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Volumen Volumen VolumenVIII VII X ---Número Número Número1/2014 4/2009 1/2010

Reparación Artrosis y regeneración cervical del cartílago articular: 20 04-2014 fundamentos y técnicas quirúrgicas Tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel carpiano

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Arthros DIRECTOR A. Rodríguez de la Serna Consultor de Reumatología. Servicio de Reumatología Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona

COMITÉ EDITORIAL Juan Carlos Monllau García Jefe Clínico de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona Enric Cáceres Palou Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Vall d'Hebron. Barcelona Gabriel Herrero-Beaumont Cuenca Jefe de Servicio de Reumatología Fundación Jiménez Díaz. Madrid Federico Navarro Sarabia Jefe de Servicio de Reumatología Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla Pere Benito Ruiz Jefe de Servicio de Reumatología Hospital del Mar. Barcelona Francisco Blanco García Jefe Clínico de Reumatología Hospital Juan Canalejo. La Coruña Isidro Villanueva Investigador Clínico Universidad de Arizona. Tucson. USA

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Arthros Sumario Tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel carpiano

Artículo de revisión Tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel carpiano

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Bibliografia comentada Valor diagnóstico y pronóstico de los biomarcadores de hueso en la osteoartritis progresiva de rodilla: un estudio de 6 años de seguimiento en pacientes de mediana edad

Osteoarthritis Cartilage.

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Influencia del índice de masa corporal (IMC) en las mejoras funcionales a los 3 años de seguimiento tras un reemplazo total de rodilla: estudio de cohortes retrospectivas

PLoS One.

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Estudio transversal comparando las tasas de osteoartritis, laxitud y calidad de vida en las reconstrucciones primarias y en las revisiones del ligamento cruzado anterior

Arthroscopy.

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Cambios en las lesiones de médula ósea en respuesta a la pérdida de peso en pacientes obesos con osteoartritis de rodilla: un estudio prospectivo de cohortes

BMC Musculoskelet Disord.

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Un método rápido y novedoso de valoración volumétrica de las lesiones subcondrales de la médula ósea detectadas por RM en la osteoartritis de rodilla

Osteoarthritis Cartilage.

19

Cirugía versus terapia física para la lesión de menisco y la osteoartritis

N Engl J Med.

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Análisis de expresión alélica del gen de susceptibilidad a la osteoartritis COL11A1 en tejidos articulares humanos

BMC Musculoskelet Disord.

21

Efectividad de un protocolo de terapia manual y ejercicio en pacientes con osteoartritis carpometacarpiana del pulgar: un estudio controlado aleatorizado

J Orthop Sports Phys Ther.

22

Efectos del nivel de ejercicio en los biomarcadores en un modelo de rodilla de rata con osteoartritis

J Orthop Res.

23

La integridad del hueso trabecular subcondral predice y cambia al mismo tiempo que la progresión de la osteoartritis de rodilla determinada por radiografía y MRI

Arthritis Rheum.

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Las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis y osteoartritis muestran diferentes características microestructurales del hueso trabecular en la tibia proximal usando resonancia magnética de alta resolución a tres Teslas

BMC Musculoskelet Disord.

25

Efecto del uso de bifosfonatos en pacientes con osteoartritis de rodilla radiográfica y sintomática: datos de la Osteoarthritis Initiative

Ann Rheum Dis.

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La expresión del proteoglicano 4 protege frente al desarrollo de osteoartritis

Sci Transl Med.

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Asociación de la ingesta dietética con el estrechamiento del espacio articular y la osteofitosis en la rodilla de hombres y mujeres japoneses: el estudio ROAD

Mod Rheumatol.

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Artículo de revisión

Tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel carpiano E. MacKenney Carrasco

y

J. Sous Sánchez

RESUMEN En 1913, Marie y Foix describieron los resultados de una autopsia que evidenciaban la compresión del nervio mediano en el túnel del carpo, y sugirieron que, en casos de un diagnóstico suficientemente precoz, la sección terapéutica del ligamento transverso del carpo permitiría detener la evolución del proceso. Sin embargo, este concepto no tuvo continuidad, y no es hasta 1933 cuando se vuelve a considerar la indicación quirúrgica, cuando Learmonth publica un caso de neuropatía grave de nervio mediano tratada con sección del retináculo flexor. Sin embargo, son los trabajos de Phalen los que popularizan el nombre de síndrome del túnel del carpo (STC), su concepto y las líneas de tratamiento del mismo. El diagnóstico clínico está basado esencialmente en la sintomatología y los signos clínicos; sin embargo, el estudio neurofisiológico es una prueba objetiva para confirmar el diagnóstico y tiene una elevada sensibilidad y especificidad. El tratamiento quirúrgico está indicado en los pacientes que no responden al tratamiento conservador, con una sintomatología grave, con signos clínicos positivos. En el tratamiento quirúrgico a cielo abierto del STC es de máxima relevancia el diseño del abordaje quirúrgico, así como el conocimiento de la anatomía del retináculo flexor o ligamento transverso del carpo.Los criterios imprescindibles que debe reunir el tratamiento quirúrgico son: un abordaje quirúrgico extraordinariamente cuidadoso, para evitar la lesión de ramas nerviosas, y una sección completa del ligamento transverso del carpo y del ligamento carpi volare. Si bien la cirugía a cielo abierto es la técnica de elección y, siguiendo los estrictos criterios de realización, tiene un porcentaje mínimo de complicaciones y permite la visualización del contenido del túnel del carpo, existe otra línea de técnica quirúrgica en la cirugía del túnel del carpo mediante una sección endoscópica del ligamento anular del carpo. El cirujano deberá decidir por una técnica a cielo abierto o endoscópica en base a su experiencia, especial preferencia o afinidad y su dominio de la misma, teniendo en cuenta que no existe evidencia científica por una u otra con respecto al reintegro laboral y complicaciones, pero sí la hay en la curva de aprendizaje, que es más prolongada en la técnica endoscópica. Palabras clave: Túnel. Carpo. Retináculo flexor. Ligamento transverso del carpo. Tratamiento quirúrgico.

Unidad de Mano Servicio de Traumatología Hospital de Torrevieja Torrevieja, Alicante

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INTRODUCCIÓN En 1913, Marie y Foix1 describieron los resultados de una autopsia que evidenciaban la compresión del nervio mediano en el túnel del carpo, y sugirieron que, en casos de un diagnóstico suficientemente precoz, la sección terapéutica del ligamento transverso del carpo permitiría detener la evolución del proceso. Sin embargo, este concepto no tuvo continuidad, y no es hasta 1933 cuando se vuelve a considerar la indicación quirúrgica, cuando Learmonth2 publica un caso de neuropatía grave de nervio mediano tratada con sección del retináculo flexor; posteriormente, en 1946, Cannon y Love3 publican un estudio de 38 casos que ellos llaman de parálisis tardía del nervio mediano, de los cuales nueve fueron tratados con descompresión del nervio mediano por sección del ligamento transverso del carpo; y en 1947, Brain, et al.4 presentan seis casos de compresión del nervio mediano en el túnel del carpo tratados con éxito con la sección del mencionado ligamento. Pero son los trabajos de Phalen5-8 los que popularizan el nombre de síndrome del túnel del carpo, su concepto y las líneas de tratamiento del mismo. Pormenoriza en ellos la sintomatología, la prueba de flexión de muñeca, que hoy conocemos como test de Phalen, y el mecanismo de acción de la misma, e igualmente describe la patogénesis y el tratamiento médico y quirúrgico. El planteamiento del tratamiento del STC no es posible sin conocer previamente todos los aspectos relevantes de este síndrome, que serán expuestos en diferentes apartados, y que nos permiten deducir a través de su conocimiento la indicación terapéutica.

amiloidosis, mieloma múltiple, insuficiencia renal crónica y diálisis, factores relacionados con la actividad laboral...). Sin embargo, muchas personas desarrollan el STC sin una razón obvia, lo que se conoce como un STC idiopático9. No obstante, independiente de la causa, sigue siendo válido el concepto de un compromiso entre contenido y continente, que repercute con mayor o menor intensidad en las diferentes estructuras anatómicas contenidas en el túnel del carpo por un mecanismo de compresión. Gelberman, et al.10 determinaron que la presión intratúnel estaba significativamente elevada en el síndrome del carpo y que la presión en el túnel del carpo aumenta con la flexión y la extensión de la muñeca, con valores normales en posición neutra de 2,5 mm de mercurio y 30 mmHg en flexión y extensión, que aumentan en el STC a valores de ± 32, 94 y 110 mmHg, respectivamente. La compresión constante de un segmento del nervio por el aumento de presión en un espacio que no se puede ampliar puede afectar directamente al nervio provocando una alteración intraneural y, además, afectar su aporte vascular. Inicialmente la compresión provoca una congestión venosa y un estasis capilar, al que las fibras nerviosas y los capilares del endotelio son especialmente sensibles. Si la compresión persiste, aumenta el edema en el tejido endoneural con aumento de la presión intrafunicular, lo que, junto a la anoxia, interfiere con la nutrición y el metabolismo, deforma el nervio y promueve la proliferación y un aumento de actividad de fibroblastos con la formación de tejido conectivo endoneural constrictivo11.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico clínico está basado esencialmente en la sintomatología y los signos clínicos.

FISIOPATOGENIA Los casos de STC pueden ser atribuidos bien a una reducción del espacio dentro del túnel (artritis reumatoide, ganglión, exostosis, tofos gotosos, músculos o tendones anómalos, estenosis congénita del túnel), o bien a una mayor fragilidad del nervio a la presión (diabetes mellitus, polineuropatías, síndrome de doble compresión), o a otras condiciones asociadas (embarazo, lactancia, hipo- o hipertiroidismo, acromegalia,

El síndrome del túnel del carpo se manifiesta con un dolor y sensación de mano dormida que aumenta por la noche, despierta al paciente y condiciona que tenga que realizar diferentes actividades como levantarse, agitar la mano, ponerla en agua fría8. Muchos pacientes refieren la sensación de tener la mano hinchada, como si le fuera a reventar, aunque objetivamente no lo esté; además, manifiestan que tienen hormigueos o parestesias en los dedos inervados por el nervio mediano, en ocasiones afectando más al tercer

Tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel carpiano

dedo, que pueden ser intermitentes, para ir aumentando en el tiempo y hacerse continuos. Se han desarrollado diversas pruebas clínicas características del STC: la maniobra de Phalen o test de flexión de la muñeca6, en la que la flexión de la muñeca aumenta significativamente la presión tisular dentro del túnel del carpo: si el test es positivo, el paciente nota en unos 30-60 segundos parestesias en los dedos inervados por el nervio mediano. La maniobra de compresión del carpo, el test de Durkan12, en la que se aplica una presión directamente en la cara palmar de la muñeca durante 30 segundos; el test es positivo si el paciente refiere dolor o parestesias o acorchamiento en la distribución sensitiva del nervio mediano en la mano. La maniobra de Tinel, en la que la percusión en el trayecto del nervio mediano en la muñeca provoca hormigueos. Un estudio de González del Pino13 demostró que los test de Durkan y Phalen tienen una sensibilidad similar, pero el primero tiene una mayor especificidad. El test de Phalen es el más sensitivo, mientras que el de Tinel, si bien es menos sensitivo, es más específico; sin embargo, ninguna de las pruebas provocativas es válida como predictor de un resultado positivo o negativo de los otros test14. En la exploración de la sensibilidad, esta puede ser normal o existir una alteración en pulgar, índice, tercer y mitad radial del cuarto dedo; objetivada mediante la exploración de la discriminación de dos puntos (2PD) estática y dinámica, un test de densidad de inervación, y el test de umbral de sensibilidad, que evalúa fibras nerviosas individuales que inervan un receptor o un grupo de células receptoras, explorado con los monofilamentos de Semmes-Weinstein. Estos últimos reflejan con mayor exactitud la función nerviosa que la 2PD. Se consideran valores anormales una 2PD estática de 6 mm y un SemmesWeinstein > 2,83 (0,068 Fgm)15. También se debe explorar la sensibilidad vibratoria. El umbral de vibración (receptores de respuesta rápida, corpúsculos de Meisner y Pacini) es valorado con un diapasón con una frecuencia fija de 120 Hz, pudiéndose detectar una disminución en el territorio de nervio mediano en la mano16. La exploración motora valora esencialmente la actividad muscular del músculo abductor pollicis brevis, pudiendo haber una disminución de la fuerza valorada de 5 a 017, o en los casos graves

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una atrofia de la eminencia tenar. La fuerza de la mano se valorará con un dinamómetro de prensión y de pinza digital. El estudio neurofisiológico es una prueba objetiva para confirmar el diagnóstico y tiene una elevada sensibilidad y especificidad. Además, es útil cuando el nivel de compresión no está claro. La disminución de la velocidad de conducción sensitiva (SNCV) en la muñeca confirma el diagnóstico de STC. El diagnóstico electrofisiológico de un STC se basa en dos o más de los siguientes criterios: una latencia motora distal del nervio mediano > 3,6-4,5 msec a una distancia de 7 cm del punto de estimulación, una disminución de la SNCV < 40 m/s, una reducción de la amplitud del potencial de acción muscular compuesta (CMAP) < 5 mV, potencial de acción sensitiva nerviosa (SNAP) < 8 μV, velocidad de conducción nerviosa mixta < 45 m/s y hallazgos anormales en el electromiograma (EMG). Además, se valorará la diferencia de latencia motora mediano-cubital (APB vs ADM [nomina anatómica para los músculos abductor pollicis brevis y abductor digiti minimi] de 9 a 8 cm > 1,6 msec) y la diferencia de la latencia sensitiva mediano-cubital a través de la palma (8 cm) > 0,3 msec. Pudiéndose clasificar en STC leve (latencia motora distal de 5,4 ms, SNCV de 30,1 m/s, CMAP de 3,9 mV, SNAP de 6,1 μV), STC moderado (latencia motora distal de 5,4-7,2 ms, SNCV de 20-30 m/s, CMAP de 2,5-3,8 mV, SNAP de 4,06,0 μV) y STC grave (latencia motora distal de 7,2 ms, SNCV de 20,1 m/s o no detectado, CMAP de 2,5 mV, SNAP de 4,0 μV)18.

TRATAMIENTO INICIAL Con una sintomatología y signos clínicos de STC se indica una pauta de actitudes protectoras, informando al paciente de que debe evitar las posiciones de flexión mantenida de la muñeca y dedos. Se prescribe una muñequera ortopédica con barra palmar en posición neutra de la muñeca19, de uso nocturno. No existe evidencia científica de la efectividad del tratamiento médico con antiinflamatorios no esteroideos, antiepilépticos y vitamina B6. Los corticoides orales a dosis bajas mejoran la sintomatología, pero no están exentos de efectos indeseables y su efecto desaparece gradualmente a partir de las ocho semanas20,21.

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El tratamiento con inyección de corticoides Depot dentro del túnel produce una mejoría inmediata de la sintomatología; sin embargo, la recidiva de la sintomatología en los estudios a largo plazo22 aumenta y a los 12 meses o más puede ser de entre un 50 y un 70%, especialmente en los casos graves o de larga evolución23. Su uso es aplicable, además, como una indicación diagnóstica y en el tratamiento de pacientes embarazadas. Seguimiento Se espera una mejoría o disminución de la sintomatología en 4-6 semanas. Si no existe mejoría, debe mantenerse la muñequera ortopédica de uso nocturno, realizar estudio neurofisiológico (EMG/NCV [nerve conduction velocity]) y plantear una indicación quirúrgica.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Indicación Pacientes que no responden al tratamiento conservador, con una sintomatología grave, con signos clínicos positivos, con o sin confirmación con estudios neurofisiológicos. En pacientes con alteración sensitiva y/o motora, 2PD > 7 mm o una atrofia o debilidad muscular y pacientes ancianos24, se indica una descompresión inmediata. Planteamiento quirúrgico Si bien el conocimiento del STC se amplía a un ritmo exponencial, el planteamiento quirúrgico sigue siendo el mismo que sugirieron Marie y Foix: la sección del ligamento transverso del carpo para descomprimir el nervio mediano. Los estudios de la anatomía de la mano permiten definir los criterios imprescindibles que debe reunir el tratamiento quirúrgico: el abordaje quirúrgico debe ser extraordinariamente cuidadoso para evitar la lesión de ramas nerviosas, y la sección del ligamento transverso del carpo o retináculo flexor y del ligamento carpi volare ha de ser completa. Tratamiento quirúrgico a cielo abierto En el diseño del abordaje quirúrgico en la cirugía del túnel del carpo es de máxima relevancia el

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Figura 1. Líneas de Kaplan e incisión del abordaje quirúrgico a cielo abierto. 1. Pisiforme. 2. Apófisis unciforme (gancho) del hueso ganchoso. 3. Línea cardinal. 4. Ramas sensitivas hipotenares del nervio cubital. 5. Línea de prolongación proximal del cuarto dedo. 6. Incisión de abordaje del retináculo flexor. 7. Punto de intersección que marca el punto de entrada de la rama motora del nervio mediano en los músculos tenares.

conocimiento de la relación entre las líneas de la superficie de la piel y las estructuras profundas de la mano, así como de la anatomía del retináculo flexor o ligamento transverso del carpo. Kaplan define la línea cardinal de la mano como una línea dibujada desde el ápice del pliegue interdigital entre el pulgar y el índice en dirección al borde cubital de la mano, paralela al pliegue palmar proximal y pasando distal al pisiforme (Fig. 1). Con esta línea puede establecerse la ubicación de muchas estructuras profundas importantes de la mano. Así, tenemos que la intersección del pliegue tenar con la línea cardinal corresponde a la salida de la rama motora del nervio mediano; la intersección de la línea cardinal con una segunda línea dibujada desde el borde radial del tercer dedo en dirección proximal localiza el punto de penetración de la rama motora del nervio mediano en la musculatura tenar; una tercera línea desde el borde cubital del cuarto dedo hasta cruzarse con la línea cardinal, punto que corresponde con el gancho del hueso ganchoso y define la localización de la arteria y vena cubital y de las ramas sensitivas

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palmares del nervio cubital; además, el arco palmar profundo está ubicado un poco proximal a la línea cardinal25. Taleisnik recomienda una incisión cutánea en el borde cubital del eje del cuarto dedo, con el objetivo de evitar las ramas terminales de la rama cutánea palmar del nervio mediano26. Sin embargo, Engber y Gmeiner recomiendan una incisión en el eje medio del cuarto dedo, para evitar una posible lesión de las ramas terminales de la rama cutánea palmar del nervio cubital27. En un estudio anatómico, Martin, et al.28 identifican múltiples ramas cutáneas cubitales transversales hacia la eminencia hipotenar y la palma; si bien, su número, origen, localización y extensión radial más allá de la prolongación proximal del eje del cuarto dedo es muy variable. No obstante, ello no debe retraernos de un abordaje palmar en eje con la prolongación proximal del cuarto dedo, pero condiciona que la disección sea cuidadosa para evitar lesionar alguna de estas variantes anatómicas. Tubiana hace énfasis en que la incisión debe estar diseñada teniendo en cuenta la topografía de las ramas sensitivas del nervio mediano y cubital, por lo que la misma debe seguir el contorno radial de la eminencia hipotenar29. McCabe y Kleinert30, en su estudio del nervio de Henle, una rama del nervio cubital en el antebrazo, cuyas ramas distales tienden a localizarse en el lado cubital del eje del cuarto radio, recomiendan que, si bien la incisión para la cirugía del túnel del carpo es mejor si está en línea con el eje medio del cuarto dedo, debe realizarse una cuidadosa disección entre la piel y el ligamento anular del carpo. En un estudio de la densidad de inervación de la base de la palma, Ruch, et al.31 describen que la zona palmar proximal a la línea cardinal de Kaplan, que se encuentra en línea con la proyección proximal de la tercera comisura, es la zona con menor densidad de inervación, lo que la convierte en la localización ideal para la incisión y el abordaje quirúrgico del retináculo flexor. Otro hallazgo interesante es que el músculo palmaris brevis tiene una media de 3,2 nervios dentro del músculo, lo que hace aconsejable que, cuando se identifique este músculo en la cirugía, se respete (Fig. 2). Además, debe tenerse presente la existencia de un tejido graso supra retinacular (o supra

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Figura 2. Ramas sensitivas del nervio cubital. 1. Ramas sensitivas en muñeca y eminencia hipotenar. 2. Músculo palmaris brevis. 3. Rama nerviosa transpalmaris brevis.

ligamento transverso), que es una expansión radial del tejido graso que rodea al paquete vasculonervioso cubital, y que está inervado, ya sea por ramas derivadas del nervio cubital cuando cruza el canal de Guyon, bien por ramas con origen en la rama sensitiva del nervio cubital o bien ramas nerviosas desde la inervación simpática de la arteria cubital en Guyon. Teniendo la precaución de separar adecuadamente este tejido graso prevendremos un eventual dolor postoperatorio por lesión de ramas sensitivas32. El contorno del túnel del carpo varía de proximal a distal y el estudio de tomografía axial computarizada y de microscopia óptica en fetos33 permite definir una configuración ovalada, que disminuye progresivamente de altura de proximal a distal, a la vez que aumenta el grosor de la pared anterior (Fig. 3), diferenciándose una parte proximal o ligamento carpi volare34, que es un engrosamiento de la fascia antebraquial, también descrita como parte superficial35 con fibras oblicuas desde el flexor carpi ulnaris a la vaina del flexor carpi radialis36 que se continúa distalmente con el ligamento transverso del carpo. Es importante tener presente que el ligamento carpi volare tiene la misma función de contención que el retináculo flexor, y por lo tanto, ambos deben ser seccionados longitudinal y completamente en el momento de la cirugía, momento en el que los bordes interno y externo

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Túnel del carpo

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Distal a proximal

TC

Figura 3. Dibujo de configuración y tomografía axial computarizada del túnel del carpo. 1. Ligamento carpi volare. 2. Ligamento transverso del carpo.

de la sección del retináculo flexor se separan, con lo que la presión intratúnel pasa a ser cero.

TÉCNICA QUIRÚRGICA Cirugía a cielo abierto Todos los diferentes aspectos anatómicos descritos deben ser tenidos en consideración y contemplados en el diseño del abordaje quirúrgico. El tratamiento quirúrgico se realiza con un protocolo de cirugía sin ingreso, con anestesia locorregional e isquemia preventiva con manguito neumático, previa exsanguinación con venda de Esmarch estéril y con magnificación con gafa lupa 4×.

carpi volare, en proximidad de su borde cubital (Fig. 4); lo que se realiza desde la capa palmar superficial a la dorsal profunda del retináculo flexor, visualizando al seccionarlas las fibras transversas del ligamento transverso del carpo (Fig. 5). La parte proximal del ligamento carpi volare y la fascia antebraquial adyacente se seccionan con una tijera recta. Se valora el contenido del túnel, determinando si existe hiperplasia de la sinovia de los tendones flexores, las características de densidad, coloración y vascularización de la sinovia, la presencia de un lumbrical en el túnel o que entra en el túnel al flexionar los dedos

Se dibuja la línea cardinal de Kaplan y una segunda línea desde el eje del cuarto dedo, y desde el punto de intersección de ambas se dibuja en sentido proximal un abordaje longitudinal recto de 2 a 4 cm. Incisión de piel, disección cuidadosa del tejido celular subcutáneo, que se separa con un separador autoestático pequeño, se diseca el tejido celular subcutáneo proximal y se coloca la parte roma de un separador de Senn-Muller, que lo separa y protege. Se identifica el retináculo flexor y el ligamento carpi volare, y se secciona longitudinalmente con bisturí el ligamento transverso del carpo y la parte más distal del ligamento

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Figura 4. Abordaje quirúrgico con sección longitudinal del ligamento transverso del carpo. 1. Borde radial retináculo flexor seccionado. 2. Hiperplasia sinovia flexores.

Tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel carpiano

parestesias, ni se le duerme la mano. La sensibilidad y la fuerza, si estaban afectadas, recuperarán en la medida que el nervio recupere, ya libre de compresión, su vascularización, nutrición y eventualmente su función.

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Figura 5. Microscopia óptica del túnel del carpo y abordaje del retináculo flexor. 1. Retináculo flexor o ligamento transverso del carpo. 2. Nervio mediano. 3. Nervio cubital. 4. Tendones flexores de los dedos. 6. Músculo palmar. 7. Hueso ganchoso. *Línea vertical que indica el punto de sección del ligamento transverso del carpo.

y se visualiza el nervio mediano y por inspección se define su coloración, existencia de zonas de compresión, engrosamiento, o la presencia de una variante arterial o nerviosa. Se sutura la piel con nailon monofilamento 5/0. Vendaje compresivo. El tiempo de cirugía está entre los 10-15 minutos. Pauta de postoperatorio Mantener la mano elevada con un dispositivo cuello-puño. Pauta de elevación de miembro superior: 30 veces al día durante 10 segundos elevar la mano por encima de la cabeza. Pauta de movilización activa de los dedos: 10 veces cada hora. Pauta de analgesia. Revisión a los 9-10 días para retirar puntos y colocar vendaje compresivo suave hasta las tres semanas, en que se retira vendaje y se prescribe tratamiento de la cicatriz con rosa mosqueta dos veces al día. Se indica el uso de un guante de ciclista, que tiene una almohadilla en la zona palmar que protege la zona de la cirugía cuando se apoya, conduce o recibe presión en la misma. Se prescribe una pauta de actitudes protectivas y una pauta de activación progresiva. En la evolución postoperatoria, ya al día siguiente de la cirugía el paciente no tiene dolor, ni

El reintegro a una actividad habitual estará entre el primer y tercer mes de postoperatorio, dependiendo de los condicionantes particulares de cada paciente. Si bien la cirugía a cielo abierto es mi técnica de elección, que siguiendo los criterios de realización descritos tiene un porcentaje mínimo de complicaciones y permite la visualización del contenido del túnel del carpo, existe otra línea de técnica quirúrgica en la cirugía del túnel del carpo mediante una sección endoscópica del ligamento anular del carpo. El objetivo de la técnica sería disponer de un abordaje quirúrgico que combina una visualización endoscópica del retináculo flexor con una incisión cutánea limitada, con el beneficio de una disminución de la morbilidad postoperatoria. La técnica de endoscopia por dos portales fue introducida por Chow37,38, que utiliza un portal proximal superior a la línea de flexión de la muñeca, a través del cual se introduce una cánula en el túnel del carpo. El extremo de la cánula es palpado en el borde distal del ligamento transverso del carpo, y se realiza un portal distal, transversal de 1 cm, en la palma de la mano, a través del cual se pasa la cánula. El ligamento transverso del carpo es seccionado con visualización endoscópica y la técnica es especialmente compleja. Agee39,40 ha descrito una técnica endoscópica con un portal único en el pliegue de flexión de la muñeca y sección del retináculo flexor de distal a proximal con un dispositivo especialmente diseñado para ello. Los análisis comparativos entre cirugía abierta y cirugía endoscópica nos llevan a un debate no resuelto, y los argumentos a favor de una u otra técnica, a pesar de múltiples estudios aleatorios controlados, no permiten llegar a un consenso41. El cirujano deberá decidir en base a su experiencia, especial preferencia o afinidad por una u otra técnica y su dominio de la misma, cuál de ellas es su opción de elección, teniendo en cuenta que no existe evidencia científica por una u otra con respecto al reintegro laboral y complicaciones, pero sí la hay en la curva de aprendizaje, que es más prolongada en la técnica endoscópica.

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COMPLICACIONES Las complicaciones del tratamiento quirúrgico pueden ser la persistencia de la sintomatología, que denominamos STC recalcitrante42 y que vendrá determinada por un defecto de técnica, que o bien se debe a una sección incompleta del ligamento transverso del carpo o del ligamento carpi volare, o a una localización muy radial del abordaje quirúrgico, que condiciona una cicatrización del ligamento transverso seccionado en proximidad del nervio, con la formación de adherencias al mismo, que pueden alterar el nervio y/o no permitir el necesario deslizamiento de este. Otra de las complicaciones más frecuentes es el dolor en la zona adyacente al abordaje quirúrgico, el denominado pillar pain en la literatura inglesa; derivado bien nuevamente por un defecto de técnica, por lesión de pequeñas ramas sensitivas derivadas del nervio cubital o nervio mediano o presentes en el tejido graso supraretinacular. También el dolor puede venir condicionado por una inestabilidad del pisiforme, que en determinados casos puede llevar a una artrosis pisiforme-piramidal43. Excepcionalmente puede haber una lesión directa del nervio mediano, parcial o completa.

VALORACIÓN POSTOPERATORIA La evaluación del efecto del tratamiento en el STC la realizaremos con una escala analógica o visual del dolor y con la versión española del CTS Instrument44. El CTS Instrument ha sido modificado, cambiando algunos y eliminando otros, con una reducción del número total de ítems, desarrollando lo que se denomina 6-item CTS symptoms scale45, con la versión española de Rosales y Atroshi46. Igualmente, se ha desarrollado un 2-item palmar pain scale que no ha sido evaluada en una gran cohorte. Otro aspecto relevante es el estudio de las diferentes variables que pueden influir en la evolución postoperatoria, para saber si existen factores que permitan predecir el resultado del tratamiento quirúrgico del túnel del carpo. No se ha encontrado relación entre factores dependientes del paciente, como son el género, la edad, el índice de masa corporal, con el resultado.

Tampoco tienen un valor predictivo los factores de comorbilidad, como la diabetes (aunque hay estudios contradictorios al respecto), artritis reumatoide, uso de anticonceptivos. Los factores que sí pueden condicionar un peor resultado son los hábitos, como el tabaquismo y el consumo de alcohol, y la concomitancia con un síndrome del escaleno o un síndrome de doble compresión y la existencia de una atrofia del abductor pollicis brevis47.

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Tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel carpiano

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Bibliografía comentada Por

el

Dr. Vicente Torrente Segarra

Servicio de Reumatología Hospital General de l’Hospitalet Barcelona

Diagnostic and prognostic value of bone biomarkers in progressive knee osteoarthritis: a 6-year follow-up study in middle-aged subjects Valor diagnóstico y pronóstico de los biomarcadores de hueso en la osteoartritis progresiva de rodilla: un estudio de 6 años de seguimiento en pacientes de mediana edad Kumm J, Tamm A, Lintrop M, Tamm A Osteoarthritis Cartilage. 2013 [Epub ahead of print]

Objetivo: Determinar el valor de los biomarcadores de hueso en las primeras etapas de la osteoartritis (OA) progresiva de rodilla. Un estudio de cohortes de sujetos de mediana edad con quejas crónicas de la rodilla que se siguieron durante seis años (dos periodos consecutivos de tres años). Métodos: Se valoraron radiografías tibiofemorales (TF) y patelofemorales (PF) en 128 sujetos (edad media basal de 45 ± 6,2 años) en 2002, 2005 y 2008. La formación de hueso se valoró por la concentración en suero del propéptido aminoterminal de procolágeno tipo I (PINP), la resorción ósea por el nivel de telopéptidos reticulados/entrecruzados C-terminales del colágeno tipo I (CTX-I), y la mineralización ósea por los niveles de osteocalcina (OC) por inmunoensayo de electroquimioluminiscencia. Se ensayó un nuevo marcador de resorción ósea, los llamados fragmentos intermedios de la osteocalcina (MidOC), usando el ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA).

Resultados: Se encontraron varias asociaciones diagnósticas entre los marcadores de hueso (PINP, OC, MidOC) y la OA progresiva expresada por la osteofitosis TF. La creciente salida de MidOC demostró un riesgo varias veces mayor para la osteofitosis TF (odds ratio [OR]: 5,32; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,41-20,06; p = 0,014) que para otros marcadores de hueso. Los valores de PINP tuvieron un valor pronóstico para una expresión más aguda en la progresión de la OA en progresión (r(s) = 0,460; p = 0,005). Conclusiones: El metabolismo óseo está activado en las primeras etapas de la osteoartritis de rodilla (KOA). La progresión de la OA fue precedida por la mejora en la formación de hueso (por PINP) y acompañada por la activación de la formación de hueso (por PINP), por la resorción de hueso no colágeno (por MidOC), así como por cambios en la mineralización (por OC). Los tres marcadores óseos tuvieron valor diagnóstico, y uno de ellos, PINP, también valor predictivo para la progresión de la KOA, especialmente para la osteofitosis progresiva.

Comentario: La búsqueda de marcadores que indiquen la progresión de la OA es muy importante, dado que puede ayudar en gran medida a la detección de pacientes en clara progresión o bien a identificar a pacientes en respuesta al tratamiento. Conocer qué pacientes no están respondiendo al tratamiento o las medidas conservadoras pautadas puede favorecer el establecer pacientes con peor pronóstico. A la hora de iniciar ensayos clínicos, también podría ser de gran utilidad, ya que así se podrían identificar rápidamente las moléculas que pueden estar interfiriendo en el proceso destructivo de la OA.

Arthros

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Influence of body mass index (BMI) on functional improvements at 3 years following total knee replacement: a retrospective cohort study Influencia del índice de masa corporal (IMC) en las mejoras funcionales a los 3 años de seguimiento tras un reemplazo total de rodilla: estudio de cohortes retrospectivas Baker P, Muthumayandi K, Gerrand C, Kleim B, Bettinson K, Deehan D PLoS One. 2013;8(3):e59079

Objetivos: El número de pacientes con criterios de recambio de rodilla clasificados como obesos está en aumento. Los beneficios funcionales de llevar a cabo el recambio total de rodilla no están claros. El objetivo fue valorar la influencia que el índice de masa corporal (IMC) preoperatorio tiene sobre la función específica de la rodilla, el estado general de salud y la satisfacción del paciente a los tres años de seguimiento tras el reemplazo total de rodilla. Métodos: Estudio de cohortes retrospectivo y comparativo de datos prospectivos recogidos de un registro institucional de artroplastia, en el que se valoraron 1.367 pacientes usando el índice de osteoartritis (OA) de la Western Ontario and McMaster University (WOMAC) y el cuestionario de salud Short Form 36 (SF-36). Las puntuaciones se suplementaron con una medida validada de la satisfacción preoperatoria y consecutivamente a los 1, 2 y 3 años postoperación. Las comparaciones se hicieron dividiendo la cohorte en cuatro grupos basados en el IMC: 18,5-25,0 kg/m2 (n  =  253); > 25,030,0 kg/m2 (n   =   559); > 30,0-35,0 kg/m2 (n  =  373); > 35,0 kg/m2 (n  =  182). Resultados: A pesar de la menor puntuación en el WOMAC y en el SF-36 preoperatorios al año

y a los tres años, los pacientes con los mayores IMC, > 35,0 kg/m2, experimentaron mejoras similares a los pacientes con IMC normales (18,5-25,0 kg/m2) a un año. La diferencia en la mejora del WOMAC fue de 0,0 (intervalo de confianza [IC] 95%: –5,2-5,2; p  =  1,00), y esta diferencia se mantuvo hasta los tres años (diferencia en la mejora del primer al tercer año de 2,2 (IC 95%: –2,1-6,5; p  =  1,00). Este efecto se observó también en los componentes físico y mental de la escala SF-36. A pesar de las mejoras funcionales equivalentes, los niveles de satisfacción en el grupo > 35,0 kg/m2 fueron más bajos que en cualquier otro grupo (84,6% satisfechos del grupo > 35,0 kg/m2 vs 93,3% del grupo 18,5-5,0 kg/m2; p  =  0,01); también lo fue la proporción de pacientes que afirmó que se sometería otra vez a la operación (69,6% del grupo > 35,0 kg/m2 vs 82,2% del grupo 18,5-25,0 kg/m2; p  =  0,01). Conclusión: Los pacientes obesos y obesos mórbidos consiguen tanto beneficio del recambio total de rodilla como los pacientes con menores IMC. Este beneficio se mantiene hasta los tres años de seguimientos tras la cirugía. Sin embargo, estos pacientes están menos satisfechos con su recambio de rodilla y al menos un tercio de ellos no se sometería otra vez a la operación.

Comentario: Una gran preocupación ante una osteoartritis de rodilla (KOA) y su recambio protésico en pacientes obesos es el posible efecto menos beneficioso en este grupo de pacientes. En este trabajo, aunque no se demuestra mediante diferencias significativas en una gran cohorte de pacientes, sí existe una tendencia a una menor satisfacción en el efecto de dicho tratamiento. Aunque pueda parecer obvio, ya que es uno de los factores causales de la KOA, la reducción de peso en estos pacientes podría considerarse muy beneficiosa incluso tras la cirugía de recambio articular.

Bibliografía comentada

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A cross-sectional study comparing the rates of osteoarthritis, laxity, and quality of life in primary and revision anterior cruciate ligament reconstructions Estudio transversal comparando las tasas de osteoartritis, laxitud y calidad de vida en las reconstrucciones primarias y en las revisiones del ligamento cruzado anterior Kievit AJ, Jonkers FJ, Barentsz JH, Blankevoort L Arthroscopy. 2013 [Epub ahead of print]

Objetivo: El propósito del estudio fue valorar el grado de osteoartritis (OA), grado de laxitud y las puntuaciones de calidad de vida (QOL) en las reconstrucciones primarias y en las revisiones del ligamento cruzado anterior (ACL). Métodos: Se realizó un estudio transversal. Se identificaron 25 pacientes que llevaron a cabo una revisión de la reconstrucción de los ACL con aloinjertos y se compararon con 27 pacientes de reconstrucción primaria de los ACL seleccionados aleatoriamente y operados en el mismo hospital en el mismo periodo de tiempo y con la misma técnica. El principal resultado medido fue The International Knee Documentation Committee (IKDC) y la radiographic osteoarthritis sum score, y las medidas secundarias de resultados fueron la Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score, las medidas de resultados funcionales la IKCD, la laxitud anterior y la QOL durante el seguimiento. Resultados: La mediana de seguimiento fue de 5,3 años para los pacientes con revisión de la reconstrucción y de 5,1 años para los pacientes con reconstrucción primaria. La suma de las puntuaciones radiográficas del IKCD para OA se encontró que fueron significativamente peores en los pacientes de revisión, con una mediana de 4, comparado con los pacientes de reconstrucción

primaria, con una mediana de 1 (p  = 0,016). Se hallaron diferencias en el daño meniscal (p = 0,02) y en el estado del cartílago (p < 0,001) antes o durante la operación indicada. Se encontraron resultados significativamente peores en las subescalas de seguimiento del Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score, dolor (mediana, 92 vs 97; p  = 0,032), síntomas (mediana, 86 vs 96; p = 0,015), actividades de la vida diaria (mediana, 94 vs 100; p  = 0,020), deporte (mediana, 50 vs 85; p = 0,006) y QOL (mediana, 56 vs 81; p  = 0,001). Las medidas de los resultados funcionales del IKCD fueron las mismas en ambos grupos, excepto para la prueba de cambio de pivote (p = 0,007). No se encontraron diferencias en el cajón anterior, Lachman o la medida con el artrómetro KT-1000 (MEDmetric, San Diego, CA) . Las puntuaciones de la salud a día de hoy y en el EQ-5D fueron peores para los pacientes con revisión de la reconstrucción (mediana, 70 vs 80; p = 0,009).  Conclusiones: Los pacientes con revisión de la reconstrucción tenían más signos de OA y peor QOL que los pacientes de la reconstrucción primaria, a pesar de que tenían tasas comparables de éxito en la IKCD y en los resultados del test de laxitud con el artrómetro KT-1000.

Comentario: Este trabajo nos revisa la evolución de la OA tras dos tipos de abordajes terapéuticos de las lesiones de ACL. Las lesiones de partes blandas en rodilla pueden acarrear problemas inflamatorio-degenerativos a largo plazo. Es posible que el tamaño muestral sea insuficiente para objetivar diferencias significativas entre las dos opciones terapéuticas, pero sí parece evidente que esta lesión ligamentosa es una enfermedad a seguir de forma crónica para evaluar el estado funcional de dicha articulación y detectar de forma prematura la posible aparición de una OA.

Arthros

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Changes in bone marrow lesions in response to weight-loss in obese knee osteoarthritis patients: a prospective cohort study Cambios en las lesiones de médula ósea en respuesta a la pérdida de peso en pacientes obesos con osteoartritis de rodilla: un estudio prospectivo de cohortes Gudbergsen H, Boesen M, Christensen R, et al. BMC Musculoskelet Disord. 2013;14(1):106

Objetivo: Los pacientes son susceptibles a la osteoartritis de rodilla (KOA) con el aumento de edad y la obesidad, y se espera que la KOA se convierta en una enfermedad discapacitante de mayor impacto en el futuro. Una característica importante de la KOA en la resonancia magnética (RM) son los cambios en el hueso subcondral en forma de lesiones en la médula ósea (LMO) que están relacionadas con la futura degeneración de la articulación de la rodilla, así como con síntomas clínicos prevalentes. El objetivo del estudio fue investigar los cambios en la LMO tras un periodo de pérdida de peso de 16 semanas en sujetos obesos con KOA, y relacionar los cambios en las LMO con los efectos de la pérdida de peso en los síntomas clínicos. Métodos: Este estudio prospectivo de cohortes incluyó pacientes con un índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2, una edad > 50 años y KOA. Los pacientes llevaron a cabo un programa supervisado de dieta de 16 semanas que incluyó productos de formulación dietéticos y consejo dietético. Las LMO en la tibia y el fémur se midieron con RM antes y después de la pérdida de peso usando la Boston-Leeds Osteoarthritis Knee Score. La respuesta a la pérdida de peso fue dicotomizada en pacientes que experimentaron un descenso en las puntuaciones de la LMO (respondedores) y en pacientes que no (no respondedores). La asociación de LMO

con la pérdida de peso fue valorada mediante regresión logística y análisis de correlación.  Resultados: Un total de 39 pacientes (23%) fueron clasificados como respondedores en la suma de las puntuaciones de los tamaños de todas las LMO, mientras que 130 pacientes (77%) se deterioraron o permanecieron estables y fueron clasificados como no respondedores. Los análisis de regresión logística no revelaron asociación entre la pérdida de peso de < o ≥ 10% y la respuesta en las LMO en el grupo más afectado (odds ratio [OR]: 1,86; intervalo de confianza [IC]: 0,66-5,26; p = 0,24). No hubo asociación entre la pérdida de peso y la respuesta en las puntuaciones máximas de LMO (OR: 1,13; IC: 0,39-3,28; p = 0,81). La relación entre los cambios en las LMO y los síntomas clínicos revelaron que una proporción igual de pacientes clasificados como respondedores y no respondedores experimentaron una respuesta en la Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials-Osteoarthritis Research Society International (OMERACTOARSI) (69 vs 71%; p = 0,86).  Conclusiones: La pérdida de peso no mejoró la suma de las puntuaciones de los tamaños de las LMO o de la puntuación máxima de la LMO tibiofemoral (TF), sugiriendo que la LMO no responde rápidamente a un descenso rápido en el peso corporal. La relación entre los síntomas clínicos y las LMO necesita ser más investigada.

Comentario: Es conocido que la obesidad es un factor desencadenante de la KOA. El efecto beneficioso de la mejora de la obesidad ha sido estudiado en este trabajo. Si bien, conceptualmente, debería existir una mejoría a nivel radiológico cuantificable, quizá el periodo de 16 semanas es demasiado corto. Los cambios que observamos en la RM, como es el edema óseo, pudieran necesitar de un mayor tiempo de actuación sobre el factor obesidad para poder ser cuantificables de forma significativa. Aun así, el mecanismo patogénico que produce el edema óseo como consecuencia es probable que sí esté siendo modificado por esta reducción de peso, por lo que debemos insistir siempre en mejorar este desequilibrio. Una articulación susceptible de sufrir osteoartritis (OA) puede beneficiarse de la reducción de sobrecarga mecánica, a priori, lo cual debemos siempre recomendar. Este estudio debería alargarse más allá de las 16 semanas e incluir más pacientes para poder tener más información.

Bibliografía comentada

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A rapid, novel method of volumetric assessment of MRI-detected subchondral bone marrow lesions in knee osteoarthritis Un método rápido y novedoso de valoración volumétrica de las lesiones subcondrales de la médula ósea detectadas por RM en la osteoartritis de rodilla Ratzlaff C, Guermazi A, Collins J, et al. Osteoarthritis Cartilage. 2013 [Epub ahead of print]

Objetivo: Valorar la fiabilidad y la validez de un método semicuantitativo para la valoración de las lesiones de médula ósea (LMO) relacionadas con la osteoartritis (OA) en fémur y tibia. Métodos: En un estudio transversal de sujetos con osteoartritis de rodilla (KOA), estudiamos los criterios concurrentes y la validación clínica de un nuevo método de valoración semiautomático cuantitativo de medida de las LMO. El resultado primario fue el volumen segmentado total de LMO en los compartimentos lateral y medial de la rodilla en tibia y peroné. Los criterios de validación se examinaron con la comparación de los volúmenes de LMO con la puntuación de la Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging Score (WORMS). La validación clínica se examinó mediante asociaciones de los volúmenes de LMO tibial y femoral con las preguntas sobre dolor en relación al peso soportado de la Western Ontario and McMaster University OA Index. Resultados: Entre los 115 sujetos, la edad media fue de 62 años, el índice de masa corporal (IMC) medio fue de 30,4 (kg/m2), el 84% eran blancos y un 52% hombres.

El ICC de la fiabilidad intralector fue de 0,96 y del 0,97 para la fiabilidad interlector. Se encontró una relación significativa mediante la correlación de Spearman entre el volumen segmentado de LMO y la puntuación del WORMS para la LMO de los compartimentos tibial medial (0,75) y lateral (0,73), y para los compartimentos femoral medial (0,72) y lateral (0,88). Se encontraron asociaciones positivas significativas entre el dolor en relación al peso y el volumen total de la LMO femoral (p < 0,003), pero no para la LMO total tibial (p < 0,101). Conclusión: Hemos documentado una relación moderadamente fuerte entre un nuevo método de medida del volumen de la LMO femoral y tibial y los índices WORMS semicuantitativos, proporcionando evidencia de la validez de criterios. La hipótesis de que el dolor en relación al peso estaba asociado con el volumen de la LMO se confirmó para el volumen total de LMO femoral, pero no para el volumen total de la LMO tibial. La falta de asociación entre el volumen de la LMO tibial y el dolor requiere de más investigaciones.

Comentario: Durante los últimos años se está intentando cuantificar el proceso degenerativo por resonancia magnética (RM) de forma que podamos establecer qué KOA está progresando o mejorando. Esto es muy importante para poder definir tratamientos, pacientes de mejor o peor pronóstico, y para entender el proceso degenerativo de la OA. A pesar de que radiológicamente parece que existe consenso, estas mediciones no concuerdan completamente con la evolución clínica. Este debería ser el objetivo de toda medición, para poder comprender el proceso osteoartrítico y su comportamiento clínico.

Arthros

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Surgery versus physical therapy for a meniscal tear and osteoarthritis Cirugía versus terapia física para la lesión de menisco y la osteoartritis Katz JN, Brophy RH, Chaisson CE, et al. N Engl J Med. 2013 [Epub ahead of print]

Objetivo: No está claro si la meniscectomía parcial artroscópica para los pacientes sintomáticos con desgarro meniscal y osteoartritis (OA) produce unos mejores resultados funcionales que la terapia física. El objetivo fue comparar la meniscectomía parcial artroscópica con la terapia física estándar para lesión meniscal y OA leve-moderada concomitante. Métodos: Llevamos a cabo un estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado con pacientes sintomáticos de 45 años de edad o más con desgarro meniscal y evidencia radiológica de OA levemoderada. Asignamos aleatoriamente 351 pacientes a cirugía y terapia física postoperatoria o a un régimen estandarizado de terapia física (con la opción de cambiar a cirugía si así lo creían conveniente el cirujano y el paciente). Los pacientes fueron valorados a los 6 y 12 meses. El resultado primario fue la diferencia entre los grupos respecto al cambio en la puntuación del Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) (rango 0 a 100, puntuaciones mayores indican síntomas más graves) después de seis meses de la aleatorización.

Resultados: En el análisis por intención de tratar, la mejora media en la puntuación WOMAC tras seis meses fue de 20,9 puntos (intervalo de confianza [IC] 95%: 17,9-23,9) en el grupo de la cirugía y de 18,5 puntos (IC 95%: 15,6-21,5) en el grupo de terapia física (diferencia media de 2,4 puntos; IC 95%: –1,8-6,5). A los seis meses, 51 participantes activos del estudio que habían sido asignados al grupo de solo terapia física (30%) fueron sometidos a cirugía y nueve pacientes asignados a cirugía (6%) no fueron sometidos a esta. Los resultados a los 12 meses fueron similares a los obtenidos a los seis. La frecuencia de eventos adversos no difirió significativamente entre los grupos. Conclusiones: En el análisis por intención de tratar no encontramos diferencias significativas entre los grupos del estudio en la mejora funcional a los seis meses de la aleatorización; de todas formas, el 30% de los pacientes que fueron asignados al grupo de solo terapia física fueron sometidos a cirugía antes de los seis.

Comentario: Posiblemente, ante los resultados de este estudio, la lesión meniscal deba tratarse inicialmente con cirugía artroscópica, ya que un grupo importante de pacientes que reciben terapia física únicamente precisarán cirugía. Quizá podríamos plantear que hay un ahorro del 70% de pacientes, pero lo que se desconoce es la evolución a largo plazo de estos pacientes si no se intervienen en el momento del diagnóstico. De todas formas, en función de las características de los pacientes a tratar, podemos decir que muchos se pueden beneficiar de la terapia física, y que no siempre deben ser tratados quirúrgicamente a medio o largo plazo.

Bibliografía comentada

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Allelic expression analysis of the osteoarthritis susceptibility gene COL11A1 in human joint tissues Análisis de expresión alélica del gen de susceptibilidad a la osteoartritis COL11A1 en tejidos articulares humanos Raine EV, Dodd AW, Reynard LN, Loughlin J BMC Musculoskelet Disord. 2013;14:85

Objetivo: El polimorfismo del nucleótido aislado (SNP) rs2615977 está asociado con la osteoartritis (OA) y está localizado en el intrón 31 del COL11A1, un gen fuertemente candidato para esta enfermedad degenerativa musculoesquelética. Además, el común no sinónimo COL11A1 SNP rs1676486 está asociado con otra enfermedad musculoesquelética degenerativa como es la hernia discal lumbar (HDL). El rs1676486 es una transición C-T mediando su efecto en la susceptibilidad de la HDL, por la modulación de la expresión del COL11A1. El alelo T de riesgo del rs1676486 lleva a una reducción de la expresión del COL11A1 transcrito, un fenómeno conocido como equilibrio de la expresión alélica (EEA). Nos interesaba, por tanto, para evaluar si el efecto que el rs1676486 tiene en la expresión del COL11A1 también se observaba en la HDL y si la asociación del rs1676486 con la OA también indicaba EEA. Métodos: Usando ARN de cartílago con OA valoramos si el SNP se relacionaba con el COL11A1 mediante: la medición de la expresión del COL11A1 y estratificando los datos por

el genotipo en cada SNP, y cuantificando el ARN mensajero (ARNm) transcrito de cada alelo de los dos SNP. También valoramos si el rs1676486 estaba asociado con la susceptibilidad a la OA usando una cohorte caso control de más de 18.000 individuos. Resultados: Observamos una cantidad significativa de EEA en el rs1676486 (p  <  0,0001) con el alelo T, correlacionándose con una expresión disminuida de COL11A1. Esto se corresponde con lo observado en el HDL, pero el SNP no se asoció con OA. No observamos EEA en el rs2615977. Conclusiones: El gen COL11A1 está sujeto al EEA en el cartílago con OA. El EEA en el rs2615977 es un factor de riesgo para HDL, pero no para OA. Así pues, estas dos enfermedades comparten un fenotipo funcional común, a saber, EEA del COL11A1, pero esto parece ser solo un factor de riesgo de enfermedad en la HDL. Otros efectos funcionales del COL11A1 presumiblemente influirían en la susceptibilidad para la OA que se asigna a este gen.

Comentario: A pesar de que los factores mecánicos inciden de forma muy decisiva en las enfermedades degenerativas articulares, no es menos importante el código genético de cada individuo, que predispone a la aparición de estas entidades. Este trabajo nos muestra que algunas de ellas no comparten el mismo genotipo. Sí pueden existir alteraciones en un mismo gen, pero siendo más específicos, algunos de los alelos asociados a la OA no se muestran presentes en otras enfermedades como, por ejemplo, la HDL. Esto hace pensar que cada entidad clínica podría estar basada en una alteración genética concreta.

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The effectiveness of a manual therapy and exercise protocol in patients with thumb carpometacarpal osteoarthritis: a randomized controlled trial Efectividad de un protocolo de terapia manual y ejercicio en pacientes con osteoartritis carpometacarpiana del pulgar: un estudio controlado aleatorizado Villafañe JH, Cleland JA, Fernández-de-Las-Peñas C J Orthop Sports Phys Ther. 2013;43(4):204-13

Objetivo: Examinar la efectividad de un enfoque de terapia manual y ejercicio en relación a una intervención placebo en individuos con osteoartritis (OA) de la articulación carpometacarpiana (CMC). Estudios recientes mostraron los resultados del ejercicio, la movilización articular y las intervenciones de movilización neural usadas aisladamente en pacientes con OA de la articulación CMC. Sin embargo, no se sabe si usando una combinación de estas intervenciones, con una aproximación multimodal, se mejorarían los resultados para esta población de pacientes. Métodos: Un total de 60 pacientes (media SD edad: 82 ± 6 años), con afectación CMC fueron asignados aleatoriamente a recibir un tratamiento manual multimodal incluyendo movilización articular, movilización neural y ejercicio o una intervención simulada en 12 sesiones durante cuatro semanas. La medida de resultado primario fue el dolor. Las medidas de resultado secundarias incluyeron el umbral de dolor a la presión (PPT) sobre la primera articulación CMC, el escafoides y el ganchoso, así como la medición de la fuerza de la pinza. Todas las medidas de los resultados fueron hechas al inicio, inmediatamente tras el periodo de intervención, y uno y dos meses tras la finalización de la intervención. Se usaron modelos mixtos de analysis of variance (ANOVA) para examinar los efectos

de las intervenciones en cada resultado con el grupo como una variable interindividual y el tiempo como una variable interindividual. Resultados: El modelo mixto de ANOVA reveló una interacción de grupo-tiempo (F = 47,58; p < 0,001) para la intensidad del dolor con los pacientes que recibían la intervención multimodal, experimentando una mayor reducción en el dolor comparados con aquellos que recibían la intervención placebo al final, así como al mes y a los dos meses tras la intervención (p < 0,001 y todas las diferencias entre grupos > 3 cm, lo cual es mayor que la mínima diferencia clínica importante). Una interacción significativa grupo-tiempo (F = 3,19; p = 0,025) para la PPT sobre el ganchoso inmediatamente tras la intervención. De todas formas, esto no fue significativo al mes y a los dos meses tras la intervención. Conclusiones: El estudio clínico proporciona evidencias de que la combinación de movilización, movilización neural y ejercicio presenta mayor beneficio tratando el dolor que el placebo en pacientes con OA de la articulación CMC. De todas formas, la aproximación terapéutica tiene un valor limitado en la mejora de las PPT, así como de la fuerza de la pinza. Estudios futuros deberían incluir varios terapeutas, una medida de la función y resultados a largo plazo.

Comentario: El abordaje terapéutico de la OA debe considerarse multidisciplinar. Entre las medidas analgésicas y de funcionalidad hay que incluir la terapia física. Este trabajo no muestra claras ventajas tras varias semanas de tratamiento, pero sí al inicio. Puede que un mayor número de sujetos participantes pudiera clarificar estos datos preliminares. Lo que queda claro es que nuestros pacientes con OA, en este caso del pulgar, constituyen un grupo de individuos en los que el cuidado médico debe ser constante en muchos casos.

Bibliografía comentada

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Effects of exercise level on biomarkers in a rat knee model of osteoarthritis Efectos del nivel de ejercicio en los biomarcadores en un modelo de rodilla de rata con osteoartritis Yamaguchi S, Aoyama T, Ito A, et al. J Orthop Res. 2013 [Epub ahead of print]

Objetivo: El objetivo de este estudio fue dilucidar si los niveles de biomarcadores séricos reflejan la progresión de la osteoartritis (OA) inducida por diferentes niveles de ejercicio. Métodos: Un total de 35 ratones Wistar con una transección del ligamento cruzado anterior (ACLT) fueron divididos en tres grupos: control, carrera moderada y carrera intensa. Doce ratas (carrera moderada sin ACLT) fueron asignadas como grupo control. La carrera se llevó a cabo en una noria motorizada durante 30 min/día (moderado y control) o 60 min/ día (intenso) durante tres días. Tras 2 o 4 semanas se evaluó la histopatología de la OA en las rodillas usando la puntuación de la Osteoarthritis Research Society International (OARSI), y se analizaron los niveles séricos de colágeno

tipo II segmentado y el propéptido C del procolágeno II (CPII). Resultados: La puntuación del OARSI se deterioró en el grupo de carrera intensa tras dos semanas y la ratio en suero de C2C/CPII sugirió el desarrollo de OA. A las cuatro semanas la ratio C2C/CPII sugería que habría deterioro en la puntuación OARSI, pero la puntuación no difirió significativamente entre los grupos de carrera moderada e intensa. La ratio C2C/CPII tuvo un 13-25% de correlación con la puntuación OARSI histológica. Conclusiones: De este modo, en la OA experimental en los ratones la puntuación OARSI podría ser predicha parcialmente por la ratio C2C/CPII como biomarcador de OA.

Comentario: En la OA no se dispone de un biomarcador sérico que permita interpretar una progresión o una regresión de la enfermedad. Gracias a este trabajo podrían aparecer unos biomarcadores derivados del colágeno que permitirían predecir una mala evolución de la OA. Hará falta confirmar estos datos en humanos para su futura utilización.

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Subchondral bone trabecular integrity predicts and changes concurrently with radiographic and MRI determined knee osteoarthritis progression La integridad del hueso trabecular subcondral predice y cambia al mismo tiempo que la progresión de la osteoartritis de rodilla determinada por radiografía y MRI Kraus VB, Feng S, Wang S, et al. Arthritis Rheum. 2013 [Epub ahead of print]

Objetivo: Evaluar la integridad del hueso subcondral (BTI) de una radiografía como predictor de la progresión de la osteoartritis de rodilla (KOA). Métodos: Se practicaron radiografías longitudinales de rodilla (al inicio, a los 12 y 24 meses) de 60 sujetos femeninos con KOA. La progresión de la OA se definió como cambios a los 12 y 24 meses en la mínima anchura del espacio articular del compartimento radiográfico medial (JSW), el área del espacio articular medial (JSA) y el volumen de cartílago medial tibial y femoral en la imagen de resonancia magnética (RM). La BTI de la meseta tibial medial se analizó mediante el análisis de la marca fractal con un software comercialmente disponible. Las curvas de características de funcionamiento del operador de la BTI fueron usadas para predecir un 5% de cambio en los parámetros de progresión de la OA. Resultados: Los plazos individuales (lineal y cuadrático) de la BTI inicial de la trabécula

vertical predijeron la progresión de la KOA basándonos en los cambios en el JSA a los 12 y 24 meses (p < 0,01 para 24 meses), el cambio a los 24 meses en el volumen del cartílago tibial (p < 0,05), pero no en el femoral, y el cambio a los 24 meses en el JSW (p = 0,05). La BTI basal predijo un 5% de cambio en la progresión de los parámetros de progresión de OA a los 24 meses con gran precisión como se refleja en las medidas del área bajo la curva (AUC): JSW 81%, JSA 85%, tibial 75% y el volumen de cartílago femoral un 85%. Los cambios en la BTI también estuvieron asociados significativamente (p < 0,05) con los cambios concurrentes en el JSA a los 12 y 24 meses, y cambios en el volumen del cartílago tibial a los 24 meses. Conclusiones: La BTI predice la progresión estructural de la OA determinada por los resultados de la RM y la radiografía. Así pues, la BTI podría ser digno de estudio como medida de resultado para los estudios de OA y los estudios clínicos.

Comentario: Una de las mayores dificultades en la evaluación de la OA clínica es establecer una correlación entre la progresión radiológica y la progresión clínica. En muchas ocasiones, es difícil comprobar una progresión de la enfermedad a nivel radiológico cuando un paciente presenta mayor sintomatología o esta es más refractaria al tratamiento. Con esta fina medida, el análisis de la integridad hueso trabecular puede permitir establecer pacientes con mayor o menor progresión, presentando su candidatura a precoces terapias de recambio articular o bien a un tratamiento más conservador, con uso de condroprotectores (condroitín sulfato [CS], por ejemplo) y analgésicos (paracetamol, por ejemplo) y medidas rehabilitadoras.

Bibliografía comentada

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Postmenopausal women with osteoporosis and osteoarthritis show different microstructural characteristics of trabecular bone in proximal tibia using high-resolution magnetic resonance imaging at 3 Tesla Las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis y osteoartritis muestran diferentes características microestructurales del hueso trabecular en la tibia proximal usando resonancia magnética de alta resolución a tres Teslas Shen Y, Zhang YH, Shen L BMC Musculoskelet Disord. 2013;14(1):136

Objetivo: La osteoporosis (OP) y la osteoartritis (OA) son dos desórdenes musculoesqueléticos frecuentes que afectan a la calidad de vida de las personas mayores. Hace cuatro décadas se propuso una relación inversa entre OP y OA. Sin embargo, la diferencia en la microestructura del hueso trabecular en estas dos enfermedades por resonancia magnética nuclear de alta resolución (HR-MRI) no ha sido comparada. El objetivo del estudio es explicar la relación entre la OA y la OP basándonos en la microestructura ósea de las dos enfermedades. Los objetivos secundarios eran encontrar el significado del número de Euler y su relación con otros parámetros estructurales, y el rol importante de la HR-MRI para revelar directamente la microestructura del hueso trabecular. Métodos: En total se incluyeron en este estudio 30 mujeres con OA y 30 con OP (n = 60). Primero se diagnosticó OA de cadera y de rodilla, así como OA espinal, de acuerdo a los hallazgos de la radiografía simple. Se definió la OP en base a los últimos criterios de la World Health Organization (WHO). Se calcularon los parámetros estructurales y de textura derivados de la imagen del HR-MRI y se compararon con un software especial. Resultados: Hubo diferencias significativas en la fracción aparente de volumen óseo, el grosor trabecular, la esfericidad media, el número de

Euler, la entropía y un momento inverso diferente entre los pacientes con OA y OP. En el grupo de OP, la separación trabecular aparente (Tb.Sp), el valor absoluto de la inercia y el contraste se correlacionaron positivamente con el número de Euler, mientras que el número trabecular aparente (Tb.N), el área trabecular media, la diferencia inversa y el momento inverso diferente estaban correlacionados negativamente. La fracción de volumen óseo trabecular aparente (BV/TV), el área trabecular media, el perímetro trabecular medio y la longitud media del esqueleto se correlacionaron negativamente con el número de Euler en el grupo de OA. El momento inverso diferente fue el parámetro textura, en el que influyó la densidad mineral ósea (DMO) del cuello femoral, mientras que el contraste influyó tanto en el trocánter mayor como en el triángulo de Ward en el grupo de OP. Mientras que en el grupo de OA el número de Euler fue el parámetro exclusivo que afectó a la DMO del cuello femoral y al triángulo de Ward. Conclusiones: Encontramos diferencias significativas en los parámetros de microestructura derivados de las imágenes de HR-MRI entre las mujeres posmenopáusicas con OP y OA. Esto soporta de manera convincente la hipótesis de que podría haber una relación inversa entre la OP y la OA.

Comentario: Hasta la fecha la OP se consideraba una enfermedad metabólica y la OA una enfermedad degenerativa. A ambas se les atribuye una susceptibilidad genética por la que un individuo puede desarrollar el proceso en un contexto determinado. Este trabajo sugiere una hipótesis poco explorada, y es que ambos procesos pudieran tener un mecanismo fisiopatológico común, o, al menos, una etapa de su expresión radiológica muy similar. Si bien estos resultados no nos llevan directamente a la raíz del problema, sí nos pueden estar indicando nuevas localizaciones donde estudiar ambos procesos.

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Effect of bisphosphonate use in patients with symptomatic and radiographic knee osteoarthritis: data from the Osteoarthritis Initiative Efecto del uso de bifosfonatos en pacientes con osteoartritis de rodilla radiográfica y sintomática: datos de la Osteoarthritis Initiative Laslett LL, Kingsbury SR, Hensor EM, Bowes MA, Conaghan PG Ann Rheum Dis. 2013 [Epub ahead of print]

Objetivos: Los bifosfonatos tienen algunos efectos beneficiosos en el tratamiento de la osteoartritis (OA). Este estudio examinó los efectos del uso de bifosfonatos en los síntomas y en la progresión estructural de la KOA en participantes de la cohorte de la NIH Osteoarthritis Initiative. Métodos: Se incluyeron sujetos con criterios de inclusión típicos para estudios de OA (KL2/3, anchura mínima del espacio articular 2,5-5,0 mm y dolor ≥ 4 en una escala de valoración numérica) y se clasificaron como: usuarios de bifosfonatos (≥ 3 años de uso en los últimos cinco años [n = 55]) y no usuarios (no uso en los cinco años previos o durante el seguimiento [n = 268]). Se analizaron los datos anuales durante cuatro años usando un modelo lineal mixto y ecuaciones de estimación generalizadas. Resultados: El cumplimiento con bifosfonatos fue del 85% al año, reduciéndose al 76% al cuarto año. Las puntuaciones en las escalas de dolor de valoración numérica se redujeron significativamente entre los usuarios de bifosfonatos

en segundo y tercer año (3.er año: –0,9 vs –2,2; p = 0,004), pero no en el cuarto año, tras ajustar por dolor basal y por uso de analgésicos. Las diferencias en las puntuaciones de dolor y discapacidad según el Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) no alcanzaron significación estadística en ningún momento. Hubo tendencia a un menor estrechamiento del espacio articular en los usuarios de bifosfonatos a lo largo del tiempo (4.º año: 0,51 vs 0,29 mm; p = 0,06). Conclusiones: Se observó una reducción significativa en la escala numérica de dolor en los tres primeros años con el uso de bifosfonatos. La disminución de los efectos al cuarto año podría reflejar la disminución del cumplimiento. Las diferencias en los resultados obtenidos usando la escala de valoración numérica y el WOMAC podrían reflejar diferentes conceptos medidos por estas herramientas. La tendencia beneficiosa en la progresión estructural debería ser considerada en los términos del tamaño de la muestra.

Comentario: Gracias a este trabajo podemos observar que los bifosfonatos, ampliamente utilizados, y con una menor tasa de cumplimiento terapéutico en poblaciones no incluidas en ensayos clínicos, podrían tener un pequeño efecto analgésico a partir del segundo y tercer año de uso. Si bien estas diferencias no fueron significativas, esto podría ser debido al pequeño tamaño muestral. Aun así, para observar un efecto beneficioso entre el segundo y tercer año, y más cuando su uso empieza a no ser recomendado más allá del lustro, no parece que puedan ser el pilar del tratamiento de la osteoartritis de rodilla (KOA). Deberían realizarse estudios con mayor población para confirmar estos datos.

Bibliografía comentada

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Proteoglycan 4 expression protects against the development of osteoarthritis La expresión del proteoglicano 4 protege frente al desarrollo de osteoartritis Ruan MZ, Erez A, Guse K, et al. Sci Transl Med. 2013;5(176):176ra34

Objetivo: La osteoartritis (OA) es una condición degenerativa frecuente que afecta a más del 70% de la población entre 55 y 75 años. Aunque su prevalencia está aumentando globalmente con el envejecimiento de la población, la terapia actual se limita al alivio sintomático y, en casos graves, a la cirugía de recambio articular. Presentamos que la expresión intraarticular de proteoglicano 4 (Prg4) en ratones protege frente al desarrollo de OA. La expresión a largo plazo del Prg4 bajo el promotor de colágeno tipo II (Col2a1) no afecta adversamente al desarrollo esquelético, sino que protege del desarrollo de signos de OA relacionados con la edad. Métodos: El efecto protector también se muestra en un modelo de OA postraumática creado por transección del ligamento cruzado. Por otra parte, la inyección intraarticular del vector adenoviral

codependiente expresando Prg4 protegió frente al desarrollo de OA postraumática cuando fue administrado tanto antes como después del daño. Resultados: El perfil de la expresión génica del cartílago de ratón y los estudios celulares in vitro mostraron que la expresión del Prg4 inhibe los programas transcripcionales que promueven el catabolismo del cartílago y la hipertrofia a través del factor de regulación al alza 3α inducible por hipoxia. El análisis del conjunto de datos disponibles de OA humana es consistente con las predicciones de este modelo. Conclusiones: Nuestros datos proporcionan información sobre los mecanismos para el desarrollo de la OA y ofrecen una aproximación potencialmente condroprotectora para su tratamiento.

Comentario: En este modelo experimental se sugiere la posibilidad de un efecto protector en el cartílago de determinadas moléculas como Prg4, induciendo la inhibición de procesos catabólicos. Si bien es un modelo in vitro, podemos intuir un potencial tratamiento futuro, administrando dicha molécula en fases iniciales a nivel intraarticular, para así frenar la cascada de destrucción del cartílago. No se trataría de una molécula prometedora para el tratamiento sintomático, sino para modificar el curso natural de la enfermedad.

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Association of dietary intake with joint space narrowing and osteophytosis at the knee in Japanese men and women: the ROAD study Asociación de la ingesta dietética con el estrechamiento del espacio articular y la osteofitosis en la rodilla de hombres y mujeres japoneses: el estudio ROAD Muraki S, Akune T, En-Yo Y, et al. Mod Rheumatol. 2013 [Epub ahead of print]

Objetivo: El objetivo del presente estudio es identificar los nutrientes dietéticos relacionados con el estrechamiento del espacio articular y con la osteofitosis de la rodilla (OPA) en un estudio de cohortes de base poblacional del estudio ROAD (Research on Osteoarthritis/osteoporosis Against Disability). Métodos: A partir de la encuesta de referencia del estudio ROAD, se analizaron 827 participantes (305 hombres y 522 mujeres) en una cohorte rural. Se valoró la ingesta diaria de nutrientes durante el último mes mediante un cuestionario dietético breve autoadministrado. Se midió mediante un sistema de diagnóstico de osteoartritis (OA) asistido por ordenador la anchura mínima del espacio articular (mAEA) y el área de osteófitos en el compartimento medial de la rodilla.

Resultados: En los hombres, no hubo asociaciones entre la ingesta de nutrientes dietéticos y la mAEA o la OPA. En mujeres, las vitaminas K, B1, B2, B6 y C se asociaron con mAEA tras ajustar por edad, índice de masa corporal (IMC) y energía total (p < 0,05). Las vitaminas E, K, B1, B2, niacina y B6 estuvieron asociadas de forma significativa con OPA (p < 0,05) en mujeres. Las vitaminas K, B y C en mujeres podrían tener un papel protector contra la osteoartritis de rodilla (KOA) en mujeres y podrían llevar a tratamientos modificadores de la enfermedad. Conclusiones: El presente estudio reveló que una ingesta dietética baja de vitaminas K, B y C está asociada con la disminución del espacio articular y osteofitosis en mujeres.

Comentario: Dada la necesidad de tratamientos suficientemente efectivos en OA, mientras no tengamos un mayor arsenal terapéutico, es bueno conocer posibles coadyuvantes de la «salud articular». En este trabajo parece estar indicado un correcto aporte de vitaminas K, B y C para optimizar el tratamiento de la KOA en mujeres. Este aporte podría ayudar a disminuir la progresión de la enfermedad una vez iniciado el proceso destructivo del cartílago, y asociarlo así a los condroprotectores (condroitín sulfato [CS], entre otros).

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Condrosulf 400 mg cápsulas duras. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada cápsula contiene: Condroitín sulfato, 400 mg. FORMA FARMACÉUTICA. Cápsula dura. DATOS CLÍNICOS. Indicaciones terapéuticas: Condrosulf está indicado en el tratamiento sintomático de la artrosis. Posología y forma de administración: Adultos (incluyendo ancianos): La dosis recomendada de Condrosulf es de 800 mg /día por lo que se tomarán 2 cápsulas al día, preferiblemente en una sola toma (2 cápsulas a la vez) durante al menos 3 las primeras 4 ó 6 semanas, para seguir con 800 mg hasta completar el período de administración de al menos 3 meses. Condrosulf se administrará como mínimo durante 3 meses tras los cuales se podrá realizar , dependiendo de la sintomatología del paciente, un período de descanso de 2 meses, dado el efecto remanente del producto, para posteriormente volver a reiniciar el tratamiento siguiendo el mismo ciclo. Niños y adolescentes Insusulf puede tomarse antes, durante, o después de la comida. Es recomendable que los pacientes que suelan presentar intolerancia gástrica a los medicamentos en general lo tomen después de la Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Advertencias y precauciones especiales de empleo: En muy raras ocasiones (1/10.000, a