Trasplante de células madre sanguíneas y de médula ósea LEUCEMIA

LINFOMA

M I ELOMA

Contenido Introducción

1

Estamos aquí para ayudar

2

Sangre y médula ósea normales

4

Resumen y tipos de trasplante de células madre

6

Trasplante de células madre y tipos de cáncer de la sangre y de la médula

10

Recolección de células madre para trasplantes

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Autotrasplante de células madre

22

Alotrasplante de células madre estándar y de intensidad reducida

24

Efectos secundarios del tratamiento de acondicionamiento para el trasplante de células madre

28

Reacción injerto contra huésped

31

Postrasplante

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Investigación médica y ensayos clínicos

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Términos médicos

37

Más información

50

Esta publicación se diseñó para brindar información precisa y fidedigna relacionada con el tema en cuestión. Es distribuido por la Sociedad de Lucha contra la Leucemia y el Linfoma (LLS, por sus siglas en inglés) como un servicio público, entendiéndose que LLS no se dedica a prestar servicios médicos ni otros servicios profesionales.

Introducción Un trasplante de células madre es un procedimiento que reemplaza las células enfermas productoras de sangre con células sanas. Este librito ofrece información sobre el trasplante de células madre sanguíneas y de médula ósea para el tratamiento de los distintos tipos de cáncer de la sangre (leucemia, linfoma, mieloma, síndromes mielodisplásicos y neoplasias mieloproliferativas). Los procedimientos de trasplante de células madre continúan mejorando, haciendo que el trasplante sea una opción de tratamiento para más pacientes. Algunos otros trastornos de la médula ósea también se tratan con trasplantes, y muchos de los principios son los mismos que se describen en este librito. La publicación Trasplante de células madre sanguíneas y de médula ósea incluye definiciones de términos médicos. Algunos de los términos que se usan en este librito son sinónimos de otros términos utilizados por profesionales médicos. Si tiene preguntas sobre cómo se aplican a usted los términos usados en este librito, consulte a su médico.

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Estamos aquí para ayudar Una buena comunicación entre el médico y el paciente puede ofrecer beneficios en los resultados del tratamiento y la calidad de vida. Este librito lo ayudará a hablar con su médico sobre el trasplante de células madre. Lo animamos a que tome la iniciativa para hacer preguntas y hablar sobre sus inquietudes. Esto dará a los miembros de su equipo de profesionales médicos la oportunidad de responder a sus preguntas, brindarle apoyo emocional y facilitarle las consultas necesarias con especialistas. Recibir un trasplante de células madre afectará su vida diaria durante un tiempo. Tal vez desee pedir a sus amigos o familiares que lo ayuden a • Obtener información • Hacer las tareas domésticas. LLS tiene recursos para ayudar. LLS ofrece información y servicios gratuitos a las personas y las familias afectadas por el cáncer de la sangre. Especialistas en información. Nuestros especialistas en información son profesionales titulados a nivel de maestría. Ofrecen información actualizada sobre el cáncer de la sangre. Puede hablar con un especialista en información de lunes a viernes, de 9 a.m. a 6 p.m. hora del este llamando al (800) 955-4572. También puede enviar un mensaje electrónico a [email protected] o por Internet en www.LLS.org. Programas y servicios de las oficinas comunitarias de LLS. LLS tiene oficinas comunitarias en todo Estados Unidos y Canadá que ofrecen apoyo y educación. La oficina de su comunidad coordina reuniones de grupos de apoyo locales y ofrece programas de educación, así como un programa First Connection para facilitar que usted se comunique con un sobreviviente del cáncer de la sangre y un programa de ayuda económica para pacientes que ofrece una cantidad limitada de ayuda económica para los pacientes que cumplen los requisitos. Puede localizar la oficina de LLS en su comunidad llamando al (800) 955-4572 o en www.LLS.org (ingrese su código postal donde dice “Enter Zip/Postal Code” en la parte superior derecha de la página principal). Ensayos clínicos. Nuestros especialistas en información ayudan a los pacientes a trabajar con sus médicos para obtener información sobre ensayos clínicos específicos. También puede usar TrialCheck®, un servicio por Internet de búsqueda de ensayos clínicos respaldado por LLS, que ofrece a los pacientes y sus cuidadores acceso inmediato a las listas de ensayos clínicos relacionados con el cáncer de la sangre. (La información está en inglés, pero se ofrece asistencia en español a través del Centro de Recursos Informativos, llamando al 800-955-4572). Programas de educación. LLS ofrece programas de educación por teléfono y por Internet presentados por expertos para pacientes, cuidadores y profesionales médicos. Comuníquese con nuestros especialistas en información o visite www.LLS.org para obtener más información.

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Materiales gratuitos e información en español. LLS ofrece libritos educativos y de apoyo gratuitos para pacientes en inglés y en español. Puede leerlos por Internet o descargar e imprimirlos desde nuestro sitio web. Puede pedir versiones impresas gratuitas en www.LLS.org/informacion o comunicándose con un especialista en información al (800) 955-4572. Servicios de idiomas. Se ofrecen servicios de interpretación gratuitos a las personas que llaman a nuestros especialistas en información. Programa Trish Greene de Regreso a la Escuela para Niños con Cáncer. Este programa ayuda a médicos, enfermeras, padres y personal de la escuela a trabajar juntos para asegurar que los niños con cáncer tengan una transición sin problemas cuando regresen a la escuela después del tratamiento. Para obtener más información comuníquese con la oficina de LLS en su comunidad, o póngase en contacto con nuestros especialistas en información al (800) 955-4572. Pida ayuda. Usted y sus seres queridos pueden pedir ayuda y apoyo a otras personas. Por ejemplo: • LLS ofrece foros de comunicación sobre el cáncer de la sangre por Internet en www.LLS.org (en inglés). • Existen otros foros para obtener apoyo, por ejemplo grupos de apoyo que se reúnen en las comunidades o que se comunican por Internet, así como “blogs”. • Puede que llegue a conocer a otras personas que viven con cáncer. Estas amistades ofrecen apoyo. Sugerencias de otras personas que viven con cáncer • Obtenga información sobre la selección de un especialista en cáncer o de un centro de tratamiento. • Hable con familiares y amigos sobre cómo se siente usted y cómo ellos lo pueden ayudar. • Averigüe qué cubre su póliza de seguro médico. • Averigüe qué ayuda económica hay disponible. • Hable abiertamente con el médico sobre sus temores o preocupaciones. • Informe a su médico si tiene algún efecto secundario del tratamiento. • Comuníquese con su médico si siente fatiga o tiene fiebre, dolor o problemas para dormir. • Pida asesoramiento médico si nota cambios en su estado de ánimo, tristeza o depresión.

Queremos saber sus opiniones. Esperamos que este librito le resulte útil. Puede ofrecer sus opiniones en www.LLS.org/informacion (busque la sección “Nos gustaría saber sus opiniones”). Haga clic en “Publicaciones de LLS sobre enfermedades y tratamiento: Encuesta para pacientes, familiares y amigos”.

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Sangre y médula ósea normales La sangre está compuesta de células suspendidas en un líquido llamado “plasma”. El plasma está compuesto principalmente de agua, en la que hay muchas sustancias químicas disueltas. Las sustancias químicas incluyen • Proteínas (tales como la albúmina y las proteínas que coagulan la sangre, producidas en el hígado, y la eritropoyetina, producida en los riñones) • Hormonas (tales como la hormona tiroidea y el cortisol) • Minerales (tales como el hierro y el magnesio) • Vitaminas (tales como el ácido fólico y la vitamina B12) • Electrolitos (tales como el calcio, el potasio y el sodio) • Anticuerpos, los cuales son producidos por células en el plasma. Las células suspendidas en el plasma incluyen las siguientes: • Glóbulos rojos, los cuales constituyen un poco menos de la mitad del volumen de la sangre. Están llenos de hemoglobina, una proteína que recoge el oxígeno de los pulmones y lo transporta a las células de todo el cuerpo; la hemoglobina también recoge el dióxido de carbono de las células del cuerpo y lo devuelve a los pulmones, de donde se elimina cuando exhalamos aire. • Plaquetas, las cuales son células pequeñas (de un décimo del tamaño de los glóbulos rojos) que ayudan a detener los sangrados en el sitio de una lesión en el cuerpo. Por ejemplo, cuando una persona se corta, se desgarran los vasos sanguíneos que transportan la sangre. Las plaquetas se adhieren a la superficie desgarrada del vaso sanguíneo, se amontonan y tapan el sitio del sangrado con la ayuda de las proteínas que coagulan la sangre, como la fibrina, y de los electrolitos, como el calcio. Posteriormente se forma un coágulo firme. Entonces la pared del vaso sanguíneo se cura en el sitio del coágulo y vuelve a su estado normal. Las plaquetas también producen factores de crecimiento que estimulan la reparación de las heridas y la formación de nuevos vasos sanguíneos. • Neutrófilos y monocitos, los cuales son tipos de glóbulos blancos. Se llaman “fagocitos” (células que ingieren) porque pueden ingerir las bacterias o los hongos y destruirlos. A diferencia de los glóbulos rojos y las plaquetas, los fagocitos pueden salir de la sangre y entrar en los tejidos, donde pueden atacar a los organismos invasores y ayudar a combatir las infecciones. Otros tipos de glóbulos blancos son los eosinófilos y basófilos, los cuales responden a alérgenos o parásitos y linfocitos. La mayoría de los linfocitos se encuentra en los ganglios linfáticos, el bazo y los conductos linfáticos, pero algunos entran en la sangre. Existen tres tipos principales de linfocitos: linfocitos T (células T), linfocitos B (células B) y linfocitos citolíticos naturales. Los glóbulos blancos forman parte del sistema inmunitario del cuerpo.

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La médula ósea es un tejido (a veces descrito como “esponjoso” o “crujiente”) donde tiene lugar la producción de las células sanguíneas. Ocupa la cavidad central de los huesos. En los recién nacidos, todos los huesos tienen médula ósea activa. Para cuando una persona comienza su edad adulta, los huesos de las manos, los pies, los brazos y las piernas ya no tienen médula ósea en funcionamiento. La columna vertebral (vértebras), los huesos de las caderas y los omóplatos, las costillas, el esternón y el cráneo contienen la médula ósea que produce las células sanguíneas en los adultos. El proceso de formación de células sanguíneas se llama “hematopoyesis”. Un pequeño grupo de células, las células madre, se convierten en todas las células sanguíneas de la médula ósea mediante un proceso llamado “diferenciación” (véase la Figura 1 a continuación).

Desarrollo de las células sanguíneas y de los linfocitos Células madre Células hematopoyéticas multipotenciales

Células linfocíticas multipotenciales

Se diferencian y maduran para transformarse en seis tipos de células sanguíneas

Se diferencian y maduran para transformarse en tres tipos de linfocitos

Glóbulos rojos Neutrófilos Eosinófilos

Basófilos Monocitos Plaquetas

Linfocitos T Linfocitos B Células citolíticas naturales

Figura 1. Las células madre se transforman en células sanguíneas (hematopoyesis) y en células linfocíticas.

En las personas sanas hay suficientes células madre para seguir produciendo nuevas células sanguíneas continuamente. La sangre pasa a través de la médula ósea y recoge los glóbulos rojos y blancos y las plaquetas, todos plenamente desarrollados y funcionales, para que circulen por todo el cuerpo. Algunas células madre entran en la sangre y circulan. Se encuentran en cantidades tan pequeñas que no pueden contarse ni identificarse en los conteos sanguíneos estándar. Su presencia en la sangre es importante porque pueden ser recolectadas mediante una técnica especial. Hay métodos para inducir que más células madre salgan de su lugar de origen en la médula ósea y circulen en la sangre, permitiendo una mayor recolección de células madre. Si se recolectan suficientes células madre de un donante compatible, se pueden trasplantar a un receptor. La circulación de las células madre, desde la médula ósea hacia la sangre y de regreso, también ocurre en el feto. Después del parto, la sangre de la placenta y del cordón umbilical se puede recolectar, almacenar y usar como fuente de células madre para trasplantes.

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Resumen y tipos de trasplante de células madre El trasplante de células madre es una técnica que puede restablecer la función medular de los pacientes que han sufrido una lesión grave en la médula ósea o anomalías del sistema inmunitario. Una lesión medular puede suceder debido a una insuficiencia medular primaria, a la destrucción o sustitución de la médula ósea causada por una enfermedad o a una exposición intensa a productos químicos o a la radiación. Puntos clave sobre el trasplante de células madre • Como la sangre y la médula ósea son ambas buenas fuentes de células madre para trasplantes, el término “trasplante de células madre” ha sustituido al término “trasplante de médula ósea” como término general para este procedimiento. En la actualidad se usa la abreviatura en inglés “BMT” para representar el trasplante de células sanguíneas y de médula ósea. • Actualmente, las células madre usadas para el trasplante pueden provenir de la médula ósea, la sangre periférica o sangre del cordón umbilical. La sangre periférica es actualmente la fuente más común de células madre para trasplantes. • Desde hace aproximadamente dos décadas se usan las células madre del cordón umbilical para trasplantes. En comparación con la sangre periférica o la médula ósea, el cordón umbilical es una fuente relativamente nueva de células, especialmente para adultos. • El alotrasplante de células madre de “intensidad reducida” es una opción más nueva de trasplante para ciertos pacientes que tienen un donante de células madre. En comparación con un alotrasplante totalmente mieloablativo (llamado alotrasplante “estándar” en todo este librito), en un trasplante de intensidad reducida se administran dosis más bajas de fármacos de quimioterapia y/o radiación al paciente como preparación para el trasplante. El éxito del trasplante de intensidad reducida es un resultado del efecto injerto contra tumor de las células madre del donante, más que de las altas dosis de quimioterapia. Este enfoque puede beneficiar a los pacientes de edad avanzada, a los pacientes más enfermos y a otros pacientes seleccionados. • Hace más de 65 años comenzaron los intentos de utilizar las células de la médula ósea de una persona sana para restablecer la función medular perdida de otra persona. • La base del trasplante de células madre es que todas las células sanguíneas y las células inmunitarias surgen de células madre en la médula ósea. A principios del siglo XX, los científicos comenzaron a proponer la idea de que una cantidad pequeña de células de la médula ósea podría ser responsable del desarrollo de todas las células sanguíneas. Comenzaron a referirse a ellas como “células madre”. La exploración científica del trasplante de médula ósea como forma de tratamiento comenzó a fines de la Segunda Guerra Mundial.

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• La fuente de los primeros trasplantes era la médula ósea de un donante sano que tenía el mismo tipo de tejido (antígeno leucocitario humano, HLA por sus siglas en inglés) que el paciente. Por lo general, la fuente era un hermano o una hermana. • Hoy en día existen programas para identificar a un donante no emparentado que tenga un tipo de tejido compatible con el del paciente. Este enfoque requiere la evaluación de decenas de miles de personas para encontrar un donante adecuado y dichos registros de donantes contienen actualmente la tipificación de millones de voluntarios. Autotrasplante de células madre. En este tipo de trasplante se usan las propias células madre del paciente. Las células madre se obtienen de la médula ósea o la sangre, y luego se congelan. Luego de administrar quimioterapia y/o radioterapia intensiva a un paciente para tratar la enfermedad subyacente, las células descongeladas se vuelven a introducir al paciente. El autotrasplante requiere que la persona tenga una cantidad suficiente de células madre sanas en la médula ósea o la sangre. Por ejemplo, en pacientes con leucemia aguda, la remisión debe lograrse antes de que se recolecten las células madre de la médula ósea o la sangre del paciente y se congelen para uso posterior (véase la página 23). Esta técnica también se conoce como “autoinfusión de células madre”, debido a que las células madre no se transfieren de una persona a otra. Dado que las células madre son del mismo receptor, la reacción injerto contra huésped (GVHD, por sus siglas en inglés) no es un problema. Sin embargo, el sistema inmunitario requiere tiempo para recuperarse después del procedimiento. Alotrasplante estándar de células madre. En este tipo de trasplante se usan las células madre de un donante. Las células madre donadas pueden provenir de un donante emparentado o un donante no emparentado. Los hermanos/as tienen la mayor posibilidad de ser compatibles con el paciente, porque en este caso el paciente y el donante recibieron sus genes de los mismos padres. Sin embargo, los hermanos/as no siempre tienen tipos de tejido muy compatibles. A veces se usa el término “donante compatible no emparentado” (MUD, por sus siglas en inglés) para describir a un donante que no es pariente consanguíneo. Los donantes compatibles no emparentados se encuentran buscando en los registros de donantes voluntarios una persona que sea idéntica o muy similar al paciente en el tipo de tejido. Los médicos especialistas en trasplantes pueden hacer pruebas para determinar el grado de compatibilidad antes de tomar la decisión de usar un donante en particular. La compatibilidad se evalúa mediante análisis de laboratorio que identifican el tipo de tejido del donante y del receptor. Las células madre del cordón umbilical también pueden ser una fuente para alotrasplantes en ciertos pacientes (véase la página 19). Cuando un trasplante tiene éxito, las células madre del donante pueden restablecer el funcionamiento normal de la médula. El sistema inmunitario y el sistema sanguíneo están estrechamente vinculados y no pueden separarse uno de otro. Por eso, en el caso de un alotrasplante, no sólo se transfiere al receptor el sistema sanguíneo, sino también el sistema inmunitario del donante. Como resultado, son posibles los siguientes efectos:

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• Rechazo inmunitario de las células madre donadas por el receptor (reacción huésped contra injerto) • Reacción inmunitaria de las células del donante contra los tejidos del receptor (reacción injerto contra huésped o GVHD, por sus siglas en inglés). Antes de recibir un alotrasplante estándar, los pacientes reciben altas dosis de quimioterapia y a veces radioterapia. Este tratamiento se llama “régimen de acondicionamiento”. El régimen de preparación destruye las células cancerosas. También destruye el sistema inmunitario del paciente y, por lo tanto, el sistema inmunitario no puede atacar las células madre trasplantadas del donante. La reacción inmunitaria, o GVHD, se combate mediante la administración de fármacos al receptor después del trasplante, a fin de disminuir la capacidad de las células inmunitarias del donante de atacar y dañar los tejidos del paciente (véase la sección Reacción injerto contra huésped en la página 31). Alotrasplante de células madre de intensidad reducida. Este tipo de trasplante implica el uso de tratamientos de acondicionamiento, como preparación para el trasplante, que son menos intensos que los del alotrasplante estándar. Con un alotrasplante estándar, el tratamiento preparatorio del trasplante destruye la mayoría de las células cancerosas. Sin embargo, un alotrasplante de intensidad reducida depende de que los inmunocitos del donante combatan la enfermedad. Los alotrasplantes de intensidad reducida (a menudo llamados “trasplantes no mieloablativos”) pueden ser una opción para ciertos pacientes que son mayores, tienen complicaciones en un órgano principal, o que no son sanos o no son lo suficientemente fuertes para tolerar un alotrasplante estándar. Sin embargo, los alotrasplantes de intensidad reducida sí conllevan muchos de los mismos riesgos que los alotrasplantes estándar. Los resultados de estudios de investigación médica a la fecha indican que los alotrasplantes de intensidad reducida son más eficaces como tratamiento para algunos tipos y/o etapas de cáncer de la sangre. La investigación indica que los alotrasplantes de intensidad reducida pueden ser eficaces en el tratamiento de ciertos pacientes con leucemia mieloide (mielógena) crónica (CML, por sus siglas en inglés), leucemia mieloide aguda (AML, por sus siglas en inglés), linfoma no Hodgkin (NHL, por sus siglas en inglés) o mieloma. Su médico hablará con usted sobre si un alotrasplante de intensidad reducida es una opción para usted. El régimen preparatorio para un alotrasplante de intensidad reducida no destruye muchas de las células cancerosas. Sin embargo, suprime o debilita el sistema inmunitario del paciente de forma que no pueda atacar las células del donante. Las células usadas para un trasplante de intensidad reducida pueden provenir de un familiar, un donante no emparentado o, con menos frecuencia, de una unidad de sangre del cordón umbilical. Las células del donante generan un nuevo sistema inmunitario y las nuevas células inmunitarias destruyen las células cancerosas. Las células del donante se llaman “injerto”. Cuando las células del donante atacan a las células enfermas, esto se llama efecto “injerto contra tumor” (GVT, por sus siglas en inglés).

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Trasplante singénico de células madre. Este término se usa para describir un alotrasplante cuando el donante y el receptor son gemelos con idéntica estructura genética y el mismo tipo de tejido. Con este tipo de trasplante, las células del donante no son rechazadas y los tejidos del receptor no son atacados por las células inmunitarias del donante. No se necesitan tratamientos para prevenir el rechazo del implante o la GVHD. Sin embargo, tampoco se espera un efecto beneficioso del GVT. El procedimiento continúa mejorándose, convirtiéndolo en una opción de tratamiento para más pacientes cada año. La cantidad estimada de trasplantes de células madre para 2006 en América del Norte, por tipo de cáncer de la sangre, se muestra en la Tabla 1, a continuación.

Tabla 1. Cantidad estimada de trasplantes de células madre en América del Norte por tipo de cáncer de la sangre en 2006.

Tipo de cáncer de la sangre

Alotrasplante de células madre

Autotrasplante de células madre

Mieloma

280

4,750

Leucemia mieloide aguda

2,180

400

Leucemia linfocítica aguda

1,000

30

Leucemia mieloide crónica

370

0

Linfoma no Hodgkin

740

3,370

Linfoma de Hodgkin

70

1,400

Síndromes mielodisplásicos/ Enfermedades mieloproliferativas

790

10

Otros tipos de leucemia

400

10

Total

5,830

9,970

Entre 1970, cuando el registro de trasplantes del Programa Nacional de Donantes de Médula Ósea (NMDP, por sus siglas en inglés) comenzó a registrar datos, y hoy en día, la cantidad de pacientes con cáncer de la sangre que recibieron trasplantes exitosos ha aumentado de cientos a miles por año. En América del Norte, en 2006, se estima que 5,830 personas recibieron alotrasplantes de células madre y 9,970 personas recibieron autotrasplantes de células madre para los distintos tipos de cáncer de la sangre (los datos disponibles más actuales). Los datos de esta tabla se presentan con permiso del Centro Internacional de Investigación sobre el Trasplante de Células Sanguíneas y de Médula Ósea (CIBMTR, por sus siglas en inglés). Estos datos son preliminares y el análisis no ha sido revisado ni aprobado por los comités Asesor ni Científico del CIBMTR.

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Trasplante de células madre y tipos de cáncer de la sangre y de la médula Los médicos que realizan los trasplantes utilizan el trasplante de células madre para poder administrar grandes dosis de quimioterapia o radioterapia, a fin de aumentar la posibilidad de eliminar la enfermedad en la médula y luego restablecer la producción normal de células sanguíneas. La infusión de una cantidad suficiente de células madre de un donante bien compatible, ya sea un hermano o una hermana, comenzará a restablecer rápidamente la función medular y la producción de células sanguíneas, y a permitir la recuperación del paciente después del tratamiento intensivo. Después de varias décadas de investigación médica, hallazgos y ensayos clínicos, el alotrasplante de células madre puede emplearse con éxito para curar a pacientes que corren un alto riesgo de recaída, que no responden completamente al tratamiento o que sufren una recaída después de un tratamiento previo exitoso. En algunas circunstancias pueden usarse también células madre autólogas (obtenidas de la propia sangre o médula del paciente). Un beneficio esencial del alotrasplante es la generación de un efecto de reacción de injerto contra tumor (GVT, por sus siglas en inglés) que tal vez sea incluso más importante que la misma terapia intensiva administrada para destruir las células cancerosas. Este efecto es el resultado de que el sistema inmunitario del donante “reconozca” las células cancerosas del paciente y las elimine. Desafortunadamente, a pesar de la compatibilidad adecuada de tejidos, es posible que las células similares del donante también reaccionen contra las células normales del paciente y generen un trastorno grave llamado “reacción injerto contra huésped” (GVHD, por sus siglas en inglés). El uso de células madre autólogas no conlleva los aspectos negativos de la GVHD ni las ventajas de un efecto GVT. Los pacientes con leucemia, linfoma, mieloma, síndromes mielodisplásicos o mielofibrosis idiopática, que tienen una enfermedad que no responde al tratamiento estándar, pueden ser tratados con quimioterapia y/o radioterapia muy intensiva, lo cual requiere un alotrasplante complementario o una autoinfusión de células madre (autotrasplante). La decisión de emplear este enfoque de tratamiento toma en cuenta • La edad, el estado de salud general y la enfermedad del paciente • La probabilidad de que la enfermedad responda al régimen de acondicionamiento • La disponibilidad de un donante con HLA compatible o la capacidad de usar las células madre del propio paciente. Al considerar un trasplante para un paciente en remisión, hay dos preguntas clave que se deben responder: • ¿Indica la evidencia médica actual que es más probable que el trasplante de células madre cure la enfermedad que otras formas de terapia? • ¿Existe un donante de células madre adecuado disponible?

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Resumen: opciones de trasplante de células madre para el cáncer de la sangre La siguiente información es un resumen general y no es una lista completa. Cada paciente tiene circunstancias únicas, por lo que debe hablar sobre todas las terapias adecuadas con su médico. Para obtener información más detallada, consulte el material gratuito de LLS para cada uno de los distintos tipos de cáncer de la sangre que aparecen a continuación. Leucemia linfocítica aguda (ALL, por sus siglas en inglés) • La decisión de realizar un trasplante para un adulto con ALL depende de las características de la leucemia, la salud general del paciente y la edad del mismo. • Para pacientes con ALL de alto riesgo, todos los alotrasplantes de células madre pueden ser una opción en la primera remisión para un paciente que tenga un donante emparentado compatible o un donante no emparentado compatible (MUD, por sus siglas en inglés) si no hay un donante emparentado disponible.* • Para pacientes con ALL de riesgo estándar en la primera remisión, la elección entre el alotrasplante y la continuación de la quimioterapia está menos clara. Hable sobre los alotrasplantes de células madre estándar y/o de intensidad reducida con su médico para determinar si alguna de estas opciones es recomendable para usted. • El autotrasplante de células madre no se usa comúnmente para tratar la ALL, debido a la alta tasa de recaída luego de este tipo de trasplante. • La mayoría de los niños con ALL (entre el 75 y el 80 por ciento) no necesita un trasplante de células madre. Un niño con enfermedad resistente (una respuesta insuficiente al tratamiento) o con recaída de ALL se considera candidato para trasplante con un donante emparentado compatible o un MUD.* Leucemia mielógena aguda (AML, por sus siglas en inglés) • AML de riesgo favorable: el trasplante de células madre generalmente no se recomienda con la primera remisión completa. • AML de riesgo intermedio: hable sobre el alotrasplante de células madre estándar y/o de intensidad reducida con su médico para determinar si alguna de estas opciones es recomendable para usted. • AML de riesgo alto: generalmente se recomienda el alotrasplante de células madre con la primera remisión para pacientes que son candidatos para un trasplante y tienen un donante emparentado compatible o un MUD, si no hay un donante emparentado disponible.* El alotrasplante de células madre de intensidad reducida se puede recomendar para pacientes de edad más avanzada o pacientes que tienen ciertas comorbilidades, usando un donante emparentado compatible o un MUD si no hay un donante emparentado disponible.* • El autotrasplante de células madre puede ser una buena opción para ciertos pacientes. Leucemia linfocítica crónica (CLL, por sus siglas en inglés) • El alotrasplante (generalmente de intensidad reducida pero a veces estándar) se está estudiando en ensayos clínicos para tratar a pacientes con CLL

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que tienen ciertas características de alto riesgo, y un donante emparentado compatible o un MUD si no hay un donante emparentado disponible.* Leucemia mielógena crónica (CML, por sus siglas en inglés) • Generalmente se usan terapias orales para tratar a pacientes recientemente diagnosticados con CML. • En casos de enfermedades avanzadas o resistentes (con poca respuesta al tratamiento), puede recomendarse el alotrasplante estándar de células madre (o alotrasplante de células madre de intensidad reducida) para pacientes que tienen un donante emparentado compatible o un MUD si no hay donante emparentado disponible.* Linfoma de Hodgkin (HL, por sus siglas en inglés) • Para tratar a pacientes con HL en la primera recaída se usa el autotrasplante de células madre. • Los alotrasplantes de células madre estándar y de intensidad reducida se están estudiando en ensayos clínicos para tratar a pacientes con HL que tienen un donante emparentado compatible o un MUD si no hay un donante emparentado disponible.* Linfoma no Hodgkin (NHL, por sus siglas en inglés) • El autotrasplante de células madre se usa generalmente para tratar a pacientes que han sufrido una recaída o tienen una enfermedad resistente al tratamiento; el trasplante en la primera remisión se realiza únicamente en ensayos clínicos con algunas excepciones, por ejemplo, en ciertos casos de linfoma de células del manto. • El alotrasplante se usa para tratar a un grupo seleccionado de pacientes con NHL. • Pregunte a su médico sobre las recomendaciones específicas para su subtipo de NHL. Síndromes mielodisplásicos (MDS, por sus siglas en inglés) • Puede recomendarse un alotrasplante de células madre estándar (o un alotrasplante de células madre de intensidad reducida para pacientes de edad más avanzada u otros pacientes seleccionados) para personas con MDS de riesgo intermedio o alto, y un donante emparentado compatible o un MUD si no hay un donante emparentado disponible.* • Los autotrasplantes de células madre se usan con poca frecuencia. Mieloma • El autotrasplante de células madre forma una parte importante del tratamiento para ciertos pacientes con mieloma. • El alotrasplante de células madre no es un tratamiento común para los pacientes con mieloma pero se puede usar para ciertos pacientes más jóvenes que tienen un donante emparentado compatible o un MUD si no hay un donante emparentado disponible.*

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• El alotrasplante de células madre de intensidad reducida se usa en algunos casos luego del autotrasplante de células madre, para pacientes que tienen un donante emparentado compatible o un MUD si no hay un donante emparentado disponible.* Enfermedades mieloproliferativas (MPD, por sus siglas en inglés) • Mielofibrosis: puede recomendarse un alotrasplante estándar (o un alotrasplante de células madre de intensidad reducida para pacientes de edad más avanzada o pacientes que tienen ciertas comorbilidades) para ciertos pacientes que tienen un donante emparentado compatible o un MUD si no hay un donante emparentado disponible.* • Policitemia vera y trombocitemia esencial: el alotrasplante de células madre y el alotrasplante de células madre de intensidad reducida se están estudiando en ensayos clínicos para tratar a ciertos pacientes con un donante emparentado compatible o un MUD si no hay un donante emparentado disponible.* *Las células madre de la sangre del cordón umbilical también pueden ser una fuente para el injerto. Edad y trasplante. Aproximadamente tres cuartos de las personas que contraen un cáncer de la sangre son mayores de 50 años. En general, las personas mayores tienen más probabilidades de • Tener problemas médicos que causan complicaciones • Desarrollar GVHD • Tener una menor tolerancia a los efectos acumulativos de la quimioterapia intensiva y a los tratamientos de radiación necesarios antes del trasplante. Sin embargo, estas son generalizaciones. El alotrasplante mieloablativo de células madre, el alotrasplante de células madre de intensidad reducida y el autotrasplante de células madre son procedimientos que se pueden usar en personas mayores cuando sea adecuado desde el punto de vista médico. Si un paciente es candidato o no para un trasplante se determina de acuerdo a las indicaciones médicas (y para alotrasplantes, la disponibilidad de un donante). No existe una edad específica límite para el trasplante de células madre. Los riesgos asociados con el trasplante de células madre han disminuido con cada década. Las investigaciones médicas actuales probablemente continúen mejorando la relación de riesgo contra beneficio a favor del trasplante. Por otro lado, para algunas enfermedades y pacientes, nuevos fármacos eficaces y nuevos tipos de terapias pueden disminuir los beneficios posibles (en comparación con el riesgo) del trasplante. Momento del trasplante y tipificación de tejidos. En el transcurso de la enfermedad de una persona, los momentos en los cuales se consideran las opciones de trasplante varían. El trasplante se recomienda para algunos pacientes en la primera remisión. Para otros, se recomienda más adelante en el transcurso del tratamiento para recaídas o enfermedades resistentes al tratamiento. Este cálculo puede depender de la respuesta de la enfermedad subyacente a la terapia inicial y de otros factores tratados en la sección

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anterior. Si se considera el alotrasplante, es mejor realizar la tipificación del tejido del paciente (tipificación de HLA) en las primeras etapas del transcurso de la enfermedad. A los hermanos y las hermanas del paciente se les debe realizar el procedimiento de tipificación del tejido. Si el paciente no tiene un hermano o una hermana compatible, entonces deben tomarse decisiones sobre si se puede ingresar la tipificación del tejido del paciente al registro de donantes no emparentados. Es una buena idea hacerlo para determinar si hay donantes no emparentados compatibles o sangre del cordón umbilical compatible adecuados, si esto fuera necesario. Tenga en cuenta que la tipificación de HLA del tejido es diferente a la tipificación de glóbulos rojos que se usa para determinar la compatibilidad para las transfusiones de sangre.

Puntos clave sobre la tipificación de HLA de tejidos • Los leucocitos (glóbulos blancos) tienen proteínas específicas en sus superficies que se pueden detectar en una muestra de sangre. • Las reacciones inmunitarias que ocurren cuando las personas reciben un trasplante de células madre están ampliamente determinadas por los antígenos leucocitarios humanos del paciente y del donante, y estos antígenos son proteínas de la superficie celular. • En general, las células humanas tienen 46 cromosomas: un par de cada cromosoma, los cuales se numeran del 1 al 22, más dos cromosomas sexuales (ya sean XX en una mujer o XY en un hombre). El tipo de HLA de una persona está determinado por los genes del cromosoma 6. • Para las pruebas realizadas a los posibles donantes es necesario obtener una muestra de sangre (generalmente tres a cuatro tubos de sangre) o un raspado de la parte interna de la mejilla dentro de la boca (raspado bucal). Ambas muestras producen suficientes células para la tipificación a niveles de proteína y ADN. • La recolección de células de hermanos/as o donantes emparentados se realiza generalmente en el centro de trasplante del receptor. • Para donantes no emparentados, la recolección generalmente se realiza cerca del hogar del donante, luego de que el producto recolectado de la sangre o la médula se transporta por servicio de mensajería al centro de trasplante. • A los donantes que no viven en la misma área que el centro de trasplante, pueden extraérseles las muestras en un centro en su propia localidad y luego enviarse en contenedores adecuados al centro de trasplante. • En promedio, una persona tiene una posibilidad en cuatro de tener el mismo tipo de HLA que un hermano o hermana, pero muchos pacientes no tendrán un hermano/a con el mismo tipo de tejido (véase la Figura 2 en la página 15). • Existen programas para identificar a un donante no emparentado que tenga un tipo de tejido compatible con el del paciente. Si no tiene un donante en su familia, su médico puede ponerse en contacto con el Programa Nacional de Donantes de Médula Ósea (NMDP, por sus siglas en inglés). El registro del NMDP cuenta con una lista de más de 8 millones de posibles donantes y más de 100,000 unidades de sangre de cordón umbilical. Los pacientes que buscan donantes en el registro del NMDP también tienen acceso a 5 millones de donantes adicionales a través de sus acuerdos con registros cooperativos internacionales.

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Herencia y tipos de HLA

C

D

A

AC

AD

B

BC

BD

Figura 2. Todas las personas heredan dos conjuntos de genes HLA: uno de su madre y otro de su padre. Entre cuatro hijos, cada uno heredará un par de cromosomas como se muestra: A o B de la madre más C o D del padre. En promedio, en muestras de gran tamaño, habrá una probabilidad de compatibilidad de uno en cuatro. Dentro de una familia, puede no existir una compatibilidad (o existir más de una compatibilidad) entre hermanos/as.

La contribución de cada uno de los padres al tipo de HLA se llama “haplotipo”. El término “haploidéntico” indica que el donante potencial comparte la mitad del tipo de HLA con el receptor potencial. El sistema de HLA se divide en dos grupos de antígenos de superficie celular: clase I y clase II. Los antígenos de clase I son determinados por genes llamados “A”, “B” y “C”. Los antígenos de clase II son determinados por genes llamados “D”. A, B, C y D tienen muchas variaciones llamadas “alelos” que hacen única a cada persona. Por ejemplo, una persona puede tener A1, otra A2, otra A3, etc. En las familias, estas variaciones son mínimas, lo que hace que sea más probable encontrar una compatibilidad entre hermanos/as. Aproximadamente el 70 por ciento de los pacientes que necesitan un alotrasplante de células madre no tienen un donante adecuado en su familia. Se están realizando esfuerzos para desarrollar métodos para permitir un trasplante entre personas que sólo tengan una compatibilidad parcial. Por ejemplo, la capacidad de trasplantar de un padre o madre a un hijo o hija haría viable el trasplante en forma prácticamente universal en el caso de trastornos en niños. Los cuerpos de los niños son más tolerantes a las desviaciones de la compatibilidad ideal, y hay esperanza de que con un mejor control de las reacciones inmunitarias implicadas, sean posibles los trasplantes moderadamente incompatibles. Hay estudios en marcha que tienen como objetivo encontrar un medio para reducir la recuperación del sistema inmunitario para receptores de células de donantes parcialmente compatibles (haploidénticas). Estos pueden incluir vacunación del donante y un procedimiento para volver a ingresar linfocitos T que son específicos para ciertas infecciones, después de que se hayan injertado las células trasplantadas.

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Tratamiento preparatorio (acondicionamiento). Antes del trasplante de células madre es necesario administrar altas dosis de quimioterapia y/o radioterapia para • Disminuir el riesgo de que las células inmunitarias del receptor rechacen las células trasplantadas en pacientes que reciben un alotrasplante de células madre • Eliminar cualquier enfermedad que podría permanecer en el momento del trasplante en pacientes con cáncer de la sangre • Eliminar los linfocitos afectados que están atacando las células sanguíneas en desarrollo del paciente, en ciertos casos implicando insuficiencia medular. Los pacientes que se preparan para un alotrasplante de células madre de intensidad reducida reciben dosis menores de fármacos de quimioterapia y/o de radiación como preparación para el trasplante, en comparación con las dosis administradas a pacientes que reciben un alotrasplante de células madre estándar.

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Recolección de células madre para trasplantes Resumen. Las células madre para trasplante se pueden recolectar de la sangre o la médula ósea. El médico del paciente elige el método de recolección que sea mejor para el paciente y luego de obtener las preferencias y el consentimiento del donante, los arreglos pueden finalizarse. La recolección de la células madre de la sangre periférica (PBSC, por sus siglas en inglés) requiere un procedimiento no quirúrgico llamado “aféresis”, el cual permite la recolección de células madre sanguíneas que han sido liberadas de la médula al torrente sanguíneo. Normalmente, sólo circula una pequeña cantidad de células madre en la sangre. Cuando se recolectan las PBSC de una persona para un trasplante, se administran inyecciones de un medicamento para mover más células productoras de sangre de la médula a la sangre. Luego se extrae la sangre de la persona con una aguja en un brazo y se pasa por una máquina de aféresis. La máquina separa todas las células madre. El resto de la sangre se devuelve a la persona a través del otro brazo. Las células madre generalmente vuelven a sus niveles normales poco después del procedimiento. La recolección de células madre de la médula ósea es un procedimiento quirúrgico menor. Generalmente se realiza en un entorno hospitalario como paciente ambulatorio con anestesia. Los médicos usan una aguja para extraer médula líquida de la parte posterior del hueso ilíaco. La médula ósea se regenera completamente muy pronto después del procedimiento, pero debido a que también se extraen glóbulos rojos, puede persistir la anemia durante un tiempo; en algunos casos la anemia se trata con éxito con un suplemento de hierro. Antes de recolectar las células madre, se analiza la sangre para detectar virus de hepatitis, virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y otros agentes infecciosos. El resultado positivo de un análisis de citomegalovirus (CMV, por sus siglas en inglés) o de ciertos otros virus no impide necesariamente que una persona sea donante. Además, se obtienen los antecedentes del paciente y se realiza un examen físico para garantizar que la donación sea segura. Sangre. Actualmente, la sangre periférica (que también se conoce como “sangre en circulación”) es la fuente más común de células madre para trasplantes. Las PBSC son células madre productoras de sangre que son liberadas de la médula ósea a la sangre. El uso de PBSC elimina la necesidad de administrar anestesia general o raquídea cuando las células madre se recolectan de la médula ósea, así como los días de molestias en el sitio donde se introdujeron las agujas en el hueso ilíaco para obtener células madre de la médula ósea. Movilización de células madre. Normalmente, la médula sólo libera a la sangre una pequeña cantidad de células madre. A fin de obtener suficientes células madre de la sangre periférica para un trasplante, normalmente se administra a un donante un factor de crecimiento que estimula la producción de glóbulos blancos, como el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF, por sus siglas en inglés), para estimular que más células madre productoras de sangre pasen de la médula a la sangre.

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En la mayoría de los casos, cuando se usan las propias células madre del paciente, las mismas se movilizan mediante una combinación de la quimioterapia usada para tratar la enfermedad subyacente y el G-CSF. En pacientes con mieloma y linfoma no Hodgkin, puede usarse el fármaco plerixafor (Mozobil®) para movilizar células madre autólogas. Aféresis. Las células se extraen de la sangre mediante un proceso llamado “aféresis”. Para la aféresis se introduce una aguja en la vena del donante, por lo general en el brazo. La sangre del donante (o del paciente, en el caso de un autotrasplante) se hace circular a través de una máquina de aféresis, la cual separa la sangre en cuatro componentes: glóbulos rojos, plasma, glóbulos blancos y plaquetas. La fracción de los glóbulos blancos se recolecta debido a que contiene las células madre. El resto de la sangre se devuelve al donante (o paciente). La cantidad de células madre que debe recolectarse depende del peso del paciente y de la enfermedad por la cual se está realizando el trasplante. Se usa un marcador en la superficie de la célula llamado “CD34” para determinar la cantidad de células madre que se han recolectado. (CD es una abreviación en inglés que significa “designación de cúmulo”, un término que se usa con un número para identificar una molécula específica en la superficie de un inmunocito). La recolección de células madre para un alotrasplante se completa luego de una o dos sesiones de aféresis para el donante. En algunos casos, debido a la quimioterapia anterior, las recolecciones de células madre autólogas pueden necesitar más de dos sesiones de aféresis. En el caso inusual de que exista una recolección inadecuada de células autólogas, el paciente puede someterse a una recolección de médula o puede realizarse posteriormente un nuevo intento de recolección con el mismo estímulo de movilización o uno diferente. Médula ósea. Antes de que un donante dé médula ósea, debe someterse a un examen físico completo que incluye un electrocardiograma, radiografías de tórax, evaluación del análisis bioquímico de la sangre y confirmación de que las cantidades de células sanguíneas se encuentran dentro de los límites normales. La sangre del donante se analiza para asegurarse de que no estén presentes los virus de la hepatitis ni del VIH. Se realizan pruebas para identificar otros virus que puedan estar presentes. Sin embargo, los resultados positivos de las pruebas (un resultado positivo para CMV, por ejemplo) no descalifican necesariamente al donante. La donación de médula ósea es un procedimiento quirúrgico que se realiza en un quirófano con anestesia. Los médicos a cargo del trasplante utilizan una aguja hueca especial unida a una jeringa para extraer médula ósea desde el borde superior del hueso ilíaco. Esta área puede sentirse fácilmente bajo la piel de los costados y la espalda, justo por debajo de la cintura. La inserción de la aguja a través de la piel y dentro del borde del hueso ilíaco se repite hasta que se hayan extraído varias pintas de médula ósea (una pinta es igual a 470 mililitros). El donante generalmente permanece en el hospital durante aproximadamente seis a ocho horas. Durante este tiempo, el donante se recupera tanto de la anestesia como del dolor agudo en los sitios de inserción de la aguja. El donante puede esperar por lo general sentir dolor en la zona lumbar, que disminuye lentamente, durante algunas semanas o más. La mayoría de los donantes se reintegran a su rutina normal en una semana. El cuerpo del donante regenera la médula ósea donada rápidamente.

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La cantidad de médula ósea extraída del donante está relacionada con la talla del receptor. Un adulto corpulento requiere más células de la médula ósea para que el injerto de las células madre trasplantadas prenda, en comparación con un niño pequeño. La médula recolectada se pasa a través de una serie de filtros para retirar fragmentos de hueso o tejido, y luego se coloca en una bolsa de plástico desde la que se puede infundir en la vena del receptor. Por lo general se administra al paciente receptor en unas pocas horas y, en la mayoría de los casos, en un plazo de menos de 24 horas. Si es necesario, las células recolectadas de la médula ósea pueden congelarse y almacenarse para uso posterior. La médula ósea puede congelarse durante años y seguir siendo adecuada para el trasplante de células madre. El congelamiento es una práctica común en previsión de una autoinfusión de células madre. En estas circunstancias, se recolectan las propias células madre del paciente durante un período de remisión de la enfermedad posterior al tratamiento. Las células madre se descongelan y después se reintegran al paciente luego de administrado el tratamiento de acondicionamiento intensivo. Sangre del cordón umbilical. La sangre del cordón umbilical y la placenta contiene células madre. Esta sangre se puede recolectar luego de que el bebé haya nacido; la sangre recolectada se llama “unidad de sangre del cordón umbilical”. Durante el parto, la atención se centra en la madre y el bebé. Inmediatamente después del nacimiento de un bebé, se coloca una pinza en el cordón umbilical. La sangre del cordón umbilical y de la placenta se recolecta antes o después de la expulsión de la placenta, dependiendo del procedimiento en el hospital. La sangre se recolecta en una bolsa estéril; esta bolsa de sangre es la unidad de sangre del cordón umbilical. La sangre recolectada recibe un número de identificación y se almacena temporalmente. La unidad de sangre del cordón umbilical se transporta a un banco de sangre del cordón umbilical para analizarla, congelarla y almacenarla a largo plazo. Los procedimientos de análisis incluyen la identificación de HLA para determinar el nivel de compatibilidad con los receptores potenciales, los conteos de células y pruebas de detección de agentes infecciosos tales como el VIH, el CMV (citomegalovirus) y los virus de hepatitis. La unidad de sangre del cordón umbilical se observa para asegurarse de que tenga suficientes células productoras de sangre para un trasplante. Si hay muy pocas células, la unidad de sangre del cordón umbilical podrá usarse en investigaciones para mejorar el procedimiento de trasplante en futuros pacientes, o es posible que se deseche. Luego, la sangre se congela y se almacena a una temperatura muy baja, por lo general en nitrógeno líquido, para uso futuro. Cuando se necesita para un trasplante, se podrá enviar la unidad de sangre del cordón umbilical, a menudo en un plazo de pocos días, al centro de trasplantes donde se descongelará y se infundirá al paciente. Algunas madres eligen que el cordón umbilical del bebé se almacene de forma privada. Dichas unidades de sangre del cordón umbilical no están disponibles a través de los registros para el uso general. Para que un paciente tenga las mejores posibilidades de injerto y supervivencia al trasplante, la cantidad de células necesarias se basa en su peso, edad y estado de su enfermedad. Una unidad de sangre del cordón umbilical debe tener la cantidad correcta de células madre en función de la talla del receptor. Debido a la poca cantidad de células madre en una unidad de sangre del cordón umbilical, los trasplantes de células madre de la sangre del cordón umbilical se injertan más lentamente que las células madre de la médula o de sangre periférica. Hasta que ocurra el injerto, los pacientes corren riesgos de contraer infecciones potencialmente mortales.

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Los trasplantes de la sangre del cordón umbilical pueden requerir un nivel inferior de compatibilidad entre el donante y el receptor. Cuando se comparan con otros tipos de trasplantes, estos trasplantes con células madre menos maduras del cordón umbilical parecen estar asociados a un riesgo menor de GVHD. Además, hay investigaciones en curso para mejorar la producción de células madre de la sangre del cordón umbilical y para examinar el uso de más de una unidad de sangre de cordón umbilical en un trasplante para saber si esto mejora el tiempo de injerto. Consulte la hoja de información gratuita de LLS titulada Trasplante de células madre de la sangre del cordón umbilical para obtener más información. Reducción de linfocitos T. Los linfocitos T en la médula o en la sangre de un donante pueden provocar GVHD. Por otra parte, los linfocitos T también son beneficiosos. Ayudan a que las células madre donadas se prendan (se injerten) y crezcan en la médula del receptor. En algunos casos, los linfocitos T atacan las células sanguíneas cancerosas, mejorando los resultados de otros tratamientos. Este es el “efecto injerto contra tumor” (GVT) que se ve en la mayoría de los casos en las leucemias del tipo mieloide (mielógena). El ataque sobre las células sanguíneas cancerosas restantes hace que sea menos probable que la enfermedad reaparezca después del trasplante. Existe una técnica llamada “disminución del número de linfocitos T” que se está estudiando actualmente. Con esta técnica, las células madre recolectadas para el trasplante se tratan con agentes para disminuir la cantidad de linfocitos T que serían infundidos con las células madre. El objetivo del uso de esta técnica es reducir la incidencia y la gravedad de la GVHD. Sin embargo, la disminución del número de linfocitos T puede dar como resultado un aumento de las tasas de rechazo del injerto, una disminución del efecto GVT y una recuperación inmunitaria más lenta. Por estas razones, la cantidad de linfocitos T se extrae de la recolección de células madre sólo en ciertas circunstancias y los médicos que realizan trasplantes deben tener precaución sobre cuántos linfocitos T se extraen cuando se usa esta técnica. Selección de células madre. En algunos casos, es posible extraer la mayoría de los linfocitos T de la suspensión de células madre, tal como se describe en la sección anterior. En forma alternativa, puede usarse una técnica llamada “selección de células madre” antes de administrar las células madre al receptor. Esta técnica da como resultado una notoria disminución de la cantidad de linfocitos T que recibe el paciente. Hay características específicas en la capa exterior de las células madre que les permiten ser extraídas en forma selectiva de una mezcla de células. El resultado de esta técnica de selección es una población celular enriquecida de células madre y que tiene muchas menos células de los demás tipos, incluidos los linfocitos T. El objetivo de la reducción de la cantidad de linfocitos T es reducir la frecuencia o la gravedad de la GVHD. Este procedimiento de selección no se usa de forma rutinaria pero se puede usar en ciertos ensayos clínicos. Transfusión de células madre. La infusión de células madre en la vena del receptor es similar a una transfusión de sangre. Sin embargo, la infusión de células madre se administra a través de una vía central en un vaso sanguíneo grande. El mismo tipo de administración se usa para la médula, las PBSC o las células madre de la sangre del cordón umbilical. (La infusión de células madre también se llama “transfusión de células madre”).

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La mayoría de las vías centrales se introducen en la pared torácica. La colocación generalmente se hace con anestesia local. Para colocar una vía central, se hace una pequeña incisión por donde el catéter (tubo) entra en la vena y se pasa el extremo distal del catéter por debajo de la piel hacia una segunda incisión pequeña que se hace a cierta distancia de la primera. Esta distancia ayuda a evitar infecciones. Puede que haya que dar algunos puntos en uno o ambos sitios hasta que las zonas se curen. Los pequeños vendajes transparentes se cambian con frecuencia para evitar infecciones. El proceso de transfusión consiste en lo siguiente: • Las células madre del donante se recolectan en una bolsa plástica para la transfusión de sangre. Si las células madre son de la médula, se usan filtros especiales para separar fragmentos de hueso, partículas de grasa y cúmulos grandes de células de las células madre recolectadas antes de colocar el producto en la bolsa de transfusión. Esto se realiza en el quirófano. El producto se envía luego a un banco de sangre o laboratorio de procesamiento de células donde

• Se determina la cantidad de células



• Los glóbulos rojos o el plasma (el líquido que rodea las células) posiblemente se deban extraer si el donante y el receptor no comparten el mismo tipo de glóbulos rojos.

• La infusión de células madre suele tomar varias horas. Los pacientes se examinan a menudo para detectar signos de fiebre, escalofríos, urticaria, disminución de la presión arterial o dificultad para respirar. De vez en cuando, se presentan efectos secundarios; éstos se tratan y se completa la infusión. Los pacientes a menudo no padecen efectos secundarios a causa de la infusión. Es posible que algunos pacientes que reciben este tratamiento sufran reacciones a la sustancia crioconservadora en la colección de células madre congeladas y descongeladas. Es posible que se presenten efectos secundarios tales como dolor de cabeza, náuseas, rubor y dificultad para respirar. Éstos generalmente pueden controlarse y es posible completar la infusión.

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Autotrasplante de células madre Las células madre autólogas se usan para restablecer la producción de células sanguíneas después de la radioterapia y/o quimioterapia intensiva en el tratamiento de pacientes pediátricos y adultos, haciendo por lo tanto que la quimioterapia y la radioterapia sean tolerables. El autotrasplante de células madre se usa principalmente para tratar a personas que tienen un diagnóstico de cáncer de la sangre, pero se puede usar para tratar a pacientes que tengan algún otro tipo de cáncer.

Información básica sobre el autotrasplante • La infusión de células madre autólogas no conlleva el riesgo de rechazo del injerto ni de reacción injerto contra huésped (GVHD, por sus siglas en inglés). • El autotrasplante no requiere un tratamiento inmunodepresor. Sin embargo, el paciente recibe terapia citotóxica intensiva para destruir las células residuales del cáncer de la sangre (véase la Figura 3 en la página 23). • Las principales preocupaciones acerca de los autotrasplantes son que • La cantidad de células madre recolectadas (llamado “autoinjerto”) devueltas al paciente sea suficiente para un injerto completo • Las células tumorales en el autoinjerto no sean suficientes para restablecer la enfermedad en el paciente. (Existe la posibilidad de que las células cancerosas de la sangre del paciente contaminen un autoinjerto, incluso cuando se obtiene de un paciente en remisión. No obstante, las técnicas de purga empleadas en el intento de eliminar las células malignas restantes no han mejorado los resultados y ya no se realizan, excepto en ensayos clínicos). • Los principales efectos adversos del autotrasplante surgen de la terapia de acondicionamiento de alta intensidad utilizada para destruir las células cancerosas restantes. • Una cantidad sumamente disminuida de células sanguíneas puede llevar a



Una infección



La necesidad de transfusiones de glóbulos rojos (en caso de anemia) o plaquetas (para prevenir o tratar sangrados).

• Ciertos fármacos de acondicionamiento pueden causar complicaciones específicas, especialmente neumonía intersticial, que pueden ser el resultado de una infección o del daño causado por la terapia intensiva. • Puede aparecer mucositis oral (úlceras bucales dolorosas); rara vez, éstas pueden impedir la ingestión de líquidos o sólidos por vía oral. Cuando sea necesario, se pueden usar fármacos tales como el factor de crecimiento de queratinocitos, palifermin (Kepivance®), administrado por vía intravenosa para prevenir o minimizar los efectos de la mucositis oral. También pueden usarse otras medidas para prevenir y tratar esta complicación.

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Autotrasplante

1

 ratamiento para T disminuir las células sanguíneas cancerosas

4

Después de una terapia citotóxica muy intensiva del paciente, la suspensión de células madre se descongela y se administra por vía intravenosa

3

2

Suspensión de células madre congeladas para uso posterior

Recolección de células madre de la sangre o médula ósea

Figura 3. Este diagrama explica los pasos implicados en el autotrasplante de células madre. 1) Se trata al paciente para controlar la enfermedad y disminuir marcadamente la cantidad de células cancerosas en la médula ósea y la sangre. 2) Luego, se recolectan las células madre de la sangre o de la médula. Si se usa sangre como la fuente de las células madre, el paciente se trata con un movilizador de células madre después de la quimioterapia, lo que hace que las células madre salgan de la médula y entren en la sangre. Si la médula ósea es la fuente de las células madre, esta se extrae en condiciones estériles en el quirófano mientras el paciente está bajo anestesia. 3) Las células se mezclan con un fármaco crioprotector para que puedan ser congeladas y descongeladas posteriormente sin sufrir daños. 4) Posteriormente, cuando el paciente vuelve a ser tratado en forma intensiva con quimioterapia y/o radioterapia en todo el cuerpo que destruye el funcionamiento de la médula ósea, las células madre congeladas extraídas se descongelan y se infunden en el paciente de modo tal que se pueda restablecer la producción de células sanguíneas.

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Alotrasplante de células madre estándar y de intensidad reducida El término “alotrasplante estándar de células madre” se usa en este librito para indicar que el paciente recibe un régimen de acondicionamiento de dosis alta antes del trasplante para impedir seria o completamente su capacidad de producir células madre (véase la Figura 4 en la página 26). Los regímenes de acondicionamiento de altas dosis se usan para un gran porcentaje de pacientes que se someten al alotrasplante de células madre. Estos regímenes de altas dosis son particularmente útiles para el acondicionamiento de pacientes con tumores malignos agresivos, en el cual existe la necesidad de un efecto fuerte contra el cáncer.

Información básica sobre el alotrasplante estándar • Son necesarios dos procesos para un exitoso alotrasplante estándar de células madre: • Supresión del sistema inmunitario del receptor antes del trasplante • Supresión de las células inmunitarias del donante después del trasplante. • Antes del trasplante, el paciente recibe una terapia de acondicionamiento, la cual • Trata las células cancerosas restantes en forma intensa para hacer menos probable la recidiva del cáncer • Desactiva el sistema inmunitario del paciente para minimizar las posibilidades de rechazo del injerto de células madre • Permite que los inmunocitos del donante se injerten y ejerzan su potente efecto antitumoral. • El grado de diferencia en el tipo de tejido entre el donante y el receptor es el principal factor determinante de • La intensidad del efecto huésped contra injerto (HVG, por sus siglas en inglés), cuando las células del paciente rechazan las células madre del donante • La reacción injerto contra huésped (GVHD, por sus siglas en inglés), en la que las células del donante atacan las células del paciente. • Efecto HVG y GVHD • No ocurren si el receptor y el donante son gemelos/as idénticos • Pueden ocurrir si el receptor y el donante son hermanos/as no idénticos, incluso si sus tipos de tejidos son compatibles.

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Regímenes de acondicionamiento para el alotrasplante estándar de células madre. Pueden usarse una cantidad de diferentes regímenes de acondicionamiento de dosis altas, dependiendo del tipo de cáncer de la sangre y de otros factores. El tratamiento puede consistir sólo en fármacos de quimioterapia (por ejemplo, busulfán [Myleran®] y ciclofosfamida [Cytoxan®]), o quimioterapia administrada con radioterapia en todo el cuerpo. Puede que ciertos regímenes de acondicionamiento tengan efectos secundarios únicos, y los miembros del equipo de trasplante hablarán sobre éstos con el paciente antes de comenzar la terapia de acondicionamiento. La radioterapia se administra en varias dosis diarias divididas. Esta técnica se llama “fraccionamiento de la dosis”. El fraccionamiento minimiza los efectos secundarios tales como lesiones pulmonares, náuseas y vómitos (véase la Tabla 2 en la página 28). Los fármacos y la radioterapia se administran durante toda la semana anterior al trasplante. La cantidad de días de tratamiento y la secuencia de administración dependen del régimen de acondicionamiento específico. Los días previos al trasplante se denominan día menos 6, menos 5, etc.; el día del trasplante (infusión de células madre del donante) es el día cero; el día después del trasplante comienza con más 1, más 2, etc. El período inmediato posterior al trasplante. Los pacientes pueden experimentar efectos secundarios durante los días que reciben la radioterapia o quimioterapia de acondicionamiento de dosis altas. A menudo en el segundo o tercer día después de la aloinfusión de células madre, la disminución de la función de la médula ósea comienza a tener sus efectos. El paciente del alotrasplante habitualmente se mantiene en un entorno protegido para minimizar el contacto con agentes infecciosos (véase la sección Infección en la página 30). Por lo general, en el plazo de dos semanas después del trasplante, el injerto de las células donadas se hace evidente por la aparición de glóbulos blancos normales en la sangre del paciente. El paciente recibe transfusiones periódicas de glóbulos rojos y plaquetas hasta que la función de la médula ósea sea restaurada por las células madre trasplantadas. El paciente se observa atentamente mediante exámenes físicos, análisis bioquímicos de la sangre, estudios de diagnóstico por imágenes y otras pruebas para asegurar que los órganos principales tales como el corazón, los pulmones, los riñones y el hígado estén funcionando con normalidad.

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Alotrasplante estándar de células madre

2A

1

Donante

2

 isminución D del número de linfocitos T o selección de células madre

 élulas sanguíneas C o de la médula extraídas y suspensión celular administrada a través de una vena

3

Receptor previamente tratado y acondicionado

Figura 4. Se identifica un donante compatible emparentado o no emparentado. 1) Cuando se usan células madre de sangre periférica como fuente de células madre para el trasplante, el donante es tratado con un movilizador de células madre para extraer células madre de la médula hacia la sangre. Las células madre de la sangre se recuperan mediante aféresis. Cuando la fuente de células madre es la médula, el paciente se anestesia y se recolectan las células en un quirófano. La recolección de células madre de la médula ósea se filtra y se coloca en una bolsa de plástico. 2) y 3) Las células madre recolectadas se administran por vía intravenosa al receptor, quien ha sido tratado en forma intensiva con radioterapia en todo el cuerpo y/o quimioterapia. 2A) En algunos casos, es posible que se reduzca la mayor cantidad de linfocitos T de la recolección de células madre. Como alternativa, se puede emplear la selección de células madre, lo que da como resultado una marcada disminución de la cantidad de Linfocitos T. Luego las células madre se administran al receptor.

Los pacientes con cáncer de la sangre que reciben un alotrasplante necesitan fármacos para evitar la GVHD, además de las transfusiones de sangre. Puede que sean necesarios períodos de uso de sonda duodenal o de alimentación intravenosa, llamada “hiperalimentación”, en el caso de algunos pacientes para asegurar la ingesta nutricional adecuada ante la falta de apetito y la diarrea. Los alotrasplantes de células madre se han empleado con relativamente poca frecuencia para tratar a pacientes mayores o pacientes con mala salud en general. Esto se debe a que la terapia de acondicionamiento previa al trasplante en general no es bien tolerada por dichos pacientes, especialmente aquellos con insuficiencia funcional de órganos internos. Se ha realizado una cantidad suficiente de alotrasplantes de células madre de intensidad reducida para concluir que este puede ser un tratamiento adecuado para ciertos pacientes mayores, más enfermos u otros pacientes seleccionados.

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Puntos clave sobre los alotrasplantes de intensidad reducida • Los médicos que realizan trasplantes han estado desarrollando regímenes de acondicionamiento de intensidad reducida que pueden ayudar a pacientes seleccionados con donantes adecuados, incluídas las unidades de sangre del cordón umbilical, hasta la séptima y octava década de vida que tengan • Un cáncer de la sangre con progresión menos rápida • Ciertas infecciones u otros problemas médicos graves por las cuales no se les indicaría un alotrasplante estándar. • El trasplante de células madre de intensidad reducida no destruye completamente la médula ósea enferma del paciente, y depende de las células inmunitarias del donante para combatir la enfermedad del paciente. • La terapia de acondicionamiento para el trasplante de células madre de intensidad reducida varía entre los diferentes centros de trasplante. Varía desde tratamientos de muy baja intensidad a otros solamente un poco más leves que los de los regímenes de acondicionamiento de dosis altas. • Algunos trasplantes de células madre de intensidad reducida son de intensidad intermedia y se pueden usar cuando no podría tolerarse el alotrasplante estándar pero un trasplante de intensidad reducida no sería un tratamiento suficiente. • La reacción injerto contra huésped (GVHD, por sus siglas en inglés) es un efecto secundario importante y potencialmente incapacitante tanto en el alotrasplante estándar como en el alotrasplante de células madre de intensidad reducida. La eficacia de los trasplantes de intensidad reducida depende del efecto injerto contra tumor (GVT, por sus siglas en inglés), en el que el nuevo sistema inmunitario del receptor (originado a partir de las células madre donadas) puede destruir la mayor parte de las células cancerosas que quedan. El procedimiento utiliza dosis bajas ya sea de radioterapia o de quimioterapia, a fin de acondicionar al paciente. Se administra una potente terapia inmunitaria para inhibir los linfocitos T del receptor, a fin de evitar el rechazo de las células madre del donante. La meta es que las células madre del donante se establezcan en la médula del receptor y produzcan linfocitos (células inmunitarias) que ataquen las células cancerosas de la sangre del paciente. Cuando las células inmunitarias generadas a partir de las células madre del donante atacan e inhiben las células cancerosas residuales del receptor, el trasplante se considera exitoso. El efecto GVT subyacente, tanto de los alotrasplantes estándar como de los alotrasplantes de células madre de intensidad reducida, es más fuerte en pacientes que están siendo tratados por leucemia mieloide crónica (CML, por sus siglas en inglés). Los pacientes con otros tipos de tumores malignos también se benefician del efecto GVT, pero en menor grado. Los alotrasplantes de células madre de intensidad reducida se realizan generalmente con injertos de células madre de sangre periférica, pero pueden usarse células madre de la médula ósea o sangre del cordón umbilical. En algunos casos, cuando el sistema inmunitario del donante no reemplaza completamente el del receptor (un estado llamado “quimerismo mixto”), pueden infundirse refuerzos adicionales de células inmunitarias (linfocitos) del donante para mejorar el injerto y posiblemente los efectos del sistema inmunitario contra el tumor. Este tipo de infusión se llama infusión de leucocitos del donante (DLI, por sus siglas en inglés).

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Muchos centros médicos están trabajando para responder a preguntas sobre los riesgos y beneficios de los trasplantes de intensidad reducida. Para encontrar centros de trasplante que realicen trasplantes de intensidad reducida • Hable con su médico • Póngase en contacto con el Centro de Recursos Informativos de LLS llamando al (800) 955-4572, o visite el sitio web de LLS en www.LLS.org • Busque las ubicaciones de los ensayos clínicos mediante TrialCheck® en www.LLS.org/clinicaltrials (en inglés) • Visite el sitio web del Programa Nacional de Donantes de Médula Ósea (NMDP, por sus siglas en inglés) en www.marrow.org/access (en inglés) para obtener una lista de centros de la red NMDP • Póngase en contacto con el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés) al 800-4-CANCER (800-422-6237) o visite el sitio web en www.cancer.gov/espanol

Efectos secundarios del tratamiento de acondicionamiento para el trasplante de células madre El tratamiento de acondicionamiento que se administra antes de un alotrasplante o un autotrasplante puede afectar cualquier sistema corporal que dependa del reemplazo de las células madre (véase la Tabla 2, a continuación). Tabla 2. Algunos efectos secundarios del tratamiento de acondicionamiento Cataratas

Mucositis

Insuficiencia cardíaca congestiva

Náusea y vómitos

Diarrea Retraso del crecimiento

Oclusión (bloqueo) de venas del hígado

Caída del cabello

Neumonitis (neumonía)

Infertilidad

Menopausia prematura

Pérdida de formación de células sanguíneas Para obtener información sobre la terapia de acondicionamiento para un alotrasplante de células madre de intensidad reducida, hable con su médico para saber cómo pueden afectarle a usted estos efectos secundarios.

Efectos de la quimioterapia y radioterapia que dañan las células. Las siguientes áreas corporales son especialmente sensibles a los fármacos citotóxicos y la radioterapia.

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Tubo digestivo. Son comunes las úlceras y otros efectos secundarios del tubo digestivo. Estos otros efectos secundarios incluyen llagas en la boca (mucositis oral), náuseas, diarrea, calambres intestinales y úlceras rectales o anales. Es posible emplear varias estrategias, inclusive un tratamiento con un factor de crecimiento de queratinocitos llamado palifermin (Kepivance®), para minimizar la gravedad de la mucositis oral. El palifermin estimula las células que revisten la boca y el tubo digestivo para que crezcan y se desarrollen. Se está evaluando la capacidad de otros fármacos tópicos e intravenosos para la prevención o el tratamiento de la mucositis. Cabello. Varios regímenes de acondicionamiento provocan la caída del cabello. Suele ser temporal y el cabello vuelve a crecer cuando se disminuyen las dosis de los fármacos o dejan de administrarse los mismos. El corazón. Algunas terapias de acondicionamiento pueden afectar al corazón. El efecto puede ser temporal pero a veces puede ser permanente. Antes del trasplante, a los pacientes se les realizan pruebas, como un ecocardiograma, para determinar qué tan bien está funcionando el corazón. Los pulmones. Esta parte del cuerpo es sensible al régimen de acondicionamiento, en especial con la radioterapia sobre todo el cuerpo posterior a la quimioterapia. Puede ocurrir una reacción llamada “neumonitis intersticial” (neumonía). Este efecto secundario es causado por una reacción de los tejidos, y no indica que haya una infección. No obstante, puede ser muy grave y evitar el intercambio eficiente de oxígeno en los pulmones. Esta complicación se trata con fármacos. Puede que suceda en cualquier momento, desde días después de las altas dosis de quimioterapia hasta varios meses después del tratamiento, y hasta puede ocurrir luego de que el paciente haya vuelto a casa una vez dado de alta de un centro de trasplantes. En caso de tener dificultades para respirar o presentar una nueva tos luego de un alotrasplante, es importante que el paciente lo informe de inmediato a su médico. Piel. Pueden aparecer sarpullidos. Los efectos sobre la piel se evalúan y se tratan para ayudar a que los pacientes estén más cómodos y para evitar complicaciones serias. Vasos sanguíneos. Las lesiones acumuladas causadas por la quimioterapia y la radioterapia pueden provocar derrames en los vasos sanguíneos. (Las sustancias químicas liberadas como resultado de las reacciones inmunitarias a las células del donante también contribuyen a este efecto al dañar las paredes vasculares). El líquido escapa de los vasos y se acumula en los tejidos (edema). En los pulmones, la acumulación de líquidos puede causar congestión, intercambio insuficiente de oxígeno y dificultad para respirar. A veces se usan fármacos tales como los corticosteroides, los que reducen la inflamación, para tratar esta complicación. El hígado. Los vasos sanguíneos que conectan al hígado y lo atraviesan tienen tendencia a obstruirse después de un trasplante. Este efecto secundario grave se llama “enfermedad venooclusiva” (VOD, por sus siglas en inglés). Este efecto es causado por los cambios tóxicos en el hígado debido a la quimioterapia y radioterapia. Los signos incluyen ictericia (coloración amarillenta de la piel y

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los ojos) y la acumulación de líquidos en el abdomen y otras partes. A veces pueden acumularse toxinas normalmente eliminadas por el hígado, lo que puede provocar confusión mental y somnolencia. El tratamiento de la VOD puede incluir transfusiones de glóbulos rojos, diuréticos y terapia con medicamentos como el defibrotido, el cual se está estudiando por su posible beneficio en este medio. Infección. Generalmente se requiere tratamiento intensivo para inhibir la función inmunitaria cuando se trasplantan células de un donante, y para destruir las células tumorales antes del trasplante. La resultante inhibición de los glóbulos blancos, que normalmente previenen o combaten infecciones, conlleva un altísimo riesgo de infección. Es probable que aparezcan infecciones por bacterias, hongos, virus u otros parásitos. Estos organismos se encuentran más frecuentemente en la piel y en la boca o en el intestino grueso. También se encuentran en alimentos crudos (por ejemplo, ensaladas de hojas verdes) y en el aire. Cuando los niveles de células sanguíneas y células inmunitarias son normales, y cuando la piel y la mucosa de la boca y los intestinos están intactas, el cuerpo rechaza dichos microbios con facilidad. Estas defensas normales se pierden en los pacientes trasplantados. Por este motivo, se administran a veces antibióticos y otros fármacos antimicrobianos a los pacientes, anticipándose al desarrollo de una infección. Los fármacos por lo general se siguen administrando hasta que reaparecen los glóbulos blancos en la sangre en cantidades suficientes como para que sea improbable la aparición de infecciones. El término “infección oportunista” se aplica a las infecciones causadas por agentes bacterianos, fúngicos y virales que rara vez causan enfermedades en personas sanas, pero que causan infecciones en personas con inmunodeficiencia grave. Entre las sustancias infecciosas se incluyen variedades de los microorganismos Cándida, Aspergillus, Pneumocystis o Toxoplasma. Se toman muchas precauciones para minimizar el riesgo de infección. Entre ellas se incluyen el uso de una habitación individual con aire filtrado, limitación del contacto con visitantes, uso de máscaras y lavado meticuloso de las manos por parte del personal y de los visitantes que entran en la habitación del paciente. Los sitios de vías centrales deben mantenerse limpios. Se aconseja normalmente a los pacientes eliminar ciertas comidas que pueden transportar microorganismos, como los huevos o mariscos crudos. Generalmente se permiten frutas lavadas o peladas, pero las recomendaciones varían según las normas de los diferentes centros. La implementación de varias de estas medidas para evitar o tratar la infección ayuda a aislar al paciente durante el mes o más que toma el proceso en el que las células madre del donante comienzan a formar suficientes células sanguíneas e inmunitarias para reponer las del sistema inmunitario del cuerpo.

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Reacción injerto contra huésped La reacción injerto contra huésped (GVHD, por sus siglas en inglés) es un efecto secundario que ocurre en muchos pacientes que reciben alotrasplantes y alotrasplantes de intensidad reducida. Con la GVHD, las células inmunitarias trasplantadas del donante atacan el cuerpo del paciente causando varios efectos (véase la Tabla 3 a continuación). Se administran medicamentos para ayudar a evitar la GVHD. Dicha administración suele iniciarse de uno a dos días antes de la infusión de células madre. Se han utilizado múltiples fármacos para ayudar a evitar la GVHD. Los regímenes comunes incluyen ciclosporina y metotrexato, tacrolimus (Prograf®) y metotrexato, tacrolimus y micofelonato mofetil (CellCept®), entre otros. Recientemente, se ha informado sobre la eficacia de una combinación de tacrolimus y sirolimus (Rapamune®) en la prevención de la GVHD. Todos estos regímenes inhiben el sistema inmunitario y es posible que los pacientes deban seguir tomándolos durante muchos meses luego del trasplante. La GVHD puede ser aguda o crónica. Su gravedad varía desde un problema médico apenas leve a alguno que pone en riesgo la vida. La gravedad de la GVHD depende de las diferencias en el tipo de tejido entre el paciente y el donante. Con el aumento de la edad, la reacción puede ocurrir con más frecuencia y ser más grave.

Tabla 3. Algunos efectos de la GVDH Cambios en la piel Disfunción del tubo digestivo Lesión hepática Problemas en otros sistemas de órganos La GVHD sucede cuando las células inmunitarias del donante, en especial los linfocitos T, detectan que las células huésped son distintas a sí mismas. En el caso de trasplantes de células madre, las células del donante vigilan a las células del receptor para detectar diferencias y las atacan si encuentran variaciones importantes. Las diferencias pueden ser causadas por las proteínas de la superficie celular que no se miden mediante la tipificación de HLA, o puede que haya diferencias sutiles en el tipo de HLA que permitan el trasplante pero causen la reacción. Excepto en el caso de gemelos idénticos, existirá algún tipo de incompatibilidad aunque las pruebas de HLA indiquen la existencia de una similitud suficiente como para permitir un trasplante exitoso.

GVHD aguda. La GVHD puede ocurrir poco después de que las células trasplantadas comienzan a aparecer en el receptor. Comúnmente, la GVHD aguda se manifestará en los primeros 100 días pero puede aparecer después. Los primeros signos son generalmente

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• Un sarpullido con ardor y enrojecimiento de la piel, el que aparece en las palmas de las manos o en las plantas de los pies del paciente; puede que el sarpullido, junto con el ardor y el enrojecimiento, se extienda al tronco del paciente y finalmente llegue a todo el cuerpo. La piel puede formar ampollas y en casos graves de GVHD, la superficie expuesta de la piel puede pelarse. • Náuseas, vómitos, calambres abdominales e inapetencia, que indican que el tubo digestivo está afectado. La diarrea es común. • Ictericia, la cual puede indicar que la GVHD ha afectado el hígado; es posible que el hígado se agrande. Las anomalías de la función hepática se notarán en los resultados de las pruebas de sangre. La GVHD aguda puede ser leve, moderada o grave. Puede representar una amenaza para la vida si las manifestaciones son difíciles de controlar. Generalmente se diagnostica por biopsia de uno de los órganos involucrados y se le da un grado de I (el más leve) a IV (el más grave). GVHD crónica. La GVHD crónica generalmente ocurre después del tercer mes posterior al trasplante, o puede que no aparezca hasta un año o más después del trasplante. Los pacientes mayores tienen más probabilidades de desarrollar GVHD crónica, como es el caso con la GVHD aguda. Es más probable que ocurra en pacientes que hayan tenido previamente GVHD aguda, pero puede aparecer sin una GVHD aguda anterior. La mayoría de los pacientes con GVHD crónica presentan problemas de la piel. En primer lugar, puede aparecer sarpullido y picazón. La piel puede volverse escamosa. Si la reacción es intensa, puede que se pierdan áreas de la piel. El color de la piel del paciente puede oscurecerse, y la textura se torna muy dura. La piel puede curarse al cicatrizar, y el movimiento de las articulaciones cercanas, tales como los dedos, puede quedar limitado. Las lesiones de la piel pueden ocasionar una caída del cabello. Los efectos de sequedad y formación de cicatrices que resultan del ataque de los inmunocitos del donante pueden afectar la parte interior de la boca y el esófago (el pasaje tubular que va desde la garganta hasta el estómago). Tal vez se torne excesivamente seco y lastimado, y podrían aparecer úlceras como consecuencia. La tendencia a la sequedad puede causar el cese de formación de lágrimas y enrojecimiento e irritación ocular; también se puede producir sequedad vaginal y de otras superficies. Es posible que los pulmones también exhiban efectos de la sequedad y la formación de cicatrices. Puede que las lesiones hepáticas causen insuficiencia funcional hepática y la disminución del flujo de bilis. En casos graves, la bilis puede volcarse en la sangre y provocar ictericia. En otros casos, estos problemas tal vez no sean evidentes, pero pueden detectarse mediante determinaciones de análisis bioquímico de la sangre. La GVHD crónica puede ser leve (con mejoras posteriores), o más grave, persistente e incapacitante. Tratamiento para la GVHD. Se utilizan varios fármacos para evitar o minimizar la GVHD. El desarrollo de nuevos fármacos para tratar la GVHD, junto con la detección temprana y los avances en la comprensión de la enfermedad, han dado como resultado importantes reducciones de desenlaces graves o fatales causados por la GVHD. Se han desarrollado tratamientos exitosos tanto para la

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GVHD aguda como para la crónica, pero la GVHD no siempre responde a estos tratamientos y aún puede llevar a resultados fatales en algunos casos. Muchas muertes relacionadas con la GVHD ocurren como consecuencia de infecciones que aparecen en pacientes con sistemas inmunitarios deprimidos. Los avances en las técnicas de trasplante, tales como la verificación más exacta de la compatibilidad de HLA, el tratamiento de pacientes con fármacos inmunodepresores, la disminución de linfocitos T del injerto del donante y, cuando es posible, el uso de sangre del cordón umbilical como fuente de células donantes, han ayudado a reducir el riesgo de que el paciente presente una GVHD aguda. Si se presenta GVHD después del trasplante, se administran glucocorticoides tales como metilprednisona o prednisona combinada con ciclosporina. Nuevos fármacos y estrategias, disponibles actualmente o en fase de ensayo clínico, pueden complementar el tratamiento estándar. Incluyen, entre otros • Globulina antitimocito (“ATG” de conejo; Thymoglobulin®) • Denileucina diftitox (Ontak®) • Anticuerpos monoclonales, como daclizumab (Zenapax®); infliximab (Remicade®); o con menos frecuencia, alemtuzumab (Campath®) • Micofenolato mofetil (CellCept®) • Sirolimus (Rapamune®) • Tacrolimus (Prograf®) • Corticoesteroides no absorbibles orales como budesónida o dipropionato de beclometasona • Corticoesteroides intraarteriales • Pentostatina (Nipent®) • Fotoquimioterapia o fotoféresis extracorporal (procedimiento) • Infusiones de células madre mesenquimales (sólo experimental actualmente). La terapia primaria para la GVHD crónica es la administración de corticosteroides. La ciclosporina se puede combinar con prednisona. Los ensayos clínicos sobre la GVHD que no responde a los esteroides han indicado resultados exitosos en el caso de los siguientes tratamientos, entre otros: • • • • • • • • • •

Daclizumab (Zenapax®) Etanercept (Enbrel®) Fotoquimioterapia o fotoféresis extracorporal (procedimiento) Infliximab (Remicade®) Micofenolato mofetil (CellCept®) Pentostatina (Nipent®) Rituximab (Rituxan®, cuyo rol aún se está investigando) Tacrolimus (Prograf®) Talidomida (Thalomid®) Mesilato de imatinib (Gleevec®) para algunos cambios en la piel.

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Las dosis de los fármacos dependen de la gravedad de la reacción injerto contra huésped y de las funciones renales y hepáticas. Las medidas de tratamiento sintomático de la piel, los ojos, la cavidad bucal, la mucosa vaginal y los pulmones también son importantes, al igual que la atención a la alimentación. Uno de los aspectos más importantes del tratamiento para la GVHD crónica es la vigilancia y el tratamiento de toda infección que pueda aparecer en esta afección en la cual el sistema inmunitario está inhibido, tanto por la enfermedad misma como por sus tratamientos. Si la GVHD se estabiliza o mejora, es posible que a veces se disminuyan gradualmente las dosis de los medicamentos para la GVHD y, con el tiempo, se suspenda su administración. Generalmente, después de aproximadamente un año, se forman nuevos linfocitos T a partir de las células injertadas del donante. Los linfocitos recientemente formados no atacan las células del receptor, y puede suspenderse la terapia inmunosupresora. El sistema inmunitario del paciente puede funcionar de forma eficiente para protegerlo contra las infecciones y el riesgo de infección comienza a aproximarse al de una persona sana. Este “estado de tolerancia” entre las células inmunitarias del donante y las células del receptor, el cual se espera con el tiempo, es importante para el éxito a largo plazo del trasplante.

Postrasplante El trasplante de células madre, o una parte de un autotrasplante o alotrasplante, puede realizarse en un centro para pacientes ambulatorios o un hospital. En promedio, los pacientes que son hospitalizados se recuperan lo suficiente para abandonar el hospital de tres a cinco semanas luego del trasplante. (La duración de la hospitalización varía, de forma que se aconseja a los pacientes consultar a sus médicos). Antes del alta, tanto el médico como el paciente deben sentirse cómodos respecto a que ya no es necesaria la hospitalización. La tasa de recuperación de la cantidad de células sanguíneas y la gravedad de otras complicaciones asociadas, en especial la reacción injerto contra huésped, varían de un paciente a otro. Un paciente está listo para ser dado de alta cuando • La médula del paciente está produciendo una cantidad suficiente de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas sanos. • No se presentan complicaciones graves a causa del tratamiento. • El paciente se siente bien en general (como resultado del restablecimiento de las cantidades de células sanguíneas). • Las heridas en la boca y la diarrea disminuyen o desaparecen. • El apetito mejora; es importante que los pacientes puedan comer y beber para obtener el líquido y la nutrición suficientes antes de ser dados de alta del hospital. • El paciente no tiene fiebre ni vómitos.

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A muchos pacientes se les colocará una vía central. El personal del hospital o la clínica enseñará a los pacientes o a sus familias el modo de limpiar y cuidar la vía central en su hogar. Además, las organizaciones que ofrecen atención médica en el hogar pueden ayudar con el cuidado del catéter para evitar infecciones. Algunos pacientes que reciben alotrasplantes o autotrasplantes de células madre pueden necesitar hospitalización posterior al trasplante por una variedad de razones. El regreso al hospital puede deberse a un problema tal como infección, o para tratar la deshidratación o la GVHD. Cuidados posteriores. En general, el período de recuperación es más breve luego de un autotrasplante de células madre que luego de un alotrasplante de células madre. Algunas de las complicaciones y restricciones descritas en esta sección corresponden principalmente a pacientes de alotrasplantes de células madre. Luego del trasplante, se les indica a los pacientes y las familias las necesidades de cuidado en el hogar. Aprenden a entender los signos, tales como fiebre, dolor y diarrea, que deben motivar una llamada inmediata a su profesional médico. Las visitas al hogar de enfermeras o médicos, y las visitas del paciente a la clínica ambulatoria son importantes para el seguimiento y el ajuste de las actividades y los medicamentos. Inicialmente, las visitas pueden ser frecuentes y los pacientes de alotrasplantes pueden necesitar visitas de seguimiento varias veces a la semana. Si todo sale de la forma en que se espera, la vía central puede retirarse y la frecuencia de las visitas de seguimiento pueden disminuir gradualmente. Muchos pacientes de autotrasplantes pueden recibir seguimiento de su oncólogo remitente poco tiempo después del trasplante. Para un paciente que recibe un alotrasplante, a menudo se necesitan al menos de 6 a 12 meses para que los niveles de células sanguíneas y la función de las células inmunitarias estén casi normales. Algunos puntos importantes con respecto al seguimiento posterior al trasplante incluyen: • Los pacientes deben hablar con sus médicos sobre su riesgo de contraer infecciones, y de las precauciones recomendadas y los antibióticos profilácticos. • Es posible que a los pacientes se les recomiende que eviten el contacto con niños que hayan sido recientemente vacunados con virus vivos. • Los cristalinos de los pacientes tratados con radioterapia de todo el cuerpo durante el acondicionamiento han recibido radiación, y es posible que se formen cataratas. Esto puede no ocurrir hasta varios años después del trasplante. • La irradiación en las gónadas puede provocar esterilidad. El reemplazo hormonal por lo general no es necesario en el caso de los hombres. En el caso de las mujeres, puede que sea necesaria la terapia de reemplazo de estrógenos y progesterona. La fertilidad puede persistir en algunos pacientes, por lo que cuando no se desea un embarazo, son importantes las medidas anticonceptivas. • El ritmo de crecimiento de los niños puede ser más lento, y quizás requieran tratamiento hormonal para el crecimiento y reemplazo de otras hormonas. En pacientes jóvenes puede que se retrase la pubertad y que se requiera terapia hormonal.

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• La radioterapia puede disminuir la función de la tiroides, por lo que es posible que sea necesario administrar una hormona tiroidea en forma oral. • La gravedad de la GVHD crónica es el determinante principal de la calidad de vida del paciente. Esta reacción inmunitaria puede provocar complicaciones graves, inclusive infecciones problemáticas. El tratamiento de la GVHD grave también puede causar complicaciones. El cuidado de seguimiento a largo plazo es importante tanto después de un autotrasplante como de un alotrasplante. Si un paciente no puede volver al centro de trasplantes para las visitas de seguimiento anuales, es importante que su oncólogo local esté al tanto de todas las recomendaciones para el seguimiento relacionado con los diversos sistemas de órganos. Además de los puntos mencionados en esta sección, es importante prestar atención a la salud ósea de los pacientes que necesiten terapia con corticosteroides. Se suelen administrar, luego de un año, nuevas vacunas para reforzar la inmunidad contra varios agentes infecciosos, y el médico que realizó el trasplante del paciente puede programar las citas médicas necesarias para realizarlas. También es importante la observación de tumores malignos secundarios, caries, sequedad de los ojos o cataratas. Para obtener más información sobre los efectos del tratamiento y el cuidado de seguimiento, consulte las hojas de información gratuitas de LLS tituladas Fertilidad, Efectos a largo plazo y tardíos del tratamiento de la leucemia o el linfoma en niños y Efectos a largo plazo y tardíos del tratamiento en adultos.

Investigación médica y ensayos clínicos LLS invierte fondos en programas de investigación médica tanto básica como aplicada para mejorar la tasa de curación de pacientes con cáncer de la sangre. Por ejemplo, LLS invierte en estudios que tienen como objetivo reducir los efectos secundarios, tales como el daño pulmonar y hepático que puede presentarse luego del trasplante de células madre. Un ensayo clínico puede estar patrocinado por un centro de trasplantes, un grupo cooperativo de centros de trasplantes como la Red de Ensayos Clínicos para el Trasplante de Sangre y Médula Ósea (web.emmes.com/study/bmt2; en inglés), una empresa farmacéutica, o el Instituto Nacional del Cáncer. Algunos estudios tienen la posibilidad de beneficiar a las personas actualmente en el proceso de recibir un trasplante, pero otros sólo tienen la posibilidad de beneficiar a pacientes que recibirán un trasplante en el futuro. La participación en ensayos clínicos implica un proceso detallado de consentimiento y una cuidadosa consideración de los riesgos y beneficios de la participación en el caso de cada persona. Estos ensayos tienen gran importancia para mejorar la comprensión de cómo puede ser más efectivo el trasplante. Se recomienda a los pacientes que pidan más información a los miembros de sus equipos de trasplante.

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El Centro de Recursos Informativos de LLS, (800) 955-4572, ofrece orientación para ayudar a los pacientes a comunicarse con sus médicos para determinar si hay un ensayo clínico específico que sea una opción de tratamiento adecuada en su caso. Los especialistas en información llevarán a cabo búsquedas personalizadas de ensayos clínicos para pacientes, sus familiares y los profesionales médicos. Los pacientes, sus cuidadores y los profesionales médicos también pueden usar TrialCheck®, un servicio por Internet de búsqueda de ensayos clínicos respaldado por LLS, que ofrece acceso inmediato a las listas de ensayos clínicos relacionados con el cáncer de la sangre (www.LLS.org/clinicaltrials; la información está en inglés, pero puede comunicarse con un especialista en información en español).

Términos médicos ADN La abreviatura de ácido desoxirribonucleico, el material que está dentro del núcleo de las células y que transporta la información genética. Los genes indican a la célula cómo producir las proteínas que le permiten llevar a cabo sus funciones. El ADN puede ser extremadamente anormal en las células cancerosas. Aféresis El proceso de extraer componentes de la sangre de un donante y devolverle los que no se necesitan. La aféresis utiliza la circulación continua de la sangre de un donante filtrada a través de un aparato y de regreso al donante. Esto hace posible la extracción de los elementos deseados a partir de grandes volúmenes de sangre. Se pueden extraer, por separado, plaquetas, glóbulos rojos, glóbulos blancos o plasma. Por ejemplo, esta técnica permite recolectar suficientes plaquetas para una transfusión de un solo donante (en vez de necesitar de seis a ocho donantes individuales). De esto modo, el receptor de las plaquetas está expuesto a menos donantes, o puede recibir plaquetas con HLA compatible de un solo donante emparentado. La aféresis también se usa para extraer las células madre que circulan en la sangre, las que pueden congelarse, almacenarse y utilizarse posteriormente para trasplante, en lugar de las células madre de la médula. Alotrasplante de células madre de intensidad reducida Trasplante de células madre que implica un acondicionamiento previo con administración de quimioterapia, con o sin una radioterapia que no se administra en dosis completas, como es el caso con un alotrasplante de células madre estándar. Este término se usa a veces como sinónimo de “trasplante no mieloablativo” o “minitrasplante”. Alotrasplante de células madre Un tratamiento que emplea células madre de un donante para restaurar la médula ósea y las células sanguíneas del paciente. En el alotrasplante de células madre estándar, el paciente recibe primero una “terapia de acondicionamiento” (altas dosis de quimioterapia, o altas dosis de quimioterapia con radioterapia en todo el cuerpo) para tratar la enfermedad y para “apagar” el sistema inmunitario, a fin de que no rechace las células madre del donante. Véase también Alotrasplante de intensidad reducida.

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Anatomopatólogo Un médico que identifica enfermedades mediante el estudio de tejidos al microscopio. Un hematopatólogo es un tipo de anatomopatólogo que estudia enfermedades de las células sanguíneas examinando frotis de sangre, aspiraciones y biopsias de médula ósea, ganglios linfáticos y otros tejidos, y que usa su conocimiento experto para identificar enfermedades tales como la leucemia mieloide (mielógena) aguda. Además de usar el microscopio, el hematopatólogo también usa valores de laboratorio, citometría de flujo y pruebas de diagnóstico molecular para llegar al diagnóstico más preciso. El hematopatólogo trabaja muy de cerca con el hematólogo/oncólogo que atiende al paciente y decide el mejor tratamiento según el diagnóstico. Anemia Una disminución de la cantidad de glóbulos rojos y, por lo tanto, de la concentración de hemoglobina en la sangre. Esto reduce la capacidad de la sangre para transportar oxígeno. Si es grave, la anemia puede causar palidez, debilidad, fatiga y dificultad para respirar al hacer esfuerzos. Anticuerpos Proteínas liberadas por las células plasmáticas que reconocen y se unen a las sustancias extrañas específicas denominadas “antígenos”. Los anticuerpos cubren, marcan para su destrucción o inactivan partículas extrañas como bacterias y virus o toxinas nocivas. Los anticuerpos también se pueden producir en el laboratorio de dos maneras. Si se inyecta material de una especie en otra, esta última reconocerá el material como extraño y producirá anticuerpos contra el mismo. Estos anticuerpos suelen ser anticuerpos “policlonales”; es decir, reaccionan ante varios agentes dirigidos a ellos (antígenos). Se utiliza una técnica de laboratorio para producir un anticuerpo específico conocido como anticuerpo “monoclonal”. Los anticuerpos monoclonales reaccionan ante un solo agente dirigido a ellos (antígeno) y pueden usarse en varias formas importantes. Se pueden usar para identificar y clasificar leucemias y linfomas humanos, o pueden alterarse para hacerlos útiles en la inmunoterapia con mediación de anticuerpos. Anticuerpos monoclonales Anticuerpos producidos por células que pertenecen a un único clon. Estos anticuerpos sumamente específicos pueden ser producidos en el laboratorio. Son reactivos muy importantes para identificar y clasificar la enfermedad mediante la inmunotipificación de células. También se pueden usar en aplicaciones clínicas para la administración de fármacos dirigida a las células de leucemia o linfoma y pueden utilizarse para purificar células obtenidas para trasplantes de células madre. Antígeno Una sustancia extraña que entra en el cuerpo y estimula la producción de anticuerpos complementarios por parte de las células plasmáticas. Es posible que una sustancia extraña estimule también la respuesta de los linfocitos T. Cuando las bacterias infectan un tejido, el sistema inmunitario las reconoce como extrañas y hace que los linfocitos B creen anticuerpos contra ellas. Estos anticuerpos se adhieren al antígeno. Esta adherencia de los anticuerpos a sus antígenos facilita la ingestión de bacterias por parte de los neutrófilos (fagocitos). Las células trasplantadas pueden actuar como estímulo de una respuesta inmunitaria de un tipo diferente, en la cual los linfocitos T del receptor atacan las células percibidas como extrañas del donante, o los linfocitos T en la recolección de células madre del donante pueden atacar a las células de los tejidos percibidas como extrañas en el receptor (véase Reacción injerto contra huésped).

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Antígenos leucocitarios humanos (HLA, por sus siglas en inglés) Son proteínas que están en la superficie de la mayoría de los tejidos celulares y proporcionan a cada persona su tipo de tejido único. Por eso, la prueba de antígenos HLA se denomina “tipificación de tejido”. Hay cuatro grandes grupos de antígenos HLA: A, B, C y D. Estas proteínas actúan como antígenos cuando se donan (se trasplantan) a otra persona, por ej., un receptor de médula ósea o de células madre. Si los antígenos de las células del donante son idénticos (por ej., en gemelos idénticos) o muy similares (por ej., en hermanos con HLA compatible), el trasplante (la médula o las células donadas) tendrá más probabilidades de sobrevivir (injertarse) en el receptor. Además, las células del cuerpo del receptor tendrán menos probabilidades de ser atacadas por las células donadas (véase Reacción injerto contra huésped). Autotrasplante de células madre Un tratamiento que involucra la infusión de las propias células madre del paciente luego de una terapia intensiva. El tratamiento consta de los siguientes pasos: 1) el paciente logra una respuesta completa (remisión), o una respuesta parcial buena, a la farmacoterapia de inducción; 2) se recogen células madre del paciente, generalmente de la sangre, recolectando una cantidad suficiente de células madre para dos o más trasplantes, si es posible; 3) las células madre se congelan para su uso posterior y el paciente recibe terapia de acondicionamiento con fármacos; 4) las células madre se descongelan y se vuelven a infundir al paciente a través de un catéter permanente (vía central). Basófilo Un tipo de glóbulo blanco que participa en determinadas reacciones alérgicas. Bazo Un órgano del cuerpo que se encuentra ubicado en la parte superior izquierda del abdomen, justo debajo del lado izquierdo del diafragma. Contiene concentraciones de linfocitos y filtra las células viejas o gastadas de la sangre. A menudo resulta afectado en casos de leucemia linfocítica y linfomas. El aumento del tamaño del bazo se denomina “esplenomegalia”. La extirpación quirúrgica del bazo se llama “esplenectomía”. La extirpación del bazo se usa para tratar determinadas enfermedades. La mayoría de las funciones del bazo pueden ser realizadas por otros órganos, como los ganglios linfáticos y el hígado, pero una persona a la que le hayan extirpado el bazo tiene mayor riesgo de sufrir una infección. La persona recibe una terapia de antibióticos de inmediato al presentar el primer signo de infección, tal como fiebre. Cantidad de neutrófilos totales La cantidad de neutrófilos (un tipo de glóbulo blanco) que una persona tiene para combatir infecciones. La cantidad de neutrófilos totales (ANC, por sus siglas en inglés) se calcula multiplicando la cantidad total de glóbulos blancos por el porcentaje de neutrófilos. Catéter permanente Cualquiera de los diversos tipos de catéteres (Groshong®, Hickman®, Broviac® y otros) que se utilizan para pacientes que reciben quimioterapia intensiva o complemento nutricional. Un catéter permanente es un tubo especial que se introduce en una vena grande de la parte superior del tórax. El catéter se ubica en un túnel por debajo de la piel del tórax, para mantenerlo firme en su sitio. El extremo externo del catéter se puede utilizar para administrar medicamentos, líquidos o hemoderivados, o para

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extraer muestras de sangre. Con cuidado meticuloso, los catéteres pueden permanecer firmes en su sitio por períodos prolongados (muchos meses), si fuera necesario. Pueden taparse y permanecer en su sitio en los pacientes luego de su alta del hospital, y usarse para quimioterapia ambulatoria o administración de hemoderivados. Otro tipo de catéter de larga duración incorpora un puerto implantado. El puerto se introduce quirúrgicamente por debajo de la superficie de la piel en la parte superior de la pared torácica. Una vez que el sitio cicatriza, no se necesitan vendajes ni cuidados especiales en casa. Cuando es necesario administrar un medicamento, el médico, el asistente médico o la enfermera introduce una aguja a través de la piel para tener acceso al puerto. El paciente puede optar por que se le aplique una crema adormecedora local sobre el sitio de la inyección antes de utilizar el puerto. A través de este dispositivo se puede extraer sangre y se pueden administrar hemoderivados. Células madre Son células multipotenciales en la médula, necesarias para la producción de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. Las células madre se encuentran principalmente en la médula ósea, pero algunas salen de ella y circulan en la sangre. Mediante el uso de técnicas especiales, las células madre de la sangre pueden ser extraídas, conservadas mediante congelación, y posteriormente descongeladas y utilizadas en terapia de células madre (véase Hematopoyesis). Células madre del cordón umbilical Las células madre que están presentes en la sangre extraída de la placenta y el cordón umbilical. Estas células madre tienen la capacidad de repoblar la médula de un receptor compatible y producir células sanguíneas. La sangre del cordón umbilical congelada es una fuente de células madre del donante para un trasplante a receptores con HLA compatibles. La mayoría de los trasplantes de sangre del cordón umbilical son posibles gracias a donantes no emparentados compatibles o casi compatibles. Ciclo de tratamiento Un período intensivo y concentrado de quimioterapia y/o radioterapia. El tratamiento puede ser administrado durante varios días o semanas. El plan de tratamiento puede requerir dos, tres o más ciclos de tratamiento. Citocinas Sustancias químicas derivadas de las células segregadas por varios tipos de células y que actúan sobre otras células para estimular o inhibir su función. Las sustancias químicas derivadas de los linfocitos se llaman “linfocinas”. Las sustancias químicas derivadas de los linfocitos que actúan sobre otros glóbulos blancos se llaman “interleucinas”, es decir, interactúan entre dos tipos de leucocitos. Algunas citocinas pueden producirse comercialmente y usarse en los tratamientos. Una de dichas citocinas es el factor estimulante de colonias de granulocitos, que también se conoce como G-CSF por sus siglas en inglés. Estimula la producción de neutrófilos y acorta el período de baja cantidad de neutrófilos en la sangre después de la quimioterapia. Las citocinas que estimulan el crecimiento celular se denominan, a veces, “factores de crecimiento”. Las citocinas tales como el G-CSF se usan para movilizar células madre desde la médula hacia la sangre.

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Clonal (Monoclonal) Un término que describe una población de células derivadas de una única célula primitiva. Prácticamente todas las neoplasias, benignas y malignas (cáncer), derivan de una única célula con ADN dañado (mutación) y, por lo tanto, son clonales. El ADN de la célula mutada se altera, formando un “oncogén”. Esto lleva a su transformación en una célula que provoca cáncer. El cáncer es la acumulación total de células que crecen a partir de esa única célula mutada. La leucemia, el linfoma y el mieloma son ejemplos de cáncer clonal, es decir, derivado de una única célula anormal. Crioconservación Técnica utilizada para mantener intactas y funcionales las células congeladas durante muchos años. Las células de la sangre o de la médula, incluidas las células madre, pueden almacenarse durante períodos muy extensos y seguir funcionales si se suspenden en un líquido que contenga una sustancia química que evite el daño celular durante la congelación y la descongelación. Esta sustancia química se denomina agente crioprotector. El dimetilsulfóxido (DMSO) es uno de los agentes usados con mayor frecuencia. La temperatura de congelación es mucho más baja (más fría) que la de un congelador doméstico. Cromosoma Una de las 46 estructuras de todas las células humanas compuestas principalmente de genes, que son secuencias específicas de ADN. “Genoma” es el término para el conjunto completo de ADN de un organismo. Se estima que el genoma humano tiene aproximadamente 30,000 genes. Los genes de los cromosomas X e Y, los cromosomas sexuales, son los que determinan nuestro sexo: dos cromosomas X en las mujeres y un cromosoma X y otro Y en los hombres. La cantidad o el tamaño de los cromosomas tal vez se vea modificado en las células cancerosas como resultado de la ruptura y la reorganización cromosómicas (translocación). Designación de cúmulo (CD, por sus siglas en inglés) Un término usado junto a un número para identificar una molécula específica en la superficie de un inmunocito. Se usa comúnmente en su forma abreviada; por ejemplo, CD34, una molécula de designación de cúmulo presente en ciertas células dentro del cuerpo humano. Efecto injerto contra tumor (GVT, por sus siglas en inglés) La reacción inmunitaria potencial de los linfocitos T trasplantados del donante para reconocer y atacar las células malignas del receptor. Este efecto se observó cuando 1) la recidiva de la leucemia luego de un trasplante era más probable si el donante y el receptor eran gemelos idénticos que si eran hermanos no idénticos; 2) cuanto más significativa era la reacción injerto contra huésped, menos probable era la recidiva de la leucemia; y 3) la extracción de los linfocitos T del donante disminuyó la incidencia de la reacción injerto contra huésped, pero dio como resultado una mayor frecuencia de recaída de la leucemia. Cada una de estas observaciones podía explicarse mejor por un ataque inmunitario por parte de los linfocitos del donante contra las células de leucemia del receptor que colaboraron con el tratamiento intensivo de acondicionamiento para mantener la leucemia controlada. Este efecto parece ser más activo en la leucemia mieloide (mielógena), aunque es posible que ocurra también en pacientes con mieloma.

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Enfermedad resistente al tratamiento Enfermedad que no pasa a remisión ni mejora sustancialmente después de una terapia inicial estándar. Enfermedad venooclusiva (VOD, por sus siglas en inglés) Una enfermedad que tal vez sea una complicación luego de altas dosis de quimioterapia y/o radiación, en la cual los vasos sanguíneos que transportan la sangre a través del hígado se inflaman y se obstruyen. Eosinófilo Un tipo de glóbulo blanco que participa en reacciones alérgicas y ayuda a combatir ciertas infecciones parasitarias. Eritrocito Véase Glóbulo rojo. Factor de crecimiento Una sustancia química que se usa para estimular la producción de neutrófilos y para acortar el período de conteos bajos de neutrófilos en la sangre después de la quimioterapia. El factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF, por sus siglas en inglés) y el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GMCSF, por sus siglas en inglés) son ejemplos de factores de crecimiento producidos comercialmente. El GM-CSF también puede estimular monocitos. Factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF, por sus siglas en inglés) Véase Factor de crecimiento. Fagocito Células que comen (ingieren) rápidamente los microorganismos tales como bacterias u hongos y que los pueden destruir y de esta manera proteger al organismo de infecciones. Los dos principales fagocitos de la sangre son los neutrófilos y los monocitos. La disminución en la cantidad de estas células sanguíneas es la causa principal de susceptibilidad a las infecciones en pacientes con leucemia, o en aquellos tratados con radioterapia y/o quimioterapia intensivas, las cuales inhiben la producción de células sanguíneas en la médula ósea. Fotoquimioterapia o fotoféresis extracorporal Un procedimiento en estudio para el tratamiento de la reacción de injerto contra huésped, que también se conoce como GVHD por sus siglas en inglés, que es resistente a los esteroides. El procedimiento consta de una serie de tratamientos. Se extrae sangre de una vena, luego se aíslan los glóbulos blancos y se tratan con metoxaleno (UVADEX®), un fármaco que sensibiliza las células ante la luz ultravioleta. Los rayos ultravioletas A (UVA) se usan para irradiar las células, que luego se reinfunden al paciente. Fraccionamiento de la dosis Una estrategia destinada a minimizar los efectos secundarios importantes de la terapia de acondicionamiento con radiación. La dosis necesaria de radiación se da en dosis mucho menores diariamente en lugar de en una dosis más grande. Este enfoque ha disminuido los efectos adversos de este tratamiento.

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Ganglios linfáticos Pequeñas estructuras, del tamaño de frijoles, que contienen grandes cantidades de linfocitos y están conectadas entre sí mediante pequeños canales llamados vasos linfáticos. Estos ganglios están distribuidos por todo el cuerpo. En pacientes con linfoma, linfoma de Hodgkin y algunos tipos de leucemia linfocítica, los linfocitos malignos crecen y causan la expansión de los ganglios linfáticos, por lo que es posible que se agranden. Este aumento del tamaño de los ganglios linfáticos se puede ver, sentir o medir mediante tomografía computarizada (CT, por sus siglas en inglés) o imágenes por resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés), dependiendo de la ubicación y del grado de aumento del tamaño. Glóbulo blanco (leucocito) Cualquiera de los cinco tipos principales de células de la sangre que combaten las infecciones: neutrófilos, eosinófilos, basófilos, monocitos y linfocitos. Glóbulo rojo (eritrocito) Célula sanguínea que transporta la hemoglobina, que se une al oxígeno y lo transporta hacia los tejidos del cuerpo. Los glóbulos rojos constituyen aproximadamente de 40 a 45 por ciento del volumen de la sangre en las personas sanas. Granulocito Un tipo de glóbulo blanco que tiene un gran número de gránulos prominentes en el cuerpo celular. Los neutrófilos, los eosinófilos y los basófilos son tipos de granulocitos. Haplotipo Es el tipo de tejido heredado de padre a hijo, que expresa los genes del cromosoma de uno de los padres. Un procedimiento de trasplante entre un donante y un receptor que son hermanos y tienen haplotipos idénticos a veces es posible si la enfermedad subyacente hace que valga la pena arriesgar la compatibilidad parcial. El acondicionamiento del receptor y la reducción de los linfocitos de la recolección de células madre del donante son pasos a seguir a fin de reducir el riesgo de activación de las células inmunitarias causado por las diferencias en el tipo de tejido. Hematólogo Un médico especializado en el tratamiento de las enfermedades de las células sanguíneas. Esta persona puede ser un internista, que trata a los adultos, o un pediatra, que trata a los niños. Hematopatólogo Patólogo que se especializa en el diagnóstico de enfermedades de las células sanguíneas y que realiza los análisis de laboratorio especializados, que a menudo se requieren para dar un diagnóstico concluyente. Hematopoyesis El proceso de desarrollo de células sanguíneas en la médula ósea. Las células más primitivas de la médula ósea son las células madre, las que comienzan el proceso de desarrollo de células sanguíneas. Las células madre comienzan a convertirse en células sanguíneas jóvenes o inmaduras, como los glóbulos blancos o los glóbulos rojos de distintos tipos. Este proceso se denomina “diferenciación”. Las células sanguíneas jóvenes o inmaduras luego se desarrollan aún más para convertirse en células sanguíneas totalmente funcionales. Este proceso se denomina “maduración”. Las células entonces salen de la médula ósea, ingresan en la sangre y circulan por el

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cuerpo (véase la Figura 1 en la página 5). La hematopoyesis es un proceso continuo que está activo normalmente durante toda la vida. El motivo de esta actividad es que la mayoría de las células sanguíneas tienen un período de vida corto y se deben reponer permanentemente. Los glóbulos rojos mueren a los cuatro meses, las plaquetas a los diez días y la mayoría de los neutrófilos después de dos a tres días. Cada día se producen alrededor de quinientos mil millones de células sanguíneas. Este requisito de muy rápida sustitución explica la grave deficiencia en las cantidades de células sanguíneas cuando la médula resulta lesionada a causa de la sustitución con células de leucemia, linfoma o mieloma. Huésped El receptor del trasplante que oficia de “huésped” respecto a las células madre trasplantadas. Infección oportunista Una infección bacteriana, vírica, micótica o protozoaria que generalmente no provoca enfermedades en una persona sana, pero puede provocar graves infecciones en personas con inmunodeficiencia, tales como aquellas sometidas a un alotrasplante de células madre. Infusión de linfocitos del donante (DLI, por sus siglas en inglés) Una terapia que implica donar linfocitos del donante original de células madre a un paciente que se sometió a un alotrasplante de médula ósea luego de una recaída de la enfermedad. Es posible que la DLI induzca una reacción inmunitaria contra las células cancerosas del paciente. Injerto El proceso en el cual las células madre trasplantadas del donante migran a la médula ósea del receptor y luego producen todos los tipos de células sanguíneas. Esto queda en evidencia por primera vez cuando comienzan a aparecer nuevos glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas en la sangre del receptor luego del trasplante. Inmunodepresión Un estado en el cual el sistema inmunitario no funciona adecuadamente y sus funciones protectoras son inadecuadas. El paciente inmunodeprimido es más susceptible a las infecciones, inclusive aquellas causadas por microbios que generalmente no son muy infecciosos (véase Infección oportunista). Esto puede suceder como consecuencia de la quimioterapia y la radioterapia intensivas, en especial cuando se usan en altas dosis para acondicionar a un paciente para un trasplante. También puede ocurrir por causa de estados de enfermedad. La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es una de esas enfermedades. La reacción injerto contra huésped (GVHD, por sus siglas en inglés) crea un estado de inmunodepresión en el cual la protección inmunitaria contra la infección es inadecuada. En el paciente que recibe un trasplante, el tratamiento de acondicionamiento y una GVHD grave pueden provocar una infección devastadora. Intratecal Denominación del espacio entre el recubrimiento o la membrana del sistema nervioso central y el cerebro o la médula espinal. La membrana se llama “meninges”. En algunas situaciones, los fármacos se deben administrar directamente en el conducto vertebral cuando hay células cancerosas en las meninges. Esto se llama “terapia intratecal”.

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Leucocito Véase Glóbulo blanco. Leucopenia Disminución de la cantidad de leucocitos (glóbulos blancos) de la sangre por debajo de lo normal. Linfocito Un tipo de glóbulo blanco que participa en el sistema inmunitario del cuerpo. Existen tres tipos principales de linfocitos: linfocitos B, que producen anticuerpos para ayudar a combatir agentes infecciosos como bacterias, virus y hongos; linfocitos T, que tienen varias funciones, inclusive ayudar a los linfocitos B a producir anticuerpos y atacar a las células afectadas por virus; y linfocitos citolíticos naturales, que pueden atacar a las células tumorales. Linfocito B Uno de los tres linfocitos (glóbulos blancos) especializados que producen anticuerpos en respuesta a cualquier sustancia extraña y especialmente a bacterias, virus y hongos. Estos linfocitos son una parte fundamental del sistema inmunitario y son importantes para nuestra defensa contra las infecciones. Los linfocitos B maduran y se transforman en células plasmáticas, que son las células principales en la producción de anticuerpos. Médula Véase Médula ósea. Médula ósea Un tejido esponjoso que ocupa la cavidad hueca central de los huesos y cumple la función principal en el desarrollo de células sanguíneas. Al llegar a la pubertad, la médula ósea de la columna vertebral (vértebras), las costillas, el esternón, las caderas, los hombros y el cráneo es la más activa en la formación de células sanguíneas. En la edad adulta, los huesos de las manos, los pies, las piernas y los brazos no contienen médula ósea donde se producen células sanguíneas. En estos sitios, la médula se llena de células adiposas. Cuando las células de la médula han madurado para transformarse en células sanguíneas, entran en la sangre que pasa a través de la médula y son transportadas por todo el cuerpo. Membranas mucosas El revestimiento interior de cavidades tales como la boca, la nariz y los senos paranasales. Estos revestimientos requieren la elaboración de nuevas células para reemplazar las que se caen. Este reemplazo es un proceso normal y mantiene al revestimiento intacto y húmedo. La radioterapia o los fármacos de quimioterapia que impiden que las células se dividan también evitan el reemplazo de las células perdidas. En pacientes que reciben tales tratamientos, los revestimientos se vuelven secos y deficientes y puede que se vuelvan ulcerosos. Este cambio puede ser doloroso, como cuando aparecen úlceras bucales. Estas lesiones ulcerosas y dolorosas se denominan “mucositis” oral. También pueden aparecer úlceras anales. La pérdida de lo que se llama función “de barrera” de las membranas mucosas permite a los microbios entrar en los tejidos o en la sangre, lo que a menudo produce una infección. Mieloablación La disminución grave o total de células de la médula ósea, tal como en la administración de dosis altas de quimioterapia o radioterapia antes de un alotrasplante

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estándar de células madre. La terapia mieloablativa elimina completamente la capacidad de una persona de producir células sanguíneas. Monocito (Macrófago) Un tipo de glóbulo blanco que ayuda a combatir infecciones. Los monocitos y los neutrófilos son las dos células principales que ingieren y destruyen microbios en la sangre. Cuando los monocitos salen de la sangre y entran en el tejido, se convierten en macrófagos. El macrófago es el monocito activo y puede combatir infecciones en los tejidos o realizar otras funciones, tales como ingerir células muertas (fagocitar). Mutación Una alteración genética que surge como resultado de un cambio en una parte del ADN que representa un gen. Una “mutación de célula reproductora” está presente en el óvulo o el espermatozoide, y se puede transmitir de padres a hijos. Una “mutación de célula somática” tiene lugar en una célula de un tejido específico y puede provocar la proliferación de células de ese tejido específico hasta formar un tumor. La mayoría de los tipos de cáncer comienzan luego de una mutación somática. En la leucemia, el linfoma, el mieloma o los síndromes mielodisplásicos, una célula primitiva de la médula o de un ganglio linfático sufre una o más mutaciones somáticas que llevan a la formación de células malignas. En estos casos, las células a menudo ya están ampliamente distribuidas cuando se detectan; por lo general afectan la médula de varios huesos o ganglios linfáticos en varios sitios. Neumonitis intersticial Una inflamación intensa de los pulmones que puede suceder como efecto tóxico de la radioterapia en todo el cuerpo durante el régimen de acondicionamiento. Las vías respiratorias pequeñas y los espacios intermedios entre los alvéolos se congestionan y se inflaman, y pueden comprometer el intercambio de oxígeno. Típicamente, no se presenta ninguna infección, aunque puede ocurrir una reacción similar como consecuencia de una infección. Neutrófilo El principal fagocito (célula que ingiere microbios) de la sangre. Esta célula sanguínea es la principal célula de las que combaten las infecciones. A menudo no se encuentra en cantidades suficientes en pacientes con leucemia aguda, o después de una quimioterapia, aumentando así la susceptibilidad a las infecciones. Un neutrófilo puede llamarse “poli” (por polimorfonuclear) o “seg” (por núcleo segmentado). Neutropenia Disminución, por debajo de lo normal, de la cantidad de neutrófilos (un tipo de glóbulo blanco) de la sangre. Oncogén Véase Clonal. Oncólogo Un médico que diagnostica y trata a pacientes con cáncer. Esta persona es generalmente un internista, que trata a los adultos, o un pediatra, que trata a los niños. Los oncólogos radiólogos se especializan en el uso de radioterapia para tratar el cáncer, y los cirujanos oncólogos se especializan en el uso de procedimientos quirúrgicos para tratar el cáncer. Estos médicos cooperan y colaboran para proporcionar el mejor plan de tratamiento (cirugía, radioterapia o quimioterapia) para los pacientes.

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Pancitopenia Disminución, por debajo de lo normal, de la concentración de las tres estructuras principales de células sanguíneas: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. Plaqueta Un fragmento celular (que constituye aproximadamente una décima parte del volumen de los glóbulos rojos) que se adhiere al sitio de una lesión de vasos sanguíneos, se unen unas a otras y sellan el vaso sanguíneo dañado para detener la hemorragia. “Trombocito” es un sinónimo de plaqueta, y se usa a menudo como prefijo en términos que describen trastornos plaquetarios, tales como trombocitopenia o trombocitemia. Quimioterapia El uso de sustancias químicas (fármacos o medicamentos) para matar las células malignas. A estos efectos se han desarrollado varias sustancias químicas, y la mayoría actúan dañando el ADN de las células. Cuando se daña el ADN, las células no pueden crecer ni sobrevivir. Una quimioterapia exitosa depende del hecho de que las células malignas sean de algún modo más sensibles a las sustancias químicas que las células normales. Como las células de la médula ósea, del tubo digestivo, de la piel y de los folículos pilosos son las más sensibles a estas sustancias químicas, los daños a estos órganos causan los efectos secundarios comunes de la quimioterapia, como por ejemplo úlceras bucales y pérdida del cabello. Reacción injerto contra huésped (GVHD, por sus siglas en inglés) También se conoce como GVHD por sus siglas en inglés. Es el ataque inmunitario de los linfocitos en una suspensión de células de la médula o de la sangre de un donante (injerto) contra los tejidos del receptor (huésped). Las células inmunitarias más comprometidas en esta reacción son los linfocitos T del donante, presentes en la sangre o la médula del donante, que es la fuente de células madre. Los sitios principales de lesión son la piel, el hígado y el tubo digestivo. Esta reacción no ocurre en trasplantes entre gemelos idénticos. La reacción tal vez pueda ser mínima en personas con mayor compatibilidad, o grave en personas entre las cuales exista una menor compatibilidad. Estas reacciones están mediadas en parte por antígenos que no se encuentran en el sistema principal de los HLA, y no pueden compatibilizarse antes del trasplante. Por ejemplo, en caso de un donante de células madre de sexo femenino y un receptor de sexo masculino, puede que los factores producidos por los genes en el cromosoma Y sean percibidos como extraños por las células del donante de sexo femenino, que no comparten los genes del cromosoma Y. Este hecho no prohíbe que el donante sea de sexo femenino y el receptor de sexo masculino, pero aumenta el riesgo de una reacción inmunitaria. Recaída (Recidiva) Reaparición de la enfermedad después de haber estado en remisión luego del tratamiento.

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Reducción de linfocitos T El proceso para disminuir la cantidad de células inmunitarias que causan la GVHD (reacción injerto contra huésped). Típicamente, los anticuerpos contra los linfocitos T se usan para extraer estas células de la muestra de células madre que se usará para un trasplante. La presencia disminuida de linfocitos T en el trasplante minimiza la intensidad de la GVHD. Los linfocitos T se reducen al mínimo solo en ciertas circunstancias porque también son beneficiosos. Ayudan a las células madre donadas a prenderse (injertarse) y proliferar en la médula del receptor. En ciertos casos, los linfocitos T atacan las células sanguíneas cancerosas, mejorando los resultados de otros tratamientos. Este efecto “injerto contra tumor” puede observarse más que nada en los casos de leucemia mieloide (mielógena). El ataque sobre las células sanguíneas cancerosas restantes hace que sea menos probable que la enfermedad reaparezca después del trasplante. Remisión Desaparición de la evidencia de una enfermedad, por lo general como resultado de un tratamiento. La remisión se puede describir como “completa” o “parcial”. Remisión completa quiere decir que actualmente ha desaparecido toda evidencia de la enfermedad. Remisión parcial quiere decir que la enfermedad ha mejorado notablemente por el tratamiento, pero que aún hay evidencia residual de la misma. Para obtener un beneficio a largo plazo generalmente se requiere una remisión completa, especialmente en casos de leucemia aguda o linfomas progresivos y ciertos otros tipos de cáncer de la sangre y de la médula ósea. Resistencia a múltiples fármacos (MDR, por sus siglas en inglés) Es la característica de las células que las hace resistentes a los efectos de varias clases de fármacos diferentes. Hay varias formas de resistencia a los fármacos. Cada una está determinada por genes que rigen la manera en la que la célula responderá ante los agentes químicos. Un tipo de MDR implica la capacidad de expulsar varios fármacos fuera de las células. La pared celular exterior (membrana celular) contiene una bomba que expulsa sustancias químicas, evitando que alcancen una concentración tóxica. La resistencia a los fármacos proviene de la expresión de genes que dirigen la formación de grandes cantidades de la proteína que evita que los fármacos afecten a las células malignas. Si el gen o los genes involucrados no se expresan o se expresan débilmente, las células serán más sensibles a los efectos del fármaco. Si hay una alta expresión de los genes, las células serán menos sensibles a los efectos del fármaco. Resistencia al tratamiento Capacidad de las células de subsistir y dividirse a pesar de su exposición a un fármaco que generalmente destruye las células o inhibe su proliferación. En la enfermedad resistente al tratamiento, una proporción de células malignas resiste los efectos nocivos de un fármaco o fármacos. Las células tienen varias formas de desarrollar resistencia a los fármacos (véase Resistencia a múltiples fármacos). Sistema inmunitario Células y proteínas que defienden al cuerpo contra las infecciones. La médula, los ganglios linfáticos, los linfocitos y el bazo son algunas de las partes del sistema inmunitario.

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Transfusión de plaquetas La transfusión de plaquetas de un donante, que con frecuencia es necesaria como apoyo a los pacientes tratados por leucemia o linfoma. Las plaquetas pueden extraerse de varios donantes no emparentados y administrarse como “plaquetas extraídas de donantes escogidos al azar”. Se necesitan plaquetas de unos seis donantes de sangre individuales, que donen una unidad cada uno, para aumentar en forma significativa la cantidad de plaquetas de un receptor. Pueden obtenerse suficientes plaquetas de un donante si sus plaquetas se obtienen mediante aféresis. La ventaja de recibir plaquetas de un solo donante es que el paciente no se expone a los distintos antígenos de las plaquetas de diferentes personas y tiene menos probabilidades de desarrollar anticuerpos contra las plaquetas del donante. La transfusión de plaquetas con HLA compatible puede provenir de un donante emparentado con un tipo de tejido con HLA idéntico o muy similar. Traslocación Véase Cromosoma. Tratamiento de acondicionamiento Terapia antes de un autotrasplante o alotrasplante con fármacos citotóxicos o fármacos y radioterapia en todo el cuerpo. El tratamiento de acondicionamiento sirve para varios propósitos. Si una persona está siendo tratada por un cáncer de la sangre y recibe un tratamiento de acondicionamiento de dosis alta antes de un autotrasplante o alotrasplante estándar de células madre, el tratamiento de acondicionamiento sirve para reducir en gran medida cualquier célula tumoral que quede. En segundo lugar, disminuye notoriamente las cantidades de células de la médula. Esto puede ser importante a fin de abrir los nichos especiales donde se alojarán las células madre trasplantadas para injertarse. Finalmente, si se usan células madre de un donante para un alotrasplante estándar de células madre, la terapia de acondicionamiento inhibe en gran forma los linfocitos, que son las células clave del sistema inmunitario. Esta acción ayuda a prevenir el rechazo del injerto de células madre. Las terapias de acondicionamiento para alotrasplantes de células madre de intensidad reducida, que dependen de las células inmunitarias del donante para combatir la enfermedad del paciente, no destruyen completamente la médula ósea enferma del paciente. Los regímenes de acondicionamiento de intensidad reducida varían y van desde aquellos de intensidad muy baja a aquellos que son solo un poco más leves que los regímenes de acondicionamiento de dosis alta. Trombocito Véase Plaqueta. Trombocitopenia Disminución de la cantidad de plaquetas (trombocitos) de la sangre por debajo de lo normal. Vía central Véase Catéter permanente.

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Más información Recursos La Sociedad de Lucha contra la Leucemia y el Linfoma (The Leukemia & Lymphoma Society o LLS) Para obtener más información sobre programas, servicios y ayuda económica o para solicitar publicaciones, llame a la oficina de LLS en su comunidad, o al Centro de Recursos Informativos al (800) 955-4572, correo electrónico [email protected], o visite www.LLS.org/informacion. La Sociedad Estadounidense para el Trasplante de Sangre y Médula Ósea (American Society for Blood and Marrow Transplantation o ASBMT) La ASBMT es una asociación profesional internacional que promueve el avance de los trasplantes de sangre y médula ósea tanto en la práctica clínica como en la investigación médica. www.asbmt.org (en inglés) (847) 427-0224 [email protected] Centro Internacional de Investigación sobre el Trasplante de Células Sanguíneas y de Médula Ósea (Center for International Blood and Marrow Transplant Research o CIBMTR) El CIBMTR lidera una colaboración a nivel mundial de científicos y profesionales clínicos para el avance de la comprensión y los resultados del trasplante de células hematopoyéticas. Esta investigación ayuda a evaluar la seguridad de los donantes y ayuda a identificar los enfoques de trasplantes más alentadores, así como los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse de esta terapia. www.cibmtr.org (en inglés) (414) 805-0700 [email protected] Programa Nacional de Donantes de Médula Ósea (The National Marrow Donor Program® o NMDP) El NMDP, una organización sin fines de lucro dedicada a crear la oportunidad para que todos los pacientes reciban trasplantes de médula ósea o sangre de cordón umbilical cuando lo necesitan, ofrece el Sitio web “Be The Match” www.BeTheMatch.org (en inglés) Este sitio web ofrece información general sobre el NMDP, el Be The Match Registry® y el Be The Match FoundationSM. (El sitio web está en inglés, pero NMDP ofrece materiales en varios idiomas a través del sitio web; véase "Translated Materials" en la parte inferior de la página principal del sitio web). Oficina para la defensa de los pacientes de NMDP (888) 999-6743 [email protected]

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Referencias Appelbaum FR, Forman SJ, Negrin RS, Blume KG, eds. Thomas’ Hematopoietic Cell Transplantation. 4th ed. Oxford, England: Blackwell Publishing Ltd; 2007. Cavazzana-Calvo M, Andre-Schmutz I, Dal Cortivo L, Neven B, Hacein-Bey-Abina S, Fischer A. Immune reconstitution after haematopoietic stem cell transplantation: obstacles and anticipated progress. Current Opinion in Immunology. 2009;21:544-548. Champlin R, Ippoliti C, eds. Supportive Care Manual for Blood and Marrow Transplantation. Armonk, NY: Summit Communications; 2007. National Marrow Donor Program. HLA Matching: Finding the Best Donor or Cord Blood Unit. Disponible en: http://www.marrow.org/PATIENT/Donor_Select_ Tx_Process/The_Search_Process/HLA_Matching_Finding_the_Best_/index.html. Consultado el 25 de mayo de 2010. National Marrow Donor Program. Long-Term Survival Guidelines: Recommended Posttransplant Care. Octubre de 2009. Disponible en: http://www.marrow.org/PHYSICIAN/ Medical_Education/Quick_Reference/index.html. Consultado el 25 de mayo de 2010. Negrin RS, Blume KG. Principles of Hematopoietic Cell Transplantation. En: Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Seligsohn U, Kaushansky K, Prchal JT, eds. Williams Hematology. 7th edition, New York, NY: McGraw Hill Professional; 2006:301-322. Paczesny S, Choi SW, Ferrera JL. Acute graft-versus-host disease: new treatment strategies. Current Opinion in Immunology. 2009;16:427-436. Agradecimientos Por su revisión crítica a la versión en inglés de Trasplante de células madre sanguíneas y de médula ósea y sus importantes contribuciones al material presentado en esta publicación, LLS agradece a Jane Liesveld, MD Profesora de Medicina Directora Clínica del Programa de Leucemia y BMT del Centro Médico de la Universidad de Rochester en Rochester, NY LLS también agradece mucho a los miembros del personal del Centro Internacional de Investigación sobre el Trasplante de Médula Ósea y a los miembros del personal del Programa Nacional de Donantes de Médula Ósea por sus importantes aportes al material presentado en esta publicación.

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Notas

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Para obtener más información, póngase en contacto con:

o con la: Oficina Central 1311 Mamaroneck Avenue White Plains, NY 10605 Centro de Recursos Informativos (IRC) 800.955.4572 (puede solicitar los servicios de un intérprete) www.LLS.org

Nuestra misión: Curar la leucemia, el linfoma, la enfermedad de Hodgkin y el mieloma, y mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familiares.

LLS es una organización sin fines de lucro que depende de la generosidad de las contribuciones particulares, corporativas y de fundaciones para continuar con su misión.

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