TRATAMIENTO DE ANEURISMAS VISCERALES Como y Cuando? Dr Giafar Abuhadba Asistente del Servicio de Cirugía Cardiaca y Vascular Periférica

Dr Sheyla Alfato Asistente del Servicio de Radiología Intervencionista Hospital Almera – EsSalud – Lima Peru

Aneurismas de las Arterias Viscerales — Incidencia del 0,01-0,2% y una prevalencia del 1% — Clinicamente importantes y potencialmente letales mortalidad >10% — Son de causa generalmente degenerativas (deficiencia de la media arterial), aterosclerosis, síndromes congénitos y displacía fibromuscular.

Aneurismas de las Arterias Viscerales — Tratamiento de los aneurismas se basa en aislarlos de la circulación general, para evitar su eventual ruptura. — La elección entre tratamiento quirúrgico y/o endovascular depende de las condiciones del paciente, anatomía y localización y de la experiencia de cada centro.

Aneurismas de las Arterias Viscerales TRATAMIENTO ENDOVASCULAR —Embolizacion.- Se realiza cateterización selectiva del aneurisma con microcatéter y se emboliza con microcoils de liberación controlada (volumétricos y espirales).Cuello estrecho del aneurisma. La localización del aneurisma también es un factor importante —Embolizacion Asistida con Stent. Se realiza cateterización selectiva del aneurisma, colocación de un stent autoexpandible, cateterización atreves de la maya con microcatéter y embolizacion con microcoils. —Embolizacion Asistida con balón. Se realiza cateterización selectiva del aneurisma con microcatéter, colocación de un balón y embolizacion con microcoils. —Colocación de stent recubierto.

Aneurismas de las Arterias Viscerales — ARTERIA ESPLENICA Representan el 60% de los aneurismas viscerales. Incidencia 0,02 a 0.16% Generalmente son menores de 2 cm. La mayoría localizados en la arteria esplénica distal. Forma sacciforme Fuerte predominio del genero femenino (4-1). Alta taza de ruptura durante la gestación una mortalidad del 70 y 90%

media o

Aneurismas de las Arterias Viscerales — ARTERIA ESPLENICA — DEBE TRATARSE: — Pacientes con síntomas. — Hallazgo en mujeres embarazadas, primer trimestre. — Hallazgo en mujeres en edad fértil. — Aneurismas de mas de 2,5 cm. — Aneurisma que aumenten de tamaño en los controles. — Pacientes con hipertensión portal

Aneurismas de las Arterias Viscerales — ARTERIA ESPLENICA — TRATAMIENTO Lesión en porción media o distal de la arteria: ENDOVASCULAR: Se puede embolizar con coils o stent recubiertos.

Lesión de ramas intraesplénicas: ENDOVASCULAR: embolizar

Generalmente  hay  circulación   colateral  a  través  de  las  arterias   gástricas  cortas

Aneurismas de las Arterias Viscerales ARTERIA HEPATICA —Representan el 20% de los AV. —La mayoría son extra hepáticos 63% —Rama izquierda 5%. —La mayoría son únicos y mayor frecuencia en hombres. —Con frecuencia son sintomáticos.

Aneurismas de las Arterias Viscerales ARTERIA HEPATICA — Intrahepatico. (flujo colateral a traves del sistema portal). Tratamiento de elección: endovascular, evita la hepatectomia parcial. — Extrahepatica. (flujo colateral a través de la gastroduodenal) arteria.

Proximal a la gastroduodenal: Quirurgico: ligadura de la Endovascular: embolización Distal a la gastroduodenal: Quirurgico: ligadura + bypass. Endovascular: stent cubierto.

Aneurismas de las Arterias Viscerales TRONCO CELIACO —Representan del 4 al 6% de los AV. —Incidencia 0,0052 a 0.01% —Prevalencia en hombres (9 -1). —Frecuentemente asintomáticos. . —Riesgo

(32mm)

de ruptura 5%. (diámetros 15 – 22mm) y 70%

—la ruptura una mortalidad del 40%. —Tratamiento: >2cm ENDOVASCULAR: COLOCACION DE STENT CUBIERTO

Aneurismas de las Arterias Viscerales

.

Aneurisma  fusiforme Del  tronco  celíaco

Aneurismas de las Arterias Viscerales

Dilatación  aneurismática  fusiforme. Origen  degenerativo  en  paciente   de  85  años.

Aneurismas de las Arterias Viscerales ARTERIAS PANCREATICO- DUODENAL — Representan el 2% de los AV — Riesgo de ruptura del 64% — Frecuentemente secundarios a procesos pancreaticos del tipo pancreatitis. .

— Frecuentemente sintomaticos — Tratamiento: >2cm Endovascular: Tratamiento preferido. habitualmente embolizacion con coils. recurrencia alta (37%)

Aneurismas de las Arterias Viscerales ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR —Representan el 5% de los AV —Habitualmente en los primeros 5 cm de la arteria. —Predomina en el genero masculino. . —Sintomaticos

con frecuencia.

—Masa palpable en el 50%. —Riesgo de ruptura del 50%. —Tratamiento Endovascular: Embolizacion o colocación de stent, dependiendo de la localización exacta y ramas involucradas.

Aneurismas de las Arterias Viscerales ARTERIA RENAL —Representan el 22% de los AV. —Su incidencia de 0,01-1,30%. —La tasa de crecimiento es de 0,60 ± 0,16 mm / año —Riesgo de ruptura bajo

Aneurismas de las Arterias Viscerales — Deben tratarse: — — — — — — —

Pacientes con síntomas localizados Dolor lumbar y hematuria. Hallazgo en mujeres en edad fértil y embarazadas. Aneurismas de mas de 2 cm. Aneurisma que aumenten de tamaño en los controles. Hipertensión renovascular Embolizacion distal

— Actualmente el tratamiento endovascular es considerado la primera opción terapéutica. — Complicación Infarto renal.

Aneurismas de las Arterias Viscerales — Realización de una Angi Tem, Arteriografía preoperatoria es opcional. — Localización — Morfología (Sacular, Fusiforme) — Presenta Ramos y bifurcaciones próxima al aneurisma — Extensión del cuello

Clasificacion AAR — Según su localización — Tipo I: Aneurismas arteria Principal — Tipo II: Aneurismas en la región del Ilio, post bifurcación — Tipo III: aneurismas intraparenquimatosos.

Aneurismas Renales de Tipo I — Endoprotesis cubiertas — Distancia de 15mm del ostium o bifurcación de la AR. — Embolizacion selectiva con Coils, cuello < 3mm — Microcatéteres (Magic - Balt) — Microcoils(Cosmos – Terumo)

Aneurismas Renales de Tipo II Embolizacion selectiva con Coils, cuello < 3mm — Microcatéteres — Microcoils,

Técnicas de Remodelamiento o asistidas — Cuello largo — Aneurismas complejos

Stent autoexpandibles o balón, cateterización selectiva entre las mallas del stent.

Aneurismas Renales de Tipo II — Enbolizacion selectiva del ramo segmentar con Histocryl y Lipiodol (concentración de 40 a 50%) — Oclusión del vaso segmentar, provoca una área de infarto.

Un  caso  de  balón-­asistida    de   embolización  de  RAA  sacular  de   cuello  ancho

Hospital  St  Marys  (Londres,  Reino  Unido)   y  el  Hospital  Henri  Mondor  (Cre  teil,   Francia)   40  Pac  con  51  AAV 14  renal,  11  esplenica,  7  T.Celiaco,  7  AMS,   4  Hepatica,  8  Pancreato  duodenal

Conclusión:  No  hubo  diferencias   significativas  en  términos  de   mortalidad  a  los  30  días.  El   tratamiento  endovascular  es  una   alternativa  segura  a  la  reparación   abierta  pero  los  pacientes  están   expuestos  al  riesgo  de  reperfusión   por  aneurisma.  Esto  obliga   imágenes  cuidado  a  largo  plazo  de   seguimiento  en  los  pacientes   tratados  por  vía  endoluminal.

Caso 1 — Paciente Mujer de 38a, Hipertensión no controlada

Caso 2 — Paciente Mujer de 43ª, Hipertensión, Monorrena

Caso 3 — Paciente Mujer de 70ª, Hipertensión.

CONCLUSIONES — La técnica quirúrgica o endovascular se determina por la anatomía del aneurisma — La colaboración de varios especialistas (cirujano general, cirujano vascular, radiólogo intervencionista) es decisiva en algunos casos, especialmente en aquellos que debutan en forma de rotura. — Pensamos que el tratamiento de los aneurismas de las arterias viscerales en el momento actual debe ser endovascular si bien es importante individualizar cada caso.