Tratamiento de la Hipertensión Arterial en Pacientes con Enfermedad Metabólica Horacio Carbajal, Mart ín R. Salazar Servicio de Clínica Médica, Pabellón Rossi, Hospital San Mart ín Centro de Referencia de Hipertensi ón Arterial, Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.

Clásicamente se atribuía a la diabetes mellitus el desarrollo temprano de macroangiopat ía con ateroesclerosis precoz principalmente en las arterias coronarias, de los miembros inferiores y del encéfalo. Sin embargo, en 1984 se comprobó que las complicaciones cardiovasculares eran frecuentes tanto en los diabéticos recién diagnosticados como en los de larga data [1], lo que dio origen a la hipótesis de la existencia de un terreno común que favorecía la aparición, m ás o menos simultánea, de diabetes y de enfermedad cardiovascular. En 1988 Reaven [2] describió con el nombre de sindrome X un cuadro constituido por resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, dislipidemia (umento de triglicéridos con disminución de colesterol HDL), hipertensi ón arterial y obesidad abdominal. Actualmente estas alteraciones se agrupan dentro del denominado sindrome metabólico o plurimetabólico. En el tercer informe del Panel de Expertos del Programa Nacional de Educación del Colesterol sobre detección, evaluaci ón y tratamiento de la hipercolesterolemia en los adultos (ATP III) se define cl ínicamente este sindrome de acuerdo a los factores que se muestran en la tabla 1 [3].

En el informe del ATP III se considera que existe sindrome metabólico cuando están presentes tres o más de los factores mencionados. Todos y cada uno de estos elementos constituyen factores de riesgo, tanto para diabetes mellitus tipo 2 como para enfermedad cardiovascular, y el sindrome metabólico sería el terreno común que originaría ambas afecciones. Así, los individuos con sindrome metabólico tienen un riesgo de enfermedad coronaria que es 2,4 veces mayor que el de los que no poseen ninguno de los factores de la tabla y un riesgo 11,2 veces mayor de desarrollar diabetes mellitus [4]. Para cuantificar la magnitud del problema baste mencionar que en EEUU están afectados de sindrome

metabólico alrededor de 47 millones de habitantes

[5].

Cabe destacar que los niveles adoptados en el ATP III para l ípidos, presión arterial y glucemia se encuentran en la línea de pensamiento que sostiene que existe una relación continua entre el nivel del factor de riesgo y la ocurrencia del riesgo, a la manera de una relaci ón dosis respuesta [6] . Para los niveles iniciales de los factores de riesgo relacionados con la presión arterial y la glucemia se han definido categorías, denominándose presi ón arterial [PA] normal alta (130-139/85-89 mm Hg) [7] y glucosa alterada en ayunas (110-129 mg/dl) [8]. Así, el riesgo relativo de morir por enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular aumentó 61% y 114%, respectivamente, cuando se comparó a los normales altos con los óptimos (PA < 120/80 mm Hg) del estudio MRFIT [9]. Lo mencionado no parece un hecho menor en Argentina en virtud de la alta prevalencia de normales altos observada en nuestro país: 18% entre los 15 -75 años [10] y 12-18% en estudiantes universitarios [11] . La OMS propone criterios diferentes para el diagnóstico del sindrome metab ólico, que incluyen: glucemia dos horas después de comer en lugar de glucemia en ayunas, BMI aumentado en lugar del perímetro de la cintura, aumento de triglicéridos y descenso del HDL colesterol, hipertensión arterial definida con diferente umbral (PA ≥ 160/90 mmHg) y microalbuminuria, no considerada en el ATP III [12] . Fisiopatología Análisis de factores múltiples sugieren que los componentes centrales del sindrome metabólico son la insulina, los triglicéridos, el colesterol HDL, la obesidad y el aumento del perímetro de la cintura, con las elevaciones de la glucemia y de la presi ón arterial como factores separados pero relacionados. La obesidad y la hiperinsulinemia aparecen como aspectos cruciales del sindrome de resistencia a la insulina. El sindrome de resistencia a la insulina agrupa los rasgos que predicen el desarrollo de diabetes y de mortalidad cardiovascular. En este sentido, estudios suecos muestran que 25% de los enfermos con infarto de miocardio tienen diabetes no diagnosticada y 41% tolerancia alterada a la glucosa [13] . En un reciente simposio realizado en EEUU algunos sugirieron que la obesidad era el factor iniciador del sindrome metabólico. Cabe destacar que la obesidad es capaz de incrementar la presión arterial, pudiendo hacerlo a través de la leptina, ya que esta aumenta la actividad simpática y puede inducir aumento de las catecolaminas, o por activación del sistema renina angiotensina aldosterona. Los niveles de angiotensina II son altos en los obesos y el aumento de la presi ón intraglomerular que se ha observado en estos individuos es sugestivo de esta activaci ón del sistema renina angiotensina aldosterona. El conocimiento de que la obesidad y la hipertensión están asociadas no es nuevo ya que fue comunicado hace más de 100 años y demostrado en el estudio Framingham en la década del 60. En los últimos 20 años se demostraron las relaciones existentes entre obesidad del tronco e hipertensión arterial y entre hipertensi ón e insulinorresistencia. Reisin y cols. [14] resumen las consecuencias de la obesidad sobre el sistema cardiovascular y renal en la figura 1.

Figura 1: Consecuencias de la obesidad sobre el sistema cardiovascular y el renal (SRAA: sistema renina angiotensina aldosterona; RPT: resistencia perifé rica total; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; FGR: filtrado glomerular renal; FSR: flujo sangu íneo renal; RVR: resistencia vascular renal; PIG: presión intraglomerular; PI: presión interstiicial; EG: esclerosis glomerular; II: infiltración intersticial) [14]

La patogenia del aumento de los riesgos de ateroesclerosis y de enfermedad coronaria provocado por la insulina podr ía explicarse por los siguientes mecanismos: a) La insulina puede incrementar la presi ón por estímulo simpático-adrenal, modulación del transporte de cationes e hipertrofia de los miocitos vasculares debida a incremento de los efectos del factor de crecimiento derivado de las plaquetas y de estímulo directo de las mencionadas células musculares [15,16] . b) La hiperinsulinemia también puede producir alteraciones lipídicas perjudiciales, como descenso del colesterol HDL y aumento de triglicéridos, provocadas por aumento de catecolaminas e incremento de la síntesis de VLDL [16-19]. c) La hiperinsulinemia y la hiperglucemia son capaces de promover la secreción del inhibidor-1 del activador del plasminógeno (PAI-1) situación que aumenta el riesgo de trombosis al producir un estado protrombótico [16] . En los diab éticos, además, pueden aumentar el factor von Willebrand y el fibrinógeno favoreciendo la trombosis. Sin embargo la hipertensión esencial es heterogénea y no todos los hipertensos tienen sindrome metabólico. As í, mientras que sólo 10% de la población no hipertensa tiene resistencia a la insulina, aproximadamente la mitad de los hipertensos esenciales asocia esta alteración [20] y detenta, por lo tanto, el mayor riesgo cardiovascular [21,22] . Los resultados de un estudio prospectivo [22] muestran que alrededor de un tercio de los hipertensos con una alta relaci ón TG/HDL colesterol (> de 3) tienen el riesgo m ás alto de enfermedad coronaria. Existen diferencias importantes entre los hipertensos con y sin insulinorresistencia; así el primer grupo es el que muestra frecuentemente HDL bajo, hipertrigliceridemia, intolerancia a la glucosa y una prevalencia mayor de alteraciones en el ECG sugestivas de enfermedad coronaria subyacente [4]. La resistencia a la insulina se asocia también con un grado mayor de retención de sodio y con mayores aumentos de la presión ante una dieta con alto contenido de sodio. Diabetes El comienzo de la diabetes cl ínica, con la consiguiente hiperglucemia, incrementa aun m ás el riesgo de las complicaciones cardiovasculares y empeora el pronóstico. La asociación de hipertensión arterial con diabetes mellitus tipo 2 es un problema clínico frecuente. Las prevalencias en nuestro medio, en población general adulta han sido estimadas en alrededor del 30 y 6%, respectivamente, pero aumentan con la edad. En los diabéticos la prevalencia de hipertensión arterial es todavía 1,5 a 2 veces más frecuente [23] y el riesgo de desarrollar hipertensión es 2,5 veces mayor que el que posee la poblaci ón no hipertensa [24] . Como ya dijimos el riesgo cardiovascular se potencia por la presencia de diabetes e hipertensión arterial. Así, en los hipertensos diabéticos no controlados el riesgo absoluto de sufrir un accidente cerebrovascular o un infarto de miocardio fatales supera 20% en 10 años [25] . Además, el diabético tiene una probabilidad de morir similar a la de un no diabético que ya ha sufrido un infarto de miocardio [26] . En los diabéticos la enfermedad cardiovascular, generalmente macrovascular (cardiopat ía isquémica, accidente cerebrovascular (ACV), enfermedad vascular periférica), es responsable de más del 75% de las internaciones y las muertes. Para peor, en el momento del diagnóstico de la diabetes, más del 50% de estos pacientes ya posee enfermedad cardiovascular. Del punto de vista clínico, como consecuencia de la gran variabilidad de la presión arterial tanto para el diagnóstico como para el control de los hipertensos diabéticos se recomienda un mayor número de mediciones de la presi ón PA, mediciones de pie para detectar ortostatismo ocasionado por el compromiso diabético del sistema neurovegetativo, mediciones domiciliarias con técnica adecuada que pueden mejorar la adherencia al tratamiento y eventualmente la evaluaci ón con monitoreo ambulatorio de la presión arterial [27] . Tratamiento de la Hipertensión Arterial en el Sindrome Metab ólico Antes de entrar de lleno en el tema se hace necesario puntualizar algunos aspectos: 1. En vista que no se ha definido una secuencia clara de eventos fisiopatológicos, el sindrome metabólico debe considerarse como una agrupaci ón de hallazgos clínicos y de laboratorio más que como una

entidad específica [28] . La mayor importancia clínica del sindrome es que identifica a un grupo de pacientes con un alto riesgo de padecer complicaciones cardiovasculares. 2. Enfocado de esta manera, y sin un blanco único sobre el cual dirigir los esfuerzos, la terap éutica debe basarse en el control de cada uno de los factores. Cada paciente tendrá una combinación de ellos en distinto grado de severidad y el médico deberá individualizar prioridades y estrategias de intervención. 3. Como se mencionó, el sobrepeso -obesidad juega un papel central en una vasta mayoría de pacientes y su prevención y tratamiento es uno de los pilares del enfoque [4]. 4. En vista de su reciente definición, no hay trabajos en gran escala sobre el tratamiento de la hipertensi ón arterial en pacientes que cumplan espec íficamente los criterios del ATP III. Gran parte de la evidencia que sustenta este trabajo proviene de ensayos clínicos en diabetes y/o en poblaciones con alto riesgo cardiovascular. Metas y umbrales de intervención La meta del tratamiento para la mayoría de los pacientes con hipertensión arterial es mantener una PA < 140/90 mmHg. Para aquellos con una PA < 160/100 mmHg, sin lesi ón en órgano blanco y sin otros factores de riesgo cardiovascular se aconseja un período de prueba de unos meses con modificaciones en el estilo de vida [29] . ¿Este enfoque es modificado por la presencia del sindrome metabólico?. Cabe destacar que modificar el umbral de tratamiento farmacológico, si el paciente no tiene un riesgo que lo justifique, incrementa sustancialmente los costos sin un aumento en la misma medida de los beneficios [30] . Hasta que haya más datos disponibles, parece razonable enfocar los pacientes que cumplen con tres criterios de la ATP III (y uno de los mismos es una PA ≥130/85 mmHg) asimilándolos a los de riesgo B del JNC VI [7]: l l

l

en los normales altos deben indicarse modificaciones del estilo de vida si bien la mayoría de los pacientes con estadio 1 (PA 160-140/100 -90 mmHg) requerirán fármacos antihipertensivos, si el paciente es obeso y logra reducción de peso la PA puede descender significativamente e incluso normalizarse. Por ello un período de 3 a 6 meses de dieta hipocalórica, hiposódica y ejercicios es un enfoque aceptable, dado que el riesgo de padecer un evento en este tiempo es bajo. en los PA ≥160/100 mmHg (estadios 2 y 3) debe indicarse tratamiento farmacológico desde el inicio.

Un aspecto más discutible es si la conducta en el tratamiento de la hipertensión arterial en los pacientes con tolerancia a la glucosa alterada puede asimilarse la de los pacientes diabéticos. El UKPDS [31], el HOT [32] y un meta análisis [33] han demostrando claramente que los pacientes diabéticos asignados a metas m ás exigentes tienen una tasa menor de complicaciones macro y microvasculares. Esto ha llevado a la Asociaci ón Americana de Diabetes [34, 35] a recomendar una meta de PA