Tesis para la obtención del Diploma en Osteopatía (D.O.) Tribunal Internacional de 26 de marzo de 2011 Sevilla (España)

Presidente del Tribunal: François Ricard DO

Miembros del tribunal: Ginés Almazán Campos DO; Catherine Rod de Verchere DO; Luis Palomeque del Cerro DO; Cleofás Rodríguez Blanco DO; Roberto Méndez Sánchez DO; Juan José Boscá Gandía DO; Carmen Lillo de la Quintana DO; Agustín Luceño Mardones DO; Ángel Burrel Botaya DO; Joan Vicent Capó Giner DO; Ángel Oliva Pascual-Vaca DO _______________________________________________________________________

EFECTIVIDAD DE LA TÉCNICA DE INHIBICIÓN DE SUBOCCIPITALES SOBRE EL TEST NEURODINÁMICO DEL MEDIANO EN PACIENTES CON WHIPLASH

Autor: Pedro José Antolinos Campillo Director de Tesis: Antonio Francisco Martínez Franco DO Escuela de Osteopatía de Madrid

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Agradecimientos

 A Dña. Carmen Albuixech Nogueroles por su incansable colaboración.

 A Dña. Celia Antolinos Campillo por su inestimable paciencia, ayuda y apoyo.

 A la dirección de la Escuela de Osteopatía de Madrid y a su cuerpo Docente, por su dedicación y ánimo para llegar a la conclusión de este trabajo.

 Al Centro Médico Mar Menor por facilitarme el uso de sus instalaciones y pacientes para poder realizar el estudio.

 A todos los pacientes que prestaron su cuerpo y dolencia para poder realizar la recogida de datos.

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Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Índice RESUMEN……………………………………………………………………………………………………………………………………………9 ABSTRACT…………………………………………………………………………………………………………………………………….…..10 1.

INTRODUCCIÓN .......................................................................................................................... 11 1.1

ESTADO ACTUAL DEL PROBLEMA ........................................................................................................... 13

1.2

RECUERDO ANATÓMICO Y FISIOLÓGICO .................................................................................................. 17

1.2.1

Región cervical alta............................................................................................................. 17

1.2.1.1

Zona posterior ......................................................................................................................... 17

1.2.1.2

Zona anterior........................................................................................................................... 22

1.2.2

Plexo Braquial ..................................................................................................................... 25

1.2.2.1

1.2.3

Situaciones y relaciones del plexo braquial............................................................................. 28

Nervio Mediano .................................................................................................................. 30

1.2.3.1

Relaciones más importantes ................................................................................................... 31

1.2.3.2

Lugares frecuentes de compromiso del mediano ................................................................... 36

1.2.4

Generalidades anatómicas del sistema nervioso ................................................................ 38

1.2.4.1

Tipos de fibras ......................................................................................................................... 38

1.2.4.2

Estructura de los nervios periféricos ....................................................................................... 38

1.2.4.3

Estructura de las raíces nerviosas ........................................................................................... 46

1.2.4.4

Estructura de las meninges ..................................................................................................... 48

1.2.5

Inervación del tejido nervioso ............................................................................................. 55

1.2.5.1

Inervación del canal raquídeo ................................................................................................. 55

1.2.5.2

Inervación del tejido nervioso periférico ................................................................................ 57

1.2.6

Vascularización del sistema nervioso ................................................................................. 59

1.2.6.1

Vascularización de la médula cervical ..................................................................................... 60

1.2.6.2

Vascularización de las raíces nerviosas cervicales ................................................................... 63

1.2.6.3

Vascularización de los nervios periféricos ............................................................................... 65

1.2.7

Sistema nervioso simpático ................................................................................................ 67

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3

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

1.2.7.1

Ganglio cervical superior ......................................................................................................... 68

1.2.7.2

Ganglio cervical medio ............................................................................................................ 69

1.2.7.3

Ganglio cervical inferior o estrellado ...................................................................................... 69

1.2.7.4

Fisiología del sistema nervioso simpático ............................................................................... 70

1.2.7.5

Componente simpático del plexo braquial ............................................................................. 72

1.2.8

1.3

El dolor ................................................................................................................................ 74

1.2.8.1

Categorías y cualidades del dolor ............................................................................................ 74

1.2.8.2

Receptores del dolor y estímulos dolorosos ........................................................................... 75

1.2.8.3

Doble transmisión de las señales del dolor al sistema nervioso central ................................. 76

1.2.8.4

Transmisión medular del dolor ............................................................................................... 77

1.2.8.5

Concepto se sumación espacial, sumación temporal y facilitación ......................................... 81

BIOMECÁNICA NERVIOSA .................................................................................................................... 84

1.3.1

Biomecánica del nervio periférico ....................................................................................... 84

1.3.1.1

Concepto de estrés nervioso ................................................................................................... 84

1.3.1.2

Concepto de contracción transversa ....................................................................................... 85

1.3.1.3

Concepto de convergencia y divergencia nerviosa ................................................................. 86

1.3.1.4

Magnitud y dirección de la excursión nerviosa del nervio mediano ....................................... 88

1.3.1.5

Factores que afectan a la competitividad del nervio .............................................................. 92

1.3.1.6

Curvas carga-elongación y estrés-estiramiento ...................................................................... 94

1.3.1.7

Curva estrés-relajación............................................................................................................ 97

1.3.1.8

Respuestas de los nervios a las tensiones repetitivas ............................................................. 98

1.3.2

Biomecánica del canal raquídeo y meninges ...................................................................... 99

1.3.3

Biomecánica del sistema nervioso simpático ..................................................................... 99

1.3.4

Biomecánica del plexo braquial ........................................................................................ 100

1.3.5

Biomecánica del nervio mediano ...................................................................................... 102

1.4

EL WHIPLASH O SÍNDROME DE LATIGAZO CERVICAL ................................................................................. 103

1.4.1

Clasificación del whiplash ................................................................................................. 103

1.4.2

Biomecánica del whiplash ................................................................................................ 104

1.4.2.1

A los 50 milisegundos ............................................................................................................ 104

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4

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1.5

1.4.2.2

A los 60 milisegundos ............................................................................................................ 105

1.4.2.3

A los 100 milisegundos .......................................................................................................... 105

1.4.2.4

A los 150 milisegundos .......................................................................................................... 106

1.4.2.5

A los 160 milisegundos .......................................................................................................... 107

1.4.2.6

A los 250 milisegundos .......................................................................................................... 107

1.4.2.7

A los 400 milisegundos .......................................................................................................... 107

FISIOPATOLOGÍA DEL WHIPLASH ......................................................................................................... 108

1.5.1

1.5.1.1

Afectación de las articulaciones interapofisarias .................................................................. 108

1.5.1.2

Afectación de los discos intervertebrales.............................................................................. 109

1.5.1.3

Afectación del tejido muscular .............................................................................................. 110

1.5.2

1.6

2.

Ámbito físico ..................................................................................................................... 108

Ámbito osteopático (Whiplash Cráneo-Sacro) .................................................................. 111

1.5.2.1

Fase I ..................................................................................................................................... 111

1.5.2.2

Fase II .................................................................................................................................... 112

1.5.2.3

Fase III ................................................................................................................................... 113

1.5.2.4

Fase IV ................................................................................................................................... 114

1.5.2.5

Lesiones osteopáticas más importantes ............................................................................... 115

FISIOPATOLOGÍA NERVIOSA ............................................................................................................... 116

1.6.1

Afectación vascular ........................................................................................................... 117

1.6.2

Afectación mecánica o física............................................................................................. 118

1.6.3

Cambios en el sistema nervioso central (SNC) .................................................................. 124

1.6.3.1

A nivel inferior (medular) ...................................................................................................... 124

1.6.3.2

A nivel superior (encefálico) .................................................................................................. 126

PLANTEAMIENTO ...................................................................................................................... 127 2.1

JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO .............................................................................................................. 129

2.1.1

Justificación de la positividad del test neurodinámico del nervio mediano ...................... 131

2.1.2

Justificación de la realización de la técnica de inhibición de los suboccipitales ............... 133

2.2

HIPÓTESIS...................................................................................................................................... 137

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5

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2.3

3.

OBJETIVOS ..................................................................................................................................... 138

2.3.1

Objetivo primario .............................................................................................................. 138

2.3.2

Objetivos secundarios ....................................................................................................... 138

DISEÑO, MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................................................... 139 3.1

MATERIAL ..................................................................................................................................... 140

3.1.1

Análisis estadístico ............................................................................................................ 143

3.1.2

Técnicas y test empleados en el estudio ........................................................................... 143

3.1.3

Técnica de inhibición de la musculatura suboccipital ....................................................... 144

3.1.3.1

Objetivos ............................................................................................................................... 144

3.1.3.2

Posición del terapeuta .......................................................................................................... 144

3.1.3.3

Posición del paciente ............................................................................................................ 144

3.1.3.4

Colocación de manos ............................................................................................................ 144

3.1.3.5

Ejecución ............................................................................................................................... 145

3.1.3.6

Efecto .................................................................................................................................... 146

3.1.4

3.2

Test neurodinámico del mediano ..................................................................................... 146

3.1.4.1

Posición del paciente ............................................................................................................ 147

3.1.4.2

Posición del terapeuta .......................................................................................................... 147

3.1.4.3

Contactos .............................................................................................................................. 147

3.1.4.4

Movimientos ......................................................................................................................... 150

3.1.4.5

Respuesta normal ................................................................................................................. 152

3.1.4.6

Fin del test ............................................................................................................................. 154

3.1.4.7

Fiabilidad del test .................................................................................................................. 154

DISEÑO ......................................................................................................................................... 156

3.2.1

Estudio piloto .................................................................................................................... 156

3.2.2

Consideraciones éticas ...................................................................................................... 157

3.2.3

Características de la muestra ........................................................................................... 158

3.2.4

Criterios de inclusión ......................................................................................................... 159

3.2.5

Criterios de exclusión ........................................................................................................ 159

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6

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3.2.6

Aleatorización ................................................................................................................... 160

3.2.7

Grupos de estudio ............................................................................................................. 161

3.2.7.1

Grupo intervención ............................................................................................................... 161

3.2.7.2

Grupo control ........................................................................................................................ 162

3.2.8

Metodología ..................................................................................................................... 162

3.2.9

Intervención ...................................................................................................................... 163

3.2.9.1

Técnica de inhibición de suboccipitales ................................................................................ 163

3.2.9.2

Técnica placebo ..................................................................................................................... 164

3.2.10

Evaluación .................................................................................................................... 165

3.2.10.1

Medición de EVA ................................................................................................................... 166

3.2.10.2

Medición goniométrica de codo ........................................................................................... 166

3.2.10.3

Medición de la fuerza prensora de la mano .......................................................................... 167

3.2.11

4.

Variables del estudio .................................................................................................... 168

3.2.11.1

Variables independientes ...................................................................................................... 168

3.2.11.2

Variables dependientes o de resultado ................................................................................. 169

RESULTADOS ............................................................................................................................ 170 4.1

CARACTERÍSTICAS INICIALES DE LOS GRUPOS ......................................................................................... 171

4.1.1

Muestra inicial .................................................................................................................. 171

4.1.2

Grupo intervención ........................................................................................................... 171

4.1.3

Grupo Control ................................................................................................................... 171

4.2

ANÁLISIS DESCRIPTIVO ...................................................................................................................... 172

4.2.1

Análisis de la muestra inicial............................................................................................. 172

4.2.2

Análisis de las variables independientes ........................................................................... 176

4.2.2.1

Variables cualitativas............................................................................................................. 176

4.2.2.2

Variables cuantitativas .......................................................................................................... 176

4.2.3 4.3

Análisis de variables dependientes o resultado ................................................................ 181

ANÁLISIS DE RESULTADOS ................................................................................................................. 186

4.3.1

Estudio de correlación de las variables iniciales ............................................................... 186

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7

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

5.

4.3.2

Análisis intragrupal del grupo intervención ...................................................................... 192

4.3.3

Análisis intragrupal del grupo control .............................................................................. 195

4.3.4

Análisis intergrupal ........................................................................................................... 198

DISCUSIÓN ................................................................................................................................ 202 5.1

DATOS PREVIOS A LA INTERVENCIÓN ................................................................................................... 204

5.1.1 Discusión de las correlaciones encontradas ........................................................................... 206 5.2

DATOS TRAS LA INTERVENCIÓN .......................................................................................................... 208

5.2.1

Discusión de las comparativas intragrupales ................................................................... 208

5.2.2

Discusión de las comparativas intergrupales.................................................................... 211

5.2.3

Tablas resumen del nivel de significación estadística ....................................................... 213

5.3

DISCUSIÓN DE LOS DATOS COMPARADOS CON ESTUDIOS ANTERIORES ........................................................ 214

5.4

LIMITACIONES DEL ESTUDIO Y PROPOSICIONES PARA EL FUTURO................................................................ 217

6.

CONCLUSIONES......................................................................................................................... 219

7.

BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................... 221

8.

ANEXOS .................................................................................................................................... 244

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8

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Resumen Objetivos: Determinar la efectividad de la técnica de inhibición de la musculatura suboccipital en los pacientes con whiplash tanto en el dolor, en la fuerza de prensión de la mano como en el test neurodinámico del mediano.

Hipótesis: La aplicación de la técnica de inhibición de la musculatura suboccipital sobre pacientes con whiplash que presentan un test neurodinámico del mediano positivo, mejora la respuesta del paciente a dicho test, a la vez que disminuye el dolor cervical del paciente e incrementa la fuerza de prensión de la mano.

Material y método: Se realizó un ensayo clínico a simple ciego sin comunicación entre evaluador e interventor con asignación aleatoria de los sujetos en dos grupos (intervención y control). Los individuos son pacientes diagnosticados con whiplash grado I o II que además poseían un test neurodinámico del mediano positivo. La muestra estuvo compuesta por 40 individuos (N = 40), 20 para el grupo control (n = 20) y otros 20 para intervención (n = 20). A los primeros se les realizó como placebo una técnica articulatoria de flexo – extensión de cadera y rodilla del lado contrario al que se toma la medición; y a los segundos la técnica de inhibición de los suboccipitales.

Resultados: Tras la aplicación de la técnica de intervención solo se obtuvo una mejora estadísticamente significativa (p < 0,05) de la respuesta al test neurodinámico del mediano tanto en el análisis intra como intergrupal.

Conclusiones: De las variables medidas, la técnica de inhibición de suboccipitales solo mejora la respuesta del paciente con whiplash al test neurodinámico el mediano.

Palabras clave:

Lesiones por latigazo cervical, nervio mediano, manipulación

cervical.

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Abstract Objetives: To determine the efficiency of the suboctipital musculature inhibition technique in patients with whiplash, as for pain, hand strength and median neurodynamic test.

Hypothesis: The applicantion of the suboccipital musculature inhibition technique in patients with wiplash whose median neurodynamic test is positive, improves the result of this test, reduce the pain and increase the hand strength.

Material and method: A single-blind randomized trial without any communication between who takes meausure and who realize the technics. All the patient suffered whiplash grade I and grade II and had their median neurodynamic test positive. Forty patients were enrolled in this trial (n = 40), half (n = 20) were assigned to a control group that received hip and knee flexion-extension movement from the measure opposite side; and half (n = 20) to a treatment group received suboccipital musculature inhibition technique.

Results: After suboccipital musculature inhibition technique application, there were a statisticly significant improvement (p < 0,05) in intragroup and intergroup median nerve neurodynamic test results analysis. There were not statisticly significant improvement (p > 0,05) neither in intragroup nor intergroup pain and hand strength analysis.

Conclusions: On the one hand, suboccipital musculature inhibition technique improves the results of median nerve neurodynamic test in patients with whiplash; on the other hand, there is not any changes in pain or hand strength.

Key words: Whiplash injuries, median nerve, spinal manipulation.

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1. Introducción

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11

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En el presente estudio trataremos de evaluar si la técnica de inhibición de suboccipitales modifica el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash tipo I y II según la Quebec Task Force en los que dicho test es positivo. Como ya observara J. Quintner en el 1989, observaba una relación entre la lesión cervical por accidente de tráfico y afectación neural evidenciable en el miembro superior (1). Debido a la gran importancia del whiplash en la sociedad donde se estima que más de 25.000 españoles lo padecen cada año, por ejemplo, en España en 2004 el 80% de los accidentados sufrieron whiplash (2); por ello creemos relevante realizar estudios relacionados con el tratamiento de dicha patología. La técnica de inhibición de suboccipitales es una técnica de sobra conocida por todos los osteópatas en los tratamientos para el whiplash; por lo que pretendemos comprobar su eficacia sobre el tejido neural del miembro superior verificándolo con el test neurodinámico del mediano.

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1.1

Estado actual del problema

En este punto veremos las relaciones que el tejido nervioso puede llegar a tener con el dolor de cuello en general y con el que se produce en el whiplash en particular. La presencia de un dolor persistente de cuello y brazo puede ocurrir tras una lesión por whiplash del cuello. En algunos pacientes, principalmente en aquellos con síntomas en el brazo, los problemas pueden no resolverse y muchos pacientes sufren una discapacidad asociada a un dolor crónico (3). En estos pacientes un examen neurológico estándar resulta normal y no se encuentran deficiencias en la conducción nerviosa (4). Existen muchas discusiones respecto del motivo de la persistencia de los síntomas (5, 6), los cuales han llevado a algunos autores a sugerir un mayor componente psicológico para el dolor crónico que surge tras el whiplash (7). Existen similitudes entre el dolor crónico del brazo por un whiplash y el dolor crónico del miembro superior producido por la condición de dolor inespecífico de miembro superior (DIMS). La patología del DIMS no está clara, y el diagnóstico se hace por la exclusión de patologías específicas del miembro superior (8). Normalmente, los pacientes con DIMS tienen muchos síntomas sensitivos, pero no tienen indicios de daño nervioso orgánico, como por ejemplo puede ser el examen de la conducción nerviosa. Pero sí que han sido demostrados cambios sutiles en la función del nervio mediano de estos pacientes, como la alteración de las fibras C, Aβ y fibras autónomas (9), lo cual indica un posible origen neuropático. Tanto en el grupo de DIMS como en el grupo de dolor crónico del brazo por whiplash hay signos clínicos que reflejan una alteración en el movimiento nervioso y cambios en la mecanosensibilidad neural (1, 10-14). Las respuestas dolorosas, tras Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

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aplicar un test de aumento de tensión en el plexo braquial, como el ULTT 1 o test de tensión del plexo braquial de Elvey (15), han sido estudiadas tanto en pacientes con whiplash, como en pacientes con DIMS (1, 10-14). En ambos grupos también se mostró la presencia de signos de irritación del plexo braquial (como por ejemplo el signo de Tinel positivo en la fosa supraclavicular), así como un descenso en los umbrales a la presión sobre los troncos nerviosos del miembro superior (13, 16). También han sido demostrados los signos del síndrome de la salida torácica (9, 17). Del mismo modo, también ha sido objetivada una reducción en el deslizamiento del nervio mediano en la flexión de muñeca en pacientes con DIMS, para ello se utilizó imágenes ultrasónicas de alta frecuencia (12, 18), mientras que el atrapamiento del nervio mediano en el túnel carpiano ha sido sugerido como componente añadido al dolor crónico de brazo que ocurre tras un whiplash (4). Estudios del movimiento del nervio mediante imágenes ultrasónicas de alta frecuencia en pacientes con DIMS y en pacientes con sintomatología en el brazo tras whiplash respecto a sujetos sanos, indican cambios en el movimiento nervioso durante la inspiración profunda, esto es un interesante hallazgo que puede indicar alteración de la envoltura de los cordones del plexo braquial en la salida torácica (19). Es más, pacientes con DIMS presentan una reducción en el movimiento transversal del nervio mediano en el túnel carpiano proximal pero no presenta apenas cambios en el movimiento longitudinal cuando se realizan movimientos de extensión de muñeca o dedos (9, 12). De la misma manera, los pacientes con síndrome del túnel carpiano presentan una reducción del movimiento transversal del nervio mediano en la muñeca, pero no presentan una reducción del movimiento longitudinal a través del canal carpiano en respuesta a una extensión de dedos (20).

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Trabajos fisiológicos recientes han demostrado que los nervios que mantienen la lesión menor o la inflamación son capaces de producir la sintomatología neuropática (21,

22).

Estudios

realizados

sobre

animales

dan

como

resultados

una

mecanosensibilidad neural de las fibras C a la presión tras un inflamación nerviosa, demostrando una activación de las fibras C igual que la ocurrida bajo el estiramiento nervioso cuando este es producido dentro de los rangos fisiológicos normales (21, 22). Estos descubrimientos son muy importantes, ya que pueden ayudar a explicar la hiperalgesia del tronco nervioso y sugieren que la neuro-mecanosensibilidad es algo más que un verdadero atrapamiento nervioso, el cual puede dar respuestas positivas a los test clínicos de movimiento nervioso. Son muchos los autores que tratan de explicar la importancia del dolor propio del tejido nervioso, así pues, Greening y col. en 1998 (23) demostraron que las vainas que envuelven al nervio son capaces de transmitir dolor, estos estudios demuestran que el dolor y los cambios en los umbrales somatosensoriales pueden ocurrir a consecuencia de relativos daños menores axonales y/o en inflamaciones de las vainas nerviosas sin que esto conlleve daño axonal, quedando, por tanto, indemne la capacidad de transmitir cualquier impulso nervioso a través del axón, con lo que la electromiografía (EMG) no es una buena prueba diagnóstica para este tipo de lesión menor axonal (24). Los síntomas de origen nervioso pueden darse sin necesidad de que exista daño de la fibra nerviosa como previamente sugirieron Asbury y Fields en 1984 (25). Por tanto, los síntomas neuropáticos tras una lesión menor nerviosa pueden ser más comunes de los que previamente se sospechaba. La presencia de lesión nerviosa menor en pacientes con DIMS y whiplash tienen implicación no solo para la valoración sino también para el tratamiento de estas y de otras condiciones similares. Los

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descubrimientos de la mecanosensibilidad de las fibras C al estiramiento nervioso, cuando este presenta una inflamación de sus vainas, y la no reducción del movimiento nervioso longitudinal en el síndrome del túnel carpiano tienen una gran importancia para nuestro entendimiento de la causa de las respuestas dolorosas cuando aplicamos los test clínicos de movilización nerviosa. Para muchos pacientes con lesión menor nerviosa el único indicativo de lesión nerviosa, aparte de la sintomatología, podrían ser cambios en los umbrales sensitivos y la positividad de los test neurales de provocación (26). Con todo ello podemos decir que aunque tradicionalmente haya existido una dificultad evidente para explicar el origen de la sintomatología del dolor inespecífico cervical ya sea a causa de un whiplash o por cualquier otro motivo, la explicación de estos dolores tan difusos podría tener un origen en las raíces nerviosas de la columna cervical dado que el tejido nervioso esta inervado en parte por el tejido simpático (nervi nervorum) el cual posee unas aferencias medulares muy difusas, lo que nos da una facilitación metamérica medular poco concreta, manifestándose así en el paciente como un dolor no concreto y de cualidades difusas, ya que existe una gran activación de las fibras C y de la vía dolorosa lenta y sorda. No debemos olvidar que las raíces nerviosas pueden llegar a ser irritadas como consecuencia del proceso inflamatorio de las estructuras vecinas como el disco o las articulaciones zigapofisarias que se producen en el whiplash (27).

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1.2

Recuerdo anatómico y fisiológico

1.2.1 Región cervical alta Aunque la columna cervical está compuesta por siete vértebras cervicales, en este apartado nos centraremos en las relaciones de las dos primeras vértebras entre sí y con el occipucio, lo que se conoce como región cervical alta. Aunque es importante mencionar ya el fuerte anclaje existente entre la duramadre y occipital, atlas y axis, insertándose a nivel del agujero magno, en el occipital, y en la parte posterior de los cuerpos vertebrales de atlas y axis (28), quedando de manifiesto la estrecha relación que guardan estas estructuras entre sí. Esta región se puede dividir en una zona posterior y zona anterior, teniendo como punto de referencia los cuerpos vertebrales de atlas y axis (29).

1.2.1.1 Zona posterior En esta zona desde el plano más superficial hacia el más profundo encontramos primeramente la piel, que en esta zona es gruesa, densa, resistente y adherente. Seguidamente encontramos la fascia cervical superficial posterior que cubre al trapecio, también se extiende anteriormente sobre el esternocleidomastoideo, llegando hasta la región lateral cervical. De la cara profunda de esta fascia cervical superficial se desprende, por su línea media, el ligamento nucal, que se extiende hasta las apófisis espinosas y divide las capas subfasciales de esta zona en dos mitades laterales simétricas.

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A continuación y profundamente a esta fascia encontramos cuatro planos musculares a cada lado de la línea media: 

El primer plano está constituido por el trapecio.



El segundo plano está formado por el esplenio de la cabeza medialmente y por el elevador de la escápula lateralmente.



El tercer plano comprende, de medial a lateral, el semiespinoso de la cabeza, el longísimo de la cabeza y el longísimo del cuello. El semiespinoso de la cabeza aparece superiormente en el espacio triangular que limita con la línea media el borde medial del esplenio de la cabeza.



El cuarto plano está constituido inferiormente por el multífido y superiormente por los músculos rectos posteriores y oblicuos de la cabeza. El recto posterior mayor de la cabeza medialmente, el oblicuo inferior de la cabeza inferiormente y el oblicuo superior de la cabeza lateralmente limitan un triángulo, en cuya área se aprecian la arteria vertebral, que pasa superiormente al arco posterior del atlas, y el ramo posterior del primer nervio cervical. Éste se divide en ramos destinados a los músculos rectos posteriores y oblicuos de la cabeza. (Figura 1).

Superiormente y entre el segundo y tercer plano discurre la arteria occipital, inferiormente a la inserción craneal de los músculos longísimo y esplenio de la cabeza (29).

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Figura 1: Triangulo suboccipital según Travell J, Simons D. Dolor y disfunción miofascial. El manual de los puntos gatillo. Volumen 1. Mitad superior del cuerpo. Figura 16.5-Recorrido del segundo nervio cervical. 2ª Ed. Madrid; Editorial Médica Panamericana: 2002, página 562.

1.2.1.1.1 Músculo recto posterior menor de la cabeza. Este músculo corto, aplanado y triangular, converge por debajo para insertarse en el tubérculo del arco posterior del atlas. Se extiende hacia arriba, hasta insertarse en la mitad medial de la línea nucal inferior del occipital, justo por encima del agujero magno. Su acción es extender la cabeza (29-34). Existe un puente de tejido conectivo, llamado puente miodural, entre el recto de la cabeza posterior menor y la duramadre espinal dorsal en la articulación atlantooccipital (expuesto más ampliamente en el punto de la duramadre) (28, 35-40). Este músculo actúa como un monitor propioceptivo en el equilibrio y el dolor (37). (Figura 2).

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1.2.1.1.2 Músculo recto posterior mayor de la cabeza. La fibras de este músculo saltan el atlas y se insertan, por abajo, en la apófisis espinosa del axis. Por arriba, se abren en abanico, insertándose en la parte lateral de la línea nucal inferior del occipucio, lateral al recto posterior menor de la cabeza. Es un músculo corto y triangular de base superior. Es extensor de la cabeza y rotador homolateral (29-34). (Figura 2).

1.2.1.1.3 Músculo oblicuo superior de la cabeza u oblicuo menor. Las fibras de este músculo “oblicuo” discurren casi verticales. Se insertan, por abajo, en la apófisis transversa del atlas, lateralmente al agujero transverso, y viajan hacia arriba y un poco medialmente hasta insertarse, por arriba, entre las líneas nucales superior e inferior del occipital, profundamente con respecto a la parte lateral del músculo semiespinoso de la cabeza. Este músculo oblicuo superior de la cabeza inclina homotaleralemente la cabeza, la extiende y le imprime un movimiento de rotación contralateral (29-34). (Figura 2).

1.2.1.1.4 Músculo oblicuo inferior de la cabeza u oblicuo mayor. Las fibras oblicuas de este rotador principal de la cabeza comprenden el único músculo suboccipital que no se fija en el cráneo, sino que conecta entre si las dos primeras vértebras cervicales. Medial e inferiormente se inserta en fosita lateral de la apófisis espinosa del axis. Lateral y superiormente se fija en el borde posterior de la apófisis transversa del atlas. Su acción es rotación homolateral de la cabeza (29-34). (Figura 2). Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

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Figura 2: Músculos suboccipitales según Travell J, Simons D. Dolor y disfunción miofascial. El manual de los puntos gatillo. Volumen 1. Mitad superior del cuerpo. Figura 17.2-Inserciones de los profundos músculos suboccipitales. 2ª Ed. Madrid; Editorial Medica Panamericana: 2002, página 585.

1.2.1.1.5 Inervación y vascularización. Los músculos suboccipitales están inervados por ramas de la división primaria dorsal del nervio suboccipital (primer nervio cervical) (29-34). Su vascularización depende de la arteria occipital, segunda rama que se origina en la parte dorsal de la arteria carótida externa (41).

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1.2.1.2 Zona anterior En esta zona partiendo del plano más profundo encontramos el sistema ligamentario que une la porción basilar del occipital tanto con el atlas como con el axis, donde podemos destacar como ligamentos más importantes en esta región: el ligamento odonto-occipital, la membrana atlanto-occipital anterior y el ligamento longitudinal anterior (29). (Figura 3).

Figura 3: Sistema ligamentario del complejo suboccipital anterior según Ruviere and DelmasRuviere, H. and A. Delmas, Anatomía Humana. Descriptiva, topográfica y funcional. 10ª ed. Vol. I. Cabeza y cuello. 1999: Masson. Página 134.

Inmediatamente anterior a este sistema ligamentario encontramos el plano muscular más profundo denominado musculatura prevertebral, formada por tres músculos: largo del cuello, el recto anterior de la cabeza y el largo de la cabeza [28].

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1.2.1.2.1 Músculo largo del cuello Se divide en tres porciones: -

Porción oblicua superior: tiene su inserción superior en el arco anterior del atlas, y desciende hasta las apófisis transversas de C3 a C5.

-

Porción oblicua inferior: se origina a nivel superior en apófisis transversas de C5 a C6, llevando un trayecto caudal hasta los cuerpos vertebrales de T1 a T2.

-

Porción vertical: Tiene su anclaje más craneal en los cuerpos vertebrales de C2 a C4, y se inserta a nivel caudal en los cuerpos vertebrales de C5 a C7 y de T1 a T3.

Su acción es realizar la flexión anterior de cabeza y cuello, a la vez que ayuda a la rotación de cuello; estando inervado por las ramas anteriores de C2 a C8 (29, 34). (Figura 4).

1.2.1.2.2 Músculo recto anterior de la cabeza Se inserta inferiormente en la raíz de la apófisis transversa y en la parte vecina de la masa lateral del atlas, y superiormente en la porción basilar del occipital y en la porción petrosa; su inervación se lleva a cabo mediante los ramos anteriores de atlas y axis. La acción de este músculo es flexionar la cabeza (29, 34). (Figura 4)

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1.2.1.2.3 Músculo largo de la cabeza Posee su inserción proximal en la porción basilar del occipital y desciende hasta la sexta vértebra cervical dando inserción en la tercera, cuarta, quinta y sexta vértebra. En su trayecto cubre en parte a los músculos largo del cuello y recto anterior de la cabeza. Al igual que los otros dos músculos su función es la de flexión de la cabeza. La inervación corre a cargo de los ramos anteriores de las tres primeras vértebras cervicales (29, 34). (Figura 4)

Figura 4: Músculos de la región anterior cervical alta según Ruviere, H. and A. Delmas, Anatomía Humana. Descriptiva, topográfica y funcional. 10ª ed. Vol. I. Cabeza y cuello. 1999: Masson. Página 159.

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1.2.2 Plexo Braquial A lo largo de la columna cervical encontramos sus siete vértebras cervicales articuladas entre sí, dejando en su cara lateral un orificio llamado agujero de conjunción o foramen, el cual es atravesado por las raíces cervicales, cada raíz nerviosa al salir por el agujero de conjunción se divide en ramo anterior y en ramo posterior, el posterior se dirige hacia los tegumentos dorsales, inervando a los músculos de la región posterior; los ramos anteriores en la región cervical se unen formando plexos, así pues en la región cervical encontramos el plexo cervical y el plexo braquial: -

El plexo cervical está compuesto por las raíces anteriores de los cuatro primeros nervios cervicales.

-

El plexo braquial está formado por los ramos anteriores de las raíces quinta, sexta, séptima, octava cervical y la primera raíz torácica, con la unión de la cuarta raíz cervical. Cada raíz cervical recibe el nombre de la vértebra inferior, así pues la quinta raíz

sale por el foramen formado por las vertebres cervicales cuarta y quinta. Mención especial merece la raíz octava, ya que no existe la octava vértebra cervical, esta raíz emerge por el foramen formado por la séptima vértebra cervical y la primera torácica. El plexo braquial está formado de la manera siguiente: El ramo anterior del quinto nervio cervical recibe primeramente una comunicación del cuarto y luego se une al sexto para formar un tronco voluminoso llamado tronco superior (primer tronco primario). El séptimo nervio cervical queda independiente y forma el tronco medio (segundo tronco primario). El octavo nervio cervical se une a un grueso ramo del primer torácico, y de esta unión resulta el tronco inferior (tercer tronco primario). Cada uno de estos troncos se divide en una división posterior y una división anterior.

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Las tres divisiones posteriores de los troncos se unen y forman un voluminoso tronco llamado fascículo posterior (tronco secundario), que se divide, en la fosa axilar, en dos ramos terminales: el nervio axilar y el nervio radial. La división anterior del tronco superior se une a la división anterior del tronco medio; de ello resulta el fascículo lateral (trono secundario anteroexterno), del que se origina el nervio musculocutáneo. Lo que resta del fascículo lateral constituye la raíz lateral del nervio mediano. Por último, la división anterior del tronco inferior forma, por sí sola, el fascículo medial (tronco secundario anterointerno), el cual, después de originar los nervios cutáneo medial del antebrazo y cubital, se convierte en la raíz medial del nervio mediano, la cual se une a la raíz lateral anteriormente a la arteria axilar para formar el nervio mediano (42). (Figura 5 y 6).

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Figura 5: Plexo braquial según Ruviere, H. and A. Delmas, Anatomía Humana. Descriptiva, topográfica y funcional. 10ª ed. Vol. III. Miembros. Sistema nervioso central. 1999: Masson. Página 171.

Es importante reseñar que la denominación de fascículos posterior, lateral y medial hace referencia a la situación de éstos en relación con la arteria axilar. También indican los territorios de distribución de los ramos, a si pues, el fascículo posterior inerva las regiones posteriores del miembro superior, mientras que los fascículos lateral y medial se reparten la inervación de las regiones anteriores (42, 43). (Figura 5 y 6).

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Figura 6: Plexo braquial según Netter, F., Atlas de anatomía humana, ed. 3ª. 2003: Masson. Lámina 401.

1.2.2.1 Situaciones y relaciones del plexo braquial El plexo braquial presenta la forma de un triángulo; la base corresponde a las cuatro últimas vértebras cervicales y a la vértebra T1; el vértice se sitúa en la región axilar. En el curso de su trayecto, el plexo atraviesa primero la parte inferior y lateral del cuello, y a continuación penetra en la región axilar. En el cuello, el plexo está situado en la región cervical lateral, entre los escalenos anterior y medio. La arteria subclavia discurre sobre la primera costilla, anteriormente a la parte inferior del plexo. En el vértice de la axila, el plexo está constituido por los tres fascículos, que están situados posterolateralmente a la arteria.

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En la fosa axilar las relaciones de los fascículos con la arteria axilar se modifican a media que el plexo se aleja del vértice de la región. El fascículo lateral tiende a situarse lateralmente a la arteria; el fascículo medial cruza oblicuamente, de superior a inferior y de lateral a medial, la cara posterior del tronco arterial, discurre anteriormente al fascículo posterior y se sitúa medialmente a éste, entre la arteria y la vena; el fascículo posterior se localiza hasta su terminación posteriormente a la arteria axilar. Los tres fascículos dan origen a sus ramos terminales en la fosa axilar a la altura de la articulación del hombro, posteriormente al pectoral menor (42, 43). (Figura 7).

Figura 7: Relaciones del plexo braquial según Ruviere, H. and A. Delmas, Anatomía Humana. Descriptiva, topográfica y funcional. 10ª ed. Vol. III. Miembros. Sistema nervioso central. 1999: Masson. Página 174

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1.2.3 Nervio Mediano El nervio mediano está constituido por dos raíces, una lateral y otra medial. La raíz lateral nace, junto con el musculocutáneo, del fascículo lateral; la raíz medial constituye el más inferior de los ramos terminales del fascículo medial. Las fibras del mediano proceden de los nervios cervicales sexto y séptimo para la raíz lateral, y del octavo cervical y el primer torácico para la raíz medial. (Figura 8).

Figura 8: Esquema del plexo braquial según Ruviere, H. and A. Delmas, Anatomía Humana. Descriptiva, topográfica y funcional. 10ª ed. Vol. III. Miembros. Sistema nervioso central. 1999: Masson. Página 178

El nervio mediano como tal nace en la fosa axilar, cuando se unen el fascículo lateral y el medial, atraviesa la parte inferior de la fosa axilar, desciende sobre la cara medial del brazo y el surco bicipital medial de la fosa del codo, y alcanza el eje vertical medio del antebrazo. Desciende luego verticalmente a lo largo de la línea media del antebrazo, pasa profundamente al retináculo flexor y llega a la palma de la mano, donde se divide en sus ramos terminales (42).

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1.2.3.1 Relaciones más importantes Aunque el nervio como tal comience en la región axilar, es importante destacar las relaciones que sus raíces poseen con las estructuras adyacentes, así pues se describirán tanto las relaciones del nervio como las raíces que lo componen.

1.2.3.1.1 Durales Son muchos los autores que explican las relaciones entre las emergencias de los nervios cervicales con sus estructuras vecinas. Se encontró que tanto la raíz anterior como la raíz posterior de la emergencia del nervio son separaciones de la duramadre, con forma de hojas durales para formar las raíces. La duramadre está cubierta dorsalmente por un fino tejido epidural que se extiende lateralmente hacia fuera y contribuye en la formación de las vainas del nervio espinal. La duramadre en su cara anterior está cubierta por un tejido más grueso. El ligamento vertebral común posterior (LVCP) posee una fascia extendida lateralmente que se une con las hojas de las raíces durales. Esta fascia continúa para tomar parte en la formación de las vainas del nervio espinal (44-52). El LVCP tiene una extensión fascial que se une a los sacos de las raíces durales y continua a través del foramen intervertebral para formar parte de la vaina nerviosa (46-48, 51, 52). Kikuchi (1982) encontró que solo la capa más posterior del LVCP se extendía lateralmente como una membrana de tejido conectivo hasta envolver los nervios donde llegaban a formarse las vainas epirradiculares.

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1.2.3.1.2 Vertebrales Los nervios cervicales inferiores tienen una importante unión a las paredes del foramen. Posteriormente, a la altura de la mitad final del foramen, los nervios están unidos al periostio de los pedículos inferiores y también a las cápsulas de las articulaciones zigapofisarias, a través del tejido conectivo denso. En su cara anterior, los nervios están unidos a los cuerpos vertebrales y a los discos intervertebrales a través de la extensión lateral del LCVP. El transcurso y las relaciones de los nervios C5, C6 y C7 dentro del formen y de los canales de los procesos transversos son esencialmente idénticos entre ellos. Un tejido conectivo blanco, denso y fibroso conecta gran parte de su circunferencia a los márgenes óseos de sus respectivos forámenes, y también conecta el nervio a la parte posterior de la cápsula de la articulación zigapofisaria. La superficie inferior del nervio carece de unión a este tejido conectivo blanco, denso y fibroso. Sólo un débil tejido conjuntivo conecta la superficie inferior de los nervios al pedículo, mientras que para C5 y C6 este débil tejido conjuntivo une la parte inferior del nervio al canal del proceso transverso (44, 46, 47, 49, 50, 52, 53). Una gruesa fascia se extiende lateralmente a través del foramen, desde el LVCP hasta mezclarse con el epineurio anterior de los nervios. Los nervios se hacen camino a través del foramen tomando una dirección anteroposterior, pasando tras la arteria vertebral (53). Los nervios C5 y C6 transcurren lateralmente por los canales de los procesos transversos hacia la periferia, estando unidos tanto por la cara anterior como por la posterior a los bordes de los canales de los procesos transversos por haces de tejido conectivo. Estos haces son bandas discretas de tejido conectivo denso, siendo más

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abundantes en la región posterior del canal y más gruesos en la mitad final del canal. Solo hay unas pocas y delicadas hebras de este tejido conectivo entre el suelo de los canales óseos y los nervios (53).

1.2.3.1.3 Con la arteria vertebral Un tejido conectivo denso e irregular corre entre las raíces y la arteria vertebral, demostrándose las siguientes relaciones de las raíces con la arteria vertebral: o En su porción medial o interna, la arteria vertebral está conectada por este tejido conectivo denso e irregular desde la cubierta de su capa adventicia hasta las vértebras C5, C6 y C7 por un lado, y por otro lado este tejido conectivo une la adventicia a los discos C5-C6 y C6-C7. o En su porción lateral, las fibras de tejido conjuntivo corren entre la adventicia de la arteria y la cara anterior de los nervios C5, C6 y C7. De tal modo, que tirando lateralmente de estos nervios se provoca un movimiento lateral de la arteria vertebral. Este deslizamiento lateral de la arteria está limitado por los anclajes mediales o internos de la misma arteria con el periostio de las vértebras de C5 y C6, y también por la unión existente al disco C5-C6 (53).

1.2.3.1.4 Con escalenos, primera costilla y clavícula Tanto escaleno medio como anterior tiene su inserción en la primera costilla, dejando un desfiladero entre ambos con forma triangular de vértice superior, cuyo suelo esta formado por la primera costilla, el borde posterior por el escaleno medio y el borde anterior por el escaleno anterior. Este desfiladero es atravesado de medial a lateral por el

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plexo braquial junto a la arteria subclavia, la cual deja su surco escavado en la primera costilla, siendo el cordón más caudal del plexo braquial es el fascículo medial. Justo tras pasar por el paso de los escalenos y primera costilla, el plexo braquial tiene en su zona superior la clavícula, y su zona inferior la primera costilla, este paso es muy amplio, pero puede provocar problemas si la cintura escapular se encuentra descendida y si la primera costilla se encuentra ascendida A estos desfiladeros, cuando son patológicos, se le denomina síndrome del estrecho torácico superior (42).

1.2.3.1.5 En la fosa axilar Aquí es donde los dos fascículos, lateral y medial, se unen para formar el nervio mediano. En su origen el nervio mediano está situado en la cara anterolateral de la arteria axilar y se halla en relación lateralmente con el nervio musculocutáneo y el coracobraquial, medialmente con el nervio cutáneo medial del antebrazo y el cubital, anteriormente con los pectorales y sus fascias, y posteriormente con el músculo subescapular, del cual está separado por la arteria axilar y el nervio radial. Con lo cual en este punto es de destacar su relación con los músculos subescapular y pectoral menor (42).

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1.2.3.1.6 En la fosa del codo Hasta llegar a la fosa del codo el nervio mediano transcurre junto a la arteria humeral por la parte medial del bíceps, teniendo como pared lateral el bíceps, pared inferolateral el músculo braquial, como pared posterior el tabique intermuscular medial y siendo la fascia medial del brazo la pared medial. Una vez en la fosa del codo el mediano se sitúa medialmente a la arteria. Está al principio recubierto por la aponeurosis del bíceps braquial, y se apoya en fascículos del braquial. Pasa enseguida entre las dos cabezas de inserción del pronador redondo, y después se introduce profundamente al arco formado por la unión de las cabezas humerocubitral y radial del flexor superficial de los dedos. A esta altura, el nervio cruza la arteria cubital pasando anteriormente a ella, y alcanza la línea media en la región anterior del antebrazo (42).

1.2.3.1.7 En el Antebrazo El nervio mediano desciende siguiendo el eje medio de la región anterior del antebrazo, circunstancia de la que deriva su nombre. En este trayecto se sitúa posteriormente al flexor superficial de los dedos, en la vaina de dicho músculo y anteriormente al intersticio celuloso que separa el flexor profundo de los dedos del flexor largo del pulgar. En la parte inferior del antebrazo, el mediano se desprende gradualmente de la cara profunda del flexor superficial de los dedos, que se ha vuelto tendinoso. Se sitúa lateralmente al tendón del índice y posteriormente al tendón del dedo medio. Más inferiormente, mientras que el tendón del índice se desvía lateralmente, el mediano se

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sitúa anteriormente a él y lateralmente al tendón del dedo medio. El nervio mediano va acompañado en su trayecto antebraquial por la arteria satélite del nervio mediano, rama de la interósea anterior (42).

1.2.3.1.8 En el carpo El mediano se introduce en el túnel carpiano, donde se halla situado anteriormente al tendón del índice del flexor superficial de los dedos, a lo largo del borde lateral del tendón del dedo medio del flexor superficial de los dedos, y entre las dos sinoviales digitocarpianas. Al salir de este túnel, el mediano se divide en sus ramos terminales (42).

1.2.3.2 Lugares frecuentes de compromiso del mediano El nervio mediano puede verse comprometido a lo largo de su trayecto, siendo más típico en los siguientes puntos y por los siguientes motivos: -

En la columna cervical. o Disfunciones osteopaticas articulares de las vértebras cervicales en relación con el agujero de conjunción, y por tanto, con el compromiso que estas disfunciones puedan crear durante la salida de las raíces nerviosas que forman el nervio mediano (54). o Cualquier lesión anatómica de las estructuras que rodeen a la raíz nerviosa que pudieran comprimir ya sea a la misma raíz o a su entorno;

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como puede ser el caso de una hernia discal, la invasión del foramen por un osteofito, etc (54). -

En el desfiladero de los escalenos, primera costilla y clavícula. Cualquier alteración de los escalenos, como un espasmo, puede afectar al plexo braquial, al igual que el ascenso de la primera costilla que también puede dar una afectación del plexo braquial. Así pues, Greening observo de forma empírica que existía una elevación bilateral de ambas costillas en los whiplash (19). Del mismo modo, en los pacientes con dolor inespecífico de brazo, puede existir una mala postura de la columna cervical lo que a la larga desencadena un acortamiento de los escalenos (55), lo que podría explicar la elevación de la primera costilla. También un descenso de la clavícula en combinación con un ascenso de la primera costilla podría ser causa de patología neurodinámica.

-

En la región axilar, ya sea por una hipertonia del músculo pectoral menor o por una hipertonia del músculo subescapular.

-

Pronador redondo e hiato del flexor superficial de los dedos. A su paso por el codo el nervio mediano pasa por entre las dos cabezas del pronador redondo, y justo de pues se introduce en el espesor del antebrazo a través del hiato del flexor superficial de los dedos, en ambos puntos puede verse comprometido el nervio mediano en caso de un desequilibrio muscular.

-

Túnel carpiano. En la muñeca el nervio mediano atraviesa el canal carpiano, sitio donde puede verse atrapado en caso de que exista un incremento del volumen de los tendones anexos o del retináculo.

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1.2.4 Generalidades anatómicas del sistema nervioso 1.2.4.1 Tipos de fibras En la siguiente tabla se exponen los diferentes tipos de fibras nerviosas, clasificadas según su función, velocidad, si tienen mielina o no, y el diámetro de la misma (56). Tabla 1: Clasificación de las fibras nerviosas. Velocidad de

Diámetro

Tipo

Funciones

Mielina

conducción (m/s)

(µm)

Alfa (α)

70 – 120

12 – 20

Motoras, músculo esquelético

Sí

Beta (β)

40 – 70

5 – 12

Sensitivas, tacto, presión, vibración

Sí

Gamma (γ)

10 – 50

3–6

Huso muscular

Sí

Delta (δ)

6 – 30

2–5

Dolor (agudo, localizado), temperatura, tacto

Sí

Fibras B

3 – 15

0,95 ), ya sea para pacientes con dolor cervicobraquial (203) como en población sana (205). Siendo por tanto un test permitido para la investigación (204, 205).

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Si hablamos de la diferencia detectable más pequeña (la cual puede obtenerse a partir del error estándar de la medida e indica la diferencia mínima que debe ocurrir en la medida para demostrar un cambio verdadero (206)), debemos dejar esta diferencia en aproximadamente 4,5º para la amplitud de movimiento de la extensión del codo durante la aplicación del test neurodinámico del mediano intraexaminador (203).

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3.2 Diseño

Se pretende realizar un diseño de estudio clínico aleatorio (ECA) de carácter explicativo, por tanto experimental, simple ciego sin relación entre el evaluador e interventor, en el que se mida la respuesta del test neurodinámico del mediano, la respuesta de la EVA y la fuerza prensora del individuo con whiplash, en dos ocasiones (antes y después de ser sometido a la técnica de inhibición de la musculatura suboccipital para el grupo “intervención” o a una técnica de flexo-extensión de cadera y rodilla del lado contrario a la valoración en el caso del grupo “control”). La técnica de enmascaramiento empleada es el simple ciego con estrategia de evaluador cegado, ya que el individuo en ningún caso conoce la técnica osteopática empleada ni su pertenencia al grupo control o intervención. Por otro lado, no existe ningún tipo de comunicación entre el evaluador y el interventor.

3.2.1 Estudio piloto Se realizo previamente un estudio piloto el cual tenía como finalidad los siguientes puntos: -

Depurar posibles fallos en la el desarrollo de la toma de datos.

-

Conocer el tamaño de la muestra necesario para que se cumpla el objetivo primario (recordamos que se trata de comprobar la efectividad de la técnica de inhibición de los suboccipitales sobre el test del nervio mediano en pacientes con whiplash).

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-

Como método de entrenamiento para el evaluador a la hora de medir con el goniómetro, para ejecutar el test neurodinámico del mediano de una manera correcta, y también como método de entrenamiento para dar las órdenes precisas al paciente para ejecutar correctamente la prueba de prensión manual.

-

Determinar el tiempo en el que la técnica de inhibición de suboccipitales era efectiva para poder aplicar un mismo tiempo a todos los pacientes.

El estudio piloto fue realizado sobre 9 pacientes elegidos por orden de llegada al centro y cumplimiento de los requisitos.

3.2.2 Consideraciones éticas Los procedimientos utilizados para la realización del presente estudio han seguido los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos según se recoge en la Declaración de Helsinki de la asociación médica mundial de 1975, en la versión revisada de la 59ª Asamblea General de Seul y Corea (octubre de 2008). Antes de comenzar el estudio, los sujetos que participaron voluntariamente fueron informados del desarrollo del estudio por medio de la lectura de una hoja informativa en la que se exponía el procedimiento a seguir sin que se explicará en ningún caso que se le iba a hacer para cegar por completo al paciente, no obstante, también quedaba a disposición del sujeto de estudio el investigador para cualquier duda que le pudiera surgir. A continuación se le hacía entrega de una hoja de consentimiento informado para que la firmara libremente.

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157

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

La técnica de inhibición de subocipitales no tiene descritas ningún tipo de efecto no deseado, tan solo las propias contraindicaciones de la técnica, las cuales se han tenido muy presentes.

3.2.3 Características de la muestra El estudio se realizó cogiendo una muestra de los pacientes del servicio de rehabilitación del Centro Médico Mar Menor de San Javier (Murcia), para ello cada paciente con whiplash que cumplía los requisitos era susceptible de ser evaluado, con lo que se le pasaba la hoja informativa y el consentimiento informado a la vez que quedaba a su disposición el responsable del estudio. Debido a la singularidad de las características necesarias por parte del sujeto sometido a estudio se llevo a cabo un muestreo no probabilístico, es decir, todo aquel que cumplía los requisitos era sometido al estudio. Tras analizar los datos del estudio piloto con el programa ene 2.0, nos dio un tamaño de muestra de 17 sujetos por grupo, asumiendo una media en la variable de la medición goniométrica de codo del grupo control de 5º, con un error α de 0,01 y una potencia del 90%. Como se asume que el mínimo por grupo son 20 sujetos, ésta fue la selección final.

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158

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

3.2.4 Criterios de inclusión -

Pacientes mayores de 18 años de edad.

-

Pacientes con whiplash de grado I o II según la Québec Task Force (106), diagnosticados por la médico participante en el estudio.

-

Pacientes que presenten el test neurodinámico del mediano positivo tanto para el evaluador como para el interventor, entendiendo como tal que reproduzca el dolor cervical del paciente.

-

Pacientes que den su consentimiento y, por tanto, firmen la hoja de consentimiento informado.

-

Pacientes que no presenten ningún criterio de exclusión.

3.2.5 Criterios de exclusión -

Ser menor de 18 años de edad y mayor de 55.

-

Pacientes que hayan tenido alguna cervicalgia en los últimos 3 meses, a excepción del latigazo actual.

-

Pacientes que a criterio del investigador dejen algún lugar para la duda sobre si fingen el latigazo cervical debido a la compensación económica.

-

Pacientes que por su cultura o idioma presenten una sería dificultad para entender las órdenes del investigador.

-

Pacientes que no tengan diagnostico de latigazo cervical.

-

Pacientes cuyo diagnostico sea de grado III o mayor según la Québec Task Force.

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159

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-

Pacientes que por malformaciones o lesiones anteriores no sean capaces de colocarse en la posición descrita para la realización del test neurodinámico del mediano.

-

Malformaciones congénitas de raquis cervical y/o miembro superior.

-

Cirugía de raquis previa.

-

Rechazo a participar del estudio.

-

Presencia de cualquier contraindicación propia de la técnica de inhibición de suboccipitales, como: o Fractura de la base del cráneo, atlas y/o axis. o Osteitis o Tumores. o Peligro de hemorragias intracraneales (28, 35, 54).

-

Patologías neurológicas previamente diagnosticadas como polineuritis diabética, congénita, o cualquier alteración neurológica.

-

Alteraciones reumáticas, como artrosis,

artritis reumática, espondilitis

anquilosante, etc.

3.2.6 Aleatorización Una vez superados los criterios de inclusión y de exclusión los sujetos fueron sometidos a un proceso de aleatorización simple prediseñado de antemano con la única finalidad de completar los grupos con la misma cantidad de sujetos. El proceso de aleatorización consistía en 40 sobres blancos con un número en su interior, 20 de los sobres llevaban el número 1 y los otros 20 el 2, el número 1 pertenece al grupo

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160

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

intervención y el número 2 al grupo control. Esta codificación sólo era conocida por el interventor, en ningún caso por el paciente ni por el evaluador. Al paciente se le ofrecían todos los sobres para que fuera él el que eligiera uno, tras elegir uno y sin abrirlo era entregado al interventor, quien sin dar a conocer el resultado procedía con la técnica correspondiente. El sobre elegido era apartado del resto de sobres. Por tanto, el paciente tampoco sabía a qué grupo pertenecía.

3.2.7 Grupos de estudio Por tanto, la muestra final consta de dos grupos de 20 sujetos, conformando un total de 40, con edades comprendidas entre los 19 y los 55 años.

3.2.7.1 Grupo intervención Todos los pacientes de este grupo fueron evaluados previamente por el evaluador, de tal modo que se obtuvieron unos resultados pre-intervención para las tres variables (EVA, goniometría de codo en el test neurodinámico del mediano y fuerza de prensión de la mano). Tras esta primera evaluación, los pacientes del grupo intervención recibieron la técnica de inhibición de los suboccipitales y volvieron a ser evaluados.

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161

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

3.2.7.2 Grupo control Los pacientes del grupo control fueron sometidos a idénticas mediciones, posiciones y maniobras que los del grupo intervención, con la única excepción de la técnica a la que fueron sometidos, en este caso se les realizó una movilización en flexión de cadera y rodilla de la pierna contraria al lado medido.

3.2.8 Metodología El estudio se llevó a cabo en la misma sala para todos los pacientes, en un horario comprendido entre las 16 y las 20 horas con una temperatura de entre 20º-22º. El procedimiento seguido era el siguiente: -

El paciente diagnosticado de whiplash por la doctora participante en el estudio era invitado a entrar en la sala de evaluación, donde se comprobaba si cumplía los requisitos de estudio (criterios de inclusión y criterios de exclusión).

-

Lectura de hoja de información (Anexo I) y firma del consentimiento informado (Anexo II).

-

Se decide qué miembro superior se va a evaluar en relación a la sintomatología del paciente, de tal modo que se evalúa el miembro superior homolateral correspondiente al trapecio que más sintomatología presenta. En el caso de ser ambos trapecios igual de sintomáticos se realiza la medición en aquel miembro superior donde el test neurodinámico del mediano es más positivo.

-

Entra el evaluador con el paciente y toma una primera medición del paciente, quedando los datos recogidos en la hoja de valoración (Anexo III).

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162

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

-

Entra el interventor, y procede a la aleatorización, dando al paciente a elegir entre los sobres. Tras conocer el grupo al que va a parar el paciente realiza la técnica correspondiente.

-

Fase de re-evaluación, el evaluador entra inmediatamente después de que salga el interventor y realiza otra evaluación sin mediar palabra ni con el interventor ni con el paciente.

3.2.9 Intervención Las técnicas de intervención han sido realizadas por el autor del presente estudio Diplomado en Fisioterapia, formado en osteopatía (CO) por la Escuela de Osteopatía de Madrid (EOM) y experto en movilización del sistema nervioso.

3.2.9.1 Técnica de inhibición de suboccipitales Recordamos que esta técnica esta descrita en la introducción pero debemos concretar algunos detalles en este punto. Son varios los autores que describen la técnica de inhibición de suboccipitales, pero ninguno concreta el tiempo que debe ser aplicada la misma, esto fue un objetivo marcado en el estudio piloto, y tras la realización de este estudio se estimó que la técnica de inhibición de suboccipitales producía una relajación de la musculatura suboccipital a los 3 minutos, por lo que se aplica en este estudio durante este tiempo. (Foto 4).

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Foto 4: Realización de la técnica de inhibición de la musculatura suboccipital.

3.2.9.2 Técnica placebo A la hora de decidir que técnica usar como placebo se decidió tan solo movilizar en flexión de cadera y rodilla el miembro inferior contralateral al lado a medir. La movilización se realiza durante 5 movilizaciones de manera lenta. Como el tiempo de duración de la técnica placebo era más corto que el de la técnica intervención se decidió que el interventor no saliera de la sala hasta que pasaran tres minutos, la finalidad de esta decisión fue para que el evaluador no sospechara nada sobre la técnica que se había realizado. Durante el tiempo restante el interventor se recrea viendo la documentación del estudio. (Foto 5).

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Foto 5: Flexo – extensión de cadera y rodilla como técnica placebo.

3.2.10 Evaluación La evaluación ha sido llevada a cabo por una fisioterapeuta cualifica, actualmente cursando cuarto de osteopatía por la EOM y experta en movilización del sistema nervioso. El orden de evaluación ha sido siempre el mismo: -

Medición de EVA.

-

Medición de rango de movilidad del codo durante el test neurodinámico del mediano.

-

Medición de la fuerza prensora de la mano del paciente.

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165

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3.2.10.1 Medición de EVA La EVA era medida mediante una línea de 10 cm y visualmente se podían ver los números del 0 al 10. El paciente estaba situado sentado en la camilla con los miembros inferiores colgando por la camilla y con ambas manos sobre los muslos. Se le pedía a cada paciente de manera explícita lo siguiente: “valore del 0 al 10 su dolor en el cuello, siendo 0 ausencia de dolor y 10 un dolor insoportable”. También se le hacía saber que más tarde se le volvería a preguntar para que pudiera comparar.

3.2.10.2 Medición goniométrica de codo El paciente era situado en supino con la cabeza centrada, ambos miembros superiores a lo largo del cuerpo y los miembros inferiores estirados sin cruzar. El evaluador le dice al paciente: “cuando comience a notar dolor o tensión en la zona donde a usted le duele, por favor, dígamelo”, y a continuación procedía a realizar el test neurodinámico del mediano de una manera rigurosa (como se ha descrito anteriormente). Cuando el paciente transmitía al evaluador que su dolor comenzaba a hacerse presente, el evaluador detiene el test y mide el rango de movilidad de codo con un goniómetro con el marcado CE. Las referencias anatómicas para evaluar la amplitud del codo por su cara interna son las siguientes: estiloides cubital para el brazo del goniómetro distal, epitróclea para el eje del goniómetro y diáfisis humeral para el brazo proximal (207). (Foto 6)

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Foto 6: Medición goniométrica del codo durante el test neurodinámico del mediano

3.2.10.3 Medición de la fuerza prensora de la mano Para medir la fuerza de prensión de la mano usamos un dinamómetro de prensión manual JAMAR®, modelo 5030J1 y con su certificado de calibración (Anexo IV). (Foto 1). Estas mediciones se realizaron con el sujeto sentado, hombro aducido y en rotación neutra, flexión de 90º del codo, posición neutra del antebrazo, muñeca en ligera flexión dorsal (siempre entre 0º y 30º) y una desviación cubital entre 0º y 15º (208-210). (Foto 7). La orden que se le daba al paciente por parte del evaluador era: “apriete fuerte, todo lo que pueda” de una manera enérgica, cada vez que el evaluador le entregaba el dinamómetro al paciente. Se tomaban 3 mediciones pre y 3 post, para realizar la media entre las tres, de tal manera que este era el valor final (208-210).

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Foto 7: Valoración de la fuerza de prensión de la mano del paciente.

3.2.11 Variables del estudio Las siguientes variables se distribuyen en dos grupos, el grupo control y el grupo intervención con lo cual existirán dos variables de cada una, una para cada grupo.

3.2.11.1 Variables independientes Edad. Variable cuantitativa discreta (años). Sexo. Variable categórica dicotómica (varón/mujer). Grupo de estudio. Variable categórica dicotómica (control/intervención). Miembro superior medido. Variable categórica dicotómica (derecha/izquierda). Dolor inicial (preintervención). Variable cuantitativa continua (cm). Medición inicial (preintervención) de la goniométrica de codo. Variable cuantitativa continua (grados).

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Medición inicial (preintervención) de la fuerza prensora de la mano. Variable cuantitativa continua (Kg/cm2).

3.2.11.2 Variables dependientes o de resultado Medición postintervención de la fuerza prensora de la mano. Variable cuantitativa continua (Kg/cm2). Medición postintervención de la goniometría de codo. Variable cuantitativa continua (grados). Medición postintervención del dolor. Variable cuantitativa continua (cm). Variación en el dolor. Variable cuantitativa o continua (cm). Variación en la medición goniométrica del codo. Variable cuantitativa continua (Grados). Variación en la medición de la fuerza de prensora de la mano. Variable cuantitativa continua (kg/cm2).

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4. Resultados

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170

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4.1 Características iniciales de los grupos

4.1.1 Muestra inicial La muestra inicial está formada por 40 individuos, donde 17 son mujeres (42.5%) y 23 son hombres (57.5 %), con un intervalo de edad comprendido entre los 19 y 55 años (µ = 34.27 años); habiéndose tomado 20 mediciones de miembro superior para cada grupo.

4.1.2 Grupo intervención El grupo intervención está compuesto por 20 sujetos 11 mujeres (55%) y 9 varones (45%), con edades comprendidas entre 19 y 55 años (µ = 32 años), siendo las mediciones del miembro derecho 8 (40%) y las del izquierdo 12 (60%).

4.1.3 Grupo Control El grupo control, por su parte, presenta 20 sujetos de los cuales 14 varones (70%) y 6 mujeres (30%), con edades comprendidas entre 19 y 55 años (µ = 36.55 años); habiéndose realizado 12 mediciones sobre el miembro superior derecho (60%) y 8 sobre el miembro superior izquierdo (40%).

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171

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4.2

Análisis descriptivo

4.2.1 Análisis de la muestra inicial La siguiente tabla representa los valores más destacados de las variables independientes de la muestra inicial, para ello se describe primero los datos estadísticos más importantes de la variable para luego ver si su distribución es o no normal (saber si la variable es o no paramétrica), y a continuación se adjunta un gráfico de cajas y bigotes por ser éste el más clarificador de la variable. En este gráfico se muestran el valor mínimo (extremo inferior del bigote), el valor máximo (extremo superior del bigote), el valor correspondiente al 25% y al 75% de los casos (los bordes de las cajas) y la mediana (línea interna de la caja). En el anexo V se adjuntan las tablas con todos los valores descriptivos de las variables.

Tabla 4. Valores iniciales de la muestra. IC

Desv.

Amplitud

Variables

N

Media

95%

tip.

Mediana intercuartil

Paramétrica*

Edad

40

34.27

± 3.65

11.39

31.50

17.50

No

Fuerza Pre

40

25.56

± 4.28

13.38

22.12

19.88

No

Goniometría Pre

40

123.05

± 6.56

20.51

126.00

31.00

Si

Dolor Pre

40

5.41

± 0,67

2.09

5.00

3.50

No

* Las pruebas de normalidad se han realizado a continuación.

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Tabla 5. Pruebas de normalidad de los valores iniciales de la muestra. Kolmogorov-Smirnov(a) Estadístico

gl

Sig.

Shapiro-Wilk Estadístico

Gl

Sig.

Edad

,154

40

,018

,928

40

,014

Fuerza_pre

,154

40

,017

,965

40

,239

Goniométria_pre

,116

40

,191

,961

40

,188

Dolor_pre

,150

40

,023

,937

40

,028

a Corrección de la significación de Lilliefors

A la hora de interpretar esta tabla cabe recordar que para muestras pequeñas (n < 30) se debe tomar como referencia el valor de significación de la prueba de ShapiroWilk, de lo contrario debe de tomarse como referencia el valor de la prueba de Kolmogorov-Smirnov (211, 212). Por tanto, como se observa en la tabla 5 el nivel de significación para la prueba de Kolmogorov-Smirnov es menor de de 0,05 con lo que se asume que todas las variables son no paramétricas, salvo la goniometría preintervención la cual es paramétrica.

A continuación se presentan los gráficos de cajas y bigotes de estas variables.

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173

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Gráfico 1. Edad del total de la muestra.

Gráfico 2. Fuerza preintervención del total de la muestra.

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174

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Gráfico 3. Goniometría preintervención del total de la muestra.

Gráfico 4. Dolor preintervención del total de la muestra.

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175

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4.2.2 Análisis de las variables independientes 4.2.2.1 Variables cualitativas Mediante la siguiente tabla describiremos la disposición de los datos en ambos grupos según las variables cualitativas dicotómicas de sexo y miembro superior medido.

Tabla 6. Variables cualitativas Sexo

Miembro

Grupo

N

Varón

Mujer

Derecho

Izquierdo

Muestra inicial

40

23 (57.5%)

17 (42.5%)

20 (50%)

20 (50%)

Intervención

20

9 (45%)

11 (55%)

8 (40%)

12 (40%)

Control

20

14 (70%)

6 (30%)

12 (60%)

8 (40%)

4.2.2.2 Variables cuantitativas En las siguientes tablas están expuestos los datos más importantes de las variables cuantitativas, así como las pruebas de normalidad, para justamente después visualizar el gráfico de cajas y bigotes comparativo; cabe recordar que en el anexo V se adjuntan las tablas con todos los valores descriptivos de las variables.

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176

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Tabla 7. Resumen de las variables independientes. Desv. Variables

Grupo

Edad

Fuerza Pre

Goniometría Pre Dolor Pre

Amplitud

Media

IC 95%

tip.

Mediana

intercuartil

Paramétrica*

Inter

32.00

± 5.25

11.22

30.50

19.50

Si

Control

36.55

± 5.33

11.39

33.00

14.50

Si

Inter

25.15

± 6.36

13.60

22.12

16.69

Si

Control

25.98

± 6.32

13.50

23.12

22.19

Si

Inter

130.10

± 7.88

16.83

130.00

24.00

Si

Control

116.00

± 10.21

21.81

117.00

38.50

Si

Inter

5.20

± 0.90

1.94

5.00

3.75

Si

Control

5.62

± 1.06

2.25

5.00

4.50

No

* Las pruebas de normalidad se han realizado a continuación.

Tabla 8. Pruebas de normalidad de las variables independientes. Kolmogorov-Smirnov(a) Grupo Edad

Fuerza pre

Goniometría pre Dolor pre

Shapiro-Wilk

Estadístico

gl

Sig.

Estadístico

gl

Sig.

Inter

,150

20

,200(*)

,920

20

,100

Control

,155

20

,200(*)

,934

20

,185

Inter

,141

20

,200(*)

,969

20

,729

Control

,185

20

,073

,937

20

,208

Inter

,124

20

,200(*)

,964

20

,629

Control

,127

20

,200(*)

,954

20

,431

Inter

,159

20

,200(*)

,932

20

,165

Control

,264

20

,001

,849

20

,005

* Este es un límite inferior de la significación verdadera. a Corrección de la significación de Lilliefors

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177

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Como se observa en la tabla 6 el nivel de significación para la prueba de Shapiro-Wilk es mayor de de 0,05 con lo que se asume que todas las variables para ambos grupos son paramétricas, salvo en el grupo control de la variable dolor preintervención la cual resulta no paramétrica.

A continuación se exponen los gráficos de cajas y bigotes de las variables independientes, siendo el grupo 1 el grupo intervención y el grupo 2 el grupo control.

Gráfico 5. Grafico de Cajas y bigotes para la variable edad

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178

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Gráfico 6. Grafico de Cajas y bigotes para la variable fuerza preintervención

Gráfico 7. Grafico de Cajas y bigotes para la variable goniometría pre.

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179

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Gráfico 8. Grafico de Cajas y bigotes para la variable dolor preintervención.

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180

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

4.2.3 Análisis de variables dependientes o resultado Las variables resultado son todas cuantitativas y se analizan de la misma manera que las variables cuantitativas independientes. Recordaremos que todos los datos de las variables están en el anexo V.

Tabla 9. Resumen de las variables dependientes.

Variables Fuerza Post

Dolor Post

Variación Fuerza Variación

Dolor

Amplitud

Media

95%

tip.

Inter

25.57

± 6.54

13.97

22.12

15.56

Si

Control

28.08

± 6.43

13.73

27.12

22.94

Si

145.50

± 9.61

20.53

143.00

34.25

Si

120.90

± 10.71

22.87

120.00

42.50

Si

Inter

4.87

± 0.97

2.08

5.00

3.63

Si

Control

5.52

± 1.05

2.25

5.25

4.25

No

Inter

0.42

± 1.00

2.13

0.62

3.38

Si

Control

2.10

± 1.54

3.28

2.00

4.31

Si

Inter

15.40

± 4.78

10.21

12.00

18.00

Si

4.90

± 6.92

14.80

2.00

23.00

Si

Inter

0.32

± 0.48

1.01

0.00

1.38

Si

Control

0.10

± 0.28

0.59

0.00

0.50

No

Control

Goniometría Control Variación

Desv.

Grupo

Goniometría Inter Post

IC

Mediana intercuartil

Paramétrica*

* Las pruebas de normalidad se han realizado a continuación.

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181

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Tabla 10. Pruebas de normalidad de las variables dependientes. Kolmogorov-Smirnov(a)

Shapiro-Wilk

Grupo

Estadístico

gl

Sig.

Estadístico

Gl

Sig.

Inter

,128

20

,200(*)

,957

20

,485

Control

,115

20

,200(*)

,972

20

,795

Goniometría

Inter

,102

20

,200(*)

,948

20

,344

Post

Control

,098

20

,200(*)

,963

20

,610

Dolor Post

Inter

,113

20

,200(*)

,960

20

,550

Control

,251

20

,002

,876

20

,015

Variación

Inter

,103

20

,200(*)

,946

20

,316

Fuerza

Control

,092

20

,200(*)

,978

20

,906

Variación

Inter

,180

20

,087

,936

20

,199

Goniometría

Control

,131

20

,200(*)

,938

20

,224

Variación

Inter

,197

20

,041

,933

20

,173

Dolor

Control

,266

20

,001

,874

20

,014

Fuerza Post

* Este es un límite inferior de la significación verdadera. a Corrección de la significación de Lilliefors

Como se observa en la tabla 10 el nivel de significación la prueba de ShapiroWilk es mayor de de 0,05 para todas las variables, salvo para las variables dolor postintervención en el grupo control y variación del dolor para el grupo control, por lo que se asume que todas las variables son paramétricas a excepción de las citadas anteriormente. A continuación se exponen los gráficos de cajas y bigotes, siendo el grupo 1 intervención y 2 control.

Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

182

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Gráfico 9. Grafico de Cajas y bigotes para la variable fuerza postintervención.

Gráfico 10. Grafico de Cajas y bigotes para la variable goniometría post.

Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

183

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Gráfico 11. Grafico de Cajas y bigotes para la variable dolor post.

Gráfico 12. Grafico de Cajas y bigotes para la variable diferencia en la fuerza.

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184

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Gráfico 13. Grafico de Cajas y bigotes para la variable variación goniométrica.

Gráfico 14. Grafico de Cajas y bigotes para la variable variación del dolor.

Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

185

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

4.3

Análisis de resultados

En este apartado comenzaremos observando si existe alguna correlación lineal entre las variables cuantitativas de la muestra inicial, para ello observaremos primeramente los gráficos de dispersión, para más tarde, calcular los índices de correlación de Pearson o Spearman (según sean paramétricas o no las variables); así pues, de la misma manera también observaremos el nivel de significación de esta correlación (211, 212). Tras finalizar con el estudio de correlación pasaremos directamente a analizar los resultados tras comparar las variables intragrupales de fuerza, goniometría y dolor, y posteriormente analizaremos los resultados tras comparar las variables intergrupales de las variaciones de fuerza, goniometría y dolor.

4.3.1 Estudio de correlación de las variables iniciales Como se ha esbozado anteriormente, en este aparatado observaremos las posible correlaciones que existen entre las variables cuantitativas de la muestra inicial, así pues, se observará la posible correlación entre edad, fuerza de prensión de la mano, amplitud goniométrica y dolor; de tal modo que se realizará la prueba de la prueba de rho de Spearman por ser todas las variables no paramétricas (salvo la goniometría). Por tanto, comenzaremos observando los distintos gráficos de dispersión, con la finalidad de saber si la nube que forman los puntos sigue una relación lineal o no.

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186

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Gráfico 15. Gráfico de dispersión edad con fuerza preintervención Fuerza_pre Observada Lineal

60,00

50,00

40,00

30,00

20,00

10,00

0,00 10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

Edad

Gráfico 16. Gráfico de dispersión de edad con goniometría postintervención. Goniométria_pre Observada Lineal

160,00

140,00

120,00

100,00

80,00 10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

Edad

Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

187

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Gráfico 17. Gráfico de dispersión de edad con dolor preintervención. Dolor_pre Observada Lineal

8,00

6,00

4,00

2,00 10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

Edad

Gráfico 18. Gráfico de dispersión de dolor con fuerza ambos preintervención. Fuerza_pre Observada Lineal

60,00

50,00

40,00

30,00

20,00

10,00

0,00 2,00

4,00

6,00

8,00

Dolor_pre

Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

188

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Gráfico 19. Gráfico de dispersión de dolor con goniometría ambos preintervención. Goniométria_pre Observada Lineal

160,00

140,00

120,00

100,00

80,00 2,00

4,00

6,00

8,00

Dolor_pre

Gráfico 20. Gráfico de dispersión de goniometría con dolor ambos preintervención. Fuerza_pre Observada Lineal

60,00

50,00

40,00

30,00

20,00

10,00

0,00 80,00

100,00

120,00

140,00

160,00

Goniométria_pre

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189

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Como se puede ver, en los gráficos de dispersión se observa que puede existir una relación lineal entre las variables, así pues se realiza la prueba de correlación de Spearman, y obtenemos la siguiente tabla.

Tabla 11. Correlaciones de Spearman y nivel de significación de las mismas.

Rho de Spearman

Edad

Fuerza_pre

Goniométria_pre

Dolor_pre

Coeficiente de

Edad

1,000

-,156

-,108

,491(**)

.

,335

,505

,001

40

40

40

40

-,156

1,000

,305

-,547(**)

,335

.

,056

,000

40

40

40

40

-,108

,305

1,000

-,381(*)

,505

,056

.

,015

40

40

40

40

,491(**)

-,547(**)

-,381(*)

1,000

,001

,000

,015

.

40

40

40

40

correlación Sig. (bilateral) N Coeficiente de

Fuerza_pre

correlación Sig. (bilateral) N

Goniométria_pre

Coeficiente de correlación Sig. (bilateral) N Coeficiente de

Dolor_pre

correlación Sig. (bilateral) N

** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral). * La correlación es significativa al nivel 0,05 (bilateral).

Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

190

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Por tanto, y tras observar los gráficos de dispersión, así como tras realizar la prueba de Spearman, podemos afirmar con un nivel de significación elevado que existe una correlación entre el dolor y el resto de variables (goniometría, fuerza y edad), tal y como se describe a continuación: -

Dolor con edad. Mantienen una correlación positiva de cierta importancia (rho = 0,491), lo que significa que el dolor en este tipo de población es más alto cuanto más edad presenta el paciente; pudiendo afirmar esto con una alto valor de significación estadística bilateral (p = 0,01).

-

Dolor con fuerza. Estas variables mantienen una relación más importante que la vista anteriormente (edad con dolor), ya que presenta un rho = -0,547, lo que explica el hecho de que la pendiente de la línea del gráfico de dispersión que muestra esta relación (gráfico 18) tenga ligeramente más pendiente que la correspondiente al gráfico 17. El hecho que este índice sea negativo nos dice que a mayor dolor menos fuerza de prensión de la mano; pudiendo afirmar esto con un altísimo nivel de significación estadística bilateral (p = 0,00).

-

Dolor con goniometría. Aunque ambas variables están relacionadas de manera lineal, esta relación es la más baja de todas las que se han medido (rho = -3,81), lo que nos dice que a cuanto más dolor presenta este tipo de paciente, menos amplitud goniométrica tendrá el test neurodinámico del mediano. También es destacable que el nivel de significación bilateral es alto pero no tan bueno como las correlaciones anteriores (p = 0,015).

Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

191

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

4.3.2 Análisis intragrupal del grupo intervención Como se ha visto anteriormente en el análisis descriptivo de las variables se observa que las variables de fuerza, goniometría y dolor, ya sean preintrevención o postintervención, son paramétricas para el grupo intervención, con lo que la prueba elegida es una comparación de medias de dos muestras independientes llevada a cabo mediante la prueba de la T de student. Por tanto, se ha comparado la fuerza preintervención

con

la

fuerza

postintervención,

la

medición

goniométrica

preintervención con la postintervención y el dolor preintervención con el postintervención, obteniendo los siguientes resultados. Previamente a la prueba de la T de student es necesario (además de que la distribución de la variable sea normal) conocer las varianzas de las variables a comparar, de tal manera que el procedimiento variara en función si se asume que son iguales o si se asume que son diferentes, para ello debemos realizar la prueba de Levene para la igualdad de las varianzas, de tal manera que si el nivel de significación es p < 0,05 se asume que las varianzas no son iguales.

Tabla 12. Prueba de Levene para la igualdad de las varianzas de las variables fuerza, goniometría y dolor. Prueba de Levene para la igualdad de varianzas F

Sig.

Fuerza

,002

,962

Goniometría

1,600

,214

Dolor

,110

,742

Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

192

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Como se observa en la tabla 12 el nivel de significación de esta prueba es mayor de 0,05 para todas las varianzas medidas con lo que en la prueba de la T de student se debe de observar la fila donde se asume que las varianzas son iguales.

Tabla 13. Prueba de la T de student para comprar fuerza, goniometría y dolor.

Prueba T para la igualdad de medias 95% Intervalo de confianza para la diferencia Error típ.

t Se

han

Gl

Sig.

Diferencia

de la

(bilateral)

de medias

diferencia

Superior

Inferior

asumido -,097

38

,923

-,42500

4,36046

-9,25230

8,40230

-,097

37,973

,923

-,42500

4,36046

-9,25251

8,40251

-2,593

38

,013

-15,40000

5,93801

-27,42088

-3,37912

-2,593

36,593

,014

-15,40000

5,93801

-27,43607

-3,36393

,510

38

,613

,32500

,63689

-,96431

1,61431

,510

37,816

,613

,32500

,63689

-,96452

1,61452

varianzas iguales Fuerza

No se han asumido varianzas iguales

Se

han

asumido

Goniometría

varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales

Se

han

asumido

varianzas iguales Dolor

No se han asumido varianzas iguales

Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

193

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Para conocer ahora el nivel de significación debemos observar en las tres pruebas de la T de student la fila donde se han asumido las varianzas iguales, de tal modo que observamos lo siguiente: -

Fuerza. Para la comparación de la variable fuerza preintervención con fuerza postintervención encontramos un nivel de significación bilateral de p = 0,923, con lo que debemos asumir que no hay diferencia significativa entre la fuerza preintervención y la fuerza postintervención. De la misma manera podemos observar también la diferencia de las medias de las dos variables observadas y vemos que para un intervalo de confianza del 95% el rango de valores comprende el 0 (-9,25 – 8,40), con lo que nos lleva a la misma conclusión, no existe

diferencia

significativa

entre

la

fuerza

preintervención

y

la

postintervención. -

Goniometría. Para la comparación de la variable medición goniométrica preintervención con la postintervención en el grupo intervención encontramos un nivel de significación bilateral de p = 0,13, siendo la estimación de la diferencia de las medias comprendida entre 3,37º y 27,42º para un intervalo de confianza del 95%; como se puede observar no se encuentra entre estos valores el valor 0 con lo que observando tanto este dato como el anterior (nivel de significación), debemos pensar que sí existe diferencia significativa entre la medición goniométrica preintervención y la postintervención en el grupo intervención.

-

Dolor. Para la comparación de la variable dolor preintervención con la variable dolor postintervención observamos que tenemos un nivel de significación de p = 0,613, por lo que debemos asumir que no existe diferencia significativa entre la

Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

194

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

medición de dolor preintervención y la medición del dolor postintervención en el grupo intervención. Podemos también fijarnos en la diferencia de las medias de ambas variables, y observamos que para un nivel de confianza del 95% tenemos un intervalo de valores que contiene el valor 0 (-0,96 - 1,61), con lo que debemos interpretar que no hay diferencia significativa entre las medias de las dos variables.

4.3.3 Análisis intragrupal del grupo control Para el análisis intragrupal del grupo control se llevará a cabo el mismo procedimiento que en el grupo intervención, así pues, se valorará si existe diferencia estadísticamente significativa entre las variables fuerza preintervención con fuerza postinervención, medición goniométrica preintervención con medición goniométrica postintervención y dolor preintervención con dolor postintervención. En el análisis de las variables se observa que todas tienen una distribución normal, salvo el dolor pre y postinervención, cuya distribución es no paramétrica; por tanto, se realizará la prueba de la T de student para comparar las variables de fuerza y goniometría, y la prueba de la U de Mann-Whitney para comparar las variables de dolor. Como hemos visto anteriormente, para realizar la prueba de la T de student necesitamos dos premisas: que la distribución de ambas variables sea normal y conocer si las varianzas son o no iguales, para ello se realizara la prueba de Levene.

Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

195

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Tabla 14. Prueba de Levene para las variables de fuerza y goniometría. Prueba de Levene para la igualdad de varianzas F

Sig.

Fuerza

,026

,872

Goniometría

,000

,998

Como se observa en la tabla anterior el nivel de significación de esta prueba es p > 0,05 en ambos casos, con lo que se debe de asumir que las varianzas son iguales a la hora de interpretar los datos de la prueba de la T de student.

Tabla 15. Prueba de la T de student para las variables fuerza y goniometría.

Prueba T para la igualdad de medias 95% Intervalo de confianza para la Error típ. diferencia T Se

han

Gl

Sig.

Diferencia

de la

(bilateral)

de medias

diferencia

Superior

Inferior

asumido -,488

38

,629

-2,10000

4,30742

-10,81992

6,61992

-,488

37,989

,629

-2,10000

4,30742

-10,82000

6,62000

-,693

38

,492

-4,90000

7,06805

-19,20852

9,40852

-,693

37,914

,492

-4,90000

7,06805

-19,20959

9,40959

varianzas iguales Fuerza

No se han asumido varianzas iguales

Se

han

asumido

Goniometría

varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales

Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

196

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Tabla 16. Prueba de la U de Mann-Whitney para el dolor Dolor U de Mann-Whitney

192,000

W de Wilcoxon

402,000

Z

-,218

Sig. asintót. (bilateral)

,827

Sig.

exacta

[2*(Sig. ,841(a)

unilateral)] a No corregidos para los empates

Como se observa tanto en la prueba de la T de student como en la prueba de la U de Mann-Whitney, no hay diferencia estadísticamente significativa para ninguna variable, obteniendo los siguientes resultados: -

Fuerza. Al comparar la variable fuerza preintervención con la fuerza postintervención del grupo control observamos que la significación estadística bilateral es de p = 0,629, con lo que debemos asumir que no hay diferencia entre las dos variables; así pues, si nos fijamos en la diferencia de las medias vemos que para un nivel de confianza del 95% obtenemos un intervalo en donde está comprendido el valor 0 (-10,81 – 6,61), por lo que también nos invita a asumir que no hay diferencia entre las dos variables.

-

Goniometría. Al comparar la variable de medición goniométrica preintervención con la medición goniométrica postintervención en el grupo control obtenemos un nivel de significación estadística de p = 0,492, con lo que debemos asumir que no hay diferencia entre ambas variables; también podemos observar la diferencia de las medias con un nivel de confianza del 95%, y vemos que existe

Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

197

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

un intervalo donde está presente el valor 0 (-19,20 – 9,40), con lo que también debemos asumir que no hay diferencia entre las dos medias. -

Dolor. Al comparar la variable de dolor preintervención con dolor postintervención del grupo control nos da un nivel de significación bilateral de p = 0,827, con lo que no es significativo y por tanto debemos asumir que no hay diferencia entre las dos variables.

4.3.4 Análisis intergrupal A la hora de comparar ambos grupos se construyeron unas variables que homogeneizaran ambos grupos, para así poder compararlas sin problemas. Estas variables fueron fruto de la diferencia entre las variables preintervención y las postintervención de ambos grupos (es decir, a los valores postintervención se les restan los valores preintervención), así pues, obtenemos las variables siguientes: -

Variación de la fuerza.

-

Variación de la goniometría.

-

Variación del dolor. Estas variables son medidas tanto para el grupo control como para el grupo

intervención, con lo que en este apartado compararemos las variables del grupo intervención con las del grupo control. Para ello, debemos conocer si son o no paramétricas fijándonos en el análisis de las variables realizado previamente, y tenemos que la variación de la fuerza y la goniometría es paramétrica para los dos grupos, mientras que la variación del dolor es no paramétrica para el grupo control y paramétrica para el grupo intervención, con lo que se realizará una prueba de la T de

Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

198

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

student para las variables variación de la fuerza y la goniometría, mientras que para analizar las variables variación del dolor necesitaremos realizar la prueba de la U de Mann-Whitney. A la hora de realizar la prueba de la T de student necesitamos conocer si las varianzas de las variables a comparar son iguales o no, para ello realizaremos la prueba de Levene.

Tabla 17. Prueba de Levene para las variables variación de fuerza y variación de la goniometría. Prueba de Levene para la igualdad de varianzas F

Sig.

Variación_fuerza

1,936

,172

Variación_Goniometría

1,041

,314

Como se observa, la prueba de Levene no es significativa (p > 0,05) para ambas variables, con lo que a la hora de analizar los resultados de la prueba de la T de student asumiremos que las varianzas son iguales para las dos variables.

Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

199

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Tabla 18. Prueba de la T de student para las variables variación de la fuerza y de la goniometría.

Prueba T para la igualdad de medias 95% Intervalo de confianza para la Error típ. diferencia t Variación_fuerza Variación_Goni

o

Se

Se

han

Gl

Sig.

Diferencia

de la

(bilateral)

de medias

diferencia

Superior

Inferior

asumido -1,910

38

,064

-1,67500

,87688

-3,45015

,10015

-1,910

32,620

,065

-1,67500

,87688

-3,45981

,10981

2,611

38

,013

10,50000

4,02119

2,35952

18,64048

2,611

33,741

,013

10,50000

4,02119

2,32564

18,67436

varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales

han

asumido

varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales

Tabla 19. Prueba de la U de Mann-Whitney para la variable variación del dolor. Variación_dolor U de Mann-Whitney

169,000

W de Wilcoxon

379,000

Z

-,873

Sig. asintót. (bilateral) Sig.

exacta

,383

[2*(Sig. ,414(a)

unilateral)] a No corregidos para los empates.

Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

200

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Tras la comparación estadística de las variables obtenemos los siguientes resultados: -

Variación de la fuerza. En el análisis estadístico del estudio comparativo de las variables variación de la fuerza el grupo intervención frente a la del grupo control obtenemos un nivel de significación bilateral de p = 0,064, con lo que no podemos aceptar que exista diferencia entre las dos variables comparadas. De igual modo si no fijamos en la deferencia que existe en la comparativa de las medias, observamos que para un nivel de confianza del 95% obtenemos un intervalo de valores que contienen el valor 0 (-3,45 – 0,10), con lo que la conclusión es la misma, no podemos asumir que exista diferencia entre las dos variables.

-

Variación de la goniometría. Al realizar el análisis estadístico en el que se comparan las variables de variación goniométrica entre el grupo control y el grupo intervención obtenemos un nivel de significación bilateral de p = 0,013, con lo que debemos asumir que sí existe una diferencia estadísticamente significativa entre ambas variables. Así pues, si observamos la diferencia de las medias, obtenemos para un nivel de confianza del 95% un intervalo de valores que no contiene el 0 (2,35 – 18,64), por lo que la conclusión debe ser la misma, que sí hay diferencia entre las medias de ambas variables.

-

Variación del dolor. A la hora de comparar la variación del dolor en entre el grupo intervención y el grupo control obtenemos un nivel de significación bilateral de p = 0,383, con lo que debemos asumir que no hay diferencia estadísticamente significativa entre ambas variables.

Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

201

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

5. Discusión

Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

202

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

En este apartado comentaremos los datos obtenidos a lo largo de todo el estudio. Comenzaremos por los datos previos a la intervención para luego comentar los datos posteriores a la intervención y los resultados de los mismos. También trataremos de dar explicación a los datos obtenidos comparando éstos con los estudios similares realizados hasta la fecha. Por último concluiremos este apartado con una reflexión de las limitación del presente estudio y proponiendo posibilidades para el futuro.

Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

203

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

5.1 Datos previos a la intervención

Antes de realizar ninguna intervención se obtuvieron una serie de datos que merece la pena ser comentados, así como el estudio de correlación de las variables iniciales del estudio. En el presente estudio la muestra estuvo compuesta por 40 sujetos (20 por cada grupo) y estuvieron conformados por un total de 23 varones y 17 mujeres, repartidos de manera aleatoria en los dos grupos de manera que en el grupo intervención hubo un total de 9 varones frente a 11 mujeres, mientras que el grupo control estuvo compuesto por 14 varones y 6 mujeres. Este dato demuestra que tanto hombres como mujeres son susceptibles de sufrir la sintomatología y de cumplir los criterios de inclusión para entrar en el presente estudio. A la hora de elegir el miembro superior a medir se hizo según la sintomatología del paciente y los resultados fueron 20 mediciones del miembro superior derecho y 20 mediciones del miembro superior izquierdo, siendo este dato muy homogéneo al inicio del estudio. Luego en el grupo intervención la distribución fue la siguiente 8 mediciones del miembro superior derecho frente 12 del izquierdo, mientras que en el grupo control la disposición fue al revés, 12 del derecho frente a 8 del izquierdo. Esto viene a evidenciar que existe aproximadamente la misma probabilidad de sufrir más dolor en un lado que en otro. En cuanto a la edad de los sujetos participantes en el estudio está comprendida entre 19 y 55 años presentando una media 34,27 años, siendo la media de edad del grupo intervención de 32 años y la del grupo control de 36,55 años. Estos datos informan de que el rango de edad de la muestra es amplio, por lo que este tipo de Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

204

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

sintomatología se puede dar en cualquier edad, es decir, en cualquier edad se puede sufrir un whiplash con afectación del tejido nervioso. En lo referente a la fuerza preintervención, observamos que tanto los datos de la muestra inicial como los del grupo control y los del grupo intervención son muy similares, así pues la media inicial es de 25.56 kg/cm2 frente a los 25,15 kg/cm2 del grupo intervención, mientras que la del grupo control es de 25,98 kg/cm2; lo mismo ocurre con la mediana la cual es de 22,12 kg/cm2 tanto para la muestra inicial como para el grupo intervención, mientras que el grupo control presenta una mediana de 23,12 kg/cm2. Este dato nos puede informar de lo homogénea que resulta esta variable en los dos grupos de estudio pese a que los grupos están compuestos tanto por hombres como mujeres y las mediciones se han realizado tanto en el miembro superior izquierdo como derecho. Al observar los datos recogidos tras medir la variable de medición goniométrica preintervención apreciamos que la media de la muestra es de 123,05º, mientras que para el grupo intervención es de 130,10º frente a la media del grupo control 116º, lo que indica que en este tipo de pacientes todos presenten una gran alteración del test neurodinámico del mediano, y no solo eso, al parecer, si observamos el gráfico 7, podemos observar que la capacidad de mejora del grupo intervención es a priori menor que la del grupo control, ya que el rango máximo esperable es de 180º (que es la amplitud total del codo)(207). Si nos fijamos en la variable de dolor preintervención observamos que ambos grupos son muy similares entre sí y entre la muestra inicial, pues la media inicial es de 5,41 cm, cuando la del grupo intervención es de 5,2 cm en la EVA y la del grupo control es 5,62 cm en la EVA, siendo sus medianas iguales (5,00 cm en la EVA), lo cual

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nos habla de la homogeneidad de la variable en ambos grupos y de los dos grupos entre sí. También nos invita a pensar que el dolor en la población diana del estudio está muy próximo a los 5 cm de la EVA, lo que le da un valor añadido al test neurodinámico del mediano para el diagnóstico del whiplash, aunque no hay que obviar que la EVA fue llevada a cabo sin que el paciente realizara ningún tipo de movimiento.

5.1.1 Discusión de las correlaciones encontradas Tal y como se observa en la tabla 11 existen unas correlaciones importantes entre dolor con edad, dolor con fuerza prensora de la mano y dolor con amplitud goniométrica de codo. Así que, trataremos de dar explicación a lo acontecido en este estudio de correlaciones: -

Dolor con edad. Al parecer el dolor en paciente con whiplash es mayor en pacientes con más edad (rho = 491), esto podría explicarse desde la capacidad de adaptación que tiene un tejido joven frente a un tejido de mayor edad, es decir, la capacidad de adaptarse a una nueva exigencia mecánica (como es la afectación del whiplash) puede ser mayor en una persona joven que en una mayor.

-

Dolor con fuerza. La relación que mantienen estas variables es mayor que la que mantienen las variables anteriores (rho = -0,547), lo cual tendría una explicación lógica en el hecho de que para realizar fuerza con la mano se requiere de una estabilización del miembro superior por parte de su musculatura, el trapecio entre otros; dado que este músculo se encuentra afectado en este tipo de pacientes, no es capaz de realizar este sobreesfuerzo, con lo que termina

Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

206

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

explicando el hecho de que cuanto más dolor presenta el paciente menos fuerza es capaz de realizar con la mano. -

Dolor con goniometría. Esta relación puede ser explicada desde un punto de vista similar a la explicación de la relación del dolor con la fuerza, pues bien recordemos que ambas variables presentan una correlación de rho = -0,381, lo que puede deberse al hecho de que la actividad muscular del trapecio en pacientes con whiplash sea más elevada en aquellos pacientes con más dolor, siendo por tanto, menor el rango articular que presenten al test neurodinámico del mediano, ya que la protección del trapecio a las estructuras nerviosas debe ser mayor.

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207

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

5.2 Datos tras la intervención

Tras la intervención, los datos son analizados siguiendo dos vertientes, una en la que se comparan variables del mismo grupo, haciendo entonces un estudio comparativo preinterveción frente a postintervencion; y otra en la que se analiza un posible cambio entre ambos grupos tras la intervención.

5.2.1 Discusión de las comparativas intragrupales Si observamos los datos recogidos de las variables que fueron estudiadas, comparando la medición pre con la medición post, obtenemos que la fuerza del grupo intervención alcanza una media de 25,57 kg/cm2 para la variable postintervención, mientras que para la variable preintervención del grupo intervención es de 25,15 kg/cm2, a priori y con sólo este dato podemos pensar que no hay cambio tras realizar la técnica de inhibición de suboccipitales, pero debemos de llevar a cabo un contraste de hipótesis para poder realizar esta afirmación con validez estadística. Dicha comparación obtuvo un nivel de significación bastante malo (p = 0,923) con lo que debemos pensar que la técnica de inhibición de suboccipitales no tiene ningún efecto estadísticamente significativo en la fuerza prensora de la mano, es decir, esta técnica sobre la región cervical alta no modifica la capacidad de contracción de la musculatura de la mano. Prestando atención ahora a la comparación de la fuerza prensora de la mano del grupo control entre la fase preintervención y la postintervención obtenemos unos datos similares a los del grupo intervención; es decir la media de la fuerza preintervención es de 25,98 kg/cm2, mientras que la media del grupo postintervención Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

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Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

es de 28,08 kg/cm2, con un nivel de significación estadística de p = 0,629. Dicho lo cual, la fuerza parece presentarse como una constante (tanto en el grupo control como en el grupo intervención) durante el análisis estadístico, ya que la variación es prácticamente nula. Por lo que la técnica placebo tampoco muestra una modificación estadísticamente significativa de la fuerza prensora de la mano. Observando la medición de la goniométrica de la amplitud del codo en el grupo intervención durante la descripción de ambas variables, se aprecia desde el principio cierto cambio entre ambas ya que la media de la variable preintervención es de 130,10º frente a la media de la variable postintervención 145,5º, pero no sólo se trata de observar los datos descriptivos ni de observar solo las medias, debemos de realizar un contraste de hipótesis, en el cual tras realizar la prueba de la T de student nos muestra un nivel de significación bastante alto (p = 0,013), con lo que podemos afirmar, con validez estadística, que la técnica de inhibición de suboccipitales mejora el rango articular del codo durante la realización del test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash. Este dato es un dato muy importante ya que se consigue este cambio tan evidente con una muestra pequeña (n = 20) y con una sola técnica, y debemos recordar que durante el whiplash existen más desajustes en el individuo que no se solucionan con una sola técnica, por lo que creemos que la patología más frecuente en el whiplash se puede solventar con la técnica de inhibición de los suboccipitales, o bien, que el whiplash lleva una mayor disfunción en relación con el nivel suboccipital. Para poder concluir que la técnica de inhibición de los suboccipitales realiza este cambio tan significativo debemos comprar la variable de medición goniométrica en el grupo control preintervención con la postintervención, para así poder afirmar que el cambio producido en el grupo intervención es debido únicamente a la ejecución de la

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Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

técnica realizada. Para ello observando la descripción de las variables vemos que la media antes de la técnica placebo es de 116,00º de amplitud de codo, frente a la media tras la realización de dicha técnica cuya media es 120,90º; a simple vista se puede pensar que existe una cierta variación, pero tras realizar la debida comparación estadística, obtenemos un nivel de significación de p = 0, 492, con lo que se debe asumir que no hay diferencia estadísticamente significativa entre ambas variables. Así pues, debemos de concluir que la técnica placebo no modifica el rango articular de codo durante el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash; y por tanto, la variación que se produce en el grupo intervención se debe solamente a la técnica de inhibición de la musculatura suboccipital. Atendiendo a la posible variabilidad que puede tener el dolor en el grupo intervención entre la fase preintervención y la fase postintervención, este estudio muestra las siguientes medias: 5,20 cm para la fase preintervención, y 4,87 cm en la fase postintervención; ambas medias son muy similares, pero si atendemos a las medianas, vemos que ambas tienen el mismo valor, 5,00 cm. Estos datos invitan a pensar que tras la realización de la técnica de inhibición de suboccipitales no existen cambios en la percepción del dolor del paciente, afirmación que se evidencia tras realizar el debido contraste de hipótesis, en el que el valor de es p = 0,613. Y si nos fijamos ahora en la variabilidad del dolor en el grupo control, observamos que en la fase preintervención los valores son 5,62 cm para la media y 5,00 cm para la mediana, frente a los valores de la fase postintervención, 5,52 cm para la media y 5,25 cm para la mediana. Vemos que los valores también son muy similares entre sí, y tras realizar el contraste de hipótesis obtenemos un valor de p = 0,827, con lo

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210

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

que lo correcto es afirmar que entre estas dos variables no existe diferencia estadísticamente significativa.

5.2.2 Discusión de las comparativas intergrupales Como hemos visto anteriormente, para poder realizar la comparación de los dos grupos se crearon las variables de variación, tanto de la fuerza, de la goniometría y del dolor, en la fase previa y en la fase posterior a la realización de la técnica en ambos grupos. Así pues, a tenor de los datos obtenidos en la comparación de la variable variación de fuerza entre el grupo intervención y el grupo control, podemos pensar a simple vista que sí que existe diferencia entre los dos grupos, ya que las medias son 0,42 kg/cm2 para el grupo intervención frente a 2,10 kg/cm2 para el grupo control, pero como siempre, no debemos de quedarnos en una simple observación de los datos descriptivos, sino que debemos de realizar el correcto contraste de hipótesis estadístico, de tal modo que tras realizar dicho contraste obtenemos un nivel de significación estadística de p = 0,064, que pese a que no es muy malo, sigue siendo mayor de 0,05, con lo que debemos concluir que no hay diferencia significativa entre la variación de la fuerza entre el grupo control y el grupo intervención. Esta información se corresponde con la comparación de las fuerzas pre y post tanto en el grupo control como en el grupo intervención, por lo que en este estudio la fuerza se comporta prácticamente como una constante. Si nos fijamos ahora en la variable variación de la medición goniométrica entre el grupo control y el grupo intervención, obtenemos unos datos descriptivos de

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15,40º de media para el grupo intervención frente a una media de 4,90º para el grupo control, así pues se puede pensar con facilidad que efectivamente sí que existe diferencia entre ambos grupos; pero para ello realizamos el contraste de hipótesis y obtenemos un nivel de significación estadística de p = 0,013, con lo que asumimos que ambas variables no son iguales, y es más, asumimos que la variación del grupo intervención es mayor que la del grupo control, por tanto se asume que no sólo existe cambio entre ambas si no que este cambio es hacia más amplitud articular, 15,40º de media para ser exactos, lo que nos deja un porcentaje de mejora de entre 17,11% 51,33%, (recordamos que la normalidad está estipulada entre los 120º y la extensión completa (24, 60)). También se puede entender que la variación de la medición goniométrica que se obtiene en el grupo control es debida a la ejecución de la técnica placebo, a la variabilidad intrínseca del grupo, o bien, lo que es más posible, es que se trate del resultado de la variación intrínseca del evaluador. En lo referente a la variable variación del dolor, tenemos unos datos descriptivos que invitan a pensar que entre el grupo control y el grupo intervención no hay diferencia, así pues, la media del grupo control es de 0,32 cm frente a 0,10 cm de media del grupo control. Estos datos al compararlos con el debido contraste de hipótesis nos proporciona un nivel de significación estadística de p = 0,383, lo que nos viene a corroborar lo que habíamos pensado con la mera observación de los datos, es decir, no hay cambio significativamente estadístico en la variación del dolor entre el grupo control y el grupo intervención.

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5.2.3 Tablas

resumen

del

nivel

de

significación

estadística En las siguientes tablas se resumen el nivel de significación estadística que se ha obtenido en el presente estudio.

Tabla 20. Nivel de significación de la comparación de las variables intragrupales.

Comparación Intragrupal Grupo control

Grupo intervención

(Pre / Post)

(Pre / Post)

Fuerza

p = 0,629

p = 0,923

Goniometría

p = 0,492

p = 0,013

Dolor

p = 0,827

p = 0,613

Tabla 21. Nivel de significación de la comparación de las variables intergrupales.

Comparación intergrupal (Control / Intervención) Variación de la fuerza

p = 0,064

Variación de la goniometría

p = 0,013

Variación del dolor

p = 0,383

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Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

5.3

Discusión de los datos comparados con estudios anteriores

Para tratar de dar explicación a lo acontecido en este estudio, trataremos de darles explicación según la bibliografía del tema hasta la fecha. Como podemos observar en este primer análisis intragrupal, tras realizar la técnica de inhibición de la musculatura suboccipital, obtenemos un cambio significativo en la amplitud articular del codo durante el test neurodinámico del mediano, pero sin embargo no obtenemos cambios ni en la fuerza prensora de la mano, y lo que es más curioso, tampoco existen cambios en la percepción del dolor. Trataremos en este apartado de dar una explicación lógica y coherente del resultado del estudio basándonos en estudios anteriores. De tal modo que si recordamos, en el apartado de justificación del estudio, hemos visto que algunos autores defienden el hecho de que el espasmo muscular del trapecio está mantenido en parte como mecanismo de protección de las raíces cervicales (178-180), es decir, la actividad del trapecio está justificada por el reflejo flexor de retirada, perpetuado por la afectación de las raíces cervicales, las cuales tras el whiplash ya no son capaces de mantener ninguna tensión y necesitan de la contracción del trapecio para no sufrir la tracción normal del propio peso del miembro superior (181). Pues bien, mediante este estudio se puede deducir que la región suboccipital es capaz de relajar en parte la actividad muscular del trapecio, lo que puede tener su explicación en que la relajación de la musculatura suboccipital provoque una interrupción del bucle gamma que perpetúa la hiperactividad de trapecio, mediante la influencia que pueda

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tener está técnica sobre el ARP (agujero rasgado posterior) y por tanto, por la influencia directa sobre el nervio espinal (XI nervio craneal). También puede ser una posible explicación la relajación del sistema dural, lo que proporciona que el test neurodinámico del mediano tenga más recorrido, explicando así el hecho de que este test tenga mayor recorrido en la amplitud de codo tras la realización de la técnica de inhibición de la musculatura suboccipital. Pero, ¿cómo explicar el hecho de que no mejora el dolor?, este hecho puede tener una explicación lógica, en tanto en cuanto sabemos que existe una hiperalgesia a nivel central, y como según algunos autores, está es perpetuada por dolencias tanto físicas como psicológicas, que potencian el dolor a nivel central (197); este dato es más importante de lo que a priori parece, ya que el componente emocional del whiplash es algo que tradicionalmente no se ha tenido en cuenta y que también puede ser parte participante en la perpetuación del dolor. Luego también está el hecho de que existe afectación

de

otras

estructuras

como,

ligamentos,

músculos,

articulaciones

zigapofisarias,…, que también dan dolor; y pensar que la técnica de inhibición de suboccipitales puede influir en todos los tipos de afectaciones es un poco osado. Esto podría ser una explicación válida para la no variación del dolor. Sin embargo el hecho de que la fuerza no mejore tras la ejecución de la técnica parece tener una explicación más sencilla (aunque no por ello debe de ser cierta), se trata de que al solicitar la máxima fuerza de prensión de la mano estamos reclutando gran parte de los músculos del miembro superior, los cuales se sumaran a la contracción como contracción sinérgica, el hecho de que el trapecio este hipersolicitado como mecanismo de protección hace que no se pueda contraer más; de tal modo que aunque este músculo se haya relajado un poco con la técnica de inhibición, cuando se solicita

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una ligera contracción (aunque solamente sea como estabilizadora del miembro superior) este músculo no está en condiciones de responder como si de un músculo sano se tratase. Aunque para poder afirmar esto con certeza deberíamos hacer un estudio comparativo entre los datos de este estudio y los datos obtenidos en población sana, para poder afirmar así que el whiplash disminuye la fuerza prensora de la mano, pero esto no es objetivo de este estudio.

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5.4

Limitaciones del estudio y proposiciones para el futuro

Este estudio tiene varias limitaciones y propuestas para el futuro, entre las que se pueden destacar: -

Tamaño de la muestra. Se puede pensar que la potencia del estudio se puede diluir en muestras más grandes, con lo que podría ser interesante corroborar esto.

-

Tiempo de duración del efecto. Igualmente, sería interesante conocer cuánto tiempo dura la respuesta del test neurodinámico del mediano a la técnica de inhibición de la musculatura suboccipital, así pues se pueden realizar grupos con diferentes tiempos de medición de las variables tras la ejecución de la técnica.

-

Observar si la técnica de inhibición de suboccipitales mejora la respuesta del test neurodinámico del mediano en otros pacientes con un diagnóstico distinto al de whiplash pero con el test igualmente positivo.

-

Comprobar si verdaderamente existe diferencia entre la fuerza prensora de la mano entre pacientes con afectación por whiplash cuyo test neurodinámico sea positivo y sujetos sanos.

-

Puede haber cierta controversia o reticencia a la hora de usar el goniómetro debido a su posible duda sobre su validez y fiabilidad por ello merece la pena hacer hincapié en este punto.

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217

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Son muchos los estudios que se han dedicado a la determinación de la fiabilidad y validez de las mediciones goniométricas de la amplitud de movimiento del codo. La mayoría de los investigadores concluyen que la fiabilidad intraexaminador e interexaminadores de las mediciones de los movimientos del codo, realizadas utilizando un goniómetro universal, es alta (207). Así pues, Boone y cols. en el 1978 estudiaron la fiabilidad intraexaminador e interexamindor, obteniendo que la primera era ligeramente superior a la segunda (r= 0,94 frente r=0,88) (207). En otro estudio Rothstein, Miller y Roettger en el 1983 obtuvieron valores altos de fiabilidad intra e interexaminador, usando goniómetros universales de distintos materiales (plástico de gran tamaño, plástico de tamaño reducido y metálico de gran tamaño). Los valores de correlación momento-producto de Pearson variaron entre 0,89 y 0,97 en el caso de la flexión y extensión del codo, mientras que el coeficiente de correlación interclase (CCI) varió entre el 0,85 y 0,95 (207).

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6. Conclusiones

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Las conclusiones del estudio son las siguientes: -

La técnica de inhibición de los músculos suboccipitales modifica la respuesta del test del mediano en los pacientes con whiplash.

-

La técnica de inhibición de los músculos suboccipitales no modifica el dolor cervical en aquellos pacientes con whiplash.

-

La técnica de inhibición de los músculos suboccipitales no modifica la fuerza prensora de la mano en los pacientes con whiplash.

-

Presentan una correlación positiva las variables dolor con edad y negativa las variables dolor con fuerza prensora de la mano y dolor con amplitud goniométrica del codo.

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Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

243

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

8. Anexos

Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

244

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Anexo I Hoja de información al paciente

Investigador: Pedro José Antolinos Campillo, C.O. Información general: Este documento tiene como objetivo informarle sobre el estudio al que se le ha invitado a participar. Si hay algo que no entiende o si necesita más información sobre cualquier aspecto del mismo, por favor, no dude en preguntar al investigador responsable. Tiene usted derecho tanto a realizar todas las preguntas que estime convenientes y a pedir información, como a retirarse de la investigación en cualquier momento, ya que su participación es voluntaria. Del mismo modo, el investigador puede considerar en pro de su beneficio, retirarle del estudio en cualquier momento sin comprometer por ello su salud. Debe saber que toda la información recogida en este estudio se manejará de forma totalmente confidencial, por tanto, la identidad del paciente no se podrá hacer pública; si bien los resultados de este estudio sí podrán hacerse públicos en congresos y reuniones científicas, pero siempre salvaguardando la confidencialidad de sus datos. Su participación está libre de costes. Tras la valoración, todos los pacientes recibirán un tratamiento adecuado para su dolencia. Del mismo modo, aquellos pacientes que decidan no participar en el estudio recibirán un tratamiento igualmente adecuado.

Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

245

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Naturaleza y objetivos del estudio Nuestro objetivo es comprobar los efectos de la técnica de inhibición de la musculatura suboccipital sobre el test neurodinámico del mediano, la fuerza prensora de la mano y el dolor cervical, en pacientes con dolor de cuello tras un latigazo cervical, previa constatación de que el test neurodinámico del mediano es positivo y tomando como variables la medición goniométrica de la amplitud articular del codo, la Escala Visual Analógica (EVA) y la fuerza prensora de la mano del paciente mediante un dinamómetro. El estudio se llevará a cabo de la siguiente manera: el paciente será evaluado en primera instancia por Dña. Celia Antolinos Campillo, quien tomará una primera valoración del paciente; a continuación, el interventor D. Pedro José Antolinos Campillo realizará su intervención sobre el paciente; para que a continuación, la evaluadora vuelva a realizar una segunda medición del paciente. El estudio constará de 40 pacientes, 20 para el grupo control y otros 20 para el grupo intervención.

Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

246

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Anexo II Hoja de consentimiento informado

Yo, D./Dña.____________________________________________________________

-

He leído la hoja de información que se me ha entregado.

-

He podido hacer preguntas sobre el estudio.

-

He recibido suficiente información sobre el estudio.

-

He hablado con D. Pedro José Antolinos Campillo.

-

Comprendo que mi participación es voluntaria.

-

Comprendo que puedo retirarme del estudio: o Cuando quiera. o Sin tener que dar explicaciones. o Sin que esto repercuta en los cuidados sobre mi salud.

Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio.

En San Javier, a_________ de_________________________de 200___.

Firma:

Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

247

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Anexo III Hoja de valoración del paciente Nombre:…………………………………………

Fecha:..../……/……

Diagnóstico:………………………… Edad:……

Sexo: V / M

Grupo: 1 / 2

Miembro: D / I

Fuerza prensora de la mano. Fase de preintervención (kg.) Medida 1 Medida 2

Media resultante

Medida 3

Fuerza prensora de la mano. Fase de postintervención (kg.) Medida 1 Medida 2

Media resultante

Medida 3

Post – Pre

Valoración goniométrica del codo (grados) Preintervención

Postintervención

Post – Pre

Escala Visual Analógica (EVA) Preintervención

Postinterveción

Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

Pre – Post

248

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Anexo IV Certificado de calibración

Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

249

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Anexo V Análisis descriptivos de las varibles Estadístico Edad

Media

34,2750

n=40

Intervalo de confianza

Límite inferior

30,6300

para la media al 95%

Límite superior

37,9200

Media recortada al 5%

33,9722

Mediana

31,5000

Varianza

129,897

Desv. típ.

11,39723

Mínimo

19,00

Máximo

55,00

Rango

36,00

Amplitud intercuartil

17,50

Error típ. 1,80206

Asimetría

,394

,374

Curtosis

-,845

,733

Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

250

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Estadístico Fuerza_pre

Media

25,5688

n=40

Intervalo de confianza

Límite inferior

21,2878

para la media al 95%

Límite superior

29,8497

Media recortada al 5%

25,4444

Mediana

22,1250

Varianza

179,176

Desv. típ.

13,38567

Mínimo

,00

Máximo

56,00

Rango

56,00

Amplitud intercuartil

19,88

Error típ. 2,11646

Asimetría

,352

,374

Curtosis

-,523

,733

Estadístico Goniométria_pre

Media

123,0500

n=40

Intervalo de confianza

Límite inferior

116,4890

para la media al 95%

Límite superior

129,6110

Media recortada al 5%

123,3333

Mediana

126,0000

Varianza

420,869

Desv. típ.

20,51510

Error típ. 3,24372

Mínimo

82,00

Máximo

160,00

Rango

78,00

Amplitud intercuartil

31,00

Asimetría

-,401

,374

Curtosis

-,648

,733

Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

251

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Estadístico Dolor_pre

Media

5,4125

n=40

Intervalo de confianza

Límite inferior

4,7439

para la media al 95%

Límite superior

6,0811

Media recortada al 5%

5,4167

Mediana

5,0000

Varianza

4,370

Desv. típ.

2,09054

Error típ. ,33054

Mínimo

2,00

Máximo

9,00

Rango

7,00

Amplitud intercuartil

3,50

Asimetría

,074

,374

-1,299

,733

Curtosis

Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

252

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Grupo Edad

Estadístico

Inter

Media

32,0000

n=20

Intervalo de confianza

Límite inferior

26,7466

para la media al 95%

Límite superior

37,2534

Media recortada al 5%

31,4444

Mediana

30,5000

Varianza

126,000

Desv. típ.

11,22497

Mínimo

19,00

Máximo

55,00

Rango

36,00

Amplitud intercuartil

19,50

Error típ. 2,50998

Asimetría

,639

,512

Curtosis

-,558

,992

36,5500

2,54690

Control

Media

n=20

Intervalo de confianza

Límite inferior

31,2193

para la media al 95%

Límite superior

41,8807

Media recortada al 5%

36,5000

Mediana

33,0000

Varianza

129,734

Desv. típ.

11,39009

Mínimo

19,00

Máximo

55,00

Rango

36,00

Amplitud intercuartil

14,50

Asimetría

,224

,512

Curtosis

-,809

,992

Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

253

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Grupo Fuerza_pre

Estadístico

Inter

Media

25,1500

n=20

Intervalo de confianza

Límite inferior

18,7831

para la media al 95%

Límite superior

31,5169

Media recortada al 5%

24,8333

Mediana

22,1250

Varianza

185,068

Desv. típ.

13,60399

Mínimo

,00

Máximo

56,00

Rango

56,00

Amplitud intercuartil

16,69

Error típ. 3,04194

Asimetría

,540

,512

Curtosis

,275

,992

25,9875

3,01948

Control

Media

n=20

Intervalo de confianza

Límite inferior

19,6677

para la media al 95%

Límite superior

32,3073

Media recortada al 5%

26,0556

Mediana

23,1250

Varianza

182,345

Desv. típ.

13,50353

Mínimo

1,75

Máximo

49,00

Rango

47,25

Amplitud intercuartil

22,19

Asimetría Curtosis

Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

,193

,512

-1,080

,992

254

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Grupo Goniométria_pre

Estadístico

Inter

Media

130,1000

n=20

Intervalo de confianza

Límite inferior

122,2203

para la media al 95%

Límite superior

137,9797

Media recortada al 5%

130,8889

Mediana

130,0000

Varianza

283,463

Desv. típ.

16,83636

Error típ. 3,76473

Mínimo

86,00

Máximo

160,00

Rango

74,00

Amplitud intercuartil

24,00

Asimetría

-,654

,512

Curtosis

1,246

,992

116,0000

4,87745

Control

Media

n=20

Intervalo de confianza

Límite inferior

105,7914

para la media al 95%

Límite superior

126,2086

Media recortada al 5%

115,7778

Mediana

117,0000

Varianza

475,789

Desv. típ.

21,81260

Mínimo

82,00

Máximo

154,00

Rango

72,00

Amplitud intercuartil

38,50

Asimetría Curtosis

Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

,013

,512

-1,233

,992

255

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Grupo Dolor_pre

Estadístico

Inter

Media

5,2000

n=20

Intervalo de confianza

Límite inferior

4,2908

para la media al 95%

Límite superior

6,1092

Media recortada al 5%

5,2222

Mediana

5,0000

Varianza

3,774

Desv. típ.

1,94260

Mínimo

2,00

Máximo

8,00

Rango

6,00

Amplitud intercuartil

3,75

Error típ. ,43438

Asimetría

-,265

,512

Curtosis

-1,026

,992

Control

Media

5,6250

,50507

n=20

Intervalo de confianza

Límite inferior

4,5679

para la media al 95%

Límite superior

6,6821

Media recortada al 5%

5,5833

Mediana

5,0000

Varianza

5,102

Desv. típ.

2,25875

Mínimo

3,00

Máximo

9,00

Rango

6,00

Amplitud intercuartil

4,50

Asimetría

,214

,512

-1,770

,992

Curtosis

Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

256

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Grupo Fuerza_post

Estadístico

Inter

Media

25,5750

n=20

Intervalo de confianza

Límite inferior

19,0361

para la media al 95%

Límite superior

32,1139

Media recortada al 5%

25,3056

Mediana

22,1250

Varianza

195,205

Desv. típ.

13,97156

Mínimo

,00

Máximo

56,00

Rango

56,00

Amplitud intercuartil

15,56

Error típ. 3,12414

Asimetría

,577

,512

Curtosis

,227

,992

28,0875

3,07191

Control

Media

n=20

Intervalo de confianza

Límite inferior

21,6579

para la media al 95%

Límite superior

34,5171

Media recortada al 5%

28,3333

Mediana

27,1250

Varianza

188,732

Desv. típ.

13,73798

Mínimo

,75

Máximo

51,00

Rango

50,25

Amplitud intercuartil

22,94

Asimetría

-,075

,512

Curtosis

-,755

,992

Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

257

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Grupo Goniométria_post

Estadístico

Inter

Media

145,5000

n=20

Intervalo de confianza

Límite inferior

135,8887

para la media al 95%

Límite superior

155,1113

Media recortada al 5%

145,9444

Mediana

143,0000

Varianza

421,737

Desv. típ.

20,53623

Error típ. 4,59204

Mínimo

108,00

Máximo

175,00

Rango

67,00

Amplitud intercuartil

34,25

Asimetría

-,135

,512

Curtosis

-,862

,992

120,9000

5,11546

Control

Media

n=20

Intervalo de confianza

Límite inferior

110,1932

para la media al 95%

Límite superior

131,6068

Media recortada al 5%

120,8889

Mediana

120,0000

Varianza

523,358

Desv. típ.

22,87702

Mínimo

82,00

Máximo

160,00

Rango

78,00

Amplitud intercuartil

42,50

Asimetría

-,010

,512

Curtosis

-1,097

,992

Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

258

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Grupo Dolor_post

Estadístico

Inter

Media

4,8750

n=20

Intervalo de confianza

Límite inferior

3,9001

para la media al 95%

Límite superior

5,8499

Media recortada al 5%

4,8611

Mediana

5,0000

Varianza

4,339

Desv. típ.

2,08298

Error típ. ,46577

Mínimo

1,50

Máximo

8,50

Rango

7,00

Amplitud intercuartil

3,63

Asimetría

,143

,512

Curtosis

-,923

,992

5,5250

,50325

Control

Media

n=20

Intervalo de confianza

Límite inferior

4,4717

para la media al 95%

Límite superior

6,5783

Media recortada al 5%

5,5000

Mediana

5,2500

Varianza

5,065

Desv. típ.

2,25058

Mínimo

2,50

Máximo

9,00

Rango

6,50

Amplitud intercuartil

4,25

Asimetría

,152

,512

-1,696

,992

Curtosis

Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

259

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Grupo Variación_fuerza

Estadístico

Inter

Media

,4250

n=20

Intervalo de confianza

Límite inferior

-,5751

para la media al 95%

Límite superior

1,4251

Media recortada al 5%

,5694

Mediana

,6250

Varianza

4,566

Desv. típ.

2,13692

Mínimo

-5,00

Máximo

3,25

Rango

8,25

Amplitud intercuartil

3,38

Error típ. ,47783

Asimetría

-,675

,512

Curtosis

,609

,992

2,1000

,73525

Control

Media

n=20

Intervalo de confianza

Límite inferior

,5611

para la media al 95%

Límite superior

3,6389

Media recortada al 5%

2,1250

Mediana

2,0000

Varianza

10,812

Desv. típ.

3,28814

Mínimo

-5,00

Máximo

8,75

Rango

13,75

Amplitud intercuartil

4,31

Asimetría

,146

,512

Curtosis

,553

,992

Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

260

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Grupo Variación_gonio

Estadístico

Inter

Media

15,4000

n=20

Intervalo de confianza

Límite inferior

10,6214

para la media al 95%

Límite superior

20,1786

Media recortada al 5%

15,0000

Mediana

12,0000

Varianza

104,253

Desv. típ.

10,21042

Mínimo

2,00

Máximo

36,00

Rango

34,00

Amplitud intercuartil

18,00

Error típ. 2,28312

Asimetría

,456

,512

Curtosis

-,846

,992

4,9000

3,31019

Control

Media

n=20

Intervalo de confianza

Límite inferior

-2,0283

para la media al 95%

Límite superior

11,8283

Media recortada al 5%

5,5000

Mediana

2,0000

Varianza

219,147

Desv. típ.

14,80363

Mínimo

-34,00

Máximo

33,00

Rango

67,00

Amplitud intercuartil

23,00

Asimetría

-,450

,512

Curtosis

1,413

,992

Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

261

Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Grupo Variación_dolor

Estadístico

Inter

Media

,3250

n=20

Intervalo de confianza

Límite inferior

-,1508

para la media al 95%

Límite superior

,8008

Media recortada al 5%

,3333

Mediana

,0000

Varianza

1,034

Desv. típ.

1,01664

Mínimo

-1,50

Máximo

2,00

Rango

3,50

Amplitud intercuartil

1,38

Error típ. ,22733

Asimetría

-,262

,512

Curtosis

-,774

,992

Control

Media

,1000

,13377

n=20

Intervalo de confianza

Límite inferior

-,1800

para la media al 95%

Límite superior

,3800

Media recortada al 5%

,1111

Mediana

,0000

Varianza

,358

Desv. típ.

,59824

Mínimo

-1,00

Máximo

1,00

Rango

2,00

Amplitud intercuartil

,50

Asimetría

-,016

,512

Curtosis

-,232

,992

Pedro José Antolinos Campillo Tesis para obtención de D.O.

262