CODIGO: CX-GU-029

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN PEDRO Y SAN PABLO LA VIRGINIA RISARALDA

TOMA DE SIGNOS VITALES

VERSIÓN: 1 FECHA DE APROBACIÓN: 05/12/2008 PAGINA: 1 de 6

REVISADO:

ELABORADO:

COORDINADOR DE CALIDAD

ENFERMERO JEFE COORDINADOR CIRUGIA

1. DEFINICION Procedimientos a través de los cuales se determinan los valores del funcionamiento de los mecanismos termorregulador, cardíaco y respiratorio del organismo. 1.1 TOMA DE PRESIÓN ARTERIAL: Procedimiento por medio del cual se determina la fuerza ejercida por la sangre contra las paredes de las arterias, durante un ciclo cardiaco. La presión arterial se expresa mediante un fraccionario, donde el numerador se denomina presión sistólica y el denominador, presión diastólica. 1.1.1 Presión sistólica: es la máxima fuerza ejercida por la sangre contra las paredes de las arterias, cuando se produce la contracción cardiaca. 1.1.2 Presión diastólica: es la fuerza mínima o punto en el cual la presión disminuye cuando el corazón se encuentra en fase de reposo, inmediatamente antes de la contracción del ventrículo. 1.2 TOMA DE PULSO: Procedimiento por el cual se toman las dilataciones de una arteria, al paso de la onda sanguínea, sobre una prominencia ósea, por medio de la palpación, esta medida se realiza durante un minuto. 1.3 FRECUENCIA CARDIACA: Procedimiento por el cual se contabiliza el número de inspiraciones y expiraciones de un paciente en un minuto, al igual que las características de las mismas. 1.4 TOMA DE PESO: Procedimiento mediante el cual se establece el peso corporal de la persona, con la utilización de una balanza de medida en kilogramos. 2. OBJETIVOS 2.1 Verificar el estado clínico del paciente 2.2 Ayudar en el diagnóstico y evolución de la enfermedad. 2.3 Controlar el efecto de ciertos tratamientos. 3. MATERIALES Y EQUIPOS 3.1 Tensiometro. 3.2 Fonendoscopio. 3.3 Lapicero negro. 3.4 Reloj con segundero. 3.5 Lapicero. D:/ORGANIZACIÓNDOCUMENTOSCALIDAD/GUIAS/CIRUGIA/TOMADESIGNOSVITALES.DOC – CODIGO: CX-GU-029-EDICION 1

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3.6 Hoja de registro de signos vitales. 3.7 Balanza o pesa. 4. DES CRIPCION DEL PROCEDIMIENTO No

ACTIVIDADES ESENCIALES

RESPONSABLE

DOCUMENTO / REGISTRO

4.1 TOMA DE PRESIÓN ARTERIAL 4.1.1 4.1.2

1 Verifique el estado del equipo.

Personal de enfermería

Lávese las manos.

Personal de enfermería

Salude y explique el procedimiento al 4.1.3 paciente.

4.1.4

Limpie el fonendoscopio (olivas y tambor) previamente.

Personal de enfermería Personal de enfermería

Coloque a la persona en posición cómoda, 4.1.5 en decúbito dorsal o sentada, si es posible.

Personal de enfermería

Descubra completamente el brazo donde se va a tomar la presión arterial 4.1.6 (preferiblemente el brazo derecho).

Personal de enfermería

El brazo del paciente debe descansar 4.1.7 sobre una superficie firme

Personal de enfermería

Coloque el brazalete en el brazo, más o menos a dos centímetros por encima del pliegue del codo, teniendo en cuenta que la 4.1.8 mitad de la cámara neumática quede justamente sobre la arteria braquial.

Personal de enfermería

4.1.9

Palpe la arteria radial y localice el pulso.

Verifique que la llave de la pera esté 4.1.10 cerrada. Insufle el tensiómetro a 20 milímetros por 4.1.11 encima de la cifra donde desapareció el pulso radial, y coloque el fonendoscopio

Personal de enfermería Personal de enfermería Personal de enfermería

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previamente limpio sobre la arteria braquial y evite que éste quede debajo del brazalete. No

ACTIVIDADES ESENCIALES

RESPONSABLE

Abra lentamente la llave de la perilla y deje salir el aire, permitiendo identificar el primer 4.1.12 ruido, que corresponde a la presión sistólica, o máxima.

Personal de enfermería

Identifique el momento en el cual desaparecen los ruidos, este momento 4.1.13 equivale a la presión diastólica, o mínima.

Personal de enfermería

Deje escapar todo el aire del tensiómetro sin hacer presión manual sobre el 4.1.14 brazalete.

Personal de enfermería

4.1.15

4.1.16

4.1.17

Retire el tensiómetro.

Personal de enfermería

Haga las anotaciones en la hoja respectiva.

Personal de enfermería

Registre costos de los elementos utilizados en el procedimiento en la hoja respectiva.

Personal de enfermería

DOCUMENTO / REGISTRO

Hoja de signos vitales

Nota: La cifra normal en adultos es de 120/80 mmHg aunque hay variaciones según edad estado físico y emocional, pasada la pubertad hasta los 49 años los valores oscilan máxima 100 a 130 mmHg y mínima de 60 a 90 de mmHg. Después de los 50 años la presión sistólica aumenta progresivamente con la edad, sin embargo se considera hipotensión cifras por debajo de 100/70 mmHg, se considera hipertensión cifras por encima o igual a 140/90 mmHg o sistólica igual o mayor de 160 mmHg.

4.2 TOMA DE PULSO D:/ORGANIZACIÓNDOCUMENTOSCALIDAD/GUIAS/CIRUGIA/TOMADESIGNOSVITALES.DOC – CODIGO: CX-GU-029-EDICION 1

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4.2.1 No

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Lávese las manos

Personal de enfermería

ACTIVIDADES ESENCIALES

Salude y 4.2.2 paciente

VERSIÓN: 1

explique el procedimiento al

Palpe la arteria radial, cubital carótida, 4.2.3 temporal o femoral, con el dedo índice y/o medio.

RESPONSABLE

DOCUMENTO / REGISTRO

Personal de enfermería Personal de enfermería

Apoye la yema de de los dedos índice, mediano y anular sobre la arteria 4.2.4 (preferiblemente radial) haciendo una ligera presión.

Personal de enfermería

Cuente las pulsaciones durante un minuto 4.2.5 completo.

Personal de enfermería

Haga las anotaciones en el registro de enfermería, teniendo en cuenta:

Personal de enfermería

*Numero de pulsaciones por minuto. *Ritmo, regular o irregular. *Intensidad, fuerte o débil. * Hora de la medición Nota: La cifra cardiaca es:

normal

de

frecuencia

 Recién nacido: 120 a 130 por 4.2.6 minuto.  Niño menor de 5 años: 100 a 120 por minuto.  Adulto de 18 a 60 años: 60 a 80 por minuto.  Adulto mayor de 60 años: 60 a 70 por minuto. * Si el pulso es débil en las arterias elegidas, auscultar con fonendoscopio colocándolo sobre el diafragma entre el III y IV espacio intercostal izquierdo, D:/ORGANIZACIÓNDOCUMENTOSCALIDAD/GUIAS/CIRUGIA/TOMADESIGNOSVITALES.DOC – CODIGO: CX-GU-029-EDICION 1

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contando el Nº de latidos durante 1 minuto. No

ACTIVIDADES ESENCIALES

RESPONSABLE

DOCUMENTO / REGISTRO

4.3 EVALUACIÓN DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA 4.3.1 Lávese las manos.

Personal de enfermería

4.3.2 Llegue hasta el paciente y salúdelo.

Personal de enfermería

las respiraciones y abdomen) de la minuto completo, lo más tranquilo

Personal de enfermería

Observar la regularidad y características de la respiración.

Personal de enfermería

Haga las anotaciones en la hoja de registro respectiva

Personal de enfermería

Observe y cuente (elevaciones de tórax 4.3.3 persona durante un estando el paciente posible. 4.3.4

Nota: Las cifras normales de frecuencia respiratoria según edad son: 4.3.5

 Menores de 2 meses : menor de 60 por minuto.  Dos meses hasta 11 meses: menor de 50 por minuto.  Un año a 5 años : menor de 40 por minuto. Hacer desinfección de los elementos 4.3.6 utilizados para evitar la infección cruzada. Registrar los datos de inmediato para evitar los olvidos, ocasionados por el tiempo, y el 4.3.7 cruce de información entre pacientes.

Personal de enfermería Personal de enfermería

4.4 TOMA DEL PESO DEL O LA PACIENTE 4.4.1 Salude a su paciente y pídale que se suba a la balanza y se pare firmemente en el

Personal de enfermería

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centro de ella. No

ACTIVIDADES ESENCIALES

RESPONSABLE

4.4.2 Lea el peso de la persona.

Personal de enfermería

4.4.3 Registre el peso en la hoja respectiva.

Personal de enfermería

4.4.4

Conservar las normas de bioseguridad, asepsia y antisepsia.

DOCUMENTO / REGISTRO

Personal de enfermería

5. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1 Aplicar las normas de asepsia y antisepsia. 5.2 Aplicar las normas de bioseguridad. 5.3 Tratar al paciente y su familia con cortesía y respeto. 5.4 Revisar los equipos antes de iniciar el procedimiento. 5.5 Realizar mantenimiento preventivo de los equipos de trabajo. 6. CONTRAINDICACIONES Ninguna 7. RIESGOS Ninguno 8. INDICACIONES AL USUARIO Ninguno

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