TRASTORNOS ADAPTATIVOS

CONCEPTO – Definición: desarrollo de síntomas emocionales o/y conductuales en relación a un estresor psicosocial – Se asocia a un deterioro laboral o interpersonal – Relación temporal con el inicio – Los eventos son habitualmente de la vida cotidiana más que catastróficos

Relación temporal con el estrés • ICD: 1 mes tras su inicio • DSM: 3 meses tras el inicio • Es diferente de las reacciones agudas al estrés (inmediatos) • Permanece en principio mientras dure el estrés • La ICD reconoce una forma prolongada de reacción depresiva

• No deben considerarse T.A. - una reactivación por estrés de otros trastornos - ni una reacción normal que curse con sufrimiento - ni el resultado de un problema psicosocial que requiera atención (ej: falta de cumplimiento)

• El estrés juega un papel importante en otros síndromes - Reactivación - Primeros episodios

Situación nosológica

severidad

• Estado normal • Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica • Trastornos adaptativos • Trastornos no especificados • Trastornos psiquiátricos mayores

Situación nosológica • En ICD se agrupan con el resto de los trastornos relacionados con el estrés (TEPT, estrés agudo) y en DSM por separado • Hay dudas sobre si se acercan más a reacciones vitales o a trastornos psiquiátricos per se

• Puede no estar suficientemente investigado, pero se usa con mucha frecuencia en la práctica clínica • Puede servir para diagnosticar el caso en espera de los datos longitudinales

CONCEPTO • La experiencia del malestar psíquico en reacción a eventos traumáticos es universal • El grado de reacción frente a eventos similares es muy variable • La vulnerabilidad individual: - Genética - historia personal (significado del evento) - otros factores predisponentes (tóxicos) - factores protectores (red social)

El papel etiológico del estrés: aspectos biográficos • Moduladores del estrés y su repercusión: - Agudo frente a crónico - Significado del factor modulado por resistencia personal, sistemas de apoyo - Características asociadas (pérdida de empleo puede ser catastrófica o no)

Factores dependientes del acontecimiento • Los eventos repetidos más frecuentemente asociados que los únicos • Los que generan dependencia de otros son especialmente nocivos • Sensibilización por eventos menores repetidos • Los factores culturales son clave en la respuesta - Valores asociados a la separación

ETIOLOGÍA-2 • Factores de protección - Habilidad adaptativa previa - En adolescentes y niños: familia bien ajustada reacción adecuada de ésta ante el evento relación afectuosa con el cuidador primario • Red social de apoyo - Amigos - económico

Etiopatogenia: función integradora del sistema límbico/hipotalámico

Cortex Sensitivo primario

Ctx sensitivo de asociación

Ctx asociativo frontal

CENTROS LIMBICOS

Centros autonómicos y endocrinos

Ctx motor primario

• Interpretación del evento según memoria episódica  hipocampo • Idem según estado emocional  amígdala • Reacción vegetativa  hipotálamo

Receptor para cortisol

HIPO- expresión de receptores para Cortisol  bajo feed-back hipercortisolemia ante estrés

estrés

Exceso de metilación de los receptores: inactivos

Mc Gowan et al, PLoS One. 2011 Feb 28;6(2):e14739.

estrés

Conducta maternal

Binestar

Mejora el feedack

• Cuidado materno: contacto físico, lamido,..

• Más serotonina en la cría • Sobre todo en hipocampo

• Inhibe la metilación del ADN del receptor de cortisol • Mejor regulación en el futuro frente al estrés

EPIDEMIOLOGIA • • • • •

Pocos datos en población general Mujeres 2:1 varones En servicios médicos 10-15% Llega al 50% tras cirugía cardiaca En urgencias. 13% adultos y 42% de adolescentes • En todo caso, diagnóstico muy frecuente en la atención primaria

Factores estresantes frecuentemente asociados a TA • Adultos: problemas de pareja • Cierta asociación entre eventos matrimoniales y trastorno adaptativo depresivo-ansioso • Adolescentes: problemas escolares

CLINICA • Relación temporal con evento • Intensidad superior a la reacción media ante un evento similar • Marcado distrés • Interferencia • Similar a otros trastornos, pero de menor intensidad

CLINICA • Clave: interferencia clínicamente significativa: - Marcado distrés respecto lo esperable según el estresor - Interferencia en la vida social u ocupacional • Debe desaparecer tras el final del acontecimiento estresante (hasta 6 meses)

SUBTIPOS-1 • Los síntomas más frecuentes, los del rango afectivo-ansioso - Ánimo bajo - Ansiedad - Insomnio - Ideación de muerte - Pérdida de apetito

• Cualquier combinación de síntomas emocionales y conductuales • Animo subdepresivo, baja autoestima • Ansiedad • Pero es habitual la coexistencia de trastornos de conducta, particularmente en adolescentes y niños (conductas impulsivas, abuso de sustancias)

Clínica infantil • • •

Es frecuente la regresión conductual Enuresis Lenguaje regresado Succión del pulgar Fracaso escolar Trastornos de conducta generales

SUBTIPOS-2 • -

Variables entre sistemas diagnósticos reacción depresiva breve (leve, < 1 mes) Id. Prolongada (leve, < 2 años) Mixta ansioso-depresiva Alteración predominante de otras emociones Alteración predominante de la conducta Trastornos mixtos de las emociones y la conducta

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • Otros trastornos del Eje I: intensidad de la clínica y relación con el estresor • Reacción aguda al estrés: dura menos de 3 meses, es más leve • Estrés postraumático: clínica característica de éste

CURSO Y PRONOSTICO • Pueden conferir un cierto riesgo para el desarrollo de un trastorno mental posterior • Especialmente en adolescentes, donde hasta el 70% muestran síntomas relevantes tras el fin del estresor • En adultos, 25-40% permanecen mal

• El trastorno con alteración de la conducta puede tener un peor pronóstico • El empeoramiento progresivo puede significar que era un inicio de otro cuadro

TRATAMIENTO-1 • Poco estudiado • Disminuir en lo posible la incidencia del estresor • Entender si el estresor tiene un significado especial para el paciente • Evaluar el funcionamiento previo

TRATAMIENTO-2 • Facilitar factores protectores (ej relación familiar en adolescentes) • Intervenciones psicoterapéuticas, generalmente breves y orientadas a la resolución del problema • Fármacos apropiados al tratamiento de los síntomas, cuidado con la dependencia • Generalmente, como ayuda a la intervención psicosocial

DUELO • Vivencia por la muerte de un ser querido • Alta modulación cultural • Duelo normal vs duelo complicado

Duelo normal • • • • •

Inicial vivencia de embotamiento Expresión de tristeza Pérdida de apetito y sueño Dificultades de concentración Frecuencia de autoincriminación y de conductas de negación • Ilusiones perceptivas frecuentes (conciencia de irrealidad)

Fases (Bowlby) • Embotamiento y queja (días) • Inquietud, pensamientos insistentes sobre el fallecido (meses) • Desesperanza: se asume la pérdida, con pesimismo e indiferencia • Reorganización (interiorización de la pérdida)

Duración • Muy variable • En torno a un año • Lo síntomas más agudos 1-2 meses

Duelo complicado • Excesivamente intenso/prolongado • A veces, ideación suicida o síntomas de psicosis • Más riesgo: - Muertes trágicas - Asilamiento social - Vivencia de responsabilidad - Relación ambivalente con el fallecido

Duelo y depresión • Distinción difícil si se descontextualiza • Más fluctuación anímica en el duelo • Menos ideas de culpa, hipovitalidad o ideación suicida en el duelo • Deterioro funcional mayor en la depresión

Tratamiento • Duelo normal: no se suele buscar, pero… • Solo indicado si hay reacciones claramente anormales • Sintomático • Psicoterapia de “ventilación”/autoayuda