Máster Universitario en Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud. Curso 2011/2013 Departamento de Ciencias Sociosanitarias Facultad de Medicina

TITULO DEL TRABAJO FINAL DE MÁSTER: Informe de un Ciclo de Mejora en el Proceso de Atención a la Caries Dental en niños de 6 a 15 años.

Tutor: Dña. Carmen Santiago García Cotutor: D. Françes Medina i Mirapeix

Alumno: Mª Esther Rodríguez Priego NIF: 75890223K

Fecha: 11 de junio de 2013

Resumen

Introducción: Las caries en la infancia constituyen un problema de salud en la población general. Su prevención y tratamiento temprano disminuyen sus efectos, secuelas y costes. Dentro del programa de atención dental infantil existente en la comunidad autónoma andaluza, se pretende seleccionar criterios sobre los que realizar un ciclo de mejora en el proceso de atención a la caries dental infantil en menores de 6 a 15 años. Material y métodos: Mediante la revisión de una muestra de 60 historias clínicas de pacientes visitados durante el año 2011, se evaluó el cumplimiento de 8 criterios seleccionados en la atención a la caries dental en niños de 6 a 15 años, en una consulta de odontología de un centro de salud de Atención Primaria. Se realizó un Diagrama de Afinidades y un cronograma para la introducción de mejoras en el proceso. Posteriormente se compararon los resultados obtenidos con los de una muestra de 60 pacientes visitados en 2012 mediante un Diagrama de Pareto antesdespués. Resultados: Se obtuvo una mejora en el cumplimiento de todos los criterios seleccionados, con una significación estadística menor al 0’05 en todos los casos. Nuevos esfuerzos por parte del personal sanitario implicado y el diseño de un plan de monitorización facilitarán que las mejoras obtenidas se mantengan en el tiempo.

Abstract

Introduction: Cavities in children constitute a health problem in the general population. Prevention and early treatment decrease its effects, consequences and costs. Within the Andalusian children's dental care program, the aim of this study is to select criteria on which design a cycle for the improvement in the dental care process on children aged 6 to 15 years. Material and methods: A sample of 60 patients’ medical records seen during 2011 were reviewed, evaluating the performance of eight criteria selected in the care of dental cavities in children aged 6-15 years in a dental cabinet of a Primary health Care center. An Affinity Diagram and timeline for improvements in the process were performed. Finally, the results obtained were compared with those of a sample of 60 patients seen in 2012 through a Pareto diagram before and after. Results: Improvement was obtained in compliance with all the selected criteria, with a statistical significance under 0.05 in all cases. New efforts by the health personnel involved and the design of a monitoring plan will provide persistence of results over time.

INTRODUCCIÓN

La elevada prevalencia de caries en la población andaluza, española y mundial justifica la elección de este problema de salud, es una de las enfermedades crónicas más prevalentes en el ser humano1. Es una enfermedad prevenible y tratable antes de que produzca una importante cavitación del diente2. Por su elevada morbilidad, se encuentra dentro de las cinco enfermedades de mayor demanda en los servicios de atención sanitaria, además puede provocar absentismo escolar3 y unos costes que sobrepasan al Servicio Andaluz de Salud y a la misma población. Su prevención y tratamiento temprano disminuye los efectos o secuelas incapacitantes y disminuye asimismo, de forma cualitativa, los costes que tendría tratarla en estadíos más avanzados4. La Atención a la Caries dental en niños de 6 a 15 años se realiza, pero no de forma estandarizada ni con criterios medibles. Se busca una situación en la que se capte a toda la población de la localidad mediante la revisión a escolares de 6 años en 1º de EPO, seguimiento de los mismos durante el año completo y cumplimiento de los indicadores de proceso publicados por el Servicio Andaluz de Salud. La situación de partida en la consulta era una población que no siempre acudía a consulta o sólo acudía cuando presentaban algún problema, una demora excesiva, un sistema no estandarizado y una distribución irregular de pacientes entre los odontólogos. El objetivo de este estudio es valorar el nivel de cumplimiento de los criterios seleccionados en el proceso de atención de la caries dental en niños de 6 a 15 años en la consulta de Odontología del Centro de Salud de Poniente de La Línea de la Concepción (Cádiz).

MATERIAL Y MÉTODOS

En la consulta de Odontología del Centro de Salud de Poniente de La Línea de la Concepción se tratan procesos agudos bucodentales, se realiza cirugía oral, seguimiento de la salud oral de embarazadas, actividades de promoción y prevención de la salud bucodental, asistencia bucodental a la población de 6 a 15 años y asistencia bucodental a personas con discapacidad. El servicio está formado por dos odontólogos, una auxiliar de enfermería a tiempo completo y 5 auxiliares de enfermería a tiempo parcial. Aunque depende de la Unidad de Odontología, está integrado en el centro de salud de Atención Primaria, recibiendo pacientes derivados por el Servicio de Urgencias, Médicos de Familia y Pediatras, así como pacientes a demanda.

Como paso previo para la elección del problema sobre el que se va a realizar un Ciclo de Mejora, se identificaron los siguientes procesos u oportunidades de mejora: A. Proceso de esterilización del material B. Protocolo de caducidades. C. Atención bucodental a las embarazadas. D. Atención a la caries dental en niños de 6 a 15 años. E. Atención al proceso de inclusiones dentarias. F. Intervención básica en el tabaquismo desde la consulta de Salud Bucodental.

Mediante una matriz decisional, se eligió este problema como prioritario, en función de la puntuación obtenida, tras llevar a cabo una votación otorgándoles un valor de 1 (mínimo) a 5 (máximo) en los 4 apartados presentados en una matriz decisional, que se expone en forma de parrilla de decisión mediante criterios univalentes. Sumados los resultados obtenidos, se seleccionó la oportunidad de mejora que más votos obtuvo.

El problema se consideró prioritario tras realizar una técnica de grupo nominal, como se ha comentado, valorando como criterios de decisión: - Si afecta a muchos pacientes. - Si supone un riesgo grave para la salud. - La dependencia interna de la solución. - El coste: si es una solución barata.

Matriz decisional:

CRITERIOS DE DECISIÓN (máximo= 5; mínimo =1) Problema ¿Afecta a ¿Supone un ¿Dependencia muchos riesgo grave interna de la pacientes? para la solución? salud? A (esterilización) +++++ +++ +++++ B (caducidades) ++ ++ +++ C (embarazadas) + + + D (caries) ++++ ++ +++++ E (inclusiones) +++ ++ +++++ F (tabaquismo) ++ ++++ +++

¿Es una Total solución barata? ++ ++++ +++ +++++ +++ +++++

15 11 6 16 13 14

Tras identificar la oportunidad de mejora, se elaboró un Diagrama de Ishikawa (causaefecto o de espina de pescado), donde se pueden observar causas del problema detectado.

* SAC: Servicio de Atención al Ciudadano (Mostradores/Recepción/Administración del Centro de Salud). ** GPC: Guías de Práctica Clínica. ***PAI: Proceso Asistencial Integrado. ****PDI: Plan de Desarrollo Individual (Mapas de competencias—Carrera profesional).

Se decidió estudiar criterios relacionados con el proceso en sí, de diagnóstico y tratamiento. En aras de la factibilidad del trabajo, se han elegido criterios relevantes, realistas y que puedan ser aceptados sin controversia; los criterios son los siguientes: Criterio 1: Todo niño entre 6 y 15 años con derecho a la Prestación de Asistencia Dental (PAD) debe ser revisado al menos una vez al año, valorando su estado de higiene oral (acúmulos de placa, sarro, sangrado gingival…) y la presencia de lesiones sospechosas de caries. Criterio 2: En cada paciente se determinará el grado de riesgo de caries dental la primera vez que asiste al dentista, y éste deberá quedar registrado en su historia de salud. Criterio 3: Al año de la primera evaluación el paciente debe tener una boca sana y todas las lesiones de caries en dientes permanentes con indicación de tratamiento restaurador deben haber sido tratadas.

Criterio 4: Todos los pacientes recibirán educación sanitaria que comprenderá los siguientes aspectos -

Consejo sanitario. Control dietético. Instrucción del cepillado bucodental al paciente y sus familiares. Uso correcto del flúor. Material educativo y didáctico.

Criterio 5: En todos los pacientes que hayan padecido caries en dentición temporal o permanente se realizarán Selladores de fosas y fisuras, revisándose cada 6 meses. Criterio 6: A todos los pacientes con alto riesgo de caries se les aplicará gel de alta concentración en flúor. En el Servicio Andaluz de Salud, se publican guías de procesos asistenciales. Para la elaboración de este estudio se siguió la existente en el Proceso de Atención a la Caries Dental y a las Inclusiones dentarias5. El diagnóstico de caries adoptado en dicha guía sigue el Sistema 1, 2, 3, propuesto por el Dr. Thomas Seif y adaptado por el Dr. Juan Carlos Llodra, basándose en el estudio de siete variables clínicas (ver Anexo I) a las que les otorga una puntuación de 1 a 3, para obtener las medias aritméticas de las variables. Se consideran pacientes con alto riesgo de caries aquellos que han obtenido una media aritmética mayor de 2’5. Criterio 7: A todos los pacientes que acudan a las revisiones se les dará un tiempo adecuado, para lograr la modificación de hábitos propuestos, el refuerzo de las instrucciones preventivas y la discusión de los progresos logrados. Se considera un tiempo adecuado 15 minutos. Criterio 8: Todos los pacientes con riesgo alto de caries deben ser revisados 3 o más veces en un año.

Los criterios seleccionados son factibles y realistas, teniendo validez facial, puesto que son todos necesarios para un correcto diagnóstico y tratamiento de la caries dental, validez de contenido porque miden el nivel de calidad científico-técnica y validez de criterio. Existe un amplio consenso sobre la importancia de las revisiones bucodentales a la población infantil porque influyen directamente en el problema de la caries dental y en los resultados. Además se conoce y como tal aparece en las Guías de práctica clínica de las principales sociedades y asociaciones científicas (AAPD: Asociación Americana de Odontopediatría, SEOP: Sociedad Española de Odontopediatría, etc.) que el registro del riesgo de caries influye en el plan de tratamiento y por tanto en la forma de abordar el proceso; y, como consecuencia, en el resultado. Estos criterios influyen además en la planificación del tratamiento y tiene en cuenta los factores de confusión: el finalizar el niño el año con todas sus patologías tratadas dependerá de que el proceso haya sido correcto y conseguirá la satisfacción de los pacientes, no influyen características individuales de los pacientes. Podrían aparecer nuevas caries durante el año, pero éstas serán tratadas, terminando el niño el año con la boca sana. Tienen en cuenta las necesidades y expectativas de la población que recibe el servicio.

En la siguiente tabla se detallan los criterios, junto a sus excepciones y aclaraciones:

CRITERIO Criterio 1

Enunciado Todo niño entre 6 y 15 años con derecho a la Prestación de Asistencia Dental (PAD) debe ser revisado al menos una vez al año, valorando su estado de higiene oral (acúmulos de placa, sarro, sangrado gingival…) y la presencia de lesiones sospechosas de caries.

Excepciones Aclaraciones No haber acudido No a la consulta en el año correspondiente

Criterio 2

En cada paciente se determinará el grado de riesgo de caries dental la primera vez que asiste al dentista, y éste deberá quedar registrado en su historia de salud. Al año de la primera evaluación el paciente debe tener una boca sana y todas las lesiones de caries en dientes permanentes con indicación de tratamiento restaurador deben haber sido tratadas. Todos los pacientes recibirán educación sanitaria que comprenderá los siguientes aspectos: Consejo sanitario.

No

No

No haber acudido a las visitas de tratamiento.

No

No

No

Criterio 3

Criterio 4

-

-

Control dietético. Instrucción del cepillado bucodental al paciente y sus familiares. Uso correcto del flúor. Material educativo y didáctico.

Criterio 5

Criterio 6

Criterio 7

Criterio 8

En todos los pacientes que hayan padecido caries en dentición temporal o permanente se realizarán Selladores de fosas y fisuras, revisándose cada 6 meses. A todos los pacientes con alto riesgo de caries se les aplicará gel de alta concentración en flúor.

A todos los pacientes que acudan a las revisiones se les dará un tiempo adecuado, para lograr la modificación de hábitos propuestos, el refuerzo de las instrucciones preventivas y la discusión de los progresos logrados. Todos los pacientes con riesgo alto de caries deben ser revisados 3 o más veces en un año.

No se sellarán los molares que presenten surcos teñidos; ni aquellos no erupcionados.

No

Pacientes con No problemas de deglución o discapacidades que puedan tragar el gel. Se considera un tiempo adecuado 15 minutos.

Pacientes citados que no acudan a las citas de revisión

No

Posteriormente se realizó un análisis de la fiabilidad de los criterios, mediante el pilotaje de un número reducido de casos (n = 30). Tras este análisis se introdujeron aclaraciones en aquellos criterios que obtuvieron concordancias menores del 95%, pero valores del índice Kappa concluyentes, superiores a 0’6, clasificados por Landis y Kock como valores que denotan un acuerdo notable, y prevalencias no extremas. Por tanto, la fiabilidad de los criterios escogidos es adecuada. Las aclaraciones se observan subrayadas y en cursiva en la siguiente tabla:

CRITERIO Criterio 1

Enunciado Todo niño entre 6 y 15 años con derecho a la Prestación de Asistencia Dental (PAD) debe ser revisado al menos una vez al año, valorando su estado de higiene oral (acúmulos de placa, sarro, sangrado gingival…) y la presencia de lesiones sospechosas de caries.

Excepciones No haber acudido a la consulta en el año correspondiente

Aclaraciones Se considerará incumplimiento si la revisión no ha quedado registrada

Criterio 2

Criterio 3

Criterio 4

En cada paciente se determinará el grado de riesgo de caries dental la primera vez que asiste al dentista, y éste deberá quedar registrado en su historia de salud6. Al año de la primera No haber acudido evaluación el paciente a las visitas de debe tener una boca sana tratamiento. y todas las lesiones de caries en dientes permanentes con indicación de tratamiento restaurador deben haber sido tratadas. Todos los pacientes recibirán educación sanitaria que comprenderá los siguientes aspectos: - Control dietético. -

-

Criterio 5

Criterio 6

Criterio 7

Instrucción del cepillado bucodental al paciente y sus familiares. Uso correcto del flúor. Material educativo y didáctico.

En todos los pacientes que hayan padecido caries en dentición temporal o permanente se realizarán Selladores de fosas y fisuras, revisándose cada 6 meses7,8,9,10. A todos los pacientes con alto riesgo de caries se les aplicará gel de alta concentración en flúor11. A todos los pacientes

Se considerará cumplido el criterio cuando en la HC figure que se han completado todos los aspectos señalados en el criterio

No se sellarán los molares que presenten surcos teñidos; ni aquellos no erupcionados.

Pacientes con problemas de deglución o discapacidades que puedan tragar gel. Se considera un

Criterio 8

que acudan a las revisiones se les dará un tiempo adecuado, para lograr la modificación de hábitos propuestos, el refuerzo de las instrucciones preventivas y la discusión de los progresos logrados. Todos los pacientes con riesgo alto de caries deben ser revisados 3 o más veces en un año4.

tiempo adecuado 15 minutos.

Pacientes citados que no acudan a las citas de revisión

El marco muestral fue el listado de pacientes de 6 a 15 años con derecho a la prestación de asistencia dental citados en las dos semanas anteriores al inicio del estudio, el número de casos a evaluar fue de los últimos 60 pacientes atendidos. El método de muestreo fue de conveniencia, por no poder explotarse los datos desde la aplicación informatizada. El mecanismo de sustitución de casos si un paciente no había acudido a su cita fue escoger la historia clínica inmediatamente anterior. No obstante la muestra se considera representativa de los pacientes atendidos a lo largo del marco temporal para la extracción de casos a evaluar, que es de un año (2011).

La evaluación fue de tipo interna en cuanto a la iniciativa para evaluar, retrospectiva en cuanto a la acción temporal con la acción evaluada y de autoevaluación en cuanto a las personas responsables de extraer los datos.

Para analizar el grado de cumplimiento de los criterios seleccionados, se determinó el nivel de cumplimiento puntual de cada criterio en una muestra (n) de 60 pacientes del total (N) de los 480 pacientes que se ven aproximadamente en la consulta a lo largo del año. Se ha establecido en un 95% el intervalo de cumplimiento de cada criterio.

Se obtuvieron la frecuencia absoluta y acumulada de las posibles causas del problema a evaluar, realizando un diagrama de Pareto para su representación gráfica.

A continuación se realizó un Diagrama de Afinidades, buscando de forma grupal la generación de ideas en cuanto a intervenciones que produjeran mejoras en la atención a la caries dental en niños de 6 a 15 años, agrupándose como sigue:

2.

1. CAPTACIÓN ACTIVA    

UNIFICACIÓN DE CRITERIOS 

Revisiones a escolares de 1º de EPO Citación de los menores en el centro de salud Seguimiento de visitas y “repesca” de aquellos que no acuden Establecer listado de menores que acudieron el año anterior para enviarles recordatorio de las citas





Registro de riesgo de caries en todos los pacientes que acudan por primera vez en el año. Considerar cariados los dientes con fisuras cavitadas, no se obturarán surcos teñidos no cavitados (criterios OMS). Todas las caries se registrarán en SIPAD (Programa de la Historia de salud digital para Historia dental) como “Caries dental, no especificada”.

3. INCORPORACIÓN DE LAS AMPAS EN EL PROCESO ASISTENCIAL   

Reuniones con responsables de las AMPAS de los colegios asignados al centro de salud para establecer programa preventivo. Facilitar el acceso de los menores a la consulta del dentista mediante la difusión de tarjetas con horarios y teléfono directo de la consulta por si aparecen incidencias. Implicar a las AMPAS en la organización del trabajo en la consulta recogiendo opiniones de las mismas por diversas vías: entrevistas, sugerencias, mesas de trabajo.

Tras la realización del Diagrama de Afinidades, se estableció un cronograma para llevar a cabo una serie de actuaciones para implementar el proceso. Para ello se contó no sólo con el personal de la consulta de Odontología (dentistas y auxiliares), sino también con el personal administrativo, y gerente (director y responsable de cuidados) del centro de salud. Puede observarse el cronograma y la asignación de tareas en el siguiente Diagrama de Gantt:

Objetivo: 1. Captación activa

Tarea 1. Redactar carta a directores y autorización de revisión para

Responsables 1 Directora

2

3

4

5

Semana 6 7

8

9

10

11

12

padres para enviar a los colegios 2. Contactar con los directores de los colegios 3. Enviar fax a los colegios con autorización y carta informativa 4. Confirmar recepción de carta 5. Confirmar que están recogidas autorizaciones 6. Revisiones a escolares en el colegio 7. Citación de los menores en el centro de salud 8. Revisión de HC año anterior 9. Seguimiento de visitas 10. “Repesca” mediante llamadas telefónicas de menores que no acuden

Odontólogos

Auxiliar

Odontólogos

Auxiliar

Odontólogos

Personal administrativo

Odontólogos Odontólogos Auxiliar

Objetivo: 2. Unificación de criterios

Tarea 1. Búsqueda bibliográfica de criterios de caries 2. Propuesta de criterios

Responsables 1 Odontólogos

Director y Responsable

2

3

4

5

Semana 6 7 8

9

10

11

12

estandarizados 3. Propuesta de criterios de riesgo de caries 4. Aplicación de criterios en HC 5. Pilotaje/Auditoria de HC 6. Informar de resultados de pilotaje y recordatorio de criterios acordados 7. Revisión de HC que no cumplan criterios 8. Auditoria final

de Cuidados Director y Responsable de Cuidados Odontólogos Responsable de cuidados Director

Odontólogos

Director

Objetivo: 3. Incorporación de las AMPAS en el proceso asistencial

Tareas 1. Contacto con las AMPAS para entrevista 2. Entrevista y valoración de necesidades percibidas mediante encuesta 3. Recogida de sugerencias y propuestas de las AMPAS 4. Elaboración de tarjetas con horario y teléfono de la consulta

Responsables 1 Director

Odontólogos

Auxiliar

Personal administrativo

2

3

Semana 4 5

6

7

8

5. Elaborar lista de mejoras propuestas y pilotaje de las mismas 6. Encuesta tras implantación de medidas

Odontólogos y Director

Odontólogos y Auxiliar

Al no existir cambios en los criterios evaluados, la dimensión de la calidad estudiada sigue siendo la misma: calidad científico-técnica. Las unidades de estudio continúan siendo los pacientes que acudieron en el último año (en este caso, 2012), que fueron un total de 523, evaluándose los últimos 60 pacientes atendidos, igualmente se trata de un muestreo de conveniencia y el mecanismo de sustitución en caso de no presentarse el paciente a la cita fue elegir la historia clínica inmediatamente anterior al igual que en la primera evaluación. Sí hay diferencias en el marco temporal, puesto que las primeras mediciones se realizaron en una muestra correspondiente al año 2011 y las segundas mediciones se hicieron en una muestra del año 2012, tras haber implementado el ciclo de mejora. Por tanto, el tipo de evaluación continúa siendo interna en cuanto a la iniciativa para evaluar, retrospectiva y de autoevaluación en relación a las personas responsables de obtener los datos. Para expresar los datos obtenidos en cuanto a cumplimiento de un criterio, se realizará una estimación puntual del cambio o mejora entre la evaluación (p1) y la reevaluación (p2), expresándose como mejora absoluta (MA) y mejora relativa (MR) para cada criterio. Se considera mejora absoluta a la diferencia en el nivel de cumplimiento de cada criterio entre la reevaluación y la evaluación. La mejora relativa se calcula en relación al margen de mejora potencial de la primera evaluación, según cuál sea el punto de partida. Se determinará usando un contraste de hipótesis de una cola si la mejora observada puede ser debida al azar o a un error en el muestreo. Para ello consideramos como hipótesis nula: “No se ha experimentado una mejora en el nivel de calidad entre la reevaluación y la evaluación inicial” y para ello p2 debe ser menor o igual a p1. Se plantea como hipótesis alternativa: “Se ha experimentado una mejora en el nivel de calidad entre la reevaluación y la evaluación”, por tanto p2 debe ser mayor a p1, teniendo en cuenta un riesgo de error α (siendo dicho error α igual a p). Para aceptar la hipótesis alternativa y rechazar la hipótesis nula, p debe ser suficientemente baja (menor o igual a 0’05). En este estudio, se han aplicado criterios dicotómicos (cumplimiento o incumplimiento). Por tanto, para calcular el valor de p debe realizarse el test de z de comparación de proporciones. Se buscará en la tabla de distribución del valor z de una cola el grado de significación estadística (p), que corresponde, como se ha explicado anteriormente, a la probabilidad de que la hipótesis nula sea cierta. La realización de un diagrama de Pareto antes-después muestra gráficamente los niveles de cumplimiento de cada criterio y el área de mejora conseguida en el proceso tras la reevaluación.

RESULTADOS

En la primera evaluación, se valoró el número de cumplimientos de los criterios seleccionados sobre una muestra de 60 pacientes (n1) visitados durante el año 2011, de un total de 480 pacientes (N1) de 6 a 15 años que fueron atendidos en la consulta a lo largo de dicho año. En la siguiente tabla se muestra el número de cumplimientos para cada criterio en la evaluación inicial: Criterios 1 2 3 4 5 6 7 8

Número de cumplimientos 46 de 60 42 de 60 34 de 60 40 de 60 18 de 60 24 de 60 50 de 60 12 de 60

Dado que la muestra (n1) es de 60 pacientes y, por tanto, representa más de un 10% del total de pacientes vistos ese año (N1 = 480); se eligió un intervalo de confianza del grado de cumplimiento del 95%. Es decir, podemos afirmar que los datos obtenidos muestran el cumplimiento real del criterio en un 95% de la muestra total. El porcentaje de cumplimiento de los criterios seleccionados en la primera evaluación, para un intervalo de confianza del 95%, se muestra en la siguiente tabla: Criterios 1 2 3 4 5 6 7 8

%C +/- IC 95% 76’6+/- 10’8% 70+/-11’6% 56’6+/- 12’5% 66’6+/-11’8% 30+/-11’6% 40+/-12’4% 83’3+/- 9’5% 20+/-10’1%

A partir de los datos anteriores, las frecuencias absolutas (número de incumplimientos), frecuencias relativas y frecuencias acumuladas de cada uno de los criterios en la primera evaluación, ordenadas por orden de frecuencia decreciente, se obtuvieron los siguientes valores: Criterio 8 5 6 3 4 2 1 7

Nº incumplimientos 48 41 36 26 20 18 14 10 213

% frecuencia Frecuencia relativa acumulada 22’5 22’5 19’2 41’7 16’9 58’6 12’2 70’8 9’4 80’2 8’5 88’7 6’6 95’3 4’7 100 100

Con los datos obtenidos en la tabla anterior, se realizó el diagrama de Pareto-antes que se muestra a continuación:

1ª EVALUACIÓN 120 100

213 28

%

80 60 40 20 0 8

5

6

3

4

2

1

7

CRITERIOS El diagrama de Pareto, como puede observarse en la anterior imagen, representa la frecuencia de incumplimientos de cada uno de los criterios seleccionados, ordenados de mayor a menor y una curva de frecuencia porcentual acumulada. Permite visualizar qué criterios aportan más defectos de calidad (incumplimientos) y, por tanto, dónde podemos mejorar; así como dónde se agrupan la mayoría de defectos en la curva de frecuencia acumulada, área que debemos considerar prioritaria, por tanto, dónde debemos mejorar. Es decir, siguiendo los estudios de Juran, que señala el “principio de Pareto” o principio de los “pocos vitales y los muchos triviales” o “principio 80/20”, buscaremos estos defectos sobre los que debemos mejorar por debajo del punto en torno al 60% de la curva de frecuencias acumuladas. En la segunda evaluación o reevaluación, se eligió una muestra de 60 pacientes (n1) del total de 523 (N2) pacientes de 6 a 15 años visitados en 2012. Se valoraron los mismos criterios para evaluar si existía una diferencia o mejora en el proceso estudiado. Al igual que en la primera evaluación, la muestra sobre la que se tomaron los datos supone un porcentaje de la muestra total mayor del 10% e igualmente el grado de cumplimiento o intervalo de confianza elegido fue del 95%. En la siguiente tabla se muestra el número de cumplimientos obtenidos en la reevaluación: Criterios 1 2 3 4 5 6 7 8

Número de cumplimientos 58 de 60 56 de 60 55 de 60 57 de 60 34 de 60 43 de 60 53 de 60 38 de 60

El grado de cumplimiento de los criterios, junto al intervalo de confianza en la reevaluación se muestra en la tabla siguiente: Criterios 1 2 3 4 5 6 7 8

%C +/- IC 95% 96’6+/- 4’9% 93’3+/-6’4% 91’6+/- 7’2% 95+/-5’5% 56’6+/-12’5% 71’6+/-11’4% 88’3+/- 8’2% 63,3+/-12’2%

Las frecuencias absolutas (número de incumplimientos), frecuencias relativas y acumuladas de cada uno de los criterios, así como su representación gráfica (diagrama de Pareto-después) con los valores obtenidos en la reevaluación se muestran a continuación: Criterio

Nº incumplimientos 26 22 17 15 14 13 12 7 126

5 8 6 3 2 4 1 7

% frecuencia Frecuencia relativa acumulada 20’6 20’6 17’4 38 13’5 51’5 12’1 63’6 11’1 74’7 10’3 85 9’5 94’5 5’5 100 100

%

2ª EVALUACIÓN 120 100 80 60 40 20 0

126

5

8

6

3

2

4

1

7

CRITERIOS Las muestras empleadas en la primera y segunda evaluación contenían el mismo número de pacientes, por lo que no fue necesario realizar ajustes para la comparación.

Para valorar la mejora conseguida y la mejora por conseguir, se muestra una tabla con los valores obtenidos en la primera evaluación y en la segunda evaluación o reevaluación, la diferencia o mejora absoluta, la mejora relativa y su correspondiente significación estadística; siendo significativas aquellas mejoras cuya significación estadística sea inferior a 0’05 (no debidas al azar):

1ª 2ª Mejora evaluación evaluación absoluta p1 (IC p2 (IC 95%) p2 – p1 95%) 76’6+/- 10’8% 96’6+/- 4’9% 20 70+/-11’6% 93’3+/-6’4% 23,3 56’6+/- 12’5% 91’6+/- 7’2% 35 66’6+/-11’8% 95+/-5’5% 28’4 30+/-11’6% 56’6+/-12’5% 26,6 40+/-12’4% 71’6+/-11’4% 31,5 83’3+/- 9’5% 88’3+/- 8’2% 5 20+/-10’1% 63,3+/-12’2% 43,3

Criterio 1 2 3 4 5 6 7 8

Mejora relativa p2 – p1/1p1 83’3 77’6 78’8 82’5 38 52’5 28’2 54’1

Significación estadística P