ANEMIA FERROPENICA: ANEMIA FERROPENICA Y OTROS TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL HIERRO El hierro es un metal de transición que ingresa en el organismo inicialmente con los alimentos e interviene no solo en el transporte de oxigeno y electrones sino también como catalizador de muchas razones necesarias para el desarrollo y diferenciación celular, reaccione enzimáticas, metabolismo oxidativo y crecimiento celular. La carencia de un sistema propio de eliminación puede facilitar su acumulación y la aparición de un estado de sobrecarga, la absorción del hierro es regulada por las células del epitelio intestinal, y el control de las reservas depende de un sistema coordinado en el que intervienen varios compartimientos de distribución y tres proteínas de gran importancia funcional que regulan los mecanismos de transporte: La transferrina, y para la reserva Ferritina y Hemosiderina. La utilización de este esta dada por las células eritrocíticas. La alteración del balance del hierro en el organismo puede tener 2 consecuencias diferentes: • Disminución de la síntesis de Hb, (Anemia Microcítica e Hipocrómica) • Sobrecarga de Hierro con signo de intoxicación y lesiones parenquimatosas (Hemocromatosis). Siendo la disminución de la síntesis de Hb el trastorno más habitual, y en mas de un 90% de los casos obedece a un déficit de hierro. (Anemia Ferropénica). El 10% restante puede obedecer al trastorno de algunas de las reacciones que determinan el equilibrio del hierro en el organismo: Llegada insuficiente del Hierro a los Eritroblastos (Anemia inflamatoria), Trastornos congénitos de las síntesis de las cadenas globinas (talasemias) o defecto de la síntesis del grupo HEM (ej: Anemias Sideroblásticas). Estos trastornos al igual que el déficit de hierro pueden cursar con Anemia Microcítica Hipocrómica, por lo que no debe iniciarse el tratamiento con hierro, sin antes confirmar el carácter ferropénico de la anemia. DISTRIBUCIÓN DEL HIERRO EN EL ORGANISMO HUMANO (Mg/Kg)

Hierro Hemínico Hb Mioglobina Enzimas Hemínicas Citocromo C Catalasa Citocromo A, A3 ,B Peroxidasa Hierro No Hemínico Ferritina Hemosiderina Proteína, Hierro, Azufre Transferrina TOTAL

HOMBRES

MUJERES

31 5 1

28 4 1

8 4 1 0,2 50

4 2 1 0,2 40 1

METABOLISMO DEL HIERRO Distribución en el organismo El hierro del organismo nunca se halla en forma libre. Si no siempre unido a otras moléculas como el grupo HEM (hemoglobina, mioglobina de citocromos, citocromoxidasa, peroxidasa y catalasa) o ciertas enzimas (ribonucleótido, reductasa ó proteínas sulfuradas). En las proteínas de reserva (Apoferritina) y transporte (Transferrina) el hierro se halla formando agregados moleculares. La cantidad de hierro existente en un organismo adulto varía entre 3−4 g, de acuerdo a su edad, sexo, condiciones y medio ambientales. En su mayor parte, 78% se encuentra como hierro Hemínico y formando parte de la hemoglobina, mioglobina y citocromos; El 22%, como Hierro no Hemínico, formando parte de la ferritina, hemosiderina y enzimas no hemínicas. Las necesidades diarias de hierro oscilan entre 20−25 Mg, a partir de una dieta normal. Un individuo sano, adulto, absorbe aprox. Entre 1−1.5 Mg de hierro, cantidad igual que se elimina diariamente a través de las heces, descamación epitelial, orina, bilis y sudor. Esto pone de manifiesto que prácticamente todo el hierro necesario para la Eritropoyesis de un 95−98% se obtiene a partir de las reservas, y que solo un 2−5% procede de la absorción intestinal. Una dieta normal suele ser suficiente para cubrir las necesidades diarias de hierro, tanto en varones como en mujeres, pero existen situaciones fisiológicas en las que un aumento de la pérdida (menstruación) o de las necesidades (embarazo, lactancia y crecimiento corporal) pueden ser causa del desequilibrio y aparición de ferropenia. Absorción de Hierro El hierro procedente de los alimentos se absorbe en el duodeno y 1ª porción del yeyuno, una dieta normal contiene unos 6 Mg de hierro por cada 1.000 calorías, por lo que una ingesta de 2,500−3000 calorías ingresa un total de 15−18 Mg de hierro, dado que normalmente de esta cantidad solo se absorbe entre un 5−10% el hierro que diariamente entra al organismo a través de la dieta oscila entre 1−1.8 Mg. Las carnes, pescados y cereales, son los alimentos con mayor contenido de hierro, siendo el hierro Hemínico (carnes) el que se absorbe con mas facilidad, ya que atraviesa la mucosa intestinal directamente por difusión simple. El hierro no Hemínico solo puede absorberse de forma reducida (Fe++), por lo que su absorción esta influida por las propiedades físico químicas del medio y la presencia de ciertos compuestos (reductores y oxidantes) de la dieta. Así el hierro Hemínico suele formar complejos hidrosolubles con sustancia como los oxalatos, fitatos, tanatos y fosfatos, que disminuyen su absorción. Por el contrario, existen otras sustancias como el ácido ascórbico, los aminoácidos, lactato, piruvato, fructasa y sorbitol, que poseen propiedades reductoras y facilitan su absorción. El jugo gástrico a través de la pepsina, el efecto reductor del ácido clorhídrico, acción proteínas diversas como la gastroferrina y motilidad intestinal contribuyen a la absorción de hierro. Mecanismo de transporte El hierro circulante se halla totalmente unido a una proteína transportadora plasmática llamada Transferrina, que además interviene en forma activa en el proceso de penetración del hierro en el citoplasma de los Eritoblastos y Reticulocitos. La Transferrina puede fijar un máximo de 2 átomos de Hierro, así la tranferrina puede encontrarse bajo 3 formas diferentes: • Apoférrica (sin ningún átomo de hierro) • Monoférrica (con 1 átomo de hierro) • Disférrica (con 2 átomos de hierro)

2

La sideremia tiene un valor de 80−140 µg/dl, mientras que la capacidad de saturación de la Transferrina varía entre 200−300 µg/dl. La Transferrina se sintetiza en el hígado en las personas normales. La principal función de la Transferrina es llevar el hierro a las células donde este es necesario para la síntesis de hemoglobina. Solo 1/3 de la Transferrina plasmática se halla normalmente saturado con hierro. En la práctica la Transferrina tiende a calcularse directamente, pero tiende a medirse por el método indirecto mediante la capacidad de saturación de la Transferrina mediante la CST y el valor de la sideremia puede calcularse el Índice de saturación de la Transferrina (IST), que es un indicador muy sensible de la ferropenia. Distribución del hierro en el organismo El hierro que se absorbe por vía digestiva, es aproximadamente el mismo que se pierde por mecanismos fisiológicos (cerca de 1 Mg.) por ello el organismo reutiliza de manera constante el hierro de sus reservas, por ello este se halla en un constante movimiento a través de sus compartimientos donde se encuentra en forma hemínica y otras no hemínicas. De esos compartimientos el más importante son los Eritrocitarios, donde el hierro forma parte del grupo HEM y realiza funciones respiratorias y el hístico donde tiene función de reserva o depósito. Su neutralización en el compartimiento plasmático, donde puede hallarse en forma no hemínico (Ferritina o Hemosiderina) y hemínico (hemoglobina). El hierro de reserva se distribuye en las células parenquimatosas del hígado (hepatocitos) o en los macrófagos, guarda relación con el grado de saturación de la Transferrina y mantiene un intercambio bidireccional con el plasma. El hierro macrofágico procede del catabolismo hemoglobínico y se acumula bajo la forma de Ferritina o Hemosiderina y es liberado al plasma donde se une a la Transferrina. La penetración del hierro en los Eritoblastos, se realiza mediante fijación del complejo hierro−Transferrina a un receptor específico de membrana seguido de un proceso de internalización. En la médula ósea esta la transferencia directa de Ferritina desde la célula macrofágica hasta los eritoblastos, mediante un mecanismo llamado rafeocitosis. En este proceso, el macrófago o célula nodriza es rodeada por los Eritoblastos y se produce una unión en el citoplasma que permite la degradación de la Transferrina y forman estructuras paracristalinas de Ferritina y cuando aumenta la cantidad de Ferritina citoplasmática se forma Hemosiderina. Los Eritoblastos con Hemosiderina en su interior se denominan sideroblastos y se pueden encontrar en anillos y es un signo de trastorno en la utilización del hierro, la ferrocinética es un dato importante en la clínica, ya que con ella se puede medir la contribución del hierro en la Eritropoyesis medular que es uno de los 3 factores principales, el cual se mide inyectando Transferrina saturada con hierro radioactivo y se determina el tiempo necesario para su desaparición en el plasma, permitiendo diferenciar la Anemia Ferropénica de todas aquellas, debido a un defecto de la capacidad regenerativa medular o un trastorno de la utilización del hierro. ANEMIA FERROPENICA Aspectos Generales e Incidencia Anemia: Condición en la cual los glóbulos rojos no administran el oxígeno adecuado a los tejidos corporales y existen muchos tipos y causas de anemia. Anemia Ferropénica: Causa de anemia más común de TODO EL MUNDO. Se debe a deficiencia del hierro, el cual es necesario para formar la hemoglobina. El hierro se almacena en el cuerpo en forma de hemoglobina, aprox. El 30% de hierro se almacena también como Ferritina y Hemosiderina en la médula ósea, bazo e hígado. Se calcula que afecta a mas de 500 millones de personas que habitan en países en vías de desarrollo, sino 3

también en países tan avanzados como Suecia y EUA. Existen las denominadas poblaciones de alto riesgo donde están niños y mujeres en edad fértil, donde se ha demostrado que la prevalencia de la ferropenia se sitúa en mas de un 50% en países en vías de desarrollo y un 10% en países con programas de prevención bien establecidos. Casi siempre el desequilibrio que conlleva a la anemia ferropénica obedece o tiene un origen fisiológico (embarazo, menstruación o crecimiento) pero se puede deber a enfermedades en las que el diagnóstico y tratamiento deba ser prioritario. Se desarrolla en 2 etapas consecutivas: • Desaparece el hierro en tejidos de reserva • Aparición de Anemia Microcítica Hipocrómica La ferropenia lactante se caracteriza por la desaparición del hierro de reserva con mantenimiento de la cifra de hemoglobina (ferropenia sin anemia) en estos se encuentra la sideremia disminuida, la protoporfirina eritrocitaria aumentada y la ferritinemia disminuida. Etiopatogenia A continuación se numeran las posibles causas de anemias que pueden ser fisiológicas o patológicas: FISIOLÓGICAS • Dieta baja en hierro. El hierro se obtiene de los alimentos de la dieta, sin embargo solo se absorbe 1 Mg. de hierro por cada 10−12 Mg. de hierro ingerido. Una persona que no pueda seguir una dieta equilibrada rica en hierro podría sufrir algún grado de anemia ferropénica. • Cambios en el cuerpo. Cuando el cuerpo pasa por cambios como brotes de crecimiento en los niños y adolescentes o durante el embarazo y lactancia, se necesita aumentar la cantidad de hierro que se ingiere y la producción de glóbulos rojos. • Mujeres jóvenes. La causa fisiológica mas común es la pérdida periódica de sangre por la menstruación. PATOLÓGICAS Dentro de sus causas están las pérdidas repetidas de pequeños volúmenes de sangre, es por esto que la aparición de Anemia Ferropénica en un individuo adulto, en especial si es varón debe sospecharse de inmediato en la existencia de hemorragia crónica e iniciar exploraciones para determinar el origen; Las cuales casi siempre tienen su origen en el tubo digestivo. Ej: várices esofágicas, microhemorragias por ingesta excesiva de AINES, hernias diafragmáticas, tumores benignos y neoplasias del intestino delgado o grueso, así como la existencia ocasional de Hemorroides. La pérdida de hierro por la orina ya sea en forma de hemoglobinuria o de hemosideruria, que se deben a hemólisis intravascular, así también a ciertas anemias hepáticas mecánicas. Las vasculitis por microsangrado y niños con hemosiderosis pulmonar hiliopática. Manifestaciones Clínicas Se clasifican en 3 grandes grupos: • Anemias. Aparece como consecuencia de la Eritropoyesis ferropénica y sus manifestaciones son propias de todo síndrome anémico y su repercusión es lenta y progresiva y presenta una buena tolerancia clínica. • Trastornos epiteliales. Aparecen en casas de ferropenia prolongados y afecta fundamentalmente la piel y mucosa. Las mas características son las inguinales que se caracterizan por estriación y 4

deformidad de las uñas que se vuelven quebradizas, el cabello se torna frágil y también se observa atrofia de la lengua. • Infecciones. Se atribuyen alteraciones en la capacidad bacteriana de los granulocitos, como consecuencia de un déficit de lactoferrina. Diagnóstico La anemia ferropénica puede sospecharse a partir de los resultados generales de una historia médica y examen físico completo, como cansarse fácilmente, palidez anormal o falta de color en la piel, o un pulso rápido (taquicardia). La anemia ferropénica se descubre normalmente durante un examen médico a través de un examen de sangre que mide la cantidad de hemoglobina (número de glóbulos rojos) presente y la cantidad de hierro en la sangre. Además del examen y la historia médica completa, los procedimientos para diagnosticar la anemia ferropénica pueden incluir los siguientes: Exámenes de sangre adicionales.− • Aspiración y biopsia de la médula ósea puede retirarse médula por aspiración o mediante una biopsia con aguja con anestesia local. En la biopsia de aspiración, se retira una muestra de líquido de la médula ósea. En una biopsia con aguja, se retiran células (no líquido) de la médula ósea. A menudo se utilizan estos métodos en combinación. Tratamiento Normas generales • Tratamiento etiológico si es posible • Evitar antiacidos y antagonistas H2 u omeprazoles durante la toma de hierro • Correccion de errores dietéticos ♦ Evitar leche entera de vaca antes del año de vida ♦ Evitar alimentos ricos en ácido fítico, harinas,por su acción quelante sobre el hierro. ♦ soja ,fibra, ♦ taninos (te ),yema de huevo ♦ antiácidos • Mejora de las condiciones socio−económicas (parasitósis , desnutrición.) Terapia marcial− Hierro oral Oral se usa el sulfato ferroso por ser la sal mas barata y de mejor absorción • Iberet jarabe • tardyferon La dosis habitual es 300 mgs de sulfato ferroso en ayunas (1 hora antes de las comidas) 3 veces al día, mínimo 6 meses. Se puede mejorar la absorción de Fe oral añadiendo vitamina C. 300 mgs de sulfato ferroso equivalen a 60 Mg. de Hierro. El Fe por vía oral puede producir en el 10 al 20 % de los enfermos: • pirosis • nauseas 5

• estreñimiento • diarrea • heces de color negro Los efectos gastrointestinales adversos se pueden disminuir: • tomando el fármaco con él estomago lleno • tomando menos dosis durante mas tiempo • aumentando la dosis de forma gradual • con otras sales ferrosas • gluconato • fumarato (normovite antianémico,ferplex) Hierro parenteral, hierro−dextrano, • inferon • yectofer El hierro paranteral se usa cuando hay intolerancia gástrica o malaabsorcion debido a los efectos colaterales que presenta: • Anafilaxia • dolor • pigmentación cutánea • sarcomas en el lugar de la inyección • adenopatías regionales • artralgias Se debe administrar una primera dosis de 50 mgs i.m hasta llegar por esta vía a una dosis total de 1.5 a 2.0 gramos. Controles periódicos • A la semana del tratamiento se debe determinar los Reticulocitos para ver si existe respuesta. La cifra normal es: recuento de 0.5−2 % y él índice reticulocitario es de 1.0. Índice = (recuento* Hcto paciente/ Hcto normal Una respuesta positiva se indica por un índice superior a uno. • La anemia debe quedar corregida por termino medio a los 2 o 3 meses. • Se debe hacer un control a los 3 y 6 meses de Hb, Fe y Ferritina. • Podemos emplear la norma de dar Fe por lo menos 3 meses después de haberse normalizado la cifra de Hb y el resto de parámetros hematicos. • Otros recomiendan 12 meses tras la normalización de la Hb. • Otra pauta es dar Fe hasta que la Ferritina sérica llegue a 50 ng/ml. LAS TALASEMIAS Una causa frecuente de microcitosis no ferropénica es la Talasemia Heterocigótica, que se diferencia de la 6

ferropénica en que el hierro de reserva suele estar aumentado, al igual que la sideremia y la ferritinemia. El diagnóstico de talasemia requiere la práctica de una Electroforesis de hemoglobina, que pone de manifiesto un aumento de la fracción de la Hb A2 en la Beta−Talasemia, y de la HB F, en la Delta Beta talasemia, en la Alfa Talasemia heterocigota, el patrón electroforético es normal, por lo que en estos casos es imprescindible la práctica de una síntesis de cadena de globina, ó si es preciso un análisis del ADN. Cuando las talasemias coexisten con ferropenia, el diagnóstico resulta dificultado por el descenso de la fracción de la Hb A2, en este caso es recomendable repetir la electroforesis de Hb después de un período de tratamiento con hierro. ANEMIAS DE LOS PROCESOS INFLAMATORIOS CRÓNICOS Suele aparecer en el curso de diversas enfermedades, cuya característica común es el carácter inflamatorio, aunque no forzosamente crónico, por lo que se le conoce también como anemia inflamatoria. En general, esta es moderada, y prácticamente asintomática, por lo que al principio no requiere tratamiento. Su carácter casi siempre normocítico, hace que muchas veces sea difícil de distinguirla de otras causas de anemias, con las que se debe establecer el diagnóstico diferencial. Este puede verse facilitado por la existencia de las alteraciones de algunas pruebas directas del metabolismo del hierro tales como el descenso de las sideremias con Ferritina normal o aumentada. La CTST y el IST normal o solo ligeramente disminuido, y la característica disociación entre el hierro macrofágico aumentado y el número de sideroblastos disminuido. En el examen de la tinción de Perls de aspirado medular. La etiología de esta anemia se atribuye actualmente a un mecanismo de activación inmune secundario, antígenos externos en el organismo o neoplasias que condicionan la liberación de citocinas tales como el factor de necrosis tumoral (TNF) la interleucina−1, el gamma interferón y el Beta interferón, capaces de inhibir el crecimiento de los progenitores eritropoyéticos formadores de colonia (CFU−E). El bloqueo del hierro a SMF, fenómeno también presente en la Anemia inflamatoria, podría venir determinado por la secuestración del hierro circulante, secundario al aumento de lactoferrina granulocitario, el predominio de la normocitosis sobre la microcitosis en la anemia inflamatoria se atribuye al mayor número de moléculas saturadas de Transferrina y a la mayor afinidad que presentan por los receptores de Transferrina, lo que presume un mejor aprovechamiento del escaso hierro disponible en comparación con la Anemia ferropénica, en la que predominan las moléculas de Apotransferrinas, es decir totalmente desprovistas de hierro. ANEMIAS SIDEROBLASTICAS El diagnóstico de esta anemia requiere la realización de un examen morfológico y tinción de Perls, del aspirado medular que muestra junto a un aumento de la serie eritropoyética del hierro macrofágico la presencia de un número de sideroblastos superior al normal >70% en muchos de los cuales los precipitados de Hemosiderina se disponen alrededor del núcleo. DÉFICIT CONGENITO DE TRANSFERRINA (TRANFERRINEMIA CONGENITA) Se trata de una entidad que se transmite con carácter autosómico recesivo que se caracteriza con una anemia intensa de carácter microcítico e hipocrómico con hiposideremia, disminución de la CTST, gran aumento de 7

la ferritinemia y hemosiderosis hepática (demostrada por biopsia o necrosis). El diagnóstico requiere la cuantificación de la transferrina que resulta indetectable. La Atransferrinemia congénita no responde a la administración de hierro y solo la de Transferrina humana purificada o de plasma fresco asociado a agentes quelantes .

8