"Tratamiento del síndrome facetario mediante rizolisis percutánea guiada por TCMC" Poster no.:

S-1320

Congreso:

SERAM 2014

Tipo del póster: Comunicación Oral Autores:

A. A. Molina Martín, L. Guzman Alvarez, E. Ochando Pulido, F. Ruiz Santiago, M. D. M. Castellano García, M. Á. Pérez Rosillo; Granada/ES

Palabras clave:

Músculoesquelético columna vertebral, Intervencionista no vascular, Educación, TC, Procedimientos de ablación, Efectos del tratamiento, Aspectos técnicos

DOI:

10.1594/seram2014/S-1320

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Objetivos Objetivos: El presente trabajo tiene dos objetivos fundamentales: •

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En una primera parte del trabajo abordaremos los hallazgos por imagen en el diagnóstico del síndrome facetario, recordaremos las bases anatómicas de la inervación del segmento vertebral posterior y describiremos las indicaciones y técnica de rizolisis percutánea guiada por TCMC. En una segunda parte del mismo mostraremos los resultados obtenidos en nuestra experiencia realizando la rizólisis guiada por TCMC.

Introducción: Dolor lumbar y síndrome facetario. El dolor lumbar es un síntoma común que puede estar ocasionado por múltiples y variadas etiologías. Es el motivo más frecuente de consulta médica por patología del aparato locomotor en la población general, tanto en el ámbito laboral como no laboral. Su incidencia en los países desarrollados es muy variable y distintas series lo sitúan entre el 7-70% de la población general, siendo la causa más frecuente de incapacidad en personas menores de 45 años, la segunda causa de consulta médica, la quinta causa de hospitalización y la tercera causa de cirugía. Hablamos de síndrome facetario cuando el dolor o la disfunción proviene de las articulaciones facetarias y tejidos blandos adyacentes. Las facetas articulares son una articulación de tipo diartrodia formada por sinovial, cartílago hialino, cápsula fibrosa y fibras nociceptivas cuya inervación es recogida por las aferencias de la raíz sensitiva posterior del nervio espinal. La sintomatología clínica típica del síndrome facetario lumbar consiste en un dolor lumbar bajo, en la mayoría de las ocasiones central localizado en la transición lumbosacra, con o sin predominio de alguno de los lados, en función de la afectación y que típicamente se irradia a la región glútea, inguinal o cadera. Con menos frecuencia lo hace por la parte posterior de las piernas, no alcanzando generalmente el pie, siendo las maniobras de distensión del nervio ciático negativas (signo de Lasegue negativo), aunque a veces puede ser positivo por coexistencia de lesión radicular. Sus características semiológicas son de un dolor de tipo mecánico.

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Los elementos posteriores de la vértebra y ligamentos adyacentes son inervados por el ramo posterior del nervio espinal. Dicho ramo nervioso tiene dos ramas. La medial, que es la que se encarga de la inervación de la musculatura profunda de la espalda, periostio del arco posterior, articulación facetaria, ligamentos interespinosos, supraespinoso, intertransverso, ligamento amarillo y piel. La rama lateral inerva la musculatura profunda de la espalda y la piel. Diagnóstico por imagen del sd.facetario. La semiología radiológica del síndrome facetario dependerá de la modalidad de imagen utilizada. La radiografía simple (Figuras 2 y 3) mostrará cambios degenerativos en las articulaciones facetarias: pinzamiento articular, gas o vacío articular, erosiones, esclerosis subcondral, cambios hipertróficos y osteofitos marginales, hallazgos que serán mucho más evidentes en el TCMC (Figura 4) donde además podremos evaluar los cambios hipertróficos de partes blandas articulares y de ligamentos amarillos, así como su repercusión en el canal raquídeo y en los forámenes de conjunción. La RM, además de mostrar con mayor contraste estos hallazgos, será la técnica de imagen con mayor sensibilidad y que de forma más precoz podrá detectar cambios inflamatorios, manifestados como patrón de edema óseo subcondral, derrame articular y quistes sinoviales, tanto en las propias facetas articulares como en los tejidos blandos y ligamentos adyacentes (Figura 5). Existe controversia tanto en los criterios clínicos como radiológicos que definen o permiten diagnosticar el síndrome facetario. Múltiples estudios advierten de la alta tasa de falsos negativos por lo que la ausencia de alivio en el dolor tras el bloqueo facetario lumbar anestésico no excluye de forma necesaria la existencia del dolor de origen facetario. Tratamiento del sd.facetario El tratamiento del síndrome facetario se puede llevar a cabo mediante distintos abordajes que van desde el tratamiento médico con analgésicos habituales según la escala terapéutica de la OMS y medidas físicas y de rehabilitación hasta la fijación o artrodesis quirúrgica. Existen procedimientos intervencionistas menores como son la infiltración o bloqueo facetario con distintas sustancias, generalmente con anestésico sólo o acompañado de corticoide de depósito. La duración de dichas infiltraciones es limitada, normalmente no más allá de las 12-16 semanas. Dicho bloqueo se puede dirigir directamente a la articulación facetaria (intra o periarticular) o bien actuar sobre el ramo dorsal del nervio espinal, responsable de la aferencia facetaria y del segmento vertebral posterior. Un segundo escalón en el bloqueo facetario sería realizar la neurolisis química o física del nervio en cuestión, procedimiento más duradero en el tiempo. La sustancia

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que más frecuentemente se usa para la neurolisis química es el alcohol absoluto o el fenol. La neurolisis física se puede realizar mediante frío (crioablación) o mediante termocoagulación por radiofrecuencia, denominada rizólisis, que es una técnica intervencionista mínimamente invasiva que se basa en la aplicación de calor con un electrodo de radiofrecuencia situado en la emergencia del ramo posterior del nervio espinal, situada en la base de las apófisis transversas. Rizolisis. La termocoagulación por radiofrecuencia facetaria o rizolisis es un procedimiento que consiste en aplicar una corriente eléctrica a través de un electrodo que es introducido de forma coaxial por una cánula con puntas activas de distinta longitud que se sitúan en la diana (ramo dorsal del nervio espinal) con la finalidad de producir una lesión térmica en el mismo e inhibir las aferencias sensitivas dolorosas. Para guiar el correcto posicionamiento de la punta del electrodo clásicamente se ha venido realizando mediante fluoroscopia (Figura 6), si bien la incorporación de los Radiólogos a las unidades multidisciplinares que abordan el tratamiento del dolor vertebral ha permitido comenzar a realizar el procedimiento guiados por TCMC (Figuras 7, 8 y 9). Existen dos modalidades de rizolisis en función de que el efecto deseado queramos que sea reversible o permanente, régimen pulsado y continuo respectivamente. Si la frecuencia de la corriente es elevada (300 Khz) y de forma continua realizaremos una ablación denominada continua, consiguiendo una cauterización del nervio. Si la corriente aplicada en vez de tener un régimen contínuo se aplica en pulsos de 2 Hz durante 20 ms cada 500 ms no se produce lesión tisular al no aumentar la temperatura (radiofrecuencia pulsada), creándose de igual forma un campo electromagnético. Esta modalidad permite su aplicación directamente sobre el nervio sin producir lesión. Los parámetros de la radiofrecuencia pulsada fueron establecidos por Sluijter: 45 V durante 120 s. La resistencia del tejido al paso de la corriente y el flujo iónico que se produce genera un aumento de la temperatura y un campo electromagnético; si la temperatura rebasa los 44 °C se produce lesión tisular. Tras guiar y situar el extremo del electrodo en la diana mediante fluoroscopia o TCMC medimos la impedancia del tejido y mediante una estimulación sensitiva (50 Hz) y motora (2 Hz) podremos confirmar la cercanía del nervio, de tal forma que si la estimulación sensitiva se obtiene a 0,6 V el nervio está a menos de 3 mm. te una estimulación sensitiva (50 Hz) y motora (2 Hz) podremos confirmar la cercanía del nervio, de tal forma que si la estimulación sensitiva se obtiene a 0,6 V el nervio está a menos de 3 mm. La resistencia del tejido al paso de la corriente y el flujo iónico que se produce genera un aumento

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de la temperatura y un campo electromagnético; si la temperatura rebasa los 44 °C se produce lesión tisular. Previo a la realización de la rizólisis es aconsejable realizar un test diagnóstico con mepivacaína para comprobar que el dolor desaparece o que su reducción es clínicamente significativa. Dicho procedimiento tendrá como diana de igual forma la emergencia del ramo dorsal del nervio espinal en la base de la apófisis transversa (con 1-2 cc de mepivacaína al 1% generalmente es suficiente). Para considerar una respuesta positiva tras la infiltración con anestésico se debe provocar el cese o mejoría de forma temporal de la sintomatología lumbar. Se entiende entonces que la faceta o tejidos adyacentes son los responsables del cuadro doloroso. La planificación del procedimiento y la elección del nivel se realizan previamente basadas en la sintomatología y en las pruebas de imagen, fundamentalmente y si está disponible mediante RM, que nos va a permitir descartar otras causas de dolor lumbar (protrusiones discales, enfermedad inflamatoria, espondilodiscitis, fracturas vertebrales, etc). Tras explicar el procedimiento de una forma comprensible será necesaria la firma del consentimiento informado. El día de la intervención se aconseja al paciente que acuda en ayunas y se descarta que existan discrasias sanguíneas u otra contraindicación que impidan la realización del procedimiento. El efecto de la rizólisis puede comenzar a notarse ya desde los primeros días, si bien será a partir de la primera o segunda semana cuando éste sea evidenciable. El éxito terapéutico mediante rizólisis va a depender sobremanera de una adecuada y correcta selección de los pacientes. Descartando un origen del dolor que no se sitúe en el segmento posterior (hernias discales, cambios degenerativos de Modic, etc) permitirá optimizar los resultados del tratamiento. El uso de la rizólisis a nivel lumbar ha sido ampliamente descrito en la literatura y es un procedimiento que clásicamente han venido realizando Anestesistas, Traumatólogos y Neurocirujanos guiados por fluoroscopia. Los Radiólogos se han ido incorporando progresivamente en los equipos que de forma multidisciplinar tratan el dolor y pensamos, al igual que otros autores, que la TCMC permite optimizar la técnica (Figuras 7-9). En el presente trabajo presentamos la experiencia en nuestro Hospital realizando el procedimiento guiados por TCMC así como la descripción técnica del procedimiento. Images for this section:

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Fig. 1: Figura 1 : Inervación del segmento vertebral posterior

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Fig. 2: Figura 2. Rx AP lumbar. Cambios degenerativos facetarios lumbres L5-S1: esclerosis, rebordes osteofitarios, erosiones corticales.

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Fig. 3: Figura 3. Rx Lateral lumbar. Cambios degenerativos facetarios lumbres L5-S1: esclerosis, rebordes osteofitarios, erosiones corticales. Listesis degenerativa grado 1 de L5.

Fig. 4: Figura 4. Corte axial en ventana de hueso de TCMC a nivel facetas articulares apreciando los cambios hipertróficos degenerativos en las mismas.

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Fig. 5: Figura 5. Imagen RM sagital STIR y axial T2 fatsat donde se aprecian los cambios edematosos en articulaciones facetarias, ligamentos periarticulares y derrame articular.

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Fig. 6: Figura 6. Colocación de electrodos de rizolisis guiada por fluoroscopia F.

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Fig. 7: Figura 7. Procedimiento de rizólisis guiada por TCMC.

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Fig. 8: Figura 8. Procedimiento de rizólisis guiada por TCMC.

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Fig. 9: Figura 9. Procedimiento de rizólisis guiada por TCMC.

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Material y método Tipo de estudio, población y ámbito temporal Se trata de un estudio prospectivo de casos reclutados en la Sección de Radiología Músculoesquelética del Hospital de Traumatología de Granada durante el año 2012. La población diana son los pacientes con diagnóstico de síndrome facetario y respuesta positiva a test diagnóstico/terapéutico previo mediante bloqueo anestésico, referidos a nuestra Unidad desde las Consultas Externas del área de Traumatología y Neurocirugía fundamentalmente. Variables dependientes e independientes. La variable dependiente es el dolor medido mediante la Escala Analógico Visual (EVA) en cuatro momentos distintos: previo al procedimiento, al mes, a los seis meses y al año, mediante consultas telefónicas estructuradas. Las variables independientes fueron: edad, sexo, antecedente, tiempo con dolor, reaparición del dolor (en meses), grado de satisfacción global (si se repetiría el procedimiento o no). Los criterios de inclusión fueron: diagnóstico clínico o radiológico de síndrome facetario, tener la mayoría de edad, no estar embarazada, tener una puntuación EVA > o igual a 5 y firma del consentimiento informado. Los criterios de exclusión de nuestro estudio fueron la existencia de procesos patológicos como tumores, fracturas patológicas o infecciones, mujeres embarazadas, enfermedad cardiaca o pulmonar no compensada, y la existencia de una coagulopatía no controlada. No fueron criterios de exclusión la presencia de cirugía previa del canal o traumatológica, la degeneración del disco intervertebral, o la existencia de una estenosis de canal. Realizamos estadística descriptiva de las variables independientes y una comparación de medias de muestras apareadas, con una significación estadística p