivas (conducta de aproximación en respuesta a incentivos y orientada a saciar impulsos primarios); y el Sistema de Inhibición Comportamental (SIC), relacionado con la conducta aversiva (orientada a evitar el daño). En este contexto, la impulsividad equivale a un eje que en el modelo de Eysenck va desde “neuroticismo/extraversión” (impulsividad alta) a “equilibrio emocional/ introversión” (impulsividad baja). Depende del SAC, que a su vez se relaciona con un aprendizaje sensible a la recompensa, y al no-castigo cuando se esperaba que este ocurriera. El SAC genera conductas de exploración y de aproximación. La ansiedad-rasgo equivale a un eje que va desde neuroticismo/introversión (ansiedad alta) a equilibrio emocional/extraversión (ansiedad baja). Depende del SIC, que a su vez se relaciona con el aprendizaje sensible al castigo, a la norecompensa cuando el sujeto espera que esta ocurra, y a la novedad que se procesa como un estímulo aversivo.

8.3.9. DIMENSIÓN DE RESISTENCIA BIOLOGICA ANTE EL ESTRES: CARGA ALOSTÁTICA. El estrés, la integración social y los apoyos sociales se han relacionado con la carga alostática. Seeman y colaboradores (2002), en un estudio con dos cohortes de 70-79 años y 58-59 años comprobaron que, en este último grupo, la acumulación de experiencias de relación positivas se asociaba con una menor carga alostática en hombres y mujeres. En el grupo de más edad, la

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carga alostática baja se relacionaba con una mayor integración social y una alta percepción de apoyo emocional. Estos autores concluyen que las experiencias sociales afectan a una serie de sistemas biológicos, con el resultado de diferencias acumulativas en riesgos que, a su vez, pueden afectar a un número de resultados de salud. Los efectos fisiológicos de la conflictividad marital han sido estudiados por Kiecolt-Glaser y cols. (1997). Treinta minutos de discusión intensa entre parejas con muchos años de matrimonio determinaba aumentos en cortisol, hormona adrenocorticotrópica y noradrenalina en mujeres y no en hombres, en línea con los resultados del estudio MIDUS. También se han relacionado los conflictos de pareja con la hipertensión arterial (Ewart CK. y cols., 1991), niveles plasmáticos elevados de catecolaminas (Malarkey WB. y cols., 1994) y activación del sistema autonómico (Levenson RW., 1993). Cacioppo y colaboradores investigaron las diferencias entre personas socialmente aisladas y otras bien conectadas que podrían explicar distintos efectos en la salud (Cacioppo JT. y cols., 2000). Las personas con soledad crónica mostraron niveles elevados de cortisol en la saliva, sugiriendo una elevación de la hormona liberadora de la corticotropina (CRH) y activación del eje HPA. Así pues la identidad relacional puede tener importantes efectos fisiológicos y por ello, se ha incluido a la herramienta la carga alostática. 8.4. SUBPERFIL SUEÑO Con respecto a la dimensión de los hábitos y la calidad del sueño, la falta y las interrupciones del sueño afectan de manera más notable en el bienestar de los pacientes que otros factores. Un sueño insuficiente, o un sueño con interrupciones constantes, puede afectar a la calidad de vida del paciente, produciendo desesperación y frustración profunda. Esto podría afectar negativamente a las relaciones con la familia, amigos y compañeros de trabajo. Se ha asociado la falta de sueño a un aumento de los accidentes, lo que a su vez impone una carga significativa a los sistemas sanitarios (Lavie P., 1981). Se ha comprobado igualmente que el sueño corto (menos de 7,5 horas) está asociado con riesgo de incidentes de enfermedades cardiovasculares independientemente de la presión arterial (Eguchi K. y cols., 2008). El dormir poco aumenta el riesgo de infarto cerebral (Mohsenin V . y cols., 1995) y el dormir poco seguido endurece las arterias (Woodson BT . y cols., 1991). Los resultados de una encuesta europea hecha por ICM Research para GlaxoSmithKline (Departamento de Comunicación de GSK España, 2008), a un total de 1.032 médicos (tanto de

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Atención Primaria como especialistas) de cinco países europeos en 2008, entre ellos españoles, revelaron que el 84% de ellos (el 81% de Atención Primaria y el 86% de especialistas) considera el insomnio como una enfermedad grave que se debería tratar como tal. La mayoría de los casos de insomnio están asociados a otra enfermedad como cardiopatía, hipertensión arterial, ansiedad o depresión (Taylor DJ. y cols., 2007; Ford DE. y cols., 1989). Según el mismo trabajo, el 90 por ciento de los encuestados piensa que el tratamiento del insomnio de un paciente tendrá un efecto positivo sobre la enfermedad asociada. La Hipersomnia Diurna consiste en un exceso de Sueño o somnolencia, y aparece por un déficit de sueño nocturno. Podría parecer que dentro de los trastornos del sueño es el insomnio el de mayor importancia restándole significación a la Hipersomnia, pero debemos resaltar que la Hipersomnia puede esconder trastornos del sueño tan importantes o más que los que acarrea el Insomnio, aunque hablando en términos de frecuencia de aparición sea el Insomnio mucho más frecuente que la hipersomnia. Habitualmente, la persona con hipersomnia padece dolores de cabeza (normalmente migrañas) y complicaciones vasculares periféricas. Suelen tener problemas al levantarse y, a veces, pueden sentirse confusos e irritables, presentando lo que se conoce como borrachera de sueño, que afecta al nivel de alerta durante la transición sueñovigilia (Annane D. y cols., 2008). Con respecto a la evaluación del dominio sueño, nos han sorprendido los resultados de la evaluación en voluntarios sanos. En el estudio se detectó, en un elevado porcentaje de los casos, procesos y alteraciones vinculadas al mismo, desde problemas de insomnios que se trataban sin un diagnóstico correcto y sin prescripción facultativa a detección de SAOS no sospechados por los sujetos, con la gravedad que ello puede suponer. Todo ello no hubiera sido posible sin la realización de la polisomnografía y probablemente nos está avisando de una elevada prevalencia de problemas de sueño no diagnosticado en la madurez. 8.5. SUBPERFILES DIETA (D) / EJERCICIO (E) (MACRODOMINIO DIETA / EJERCICIO) (D/E) I.- DIMENSIONES CONJUNTAS. El panel consideró que se debían analizar los hábitos de Dieta / Nutrición y Ejercicio de forma conjunta en algunos de las dimensiones al constituir un macrodominio que repercuten

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directamente vinculados en la longevidad y en el envejecimiento activo, ya que resultaba difícil separar los componentes biológicos de lo que corresponde exclusivamente a los hábitos saludables en cada uno de ellos. Esta determinación se puede realizar por diferentes procedimientos: o CC estimada: Utiliza fórmulas antropométricas (Norton K. y cols., 2000) apoyadas por tablas de cálculo de constantes estándar de población. o CC Indirecta: Mediante el sistema de impedanciometría. o CC Directa: Mediante métodos y aparatos más sofisticados como la Absorciometría dual por RX (DEXA) o la RMN. Otro de los estudios que se propone desarrollar de forma conjunta es la Clasificación metabólica. El panel ha clasificado en función de la clasificación del IMC (infrapeso (A), normopeso (B), sobrepeso (C) y obesidad (D)) y la clasificación de la actividad física que realiza (sedentario (I), actividad moderada (II), regular (III) o intensa (IV)), de esta forma se obtienen 16 tipos metabólicos. A su vez estos 16 tipos metabólicos permiten ajustar para cada uno de ellos un programa de recomendaciones en cinco niveles en función de los METS ingeridos y los METS consumidos. La medición del perímetro de cintura una exploración básica que la OMS promueve y que el panel recomienda igualmente para una evaluación rápida de este macrodominio. La cintura debe medirse en cm. con el paciente de pie, colocando el metro rodeando el abdomen a la altura del punto medio entre la cresta ilíaca y el reborde de la última costilla, a la altura del ombligo. Si el perímetro de cintura es superior a 120 cm se considera que existe riesgo evidente de fallecimiento por problemas cardiovasculares o metabólicos. La otra referencia básica que debemos destacar en cuanto a las mediciones y determinaciones conjuntas que recomienda el panel es el Índice de Masa Corporal (IMC) y una determinación analítica básica que nos permite ajustar el IMC al riesgo de padecer alguna enfermedad cardiovascular (IMCar). Igualmente el panel recomienda el ajuste de la determinación de la resistencia a la insulina (RI) como un excelente marcador de la situación en lo que respecta a las complicaciones de una enfermedad metabólica.

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En el estudio de campo realizado en el proyecto, por motivos de seguridad se decidió ampliar esta analítica básica con algunas determinaciones más complejas y se detectó la elevación de uno de los marcadores de cáncer. Tras la exploración correspondiente se detectó un cáncer incipiente asintomático y encapsulado de próstata. Esto nos debe hacer pensar en la importancia de realizar estudios y evaluaciones de salud en esta etapa de la vida de forma periódica. II. DIMENSIONES ESPECÍFICAS. Las dimensiones específicas son las mismas para ambos pero cambian los contenidos de evaluación en las subdimensiones. II.A. DOMINIO DE HÁBITOS DIETÉTICOS El grupo de personas de edad avanzada es con mucho el más heterogéneo de entre los grupos fisiológicos de distinta edad, manifiesta una heterogeneidad en su funcionalidad orgánica, que obliga a tenerlo en cuenta para muchas situaciones, y entre ellas la propia nutricional. La nutrición puede condicionar la calidad de vida y la longevidad saludable o generar diversos problemas que conllevan acortamiento de la vida y mala calidad de la misma. A partir de los 40 años se producen diferentes cambios fisiológicos que altera el ajuste y equilibrio nutricional (Cabo JR. y cols., 2004): ¾ Pérdida de piezas dentales (con una buena higiene bucal y con seguimiento periódico por el odontólogo apenas afecta ya que las posibles caídas de piezas dentarias son reemplazadas). ¾ Reducción de la secreción salivar, muchas veces debida a fármacos, por déficit de cinc, por trastornos psicosociales y psiquiátricos. ¾ Estreñimiento. Suele ser habitual, en especial en las mujeres (se reduce el problema con mayor actividad física, aumentando la fibra los líquidos de la dieta). ¾ Importantes cambios hormonales como disminución de Estrógenos (menopausia), Andrógenos (Marin P., 2002; Sheffield-Moore M. y cols., 2002) (andropausia), Dehidroepiandrosterona - DHEA (condiciona modificaciones de los niveles de IGF-1 y la adrenopausia), Hormona de crecimiento (Jorgensen JOL. y cols., 2002). (somatopausia), la Melatonina (condicionaría mayores necesidades de antioxidantes).

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También son relativamente frecuentes los casos de patología tiroidea y en especial los hipotiroidismos subclínicos. ¾ Las elevaciones de insulina reflejan una situación de resistencia a su acción y se acompaña de intolerancia a la glucosa (menor ritmo de desaparición de la glucosa del plasma) e incluso, a veces, de una franca diabetes (inicialmente tipo 2). En muchos casos se debe a la obesidad del paciente. ¾ Las elevaciones de cortisol, en general, son mayores en las personas sometidas a estrés crónico y pueden conllevar a una pérdida de masa muscular, un aumento de la grasa troncular y deficiencias en el sistema inmunológico. Todo ello determina cambios en la composición corporal con una disminución de la masa muscular y ósea y un aumento de la masa grasa abdominal con las consiguientes repercusiones en las necesidades energéticas diarias (Vermeulen A., 2002).

Las enfermedades crónico-degenerativas más relevantes que aparecen con la edad y que se relacionan con hábitos dietéticos erróneos (además de con otros posibles factores) son: enfermedades cardiovasculares; cáncer; obesidad; diabetes y osteoporosis. Las dos primeras generan mayores tasas de mortalidad en personas de edad avanzada y las tres últimas conducen a tasas de morbilidad y discapacidad de gran importancia en la edad adulta y en la vejez (Almenara J. y cols., 2008).

El panel considera que un buen manejo nutricional de la persona mayor, pasa en muchas ocasiones por una sistemática valoración del estado nutricional, con determinaciones diversas como encuestas dietéticas de su ingesta de alimentos, valoraciones antropométricas y clínicas y, siempre que se pueda, evaluaciones de tipo bioquímico, teniendo en cuenta que en un porcentaje apreciable de casos, existen situaciones subclínicas que requieren este último tipo de estudios de evaluación (Cabo JR., y cols., 2004). Dado que este proyecto debe centrarse en los hábitos saludables para el envejecimiento activo, todos los estudios biomédicos tendrán que posponerse para un futuro proyecto de investigación.

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II.A. DOMINIO DE HÁBITOS ACTIVIDAD – EJERCICIO El sedentarismo es una de las características del estilo de vida de la sociedad contemporánea avanzada que se está extendiendo de manera importante. Esta falta de actividad física generalizada y creciente en el mundo occidental es motivo de preocupación en las distintas administraciones públicas, ya que puede considerarse un verdadero problema de Salud Pública, dado su papel directo como factor de riesgo cardiovascular, y ligado a otros como la obesidad, la diabetes y la hipertensión arterial (De Teresa Galván C. y cols., 2004). De forma sintética, se puede afirmar que los efectos negativos del reposo prolongado, y del sedentarismo en general, se centran en la reducción de la presión hidrostática en el sistema cardiovascular, la reducción del efecto de la gravedad y de la presión sobre el sistema esquelético, el bajo gasto calórico relacionado con la falta de actividad muscular, y el aumento del estrés psicológico (Greenleaf JE. y cols., 1982; Greenleaf JE. y cols., 1980; Greenlauf JE. y cols., 1977). Entre los desarrollos efectuados en este campo en los últimos años cabe destacar la serie de trabajos efectuados desde la red IAPP (Red Española de investigación en Atención Primaria en España (redIAPP), de investigación en Atención Primaria en España. Estos programas incluyen el Programa Experimental de Promoción de la Actividad Física (PEPAF), la Efectividad del Ejercicio Físico Supervisado para pacientes Coronarios en Atención Primaria (ESCAP) donde es posible analizar el beneficio que supone una práctica habitual de ejercicio físico para la salud y la longevidad saludable. Recientes estudios también reflejan evidencias no sólo del beneficio del ejercicio aeróbico moderado y habitual sobre las funciones motoras, el corazón y la respiración, sino también sobre los procesos mentales y cognitivos, ya que aumenta en las neuronas los factores tróficos, aquellas moléculas que mantienen viva y activa la actividad neuronal (Siobhan T. y cols., 2007). El panel ha propuesto un procedimiento de evaluación que analiza subdimensiones como el cansancio acumulado, los hábitos de actividad tanto laboral como de ejercicio habitual y el sedentarismo. También aconseja la realización de un estudio previo a la implantación de un programa de ejercicio y en especial en aquellos que sean sedentarios habituales.

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8.6. SUBPERFIL ABUSO DE SUSTANCIAS (A) El consumo excesivo de sustancias en la edad adulta, fundamentalmente de alcohol y tabaco, generan una gran demanda sanitaria, tanto a nivel ambulatorio como hospitalario, por la gran morbimortalidad que producen. La influencia del alcohol, del tabaco y de otras drogas, en definitiva de los hábitos nocivos relacionados con estas sustancias, en la salud, en los accidentes de tráfico y laborales, por citar solamente las complicaciones más frecuentes, es muy directa y genera un coste social y económico enorme para cualquier país desarrollado o en vías de desarrollo (Capuzano M. y cols., 2004). Se estima que en España existen entre tres y cuatro millones de alcohólicos crónicos, lo que equivale al 8% - 10% de la población total, con una proporción hombre / mujer de cuatro a uno.

Este subperfil evalúa el consumo abusivo de diferentes sustancias y considera las siguientes 5 dimensiones: Abuso en el consumo de medicamentos; consumo excesivo de cafeína y sustancias relacionadas, así como el consumo de nicotina, alcohol y drogas. La estructura de las subdimensiones es similar en todos ellos evaluando el tipo de sustancia, como y cuando inició su consumo, la intensidad del consumo diferenciando los días entre semana y los fines de semana, el grado de abuso mediante la prueba CAGE y la existencia de problemas médicos o psicológicos asociados o secundarios a este consumo. En este subperfil coincidimos con la red IAPP en la importancia de la implantación y seguimiento de una sistemática de evaluación de la motivación al cambio y al abandono definitivo de los hábitos poco saludables (Grandes G. y cols., 2008). El panel recomienda la utilización del sistema Prochanska que nos permite determinar el estadio que se encuentra el sujeto para poder poner en marchas estrategias motivacionales. Aunque esta sistemática se viene utilizando para la evaluación del abuso de sustancias nocivas, sobre todo de la nicotina, el panel decidió extender su utilización a los otros dominios de los otros subperfiles y de esta forma permitir unificar y facilitar el procedimiento de evaluación.

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8.6.1. DIMENSIÓN ABUSO DE MEDICAMENTOS. Millones de personas abusan de medicamentos de prescripción y de no prescripción, a veces con resultados trágicos. En las salas de urgencias de hospitales se informa que aproximadamente el mismo porcentaje de urgencias por medicamentos o drogas se debe a uso incorrecto de medicamentos legales y de drogas ilegales. El abuso de medicamentos de prescripción, sobre todo analgésicos y tranquilizantes, es difundido. Con frecuencia, una persona es capaz de mantener una dependencia de medicamentos de prescripción al obtener prescripciones de múltiples médicos. Muchas personas también usan de modo incorrecto medicamentos de los que se expenden sin receta. Puede abusarse del consumo de aspirina, medicamentos para la tos, laxantes, pastillas para ayudar a bajar de peso, aerosoles nasales y muchos otros medicamentos si se toman en dosis más altas o con mayor frecuencia que lo recomendado. 8.6.2. DIMENSIÓN ABUSO DEL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS: CAFEÍNA, TE, COLAS… La cafeína es, sin ninguna duda, la sustancia estimulante cuyo uso está más extendido entre la población. La cafeína se empieza a tomar en edades tempranas, en la preadolescencia, a través de las bebidas de cola. Posteriormente, se va incorporando el café y, algo más tarde, el té. Es interesante observar que la edad a la que se empieza a beber café apenas disminuye en las nuevas generaciones, mientras que para el resto de las bebidas se observa una tendencia a empezar a consumirlas cada vez más pronto. Esto se debe a la atracción que ejercen sobre los más jóvenes. También se observa que las bebidas energéticas son un fenómeno de introducción reciente, como lo indica el hecho de que las personas de más edad no toman estas bebidas o han empezado a tomarlas hace poco. La cafeína contrarresta la acción de la adenosina, una sustancia neurotransmisora. Mediante ese mecanismo, puede influir en muchos procesos orgánicos. Si se consume en grandes cantidades, superiores a una ingesta normal a través de los alimentos, puede ser peligrosa e incluso fatal.

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Pero sin llegar a esos extremos, se ha observado que el consumo moderado tiene efectos momentáneos sobre el sistema nervioso, cardiovascular y gastrointestinal, la función renal, la respiración, la función endocrina, el metabolismo y los procesos del sueño. 8.6.3. DIMENSIÓN ABUSO DEL CONSUMO DE NICOTINA Los estudios de diversos tipos en torno al consumo de tabaco sugieren que la elección de fumar, aunque voluntaria en sus inicios, rápidamente adquiere un carácter involuntario debido al veloz desarrollo de la dependencia de la nicotina (Difranza J. y cols., 2002). El tabaquismo es la principal causa prevenible de enfermedad e incapacidad en España, en la Unión Europea, y en el resto de los países industrializados. El fumar es uno de los mayores factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares, el cáncer (sobre todo de pulmón), y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La pérdida promedio de esperanza de vida se estima en 8 años para todos los fumadores y en 16 años para aquellos cuya muerte es atribuida al tabaco. Entre otras enfermedades asociadas con el tabaco están las úlceras pépticas, varios cánceres (cavidad oral, faringe, laringe, esófago, pulmón, cerviz y vejiga), enfisema, asma, bronquitis aguda y crónica, enfermedades cardíacas, accidentes vasculares cerebrales, periodontopatías, trastornos otorrinolaringológicos, y osteoporosis. Es bien sabido que el fumar pasivo o involuntario también provoca complicaciones médicas. Un fumador pasivo es una persona que inhala humo de tabaco producido por otros fumadores en un ambiente cerrado. Se ha comprobado que el humo ambiental es en realidad más tóxico que el humo que aspira el fumador directamente del cigarrillo, presuntamente debido al hecho de que el humo que aspira el fumador involuntario carece de filtro. Se ha estimado que en la Unión Europea el tabaquismo pasivo es responsable de 22.000 fallecimientos al año, 2.5003.000 de los cuales son en España (Córdoba R. y cols., 2003). Se ha calculado que los que dejan de fumar antes de los 50 años reducen a la mitad el riesgo de morir en el transcurso de los siguientes 15 años, en comparación con los que siguen fumando. Después de 10-15 años de haber dejado el hábito, el riesgo de sufrir cáncer de

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pulmón se reduce casi al nivel de los que no han fumado nunca. Y el riesgo de las enfermedades cardiovasculares disminuye un 50% sólo un año después de abandonar el consumo. 8.6.3. DIMENSIÓN ABUSO DEL CONSUMO DE ALCOHOL. El consumo abusivo de alcohol y la dependencia a esta sustancia suponen el principal problema adictivo en las sociedades modernas. Los beneficios relacionados con la producción y el consumo de alcohol, frecuentemente solapan la enorme magnitud de las consecuencias negativas del uso, abuso y dependencia de esta sustancia (Alonso- Fernández F., 1992). El consumir alcohol es un hábito extremadamente frecuente y probablemente podemos afirmar que es la droga más consumida en nuestra sociedad. Sin embargo, en los últimos años y desde la década de los ochenta se ha observado también una tendencia a convertirse en un hábito no generalizado. En España mueren cada año 12.000 personas a causa de enfermedades o accidentes ocasionados o favorecidos por el consumo de alcohol. Numerosos estudios han demostrado la existencia de una importante asociación entre la cantidad consumida de alcohol y la mortalidad por diversas enfermedades, fundamentalmente cirrosis hepática, cánceres diversos, junto a la accidentalidad, siniestralidad, y las diversas complicaciones laborales. El alcohol es la causa de otras patologías como las cardiopatías alcohólicas, pancreatitis, enfermedades hematológicas, hipertensión, síndrome alcohólico fetal y trastornos neurológicos como el síndrome del Wernicke, de Korsakoff y otras demencias alcohólicas. Para el individuo de edad mediana que continúa el consumo excesivo de alcohol, aumenta el riesgo de padecer secuelas neuropsicológicas como déficits de atención y memoria, y una mayor lentitud en el procesamiento de de información, lo que se llama déficit cognitivo leve. 8.6.4. DIMENSIÓN ABUSO DE DROGAS. El consumo de drogas ilícitas no es común entre la población de edad mediana (45-65 años). Sin embargo, es importante mencionar el uso y abuso de benzodiazepinas e hipnosedantes, cánnabis y cocaína (Colom J., 2002).

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a. Benzodiazepinas e hipnosedantes El uso de benzodiazepinas e hipnosedantes es, en la mayoría de los casos, de origen iatrogénico y se concentra sobre todo en grupos específicos como las mujeres, las personas de 45-65 años de edad y los alcohólicos activos, a quienes sus propios médicos les recetan estos fármacos para tratar trastornos de insomnio y ansiedad. El peligro de combinar benzodiazepinas u otros tipos de tranquilizantes con el alcohol es considerable, especialmente entre los pacientes que abusan del alcohol, lo cual contribuye en gran medida a la incidencia de accidentes. b. Cannabis Desgraciadamente, los consumidores de cánnabis son más propensos a abusar de otras drogas, sobre todo del tabaco y el alcohol, y, debido a esto, a la larga terminan padeciendo de otros efectos negativos en la salud. Entre los efectos nocivos del cánnabis en la salud de la gente de mayor edad se incluyen los trastornos pulmonares. Se calcula que el hábito diario de fumar marihuana es tan insalubre como el tabaquismo y que el consumo de tres cigarrillos de marihuana equivale al de 20 cigarrillos de tabaco en cuanto a los efectos tóxicos en los pulmones. El cánnabis también afecta el sistema cardiovascular: aumenta la presión arterial y puede aumentar en un 50% el ritmo cardíaco, lo cual puede causar arritmias y cardiopatía isquémica, particularmente en aquellos pacientes de mayor edad que ya pueden tener riesgos cardíacos. Por último, los efectos negativos de orden cognitivo del cánnabis son sustanciales en cuanto a la memoria, el aprendizaje y la motivación. c. Cocaína En España se muestra un aumento de los casos en que se ha encontrado cocaína, generalmente en combinación con otras sustancias. Hay una cantidad enorme de complicaciones médicas asociadas con el uso de cocaína. Entre las más frecuentes y graves se destacan las enfermedades cardiovasculares que incluyen el infarto agudo de miocardio, arritmias, muerte súbita y miocarditis. También, por el mecanismo de estimulación adrenérgica, la cocaína se relaciona con taquicardia y la

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hipertensión, lo cual contribuye a la precipitación alta de infartos agudos y accidentes cerebrovasculares isquémicos y hemorrágicos asociados con la droga. Los problemas respiratorios asociados con la cocaína dependen del patrón de consumo y de la vía de administración. El uso de cocaína por vía intranasal se asocia con frecuencia alta a las complicaciones de las vías aéreas superiores y se presentan en los consumidores con perforación del tabique nasal, sinusitis y osteítis. Las complicaciones de las vías respiratorias bajas se presentan con el consumo inhalado de cocaína base o crack. Entre los trastornos pulmonares asociados con el crack se detectan la hemorragia pulmonar, hemorragia alveolar difusa, y el “crack lung” o síndrome del pulmón por cocaína caracterizado por infiltrados pulmonares y obstrucción aérea. Otras complicaciones pulmonares menos frecuentes pero también graves incluyen neumotórax, neumomediastino y edema pulmonar agudo. Los efectos neurológicos más frecuentes y graves incluyen la cefalea y el ictus (Balcells M., 2001). La cocaína se ha asociado a diversas formas de fallo renal agudo y a trastornos ácido-base o alteraciones electrolíticas. La complicación de rabdomiolisis intensa inducida por la cocaína contribuye a la elevada incidencia de fallos renales agudos. Otras complicaciones médicas muy frecuentes son complicaciones gastrointestinales (perforación intestinal por isquemia, e inflamación hepática). d. Drogas intravenosas Los estudios sobre la mortalidad de cohortes indican que los consumidores de drogas por vía intravenosa tienen un riesgo 20 veces mayor de muerte que la población general de la misma edad. Esta alta mortalidad se debe a la sobredosis, SIDA y las otras enfermedades infecciosas, violencia y suicidios. 8.7. SUBPERFIL CONDUCTAS DE RIESGO Existe un amplio abanico de conductas no recomendables a partir de determinadas edades que posicionan al individuo en un mayor riesgo de accidentabilidad o enfermedad que influirán en su envejecimiento.

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8.7.1. NO ADHERENCIA AL TRATAMIENTO. Los términos "adherencia" y "cumplimiento" se emplean, con frecuencia, de forma indistinta. En un principio, solamente se empleaba el término "cumplimiento" para definir la correcta toma de los medicamentos. Sin embargo, algunos autores prefieren el término "adherencia", considerando que define una actitud del paciente, refleja un compromiso con respecto a la medicación prescrita por el médico con una participación activa en la elección y el mantenimiento del régimen terapéutico (Dobkin F., 1998; Sackett DL. y cols., 1976). El cumplimiento o la adherencia incorrecta incluyen aspectos como la omisión de tomas, reducción de la dosis prescrita, no respetar los intervalos o frecuencias de administración correctas, no ajustarse a los requerimientos de administración en relación con las comidas u otras circunstancias. Las tasas de cumplimiento descritas en enfermedades crónicas varían del 0 al 90%, situándose la media en un 50% (Samet JH. y cols., 1992). Los factores que influyen en la adherencia dependen del individuo, de la enfermedad, del régimen terapéutico y del equipo asistencial. Existen diversos sistemas para valorar la adherencia de los pacientes al tratamiento. Sin embargo, dado que ninguno de los métodos existentes presenta una fiabilidad del 100%, se hace necesario combinar varios de ellos para obtener datos de la situación real con la mayor exactitud posible (Gil V. y cols., 1994; Steiner JF. y cols., 1997) . Entre los métodos para la valoración de la adherencia se encuentran los directos y los indirectos. A) Métodos Directos Consisten en la determinación de los niveles de fármaco presentes en líquidos orgánicos como plasma, saliva u orina. Aunque es uno de los métodos más fiables, tiene el inconveniente de la variabilidad interindividual en el comportamiento farmacocinético de algunos fármacos, así como la posibilidad de concentraciones plasmáticas alteradas por la aparición de interacciones medicamentosas. Por otra parte, el hecho de encontrar niveles correctos de fármaco en plasma el día de la extracción de la muestra no garantiza que el cumplimiento sea continuo. El método

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resulta caro y no es fácil aplicarlo rutinariamente. (El panel lo propone como un futuro nivel 4 de exploración) B) Métodos Indirectos Son métodos menos fiables puesto que la valoración final se ve influenciada por diversas variables, pero tienen la ventaja de su sencilla aplicación en la práctica diaria. Estos métodos son: •

Entrevista con el paciente, basándose en preguntas sencillas y en un marco de mutua confianza que provoque el referir de la manera más sincera y precisa posible la forma en que se ha tomado la medicación (indicando la frecuencia, los errores u omisiones y los motivos) (Cramer JA., 1995). Para aplicar este método es preciso disponer de ciertas habilidades en las técnicas de comunicación. Es un método subjetivo, con valor predictivo positivo cuando el paciente refiere incumplimiento.

•

Cuestionario estructurado. Consiste en pedir al paciente que rellene un cuestionario sobre adherencia. En este caso es el paciente el que aporta la información, que es subjetiva, pero por otra parte, los datos obtenidos pueden procesarse de manera más cuantitativa que en la entrevista.

•

Asistencia a citas programadas de dispensación. Es un método predictivo de cumplimiento, aunque con excepciones. El hecho de que un paciente acuda puntualmente a la visita médica y a las citas de dispensación en el Servicio de Farmacia (SF), hace pensar en una persona con una buena adherencia. Por otra parte, el no acudir cuando corresponde a recoger la medicación es indicativo de mal cumplimiento.

•

Recuento de la medicación sobrante. Consiste en contar el número de unidades de medicamento que quedan en el envase de la especialidad farmacéutica que el paciente está tomando. Si se conoce la fecha de inicio del tratamiento, por diferencia, se puede calcular el número de unidades teóricas tomadas. Este método presenta el inconveniente de que si el paciente sabe que se va a realizar el recuento podría manipular el contenido del envase. (% cumplimiento = Unidades dispensadas - Unidades sobrantes x 100 Unidades teóricas tomadas)

•

Existe otra modalidad muy sencilla y fácil de aplicar que consiste en entregar al paciente un diario para que registre la toma de medicamentos o bien realice, antes de cada dispensación, el recuento de la medicación sobrante. Este método además de descargar - 299 -

al SF de la tarea del recuento, puede actuar como elemento de apoyo en la mejora de la adherencia. •

Monitorización electrónica. Es un método más sofisticado. Consiste en utilizar los dispositivos MEMS®, que a través de un sistema de tapa electrónica registran la fecha y hora de apertura del frasco, con lo cual se puede conocer la frecuencia con que el paciente toma la medicación y si se producen omisiones de dosis. Sin embargo, no permite más que una inferencia dado que indica la apertura del envase, pero no indica si en ese instante el paciente se toma la medicación o si las dosis son correctas. No obstante, otros inconvenientes como el tamaño (que hace que algunos pacientes no quieran llevarlos) o el precio, hacen que se reserven para ensayos clínicos o estudios de investigación (Laura W. y cols., 1997; Galant JE. y cols., 1998).

•

Evolución clínica y datos analíticos. Determinados datos clínicos y/o de laboratorio pueden hacer sospechar un mal cumplimiento con el tratamiento.

8.7.2. OTRAS CONDUCTAS DE RIESGO. Otras conductas de riesgo que el panel ha considerado integrar en subdimensiones específicas son: o Conductas sexuales de riesgo: La pérdida de parejas, el divorcio y los cambios de costumbres de la sociedad actual con respecto a las relaciones sexuales en la edad adulta y segunda mitad de la vida, obliga a contemplar la posibilidad de contraer una ETS (Enfermedad de Transmisión Sexual) que puede afectar seriamente la salud y la longevidad del sujeto manteniendo contactos sexuales de riesgo con personas desconocidas y excesiva promiscuidad (Mercer CH. y cols., 2008). Los riesgos de contraer una ETS están asociados a la existencia de actividad sexual tanto coital como no coital (masturbación, sexo oral, sexo anal…) (Barclay L. y cols., 2008). Las ETS pueden ser transmitidas a través de la saliva, sangre, secreciones salivales, semen, materias fecales, especialmente si existen infecciones preexistentes, heridas abiertas u otras lesiones. o Dietas extremas (Vegetarianos, proteicas, etc.…) o Deportes de riesgo (Ski, boxeo, Full Contact, karate, maratones, motorismo, ciclismo… o Conducción temeraria (fumar o hablar por el móvil mientras conduce, tomar fármacos que producen somnolencia, incumplir de las normas de tráfico….).

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VIII . CONCLUSIONES

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VIII. CONCLUSIONES. 1.- La evaluación de los hábitos relacionados con la salud desde una perspectiva de la longevidad, plantea un nuevo marco conceptual para la evaluación de estos hábitos, con implicaciones sobre las dimensiones, los indicadores y los instrumentos de evaluación. Este marco conceptual tiene también implicaciones relevantes en cuanto al enfoque terapéutico y de la salud pública relacionada con los hábitos saludables y nocivos. 2.- El enfoque desde la perspectiva de la longevidad, permite una tipificación nueva de los hábitos relacionados con la salud, en la que patrones comportamentales considerados hasta ahora en ámbitos completamente separados encuentran espacios comunes, que permiten una transferencia de conocimientos y una visión integral de los problemas asociados a los mismos. 3.- Se ha establecido un sistema operativo para la definición y evaluación de los hábitos y estilos de vida a través de una herramienta (toolkit eVITAL) que abarca todos los aspectos del individuo, no sólo los biológicos y que puede ser utilizado en Atención Primaria. 4.- La herramienta proporciona una información exhaustiva del estilo de vida del sujeto, siendo este un aspecto clave para la promoción y la prevención de su salud. 5.- La herramienta (toolkit eVITAL) agrupa los contenidos en seis dominios que corresponden a ocho subperfiles más un descriptor de salud que agrupan los determinantes socioeconómicos, de salud mental, función social y salud física. Dichos subperfiles son importantes en la vida de la persona y están entrelazados entre sí: •

Cognitivo (ejercicio mental)

•

Vitalidad y estrés

•

Sueño

•

Dieta y ejercicio.

•

Hábitos tóxicos

•

Otros hábitos de riesgo.

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6.- Desde la perspectiva de la promoción de la Salud, además de los recursos médicos convencionales, es necesario potenciar diversos factores ligados al estilo de vida, como el ejercicio, la educación y la atención sanitaria, la nutrición, la promoción de entornos adecuados y las facilidades para llevar una vida activa y participativa, para contribuir a un incremento del bienestar en la última etapa de la vida. 7.- Existe el consenso de realizar la evaluación combinada de la vitalidad y el estrés así como del ejercicio y la dieta. Las conductas de riesgo sin embargo requieren una evaluación separada, considerando por un lado el uso de sustancias y por otros comportamientos de riesgo 8.- En el estudio de demostración y de viabilidad, indican que la herramienta de valoración eVITAL es un instrumento útil para la evaluación sistemática de los habitos/estilos de vida en cuanto a: •

Aplicabilidad: Se ha demostrado que es fácilmente aplicable y que puede ser utilizados en Atención Primaria lo que nos ayudaría a detectar muchos problemas de los pacientes que pudieran estar latentes y asintomáticos.

•

Aceptabilidad: No sólo ha sido aceptado y se han sentido satisfechos los usuarios que han participado en este estudio, sino que también es interesante para los diferentes especialistas consultados.

•

Practicabilidad: Es práctica su utilización y nos proporciona información completa del paciente.

9.- La capacidad del individuo de seguir pasos positivos para regular su proceso de envejecimiento depende en gran medida de las estrategias adaptativas utilizadas para regular su salud y su funcionamiento. Los hábitos relacionados con la salud constituyen factores directos de riesgo o de protección de enfermedades que afectarán al proceso de envejecimiento y a la longevidad.

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Perspectivas futuras Esta Tesis abre la posibilidad de nuevos estudios de “usabilidad” del instrumento con el fin de generalizarlo a otros grupos de población y otros entornos culturales. Son necesarios nuevos estudios de taxonomía de hábitos de salud, y estudios de estandarización y uso de los instrumentos incluidos en la batería eVITAL.

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IX. BIBLIOGRAFÍA

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