Trastornos de la respiración durante el sueño en niños Pediatric breathing disorders during sleep Gilberto Eduardo Marrugo P., MD*
RESUMEN Se revisa el espectro de diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la respiración en la población pediátrica. La fisiología del sueño en los niños es diferente de la del adulto y difiere en distintas edades. Los niños presentan síntomas como trastornos del comportamiento, dificultades cognitivas, enuresis y la somnolencia diurna es menos frecuente que en el adulto. La polisomnografía tiene unos valores normales distintos y su interpretación requiere por lo tanto poseer la información necesaria. La adenoamigdalectomía es la principal estrategia de tratamiento pero se debe tener claro que no mejora a todos los pacientes. Existen grupos de niños con comorbilidades especiales que necesitan una evaluación y tratamiento distinto. Palabras clave: Trastornos respiratorios del sueño, niños, polisomnografía, adenoamigdalectomía.
ABSTRACT The diagnosis and treatment spectrum of respiratory disorders in pediatric population is revised. The sleep physiology in children is different from that in adults and differs according to age. Children have symptoms which include behavior disorders, cognitive difficulties, enuresis and daytime *
Otorrinolaringólogo. Profesor Asociado y Jefe Unidad de Otorrinolaringología, Universidad Nacional de Colombia; Jefe Servicio Otorrinolaringología Pediátrica, Fundación Hospital de la Misericordia.
Correspondencia: Gilberto Eduardo Marrugo P. Carrera 8 N 49-25 Cons. 307 Bogotá, Colombia
[email protected] [email protected] Recibido: 25-VII-2011 Aceptado: 15-VIII-2011 39(3)-Suplemento, 13-17, septiembre de 2011
Volumen 39 Número 3 septiembre de 2011 - suplemento
Trastornos de la respiración durante el sueño en niños
somnolence is less frequent than in adults. The polysomnogram has different normal values and its interpretation therefore requires the knowledge of specific information. The adenotonsillectomy is the main treatment strategy but it must be taken into account that it does not make all patients better. There are groups of children with special comorbidities that need a different evaluation and treatment. Key words: Sleep-related Respiratory disorders, Children, polisomnography, adenotonsillectomy.
INTRODUCCIÓN Los trastornos de la respiración durante el sueño en la población pediátrica son diferentes a los que se presentan en el adulto. La fisiología del sueño en el niño es muy diferente y se caracteriza entre otros aspectos por presentar una arquitectura distinta a la del adulto y cambiante en distintas edades y grupos étnicos, en general los niños tienen una etapa de sueño REM más pronta. Es lamentable el hecho, desafortunado y frecuente, de minimizar la importancia del síntoma ronquido del niño y limitar su espectro de valoración y tratamiento, exclusivamente a la hipertrofia del anillo de Waldeyer. Cuando se comete este error las consecuencias pueden ser lamentables. En esta revisión nos vamos a concentrar exclusivamente en los trastornos de la respiración durante el sueño en los niños, sin referirnos a los trastornos del sueño en los adolescentes relacionados con la pérdida o inversión de los ritmos fisiológicos del sueño con sus consecuentes cambios en el ritmo de secreción de melatonina y hormona del crecimiento. Cuando la familia del paciente pediátrico consulta a nosotros por síntomas como ronquido o apnea o un profesional envía al paciente al otorrinolaringólogo por síntomas diurnos relacionados a su trastorno se debe iniciar una juiciosa valoración que conduzca a proponer para nuestro paciente un tratamiento que tenga altas probabilidades de resolver su problema.
EPIDEMIOLOGÍA, ETIOLOGÍA Guilleminault en 1976 publicó la primera serie de pacientes pediátricos con síntomas relacionados a la presencia de apneas-hipoapneas en niños (1). Se ha determinado que la prevalencia de la enfermedad puede ser del 1 al 2% si se considera la apnea en todas las edades, si se considera el término ronquido la prevalencia aumenta entre el 3,6 al 7,7%. A los 6 años 25% de los niños pueden ser respiradores orales habituales (2). Aunque las causas son múltiples, es claro que en los niños la más común, es la hipertrofia adenoamigdalina. Los niños con trastornos respiratorios relacionados con el sueño acuden por diferentes comorbilidades con más alta frecuencia a los servicios de consulta externa y urgencias, presentan más largas hospitalizaciones y más alta formulación además de impactar también el crecimiento de los pacientes (3). -14-
Además de la hipertrofia del anillo de Waldeyer pueden causar síndrome de apnea-hipoapnea en niños las malformaciones craneofaciales, laringomalacia, varios trastornos neurológicos, enfermedades de depósito, trastornos endocrinos, trisomía 21, el síndrome obstructivo nasal, paladar fisurado, la presencia de encefaloceles y varios tumores de la nariz, senos paranasales y base de cráneo (4). Se han encontrado datos que soportan la presencia de riesgo familiar en los pacientes con esta entidad (5) y factores de riesgo en los niños como aumento del perímetro abdominal y obesidad. En las amígdalas de los niños intervenidos se ha encontrado aumento de CD3, CD4, CD8, factor de necrosis tumoral alfa e interleuquina 6 (6). Es más controversial la asociación con el reflujo gastroesofágico y laringofaríngeo (7). Esta condición es tan frecuente en los niños sobre todo en los más pequeños, que es difícil demostrar una clara relación causa-efecto.
DIAGNÓSTICO Los principales síntomas que presentan los niños con trastornos respiratorios del sueño son ronquido, obstrucción nasal, apneas durante el sueño y despertares frecuentes. Es muy común en este grupo de pacientes encontrar mal rendimiento escolar, trastornos del comportamiento y déficit de atención. La somnolencia diurna tan frecuente en el grupo de adultos se presenta con menos frecuencia en los pacientes pediátricos (8). El bruxismo, la baja talla y la enuresis también pueden estar presentes en este grupo de pacientes. La valoración clínica realizada de una manera concienzuda aplicando algunos test disponibles diferentes de los adultos solo ofrece un 68,4% de sensibilidad y un 59,5% de especificidad (9). Por esto es claro que el gold estándar para el diagnóstico de los trastornos respiratorios asociados al sueño en niños es la polisomnografía. La polisomnografía está indicada en niños para diferenciar el ronquido simple del patológico, para el estudio del sueño que se interrumpe con frecuencia, en la evaluación de los niños con hipersomnolencia diurna, retardo inexplicable del crecimiento, hipertensión pulmonar, policitemia, laringomalacia que empeora con el sueño, evaluación completa de niños con distrofias musculares, trastornos neurológicos complejos, sospecha
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de hipoventilación alveolar, apneas y para la titulación de dispositivos de presión positiva continua o en la evaluación postratamiento quirúrgico del niño con apnea obstructiva del sueño (10). La apnea obstructiva del sueño es definida como un desorden de la respiración durante el sueño caracterizada por obstrucción parcial o completa de la vía aérea superior que interrumpe la ventilación normal durante el sueño y los patrones normales del mismo. Los niños pueden mostrar síntomas de apnea obstructiva aún en ausencia de francas apneas lo que se ha llamado Síndrome de Aumento de Resistencia de la Vía Aérea Superior, también es importante poder diferenciar de estas dos entidades al roncador primario el cual por definición no presenta apnea obstructiva ni despertares frecuentes durante el sueño ni desatruración de su nivel de oxígeno nocturno. En el examen físico, el clínico debe prestar especial atención a las anormalidades que pueda presentar el septum nasal o los cornetes, la forma del arco del paladar, la clase de mordida que tenga el niño, la presencia de micrognatia, la relación entre el paladar blando y la lengua definida por la escala de Friedman, el peso del niño y obviamente al tamaño de las amígdalas y adenoides. Se pueden utilizar algunas escalas de calidad de vida para valorar el impacto del desorden respiratorio durante el sueño en la calidad de vida del niño. Existen diferentes escalas validadas en inglés para aplicar en los niños como OSD-6 y la OSA-18 (8), también existe una modificación de la escala de Epworth (11) para la población pediátrica, hasta el momento no validadas en español para su uso clínico. La interpretación del polisomnograma en los niños representa un reto para el clínico que la realiza. La arquitectura del sueño varía en las diferentes edades y se debe contar con tablas recopiladas en base a poblaciones sanas para cada lugar del mundo y grupo étnico en particular. Los parámetros más comúnmente usados son los de la Academia Americana de Medicina del Sueño y los criterios diseñados en la Universidad de Stanford (12). La latencia del sueño, la eficiencia del mismo, la distribución entre las etapas N y REM pueden variar a diferentes edades y entre diferentes grupos étnicos. En promedio se considera normal que el estado I del sueño ocupe del 4 al 7,7%, el estado II del 36 al 49%, los estados III y IV del 14 al 32% y el estado REM del 17,4 al 21%. La latencia del sueño en los niños se considera normal menos de 25 minutos y la eficiencia mayor al 89%. Los niños usualmente tienen un corto periodo de estados I y II después del comienzo del sueño, los estados III y IV predominan temprano en la noche y se realizan ciclos regulares entre los estados I/II, III/IV y REM. El sueño REM se presenta cada 60 a 120 minutos con una variación amplia del rango de tiempo entre los episodios REM. Una apnea se define como la disminución mayor al 90% en el flujo de aire por la
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nariz y la boca durante por lo menos dos respiraciones (10 segundos) independientemente de la desaturación de oxígeno o cambios en el electroencefalograma. La apnea se divide en central, mixta y obstructiva, basándose en el flujo de aire y el esfuerzo inspiratorio. La hipoapnea es una reducción de la señal de flujo respiratorio superior al 30% pero inferior al 90%, de 10 segundos de duración, asociada a una desaturación de oxígeno del 3-4% o despertar electroencefalográfico de 3 segundos o superior. El índice de apnea hipoapnea cuyo valor se utiliza para clasificar la severidad de la enfermedad tiene valores distintos en los niños que en los adultos y se puede interpretar que el paciente presenta un Síndrome de Apnea-Hipoapnea del sueño leve cuando este índice es de 1 a 4, moderado cuando el índice es de 5 a 10 y severo cuando es mayor de 10. En los niños se considera normal el índice menor de 1 (10). Estos criterios pueden tener variabilidad según el género, edad en meses y grupo étnico al que pertenezca el paciente. Cada grupo interdisciplinario debe tener valores normales para los grupos de población que atienda y se encuentran revisiones con los diferentes trabajos realizados en diferentes grupos (13). En condiciones ideales se debería realizar una polisomnografía a todos los niños roncadores, con apneas clínicamente manifiestas, con despertares durante el sueño, con trastornos del comportamiento tales como hiperactividad, niños con bajo rendimiento escolar y cualquier parasomnia. Este ideal es difícil de cumplir en los países en desarrollo pues los laboratorios de sueño son escasos en general y más aún los que tienen normatizada la realización de polisomnogramas en niños. Los pacientes que además de ser roncadores presentan cuadros de amigdalitis a repetición y ninguna comorbilidad asociada podrían ser llevados a tratamiento quirúrgico para resección de adenoamígdalas sin que se realizara la polisomnografía. Los niños roncadores con un alta sospecha de Síndrome de Apnea-Hipoapnea del sueño se les debería realizar una polisomnografía como parte de su estudio teniendo en cuenta la disponibilidad del recurso. En los niños que presentan obesidad, comorbilidades tipo trisomia 21, malformaciones craneofaciales, trastornos neurológicos, alteración endocrinológica o enfermedades de depósito en los que se esté estudiando un trastorno de la respiración asociado al sueño, siempre se les debe realizar polisomnografía y si el recurso no está disponible deben ser enviados a un nivel de atención superior. También se debe realizar siempre en aquellos pacientes en que existe una falta de concordancia entre los síntomas y el tamaño de las adenoides y amígdalas (14). Es muy importante tratar a tiempo a los niños con Síndrome de Apnea-Hipoapnea del Sueño pues está demostrado el aumento en la morbilidad cardiovascular, la disfunción neurocognitiva que presentan y la disminución en su calidad de vida (15). Se ha demostrado aumento del estrés oxidativo e incremento de la actividad del -15-
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proceso inflamatorio, elevación de los niveles de epinefrina y norepinefrina en orina y cuando el trastorno es crónico hipertensión pulmonar (16). Para evitar estos desenlaces es indispensable educar a la comunidad en general sobre la existencia y consecuencias de estos trastornos, fortalecer la educación médica continuada y constituir grupos interdisciplinarios de profesionales que evalúen y propongan estrategias de tratamiento en estos niños.
TRATAMIENTO En cuanto al tratamiento médico, cuando la apneahipoapnea es obstructiva, se ha propuesto usar esteroides nasales y/o antileucotrienos. Los datos con los que se cuenta hasta el presente parecieran mostrar una disminución del tejido adenoideo y por lo tanto una mejoría temporal de los síntomas obstructivos; sin embargo, no está claro ni hay una recomendación precisa sobre el tiempo que se podrían utilizar y la persistencia en el tiempo de su efecto terapéutico (17). Cuando hay una contraindicación formal para la realización de tratamiento quirúrgico también se puede ofrecer al paciente pediátrico la utilización de un dispositivo de CPAP o la utilización de presión continua por cánula nasal abierta de alto flujo. A diferencia de los adultos la cirugía es de lejos el mejor tratamiento llegando a ofrecer mejorías completas entre el 59,8 y 66,3%. En los niños obesos este porcentaje de éxito puede disminuir hasta 42,2%(18). Además de la adenoamigdalectomía el otorrinolaringólogo debe realizar una valoración completa del paciente y poder plantear opciones quirúrgicas distintas cuando estas sean necesarias tales como la la amigdalectomía lingual, avances del tercio medio de la cara, distracción mandibular, supraglotoplastia, avance geniogloso o cirugía reductora de la base de la lengua. Estos procedimientos se pueden realizar antes, simultáneos o en lugar de la adenoamigdalectomía según lo que la valoración del paciente determine. Cuando la adenoamigdalectomía falla en mejorar al paciente una segunda evaluación pone de presente la necesidad de realizar un procedimiento complementario (19, 20). La adenoamigdalectomía es entonces un procedimiento altamente efectivo en el tratamiento del Síndrome Apnea Hipoapnea del Sueño en niños y el cirujano otorrinolaringólogo tiene la posibilidad de realizar una cirugía extracapsular con electrobisturí o intracapsular con coablación o microdebridador. La diferencia entre las dos técnicas se valora en términos de sangrado intraoperatorio, tiempo quirúrgico, magnitud del dolor posoperatorio, regreso a sus actividades normales y costo. Los datos en la literatura varían en los distintos desenlaces de estas variables. La cirugía con coablación o microdebridador es más costosa y puede durar unos minutos más, el sangrado es menor en la técnica con electrobisturí y el dolor es menor con las técnicas -16-
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intracapsulares, lo que hace que inicien dieta y se reintegren a la sus labores en promedio 1,7 días antes que usando electrobisturí. No hay diferencias entre las tres técnicas en la presencia de complicaciones ni en la efectividad que presentan para mejora.
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