REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO

TRATAMIENTO DE FRACTURAS DISTAL DE RADIO CON TRANSFIXIÓN Y TUTOR EXTERNO Trabajo Especial de Grado presentado ante el Consejo Técnico de la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela. Para optar al Título de Cirujano de la Mano

Tutor Académico: Dr. José Rafael Camarillo C.I. V-2.865.952 Cirujano de la Mano Dr. Cs Médicas

Autor: Dr. José Luís Perdomo C.I. V-7.855.063 Especialista en Traumatología y Ortopedia

Maracaibo, Junio de 2013

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TRATAMIENTO DE FRACTURAS DISTAL DE RADIO CON TRANSFIXIÓN Y TUTOR EXTERNO

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AGRADECIMIENTO

Agradezco a Dios Todopoderoso, Padres Jota y Dalia, Esposa Leida Maria Hijas Leidita y Patricia Familiares, quienes con su apoyo incondicional y amor contribuyeron a realizar esta meta.

A los profesores y personas que laboran en el Servicio de Cirugia de la Mano y de manera especial al Dr. José Rafael Camarillo, quien con su dedicación y orientaciônme estimularon a la realización de la tesis, igualmente a mis suegros Cnel Robinson Pirela y Leida de Pirela quienes siempre están pendiente de mi progreso profesional.

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ÍNDICE GENERAL

VEREDICTO.....................................................................................................................iv AGRADECIMIENTO…………………………………………………………………………….v ÍNDICE GENERAL............................................................................................................vi ÍNDICE DE CUADROS Y GRÁFICOS.............................................................................vii RESUMEN......................................................................................................................viii ABSTRACT......................................................................................................................ix INTRODUCCIÓN.............................................................................................................01 MATERIAL Y MÉTODOS................................................................................................03 ANÁLISIS DE LOS DATOS.............................................................................................05 DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS.............................................................................08 CONCLUSIONES............................................................................................................24 RECOMENDACIONES...................................................................................................26 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................................27 ANEXOS..........................................................................................................................28

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ÍNDICE DE CUADROS Y GRÁFICOS

1.

Datos Demograficos de Pacientes con Distales de Radio…………………………12

2.

Tratamiento de Fracturas distales de Radio con Transfixión y Tutor Externo. Tipo de Tratamiento…………...…….…………..………………………………………13

3.

Tratamiento de Fracturas distales de Radio con Transfixión y Tutor Externo. Complicaciones del Tratamiento.........………………………………….……………..14

4.

Tratamiento de Fracturas distales de Radio con Transfixión y Tutor Externo. Tiempo de Consolidación…………………………………………………..…………..15

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Perdomo Jiménez, José Luís. Tratamiento de Fracturas Distal de Radio con Transfixión y Tutor Externo. Trabajo Especial de Grado para optar al Título de Cirujano de la Mano. Facultad de Medicina, División de Estudios para Graduados. La Universidad del Zulia, Maracaibo - Venezuela. 2011. p. 38.

RESUMEN

Este trabajo de investigación plantea como objetivo, evaluar el tratamiento de las fracturas distal de radio con transfixión y tutor externo en pacientes adultos que acuden a Emergencia del Servicio de Cirugía de la mano del Hospital Militar de Maracaibo y al Hospital Clínico de Maracaibo. Se realizó una investigación descriptiva, prospectiva y longitudinal, con un diseño no experimental u observacional. Fueron estudiados pacientes de ambos sexos, de cualquier grupo étnico, con edades de 18 a 60 años, diagnóstico de fracturas distales de radio. Para el análisis de los datos se utilizó la estadística descriptiva. Se evidenció en los resultados que un porcentaje muy significativo de los pacientes pertenecen al sexo femenino. En cuanto al tipo de tratamiento, se evidenció que en la totalidad de los pacientes con diagnóstico de fracturas de radio distal, el tratamiento que fue utilizado el clavo de Kirschner con fijador externo. En lo que se refiere a las complicaciones del tratamiento de fracturas distal de radio con transfixión en los pacientes, la totalidad de los pacientes, no presentó complicación en cuanto a consolidación viciosa, muñeca dolorosa, lesión vascular, entrampamiento del nervio mediano y ruptura del extensor largo del pulgar y en solo un mínimo porcentaje presentó lesión vascular. En referencia al tiempo de recuperación en los pacientes con diagnóstico de fracturas distal de radio, se evidenció que la totalidad de los pacientes se recuperó durante la sexta semana.

Palabras Claves: Tratamiento; Fracturas de Radio; Transfixión; Clavos de Kirschner; Tutor Externo.

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INTRODUCCIÓN

Las fracturas del extremo distal del radio y cúbito constituyen un tema polémico hoy en día, no sólo por la conducta a seguir desde un inicio, sino por la diversidad de clasificaciones existentes. En la búsqueda de una herramienta de trabajo que proporcione un pronóstico según el tipo de fractura, se revisaron diferentes artículos que pudieran ayudar a encontrar las respuestas adecuadas a este problema. En su tratado: "Fracturas del extremo distal del radio. Una oscura lesión durante cientos de años", DeMoulan en 1977 señaló que hasta 1800 los traumatólogos habían fracasado en reconocerla como tal. Pouteau en 1783 y Colles, en 1814, son los primeros que publicaron el diagnóstico correcto de la fractura del extremo distal del radio; este último escribió: "Un consuelo sólo resta, que el miembro podrá en un período próximo gozar otra vez de perfecta libertad en todos sus movimientos y estar exento de dolor, la deformidad sin embargo permanecerá sin reducir toda la vida"1. Durante más de un siglo, los conceptos anteriores de Colles eran aceptados como la evolución normal de esta fractura. Durante este período Barton describió las fracturas volar y dorsal del radio distal y Pilsher en 1917 describió la diferencia entre fracturas intraarticular y extraarticular.

1-3

Fue en 1926 cuando Destot realizó

una interesante descripción de la variedad de lesiones de la muñeca mediante radiografía. Hubo algunos intentos durante estos años de dar respuesta a las fracturas inestables, como el de Anderson en 1944 mediante un dispositivo de fijación externa que presentó muchas dificultades secundarias y fracasó.1-3

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De Palma en 1952 fue el primero en aplicar un alambre de Kirschner a través de la articulación radiocubital distal incluido en el yeso, que no era útil para las fracturas más complejas.1-4 Cauchoix en los años 50 fue uno de los primeros cirujanos en señalar la reducción abierta en las fracturas tipo Barton por su inestabilidad.1,3 Más adelante, Clyburn en 1988 dio a conocer su fijador externo dinámico para el tratamiento de las fracturas conminutas del extremo distal del radio, con el 70% de buenos resultados.5 Kapandji y otros autores informaron de sus buenos resultados en el empleo de hasta 4 alambres de Kirschner en diferentes ángulos, que no era efectivo en las fracturas con osteoporosis y conminutivas.6-11 Sommerkamp en 1994, comparó los resultados de los fijadores externos con el dinámico de Clyburn, observando que los resultados funcionales de los pacientes al cabo del año eran similares.

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Un trabajo más reciente habla del

empleo de cemento óseo remodelable mediante inyección directa en el foco de fractura (Norian SRS).13 Putnam y otros autores emplean de forma combinada los fijadores externos en las fracturas más inestables A3, C2 y C3, con alambres bloqueantes de los fragmentos mayores, tornillos AO o láminas AO e injerto óseo cuando existe defecto de tejido.14-16 Como puede observarse existe un amplio abanico de procederes para el tratamiento de las fracturas del extremo distal del radio y cúbito, desde el conservador hasta la artroscopia; lo cual ha motivado a autores como Handoll y Madhok a realizar encuestas entre diversas especialidades para encontrar un criterio común de tratamiento, por existir una diversidad marcada de criterios sobre el tratamiento a seguir incluso dentro de un mismo servicio, donde no existe un

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patrón uniforme en la valoración de este tipo de fractura, lo que repercute negativamente en el paciente. En este sentido, debería considerarse que todo médico, cualquiera sea su orientación profesional, debería estar en condiciones de conocer las generalidades de este tipo de fracturas, establecer un diagnóstico correcto, precisar el grado de gravedad y saber resolver en forma adecuada, por lo menos, la situación de emergencia a que obligan estas fracturas y poder derivar al enfermo en condiciones satisfactorias al especialista. Puede ser frecuente que se presente la situación en la cual el médico no especialista se vea en la obligación de afrontar el tratamiento definitivo de muchas de ellas; con un conocimiento básico de las técnicas traumatológicas, en la mayoría de los casos, ello es perfectamente posible. Cabe destacar, que en las personas mayores, una "muñeca rota" (de una fractura en el extremo distal de uno de los dos huesos del antebrazo) puede ser resultado de una caída sobre una mano extendida. El tratamiento incluye, generalmente, la reducción (ubicación del hueso roto en su posición original) y la inmovilización de la muñeca con yeso. La cirugía puede considerarse para las fracturas con un desplazamiento más grave. Un tipo de cirugía es la colocación de clavos percutáneos. Este procedimiento incluye la inserción de clavos a través de la piel (percutáneo) para mantener los huesos en una posición adecuada mientras se consolidan. En éstas fracturas, es esencial tener en cuenta que se debe reparar no sólo la congruencia articular, sino la corrección de la angulación metafisiaria y la relación radio-cubital. Además, estas fracturas frecuentemente requieren el

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enclavijamiento percutáneo y algunas veces el aporte óseo esponjoso, que se podrá realizar mediante abordaje dorsal o palmar, de acuerdo a la superficie o canto articular más comprometido. Se recomienda, además, revisar el ligamento interóseo escafo-semilunar mediante capsulotomía dorsal o mediante artroscopía, así como evaluar la estabilidad de la articulación radio-cubital distal. En la mayoría de los métodos de colocación de clavos, los alambres se colocan a través de la fractura y se usan para fijar los fragmentos juntos. En la colocación de clavos Kirschner, los alambres se colocan para apoyar el fragmento distal (extremo inferior)18. Desde este punto de vista, esta investigación presenta como objetivo evaluar el tratamiento de las fracturas distal de radio con transfixión con clavos de Kirschner más fijador externo en pacientes adultos que acuden a Emergencia del Servicio de Cirugía de la mano del Hospital Militar y Hospital Clinico de Maracaibo desde Enero de 2008 a Enero de 2010, para ello se hace necesario demostrar que mediante el tratamiento de las fracturas de radio distal con transfixión con clavo de Kirschner más fijador externo no se produce acortamiento del radio, como también determinar que existen menos complicaciones con el tratamiento de las fracturas de radio distal con transfixión con clavo de Kirschner más fijador externo y finalmente determinar el tiempo de recuperación de los pacientes con tratamiento de las fracturas de radio distal con transfixión con clavo de Kirschner más fijador externo. Cabe destacar, que como aporte teórico, este estudio permite profundizar en los conocimientos básicos sobre el tratamiento de las fracturas de radio distal con transfixión con clavo de Kirschner más fijador externo, puesto que se amerita

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responder con mayor eficacia a los requerimientos presentes y futuros que plantea la especialidad, por lo tanto se hace cada día más urgente la tarea de ejecutar una revisión crítica acerca de este tratamiento aplicado a este tipo de fracturas. Por otra parte, esta investigación podrá ser utilizada para considerar esta técnica de tratamiento como conducta obligatoria en los servicios de cirugia de la mano de nuestra región.

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MATERIALES Y MÉTODOS

En la realización de esta investigación, se estudiaron 40 individuos de manera no aleatoria que acuden al Servicio de Cirugía de Mano del Hospital Militar y Hospital Clínico de Maracaibo con fracturas distales de radio, durante 2 años 2008 y 2009, tomándose como criterios de inclusión: Pacientes de ambos sexos, con edades comprendidas de 18 a 60 años, diagnóstico de fracturas de radio distal, quirúrgicas y como criterios de exclusión: Pacientes con pérdida del seguimiento, extravío de Rx y que hayan requerido nuevas manipulaciones u otro proceder terapéutico, pacientes menores de 18 años y mayores de 60 años, con enfermedades crónicas, tales como diabetes mellitas y neuropatías, osteoporosis, entre otras que estén descompensados y fracturas con criterio no quirúrgico. Se debe resaltar, que a cada individuo que ingrese al Servicio de Cirugía de la Mano del Hospital Militar de Maracaibo y Hospital Clínico de Maracaibo con diagnóstico de fracturas de radio distal y que reúnen los criterios de inclusión se le solicitará su autorización para ser incluido en el estudio. Bajo anestesia general, previa asepsia y antisepsia con uso de intensificador de imagen, se realiza reducción cruenta más transfixión con alambre de Kirschner de 1.5 mm de diámetro dispuestos en forma oblicua, uno del lado radial a cubital y el otro de cubital a radial, luego se colocará el fijador externo y se inmovilizará con una férula antebraquiopalmar por 2 semanas. Después de 6 semanas se retiran los clavos de Kirschner y el fijador externo previo control radiológico.

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Posteriormente, se realizará un seguimiento clínico de cada individuo durante 8 semanas para determinar las complicaciones encontradas con el tipo de tratamiento. Para la recolección de datos se elaborará un instrumento en donde se registrarán los siguientes parámetros: Demográficos (edad, sexo), tipo de tratamiento, complicaciones que se pueden presentar y tiempo de consolidación. Para el tratamiento o análisis de los datos se utilizó la técnica estadística descriptiva para descifrar la información, debido a que este estudio es de naturaleza descriptiva y se sintetizará la información en tablas y representaciones gráficas.

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ANÁLISIS DE LOS DATOS

Después de la recolección de información se procedió a tabular los datos de forma manual, a través de la construcción de una matriz elaborada con datos representados por cifras absolutas y porcentuales, que permitirán realizar los respectivos análisis mediante la aplicación de la estadística descriptiva, la cual como la define Fernández, Cordero y Córdoba (2006), como “un conjunto de técnicas cuya finalidad es presentar y reducir los diferentes datos observados” (p. 17). Por consiguiente, la presentación de la información se llevará a cabo a través de la distribución en tablas. Por lo tanto, la elaboración de la interpretación de los resultados y análisis de los mismos se realizó de la siguiente forma: Se observa en el género de los pacientes con diagnóstico de fracturas de radio distal que 28 (70%) de los mismos pertenece al género femenino y 12 (30%) del género femenino. (Ver cuadro y gráfico Nº1) Se evidencia de los resultados en cuanto al tipo de tratamiento que 40 (100%) de los pacientes con diagnóstico de fracturas de radio distal, el tratamiento que fue utilizado el clavo de Kirschner con fijador externo. (Ver Cuadro y Gráfico Nº2) Según los resultados relacionados con las complicaciones del tratamiento de fracturas de radio discal con transfixión en los pacientes, se evidenció que en 40 (100%) de estos pacientes, no presentó complicación en cuanto a consolidación viciosa, muñeca dolorosa, lesión vascular, entrampamiento del nervio mediano y ruptura del extensor largo del pulgar, presentándose en solo 1 (2,5%) paciente la lesión vascular. (ver cuadro y gráfico Nº 3).

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Se observa en referencia al tiempo de recuperación en los pacientes con diagnóstico de fracturas de radio distal que 40 (100%) de los mismos se recuperó durante la sexta semana (Ver cuadro y gráfico Nº4).

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DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

En referencia a los datos demográficos de los pacientes con diagnóstico de fracturas de radio distal, se constató que un porcentaje muy significativo (70%) de los pacientes pertenecen al sexo femenino. Estos resultados son coincidentes con la investigación llevada a cabo por Delgado, Quiñónez y Quiñónez (2002), donde existió predominio en el sexo femenino mayores de 40 años21 En cuanto al tipo de tratamiento, se evidenció que en la totalidad (100%) de los pacientes con diagnóstico de fracturas de radio distal, el tratamiento que fue utilizado el clavo de Kirschner con fijador externo. De acuerdo a este resultado es importante destacar a Clyburn, que en 1988 dio a conocer su fijador externo dinámico para el tratamiento de las fracturas conminutas del extremo distal del radio, con el 70% de buenos resultados.5 Kapandji y otros autores informaron de sus buenos resultados en el empleo de hasta 4 alambres de Kirschner en diferentes ángulos, que no era efectivo en las fracturas con osteoporosis y conminutivas.6-11. De igual manera, en lo que se refiere a las complicaciones del tratamiento de fracturas de radio discal con transfixión en los pacientes, en un total (100%) de los pacientes con diagnóstico de fracturas de radio distal, no presentó complicación en

cuanto

a

consolidación

viciosa,

muñeca

dolorosa,

lesión

vascular,

entrampamiento del nervio mediano y ruptura del extensor largo del pulgar y en solo un mínimo porcentaje (2,5%) presentó lesión vascular. Desde este punto de vista, vale la pena resaltar la investigación realizada por Robles, E. y Fernández, J. (2000), en la cual se determinó que las complicaciones fueron mínimas. La

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mayoría de los pacientes (75.85%) evolucionó favorablemente. La fijación externa dinámica es un método adecuado en el manejo de fracturas complejas del extremo distal del radio22. En referencia al tiempo de recuperación en los pacientes con diagnóstico de fracturas de radio distal, se evidenció que la totalidad (100%), se recuperó durante la sexta semana. En este sentido, es importante señalar el estudio realizado por Robles, E. y Fernández, J. (2000), donde se constató que el tiempo de inmovilización varió entre cuatro y 13 semanas con promedio de siete semanas.

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CUADRO N°1 DATOS DEMOGRÁFICOS DE PACIENTES CON FRACTURAS DISTAL DE RADIO. SERVICIO DE CIRUGÍA DE MANO HOSPITAL MILITAR Y HOSPITAL CLINICO DE MARACAIBO

GÉNERO

FR.

%

Femenino 28 70 Masculino 12 30 FUENTE: Encuesta aplicada a pacientes con fracturas distales de radio

1 00% 9 0% 8 0%

7 0%

7 0% 6 0% 5 0% 4 0%

30%

3 0% 2 0% 1 0% 0% G É NER O Fem e nino

M a sculin o

TOTAL FR.

%

40 40

100 100

13

CUADRO N°2 TRATAMIENTO DE FRACTURAS DISTAL DE RADIO CON TRANSFIXIÓN Y TUTOR EXTERNO. TIPO DE TRATAMIENTO

TIPO DE TRATAMIENTO

FR.

%

Clavo de Kirschner 40 100 Fijador externo 40 100 FUENTE: Encuesta aplicada a pacientes con fracturas distales de radio

100%

100%

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% T IPO DE T RATAMIENTO Clavo de Kirsch ner

F ijad or Extern o

TOTAL FR.

%

40 40

100 100

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CUADRO N°3 TRATAMIENTO DE FRACTURAS DE DISTAL RADIO CON TRANSFIXIÓN Y TUTOR EXTERNO. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO

COMPLICACIONES Consolidación viciosa Muñeca dolorosa Lesión nerviosa Emtrampamiento del nervio mediano Ruptura del extensor largo del pulgar Lesión vascular

SI FR. 0 0 0 0 0 1

NO % 0 0 0 0 0 2,5

FR. 40 40 40 40 40 39

FUENTE: Encuesta Aplicada a pacientes con fractura distal de radio

% 100 100 100 100 100 97,5

TOTAL FR. 40 40 40 40 40 40

% 100 100 100 100 100 100

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CUADRO N°4 TRATAMIENTO DE FRACTURAS DISTAL DE RADIO CON TRANSFIXIÓN Y TUTOR EXTERNO. TIEMPO DE RECUPERACIÓN

TIEMPO DE RECUPERACIÓN

FR.

%

6 Semanas

0 40 0

0 100 0

TOTAL FR. 40 40 40

FUENTE: Encuesta aplicada a pacientes con fracturas distales de radio

100% 100 % 9 0% 8 0% 7 0% 6 0% 5 0% 4 0% 3 0% 2 0% 1 0%

0%

0%

0% SI 1º Sem ana

2º Semana

3º Semana

% 100 100 100

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CONCLUSIONES

Finalizado el análisis y discusión de los resultados de la presente investigación se elaboran las siguientes conclusiones:

En referencia a los datos demográficos de los pacientes con diagnóstico de fracturas de radio distal, se constató que un porcentaje muy significativo de los pacientes pertenecen al sexo femenino. En cuanto al tipo de tratamiento, se evidenció que en la totalidad de los pacientes con diagnóstico de fracturas de radio distal, el tratamiento que fue utilizado el clavo de Kirschner con fijador externo. En lo que se refiere a las complicaciones del tratamiento de fracturas de radio discal con transfixión en los pacientes, la totalidad de los pacientes con diagnóstico de fracturas de radio distal, no presentó complicación en cuanto a consolidación viciosa, muñeca dolorosa, lesión vascular, entrampamiento del nervio mediano y ruptura del extensor largo del pulgar y en solo un mínimo porcentaje presentó lesión vascular. En referencia al tiempo de recuperación en los pacientes con diagnóstico de fracturas de radio distal, se evidenció que la totalidad, se recuperó durante la sexta semana.

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RECOMENDACIONES

Culminadas las conclusiones de la investigación es imprescindible realizar las siguientes recomendaciones: - Ahondar en la realización de otros estudios relacionados con tratamiento de las fracturas distal de radio con transfixión con clavos de Kirschner más fijador externo en pacientes adultos, con el propósito de permitir al personal de salud poder aplicar este tipo de tratamiento a los pacientes con diagnóstico de fracturas de radio distal. - Tener en consideración los resultados arrojados por esta investigación con la finalidad de ayudar a otros profesionales de la salud con esta metodología con el propósito de disminuir las complicaciones en los pacientes con diagnóstico de fracturas de radio distal. - Este tratamiento debe ser aplicado de manera rutinaria en pacientes con diagnóstico de fracturas de radio distal, en todos los centros asistenciales de la localidad.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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ANEXO

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PROTOCOLO DE LA INVESTIGACIÓN “TRATAMIENTO DE FRACTURAS DISTAL DE RADIO TRANSFIXIÓN Y TUTOR EXTERNO ” Responsable : Dr. José Luís Perdomo DATOS DE IDENTIFICACIÓN Iniciales del Nombre:

Edad:

Número de Historia:

28 pacientes femeninos 12 masculinos TIPO DE TRATAMIENTO Clavos de Kirschner _________

Fijador Externo__________

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO Consolidación viciosa________

Muñeca dolorosa ________ Lesión nerviosa___________

Emtrampamiento del nervio mediano_______

Ruptura del extensor largo del pulgar ________ Lesión vascular _1 caso

masculino

TIEMPO DE RECUPERACIÓN Tiempo de consolidación: < 6 semanas ______

6 semanas ___x___

> 6 semanas ______

CON