39 Enfermedad tromboembólica venosa. Profilaxis C. Rodríguez Matute, R. Santiago Villalobos
INTRODUCCIÓN El tromboembolismo venoso sigue siendo una c
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TOMA DE PRESIÓN VENOSA CENTRAL CÓDIGO: PD-GEN-70
Versión: 2 Entrada en vigor: 1/07/2011 Página 1 de 5
TOMA DE PRESIÓN VENOSA CENTRAL
1.- OBJETIVO Proporcionar los conocimientos necesarios para determinar la presión sanguínea a nivel de la aurícula derecha o de la vena cava para valorar el volumen sanguíneo circulante y evaluar la presión y la función auricular y ventricular derechas.
2.- DEFINICIÓN La presión venosa central (PVC) es la fuerza que ejerce la sangre a nivel de la aurícula derecha, representando la presión de llenado o precarga del ventrículo derecho o presión diastólica final del ventrículo derecho. La medida se realiza a través de un catéter insertado en una vena (subclavia o yugular) que llega hasta la aurícula derecha o la cava. Los valores normales son de 0 a 5 cm de H2O en aurícula derecha y de 6 a 12 cm de H2O en vena cava.
3.- REFERENCIAS •
PG-ENF-01.
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Guía de cumplimentación de la gráfica de signos vitales. Subcomité de Registros de Enfermería. HGUGM. 2007. Disponible en: http://uti.hgugm.hggm.es/modules/enfermeria/pdfs/guia_grafica_signos_vitales.p df
4.- PROCEDIMIENTO 4.1.- Precauciones •
Comprobar que el paciente tiene insertado un catéter central.
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Verificar la ubicación del catéter en la vena cava o en la aurícula derecha y comprobar la permeabilidad del catéter.
4.2.- Preparación del material •
Sistema de infusión de presión venosa central (equipo de infusión de doble circuito y escala graduada).
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Suero fisiológico de 500 cc.
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Pie de gotero.
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Sistema de fijación, si precisa.
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Guantes estériles.
4.3.- Preparación del paciente •
Comprobar la identidad del paciente.
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Informar al paciente del procedimiento, explicándole que no va a sentir nada durante la medición y solicitar su colaboración.
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Colocarle en decúbito supino con la cama horizontal y sin almohada, si lo tolera y no hay contraindicación. Si no es así, bajar la cabecera de la cama tanto como sea posible.
4.4.-Técnica •
Identificar al paciente.
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Higiene de las manos.
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Identificar la luz distal del catéter central.
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Purgar el sistema completo de infusión de PVC con el suero salino y cerrar las llaves de paso del sistema.
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Colocar el circuito de medición del sistema en la escala graduada verticalmente en el pie de gotero, haciendo coincidir el nivel “0” de la escala con la aurícula derecha (punto situado en la línea media axilar, en el cuarto espacio intercostal).
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Colocarse los guantes.
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Conectar el equipo de PVC al catéter del paciente mediante la llave de tres pasos.
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Cerrar todas las perfusiones intravenosas que tenga el paciente (si las hubiera).
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Cerrar la llave de paso del equipo de PVC del suero.
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Abrir el circuito columna-paciente.
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Observar el descenso de la columna de líquido en la escala. Ésta comenzará a descender fluctuando con las respiraciones del paciente.
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Una vez estabilizado el líquido, durante un mínimo de 2-3 movimientos respiratorios, realizar la lectura de la PVC al final de la espiración, colocando los ojos del observador a la altura de la columna.
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Cerrar la llave de paso del circuito columna paciente.
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Restaurar la administración de la terapia intravenosa en el caso de que la tuviera.
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Colocar al paciente en posición cómoda.
4.5.- Observaciones •
El suero utilizado para medir la PVC no deberá
llevar ningún tipo de
medicación. •
En caso de que el líquido descienda de forma rápida y sin fluctuaciones se revisará todo el sistema en busca de fugas.
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Cuando el líquido descienda lentamente o no descienda, se buscarán acodaduras y se comprobará que la llave de tres pasos del catéter está en la posición correcta, ya que en caso contrario deberá suponerse que el catéter está obstruido.
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Verificar que el sistema de goteo no tenga burbujas.
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Asegurarse de que el punto 0 de la escala está al mismo nivel que la aurícula derecha del paciente.
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Si el líquido no oscila durante la medición, es posible que la punta del catéter esté apoyada contra la pared venosa, pedir al paciente que tosa para movilizar un poco la posición del mismo.
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Cuando la lectura sea cercana a 0 o superior a 15 cm de H20 repetir la medición.
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Utilizar una técnica aséptica para la manipulación del catéter según el procedimiento PD-GEN-92.
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Siempre que la medición se realice con un catéter de varias luces, utilizar la luz más distal posible para la toma de PVC.
4.6.- Educación •
Explicar al paciente la forma en que puede colaborar, para que la medición pueda hacerse de la manera más eficaz posible.
4.7.- Registro del procedimiento •
Registrar la PVC en la gráfica de signos vitales y anotar en las observaciones de enfermería las alteraciones halladas y las medidas adoptadas.
4.8.- Cuidados posteriores •
Comunicar al médico responsable en caso de producirse cambios acentuados o mediciones de cifras anormales en la PVC.
Enfermería de Urgencias. Técnicas. [actualizado 1 Abril 2005; citado24/05/2011]. [aprox. 2 pantallas]. Disponible en: http//www.enferurg.com/técnicas/pvc.htm
Protocolos de Enfermería. Área de salud de Badajoz. Marzo 2010. www.areasaludbadajoz.com/datos/enfermeria/.../presion_venosa_cent ral.pdf
Manual de Procedimientos del Hospital de Basurto. Bilbao 2001.
Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería. Hospital Reina Sofía. Córdoba 2001.
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6.- REVISIÓN Y EVALUACIÓN La revisión de este procedimiento se realizará cada tres años y cada vez que ocurra algún cambio significativo que así lo aconseje. La evaluación de este procedimiento se realizará mediante estudio de incidencia o corte de prevalencia, proponiendo a las unidades un sistema de autoevaluación, considerando el siguiente criterio: •
Los pacientes en los que está registrado en las observaciones de enfermería alguna alteración de la presión venosa central, la medición está registrada en la gráfica de signos vitales. Indicador: (Total de pacientes en los que está registrado en las observaciones de enfermería alguna alteración de la presión venosa central y la medida está registrada en la gráfica de signos vitales/ total de pacientes con registro de alteración de la presión venosa central en las observaciones de enfermería) x100.
Las fuentes de información utilizadas serán los registros de enfermería.