La ecografía en el diagnóstico precoz de la enfermedad arterial aterotrombótica Dra. Àngels Betriu

Voy a hablar de la importancia de la ecografia arterial en el diagnóstico precoz de enfermedad arterial aterotrombótica.

1

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en los países industrializados y en los países en vías de industrialización

A lo largo de este curso se ha repetido que la patologia cardiovascular es la principal causa de muerte en la población general.

Arteriosclerosis: Enfermedad multifactorial

Factores genéticos

Insuficiencia renal

Inflamación

.............

Sabemos y hemos visto que la enfermedad ateromatosa es una enfermedad multifactorial. A los factores de riesgo tradicionales (edad, sexo masculino, dislipemia, HTA, tabaco y diabetes), recientemente se han añadido la obesidad y el sedentarismo. Y se van añadiento otros factores que hacen que este esquema esté en continua renovación: factores genéticos, factores de inflamación,....y la insuficiencia renal crónica per se que también se ha introducido en el esquema.

Aterosclerosis: una enfermedad progresiva

Atherosclerosis

Referencias: 1. Jager A, Stehouwer CDA. Heart and Metabolism. Available online at: www.heartandmetabolism.org/HMScardiac_metabolism.htm [accessed March 2003.] 2. Rauch U, Osende JI, Fuster V et al. Ann Intern Med 2001;134:224–238.

La aterotrombosis es una enfermedad generalizada y progresiva: Es un proceso evolutivo que afecta a las arterias de tamaño grande y medio. Puede comenzar en la niñez y progresar durante toda la vida de la persona.

Group 5 – Keep slide but change Atherothrombosis to Atherosclerosis. Split the imedad to show AS and AT and remove all wording from around the outside. Group 6, 7 – Keep Slide

4

Arteriosclerosis

Progresión lenta Silente Puede amenazar la vida

Kidneys Riñon

La arteriosclerosis es una enfermedad sistémica que progresa lentamente de forma silente y puede amenazar la vida. Afecta cerebro, corazón, riñones y EEII. La afectación de un órgano supone la afectación de los demás.

5

Cálculo de riesgo cardiovascular

Thomas Dawber, M.D.

Cardiovascular disease (CVD) is the leading cause of death and serious illness in the United States. In 1948, the Framingham Heart Study - under the direction of the National Heart Institute (now known as the National Heart, Lung, and Blood Institute or NHLBI) - embarked on an ambitious project in health research. At the time, little was known about the general causes of heart disease and stroke, but the death rates for CVD had been increasing steadily since the beginning of the century and had become an American epidemic. The Framingham Heart Study became a joint project of the National Heart, Lung and Blood Institute and Boston University.

En la búsqueda para detectar a la población susceptible de presentar algún evento cardiovascular (población de riesgo), en 1948 se definió la primera escala o método de cálculo de riesgo cardiovascular: el score de Framingham. Se llevó a cabo en población americana. Este método de valoración de riesgo cardiovascular no es aplicable a la población europea, sobreestima el riesgo.

6

SCORE EUROPEO

En Europa se definió una nueva escala de cálculo de riesgo aplicable o válidada para población europea: el SCORE. Incluye: presión arterial, tabaco, colesterol total y sexo.

7

Cálculo riesgo SCORE

Divide a los pacientes en tres categorías de riesgo:
bajo (5) (Cálculo de riesgo de muerte por patología cardíaca a 10 años)

El calculo del riesgo o SCORE divide a los pacientes en 3 categorias de riesgo de sufrir un evento CV fatal a los 10 años: bajo, intermedio y alto.

8

Limitaciones cálculo riesgo


No tiene en cuenta si hay antecedentes familiares de patología cardiovascular (componente genético)
Tiene en cuenta: tabaco sí / tabaco no

No tiene en cuenta el tiempo de exposición


La edad tiene mucho peso: problema en mujeres

Estas tablas de cálculo de riesgo han demostrado a lo largo del tiempo una serie de limitaciones: descripción en la diapositiva.

9

Am J Cardiol 2001

Al dividir a la población en grupos de riesgo a la búsqueda del paciente vulnerable o susceptible de presentar un evento cardiovascular en el futuro, obtenemos la pirámide de la diapositiva que demuestra que la mayoria de la población se encuentra en la base de la misma (población con bajo riesgo o con riesgo moderado).

10

>60% con eventos cardiovasculares tienen un riesgo bajo o moderado. 4/10 IAM o muerte súbita sin antecedentes previos

Am J Cardiol 2001

Pero nos encontramos que más del 60% de eventos CV tienen lugar en pacientes con riesgo bajo o moderado, y además, 4 de cada 10 IAM o muerte súbita se producen en individuos sin antecedentes de clínica previa.

11

>60% con eventos cardiovasculares tienen un riesgo bajo o moderado. 4/10 IAM o muerte súbita sin antecedentes previos

Factores de riesgo clásicos??

Am J Cardiol 2001

Por lo tanto cuando buscamos un paciente vulnerable de presentar un evento CV, la pregunta es: ¿es suficiente conocer el paciente vulnerable o con riesgo con el cálculo a partir de las tablas de riesgo clásicas? ...es evidente que no.

12

Por qué los nefrólogos tienen un papel importante en la prevención cardiovascular Hipertensión 1 bilion

Envejecimiento de la población Diabetes

Obesidad

240 millones

300 millones

Bash LD. Am J Kidney Dis 2010

Y por qué la nefrologia se interesa en la prevención vascular? En primer lugar vemos que algunas de las principales causas de insuficiencia renal (diabetes e hìpertensión) afectan a gran parte de la población mundial. A esta situación debe añadirse la obesidad y el envejecimiento global. Todos estos factores favorecen la aparición de enfermedad vascular oculta (EVO) y de enfermedad renal oculta (ERO), estrechamente relacionadas. Además, según la National Kidney Foundation en 2002, y el American College of Cardiology / American Heart Association task force en 2004: la ERC debe considerarse un factor de riesgo cardiovascular por sí mismo. Está claro que la prevención de enfermedad renal es muy importante en la prevención de enfermedad CV.

13

Esta gráfica resultante de varios estudios poblacionales de seguimiento de eventos cardiovasculares, presenta la ausencia de presentación de eventos CV (eje de ordenadas) a lo largo del tiempo (eje de adfisas) en un grupo con FG normal y en otro grupo con FG patológico ( 130 cm/s

* Radiology 229: 340-346,2003

Recordar también que la presencia de placa obliga a realizar estudio hemodinámico con doppler pulsado para valorar su importancia, y que hablamos de placas hemodinámicamente estenosantes cuando (en general) la velocidad de pico sistólico (VPS) es superior a 125 cm/seg.

45

Corte axial de ACC con placa

Aqui vemos un ejemplo en axial de una placa que ocupa la mayor parte de la luz arterial.

46

Corte axial de ACC con placa

Aquí la hemos sombreado para que se vea mejor.

47

Doppler de placa en ACC

La misma placa en longitudinal-

48

Doppler de placa en ACC

Placa remarcada en longitudinal.

49

Curva doppler de estenosis carotidea

Curva dopper donde se demuestra que se trata de una placa hemodinámicamente significativa (VPS>125 cm/seg), y por lo tanto este paciente precisa ser derivado a especialista (neurólogo o cirujano vascular) para completar estudio y valorar necesidad de completarlo con otras exploraciones para valorar conducta a seguir,

50

Progresión lenta Silente Puede amenazar la vida

Es suficiente hacer una ecografía carotidea?

Pero si hemos dicho que la enfermedad aterotrombótica es una enfermedad generalizada o sistémica, tenemos suficiente información con la ecografia de arterias carótidas?

51

Localización de las placas de ateroma (%) (según sexo y estadio de ERC) stage 3 (38%)

stages 4&5 (32%)

Stage 5D (30%)

Men

Women

Men

Women

Men

Women

Carotids only

25

40*

23

38*

29

31

Femoral only

20

19

18

19

17

15

Carotid Femoral

55

41

59

45*

54

51

Total carotid

80

81

82

82

83

82

Total femoral

75

60 *

77

63*

71

66

&

* p60 mlx’

Cuando miramos la distribución de placas por territorios en un subgrupo con filtrado glomerular >60 mlx’ (sin descartar presencia de factores de riesgo como tabaco, dislipemia, diabetes, HTA,...), encontramos que en esta población también hay un predominio de afectación de arterias femorales en hombres, mientras que la presencia de placas en carótidas es similar en ambos sexos. Si sólo se realizara ecografia carotidea para screening de enfermedad arterial, perderíamos información en un 8.8% de hombres y en el 4.4% de las mujeres.

53

Diagnóstico precoz ateromatosis

No invasivo

Fiable

Reproducible

Accesible

Hemos comentado al principio de la charla que buscábamos un método diagnóstico que cumpliera los criterios de: no invasivo, fiabilidad, reproducible y accesible. Y podriamos añadir de bajo coste.

54

Diagnóstico precoz ateromatosis

No invasivo

Fiable

Reproducible

Accesible

ECOGRAFIA ARTERIAL

Después de todo lo comentado estamos convencidos que la ECOGRAFIA ARTERIAL es el método diagnóstico ideal, que, con una buena metodologia en la adquisión de las imágenes y en la rigurosidad y control de calidad de las mediciones, cumple con todos los criterios.

55

Diagnóstico precoz ateromatosis

No invasivo

Fiable

Reproducible

Accesible

La ecografia nos permite ver la arteria, medir el grosor de su pared y descartar la presencia de placas de ateroma. Nos permite ver el estado de salud vascular antes de la aparición de manifestaciones clínicas. Nos permite diagnosticar pacientes “enfermos” asintomáticos y por lo tanto prevenir eventos cardiovasculares futuros.

56