Tratamiento Actualizado del ASMA: Guías y Realidad
Pablo Bertrand Navarrete Universidad Católica de Chile
¿No todo lo que sibila es Asma? CASI TODO ES ASMA !! “..Todo niño que presenta sibilancias recurrentes que responden a broncodilatador tiene asma hasta que se demuestre lo contrario..”
Consensus on Childhood and Adolescent Asthma. S Afr J 1992 81: 38
2
Epitelio Normal
1
Epitelio Asma 1 Hiperplasia Células Caliciformes
2 Engrosamiento Membrana basal Busse W Lemanske R N Engl J Med 2001; 344: 350
Objetivos de Presentación
• Tratamiento ASMA en base a Guías • Tratamiento ASMA situaciones especiales • Tratamiento ASMA en base a Fenotipos
Asma inducida por alergenos Pathophysiology of Allergen-Induced Asthma1
Identificación de los fenotipos Fenotipos del asma en niños mayores de dos años ¿Está el niño completamente bien entre periodos sintomáticos? Sí ¿Los resfriados son el factor precipitante más común?
No
No ¿El ejercicio es el factor precipitante más común o el único
No
¿El niño tiene sensibilización alérgica clínicamente importante?
Sí
Sí
Sí
No
Asma inducida por virusa
Asma inducida por ejercicioa
Asma inducida por alergenos
Asma no resueltaa,b
Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
PRACTALL 2008
Disminuya si es apropiado Disminuya si es apropiado
Terapia de incremento para lograr el control
Tratamiento niños mayores de 2 años
LTRAa (La dosis depende de la edad) CONTROL INSUFICIENTEb
CSI O (equ. 200 µg de BDP)
Incrementar dosis de CSI (equ. a 400 µg de BDP) O Añadir CSI a LTRA CONTROL INSUFICIENTEc Incrementar la dosis de CSI (equ. a 800 µg de BDP) O Añadir LTRA a CSI O Añadir LABA CONTROL INSUFICIENTEc
Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Considere otras opciones • Teofilina • Corticosteroides orales • Anticuerpos anti IgE
PRACTALL 2008
1. La identificación del fenotipo del asma es vital 2. CI y MK se recomiendan como terapia de control inicial para asma persistente
3. Se recomienda el uso de LABA sólo asociados a dosis apropiada de CI 4. Tratamiento escalonado propuesto no considera dominios del asma 5. Inmunoterapia podría ser considerada en casos específicos. Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
PRACTALL 2008
Fenotipos por Severidad
Haldar P ARJCCM 2008
NAPP EPR-3
NAPP EPR-3 2007
1.
Resalta acerca del control del ASMA
2. Recomienda evaluar ambos dominios (impairment & risk) para elegir
3. Propone enfrentamiento escalonado comenzando con CI. Alternativas MK y Cro. 4. Propone el uso de LABA y MK como terapia de adición para alcanzar control.
5. NO recomienda uso de teofilina < 5 años. NAPP EPR-3 2007
ASMA inducida por Ejercicio Resecamiento por ejercicio
Mucus
Células Epiteliales
Dehidratación y enfriamiento
15-LO-1 sPLA2-X PL AA 15S-HETE MUC5AC cPLA2 5-LO COX
COX
cysLTs PGD2
PGE2 Mast Eos
Membrana Basal
Neurokinina A Nervio Sensitivo
Músculo Liso
Hallstrand TS et al. Curr Allergy Asthma Rep. 2009;9:18–25.
• • • • •
75 niños de 6 a 15 años con asma (ATS) Encuesta adaptada de cuestionario validado Test de ejercicio (caída VEF1 15%) GINA 2002: Asma leve 100% Tratamiento controlador CI: 7/75
El 90% de los niños realiza 3 o menos hrs. ejercicio por semana
El 64% de los niños declara presentar «dificultad para respirar»
El 80% refiere presentar regularmente tos durante el ejercicio
• • • • •
40 niños con asma de 6 a 15 años (GINA) 41 niños sin asma de edades similares Cuestionario validado localmente GINA 2002: Asma leve 93% Tratamiento controlador CI: 29/40 PBN
PBN
Pregunta N°7 ¿Presenta síntomas durante el ejercicio? Pregunta N°8 ¿UD cree que la actividad física es peligrosa?
PBN
Fenotipos por Edad Sibilantes No-atópicos
Sibilancia/asma Asociada a lgE
Prevalencia de sibilancia
Sibilantes precoces transitorios
0
3
6
11
Edad (años)
Stein RT Thorax 1997
BTS SIGN 2009
BTS SIGN 2009
BTS SIGN 2009
1.
Guía construida en lenguaje MBE y la evidencia se resume de acuerdo a la edad.
2. CI es la terapia de elección para el asma en niños > 5 años. Alternativas cromonas, iLT y T. 3. Terapia de adición de elección para >5 años LABA y para 12 años en etapa 2 o 3 sin control pueden usar Bud-Form de rescate 5. En etapa 4 la adición de teofilina, CO y omalizumab en un centro con experiencia. BTS SIGN 2009
Fenotipos por desencadenante
Sears MR JACI 2007 Johnston N. Proc Am Thorac Soc 2007
Asma
RV Mp ADV HBoV
SBO
Bronquiolitis
RSV Garcia-Garcia Pediatr Pulmonol 2010 Jackson ARJCCM 2008
SINUSITIS Y ASMA
Rossi O. Int Arch Allergy Immunol 1994;103:209 Morris P. Cochrane Database Syst Rev 2000;3.
1.
Enfatiza no usar ASMA para definir las sibilancias del prescolar.
2. Resalta usar el concepto de AEV o AMG para aplicar en la clínica 3. Aquellos persistentes, con atopía familiar y mayores de 2 años (AMG) responden a CI 4. Aquellos con AEV no responden claramente a CI y podrían beneficiarse de MK
5. NO recomienda cromonas ni inmunoterapia ERS TASK FORCE 2008
Fenotipos por Respuesta Pathophysiology of Allergen-Induced Asthma1
Szefler SJ JACI 2005; 115:233
es
GINA 2009
GINA 2009
1.
Se cambian dosis de equipotencia de corticoesteroides
2. Inhibidores de leucotrienos MK alternativa como monoterapia 3. Se enfatiza uso de LABA combinado CI 4. Se sugiere control del ASMA usando guía clínica de 6 n
5. Insiste en implementar guías a nivel local GINA 2009
RINITIS, SINUSTIS Y EJERCICIO • Flujo nasal durante el ejercicio alcanza 40% del total. • En caso de RA la resistencia aumenta en forma significativa
Fenotipos por Genotipos
PLoS Med. 2008 Jun 24;5(6):e131.
CC + no ETS GG GC + no ETS CC + ETS GG GC + ETS
Choudhry S et al. Genetic of Asthma in Latino Americans (GALA) Study. AJRCCM 2005; 172: 173
1.
Todas las guías enfatizan la dificultad diagnóstica en niños menores.
2. Como presentan discordancias es importante su validación con juicio clínico
3. Afirmaciones como opinión de experto deben transformarse a lenguaje MBE 4. Guías deben ser evaluadas a cada realidad.