Trasplante Cardíaco Roberto M. Colque Jefe de Unidad Coronaria, Responsable Clínico Unidad de I. cardiaca y Tx C, Hospital Italiano de C órdoba, Córdoba, Argentina

Introducción El trasplante cardiaco es un procedimiento terapéutico con limitadas indicaciones para pacientes con insuficiencia cardiaca terminal en quienes no existe otra alternativa que mejore su expectativa en el plazo inmediato o a un año de realizada la indicación. Ha sido uno de los avances más estimulantes del siglo 20 desde la realización del primer procedimiento por el Dr. Barnard en 1967, junto además con el implante del primer corazón artificial como puente al trasplante por Denton Cooley en 1969. Hoy ha dejado de representar un procedimiento excepcional para transformarse en un casi "convencional", sobre todo en aquellos Centros preparados para ello, generando asimismo mayor número de individuos que una vez trasplantados pueden regresar a sus hogares ya no necesariamente pertenecientes a grandes urbes, sino pequeñas localidades obligando a sus médicos asistentes a familiarizarse con muchos aspectos de esta población de pacientes. Algunos de los objetivos planeados en la presente es brindarles a estos profesionales mayor informaci ón de los procedimientos relacionados con estos pacientes. De todas maneras por estos días las indicaciones para trasplante cardíaco se han visto postergadas un poco, esto es, ha habido tal desarrollo explosivo en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y habiéndose tornado los parámetros de calidad de vida, más exigentes habiéndolo conseguido con el empleo de distintos procedimientos terapéuticos farmacológicos y no farmacológicos [5, 6] . En relaci ón con esto tanto los clínicos como los cirujanos han hallado nuevos terrenos donde trabajar [3] donde por ejemplo los volúmenes diastólicos ya no representan una contraindicación quir úrgica en presencia de insuficiencia mitral, acept ándose volúmenes ventriculares de 110 ml/m 2 o mayores y fracciones de eyecci ón de 35% a menores. Por otro lado viejas contraindicaciones para trasplante ya no lo son [2], tales como los pacientes diabéticos, cuyo factor mórbido es mejor manejado, al conocerse mñás en profundidad la fisiopatología y uso de drogas m ás inocuas y seguras, generado mejor expectativa entre sus pacientes para lo cual la definici ón de daño de órgano blanco se amplió hasta el grado de retinopat ía diab ética (ciegos o con cirugía láser), nefropatía (creatinina >2.5 mg/dl o proteinuria > 1 gr/24 horas, disfunción autonómica severa con hipotensión ortostática sintomática, y enfermedad vascular periférica con amputación. Las etiologías causantes de los pacientes que requieren un trasplante cardíaco están representadas en un 91% por la suma de los isquémicos (46%) y los portadores de miocardiopatía idiopatica (45%) [4]. Dentro de las complicaciones m ás frecuentes en sus inicios el trasplante tropez ó con el rechazo agudo, situaci ón superada luego de la inclusión de la ciclosporina en los protocolos de inmunosupresion hacia 1980. No obstante esta, sólo represent ó un escalón hacia delante en la evolución mediata de los trasplantados en general y cardíacos en particular. La ciclosporina por otra parte es responsable de una buena parte de las reacciones colaterales a los que los trasplantados deben exponerse, atenuados en parte por las nuevas formas farmacéuticas (microemulsión). A esto debe agregarse el desarrollo de otras entidades no menos mórbidas como la insuficiencia renal aguda y crónica, los tumores linfoproliferativos, la hipertensi ón arterial, la enfermedad vascular del injerto, etc. todas ellas representando un gran desafío a ser superadas, implicando mayores factores para considerar cuando el m édico debe indicar un trasplante card íaco en la actualidad as í como total y absolutamente comprendidos por el paciente y su familia antes de adoptar y aceptar esta oferta terapéutica. Actualmente el numero de trasplantes se encuentra en fase de meseta justificado y centrado en una sola raz ón: la provisión de donantes, sumado a lo cual el número real de Centros trasplantadores han aumentado en número exponencial y determinando menor número de resultados informados al Registro Internacional de la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón. A propósito del tema donantes, se ha ido ampliando los criterios para ser considerado donantes, partiendo desde las condiciones ideales, hasta las "límites" o "borderline" en las que las condiciones del paciente en situación de espera urgente o emergente puede sugerir el aceptar donaci ón desde individuos no tan j óvenes (> 35 años) o quienes hayan sufrido de paro cardiorespiratorio o en su defecto sean portadores de antecedentes patológicos como fumadores o electrocardiogramas patológicos (Tabla 1).

Esto permitió algunos otros avances; primero el mejoramiento sustancial en algunas técnicas quirúrgicas lo que corrió hacia la "derecha" algunas indicaciones de cirugía en pacientes dilatados con m últiples infartos, nuevas técnicas de búsqueda de viabilidad miocárdica, mejores métodos de preservación de músculo cardíaco durante el período de parada cardíaca de la circulación extracorpórea, mayor comprensión de la insuficiencia mitral cuyo origen nacía de la dilatación de cavidades card íaca derivando en el uso de m étodos mas "convencionales" para algunos pacientes que antes se incluían en espera de un trasplante y segundo que, en algunos casos pacientes incluidos en lista de espera "inexplicadamente" mejoraban como expresión de fenómenos probablemente miocardíticos u otros autoinmmunes que una vez superados generaban que dichos pacientes experimentasen una mejoría clínica objetiva que generaba fueran excluidos de tal espera en lista. Así mismo, la farmacología y la comprensión más amplia de los fenómenos inmunológicos, inflamatorios, endoteliales, humorales, etc, condujo al uso racional primero y demostrado cl ínicamente despuués ampliado de los beta bloqueantes, que fueron superpuestos a la ya instalada utilización de inhibici ón del sistema renina.angiotensina y aldosterona, los que todos ellos juntos contribuyeron también a reducir listas de espera (por pacientes que mejoraban en sus parámetros funcionales, subjetivos y objetivos. El trasplante cardíaco (es válido extenderlo a la de otros órganos) representa una experiencia, que exige una modalidad de tarea representada por el TRABAJO EN EQUIPO, tarea multidisciplinaria que aúna a clínicos, cirujanos, psicólogos, nutricionistas, enfermeros, mucamas, administrativos, asistente social etc., quienes DEBEN trabajar como una unidad indivisa a la hora de asistir a este grupo de pacientes. Por otro lado este modo de comportamiento de los profesionales asistentes redunda en mejor interacci ón para el resto de los individuos que requieran asistencia fuera de la disciplina del trasplante, rompiendo al menos parcialmente con el esquema individualista con la que los m édicos solemos comportarnos frente a los pacientes. El trasplante cardíaco ha llevado a una mejoría en las técnicas quirúrgicas, de los métodos de preservación miocárdica del corazón donante, el uso de nuevos fármacos inmunosupresores, la detecci ón y tratamiento del rechazo del injerto y, por supuesto el desarrollo de los dispositivos de asistencia mecánica. La selección de los individuos pasibles de recibir un trasplante cardíaco configura no solamente una metodología basada en lesiones y daños generados por el efecto del grado de deterioro general ocasionado por la insuficiencia cardíaca, sino también del grupo de entidades patológicas que contribuyen y confluyen alrededor constituyendo las co-morbilidades (diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, inflamatorias del colon, gastríticas, hematológicas, etc) y, exponiendo además a veces a los dilemas éticos de considerar la edad biológica o fisiológica contra la edad cronológica representada este límite por, según los programas de los cuales estemos hablando, entre 60 y 65 años de edad [8] . Cuando se inicia la evaluación de un paciente posible candidato para recibir un trasplante cardíaco, también se deben considerar las potenciales causas de reversibilidad de su insuficiencia cardíaca, esto es isquemia miocárdica, hipertensión, valvulopatías, defectos congénitos, metabólicos y arrítmicos. A los fines del desarrollo del tema que nos toca no nos extenderemos en los avances ocasionados por la farmacología en los últimos 20 años y en particular por la acentuación de las medidas preventivas, madre de la mayoría de las patologías hoy evitables o al menos atenuables [9] . Más fácil que hablr de indicaciones para trasplante cardíaco, resultaba el hacerlo de las contraindicaciones, aunque esto se encuentre en permanente revisión, como la presencia de virus de inmunodeficiencia adquirida, enfermedades neuromusculares degenerativas y neoplasias recientes. A este pequeño grupo hay

que agregar, o quizá había que hacerlo el de padecer enfermedad renal o hepática terminal, siendo que hoy la realización de procedimientos simultáneos de trasplante se está convirtiendo en algo más frecuentes en Centros con mayor número de intervenciones realizadas. En la Tabla 2, se mencionan las recomendaciones para la selecci ón de los pacientes que podrían ser pasibles de evaluación para trasplante cardíaco.

Cuando se analizan las expectativas de sobrevida después del trasplante hay variables a considerar y que están relacionadas con los resultados. Los médicos siempre cuando indicamos algún tratamiento asumimos que el resultado del mismo global esperado es mejor que llevado a la práctica la evoluci ón "natural" o con el tratamiento hasta ese momento instituído. De allí que hechas estas consideraciones, en la Tabla 3 se enumeran algunos de los factores que, relacionados o aislados la Sociedad Internacional de Trasplante de Coraz ón y Pulmón ha obtenido como informaci ón voluntaria, esto es no compulsiva de los Centros que espontáneamente volcaron sus datos. Al mirarlos tengamos en cuenta que m ás del 50% de la información allí volcada pertenece a Grupos de los Estados Unidos de Norteamérica (Tabla 3).

Técnicas de Trasplante Cardíaco El procedimiento típico es el llamado Trasplante Card íaco ortotópico. Es necesario minimizar los tiempos a los cuales el corazón donante se expone como injuria o daño isquémico, para lo cual el receptor o paciente que va a ser trasplantado debe estar completamente preparado al momento en que el corazón donante se encuentre disponible. Para los corazones adultos, el tiempo habitual de preservación y la apertura del clamp

aórtico no debería superar las 4 horas desde la procuracion. En pediatricos, el tiempo puede alcanzar hasta las 10 horas. Es importante considerar que el lecho dejado por el corazón explantado suele ser bastante grande y tanto m ás cuanto mayor sea el diámetro cardíaco de la miocardiopatía que dio origen a la insuficiencia cardíaca, requiriendo grandes aberturas y amplitud de la esternotomía con riesgo de lesi ón del plexo braquial. Los procedimientos de anticoagulación y entra en bomba de circulación extracorpórea son los habituales a aquellas intervenciones convencionales. Una vez realizada la explantaci ón (remoción del coraz ón enfermo desde la cavidad torácica del paciente enfermo) los cirujanos deben realizar la adaptación de los vasos sanguíneos receptores con los donantes, los que, habitualmente no son proprocionales dados los distintos volúmenes que han manejado y también dependiendo de la relaciones antropométricas entre ambos (donante y receptor, acentuadas en el caso de diferencias de sexo). Hay la menos dos tipo alternativas de técnicas alternativas para el trasplante cardíaco ortotópico (el implante del corazón donante se realiza sobre la "huella" dejada por el explantado). Uno que implica sustancialmente la anastomosis auricular derecha realizando una atriotomía, de modo que la resultante es un nueva aurícula conformada por un pequeño manguito de la donante y el resto por la aur ícula donante. En una sobresimplificaci ón este tipo de intervenciones puede asociarse a alteraciones en el ritmo auricular así como insuficiencia tricuspídea. El otro tipo de técnica, consiste en una anastomosis auricular realizada entre venas cavas, también llamada bi-cava, evitándose de este modo en la mayor ía de los casos este tipo de complicaciones. Manejo del Receptor de Trasplante Una vez que el paciente es aceptado para receptor de trasplante cardíaco, el individuo comienza a cursar un Tiempo específico denominado Tiempo de Espera, y debe ser registrado en la Instituci ón Nacional de Trasplantes de cada país en la llamada Lista de Espera. En nuestro país, las categor ías tiene en cuenta el grado de complejidad y/o descompensación de cada paciente. Esto es, electivo, aquel paciente portador de insuficiencia cardíaca crónica que medicado puede permanecer en su casa equilibrado en su clase funcional III-IV de la NYHA; urgencia, para aquel paciente que para mantenerse equilibrado requiere de permanecer internado con inotrópicos intravenosos en dosis adecuadas (excluye la dopamina a dosis de 5 mcg/kg/min); y por último, emergencia, para aquellos pacientes internados y que requieren algún dispositivo de apoyo respiratorio (tubo endotraqueal y respirador) o circulatorio (balón de contrapulsación intraaórtico, dispositivo de apoyo ventricular). Manejo Operatorio La preparación de los pacientes para trasplante cardíaco es similar a aquellos que son sometidos a un procedimiento a tórax abierto. Muchos de los pacientes reciben tratamiento anticoagulante, el cual debe ser revertido. La mayoría de los protocolos suelen indicar medicación inmunosupresora previa incluyendo en particular a los corticoides pre, intra y en el postoperatorio. Tan pronto el trasplante se ha llevado a cabo, suele utilizarse isoproterenol o marcapasos transitorio de modo de mantener la Frecuencia Cardíaca por encima de 100 latidos por minuto. Así también se indican fármacos con efectos sobre los lechos pulmonares, con la intenci ón de obtener la resistencia pulmonar más baja que sea posible, ya que el coraz ón donante está adecuado a valores habitualmente mucho menores a los que habitualmente los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica lo están. En este período puede considerarse el uso de Ciclosporina, aunque, por sus efectos sobre la función renal, en la mayoría de los programas incluído el nuestro, se incorpora recién superados los 3º a 5º día de post-trasplantado, cuando habitualmente ya la funci ón de los riñones se ha estabilizado y recuperado de la injuria generado por el entorno operatorio y circulación extracorpórea. Complicaciones perioperatorias Básicamente están representadas por dos entidades: falla ventricular derecha y las relacionados con efectos colaterales de las drogas inmunosupresoras. La falla ventricular derecha pueden representar el principal problema en el post -operatorio inmediato. El grado de función ventricular derecha que se requiere para mantener un volumen minuto adecuado depende de la resistencia vascular pulmonar. El tratamiento para la misma puede consistir en buena oxigenación (pO 2 >100 mmHg) y buena ventilación (pCO2 < 35 mmHg) evitando la acidosis, uso de dobutamina, isoproterenol, vasodilatadores tipo nitratos, pasando por prostaglandinas hasta llegar al Oxído nítrico. La falla primaria del injerto es una entidad muy grave y que consiste en la incapacidad del corazón implantado una vez que se libera el clamp aórtico para mantener un volumen minuto adecuado hacia la aorta, y que puede originarse en un tiempo de isquemia prolongado, o el alto uso de inotrópicos en el período previo durante el mantenimiento del donante. El soporte de esta extrema situación clínica puede lograrse con el implante de un Balón de Contrapulsación intraaórtica u otro dispositivo de apoyo ventricular, debiendo en algún caso conducirse hacia un re-trasplante.

En este período las hemorragias también pueden presentarse como en cualquier intervención quir úrgica. Complicaciones pos-operatorias Rechazo del Injerto: esta representa también una complicación muy grave en especial en este período del post-operatorio. Si no es tratado y diagnosticado a tiempo, esta complicación puede acabar con el injerto. En estos días la ayuda del ecocardiograma [13] , a pesar que puede existir indicios en el electrocardiograma [8] , es un invalorable elemento diagnóstico ya que no sólo informa motilidad, espesores parietales y medidas, sino también detalles de las características tisulares y/o efecto sobre la presi ón pulmonar sobre todo permitiendo analizar el grado de repercusión hemodinámica en los lechos pulmonares. La biopsia endomiocárdica, sin embargo, no ha sido reemplazada a la fecha, debiéndose efectuar siempre que la sospecha de rechazo exista no obstante se realiza de un modo programado y rutinario (tabla 4).

Complicaciones de la inmunosupresi ón La toxicidad asociada a la terapia de largo plazo es uno de las principales preocupaciones en el seguimiento de los trasplantados cardíacos y en general del resto de los injertos. La insuficiencia renal depende de muchos factores, bajo gasto cardíaco previo, co-morbilidades si existieran, circulación extracorpórea, pero también de las drogas denominadas inhibidores de la calcineruina: ciclosporina y FK 506, habiendo estas por sí mismas generado la búsqueda de nuevos mecanismos de inmunosupresi ón por otras vías permitiendo así el desarrollo y uso de otra más promisoria: la Rapamicina. La hipertensión arterial, también relacionada con este tipo de drogas, parcialmente a los corticoides, pero, en particular el cardíaco se asocia más frecuentemente que el resto de los trasplantes a esta complicaci ón, alcanzando casi un 60% según las series [10] . La neurotoxicidad, puede ser una circunstancia devastadora del tratamiento con ciclosporina, aunque puede ser reversible, y puede ser reducida con buenos niveles de colesterol LDL en sangre, lipoproteína encargada del transporte sanguíneo de la ciclosporina, de modo de disminuir los niveles libres de droga. La hiperlipemia y obesidad son otros dos factores que se presentan en hasta un 45% en el primer año post trasplante [11] . Enfermedades Infecciosas El paciente trasplantado al ser un individuo más pasible de experimentar complicaciones infecciosas, en realidad padece un número relativamente escaso de procesos más o menos frecuentes y típicos. En cuanto a las infecciones bacterianas, prácticamente depende de la flora de cada Institución, de modo que los Servicios de Infectología locales son los responsables de la Vigilancia y Medidas acorde al predominio de las citadas Unidades. Más específicas son las infecciones virales, dentro de las que, las llamadas herpesvirosis ocupan el mayor porcentaje de ellas, y en para destacar el Citomegalovirus. Este último combina la capacidad no solo de generar infección local (respiratoria, digestiva, sistema nervioso central etc.) incluyendo también en el órgano transplantado (Miocarditis) la cual simula muchas veces un rechazo cardíaco, sino también sistémica conduciendo a una sepsis, situación cl ínica de gravedad extrema y de alta mortalidad. El tratamiento de preservación de la funci ón mioc árdica, respiratoria y combatir espec íficamente el Virus forman parte del abordaje terapéutico principal (ganciclovir, valganciclovir). Este tipo de virosis pueden ocasionar además superinfecciones asociadas pudiendo incluir bacterias, hongos y la frecuencia del Pneumocystis carinii ocasionando neumonía se encuentra notablemente incrementada. Otros virus que pueden complicar a estos pacientes son los tipo Hepatitis y de la Inmunodeficiencia Adquirida.

En cuanto a infecciones fúngicas, las Candidas, muy frecuentemente complican a estos pacientes, no soliendo representar graves complicaciones si quedan limitadas a las mucosas m ás superficiales, no obstante las sepsis por ellas conducen inevitablemente a una gravedad casi terminal. La aspergilosis, al ser un saprófito de hallazgo común en la naturaleza, puede ocasionar seria enfermedad invasiva. Respecto a las infecciones parasitarias, el Toxoplasma puede ocasionar infestación miocárdica, una vez más confundible con un rechazo miocárdico, implica más de una vez el tener que realizar tratamientos combinados antiparasitario y antirechazo. Ya habíamos mencionado que la neumonía por Pneumocystis carinii , con una incidencia aproximada de un 3%, es la causa m ás común de enfermedad intersticial [12] . Conclusiones El trasplante cardíaco representa una modalidad terap éutica que en algunos centros se lleva a cabo con un éxito promedio alto (sobrevidas de hasta un 90% al primer año de trasplante) debiendo superar no pocas complicaciones infecciosas, resistencia pulmonar, quirúrgicas, inmunológicas, y relacionadas con los inmunosupresores para prácticamente todas las cuales existen modalidades de prevenirlas y/o enfrentarlas una vez presentes. Implica la fuerte interrelación entre grupos de especialistas que abarcan todas las áreas de la Medicina prácticamente incluyendo nutricionistas, asistentes sociales, enfermeros, técnicos, psicólogos, terapeutas físicos, rehabilitadores y todos los profesionales cardiólogos y no cardiólogos que rodean y contienen al paciente y familia. Una buena administración de los gastos y provisión, también son necesarios de considerar para un buen y satisfactorio resultado de esta terapéutica, y que considerablemente deben mejorar no sólo la calidad de vida del paciente, sino también contribuir a mejor distribución de recursos entre la población enferma. En la medida que los trasplantados aumentan en número, mas se re -integran a la sociedad en la mayoría de los casos, y contribuyen a la mejor comprensi ón de la interacción salud-enfermedad, medico-paciente, injerto-huésped, paciente-familia, trasplantado -sociedad y, probablemente en un futuro no muy lejano a reemplazar un órgano trasplantado logrando la TOLERANCIA del órgano en el paciente o mejor aún lograr células que reemplazen a las muertas. Bibliografìa 1. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Managmeente of Chronic Heart Failure in the Adult: Executiv Summary. J Heart Lung Transplant 2002;21:189-203 2. Morbidity and Mortaliity in Diabetic Patients Following Cardiac Trasplantation. Chim CL, Ainat B, Niloo E, Mancini D. J Heart Lung Transplant 2003;22:244-249 3. Mitral valve procedure in dilated cardiomyopathy: repair o replacemente? Calafiore A. et al. Ann thorac Surg 2001;71:1146 1152 4. ISHLT Registry 2003. J Heart Lung Transplant 2003;22: 610-672 5. Long-Term Improvements in Quality of Life by Biventricular Pacing in Patients with Chronic Heart Failure: Results from the Multisite Stimulation In Cardiomyopathe Study (MUSTIC). Linde C, et al. Am J Cardiol 2003;91:1090 -1095 6. Differential effects of exercise training in men and women with chronic heart failure. Keteyian, S et al. Am Heart J 2003;145:912-8 7. 24 Bethesda Conference. Cardiac Transplantation. HO´Connel, et al. JACC 1993;22: 8-14. 8. Support and Replacement of the Failing Heart. Frazier O.H. Macris MP, Radovancevi´c B. Lippincott-Raven Publishers. 1996 9. Epidemiological aspects of heart failure. Kannel WB. Cardiol Clinic 1989;7:1. 10. Cyclosporine induced sympathetic activation and hypertension after heart transplantation. Sherrer U. Et al. NEngl JMed 1990;323:693 11. The patient after heart transplantation. Gebauerova M. Cor Vasa 1993;35:258. 12. Infectious complicactions in heart transplant recipients receiving cyclosporine and corticosteroids. Hofflin JM et al. Ann Inter Med 1987:106:209 13. Longitudinal motion of the atrioventricular annuli in children: References values, growth related changes, and effects of right ventricular volume and pressure overload. Arce OX, et at. J Am Soc Echocardiogr 2002;15:906 -916

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Tope Actualización: 23 -Oct-2003

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