Ataques de agorafobia 1) Tratamiento adecuando para el problema El tratamiento adecuado para el problema de la paciente serÃ-a un tratamiento cognitivo−conductual que asocie técnicas de alteración de estÃ-mulos discriminativos, contracondicionamiento positivo, desensibilización y relajación, y también la autoinstrucción. Dicho tratamiento fue elegido porque problema que sufre Elena se refiere a un exceso de conducta y lo que se busca es lograr que sus conductas se limiten a manifestaciones más adecuadas. En lo que respecta a las técnicas elegidas se puede establecer lo siguiente para cada una de ellas: • Alteración de estÃ-mulos discriminativos. A través de esta técnica es posible suprimir o alterar los estÃ-mulos discriminativos que señalan refuerzo o castigo. En el caso de Elena los estÃ-mulos antecedentes de la respuesta de ansiedad son de tipo ambiental, en especial espacios abiertos, incluyendo centros públicos o comercios en los cuales transita gran cantidad de personas, o situaciones como el estar sola fuera de la casa, socializarse con la gente, o viajar en transportes públicos. En ocasiones, los antecedentes son también de tipo cognitivo en forma de pensamientos anticipatorios. ResultarÃ-a conveniente separar a Elena de dichos estÃ-mulos con el fin de disminuir la conducta; para luego, progresivamente, comenzar a situarla nuevamente ante ellos. • Desensibilización y relajación. Se trata de un enfoque muy eficaz para eliminar fobias y reacciones ansiosas inadecuadas. En el caso de Elena, esta técnica serÃ-a necesaria para eliminar o reducir la ansiedad y la agorafobia que padece. Al comienzo se utilizarÃ-an imágenes visuales con el fin de crear un conjunto de situaciones caracterÃ-sticas a las cuales la paciente teme; luego, sometiendo a la misma a un estado de relajación, se la encaminarÃ-a para que logre imaginar dichas situaciones temidas de acuerdo al grado de ansiedad y malestar que le provocan. La relajación inhibe progresivamente la ansiedad que emiten las situaciones imaginadas, de manera tal que se quiebra el vÃ-nculo entre la imagen estresora y la respuesta de ansiedad. AsÃ-, Elena asimilará una nueva asociación: lo que antes le provocaba miedo, ahora quedará conectado a un estado de tranquilidad inducido a través de la relajación muscular. A partir de aquÃ-, se intentarÃ-a guiar a Elena a que enfrente sus temores de manera real, y no imaginariamente. Para ello se la acompañarÃ-a a salir de su casa, para luego comenzar a alejarse de ella lentamente, por aproximaciones sucesivas muy graduales, al mismo tiempo que se la va a inducir a realizar respiraciones profundas con el objetivo de relajar el propio cuerpo, intentando mantener la respuesta de ansiedad en niveles bajos o incluso suprimirla por completo. Mediante esta técnica, se buscará que Elena aprenda una nueva respuesta (la relajación) frente a estÃ-mulos estresares como lo es salir a la calle, lo que facilitará que Elena salga finalmente sola, tranquila y sin experimentar ansiedad. • Contracondicionamiento positivo. Exige la utilización de imágenes emotivas. En la técnica anterior, se utilizan imágenes visuales que representan las situaciones estresoras. El objetivo de utilizar el contracondicionamiento positivo, será relacionar esas imágenes visuales a imágenes 1

emotivas. El propósito de aplicar esta técnica es asociar imágenes emotivas de Elena con las situaciones estresoras que le provocan ansiedad con el fin de vincular las situaciones antes estresoras con los sentimientos y emociones de las imágenes emotivas. • Auto instrucción. Mediante esta técnica se buscará que Elena regule completamente su conducta. Cuando se experimenta una alteración emocional, lo que nos altera no son las cosas en sÃ-, sino lo que pensamos de ellas; por lo tanto, si al notar determinadas sensaciones, se cree que significan que nos está pasando algo terrible, reaccionaremos con la misma ansiedad como si fuese cierto. Esto es lo que le ocurre a Elena; cuando cree que está frente a una situación peligrosa, experimenta alteraciones a nivel fÃ-sico como sudoración, mareos, escalofrÃ-os; cognitivas como lo es la preocupación, los pensamientos negativos, el miedo a desmayarse; y motoras como lo son las conductas de evitación y escape, la medicación, entre otras. Los procedimientos de autoinstrucción se concentran en el entrenamiento de destrezas de autocontrol, la resistencia a la tentación, la demora de la gratificación, la resolución de problemas y la lectura. Por esas razones, es muy importante enseñarle a Elena ciertas formas de autoinstruirse, es decir, enseñarle a realizar afirmaciones personales que resalten la intencionalidad y el hecho de estar bajo su control; como las autoafirmaciones espontáneas negativas hacen que la ansiedad se agrave, es posible utilizar diferentes pensamientos y sentimientos para reducir o evitar la ansiedad. 2) Procedimientos de aplicación del tratamiento; planificación de sesiones de evaluación y tratamiento De acuerdo con el cuadro de agorafobia que presenta Elena he considerado que serÃ-an suficientes unas 11 sesiones A continuación detallare el desarrollo de cada sesión: La primera sesión comenzarÃ-a con la evaluación del problema y especificación de los objetivos terapéuticos. Se busca dar a conocer a Elena el origen de su problema. Elena deberá evaluar mediante una numeración del 1 al 10 distintas situaciones propuestas por el terapeuta a fin de conocer cuánta ansiedad o temor le producen. A partir de la segunda sesión y extendiéndose hasta la cuarta sesión se dará por comenzado el tratamiento propiamente dicho. Se iniciará con la exposición imaginaria a situaciones estresoras que producen los ataques de pánico de Elena, partiendo de un estado de relajación de la paciente. Ya iniciando la quinta sesión y manejando el mismo procedimiento hasta la décima sesión, se emplearán aproximaciones sucesivas a las situaciones estresoras desencadenantes de los ataques de pánico y ansiedad de Elena. Se la acompañará en el proceso de transición desde las imágenes visuales hasta los lugares reales; esto se hará de forma gradual, acompañado de técnicas de relajación y manejo de respiración y frecuencia cardÃ-aca con el fin de mantener un nivel bajo de ansiedad. La exposición será, en un principio, a lugares en los cuales circule poca gente, y luego a lugares más concurridos, ya con aglomeraciones de personas. En la última sesión se le pedirá que visite sola aquellos lugares menos concurridos por personas. Y por último, sólo si Elena logra un eficaz desarrollo en las sesiones precedentes, se proseguirá a la décima primera sesión; que será el análisis de la experiencia de Elena en los lugares concurridos con profesionales y sola. En esta instancia se espera que Elena ya no evite las situaciones que antes le provocan ataques de pánico y ansiedad. 2

Se programarán, además, algunas sesiones, primero semanales y luego mensuales, durante los próximos seis meses para evaluar sus avances y/o retrocesos en el tratamiento. Igualmente, se le informará que, en caso de necesitarlo, puede acercarse al consultorio y realizar una consulta antes de lo planeado. 3) Formas posibles de evaluación de la eficacia Algunas de las formas posibles de evaluación de eficacia serÃ-an: el seguimiento del tratamiento de exposición (mediante imágenes visuales y reales) a partir de la utilización de tablas comparativas antes, durante y después de finalizado el tratamiento (numeración del 1 al 10 de situaciones estresantes propuestas por el terapeuta que serán anotadas en un archivo de Elena), realizar una comparación de los pensamientos antes y después del tratamiento, permitiendo comprobar si hubo una reestructuración cognitiva a partir de la autoinstrucción que se utilizó como una de las técnicas, verificar la realización de los objetivos fijados en el inicio del tratamiento. Si los objetivos fueron alcanzados, entonces el tratamiento tuvo éxito, y por último, la aplicación del Inventario de Agorafobia antes de comenzar el tratamiento y una vez finalizado para evaluar la gravedad de la agorafobia; conjuntamente con el Inventario de Ansiedad de Beck con el fin de examinar la ansiedad de la paciente.

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