T ÉC NI C A Q UIRÚ R GI C A
Sistema de radio distal 2.5
APTUS ® Wrist
BIBLIO GR AFIA 1.
Krimmer, H., Pessenlehner, C., Haßelbacher, K., Meier, M., Roth, F., y Meier, R. Original en alemán. Traducción del título: Osteosíntesis con placa palmar de ángulo fijo de fracturas inestables del radio distal [Palmare winkelstabile Plattenosteosynthese der instabilen distalen Radiusfraktur] Unfallchirurg, 107[6], 460-467. 2004.
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Richter, R., Konnl, E., y Krimmer, H. Original en alemán. Traducción del título: Estrategia de corrección temprana del radio [Strategie der Radiusfrühkorrektur] Obere Extremität, 5[2], 92-97. 2010.
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Sistema de radio distal 2.5 ÍNDICE
2
Bibliografía
4
Introducción
5
Objetivos y principios quirúrgicos
5
Ventajas
5
Indicaciones
5
Contraindicaciones
5
Información para el paciente
5
Valoración preoperatoria
5
Instrumental quirúrgico
5
Anestesia y posición
5
Manejo postoperatorio
6
Retiro de implantes
6
Errores, peligros, complicaciones
8 – 11 Técnica quirúrgica I – conforme al Profesor Hermann Krimmer, Ravensburg, Alemania 12 – 17 Técnica quirúrgica II – conforme al Dr. Christoph Ranft, Kiel, Alemania 18 – 19 Uso correcto de la tecnología de bloqueo TriLock
Medartis, APTUS, MODUS, TriLock, HexaDrive y Speedtip son marcas registradas de Medartis AG, 4057 Basilea, Suiza
4 | Sistema de radio distal 2.5
En un vistazo Sistema de radio distal 2.5 INTRODUCCIÓN
En años recientes, la fractura de radio distal, descrita por
Actualmente, los pacientes han aumentado la demanda y
primera vez en 1814 por Colles, ha sufrido cambios
los factores socioeconómicos se han vuelto más importantes:
importantes en relación a su tratamiento. Al utilizar un
Por lo que lo objetivos son lograr una reconstrucción
tratamiento conservador con férula o al intentar estabilizar
anatómica y una reducción estable además de una
la fractura con alambres de Kirschner mínimamente invasivos,
inmovilización postoperatoria corta y una rehabilitación
la reducción de la fractura conminuta con frecuencia no se
temprana.
mantiene o solamente se mantiene temporalmente. Aún, con la fijación externa sola, después de reducción
Basados en el principio de los dispositivos de ángulo fijo, se
mediante ligamentotaxis, no mantiene permanentemente la
han desarrollado nuevos métodos de osteosíntesis. Éstos
reducción.
funcionan como un fijador interno, que reducen notablemente las complicaciones mencionadas, casi siempre excluyen la
Una combinación de ambos métodos puede prevenir el
necesidad de injerto óseo y no se limitan a un tiempo
colapso, pero requiere que los alambres permanezcan por lo
determinado como lo requiere un fijador externo.
menos 6 semanas más después del retiro del fijador hasta que se haya logrado la consolidación ósea.
El abordaje palmar permite una reducción exacta y el dispositivo de ángulo fijo mantiene permanentemente la
La ventaja de un abordaje palmar recae en una mejor cobertura
reducción sin la necesidad de agregar injerto óseo. Se reduce
de los tejidos blandos, menor irritación de los tendones, y un
en forma importante las complicaciones postoperatorias en
mejor control de la reducción de la cortical palmar que en la
particular la mala unión que requiere de una revisión. La
mayoría de los casos está fracturada.
reducción anatómica de las fracturas de radio distal está también indicada en pacientes de edad avanzada.
En fracturas agudas, especialmente aquellas multifragmentadas y conminución dorsal, un problema importante constituyó un aflojamiento del tornillo con pérdida secundaria de la reducción. Esto fue ocasionado por la falta de estabilidad bicortical de los tornillos, debido a que éstos no encontraron una fijación adecuada en la conminución dorsal. Por lo tanto, fue necesario agregar injerto óseo o un sustituto de hueso colocado en la superficie dorsal.
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Sistema de radio distal 2.5 |
OBJETIVOS Y PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS
INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE
Reducción y fijación de fracturas inestables de radio distal con
•
Riesgos quirúrgicos generales usuales tales como
implantes de estabilidad angular a través de un abordaje
infección en la herida, osteítis, lesiones a los vasos,
palmar para la restauración de la forma, longitud, inclinación y
nervios y tendones, además de sus secuelas
función.
•
5
Dependiendo del tipo de fractura, el uso de una férula dorsal removible durante 2 a 4 semanas
•
Es posible realizar movilidad de la muñeca en forma temprana
VENTAJAS
•
Generalmente no se requiere el retiro del implante
•
Buena cobertura de los tejidos blandos
•
Distrofia simpático refleja
•
Fijación estable
•
La limitación de la movilidad debido a dolor, puede
•
Generalmente no requiere injerto óseo en los casos de
•
Rehabilitación temprana en el postoperatorio es posible
•
No hay pérdida secundaria de la reducción
•
El retiro de los implantes no es necesario a menos que
•
Alta índice de éxito
requerir de cirugía posterior
conminución dorsal
esté indicado
VALORACIÓN PREOPERATORIA
•
Radiografías AP (antero posterior) y lateral en posición neutra de la muñeca
•
TAC (tomografía axial computarizada) en algunos casos de fracturas intra-articulares
INDICACIONES
•
Si se sospecha de una compresión central de la superficie articular radial, podría ser necesaria la ortoscopia de la
•
Fracturas intra-articulares y extra-articulares
muñeca para evaluar la reducción y diagnosticar lesiones
•
Osteotomías de corrección
concomitantes
•
Fusiónes radio carpianas (artrodesis) INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO
CONTRAINDICACIONES
•
Infecciones activas o sospecha de las mismas en el sitio o
•
Set para cirugía de radio
•
Intensificador de imágenes
cerca del implante •
Alergias conocidas y/o hipersensibilidad a cuerpos
•
Sustancia ósea insuficiente o inapropiada para un anclaje
extraños seguro del implante •
Condiciones que limiten la capacidad del paciente y/o su
•
El tratamiento no es recomendable para grupos de riesgo
voluntad de cooperación durante el periodo de curación
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6 | Sistema de radio distal 2.5
ANESTESIA Y POSICIÓN DEL PACIENTE
Las fracturas conminutas deberán inmovilizarse durante 4 semanas. Dependiendo de la severidad de la fractura; se retira
•
Anestesia endotraqueal o bloqueo del plexo braquial
temporalmente la férula a las 2 semanas a más tardar a las 4
•
Posición decúbito dorsal
semanas para el inicio de la movilización pasiva.
•
El brazo colocado en posición dorsal sobre una tabla especial para mano, un rollo de toalla bajo la muñeca para facilitar la reducción
• •
RETIRO DE IMPLANTES
Isquemia con venda de Esmarch y torniquete a nivel del brazo
Generalmente no es necesario retirar la placa. Esto se debe
Inyección intravenosa de un antibiótico (tal como una
principalmente al hecho de que el perfil total del sistema puede
cefalosporina de segunda generación)
mantenerse a un mínimo utilizando la tecnología única de bloqueo de Medartis TriLock.
MANEJO POSTOPERATORIO
Esta característica permite el requerimiento de un sistema de implante de perfil bajo aún en un estado de ángulo total de
Se les recomienda a los pacientes que mantengan elevado el
±15º. La superficie muy suave en combinación con los bordes
brazo y muevan los dedos cuando sea posible (extensión de los
de la placa atraumática minimiza la irritación de los tejidos
dedos - haciendo un puño, 10 veces cada hora). Retiro del
blandos.
drenaje durante el primer o segundo día post- operatorio. Para permitir el egreso, el paciente debe tener movimiento no
Sin embargo, puede ser necesario retirar el metal cuando se
limitado de las articulaciones del codo y metacarpo falángicas.
coloque la placa demasiado cerca del borde palmar del radio
De lo contrario, la fisioterapia debe continuar en base al
distal, por ejemplo, cuando el aparato flexor se irrita (principal-
paciente hospitalizado.
mente el Flexor largo del pulgar FPL). Si se sospecha de sinovitis, se recomienda retirar el implante. En casos raros de
La muñeca se inmoviliza durante 2 semanas con una férula
hipoestesia postoperatoria, adormecimiento o cuando el
que no incluya el dedo pulgar. En caso de conminución severa
paciente se sienta inconforme con el implante, un retiro es
la inmovilización debe prolongarse a 4 semanas. Se retiran
recomendable.
puntos de sutura después de las 2 semanas. Después del primer día postoperatorio, la mano y los dedos se
ERRORES, PELIGROS, POSIBLES COMPLICACIONES
mueven activamente dejando la férula de tal forma que no interfiera con la flexión y extensión completa.
•
Lesión al nervio mediano o su rama palmar: reparación microquirúrgica
Después de 2 semanas, se retira temporalmente la férula y se
•
Lesión a la arteria radial: reparación microquirúrgica inmediata
inicia la fisioterapia (activa y pasiva) 5 veces a la semana.
•
Hemorragia: revisión quirúrgica, evacuación del hematoma, hemostasis y drenaje
También se motiva al paciente para que utilice la mano libremente en actividades de la vida diaria. Las actividades
•
Lesión no diagnosticada del ligamento escafolunar o una
deportivas y el trabajo pesado no deberán realizarse hasta la
lesión del complejo del fibrocartílago triangular (TFCC):
consolidación ósea, por lo general, después de 6 a 8 semanas.
colapso carpal con osteoartritis radiocarpal subsecuente,
Hasta la 4ta semana del postoperatorio la férula tiene que ser
articulación radioulnar distal inestable: reducción temporal
colocada nuevamente entre los ejercicios activos.
con alambres de Kirschner y refijación del proceso estiloides ulnar
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Sistema de radio distal 2.5 |
•
Posición del tornillo intra-articular: cambiar el ángulo de
•
La colocación de la placa muy distalmente puede
7
perforación y reinsertar el tornillo ocasionar irritación del tendón flexor : recolocar la placa más proximal •
Irritación de los tendones extensores por tornillos demasiado largos: elección de tornillos más cortos o retiro temprano de implantes. En los casos de ruptura de tendón: reconstrucción de los tendones
•
Posibilidad de síndrome de túnel del carpo: liberar túnel del carpo
•
Edema y dolor postoperatorio: disminuye con la elevación del brazo, administración de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos, movilidad activa inmediata de los dedos para reducir el edema
•
Raramente se ven infecciones; el riesgo aumenta en fracturas abiertas o en pacientes inmunosuprimidos. Las infecciones se tratan de acuerdo con los métodos establecidos
•
Distrofia simpático refleja: generalmente se puede evitar con movilización temprana y cuidadosa. Si ocurre, tratamiento médico con analgésicos, bloqueo del plexo estelar y terapia física y ocupacional, preferentemente en pacientes hospitalizados. En etapas tardías: artrolisis quirúrgica
•
Aún si se logra una reducción óptima, frecuentemente se presenta un déficit en el movimiento, especialmente después de fracturas intra-articulares conminutas
•
Reducción inadecuada de los fragmentos que da por resultado una mala unión: limitación dolorosa de movimiento y desarrollo temprano de osteoartritis. Especialmente después de la cirugía de revisión de fracturas tipo C con denervación de la muñeca, artrodesis radioescafolunar parcial o una cirugía de salvamento: resección parcial de la cabeza ulnar acorde al procedimiento de Bowers o un acortamiento ulnar acorde a la cirugía de Kapandji-Sauve
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8 | Sistema de radio distal 2.5
Técnica quirúrgica I Osteosíntesis con placa de una fractura intra-articular en extensión con una zona de conminución dorsal (clasificación tipo AO 23-C3) con una placa para fractura Trilock de estabilidad angular, multidireccional. Ejemplo y técnica Profesor Dr. Hermann Krimmer, Ravensburg, Alemania
Caso de clínica
PA S O 1
PA S O 2
PA S O 3
Fractura intra-articular en extensión con una zona
A través de una incisión de aproximadamente 10
Después de la disección de la fascia, se accesa
de conminución dorsal.
cm (4 pulgadas) de largo que termina 3 cm (1.2
entre el flexor carpi radialis y de los vasos radiales.
pulgadas) proximal a la muñeca, se pueden
Se expone el músculo pronador cuadrado. Se
visualizar el nervio mediano, el flexor pollicis
coloca un retractor de Langenbeck y se realiza una
longus (FPL), y el flexor carpi radialis (FCR) . Si es
retracción ulnar de los músculos flexores así como
necesario, la incisión continúa distalmente hacia
el nervio mediano. Se desinserta el músculo
arriba hasta el pliegue de la piel transversal de la
pronador cuadrado con el bisturí a 5 mm (0.2
muñeca en dirección radial en un ángulo agudo o
pulgadas) del borde radial. Retracción del
recto. Si hay alteraciones sensitivas postraumáti-
músculo con un elevador de periostio. Se realiza
cas en el área del nervio mediano o si el paciente
una apertura de la primera corredera dorsal y
sufre de un síndrome de túnel carpal latente, la
subperiosticamente se desinserta tendón del
incisión se prolonga hacia distal y se abre el túnel
músculo braquio radialis para facilitar la
del carpo.
reducción especialmente en los casos de fractura de la estiloides radial. Exposición de los fragmentos y hueco de la fractura.
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Sistema de radio distal 2.5 |
PA S O 4
PA S O 5
PA S O 6 A
Generalmente se realiza la reducción de
Colocación central de la placa sobre el eje
Determinar la longitud del tornillo utilizando el
fragmentos mediante tracción longitudinal en
longitudinal distalmente al borde de la línea
medidor de profundidad.
combinación con presión desde el lado dorsal.
“watershed” así llamada.
9
Perforación del orificio oval de deslizamiento proximal utilizando la guía de broca y la broca APTUS para broca Ø 2.0 mm (1 anillo violeta).
PA S O 6 B
PA S O 7
PA S O 8
Referencia de la corteza dorsal para fijación
Fijación de la placa con un tornillo en oro sin
Estabilización de los fragmentos del radio:
bicortical.
bloqueo insertado en el orificio oval de desliza-
verificación manual de la articulación radioulnar
miento. Control con intensificador de imagen para
distal.
verificar la reducción anatómica y la posición correcta de la placa. Si es necesario, se debe corregir la posición y la placa se debe mover longitudinalmente y/o lateralmente.
Nota: Si la placa excede el borde palmar (línea watershed) podría provocar irritación del tendón flexor.
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PA S O 9
PA S O 10 A
PA S O 10 B
Nota:
Reducción mediante tracción longitudinal sobre la
Reducción final de la placa.
Se recomienda colocar un segundo tornillo en el
mano flexionada, verificar con el intensificador de
vástago, y en forma ideal un tornillo de bloqueo
imagen.
azul Trilock, antes de realizar la reducción una vez que se haya determinado la posición correcta de la placa.
PA S O 11
PA S O 12
PA S O 1 3
En el caso de una reducción inestable, puede ser
Perforación del primer orificio distal utilizando la
Completar la inserción de los tornillos azules
útil la inserción de alambres de Kirschner. Esto se
guía de broca y la broca APTUS para broca
Trilock sobre los orificios en la primera fila
puede realizar ya sea a través de los orificios en la
Ø 2.0 mm (1 anillo violeta).
distal.
placa en dirección anterior posterior o en un
La guía de broca se puede utilizar multidireccional-
ángulo oblicuo a través de la estiloides radial o en
mente en el rango de ±15º para obtener una
Nota:
el borde ulnar.
fijación angular estable.
Elegir el ángulo de perforación paralelo a la
Determinar la longitud del tornillo e insertar el
inclinación palmar. Control con el intensificador
primer tornillo azul Trilock en el orificio de la fila
de imagen para verificar la posición subcondral de
distal.
los tornillos.
* Para información más detallada acerca del uso correcto del TriLock, tecnología de bloqueo , consulte las páginas 18-19. www.medartis.com/products/aptus/wrist
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PA S O 14
PA S O 15
PA S O 16
Perforación, medición e inserción de los tornillos
El tornillo en la primera fila se debe angular
Control con intensificador de imagen intraoperativo
azules Trilock en los orificios de la segunda fila
ligeramente en dirección proximal, el tornillo de la
para verificar la colocación correcta de la placa y
que apunta hacia el borde dorsal.
segunda fila se debe insertar en dirección distal.
de los tornillos.
Esta posición subcondral ofrece un soporte ideal de la parte central del radio así como del borde dorsal.
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PA S O 18
PA S O 19
Colocación del tornillo final en el vástago de la
Reinsertar el músculo pronador cuadrado.
Control postoperatorio de rayos X.
placa.
Inserción de un drenaje de succión. El cierre de la herida se realiza en capas. Aplicación de apósitos
Nota: Se recomienda utilizar por lo menos un
estériles y férula antebraquipalmar posterior con la
tornillo de bloqueo azul Trilock en el vástago del
muñeca en extensión de 20º.
radio para obtener un adecuado efecto de puenteo. Para resultados ideales, coloque por lo menos 3 tornillos de bloqueo azules Trilock en la primera fila y 2 tornillos de bloqueo azules Trilock en la segunda fila.
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Técnica quirúrgica II Osteosíntesis palmar de una fractura de radio inestable en extensión (clasificación tipo AO 23-C3) con una placa de marco corta Trilock con estabilidad angular y multidireccional. Ejemplo y técnica Dr. Christoph Ranft, Kiel, Alemania
Caso de clínica
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PA S O 2 A
Radiografía de una fractura tipo C3 en una mujer
Abordaje radial palmar, pequeño (6-8 cm (2.3-3.1
de 68 años.
pulgadas)), entre la arteria radial y el tendón del FCR a través de la fascia profunda para exponer el músculo pronador cuadrado.
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PA S O 2 B
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PA S O 5
Disección del músculo pronador cuadrado con la
Primero realizar en forma manual la reducción
Reducción de los fragmentos mediante tracción
incisión en forma de “L”. Se visualiza la fractura.
palmar utilizando una combinación de flexión
longitudinal en combinación con presión desde el
palmar y distracción sobre el pulgar, el cual actúa
lado dorsal.
como un fulcro.
Fijación estable de los fragmentos (haciendo un mono bloque) mediante el uso de un alambre de Kirschner.
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Colocación de la placa lo más distalmente posible –
Iniciar la fijación con el orificio radial distal.
Determinar la longitud del tornillo con el medidor
utilizando un intensificador de imagen para
de profundidad.
verificar la posición – de manera que los tornillos en la fila distal de la placa se fijen al fragmento articular de forma subcondral.
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14 | Sistema de radio distal 2.5
PA S O 9
PA S O 10 A
PA S O 10 B
Fijación subcondral con estabilidad angular* de
Control con el intensificador de imagen intra-
El ángulo entre el extremo proximal de la placa y
los tornillos Trilock en la fila de orificios distal.
operatorio para verificar la colocación correcta de
el vástago del radio es el ángulo requerido (ángulo
la placa y del tornillo.
complementario) para alinear correctamente la superficie articular.
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Después de la inserción ideal de 4 tornillos de
Continuar la fijación utilizando el primer orificio
bloqueo azules Trilock con estabilidad angular, la
longitudinal con un tornillo en oro sin bloqueo y
fractura se puede reducir y alinear mediante el
verificando el resultado con un intensificador de
apalancamiento en los extremos proximales de la
imagen.
placa.
* Para información más detallada acerca del uso correcto del TriLock, tecnología de bloqueo , consulte las páginas 18-19. www.medartis.com/products/aptus/wrist
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Si la imagen del intensificador muestra que se
Siempre verifique la longitud correcta de los
El modelo muestra la posición ideal de la placa y
alcanzó una posición anatómica correcta,
tornillos, además de que estén asegurados en la
de los tornillos. Muestra muy buen “ensamblaje”
complete la fijación de la fractura mediante la
placa* (tiene que hacer un “click” dentro de la
que soporta la superficie articular y la estabilidad
colocación estable angular de los tornillos Trilock
posición), y proveer un soporte distal central
angular “puente” (que actúa como un fijador)
restantes.
(primera fila del tornillo distal) y preferentemente
sobre la fractura conminuta inestable en la
soporte dorsal subcondral (segunda fila del
metafisis.
tornillo distal) para el borde dorsal.
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PA S O 19
Cubrir la placa con la reinserción del músculo
Insertar un drenaje pequeño y suture la fascia
Suture la piel.
pronador cuadrado.
profunda...
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16 | Sistema de radio distal 2.5
Una vez que se haya estabilizado la fractura del radio, la estabilidad de la articulación radioulnar distal (DRUJ) debe verificarse. Si es inestable, la apófisis estiloide ulnar, -la cual frecuentemente está fracturada - por lo tanto el ligamento de la cabeza ulnar, debe volver a reinsertarse de forma adecuada. Si se sospecha de inestabilidad escafolunar corroborarlo a través de fluoroscopia con el uso del intensificador de imágenes. Si se confirma la inestabilidad ligamentaria, la recolocación de los huesos del escafoide y semilunar se debe llevar a cabo a través de una fijación con un alambre de Kirschner de 1.2 mm. La fractura conminuta dorsal de la metafisis generalmente es severa, y puede esperarse una ruptura del tendón extensor pollicis longus (EPL) debido a desgaste, una procedimiento adicional puede ayudar en forma confiable para evitar que ocurra ese problema:
PA S O 2 0
PA S O 21
PA S O 2 2
Acceso dorsal de 3.5 cm (1.4 pulgadas) de largo
Exponer el retináculo extensor sobre el tubérculo
Hacer una incisión en forma de “U” en el
en una posición distal y central sobre el radio.
de Lister de 2 cm (0.8 pulgadas) en una dirección
retináculo extensor sobre el lado ulnar del
ulnar desde éste.
tubérculo para formar un colgajo de alrededor de 2 cm (0.8 pulgadas) de ancho y 1.5 cm (0.6 pulgadas) de largo. Abrir la tercera corredera dorsal.
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PA S O 2 4
PA S O 2 5
Elevar el tendón EPL fuera de su compartimiento
Insertar un drenaje pequeño, suture la piel y retire
Los rayos X postoperatorios en la férula muestran
– frecuentemente se puede ver erosión superficial
el torniquete.
una reconstrucción anatómica y una posición
del tendón debido a fragmentos filosos de la
Una vez que se haya establecido la reperfusión,
adecuada del implante.
cortical dorsal en el área conminuta de la
aplique un apósito seco. Inmovilizar la muñeca
metafisis.
con una férula dorsal que no debe colocarse
Insertar el colgajo del retináculo bajo el tendón
demasiado apretada en una posición funcional.
EPL y fijar ulnarmenter. Esto protege al tendón de irritación posterior.
PA S O 2 6 4 semanas después de la operación, la reconstrucción anatómica permanece sin cambios y la consolidación ósea de la fractura se lleva a cabo.
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18 | Sistema de radio distal 2.5 USO CORRECTO DE LA TECNOLOGÍA DE BLOQUEO TRILOCK El tornillo se inserta a través del orificio de la placa sobre el canal preperforado en el hueso. Se sentirá un aumento en la torsión de ajuste tan pronto como la cabeza del tornillo entre en contacto con la superficie de la placa. Esto indica el inicio de la “Fase de inserción” conforme la cabeza del tornillo comienza a entrar en la zona de bloqueo de la placa (consulte el diagrama anterior, sección “A”). Después, habrá una caída de la torsión de ajuste (sección “B” en el diagrama). Finalmente el bloqueo correcto se inicia (sección “C” en el diagrama) como una conexión de fricción que se establece entre el tornillo y la placa cuando se ajusta firmemente. La torsión aplicada durante el ajuste del tornillo es decisiva para la calidad de bloqueo como se describe en la sección “C” del diagrama.
Angulo rotatorio α
Momento de giro M
Momento de giro de bloqueo MLock
Momento de giro de inserción MIn
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Fase de inserción
Escape
Bloqueo
A
B
C
Sistema de radio distal 2.5
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BLOQUEO CORRECTO (±15°) DE TORNILLOS TRILOCK EN LAS PLACAS Un indicador de bloqueo adecuado es el control visual de la protuberancia de la cabeza del tornillo. El bloqueo se realiza correctamente sólo cuando la cabeza del tornillo se cierra de forma precisa en la superficie de la placa (ilustraciones 1 y 3). En cambio, si es visible o se palpa una protuberancia (ilustraciones 2 y 4), la cabeza del tornillo todavía no está en una posición de bloqueo completo. En este caso, deben apretarse de nuevo los tornillos para conseguir una introducción y un bloqueo completos. No apriete demasiado el tornillo, de lo contrario no se garantizará la función del bloqueo.
Correcto: BLOQUEADO
Incorrecto: No BLOQUEADO
Ilustración 1
Ilustración 2
Correcto: BLOQUEADO
Incorrecto: No BLOQUEADO
Ilustración 3
Ilustración 4
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