TRATAMIENTO MÉDICO DE LA LITIASIS DE ÁCIDO ÚRICO DEL TRACTO URINARIO Y UTILIDAD DEL CATÉTER DOBLE "J"

endourología y eswl

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Arch. Esp. de Urol., 54, 2 (157-161), 2001

Tratamiento médico de la litiasis de ácido úrico del tracto urinario y utilidad del catéter doble "J". EDGAR ANTONIO GRANADOS LOARCA.

Clínica Torre Profesional. Quetzaltenango. Guatemala.

Resumen.- OBJETIVO: Dar a conocer la utilidad que tiene la quimiolisis y el uso del catéter doble "J" en pacientes con litiasis de ácido úrico. MÉTODOS: Presento 30 casos, 28 hombres y 2 mujeres que recibieron quimiolisis por tener litiasis de ácido úrico y acudir por cólico renal. La indicación de colocar el catéter doble “J” fue dolor, hidronefrosis moderada-severa, fiebre, e infección del tracto urinario (ITU). El tamaño de los cálculos fue ≤ de 10 mm, la localización de la litiasis fue a nivel de pelvis renal 3, en uréter superior 5, en uréter medio 2, y en uréter inferior 23. RESULTADOS: Los cálculos de ácido úrico se disuelven con la quimiolisis intravenosa (IV) y oral combinada. El catéter doble "J" es de ayuda en los casos de obstrucción de la vía urinaria, fiebre o ITU. CONCLUSIONES: El tratamiento médico es útil en la litiasis renal de ácido úrico. El catéter doble "J" es de ayuda en estos pacientes cuando existe un proceso obstructivo. Palabras clave: Tratamiento Medico. Litiasis Renal. Acido Urico. Guatemala.

Summary.- OBJECTIVE: To analyze the utility of chemolysis and the double-J ureteral catheter in patients with uric acid calculi. METHODS: The study comprised 30 patients (28 men and 2 women) treated with chemolysis for uric acid calculi and who consulted for renal colic. The indication for placement of a double-J ureteral stent were pain, moderateto-severe hydronephrosis, fever and urinary tract infection. The calculi were ≤ 10mm in size and were located in the renal pelvis (3), upper ureter (5), middle ureter (2) and lower ureter (23). RESULTS: The uric acid calculi were dissolved with intravenous and oral combination chemolysis. The doubleJ catheter was useful in the cases with urinary tract obstruction, fever or urinary tract infection. CONCLUSIONS: Medical treatment is useful in the management of uric acid calculi. The double-J catheter is beneficial in patients with urinary tract obstruction. Keywords: Medical treatment. Uric acid calculi. Guatemala.

INTRODUCCIÓN

Correspondencia Edgar A. Granados 17 Avda 4-42 Zona 3 Quetzaltenango, Guatemala. Trabajo recibido el 5 de julio de 1999.

Los cálculos menores de 5 mm y los que miden entre 6-10 expulsan espontáneamente en el 92% y 53% respectivamente. Siendo el tamaño promedio para que se expulsen espontáneamente 5,4 mm (1). Por distintas circunstancias existen cálculos que a pesar de su tamaño (≤10 mm) no se expulsan espontáneamente, es en estos casos donde el tratamiento médico puede

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tener lugar. Presento una serie de 30 casos que fueron tratados con quimiolisis por litiasis de ácido úrico, y se utilizó como coadyuvante el catéter doble-J.

PACIENTES Y MÉTODOS Expongo 30 pacientes con litiasis del tracto urinario por ácido úrico en quiénes se efectuó tratamiento médico. 28 fueron hombres y 2 mujeres, la edad osciló entre 15-45 años (media 34). El motivo de consulta en todos los casos (30) fue el cólico nefrítico, además presentaban: 22 casos hematuria, 18 casos dolor articular, 10 casos fiebre, 2 casos tenían dolor bilateral. En 20 casos se efectuó ultrasonido (US) renovesical, se observó hidronefrosis (mínima 5, moderada 8, severa 7) y la litiasis en 8 casos (3 renal y 5 uréter terminal); en 28 casos se practicó urografía intravenosa (UIV), se visualizó anulación renal, o excreción retardada 7 casos, y nivel de la obstrucción en 21 casos. La localización de la litiasis fue: pelvis renal 3, uréter superior 4, uréter medio 2, y en uréter inferior 23. A todos se les efectuó: hematología que demostró leucocitosis en 6 casos; creatinina que se observo elevada (> 1,1 mg/gl en 20 casos; el ácido úrico sérico estaba elevado (> 7 mg/dl) en 26 casos; el uroanálisis demostró hematuria microscópica 26 casos, cristales de ácido úrico y/o calcio en 14 casos (> ++), bacteriuria (> de ++) en 6 casos, el pH urinarlo fue ácido (< de 5,5) en 27 casos. El riñón izquierdo se vio afectado en 18 casos y en 14 el derecho. Se trató de medir los cálculos para tener un tamaño aproximado, ya que como es sabido los cálculos de ácido úrico son radiolucentes, esto se hizo midiendo la mayor área de obstruccion o dilatación ureteral y en los casos que se pudo con el US. 20 se calcularon < 6 mm y 12 entre 7-10 mm. Se excluyeron los pacientes con litiasis ≥ de 11 mm, estos fueron tratados con NLP o Ureteroscopia (2). Diez casos con litiasis < 6 mm, y/o hiperuricemia, y/o cristaluria, y/o un pH urinario ácido, se les administró sólo tratamiento médico. 20 casos además de lo anterior presentaban ITU, y/o fiebre, hidronefrosis en el US, y/o anulación renal, y/o obstrucción ureteral en la UIV, en ellos hubo necesidad de colocarles catéter ureteral doble-J. En un caso hubo necesidad de colocarlo de manera bilateral. El manejo consistió: 1. Hospitalización para

hidratación IV. 2. Colocación de catéter ureteral a los pacientes que lo necesitaron. 3. Se administró Solución Hartman con 1 a 3 frascos de 50 ml de Bicarbonato de Sodio al 7,5%, más Furosemida 40-80 mgs, a pasar a goteo de 12-24 horas con control de pH urinario cada 8 horas hasta llevarlo a un pH entre 7-8. 4. Uso de aloparinol 300 mg bid por la vía oral. Se utilizó colchicina 0,5 mg/día en los 18 casos con problema articular. En todos los casos se utilizó antibióticos y analgésicos IV. En 3 pacientes se había efectuado cirugía previa por litiasis. El tipo de anestesia que se utilizó para colocar el catéter ureteral fue epidural en 14 casos, y local en 6 casos. El catéter doble "J" se removió entre las 4 y 6 semanas. El tiempo de hospitalización fue de 3 a 5 días (media de 3,5).

RESULTADOS En los pacientes que tenían creatinina elevada, con el tratamiento médico y con la desobstrucción mediante el catéter doble "J" se disminuyó a niveles de normalidad en un plazo de 3-15 días (media 4 días). Los niveles de ácido úrico sérico se disminuyeron a niveles de la normalidad en un plazo de 3-10 días (media 5 días). El uroanálisis fue normal (no cristales de ácido úrico y/o calcio, pH entre 6-7) entre los 4-12 días (media 8 días). Con el tratamiento médico intravenoso y oral, se logró la disolución total en los cálculos < de 6 mm, entre 3-5 días; y los cálculos entre 7-10 mm entre 5-30 días de tratamiento. Los cálculos que se disolvieron con mayor prontitud fueron los del uréter inferior. En 26 casos se tomó radiografía de abdomen para control de doble "J" entre las 24-72 horas. En 22 casos se efectuó UIV de control entre las 4-6 semanas donde se observó que sólo 1 paciente tenía aún restos de litiasis (cálculo de ± 10 mm). Recidivaron 6 casos a los 6, 8, 9, 12, 12, 15 meses del tratamiento inicial, ellos tomaron el tratamiento 2 meses como se sintieron bien abandonaron el tratamiento médico, ellos acudieron por dolor moderado lumbar, 1 caso acudió por crisis de gota, y 1 por dolor articular; los análisis de ácido úrico sérico se elevaron en los 6 casos, la cristaluria apareció en 2 casos y el pH ácido en 3 casos. Se les trató sólo con tratamiento

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médico. Después del tratamiento médico intrahospitalario se continuó el tratamiento médico de manera ambulatoria, con indicaciones de aumentar la ingesta de líquidos, dieta baja en purinas, 5/30 casos tomaron bicarbonato de sodio 1 cucharada al día por 1 mes, 6/30 casos tomaron citrato de magnesia por 1 mes, y 1/30 tomó citrato de potasio por 1 mes. Los 30 casos tomaron aloporinol, y un diurético tiazida. El tratamiento médico post hospitalización se administro entre 1 y 2 meses dependiendo de los niveles de ácido úrico sérico y de la cristaluria. Respecto a los efectos secundarios del catéter doble "J" 8/20 casos refirieron punzadas ocasionales del riñón, 14/20 casos informaron molestias vesicales al final de la micción, 6/20 casos informaron de síndrome miccional, esto se produce por irritación trigonal. Un paciente tuvo infección urinaria secundaria a Pseudomona, esto desapareció cuando se extrajo el catéter doble "J" a las 2 semanas, en este caso las arenillas del cálculo ya las había eliminado. 9/20 casos siguieron con microhematuria, 5/20 catéteres tenían algunas calcificaciones o incrustaciones. La quimiolisis en los pacientes con litiasis de ácido úrico, es efectivo. seguro, y poco invasivo; disminuye la recurrencia y los costos efectividad en comparación con la cirugía tradicional, la ureteroscopia, NLP o la LEOC. El catéter doble-J disminuye la hidronefrosis, renal, la infección y/o fiebre.

DISCUSIÓN Los cálculos de ácido úrico afectan a hombres de edad media (3), su incidencia en la población adulta varía entre el 5-39% (4). Comprenden el 5 a 8% del total de los casos de litiasis del tracto urinario (3). El ácido úrico es el mayor componente final del metabolismo de las purinas en el hombre. Las vías de oxidación de la purinas se lleva a cabo por tres vías: a. nueva síntesis, b. dieta, c. catabolismo del tejido (3). Los cálculos de ácido úrico pueden ser dihidrato y anhidros (5, 6). Existen 3 mecanismos patofisiológicos responsables de la litiasis de ácido úrico: 1. orina ácida persistente, 2. hiperuricosuria (>1000 mg/día), 3. disminución del volumen urinario (3). El pH urinario ácido

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promueve la formación de cálculos de ácido úrico puros o mixtos con oxalato de calcio (3, 7). La baja excreta urinaria se considera uno de los más importantes en la litogénesis, ya que elevan la concentración de solutos y < el pH urinario (5). La clínica de la litiasis por ácido úrico no varía de la de otro tipo de litiasis; puede manifestarse con problema articular o gota, estos pacientes presentan los 2 primeros pasos anteriores, y no es incomún que desarrollen litiasis antes del problema articular, 10-20% de pacientes con gota tienen cálculos (3, 7). E1 diagnóstico se suele hacer con la clínica, laboratorio, US, y UIV, ya que en su mayoría los cálculos de ácido úrico son radiolucentes, observándose los que tienen un tamaño > de 2 cm y los que tienen un componente cálcico (6). En los pacientes con litiasis es importante determinar calcio y ácido úrico sérico (8). El uroanálisis puede demostrar un pH ácido (9), microhematuria (64,2%), cristaluria (33,3%), bacteriuria (5,7%), siendo el germen más frecuente el E Coli (42,2%) (10). El tratamiento médico consiste en: hidratación por la vía oral y/o parenteral, dependiendo de la tolerancia oral (3). El aporte de líquidos provoca una dilución osmótica extracelular, la cual a nivel renal disminuye la reabsorción de agua, ésta produce dilución urinaria y disminuye la precipitación cristalina (12). El incremento de la excreta urinaria de 800-1200 ml/día disminuye la frecuencia de cálculos en el 86% (5). La dieta debe ser baja en purinas o ácido úrico, estos alimentos agravan la hiperuricosuria enterorenal (3,5). Se ha demostrado que la alcalinización de la orina por la vía oral o parenteral disminuye y disuelve los cálculos de ácido úrico (3, 7). E1 tiempo que tarda el bicarbonato en alcalinizar la orina es variable (5); depende de la vía por la cual se administra, y del tamaño del cálculo. Posterior al tratamiento médico hospitalario se debe continuar la ingesta de líquidos, y la alcalinización de la orina la cual se sugiere efectuarla con citrato, ya que el uso de bicarbonato de sodio por un tiempo prolongado puede ocasionar precipitación de cálculos de oxalato de calcio (11, 13). Cuando no se puede utilizar el citrato, y se utiliza el bicarbonato es conveniente utilizar acetazolamida a dosis de 250 mg antes de dormir para evitar esta formación de cálculos (5). El uso de bicarbonato + acatazolamida induce la natruresis

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e incrementa el pH urinario (3, 7). El citrato de potasio a dosis de 15-30 mEq oral bid es de utilidad en pacientes con uricemia < de los 800 mg/día (9); y a dosis de 30-60 mEq disminuye la saturación de oxalato de calcio (3, 13). Arrabal y cols (5) informaron el uso de bicarbonato de sodio IV al 0,1 M, pero que su acción está limitada cuando hay obstrucción. Fread (14) informó de la disolución de cálculos de ácido úrico con tratamiento alcalino de 3 semanas a 5 meses. Sheldon y Smith (14) reportaron la disolución de cálculos de ácido úrico con irrigaciones de bicarbonato de sodio entre 3 días y 3 semanas. El uso del alopurinol se sugiere cuando existe hiperuricemia o marcada uricosuria (> de 880 mg/día) (3, 7, 9); y cuando se asocian cálculos de ácido úrico y de calcio (9). La dosis usual es de 300 mg día; en la crisis aguda puede ser necesario su uso bid, y en el mantenimiento se puede utilizar la dosis de 150 mg/día dependiendo del ácido úrico sérico (11). Cuando existe problema articular o gota puede ser necesario el uso de colchicina. Rodríguez y col (8) reportaron el uso de tiazidas y alopurinol en pacientes con hematuria aislada por hipercalciuria y/o hiperuricosuria. La quimiolisis en la litiasis de ácido úrico está indicada: Cuando existe cualquier factor de riesgo quirúrgico; previo al tratamiento definitivo; en cálculos < de 10 mm acompañados de dolor, su efectividad es del 86,66%; cuando el dolor es agudo, más de 48 horas; cuando existe obstrucción parcial del uréter, el 62,5% se benefician (3, 12); cuando existe obstrucción completa por cálculos < de 10 mm, para ello es indispensable la desobstrucción de la vía urinaria (12); y como coadyuvante cuando quedan cálculos después de la LEOC, NLP, o ureteroscopia (3, 5). Existen algunas razones por las cuales puede fallar el tratamiento médico entre las que están: uréter tortuoso, cirugía o radioterapia pélvica las cuales pueden ocasionar fibrosis ureteral, obstrucción o estreches ureteral, riñón afuncional, cuando se suspende el tratamiento, y en cálculos > de 10 mm (1, 12). La obstrucción urinaria es una complicación de la litiasis urinaria, que tiene su importancia no sólo por ser favorecedor de infección urinaria, sino porque causa cambios morfofuncionales en el riñón (16). En pacientes con litiasis de ácido úrico ya sea que se sometan o no al tratamiento médico, que acudan por

cólico nefrítico, hidronefrosis, y/o ITU es necesario la desobstrucción de la vía urinaria, la cual se puede efectuar mediante el uso de catéter ureteral por 48 horas mientras se decide el tratamiento definitivo, o con catéteres doble "J". El mecanismo de acción del cateter se basa en que dilata el uréter, mejora el espasmo ureteral, y disminuye la inflamatoria causada por el cálculo (5, 16). En esta serie se utilizó el catéter doble "J" mientras actuaba el tratamiento. El catéter se remueve entre las 4-6 semanas, para evitar efectos o complicaciones tales como la hematuria, ITU, síndrome miccional, calcificaciones o incrustaciones en el catéter. Los beneficios del catéter doble "J" superan los riesgos (1, 5, 16, 17). El tratamiento medico es efectivo, seguro, y poco invasivo; disminuye la recurrencia de la litiasis renal en el 90-95% (3); y reduce los costos efectividad en comparación con la cirugía tradicional, la ureteroscopia, NLP o la LEOC.

BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental) *1. OHKAWA, M.; TOKUNAGA, S.; NAKASHIMA, T. y cols.: "Spontaneous passage of upper urinary tract calculi in relation to composition." Urol. Int., 50: 153, 1993. 2. GRANADOS, E.A.: "Extracción percutánea de la litiasis renal sin asistencia radiológica." Arch. Esp. Urol., (en prensa). **3. RIESE, R.J.; SAKHAEE, K.: "Uric acid nephrolithiasis: pathogenesis and treatment." J. Urol., 148: 765, 1992. 4. CERDA, J.; LUQUE, R.; MARTIN, R. y cols.: "Retención urinaria en el niño secundaria a litiasis úrica ureteral." Actas Urol. Esp., 18: 976, 1994. 5. ARRABAL, M.; REINA, M.C.; LANZINA, J.A. y cols.: "Clasificación clínico-terapéutica de la litiasis urinaria." Arch. Esp. Urol., 45: 661, 1992. 6. DRETLER, S.P.; PRIEN, E.L.: "Uric acid radiodensity: a matter of size and form." J. Urol., 149: 253A #159, 1993. **7. CONSENSUS CONFERENCE: "Prevention and treatment of kidney stones." J. Urol., 141: 804, 1989. 8. RODRIGUEZ, A.; CALAHORRA, F.J.; CASTRO, M. y cols.: "La hipercalciuria y la hipouricosuria son causas de hematuria en ausencia de litiasis renal." Actas Urol. Esp., 14: 188, 1990. **9. PAK, C.Y.C.: "Medical management of nephrolithiasis in Dallas: update 1987." J. Urol., 140: 461, 1988. *10. RIPA, L.; DELPON, E.; CHUECA, P.: "Epidemiología de la litiasis urinaria en la ribera del Navarra (II).

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