TRATAMIENTO DE LAS AFECCIONES VENÉREAS EL EJÉRCITO DE ESTADOS UNIDOS*

EN

BLENORRAGIA

a. Diagnóstico en el varón. (1) No se haga el diagnóstico sin confirmación del laboratorio. (En casos de urgencia, cuando no se disponga de medios de laboratorio, institúyase tratamiento antiblenorrágico si existe flujo uretral purulento agudo.) (2) El diagnbstico de blenorragia aguda (uretritis anterior) se basa en una secreción uretral purulenta, en la cual la técnica de Gram identifica los gonococos. (3) La blenorragia crónica (uretritis posterior, prostatitis, vesiculitis seminal, artritis) se diagnostica por el hallazgo de gonococos en la secreción uretral o prostitica, coloreada al Gram, o por el cultivo de ciertos humores orgánicos. (4) La oftalmfa gonocócica (conjuntivitis purulenta aguda) que ataca rapidamente las otras membranas externas del ojo, se diagnostica por el hallazgo de gonococos en la secreción tenida al Gram. b. Diagnóstico en la mujer. El diagn6stico preciso de blenorragia incipiente es más difícil en la mujer que en el varón, y debe basarse en: (a) La historia (síntomas de disuria, flujo vaginal, prurito vulvar, inflamaci6n pelviana, artritis aguda; contacto con casos reconocidos de blenorragia.) (b) El examen clfnico, especialmente abdominal, pelviano y rectal, de particular importancia en la blenorragia crónica. (c) Tinción al Gram de la secreción de la uretra, gkrdulas de Bartholin, cuello uterino y recto. Este examen debe ser muy cuidadoso, ya que la flora normal de la vagina puede contener microbios muy parecidos a los gonococos. (d) Cuando los frotes no concuerdan con el examen físico y la historia, deben hacerse cultivos. c. Tratamiento de la blenorragia aguda en el varón y en la mujer. (1) Tratamiento local (varón) : No se emplee el tratamiento local (irrigaciones, instilaciones, etc.) en ningfin caso, salvo en los enfermos resistentes a los aulfonamidos o en los que presentan complicaciones (uretritis posterior, prostatitis, vesiculitis seminal), y en éstos ~610 debe aplicarlo personal competente en el hospital o dispensario. En los casos agudos el tratamiento local puede ocasionar mas daño que bien. (2) Tratamiento local (mujer): (a) En el período agudo solamente debe practicarse aseo externo; prohíbanse las duchas. (b) En caso de inflamación aguda de la pelvis, descanso en cama; aplicar bolsas de hielo en el abdomen y mantener los intestinos al corriente. Si es necesario dar enemas, lfmpiese cuidadosamente el perineo antes de introducir la sonda rectal para evitar la infección del recto. Dénse duchas tibias de limpieza. (3) Quimioterapia: (a) La blenorragia aguda puede curarse en la mayoría de los casos, aun los ambulantes, si se aplican medidas adecuadas. Por lo tanto, cuando se considere conveniente y las condiciones locales lo permiten, puede tratarse la blenorragia aguda sobre una base ambulatoria. Sin embargo, si sobrevienen complicaciones, los casos deberán hospitalizarse. (b) El sulfatiazol y/o la sulfapiridina son mejores que la sulfanilamida. (c) A las dosis recomendadas mas abajo, es probable que ni el uno ni la otra causen manifestaciones tóxicas graves. (d) Si falla el sulfatiazol, úsese la sulfapiridina (véase más abajo). Si no se consigue ni uno ni otra, úsese sulfanilamida. (e) Toda otra medicaci6n oral (copaiba, aceite de sándalo, álcalis, etc.) es innecesaria y no debe usarse. * Circular

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18 del Cirujano

General

del Ejército.

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d. Determinación de la curación (varón).-Si han desaparecido todos los síntomas del 14” al 20” día despu& de comenzar el tratamiento, empléese el siguiente procedimiento: (1) Antes de orinar el cnfcrmo, amAsese la próstata lo suficiente para obtener secreción. (2) Examínese esta secreción tifiéndola al Gram, en busca de pus y gonococos. (3) Si no se encuentran gonococos, repftase este procedimiento semanalmente durante ocho semanas. Si el examen continúa negativo por ocho semanas, dése de alta el enfermo como curado; es preferible comprobar la curación mediante cultivos (vEase f mSs abajo). Es+ema de tratamiento para la blenorragia aguda” Plan A Droga

(Inclusive)

1’ 20 a 40

5” a 9” 100 10’ a 14” 14”

-

Cada dosis, gm

Dosis diarias, gm

0.5 Sulfatiazol 3.0 Sulfatiazol 2.0 0.5 Examfnese el enfermo. Si la supuración persiste, al Plan B (abajo). Si han desaparecido los manora siguient&: Sulfatiazol 1 2.0 1 0.5 Si el enfermo permanece sin síntomas, susp6nda.w Nada I 1 Detormfneae si se ha logrado la curación (wkse

* Antes de oomenaar el tratamiento, investíguese previa, especialmente en caso8 de automedicaci6n

Administracibn

diaria

Cada 3 h. 6 a.m. a 9 p.m. Cada 5 h. 6 a.m. a 9 p.m. suspÉndase el sulfatiazol y cámbiese slntomas, eontinbese el Plan A de la \ todo

Cada 5 h. tratamiento.

6 a.m.

a 9 p.m.

I d más arriba.)

cuidadosamente

si ha habido

sulfonamidoterapia

Plan B Para Dfa (Inclusive) 5” 6” a 10” 10”

110 a 15” 16’ 16” a 20” 20”

uso en los enfermos

Droga Sulfapiridina -----1 Sulfapiridina

resistentes

DO& diarias, gm

i

al sulfatiazol

Cada dosis, gm

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en el 5” dfa

Administw&n

diaria

;:“, 1 00; 1 ha;;: ~n,:~~h;p:~:

Examfnese al enfermo. Si continúa la supuración, suspéndase la sulfapiridina y si el enfermo no habfs sido ya hospitalizado, envíesele al hospital para tratamiento especial. Si han desaparecido los dntomas, continúese el Plan B de la manera siguiente: 0.5 ] Cada 5 h. 6 a.m. a 9 p m. Suifapiridina 1 2.0 1 Si el enfermo permanece sin síntomas, suspéndase todo tratamiento. Nada I I I (V&e d m& arriba.) Determínese si se ha logrado la curación.

(4) Si en alguna de estas ocasiones el frote o cultivo revela gonococos en la secreciún proststica, repítase el Plan A, usando sulfapiridina en vez de sulfatiaeol (ELidénticas dosis) y aplíquese además el masaje prostático suave dos veces a la semana. (5) No se recomiendan como pautas de curación la introducción de instrumentos en la uretra y/o el uso de alcohol o la excitación sexual. e. Determinación de la curación (mujer). (1) Examínese la pelvis en busca de tumefacciones o flujo. (2) Examinense frot,es (coloracibn al Gram) uretrales una vez cada dos semanas durante tres meses.

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(3) Confírmese el examen uretral, ya sea positivo o negativo, mediante cultivo de material de la uretra y del cuello uterino a plazos mensuales el último día de las reglas. (4) Para obtener el material para los frotes y cultivos, amasese la uretra y las glándulas de Skene. (Usese un espéculo bivalvo sin lubricante para exteriorizar el cuello uterino. Límpiese el hocico de tenca con algodón seco; comprfmase el cuello uterino ligeramente con las hojas del espéculo, y obténgase el material con un asa de platino o con un hisopo para frotes. Usese un hisopo para cultivos.) (5) Si los frotes o cultivos no revelan gonococos, durante un período de observación de tres a cuatro meses después de terminar el tratamiento, dése de alta a la enferma como curada. (6) Si en alguna ocasión los frotes o cultivos revelan gonococos, repítase el Plan A usando sulfapiridina en vez de sulfatiaaol. f. Los cultivos en la determinación de la curación.-La prueba absoluta de curación requiere como mínimo, tres cultivos negativos consecutivos de la secreción prostitica en el varón (a plazos de dos semanas), o de la secreción cervical y uretral en la mujer (a plazos mensuales). Si no se pueden practicar cultivos, la determinación de la curación se basara en los frotes coloreados al Gram. g. Tratamiento local de los casos resistentes a los sulfonsmidos o complicados. -De ser necesario, el tratamiento local debe ser aplicado en el hospital o dispensario por personal competente. (1) Uretritis anterior resistente a los sulfonamidos: (a) Riéguese la uretra con 1,000 CCde solución tibia de permanganato de potasio al 1:5,000, gota a gota, manteniendo el recipiente no más de 1 m más arriba del meato. No se dilate la uretra. Repítase esto diariamente hasta que cese la supuración. (b) Diariamente y hasta que cese la supuracion, inyéctense en la uretra anterior no más de 8 CCde solución de proteinato de plata mitigado al 5-10s (la solucion no debe tener más de una semana de preparada); hágase retener esta solución por 3 minutos, haciendo que el enfermo comprima el meato entre el índice y el pulgar. (c) Todos los riegos e instilaciones deben ser administrados por un médico o un ayudante avezado, no por el enfermo. (2) Periodo activo de la uretritis posterior que sobreviene como complicación del tratamiento: (a) Suspendase todo tratamiento local hasta que hayan desaparecido todos los sfntomas agudos. (b) Para la micción dolorosa (disuria) dénse baños de asiento (semicupios) tibios. (c) Cuando desaparezcan los sfntomas agudos, reanúdense las irrgaciones diarias de la uretra anterior con solución de permanganato de potasio al 1:5,000. (d) Después de una semana durante la cual la primera probeta de orina ha sido casi transparente y la segunda completamente clara, frótese suavemente la próstata antes de orinar el enfermo. Si esto ocasiona supuración uretral persistente o sfntomas de infección posterior activa, no se repita hasta que desaparezcan los síntomas y la primera probeta de orina haya sido casi transparente y la segunda completamente clara durante una semana. (e) Si el primer masaje prostatico no reaviva los signos 0 síntomas, repitase dos veces semanales aumentando gradualmente la presión hasta que ésta sea bastante intensa. Continúese el masaje prostático hasta que la secreción pros& tica resulte negativa para gonococos. (f) Examfnese al microscopio la secreción prostatica una vez a la semana por los menos durante ocho semanas. Si todos los exámenes resultan negativos,

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d6se de alta el enfermo como curado. (Si hay medios para ello, haganse cultivos de la secreción prostática). (3) Exige hospitalización toda uretritis posterior, epididimitis, prostatitis aguda, o vesiculitis seminal aguda que surja como complicación del tratamiento. Si alguna de estas complicaciones representa la manifestaci6n que obligó al enfermo a buscar primitivamente asistencia médica, frecuentemente puede cohibirse c,on un dfa o dos de quimioterapia ambulatoria. (4) La prostatitis crónica asintomática, que se traduce solamente por pus en la secreción prostatica, debe en general dejarse sin tratar. Las series prolongadas de masaje prostatico son ineficaces. h. Serorreacciones sistemáticas en los blenorrágicos.-Siempre que sea posible, todo enfermo, mujer o varón, que adquiera blenorragia aguda, debe someterse a una serorreacción en busca de sífilis al comenzar el tratamiento, y por lo menos se practicar8 una serorreacción subsecuente dentro de tres o cuatro meses de la iniciación de la blenorragia, para excluir la infección sifilftica asintomática. SÍFILIS

a. Principios generales del tratamiento. (1) No se trate la sffilis incipiente hasta que confirmen el diagnóstico el ultramicroscopio 0 las serorreacciones. No se practiquen ensayos terapéuticos. (2) Comiéncese con un arsenical en la sffilis incipiente y latente (empiécese con media dosis y contimíese con dosis completas), y con un bismútico en la sífilis tardfa. (3) El arsenical de preferencia en el hospital y fuera de éste, es el arsenóxido (mafarsén, arsenosán). Si no se dispone de mafarsén puede utilizarse la neoarsfenamina. La preparación de bismuto preferida es el subsalicilato. En el hospital, bajo dirección competente, puede utilizarse la arsfenamina u otros arsenicales. (4) La triparsamida y la piretoterapia no deben emplearse fuera del hospital. (5) La dosis normal de arsenóxido es de 30 a 60 mg por inyección intravenosa; la de neoarsfenamina, de 0.3 a 0.6 gm; y la de subsalicilato de bismuto, de 0.2 gm. (6) Una serie de arsenito consta de ocho inyecciones administradas una por semana. Una serie de bismuto se compone de 10 inyecciones intramusculares administradas a razón de una por semana. El período de descanso, cuando está indicado, dura ocho semanas. (7) El tratamiento debe ser de tipo continuo alternante, es decir, sin perfodos de descanso entre las series, y alternando las series de arsénico con las de bismuto. No se administren inyecciones alternadas o simultaneas de ambas drogas, salvo cuando esta indicada la sobreposición. (8) Anótese cada tratamiento en el registro del enfermo, y si no se dispone de este registro, tómese nota por escrito para pasarlo en la primera oportunidad. (9) Cada anotación incluir& fecha, droga, dosis y reacción. (10) No puede recalcarse demasiado que la regularidad de los tratamientos reviste importancia capital para el control y curación de la infección, y en particular durante los primeros 12 meses. Hay que insistir siempre sobre este punto con los soldados y oficiales, así como el personal médico. (ll) Recomiéndase también que cada enfermo complete el tratamiento en el tiempo que corresponde al tipo de infecci&, sin aceptar las serorreacciones como guía ni los procedimientos “abortivos” en la sífilis primaria seronegativa, ni los tratamientos seguidos hasta lograr la “no contagiosidad.” (12) La contagiosidad de la sffilis no puede determinarse por el resultado de las serorreacciones, sino por la duraci6n, evolución, pruebas de laboratorio, examen ffsico y tratamiento.

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b. Control serológico durante el tratamiento. (1) En los enfermos con síflis temprana (primeros dos años de infección) practíquese la serorreacción sanguínea: (a) Al comenzar el tratamiento. (b) Durante el segundo tratamiento si la reacción es negativa al comienzo. (c) En la lôa semana (generalmente las reacciones positivas se vuelven negativas). (d) En la 248 semana (una reacción sanguínea positiva indica la necesidad de un análisis del líquido cefalorraquideo). (e) Al comienzo y al final de cada serie de bismuto de allí en adelante. (f) Una vez cada tres meses, durante el período de prueba de dos años consecutivo al tratamiento. (g) Antes de separarse del servicio en cualquier época. (2) A los enfermos con sífilis incipiente se les harA un examen del líquido cefalorraqufdeo: (a) En todos los casos entre la 24n y la 528 semana. (b) Si el líquido cefalorraquídeo es anormal, repitase el examen por lo menos una vez dentro de seis meses. (c) Si despu& de una reacción negativa se observan serorreacciones positivas, débiles o intensas. (3) La latencia temprana (primeros cuatro años de infección), debe considerarse como sffilis temprana en lo tocante a la fiscalización serológica sanguinea y cefalorraquidea. (4) En la latencia tardfa (infección de cuatro años o de duración incierta), bajo tratamiento u observación, debe practicarse cada tres meses una serorreacción sanguinea. (En un 30yo de los casos la reacción no se altera.) (5) A los enfermos con sífilis latente se les comprobará el líquido cefalorraquídeo : (a) Apenas resulte pr8ctico después de comenzar el tratamiento. (b) Si tras una serie de reacciones negativas la prueba sangufnea vuélvese positiva. (c) Antes del alta, si es posible, a menos que la prueba haya sido negativa antes. C. Control de recidivas e infecciosidad. (1) La sifilis incipiente debe considerarse infecciosa hasta después de la segunda inyección, y potencialmente infecciosa si por alguna razón el tratamiento es irregular o inadecuado. (2) Inspecciónese la piel (incluso palmas de las manos y plantas de los pies), mucosas, ano y genitales, con la mayor frecuencia posible durante el tratamiento, y en cada examen de prueba. (3) Pídase al enfermo que esté ala mira y comunique toda lesión bucal, cutánea 0 genital. (4) Vigilese la involución del chancro y de las lesiones secundarias para descubrir los casos resistentes al tratamiento. (5) Los exámenes ultramicroscópicos son de gran ayuda para reconocer las La serorreacción lesiones cut&neas, mucosas y genitales en los casos recidivantes. sanguínea puede ser negativa. (6) Los casos recidivantes o resistentes al tratamiento requieren consideración especial, con mira a una terapéutica eficaz y al aislamiento del enfermo. d. Interpretación terapéutica de los hallazgos cefalorraquídeos. (1) LOS informes sobre el liquido cefalorraqufdeo deben incluir: (a) Reacción cuantitativa de fijación de complemento. (b) Prueba de las protefnas totales o corriente de las globulinas.

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(c) Fórmula diferencial. (d) Reacción coloidal. El liquido debe ser hemoprivo. (2) Anormalidad mfnima. Ligero aumento de las proteínas (Pandy a 1 más o una fórmula leucocitaria mayor de 5). Continúese el tratamiento corriente. Repítase el análisis antes o durante el período de prueba. (3) Grado 1. Reacción sangufnea positiva o negativa, Wassermann cefalorrnqufdea negativa, fórmula leucocitaria de 10 a 25, proteínas 1 más, curva del oro coloidal deprimida en la segunda zona (luética). El enfermo se repone continuando el tratamiento corriente. Repftase la prueba a los seis meses. (4) Grado II. Reacción sangufnea positiva o negativa, por lo general positiva. Wassermann cefalorraqufdea positiva a diluciones bajas y negativa n diluciones altas; 5 a 100 leucocitos; protefnas, 2 m&s; curva del oro coloidal muy El enfermo se repone prolongando c pronunciada en la segunda zona (luética). intensificando el tratamiento intravenoso e intramuscular. (5) Grado III. Reacción sanguinea intensamente positiva; Wassermann cefalorraqufdea fuertemente positiva a todas diluciones; 7 a 100 leucocitos; protefnas, 3 más; curva del oro coloidal en la primera zona (demencia paralitica). Debe hospitalizarse El enfermo no se repone sin triparsamida y/o piretoterapia. tan pronto sea posible. e. Medidas para evitar las reacciones. (1) La iniciación del tratamiento debe ser precedida del examen físico y el uranálisis. (2) Antes de cada tratamiento debe hacerse un examen médico rapido. Descúbranse el cuello y los brazos, y examínense: (a) La cara, en busca de edema de los párpados y dermatitis. (b) La cavidad bucal, en busca de encfas sangrantes y petequias. (c) Las escleróticas, en busca de ictericia. (d) -Los repliegues del codo y las muñecas en busca de dermatitis y petequias. (c) Signos de infección intercurrente o fiebre. Todo hallazgo positivo exige un examen más detenido. Preguntas: ¿Se puso el paciente enfermo después del último tratamiento? cutáneo? CEritema? iHemorragia de CDiarrea? Corina oscura? ¿Prurito encías o nariz? CHeces negras (melena)? CDolor en brazos o caderas? Si es posible, estas preguntas deben ponerse a la vista y ser enseñadas a los enfermos por las personas que apliquen el tratamiento. (3) Indicaciones técnicas: (a) Deséchense las drogas y soluciones descoloridas y las ampollas averiadas. (b) Agítese y airéese el arsenóxido. No se agiten ni aireen los otros arsenicales. (c) Inyéctese rápidamente el arsenóxido para evitar trombosis (no hay peligro de choque debido a la rapidez de la inyección, o de crisis nitritoideas); los otros arsenicales deben inyectarse lentamente (la rapidez produce choques, crisis nitritoideas). (d) Agftense energicamente las suspensiones oleosas. (e) Despues de introducir la aguja, aspfrese con la jeringuilla antes de cualquier inyecci6n, especialmente intramuscular. (f) Inyéctese intramuscularmente en el Ángulo interior del cuadrante superior externo de la nalga. Altérnese. (g) Dese masaje largo y firme, después de retirar la aguja de la nalga. (h) Indfquese al paciente que continúe el masaje durante tres minutos. (i) Ordénese el descanso, si es posible, después de administrar arsenicales, y el ejercicio tras las inyecciones intramusculares. (j) Adviértase al paciente que debe comunicar sus reacciones. (k) Analfcese la orina cada dos o cuatro semanas. No se suspenda ni modifique el tratamiento por una ligera albuminaria o cilindruria.

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(1) Vigílense la boca y las encías: úsese peróxido de hidrógeno o algbn otro Atiéndase la dentadura. oxidante, y un astringente. (4) Terapéutica general contra las reacciones: (a) Inyección subcut8nea de 0.4 a 0.67 CCde epinefrina al l:l,OOO en caso de choque o crisis nitritoidea. (b) Inyección intravenosa de 500 CC de glucosa al 570, en caso de ictericia o dermatitis. (c) Flebotomfa, 400 CC, cuando amagan accidentes cerebrales. (d) El extracto hepático por vía intramuscular es a veces útil cuando se sospecha lesión del hígado. (e) Para accidentes vasculares cerebrales, 500 CCde solución salina hipertónica al l.@$$por vía intravenosa. (f) Transfusiones en caso de hemodiscrasias. (g) Es dudoso el valor del hiposulfito de sodio para eI tratamiento de cualquier reacción. (5) Suspéndase el tratamiento y hospitalícese al paciente si aparece alguno de los siguientes sfntomas : (a) DermatiGs prurftica de la cara y pliegues flexores. (b) Ictericia. (c) Petequias u otras lesiones hemorrhgicas. (d) Signos de lesión cerebral, aunque sean leves. (6) Si la reacción obliga a suspender el tratamiento, evacuése cuanto antes una consulta médica para determinar la conducta ulterior, especialmente en casos de sífilis incipiente. CHANCRO

BLANDO

a. Definición.-El chancro blando es una enfermedad venérea trasmitida sólo por contacto directo, y caracterizada por una o múltiples dlceras genitales con bordes irregulares y excavados, base generalmente blanda y con tendencia a complicarse con adenitis inguinal supurada. Por lo general el período de incubaci6n es de 3 a 14 días. b. Diagnóstico.-Al hacer el diagnóstico es importante excluir toda infección Para esto, precisa abstenerse de aplicar todo tratamiento sifilítica y chancroidea. local hasta que el examen ultramicroscópico del material obtenido de las lesiones accesibles resulte negativo tres dfas seguidos. Durante este período sólo deben aplicarse compresas salinas. Practiquese tambihn, de ser posible, un hemani?lisis en busca de sifilis, y la Frei para la linfogranulomatosis venérea. Repitanse mensualmente los hemanálCs en busca de sijZis durante los seis meses siguientes a la euran’õn del chancro blando. No se recomiendan pruebas de laboratorio (intracutirreacción de Ito-Reenstierna o la coloración o cultivo del bacilo de Ducrey) para el diagn6stico preciso del chancro blando. c. Tratamiento. (1) Quimioterapia: Local: LAvense las lesiones accesibles con agua y jabón y séquense; cúbranse luego completamente con sulfanilamida en polvo y vendaje flojo y seco. Repítase diariamente hasta que cure la lesión. En los enfermos con estrechez fimótica y lesiones ulceradas subyacentes, irrfguese la cavidad prepucial Cm6tica dos veces al día con solución de permanganato de potasio al 1:5,000. (b) Orgánica: Adminístrense 3 gm. diarios de sulfanilamida durante 5 días, utilizando dosis fraccionadas a intervalos de cuatro horas. Durante los nueve dias siguientes adminístrense 2 gm diarios de sulfanilamida, también en dosis fraccionadas. Al final de 14 dias suspéndase toda quimioterapia. Casi todos los chancros blandos responden a la terapeútica anterior. Si la lesión no sana, póngase en duda el dkignóstico, y estúdiese de nuevo al enfermo, tratándolo quirtirgicamente si es necesario.

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(c) Tratamiento quirúrgico: Los procedimientos quirúrgicos destinados a aliviar la fimosis o parafimosis deben basarse en un juicio clfnico seguro. (d) Bubón chancroso: Estos generalmente ceden a la sulfanilamidoterapia. Si hay supuración profusa, ábrase el bubón con una pequeña incisión, aspfrese el pus, y llénese la cavidad con sulfanilamida en polvo. LINFOGRANTJLOMATOSIS

VENBREA

a. Definición.-Esta enfermedad incluye los estados antes llamados linfogranuloma inguinal, linfopatfa venérea, bubón climático, estiómeno y estrechez rectal inflamatoria. b. Etiología.-El agente etiológico es un virus filtrable, del cual probablemente hay muchas cepas. c. Distribución geografica.-Su distribución es mundial, aunque es más frecuente en los trópicos. d. Cuadro clínico.-La enfermedad ataca el sistema linfatico, originandose por lo común en una lesión trivial y transitoria del pene, vulva, vagina o recto, que frecuentemente no advierte el enfermo. La invasión de los linfáticos ocurre generalmente de 10 a 30 días después de la infección, pero a veces tardavarios meses. La adenitis inguinal es a menudo bilateral, y desaparece en ocasiones sin supurar. Durante este período quisas se observen síntomas organices. Los linfáticos se adhieren ala piel, ocasionando zonas de reblandecimiento, seguidas de numerosas ffstulas que al curar dejan cicatrices hondas. En la mujer generalmente se observa el sfndrome anorrectal, caracterizado por dolor en el recto, secreción de sangre y pus por el ano, tendencia a cronicidad extremada, y estrechez rectal. e. Diagnóstico.-Hay que diferenciar la linfogranulomatosis venérea de los tumores malignos, la enfermedad de Hodgkin, tularemia, tuberculosis, infecciones piógenas, bubón chancroso y sffilis. f. Diagnóstico específico (prueba de Frei).-La inyección intracutánea de 0.1 cc de antfgeno de Frei provoca en un individuo afectado una pápula inflamatoria de un diámetro mínimo de 0.5 cm, a menudo con eritema periférico y a veces con una veslcula central. Esta papula aparece dentro de 48 horas y persiste varios dfas. En las personas infectadas, la Frei resulta positiva durante años. Repftase la prueba en los casos sospechosos. Revelan reacciones positivas 95ye de los casos en que se ha desarrollado el bubón. Hay que excluir las infecciones venéreas mixtas mediante el examen ultramicroscópico del material procedente de las lesiones genitales, en busca del microbio causante de la sifilis. Practíquense serorreacciones por lo menos durante seis meses después de la desaparición de los síntomas linfáticos. g. Tratamiento. (1) Local: Hospitalícese siempre que sea posible a los enfermos con adenitis inguinal aguda. Pueden aspirarse los ganglios fluctuantes, pero difiérase toda intervención quirúrgcia hasta que se haya observado el efecto de la quimioterapia. No se aconseja la excisión radical por el riesgo de provocar elefantiasis escrotal o Los Trátese de igual manera a los enfermos con el sfndrome anorrectal. vulvar. enfermos con estrechez rectal también deben recibir cuidado hospitalario. (2) Quimioterapia: No se ha establecido todavfa el uso de los sulfonamidos en la linfogranulomatosis venérea, pero hay indicaciones clfnicas de que pueden ser de considerable valor. Si se usan debe procederse en la forma siguiente: (a) Sulfanilamida: Administrense 1.25 gm cuatro veces diarias durante los primeros 4 6 5 días, disminuyendo luego la dosis a 0.5 6 0.75 gm cuatro veces diarias durante siete días mas. Si persisten los síntomas inflamatorios (no las cicatrices

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remanentes), repitase la serie quimioter6pica tras un perfodo de descanso de 10 a, 14 dfas, utilizando la misma droga u otro sulfonamido. (b) Sulfapiridina: Administrense 3 gm el primer día, y 2 gm durante los siguientes 10 a 12 dfas (dosis fraccionadas a intervalos de cuatro horas). Repftase la serie después de un perfodo de descanso de 10 a 14 dfas si hay indicación clfnica de extensidn activa de los procesos ganglionares. Debe tratarse de igual manera el sfndrome anorrectal que las manifestaciones inguinales. La estrechez u otras manifestaciones tardías deben recibir consideración especial. (3) Bioterapia: La administración intravenosa del antfgeno de Frei a dosis de 0.2-0.3 CC en dfas alternados puede ser eficaz. La duración del tratamiento dependerá de la reacción del enfermo. GRANULOMA

INGUINAL

a. DeñnicMn.-El granuloma inguinal es una enfermedad crónica debida a infección por un organismo leishmaniforme. Ataca primeramente la piel y las mucosas, rara vez con adenopatía concomitante; se caracteriza por nódulos verrugosos de tejido granuloso, de coloración viva y brillante, con una superficie hemorrágica rodeada de una epidermis delgada y fragil. El estado se extiende perifericamente y por autoinfección, afectando a menudo toda la región genital. Puede afectar grandes zonas adyacentes de la porción inferior del abdomen y los muslos. Las lesiones muestran poca o ninguna tendencia hacia la curación espontánea, y pueden persistir durante meses y aun años. b. DiagnBstico.-La aparición de un proceso crónico que afecta las regiones inguinal y genital con poca invasi6n de los ganglios linfAticos, es caracterfstica de esta enfermedad. Confirma el diagnóstico el hallazgo de cuerpos de Donovan con la coloración de Wright en raspados de los tejidos profundos o en la biopsia de una región periférica de tejido enfermo (incluyendo un corte del tejido normal adyacente). Es necesario diferenciar entre esta enfermedad y la linfogranulomatosis ven& rea, el chancro blando y la sífilis, practicando la prueba específica para cada una de ellas. c. Tratamiento.-Lnyktense intravenosamente de 0.03 a 0.12 gm de tãrtaro emético (comenzando con 3 CCy aumentando hasta 12 CCde una solución al 1% si se tolera bien), tres veces semanales, administrando 15 veces la dosis mãxima tolerada. Puede administrarse intramuscular-mente fuadina, l-3 CC(0.06-0.18 gm) o antiomalina, 13 CC(0.060.18 gm) (ambas son compuestos complejos de antimonio), dos o tres veces semanales, 20-25 dosis si el enfermo tiene dificultad para tomar tártaro emetico, o si las lesiones no mejoran satisfactoriamente con esta ultima droga. Las series de tártaro emetico, fuadina o antiomalina deben continuarse por lo menos hasta cuatro meses después de que todas las-lesiones hayan curado completamente, pues de lo contrario es casi seguro que habra una recidiva. El tratamiento local de las lesiones puede limitarse a apósitos diarios, aunque quiz&s precise la excisi6n quirúrgica de toda la zona. Las zonas grandes pueden tratarse con l&pices de bióxido de carbono (nieve carbónica). Dengue en México.-Ruiz Sanchez (Medicina, 108, mzo. 25, 1942) describe una epidemia observada durante el verano de 1941 en el litoral del noroeste de México, y principalmente en Sonora, Sinaloa y Nnyarit, que llamada por el vulgo “trancazo” y primeramente confundida con la influenza, fué luego identificada como dengue. La enfermedad atacó en las ciudades a casi todos los habitantes (en Culiacán a 90%).