Maco - Gómez DISFUNCIONES TEMPOROMANDIBULARES: ETIOLOGIA Y ETIOPATOGENIA INTRODUCCIÓN: Es un tema complejo, aún existe mucha controversia. El que no conoce la función normal (morfofisiología) no puede diagnosticar ni tratar la función alterada (disfunción). SISTEMA ESTOMATOGNATICO Es la unidad morfofuncional del territorio cráneo cervico facial, dentro de sus funciones encontramos : - masticación - deglución - fonoarticulación - degustación - respiración COMPONENTES DEL SE: - sistema neuromuscular: músculos + componente neural, encargado de la motricidad del sistema. No escomo un arti9culador ya que este careced un oponente motodinámico - las ATMs: articulan un hueso impar y móvil con la fosa craneal media. Su función es guiar el movimiento - la oclusión dentaria: guía los movimientos mandibulares contactantes - el periodonto Podríamos decir que los movimientos mandibulares están dirigidos por los 4 componente fisiológicos básicos El siguiente cuadro dice que el DE puede estar en 3 estados: En el estado de ortofunción el SE presenta una armonía, un equilibrio morfofuncional entre sus 4 componentes fisiológicos básicos.Æel sistema esta trabajando en una zona de respuestas tisulares fisiológicas, o sea que la propia forma normal de la estructura, por ejemplo la articulación, permite realizar movimientos mandibulares normales En cambio en la patofunción sinónimo de disfunción existe una desarmonía, un desequilibrio funcional del sistema.Æ el sistema está trabajando en una zona de respuestas tisulares patológicas o sea el sistema presenta sintomatología Ortofunción

Adaptación

Zona de respuestas tisulares Zona de respuestas fisiológicas patológicas subliminales

Patofunción Zona de respuestas tisulares patológicas

Armonía morfofuncional NM

Armonía morfofuncional inestable

Desarmonía morfofuncional

ATM OCL P NORMALIDAD FUNCIONAL: Comprende el equilibrio fisiológico y estado de adaptación entre los distintos componentes tisulares del SE, con el objeto de cumplir con las funciones de este, así como mantener la salud y la confortabilidad ,esto quiere decir que el individuo no siente su sistema (igual como el corazón) el paciente debe realizar sus funciones sin percibir lo que está ocurriendo El estado de normalidad funcional representa al mecanismo de armonía morfofuncional fisiológica o equilibrio fisiológico de normofunción que contempla todos los mecanismos de adaptación para mantener el equilibrio funcional de él *Mecanismos de adaptación: - Estructurales: por ejemplo hipertrofia muscular (por sobrefunción), o una pieza que migre evitando el trauma oclusal - Funcionales: ejemplo masticar por un lado - Conductuales: ejemplo aprender a no tener parafunciones, como el bruxismo En esta parte de normalidad funcional la RCF, la PI y la PMC son factores que debemos tener siempre en cuenta al hablar de norm. funcional RCF PI

PMC

ORTOFUNCION: Ahora vamos a hablar de patofunción, desarmonía o de zona de repuestas tisulares patológicas DISFUNCIÓN CRANEOMANDIBULAR O TM Hay distintas maneras de nombrarlos: Síndrome de disfunción doloroso TM: un otorrinolaringólogo describe la relación entre la oclusión dentaria, la articulación con dolores de oído, y la cefaleas TTM: trastornos temporomandibulares terminología moderna DTM: disfunción TM Pero todavía de mantiene en muchos artículos la denominaciones de disfunción cráneo mandibular o desordenes TM Definición de TTM: es un estado del SE en que hay un trastorno funcional es producto de una desarmonía morfofuncional de los distintos componentes fisiológicos básicos del sistema

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trastornos músculo esquelétales: el sistema motor mandibular presenta trastornos en la musculatura y/o las articulaciones, esto está representado por una zona de respuestas tisulares patológicas fundamentalmente la presencia de dolor orofacial (principal causa de consulta) y también por la perturbación funcional del sistema (la otra causa de consulta) por ejemplo que el paciente presente un bloqueo de la apertura o del cierre, o pacientes con un ruido. Significa que hay una lesión o daño de los componente NM y/o ATM, estas perturbaciones son microtraumas que afectan principalmente a los tejidos blandos o conectivos asociados: tendones por ej

definiciones: Glaros (1983): los TTM son una condición heterogénea de manifestaciones caracterizada principalmente por dolor orofacial y/o disfunción mandibular Okeson : es un término colectivo (que colecciona mucho) que comprende un set de signos y síntomas clínicos que involucran a los músculos masticatorios , a las articulaciones TM, a las estructuras asociadas o a ambos Actualmente en el glosario de disfunción y oclusión: “estado o condición patofisiologica del SE asociada a desordenes músculo esquelétales de la mandíbula, que compromete su musculatura, las articulaciones o ambas, así como sus estructuras anexas. Comprende un conjunto de signos y síntomas clínicos heterogéneos que se caracteriza principalmente por la presencia de dolor cráneofacial y perturbaciones de la dinámica mandibular El dolor del paciente puede ser: - muscular - articular - en ambos - en el cuello (esternocleidomastoideo) - del oído - a nivel dentario (a nivel de la oclusión) - cefaleas *es decir la variedad de dolor es muy heterogéneo, por que el dolor además es heterogéneo entre las personas (un paciente es diferente a otro). La repercusión que pueden tener estos dolores pueden no estar asociados al SE pero sí estar asociados a estructuras anexas como son los músculos cervicales Al hablar de TTM es importante que sepamos que hay dos categorías de diagnóstico importantes: Miogénica Æ tiene su fuente de dolor en los músculos ArtrogénicaÆ fuente de dolor y perturbación principal en la ATM. Las flechas indican que no existen pacientes puramente artrogénicos, o puramente miogénicos sino que una presencia de ambos, siendo la más predominante la que guía el teratamiento ARTROGENICA DISFUNCIÓN

MIOGENICA SEMIOLOGIA BASICA: Tríada clínica clásica: debe estar presente para hablar de TTM - dolor orofacial durante la función y el reposo, acompañado frecuentemente de cefaleas crónicas - durante el examen clínico: a la palpación hay dolor en la musculatura estomatognática, así como en las ATMs - alteración de la dinámica mandibular que se manifiesta como hipometría (disminución de ella) o hipermetría (hipermovilidad mandibular). Generalmente lleva ruidos asociados. Tipos de dolor orofacial: no siempre la causa es una DTM, existen dolores orofaciales que no son causa de trastornos como por ejemplo - dolor dentario: muchas veces la pieza proyecta el dolor a la musculatura o a la articulación, sobre todos caries a nivel posterior, esto puede confundir el Dx con una DTM - dolor periodontal Hay otros tipos de dolores orofacial que no son ni por disfunción ni por dolor dentario donde tenemos los del libro... DOLOR TEMPOROMANDIBULAR Dolor usualmente localizado en la zona preauricular y/o zona de la articulación. Generalmente agravado por la masticación. La mayoría de los pacientes presentan ruidos asociados o limitación o asimetría. (academia de dolor orofacial 1996) EPIDEMIOLOGIA Signo clínico: hallazgo clínico objetivo de una manifestación patológica descubierto en un examen físico Síntoma: es una evidencia subjetiva de un sínd. patológico descubierta durante la anamnesis -

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Los estudios epidemiológicos muestran una prevalencia de 40 – 75% de por lo menos un signo clínico de disfunción, en poblaciones adultas de no pacientes (población que acude o no a la clínica por un TTM), estas pueden ser movimientos mandibulares anormales, asimetrías del movimiento, dolor a la palpación, ruidos articulares Estos bajan a 33% de la misma población cuando se trata de un síntoma disfuncional: dolor mandibular, dolor periauricular, articular, limitación de la apertura Solamente el 3,6 – 7% de la población no paciente adulta no paciente que presenta signos y síntomas acude por una real necesidad de tratamiento .este es el mismo % de depresión que existe en la población Entre los pacientes disfuncionales de una población general se ha encontrado una prevalencia de 31% de desordenes articulares y 47% de desordenes musculares. O sea hay más miogénicos que artrogénicos Además la prevalencia aumenta entre los 20 y 40 años Afectan más a mujeres que a hombres, en proporciones variables de 7:1 a 3:1 Se ha descubierto que la cantidad de mujeres afectadas va en relación a la cantidad de depresiones

Otro estudio se realizo con personas entre 12 y 18 años: - entre 12 y 13 años hay poca prevalencia - la prevalencia aumenta a medida que aumenta la edad - en todos los grupos de edad predomina la cantidad de mujeres enfermas sobre los hombres ETIOLOGÍA La etiología de los trastornos o desordenes TM permanece hasta hoy en día en controversia. Se cree que la etiología es multifactorial, como en todas las enfermedades: - Factores predisponentes - F. Desencadenantes - F. Perpetuantes No se ha conseguido una unificación en cuanto al grado de importancia de cada factor 1) Factores predisponentes: Son aquellos que determinan un terreno adecuado para establecer la enfermedad y que aumentan el riesgo de contraer disfunción 2) F. Desencadenantes: son los que causan el inicio de una enfermedad gracias a un factor predisponente 3) F. Perpetuantes: intervienen en la curación o acrecientan la progresión del caso disfuncional factores predisponentes: Existe relación de TTM con varios síndromes neurológicos, endocrinos, vasculares *hay una lista de estos 3 tipos de factores un los apuntes que dejaron!! P A R A F U N C.

Factores estructurales Sobrecarga Patología articular TTM

NM

Factores Psicológicos Estrés Género

*Estos 3 círculos etiológicos están presentes siempre en un TTM. El círculo verde es el factor neuromuscular que representa las parafunciones. El otro circulo es el factor psicológico, o sea el estrés y también tiene que ver con el género de la persona. El otro círculo son factores estructurales: oclusoarticulares o relación entra la oclusión y la articulación y los oclusomusculares o relación entre la musculatura y la oclusión dentaria Puede que alguno se manifieste más que otro y además en distinto grado, esto le da heterogeneidad. Entonces la disfunción o rotura del equilibrio es provocada principalmente por una sobrecarga funcional mecánica del sistema que está representada por las parafunciones, y que al superar la capacidad adaptativa del sistema, o sea la homeostasis del sistema es capaz de llevar a ese sistema a un trastorno funcional PARAFUNCION

TRAUMA EXTRINSECO DISFUNCIÓN =

sobrecarga mecánica funcional del sistema

son las parafunciones

HOMEOSTASIS En todo sistema biológico corresponde a lo que tiende recuperar el equilibrio una vez que ha sido alterado Mecanismos de adaptación de la homeostasis: - Estructural - Cc si funcionan eficientemente el sistema no cae en una disfunción - Conductual PARAFUNCIONES ORALES Se llama así a los patrones de actividad neuromuscular repetitivos, no funcionales e inconscientes. Durante estas parafunciones hay un desarrollo de tensión isométrica (tensión muscular máxima, sin acortamiento) de la musculatura mandibular y/o lingual en posiciones mandibulares generalmente fuera del rango normal o funcional. Esto significa sobrecarga no funcionales que pueden ser de distinta duración e intensidad y de esta manera pueden o no superar los mecanismos de adaptación del sistema Disfunción ≠ parafunción No siempre las parafunciones desarrollan una disfunción, solo la ocasionan cuando son superados los mecanismos de adaptación TIPOS DE PARAFUNCIONES -

Oclusales Orales propiamente tales Habituales

1) Oclusales: son las que se generan por la oclusión dentaria, corresponden al bruxismo. Significa que la oclusión es como una válvula en la cual se concentra la tensión sobre el sistema El bruxismo es una parafunción oclusal que consiste en el apriete o rechinamiento repetitivo e inconsciente y no funcional de las piezas dentarias que puede causar atrición o trauma oclusal. Constituye microtraumas a repetición potencialmente dañinos para el SE Otra definición: “es una forma de actividad motora orofacial consistente en un trastorno o desorden periódico y estereotipado (que siempre se va a repetir igual) del movimiento mandibular contactante asociado a apriete o rechinamiento” Bruxismo céntrico - Es un habito oral parafuncional en forma de apriete o rechinamiento

-

se desarrolla dentro del área céntrica o del área intercuspal o del área habitual, esto deja ciertos signos llamados bruxofacetas céntricas - incrementa 7,6 a 33 veces la actividad de los músculos cervicales - incrementa de 1,4 a 1,3 los músculos de la parte baja del tronco Bruxismo excéntrico - Habito oral parafuncional en forma de apriete y/o rechinamiento que se desarrolla primariamente en las trayectorias excursivas vis a vis y que determina bruxofacetas excéntricas - El mayor porcentaje de bruxismo excéntrico es protrusivo - Se crean bruxofacetas excéntricas en las que a veces se aprecian islotes de dentina - Mientras conduce un 1% de la población bruxa excéntricamente, lo mismo ocurre al viajar en avión 2) Orales propiamente tales - presionar la lengua contra el paladar o los dientes - succionar los dedos - mordedura de lengua o de mejilla - mordedura de labio *presión lingual: presionar la lengua contra los dientes: se relaciona con una inestabilidad oclusal en céntrica (pctes con pocos puntos de contacto), pude ocasionar dolor y ardor lingual, inflamación de las papilas e improntas linguales *mordedura de labio: queda una impronta de las mordeduras, acarrea mordida abierta anterior (al igual que la presión lingual y la interposición lingual) 3) -

Parafunciones habituales morder lápices, pipas, instrumentos musicales, etc onicofagia (morderse las uñas) presión mandibular con la mano, con el telefono, etc (apoyar la mandíbula sobre la mano) dormir boca abajo cargando la mandíbula proyecciones mandibulares libres o no contactantes mascar chicle TEORIA DEL ESLABON DEBIL (1994)

Dice que las fuerzas parafuncionales de intensidad severa y duración prolongada siempre van a llevar a manifestaciones patológicas ya sea en el componente neuromuscular (t. De tipo Miogénico), articular (TTM artrogénico), en la oclusión (bruxofacetas) y en el periodonto (trauma oclusal que lleva a la progresión de la enfermedad periodontal). O sea el más débil de los 4 será el más afectado, así se manifiesta las diferentes disfunciones. Normalmente: las fuerzas mandibulares funcionales no son capaces de superar las medidas de adaptación del sistema , va entre 20 y 25 kilos. En el caso de las parafunciones estas fuerzas oscilan entre magnitudes de 42,3 hasta 81 Kg. En las normofunciones estas fuerzas van de 17, 5 a 20 minutos; en la parafunciones va de 30 minutos a 2 horas 50 min o 38,7 a 2,48 horas además las últimas tienen mayor componente horizontal (por el bruxismo excéntrico) En la normofunción la contracción isotónica isométrica en las parafunciones: isométricas.

Además muchos autores postulan que la hiperfunción muscular que se desarrolla en estas parafunciones desempeña un rol importante en la patogénesis de los TTM. SEGUNDA PARTE: ETIOPATOGENIA DE LOS TTM Hablaremos ahora sobre la etiopatogenia de los trastornos témporo mandibulares, son los mecanismos que explican en cierto modo el desarrollo de estos desequilibrios o trastornos tensionales del sistema. Clasificación de las teorías 1-Teoría estructural o de desplazamiento mecánico condilar 2-Teoría funcional o mio oclusal 3-Teoría psicológica o psicofisiológica 4-Teoría de la neurogénesis central Las 2 primeras teorías corresponden al círculo etiológico que ya nombramos como círculo estructural, es decir, abandonamos el círculo neuromuscular que son las parafunciones como tema, y nos vamos a dedicar a través de estas 2 teorías que son la teoría estructural o de desplazamiento mecánico condilar y la teoría funcional o mioclusal a tratar este otro círculo etiológico importante que era el círculo estructural (ocluso-articular y ocluso- muscular) Las 2 teorías iniciales, que son la estructural y la funcional asignan a la oclusión dentaria, o sea factores oclusales o factores locales como importantes mecanismos en el desarrollo de los trastornos témporomandibulares, en cambio la teoría sicológica y de neurogénesis central se habla de factores cerebrales en la génesis y desencadenamiento de estos trastornos.

1-Teoría estructural o desplazamiento mecánico condilar Factores locales o periféricos como las alteraciones o discrepancias oclusales provocan un desplazamiento mecánico de los cóndilos dentro de sus cavidades articulares comprometiendo musculatura periarticular generando una alteración funcional del sistema caracterizado por dolor, inflamación y disfunción mioarticular. Alteraciones o discrepancias oclusales Interferencia oclusal encéntrica o contacto prematuro: Al manipular una mandíbula y al hacer girar los cóndilos alrededor de su eje de bisagra en su posición de relación céntrica fisiológica haciéndola cerrar en un arco de cierre el primer contacto al cual se llega en esta posición es el contacto prematuro que es una interferencia oclusal encéntrica cuando se cumplen ciertas condiciones que veremos a continuación. Quienes sostienen esta teoría concuerdan en que la posición intercuspal debe coincidir con la posición de centricidad de sus cóndilos en su cavidad articular que deja suficiente espacio entre las superficies articulares que impide ya sea la compresión (juntar o acercar las superficies articulares) o la distracción (posición más baja, separar las superficies articulares). Esto va a afectar especialmente al disco y al aparato ligamentoso de la articulación (entonces hablamos de tejidos blandos), por eso se dice que las principales manifestaciones de un trastorno

témporomandibular , no la única, es más en tejidos blandos que duros, específicamente en tejido conectivo. Okeson sale con un concepto que es la posición músculoesqueletal estable, que es la posición más estable de la mandíbula y de las articulaciones, cuando la superficie y tejidos articulares están alineados de tal forma que la fuerza muscular elevadora mandibular potencialmente no produce daño a nivel de la articulación. Este enfrentamiento de la vertiente anterior del cóndilo con la vertiente posterior de la eminencia articular con la interposición de la parte media más delgada del disco, con la acción muscular ánterosuperior que estabiliza los cóndilos logra la posición músculoesqueletal estable. Esto indica que una persona que tiene esta posición de los cóndilos coincidente con posición intercuspal y que aprieta encéntrica no le va a pasar nada, a lo más un desgaste en las piezas dentarias. Existen otras posiciones condilares en el plano sagital que son diferentes a esta posición músculoesqueletal estable: a-una posición craneal o más superior Æ genera compresión del disco, compresión del fibro cartílago articular, perforación discal y causa de alteración a través de los años de las superficies articulares óseas. b-una posición más inferior o caudal Æ hay distracción de la articulación, los ligamentos articulares que están formados por tej. conectivo denso de haces cordonal paralelo, es decir fibras colágenas fundamentalmente que no se dejan distender, se distiendeny se producen alteraciones de estos ligamentos (considerando como ligamentos la cápsula más los ligamentos discales). c-una posición más anterior o ventral d-una posición más posterior o dorsal Con respecto a las posiciones a y b, cuando hay más contactos a un lado y menos o ausencia de contactos al otro un cóndilo sube y se tiene una posición más superior con compresión articular y el otro baja, por lo tanto hay separación y distracción de las superficies articulares. Esto a través del tiempo en que la persona mantiene un bruxismo en estas condiciones causa desplazamiento mecánico condilar con compresión a un lado y compresión hacia el otro lado que puede causar alteraciones en la articulación, háblese de disco o ligamentos. Con respecto a la posición condilar más anterior se presenta en bruxismo excéntrico, al imaginarlo en protrusiva los cóndilos salen de su cavidad articular y se pueden presentar grandes fuerzas en este bruxismo, de 60 y 70% de potencia muscular comparada con el 100% en posición intercuspal, es decir grandes fuerzas cuando sus cóndilos no están en posición músculoesqueletal estable. La posición dorsal o posterior se genera en casos cuando ciertos planos inclinados en piezas posteriores durante cierre oclusal mandibular hacen que cuando el individuo aprieta lleva la mandíbula a una posición póstero superior y vamos a tener un desplazamiento posterior del cóndilo fuera de su posición músculoesqueletal estable y esto inflama el tejido retrodiscal, la zona bilaminar que es altamente inervada y vascularizada y el sujeto va a desarrollar una retrodiscitis.

Las otras situaciones de distracción condilar provocan una capsulitis, y la compresión genera sinovitis, es decir inflamación de la membrana sinovial. Y estas son las tres causas de dolor fundamentales en las articulaciones, retrodiscitis, capsulitis y sinovitis. Un ejemplo clínico habitual es la posición retruida de contacto no forzada que también se llama posición de contacto en relación céntrica fisiológica. Esto significa que si manipulamos la mandíbula y ubicamos los cóndilos en su relación céntrica fisiológica y hacemos que el individuo realice arcos de apertura y cierre en rotación en esta posición de relación céntrica fisiológica y le pedimos al individuo que cierre, vamos a tener dos situaciones, que coincida posición céntrica fisiológica con posición intercuspal (oclusión céntrica), o que no coincida como en cerca del 70% de las personas, y no coincide porque hay un contacto prematuro que impide que vaya a posición intercuspal, este contacto prematuro generalmente ocurre entre la vertiente mesiopalatina superior y distovestibular inferior, si le pedimos ahora al tipo que apriete va a ocurrir el fenómeno de deslizamiento encéntrica, cuando ocurre este deslizamiento los cóndilos se van a ir a una posición más anterior. Hay dos tipos de deslizamiento encéntrica, el simétrico que es cuando se mantiene en la línea media que va desde posición retruida de contacto no forzada o posición de contacto en relación céntrica fisiológica con un deslizamiento anterior a posición intercuspal, el simétrico anterior no es tan patogénico, el que si es patogénico es el que tiene un deslizamiento encéntrica anterior pero con un componente lateral, donde se mantiene un cóndilo en su posición y el otro se va hacia al lado y el disco cada vez va siendo deformado. Un cóndilo se va hacia delante y adentro y el otro rota y se produce un verdadero torque mandibular cada vez que aprieta. El deslizamiento anterior entre posición retruida de contacto no forzada y posición intercuspal mayor de 2 mm especialmente con componente lateral significa que hay una inestabilidad ortopédica donde se combina una inestabilidad ortopédica (la mandíbula no está estabilizada músculoesqueletalmente con la oclusión) con sobrecarga a nivel articular. No toda alteración oclusal tiene relación con trastornos témporomandibulares como mordida abierta, mordida cubierta, clase III de Angle, mordida cruzada. La que si tiene relación es el deslizamiento encéntrica mayor de 2 mm con componente lateral.

2-Teoría funcional o mioclusal Interferencias oclusales céntricas y/o excéntricas alteran la programación neuromuscular y la posición oclusal de cierre, esto crea incoordinación y espasmos, o sea hipertonicidad de la musculatura mandibular y esto crea hiperactividad, fatiga y dolor muscular. La diferencia entre las dos primeras teorías es que la primera le asigna más importancia a las articulaciones y esta otra culpa a los músculos del desarrollo de la sintomatología mioarticular que se presenta en los trastornos témporomandibulares, y la semejanza es que ambas asignan importancia a factores locales oclusales. Tenemos nuevamente el contacto prematuro, la mandíbula cierra y cambia toda la programación neuromuscular mandibular y según esta teoría ciertos músculos son puestos en

estiramiento, otros sometidos a mayor tensión en contracción y esto crea incoordinación muscular, fatiga muscular y dolor muscular. La programación muscular de cierre oclusal mandibular se modifica con la presencia de contactos prematuros o interferencias oclusales encéntrica. Esto causa que la mandíbula se desvíe por esta modificación de la actividad muscular de cierre y se acomode a una posición oclusal menos traumática protegiendo de esta forma a o a los dientes que entran en la interferencia. Esta desviación mandibular durante el cierre oclusal es iniciado por las terminaciones nerviosas mecanosensitivas periodontales que tienden a movilizar uno o ambos cóndilos principalmente hacia adelante. Esta repetición constante de las descargas mecanosensitivas periodontales vía refleja y/o tálamo cortical hacia los músculos van a desarrollar patrones musculares con desviación mandibular hacia una oclusión de acomodo o adquirida, y estos patrones de actividad neuromuscular memorizados, adquiridos o aprendidos se llaman Engramas, proporcionando un funcionamiento oclusal más eficiente tratando de minimizar el daño. Como resultado de estos engramas ciertos músculos serán puestos bajo estiramiento y tensión lo cual podría derivar a ser sobrepasados los mecanismos de adaptación y junto con las demandas parafuncionales del sistema a un estado de hiper hostilidad continua de estos músculos y esto crea la sintomatología dolorosa y la perturbación funcional del sistema. Las respuestas musculares a las alteraciones oclusales pueden ser de 2 tipos, en primer lugar un cambio agudo, por ejemplo, un paciente que le ponen una corona muy alta al cerrar va a desviar su mandíbula constantemente desarrolla un estado de hiperactividad y sobretodo una respuesta de cocontracción protectiva en que los músculos tratan de evitar esta interferencia. Si las alteraciones oclusales permanecen invariables a través del tiempo este puede resultar en una alteración de los engramas musculares como una adaptación o puede, al ser superados los mecanismos de adaptación, desarrollarse desórdenes o disfunciones de la musculatura mandibular. Esta es la base de la teoría mioclusal. Las desarmonías oclusales que llevan los dientes a una oclusión de acomodo pueden tener su expresión en los músculos cuando son sobrepasados los mecanismos de adaptación no obstante, como dice la teoría estructural, una vez que los dientes han llegado a ocluir en esta posición de acomodo los problemas de sobrecarga mecánica se expresan a través del tiempo a nivel de la articulación.

3-Teoría psicogénica o psicológica Factores centrales como el stress y tensión psíquica aumentada son los factores desencadenantes de la hiperactividad muscular parafuncional. Serían factores psicológicos los que dan alteraciones somáticas en la musculatura y en las articulaciones, o sea sería un tipo de enfermedad psicosomática. El stress se define como aquella respuesta inespecífica o estado dinámico del organismo frente a cualquier demanda de adaptación que actúa sobre él, o sea es una respuesta a un hábito frente a una demanda de adaptación .

Una definición más profunda del stress dice que es una forma de defenderse, como de adaptarse del organismo frente a todas aquellas influencias del medio ambiente representadas en forma de sobrecarga física como también psíquica. Hay 3 tipo de estresores: de separación, de responsabilidad y de sobreexigencia. No siempre son dañinos. Se habla de eustress (estresores normales o estimulantes) y distress (estresores más intensos o dañinos).Cada individuo tiene una tolerancia diferente al stress, y estos de tolerancia son: la significación de un evento (por ej. examen oral), salud física (ej. con cansancio físico la tolerancia al stress es menor), entrenamiento y experiencia, constitución hereditaria (papá bruxómano grandes probabilidades de tener hijo bruxómano) Las emociones son los sentimientos, los estados anímicos en que hay una expresión conductual y una respuesta orgánica ( sistema límbico hipotalámico). El mundo actual en que vivimos crea disturbios o perturbaciones psíquicas, esto crea tensión nerviosa, desasosiego nervioso, angustia. El estresor va a provocar un estado de frustración, desasosiego, tensión nerviosa y esto va a producir una capacidad de agresión en el individuo y hay 2 tipos de mecanismos de descarga agresiva frente al stress, los externos y los internos. Los externos son rechazados por la sociedad (gritar, maldecir, golpear, lanzar objetos, etc), pero la sociedad nos enmarca en mecanismos de descarga interna con consecuencia a nivel estomacal, aparato cardiovascular, y el desarrollo de las parafunciones orales, entre ellas el bruxismo. La cara en general y la boca en particular son regiones anatómicas del organismo que son utilizadas más frecuentemente como mecanismos de descarga tensional. Es cosa de ver las caras para saber estados anímicos. Ahora hablaremos del sustrato neural de esta teoría psicológica y que principalmente tiene su asiento en el sistema límbico . El sist. límbco está formado por el lóbulo límbico que son anillos de corteza antiguos que rodean el tronco encefálico, es una alocorteza no una neocorteza que tiene diferentes capas y que está formada principalmente por la circumbolución del cíngulo, circumbolución parahipocámpica, la corteza hipocámpica y la amígdala cerebral . Circuito PAPES, es el circuito que conecta el sistema límbico con el hipotálamo. Hoy en día se habla del sistema límbico hipotalámico . De las conexiones de la amígdala la que más nos interesa es la de la amígdala con el tronco cerebral porque la amígdala que es una diana anatómica, es la estructura más importante en la parte emocional en el ser humano, tiene importantes conexiones con el núcleo motor del trigémino y núcleo del facial, que dan la expresión de la cara y la boca en particular. Dentro del hipotálamo son importantes el hipotálamo dentromedial y el hipotálamo posterior y lateral y este está asociado con las conductas de rabia o de ira, o sea con los mecanismos de descarga emocional junto por su conexión con el sist. límbico.

Los estudios neurofisiológicos han demostrado prolongada descarga de los sistemas límbico hipotalámicos que siguen a la articulación, es decir que las respuestas emocionales son en general prolongadas y duran más que los estímulos que las provocan especialmente en las mujeres que tienen un sistema límbico más desarrollado. Como resumen el sist. límbico es el responsable de la naturaleza afectiva de las sensaciones. Es la estructura de enlace entre la corteza cerebral con su actividad conciente con los centros neurovegetativos hipotalámicos y los centros somatomotores subcorticales, especialmente el núcleo motor del trigémino que es el que más nos interesa a través de la formación reticular. El sistema límbico es el sustrato neural de la emoción, es el capaz de transformar las emociones en reacciones neurovegetativas o su conexión con el hipotálamo cuando sonrojamos o sudamos por alguna actividad estresante, y las actividades somatomotoras con su conexión con la formación reticular que significa aumento de la actividad muscular. Experimentos en conejo dicen que cuando se estimula la amígdala cerebral del sistema límbico se producen movimientos de cierre dentario y movimientos excéntricos dentarios, o sea se desarrolla un bruxismo céntrico y excéntrico. Varios estudios experimentales señalan que el ser humano desarrolla tensión muscular aumentada bajo condiciones de stress, específicamente los músculos mandibulares. La repuesta tensional muscular aumentada es el resultado de una activación generalizada del sistema motor gamma o fusimotor . O sea, el sistema límbico a través del hipotálamo se conecta con el tronco encefálico, formación reticular hacia los núcleos trigeminales. Con respecto al control del tono muscular: al aumentar el influjo de información hacia la motoneurona gamma, ésta descarga y aumenta el tono muscular, porque al contraerse los músculos intrafusales que están en los extremos se estira la parte central del huso y las terminaciones sensitivas descargan y excitan a la motoneurona alfa y ésta contrae un número de fibras musculares y aumentan la tonicidad muscular. Entonces: sist. límbico hipotalámico Æ formación reticular Æ motoneurona gamma Æ hipertonicidad muscular. Los músculos elevadores tienen mucho mayor cantidad de husos neuromusculares que los depresores, esto significa que el estado de hiperactividad afecta mayoritariamente a los músculos elevadores como también la generación de movimientos de cierre con contactos dentarios. Por esta razón la mayoría de los dolores son a nivel del masetero, en el temporal con cefalea a nivel de la sien, aquí está la mayor repercusión de la sintomatología de los trastornos neuromusculares. En un estudio se descubrió que hay una densidad tres veces mayor de husos neuromusculares en el masetero profundo que en cualquier área del masetero superficial y muchas de las sintomatologías que presentan los pacientes en la región preauricular se confunde muchas veces con dolor témporomandibular, de la articulación, siendo que es del masetero profundo. Por eso al hacer examen funcional hay que revisar también el masetero profundo porque este

músculo proyecta dolor a la articulación y hay que hacer un tratamiento más miogénico que artrogénico, ya que los tratamientos son diferentes. El masetero tiene una gran importancia en el ser humano en la función fonoarticulatoria, porque tiene un mecanismo propioceptivo muy desarrollado que desarrollan movimientos finamente graduados en el ser humano.

4-Teoría de la neurogénesis central Al igual que la tercera teoría le asigna a factores neurales el desencadenamiento de las parafunciones, y las parafunciones al sobrepasar los mecanismos de adaptación del sistema crean los trastornos témporomandibulares, pero con un mecanismo diferente. Esta teoría propone un mecanismo fisiopatológico de la hiperactividad muscular mandibular, es decir las parafunciones orales, en la cual se postula que esta hiperactividad es una forma idiopática leve de predominancia dopaminérgica de la vía nigroestriatal. Idiopático quiere decir que es de etiología desconocida. La dopamina es liberada por la sustancia negra, específicamente la pars compacta (tiene pars compacta y pars reticulata) que tiene conexiones con el striatum, y es la vía nigroestriatal (sust. negra al striatum) la que libera la domapina. Y justamente cuando estas células de la pars compacta de la sust. negra sufren un proceso de degeneración (oxidación de estas neuronas) disminuye la dopamina y se desarrolla el Parkinson. Esta condición de aumento de la dopamina generalmente cuando la persona no está bajo stress es subclínico, es decir, el paciente no manifiesta clínicamente trastornos témporomandibulares. Pero con stress aumenta la actividad dopaminérgica y resulta un desbalance de los neurotransmisores y se ocasiona hiperactividad mandibular, el paciente comienza a masticar constantemente con movimientos involuntarios, a lamer con la lengua, y esto se presenta generalmente en personas sobre los 60 – 65 años de edad. El paciente no puede dejar de masticar. Esta teoría se basa en datos concernientes a trastornos fisiopatológicos del sistema de los ganglios basales, especialmente la disquinesia tardía y la disquinesia orofacial espontánea. Disquinesia quiere decir alteración del movimiento, el paciente tiene alteración del movimiento y presenta movimientos involuntarios que no puede dominar como por ejemplo el acto de roer, sacar la lengua, frotarse los labios, etc. Que aunque es un bajo porcentaje de personas no se debe desatender. El sistema de los ganglios basales es una parte importante del sistema motor y tiene que ver con la motricidad automática, con los movimientos más burdos prácticamente automatizados como caminar, natación anudarse los zapatos, etc. El primer movimiento hábil lo hace el sistema motor lateral, el sistema motor medial mantiene la postura y el cerebelo da la coordinación del movimiento, forma de contracción, fineza, la graduación del movimiento.

Los ganglios basales tienen núcleo caudado, núcleo lenticular o lentiforme (putamen y globus pallidus). La amígdala indica la importante conexión que tiene el sistema límbico con el sistema de los ganglios basales, por eso se dice que en condiciones de reposo las manifestaciones son subclínicas, y que en condiciones de stress la dopamina aumenta. También participan los núcleos subtalámicos y sustancia negra. Cuando aumenta la actividad dopaminérgica por la vía nigroestriatal excita la vía directa (que normalmente excita la corteza motora) inhibe la vía indirecta (que inhibe la corteza motora) y por ambos caminos se produce una hiperactividad muscular que se manifiesta especialmente a nivel oral por movimientos estereotipados. El striatum está formado por el núcleo caudado y el putamen. El striatum especialmente el núcleo caudado está formado por una zona de la matriz y una zona de los estriosomas y esta zona de los estriosomas recibe una importante conexión con el sistema límbico (para inter relacionar el stress con la mayor cantidad dopaminérgica central) Los núcleos basales tienen importante conexión con la sustancia negra e importante conexión con la formación reticular y de esta formación reticular salen conexiones al núcleo motor del trigémino y del facial y así se explican las disquinesias que presentan los pacientes. Esta teoría se basa principalmente en la disquinesia tardía que es un severo riesgo después del tratamiento prolongado con neurolépticos, estos neurolépticos producen un prolongado bloqueo de los receptores de dopamina en el striatum, y estos pacientes generan el síndrome mucolinguo-masticatorio con movimientos anormales de la mandíbula y labio, protrusiones linguales y también generación de bruxismo. Se ha hecho un estudio con drogas duras como heroína, crack, LSD, cocaína, en reclusos que ingerían estas drogas y se demostró que este consumo está asociado con rechinamiento dentario, el bruxismo está presente en el 64% de los casos estudiados en comparación con un grupo normal de reclusos que tenían entre 28 y 30 %. Por eso en la anamnesis se debería interiorizar en este tema de las drogas aunque sea muy personal. Como conclusión de esta teoría se obtiene que diversos estudios han apuntado al hecho que alteraciones en la neurotransmisión central de los ganglios basales, particularmente las dopaminégicas son una causa importante del bruxismo. En este contexto el uso abusivo de drogas que incrementan la actividad dopaminérgica central como las anfetaminas, cocaína, heroína, etc y entre ellas también la L-dopa han sido asociadas con la aparición de intenso rechinamiento dentario. Es importante preguntar a los pacientes, especialmente de más de 60 o 65 años, medicamentos que están ingiriendo o tratamientos que tuvieron antes. El botox, que es una toxina botulínica en pacientes con síndrome buco-linguo-mandibular sería una muy buena solución Resumen Debemos reconocer que la hiperactividad muscular que se desarrolla durante las parafunciones no tiene otra causa que factores centrales, no hay ningún factor oclusal que genere bruxismo, no hay ninguna discrepancia o desarmonía oclusal que cree un bruxismo, si puede ser un factor

que predispone a un terreno estructural más dañino para el sistema frente a las parafunciones. O sea, mala mordida o mala oclusión no es la causa del bruxismo, la causa son factores centrales ya sea por teoría psicofisiológica (stress y tensión psíquica emocional eran lo importante y el sustrato neural que significa el sistema límbico hipotalámico) o la de neurogénesis central (predominancia dopaminérgica tanto en la vías nigroestriatales como vías mesocorticolímbicas que es la conexión del sistema de los ganglios basales con el sistema límbico) Si hubieran factores locales oclusales como contactos prematuros y/o interferencias oclusales en el paciente, esto podría ser más dañino para las articulaciones o la musculatura de acuerdo a la teoría estructural o mioclusal.