UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE KINESIOLOGÍA Y FISITRÍA FISITRÍ TÉCNICAS KINÉSICAS KINÉ III

“Trastornos Temporomandibulares”

Prof. Titular: Lic. Laura Legal

Alumnos:

Dib, Paula Pessano, Carolina Poglajen, Sonia Stanicio, Mara Belén

Año Lectivo: 2013

Indice:

Introducción…………………………………………………………2

Análisis del Articulo Científico……………………………………..3

Encuestas a profesionales…………………………………………8

Conclusión de las encuestas………………………………………12

Protocolo de tratamiento…………………………………………..13

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Introducción: Para realizar el siguiente trabajo hicimos una búsqueda y selección de un artículo científico referido a los trastornos temporomandibulares. Se procedió a analizar y resumir el mismo, para luego compararlo con encuestas realizadas a profesionales kinesiólogos que trabajan la ATM, sacar conclusiones y, en base a lo aprendido en la cursada y tras esta investigación, realizar un plan de tratamiento adecuado.

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Análisis del Artículo científico: “Terapia manual de los ligamentos accesorios mandibulares para el tratamiento de los trastornos de la articulación temporomandibular.”

Palabras claves – términos MESH ("Temporomandibular Joint Disorders"[Mesh]) AND ( "Temporomandibular Joint Disorders/etiology"[Mesh] OR "Temporomandibular Joint Disorders/rehabilitation"[Mesh] OR "Temporomandibular Joint Disorders/therapy"[Mesh] )

Síntesis Introducción:

1. Reseña anato-biomecánica Articulación temporomandibular: El sistema estomatognático está formado por distintas estructuras: maxilar superior, maxilar inferior, arcos dentales, tejidos blandos (glándulas salivales, suministros nerviosos y vasculares), músculos masticatorios y la articulación temporomandibular (ATM). Estas estructuras se encargan de funciones como la succión, masticación, fonación, deglución, bostezo, entre otras. El sistema además incluye al hueso hioides y a los músculos que se conectan con el esternón, la mandíbula, la escápula, las fascias del cuello y otros elementos del mismo. La ATM tiene conexiones musculares y ligamentosas con la región cervical, formando un complejo funcional llamado sistema cráneocérvico-mandibular. La ATM es una articulación diartrodial doble bicondílea, formada por dos carillas articulares: el cóndilo del maxilar inferior, y el cóndilo del temporal junto a su cavidad glenóidea. Cada articulación posee un menisco intraarticular, dos ligamentos laterales (interno y externo) y tres accesorios (esfenomaxilar, estilomaxilar y pterigomaxilar). Ligamentos principales: El ligamento lateral externo va desde el tubérculo cigomático y raíz longitudinal del cigoma hacia la parte posteroexterna del cuello 3

del maxilar inferior. Es el principal medio de unión de esta articulación. El ligamento lateral interno va desde el borde interno de la cavidad glenoidea hacia la parte posterointerna del cuello del cóndilo.

Ligamentos accesorios: El ligamento esfenomaxilar se inserta desde la base del cráneo en la espina del esfenoides y se dirige hacia la parte media de la rama ascendente del maxilar inferior (cisura de Glasser). Se ubica entre los dos músculos pterigóideos. El ligamento estilomaxilar se inserta en la apófisis estiloides cerca del vértice y va hacia el borde parotídeo del maxilar inferior, en su ángulo. El ligamento pterigomaxilar se inserta en el gancho del ala interna de la apófisis pterigoides y se dirige hacia el extremo posterior del borde alveolar del maxilar inferior. Sirve de punto de inserción al constrictor superior de la faringe y a algunos fascículos del buccinador. 2. Alteraciones temporomandibulares Son un conjunto de síntomas y signos que afectan partes blandas y óseas. Incluyen: chasquidos, restricciones de movilidad, dolor de cabeza, dolor de cuello, rigidez, etc. El diagnóstico de estas alteraciones consiste en la palpación de esta articulación (observando la línea media), de los músculos masticatorios y cuello; y se llevan a cabo distintos tests. 4

Prevalencia La disfunción de la ATM es 1.5 a 2 veces más frecuente en mujeres que en hombres. El dolor suele aparecer luego de la pubertad (prevalencia máxima entre 20 y 40 años). Por estos dos motivos, se cree que puede haber un nexo entre su patogénesis y el eje hormonal femenino. La AAOP (American Academy of Orofacial Pain) estima que entre el 40% y 75% de la población desarrolla- por lo menos- un signo de la enfermedad y un 33% dice haber tenido- al menos- un síntoma. Sin embargo, solo el 5% de los adultos sintomáticos requiere tratamiento y un porcentaje aún menor desarrolla sintomatología crónica. Disfunción de los ligamentos accesorios Los ligamentos contienen mecanorreceptores que proveen de un feedback sensitivo para la coordinación muscular. Sin dicho feedback, la coordinación motora decae notablemente. La propiocepción de estos ligamentos es conducida hacia el núcleo mesencefálico del nervio trigémino. Esto significa que cualquier alteración de los ligamentos accesorios también afectará la percepción de la propiocepción del sistema estomatognático. Estos ligamentos tienen una alta sensibilidad y capacidad de inflamarse. La disfunción de los ligamentos accesorios se debe principalmente a traumas directos o indirectos, a microtraumatismos, hipoxia, o estress. Las disfunciones también pueden deberse a extracciones dentales. Los ligamentos estilohióideo y estilomaxilar son estructuras que, cuando se encuentran alteradas, producen dolor de garganta con posibilidad de irradiarse hacia la cara, orejas y la ATM. Otros síntomas pueden ser: dolor neurálgico, disfonía, dolor de oído y disfagia. Un aumento de tensión o fibrosis del ligamento esfenomaxilar produce una tracción de la base del esfenoides homolateral. Como este ligamento y el estilomaxilar unen el maxilar inferior a la base del cráneo, una disfunción en el cráneo puede llevar a una alteración en el maxilar inferior y viceversa. Si se produce un movimiento excesivo de la ATM o se está en presencia de un síndrome de hipermovilidad benigno, el ligamento se alargará teniendo como resultado una articulación laxa.

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Un tono fascial disminuido o rigidez ligamentaria pueden contribuir a inestabilidades de la ATM que, frecuentemente, se asocian a dolor e hipermovilidad. Por otra parte, ligamentos muy cortos pueden comprimir al cóndilo contra la cavidad glenoidea y desplazar el disco hacia adelante, disminuyendo la movilidad normal.

3. Tratamiento En el artículo se apunta a un tratamiento integral, que tenga en cuenta no solo la ATM en sí, sino también todas sus relaciones con otras partes del cuerpo. Por tal motivo, menciona la normalización del movimiento respiratorio como factor para reducir la tensión de la duramadre a nivel sacro, vertebral y craneal, y disfunciones somáticas. Se otorga relevancia el tratamiento osteopático del hioides, ya que cualquier torsión del mismo dará consecuencias negativas en la mecánica de la ATM, además de distorsionar la información propioceptiva, esencial para el control de la postura. Se sostiene que los desórdenes de la ATM son de los más difíciles de manejar, por lo que su abordaje debería ser multifactorial y multidisciplinario. Las distintas terapias utilizadas están enfocadas a reducir el dolor y mejorar el rango articular. La disminución o ausencia de dolor mejora el funcionamiento de la ATM, y la buena calidad de vida es indicio de éxito en el tratamiento. Observaciones El artículo avala el tratamiento fisioterapéutico, ejercitación y terapias manuales para aliviar el dolor musculoesquelético, reducir la inflamación y restaurar la funcionalidad oral motora. Dentro de las terapias manuales, se mencionan las manipulaciones osteopáticas que actúan a nivel de los fluidos corporales, pero se aclara que pocos estudios evaluaron su efecto específico sobre la ATM. Uno de los principales objetivos de las terapias manuales es reducir la tensión ligamentaria, normalizando el tono basal del aparato fascio-músculo-ligamentario, mejorando la propiocepcion y aumentando la activación muscular.

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Conclusión Como ya hemos mencionado, siguiendo los principios de la osteopatía, se considera se suma importancia la interrelación funcional entre la cabeza, el cuello, la ATM y el cuerpo como un todo en el tratamiento de estas alteraciones.

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Modelo De Encuesta Nombre: Matrícula Nº: Se presenta un paciente con un cuadro compatible con una disfunción temporomandibular (dolor en ATM y cuello, chasquidos, asincronía en apertura y cierre de la boca, o bruxismo): 1. ¿Cómo lo evalúa? (Parámetros a tener en cuenta, tests) 2. ¿Cuáles son las patologías más frecuentes? 3. ¿En qué población predominan estas patologías? ¿Se asocian a otras alteraciones? 4. ¿Qué tratamiento aplica? (Maniobras, tiempos, frecuencia) 5. ¿Cuáles fueron los resultados que ha obtenido? Encuesta 1 María Susana Bancalari NM: 1954 1. Evualúo cómo están las cervicales, el dolor, la curvatura; músculos anteriores y posteriores del cuello, su tono; y la ATM en sí. Fijo la mordida, cómo muerde, si tiene bruxismo 2. Traba mandibular, mordida inversa, bruxismo. 3. Predomina entre los 25 y 50 años, principalmente asociado al estrés, y estrecha relación con las cervicales. 4. Aplico RPG, posición de rana al piso; relajación de los músculos masticatorios con elongaciones (maniobra intrabucal), relajación de los músculos faciales, manipulaciones de la ATM, puntos gatillos. Trabajo sobre las cervicales bajando la tensión, decoaptación. La sesión es de, aproximadamente, 40/ 50 minutos. Comúnmente las sesiones de RPG se realizan una vez por semana, pero cuando se trata de trastornos de la ATM son cada 15 días, por ser maniobras muy dolorosas. Al trabajar sobre puntos de acupuntura, la zona queda sensible. 8

5. Al comenzar el tratamiento, muchos vienen derivados de odontólogos porque rompen las placas rígidas de descanso. Una vez hecho el tratamiento, más las pautas que les doy a los paciente, a partir de autoposturas para relajar toda la columna (debido a que se debe relajar el origen que lo causa), no las vuelven a partir. Se puede observar que hay una respuesta positiva. Encuesta 2 Nombre: Marcelo Boglioli Matrícula Nº: 10296 1. Evaluación exhaustiva en relación con la posición de la cabeza y la postura en general, ya que cuando hay un desequilibrio postural, alteración en la alineación de la columna cervical y dorsal la atm participa en la adaptación para mantener la alineación postural global. Primero una buena anamnesis, preguntar si tiene ruidos o chasquidos, dolor local o irradiado, cefaleas, acufenos, cervicalgia. Inspección estática (ver las simetrías craneales) y dinámica: movimientos cervicales y de atm, movimientos mandibulares de frente, se puede observar la apertura en forma d c o z según las disfunciones, y si las diducciones son simétricas. Apertura aproximadamente de tres dedos. Palpación externa apoyando un dedo por debajo del lóbulo de la oreja solicitando movimiento de apertura, cierre, diducción, etc., observando si hay asimetrías. Palpación interna: dedo dentro del conducto auditivo externo con el pulpejo hacia adelante para percibir el movimiento en ambas articulaciones y se ve si hay chasquido o resalto. 2. Las patologías más frecuentes son las aperturas en c, esto se produce por espasmos del pterigoideo externo contralateral y el temporal del mismo lado; en diducción derecha actúa temporal derecho y pterigoideo ext izquierdo. Y los problemas en la apertura donde puede haber un problema mecánico de rodado y deslizar. El cóndilo se desliza hacia adelante y rueda hacia atrás. O puede ser un problema muscular y se trabaja el vientre anterior del digástrico y pterigoideo externo y los músculos supra e infrahiodeos que le dan sosten al hiodes para que los 9

músculos de la apertura puedan accionar sobre el maxilar inferior. 3. Predominan en pacientes que tienen alteraciones oclusales (ortodoncias), patologías cervicales y posturales, algún traumatismo (latigazo cervical), laxitud ligamentaria, procesos infecciosos o inflamatorios, desequilibrios musculares. Y se da tanto en adolecentes como adultos. 4. El tratamiento depende de las disfunciones que tenga. Siempre se comienza con la técnica de desensibilización para tomar contacto con los tejidos, relajarlos y abordarlos de la manera más correcta. Se puede aplicar puntos gatillos, energías musculares, streching o bombeos, trabajo de la columna cervical etc. 5. Los resultados en la mayoría son muy buenos, pero para esto debemos hacer énfasis en la evaluación, para saber que tratar y también trabajar en forma global ya que la atm tiene interrelación con otras partes de nuestro cuerpo. Encuesta 3 Nombre: Cristina Oleari MN: 4316 1. Implemento evaluación global de la postura, donde se evalúa de pies a cabeza, llegando a diagnóstico postural funcional por regiones (cervico-cefálica, columna y tronco, cintura escapular y MS, cintura pélvica y MI) en los tres planos. E incluyo siempre (sea que consulte por TMD o no) la evaluación de la oclusión con parámetros de línea media, con la clasificación de Angle y con la dimensión vertical. Además puntos dolorosos a la palpación sobre la ATM y sobre los músculos masticadores, palpación de movimiento de ATM (dentro de conducto auditivo externo), ruidos (clicking) audibles y/o palpables; y amplitud de apertura y su relación con la diducción (4:1). Presencia de otros síntomas: acufenos, vértigos, mareos, cefaleas, etc. Si trae espinograma, se observa la curva cervical, altura de hioides, distancia C0-C1. Si trae algún otro estudio Rx 10

odontológico como panorámica y laminografía seriada de ATM, se observan más signos. 2. Bruxismo, maloclusion o alteración de la oclusión (“mordida invertida”), TMD En una estadística de 100 pacientes, 32% presentaron signos y/o síntomas de TMD • POR DERIVACION ODONTOLOGICA CON DIAGNOSTICO DE PATOLOGIA ATM 6 casos • DIAGNOSTICO PRECOZ POR MOTIVO DE CONSULTA CERVICAL/CEFALEAS 6 casos • OTROS MOTIVOS DE CONSULTA CON ANTECEDENTES DE BRUXISMO/ MAREOS 4 casos • OTROS MOTIVOS DE CONSULTA SIN ANTECEDENTES LOCALES O PRÓXIMOS 16 casos

3. No tengo estadísticas que confirmen prevalencias en edades. Si leí trabajos de México que están presentes los signos y síntomas de DOLOR- LIMITACION- DESVIACION- RUIDOS en niños de 3 a 6 años. Y como experiencia personal, los pacientes abarcan distintas edades sin notar prevalencia en algún rango especialmente. Por la evaluación instrumentada postural global, se observan alteraciones de columna cervical (rectificación e hiperlordosis), posición cefálica alterada (prevalencia de antepulsión y roto inclinaciones), alteraciones posturales en cintura escapular con asociación en posición del hioides, sindromes de respirador bucal y trastornos deglutorios 4. Método de reeducación postural con abordaje global “Tres Escuadras” y maniobras específicas sobre la región de ATM 5. Los resultados fueron muy favorables pero en trabajo interdisciplinario con odontólogos y osteópatas. A las 10 sesiones implemento el mismo protocolo de evaluación inicial, con medición del VAS para el dolor, objetivación de parámetros posturales, flexibilidad global de cadena posterior, índice de mejoría postural global y medición de amplitud de apertura; todo con fotografía clínica, medición de distancias, ángulos y en algunos casos incorporando en software kinovea para objetivar mejor. 11

Conclusión de las encuestas De acuerdo a la información recaudada, podemos concluir que si bien el tratamiento kinesico de toda patología debería ser global y funcional, apuntando a mejorar los causales de la misma y no solo las consecuencias sintomáticas o compensatorias, esto debe respetarse estrictamente en las disfunciones temporomandibulares, debido a su estrecha relación postural con la columna cervical y posición de la cabeza, a través de distintas estructuras (musculo, fascia, etc). Si se sigue esta metodología de trabajo, previa a una evaluación exhaustiva y un correcto diagnostico, puede afirmarse que los pacientes responderán positivamente en la gran mayoría de los casos, mas allá de la técnica elegida por el profesional. Cabe destacar que no hay formulas o recetas, cada paciente es único y merece ser tratado como tal, probando diferentes alternativas, y viendo su evolución. Por todo esto, el kinesiólogo no debe limitarse y pensar que una sola técnica le servirá para todo, por mas comprobados que estén sus efectos, sino adecuar el tratamiento a su comodidad, conocimientos, disponibilidad de materiales y al paciente.

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Protocolo de tratamiento: Nuestro abordaje Evaluación: - Anamnesis: Motivo de consulta. Dolor, características del dolor (inicio, localización, exacerbación, alivio, duración), EVA. Sintomatología asociada. Antecedentes. Cirugías. Tratamiento previo. Chasquidos. Traumatismos recientes o de larga data. Ocupación. Hobbies o deportes. Medicación. - Inspección estática: Aspecto general del paciente. Vistas anterior, laterales y posterior: Postura (antepulsión o retropulsión de hombros), asimetrías en ojos, orejas, nariz, dientes, boca, cuello, hombros, escápulas. Puedo utilizar fotografías, plomada, mediciones, etc. para objetivar mi evaluación y ver la evolución. - Inspección dinámica: Apertura y cierre bucal, diducciones, antepulsión y retropulsión (comparación bilateral). Movimientos de cuello. Patrón respiratorio. Pueden utilizarse videos, maniobras y mediciones con el mismo fin que en la inspección estática. - Palpación: Articulación temporomandibular. Hioides. Columna cervical. Tono y trofismo de músculos masticatorios (temporal, masetero, ptergóideo interno y pterigóideo externo) y del plano anterior y posterior del cuello. Diafragma. - Tests y escalas: 13

Test de apertura bucal VAS -Estudios Complementarios: Rx, RMN

Tratamiento: Nuestro objetivo es reestablecer el equilibrio funcional, actuando en diferentes estructuras, desde lo general a lo específico. * Método POLD- Inducción Resonante Primaria. Para lograr un estado de somatoplasticidad y poder generar- posteriormentemodificaciones en los tejidos. * Tracción cervical. Buscamos decoaptar las superficies de las articulaciones interapofisarias cervicales y la occípito-atlóidea, y estirar pasivamente los tejidos que las unen: ligamentos, cápsulas y músculos. De este modo relajamos las estructuras, aliviamos la sintomatología y mejoramos la movilidad * Tracción de las ATM. También buscamos la descompresión articular, estirar cápsulas, ligamentos principales y accesorios, y musculatura masticatoria, con todos los beneficios anteriormente logrados. * Movilización pasiva de la columna cervical. Según zonas de hipomovilidad detectadas en la evaluación. * Concepto de Mulligan. Agregamos el componente activo a la movilización y la carga, lo cual nos permitirá obtener resultados mas duraderos. * Movilización pasiva de la clavícula. Por prestar inserción a los músculos ECOM y esterno-cleido-hióideo, los cuales podrían hallarse afectados. * Movilización pasiva y activa de la escápula. Debido a que ofrece inserción a los músculos: romboides, trapecio, angular del omóplato y omohióideo.

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* Movilización pasiva del hueso hioides. Para devolverle la movilidad a los músculos supra e infra hióideos y al esqueleto de la lengua y- de esta manera- reestablecer su relación con la ATM. * Relajación del diafragma: Inhibición del centro frénico, maniobra palpatoria del tejido muscular, streching de la cadena inspiratoria y anclaje. Por ser el músculo de relevo de cadenas miofasciales. Con el fin de disminuir la tensión, revertir/ prevenir alteraciones producidas por su retracción: bloqueo del tórax superior e inferior, antepulsión de cabeza y cuello, dorso curvo, rectificación cervical y lordosis diafragmática. * Movilización de la ATM con Kaltenborn. Movilización manual de la articulación hipomóvil con movimientos de deslizamiento, según plano de tratamiento. * Pompage en músculos cervicales (ECOM, escalenos, trapecio, angular del omóplato) y masticatorios (masetero, temporal, pterigóideo interno y pterigóideo externo). Con objetivo nutricional, trófico y de acondicionamiento para maniobras posteriores. * Punto gatillo en músculos cervicales y masticatorios. Por ser una técnica funcional, poco agresiva, que disminuye la tensión y alivia el dolor al producir un equilibrio entre fibras intra y extrafusales. * Energía muscular en músculos cervicales y masticatorios. Para restituir restricciones de movilidad de las articulaciones a nivel cervical y de la ATM, y de los músculos tendientes a la hipertonía, acortamiento y rigidez. * Streching en músculos cervicales y masticatorios. Utilizamos los movimientos ventilatorios para ganar mayor rango de movimiento.

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