Jornadas Urológicas de Córdoba - Tema Libre

Cátedra

de Clínica

Prof. Dr. Rodolfo

Génito-Urinarias González

TRATAMIENTO RADICAL DEL CARCINOMA A V A N Z A D O DEL P E N E

Por el Dr. M. FIRSTATER

Durante los varios años en que estuvimos a cargo de la parte quirúrgica en la Cátedra de Dermatología nos tocó tratar numerosos casos de carcinoma de pene. E n todos ellos nos esforzamos por aplicar una terapéutica conservadora, efectuando amputaciones parciales e indicando radioterapia, pero el resultado final y de c o n j u n t o fué poco alentador y algunas veces metástasis ganglionares observamos frecuentes recidivas locales y algunas veces metástasis ganglionares que exigieron intervenciones posteriores más amplias. Esa experiencia nos orientó en todos los casos de lesiones neoplásicas de pene que desbordaban el glande, hacia la terapéutica radical: la penectomía total con meato perineal y el vaciamiento ganglionar ínguino-crural bilateral. Presentamos seis casos de carcinoma avanzado de pene tratados de esta manera, uno de los cuales lleva ya tres años de evolución favorable, incluyendo u n carcinoma localizado en la uretra peneana por haber sido sometido a idéntico tratamiento: Caso

7 . —

n o r r a g i a en la A notó

una

E

(H.

Clínica

656).

J.

E.,

argentino,

49

años,

jornalero,

casado.

A.

P.:

Ble-

juventud.

A.:

I n g r e s a al S e r v i c i o e n o c t u b r e e n o c t u b r e d e

pequeña

úlcero-vegetante,

lesión

ulcerosa

de crecimiento

en

glande,

indolora,

l e n t o , sin p r o d u c i r

1944,

que

relatando que hacía u n

determinó

mayores molestias,

un

proceso

hasta adquirir

ano

tumoral el

tamaño

actual. E.

A.:

y respiratorio

Examen

clínico

general

norma!.

Buen

estado

del e n f e r m o .

Aparatos

circulatorio

normales.

Pene: engrosado y deformado por una masa

cio y tercio distal de pene. delante del pubis.

tumoral vegetante que engloba

glande,

prepu-

Cuerpos cavernosos duros t infiltrados hasta dos centímetros por

REVISTA

426

Regiones ínguino-cruiales: Biopsia

del t u m o r :

Operación: mes m á s tarde. siones

DE

UROLOGÍA

se p a l p a n v a r i o s g a n g l i o s d u r o s ,

carcinoma

penectomía El

ARGENTINA

pequeños

y poco

movilizables.

espino-celular.

total

con

meato

perineal.

informe anátomopatológico

Vaciamiento

d e los g a n g l i o s

no

gangiionar

muestra

la

bilateral

existencia

Caso

2.—

(H.

Clínica

A. medio

E. A . :

con

797).

J.

C.,

argentino.

Fimosis

y

un

proceso

casado,

12

hijos.

Ingresa

al

un

y

se le d e s c u b r e

el g l a n d e

su a f e c c i ó n h a c e a p r o x i m a d a m e n t e

inflamatorio

como un blenorrágico con sulfamidoterapia. donde

años,

congénita.

R e f i e r e el e n f e r m o q u e c o m i e n z a

sec:eción

45

1945.

A . P . Niega venéreas.

por

una

localizado

En

a glande

y

prepucio.

Se

dorsal

banal.

del

El

prepucio,

enfermo nota

E. A.:

P a c i e n t e en

Genitales: distales p o r

p o c o sensible. Bolsas:

en

estado de n u t r i c i ó n .

de b a d a j o de c a m p a n a

tumoral

que

es d u r o ,

epidídimos

ínguino-crural a los

planos

y deferentes

izquierda:

existen

profundos.

la

y respiratorio

deformación

vegetante,

ganglios duros,

Región

ínguino-ciural

clínica-

que

de

sus

sangra

dos

con

tercios

facilidad

(agosto

penectomía

total

1 9 4 5 ) . L o s g a n g l i o s de la r e g i ó n

correspondientes a un carcinoma derechos n o hay

3.—

en s e t i e m b r e de

pubis.

uno

de ellos d e m a y o r

derecha:

varios

volumen

ganglios

duros

(H.

Clínica

de

1945 ).

Vaciamiento

ínguino-crural

de epitelio p l a n o

lesiones

izquierda

espino-celular

gangiionar

muestran

bilateral

extensas

comeificante.

En

976).

E.

V.,

Poco

años

argentino,

fué intervenido

tiempo

después

por

presentó luética

los

ganglios

casado,

de 4 2

años.

al

Servicio

Ingresa

un

la

por

proceso

lesión

gangiionar

ulcerosa

en

agudo

glande

l o q u e se le p r a c t i c ó

purulento

que

fué

tratamiento

una lesión t u m o r a l

rápidamente progresiva,

R e g u l a r estado general. circulatorio:

Genitales: Pene: vegetante,

u n a p e q u e ñ a e x c r e c e n c i a q u e se u l c e r a y q u e sin p r o d u c i r d i s u r i a ni

Piel y m u c o s a s p á l i d a s .

corazón

normal.

T.

A.:

maloliente.

El

tumor

ficiales n i

Existen

Aparato

respiratorio

clínicamente

es d u r o ,

una

masa

tumoral

infiltrando cuerpo

Operación:

carcinoma

Amputación

total

de epitelio p l a n o del

pene

normal.

espinocelular

(setiembre

1946)

úlcero-

esponjoso

varios g a n g l i o s d u r o s , n o a d h e r i d o s a los p l a n o s

profundos.

B i o p s i a del t u m o r :

origina

10/6.

y c u e r p o s c a v e r n o s o s h a s t a la r a í z del p e n e . B o l s a s y s u c o n t e n i d o Regiones ínguino-crurales:

ingreso,

dolor.

los dos tercios distales están r e e m p l a z a d o s p o r

con a b u n d a n t e secreción

en

tratada

específico.

A . E . A . : E l e n f e r m o r e f i e r e el c o m i e n z o d e s u a f e c c i ó n a o c h o m e s e s a n t e s de su en q u e n o t a en el g l a n d e , cerca del m e a t o ,

Aparato

(se-

metástasis

metastásicas.

c á u s t i c o s y q u e se r e c o n o c i ó c o m o

E. A . :

y

1946.

Hace quince

izquierda.

normal.

y

sensibles.

Operación:

A. P . :

glande

molestias.

normales.

cspino-celular.

Caso

circulatorio

C u e r p o s c a v e r n o s o s i n f i l t r a d o s y d u r o s h a s t a la v e c i n d a d del

algo

inguinales

por

irregular,

B i o p s i a del t u m o r : c a r c i n o m a

tiembre

Aparatos

lesiones

p o s t e r i o r m e n t e en

normal.

forma

proceso

testículos,

Región y adherido móviles,

Pene

un

buen

Abdomen

trata

hospital

comprobándose

la p r e s e n c i a de u n p r o c e s o t u m o r a l q u e se e x t i e n d e r á p i d a m e n t e , a u n q u e sin o c a s i o n a r l e

mente normales.

año

lo

v i s t a de q u e n o m e j o r a c o n c u r r e a u n

incisión

u l c e r o s a s q u e s o n i n t e r p r e t a d a s de n a t u r a l e z a

ccn

le-

metastásicas.

S e r v i c i o en a g o s t o de

ingle

un

de

corneificante.

con

meato

perineal.

super-

427REVISTAA R G E N T I N A

Vaciamiento ganglionar revela l e s i o n e s

Caso

19 4 6 ) .

UROLOGÍA

El estudio a n á t o m o p a t o l ó g i c o

de l o s g a n g l i o s

no

metastásicas.

4.—

m a r z o de

(octubre

DE

( H . Clínica

1 775 ). P. V. V.. argentino.

80

años, casado.

F e c h a de

ingleso:

de p e q u e ñ a s e x c r e c e n c i a s

carnosas

1947.

A. P . :

niega

A. E. A . :

venéreas.

H a c e seis m e s e s el e n f e r m o n o t a la a p a r i c i ó n

en la v e c i n d a d del m e a t o q u e crccen p a u l a t i n a m e n t e h a s t a d e f o r m a r p o r c o m p l e t o la m i t a d

ante-

r i o r del p e n e q u e s a n g r a b a c o n f a c i l i d a d y d e s p e d í a

tras-

tornos

u n a secreción

saniosa

y m a l o l i e n t e , sin

disúricos.

E.

A.:

Enfe.mo

Aparato camente

de

regular

respiratorio:

estado

general.

manifestaciones

de

Genitales:

La

mitad

anterior

del

pene

se

de t a m a ñ o a l g o i n f e r i o r al de u n a m a n d a r i n a hallan

bronquitis

crónica.

Aparato

circulatorio:

clíni-

normal.

infiltrados hasta un

encuentra

que sangra

t r a v é s d e d e d o d e la

deformada fácilmente.

r a í z del p e n e .

R e g i o n e s i n g u i n o c r u r a l e s : se p a l p a n a l g u n o s g a n g l i o s B i o p s i a del t u m o r : Operación: se o b s e r v a n

Penetomía

lesiones

Caso

5.—

Servicio:

caicinoma

1947).

tumor

vegetante

B o l s a s y su c o n t e n i d o

normal.

Vaciamiento

con a b u n d a n t e ganglionar

corneificación.

(abril

1947).

No

metastásicas.

(H.

j u l i o de

(marzo

un

duros.

de epitelio p l a n o t s p i n o c e l u l a r

tota!

por

L o s c u e r p o s c a v e r n o s o s se

Clínica

997).

J.

L..

a.gemino.

35

años,

casado.

7

hijos.

Ingreso

al

1947.

A . P . : N i e g a venéreas. Hace c u a t r o a ñ o s y m e d i o n e f r e c t o m í a i z q u i e r d a p o r t u m o r de r i ñ o n . A.

E. A.:

peneana.

El

enfermo

refiere q u e

desde

hace

A l m i s m o t i e m p o n o t a la a p a r i c i ó n de u n

un

año

presenta

m e t r o s del m e a t o , q u e se e x t i e n d e p a u l a t i n a m e n t e en d i r e c c i ó n al E.

A.:

Buenas

condiciones

generales.

ardor

miccional

n o d u l o d o l o r o s o a la p r e s i ó n ,

en

uretra

a dos

centí-

mismo.

Aparatos

circulatorio

infiltrada,

irregular,

y

respiratorio

clínicamente

normales. Genitales:

existe

cinco centímetros

por

en

uretra

Regiones ínguino-crurales: a l g o m a y o r al de u n a a c e i t u n a . Biopsia:

(por

Operación: 1947).

En

Cas

una

detrás y que En

lado

total

derecho

carcinoma

(julio

los g a n g l i o s n o se o b s e r v a n

6. —

a los p l a n o s

dolorosa,

vecinos.

existe u n

Calibre

ganglio duro,

D . S., a r g e n t i n o .

de epitelio

194/).

plano

Vaciamiento

metástasis

desde

el

uretral

mixto,

meato

número

indoloro,

A d e m á s se p a l p a n p e q u e ñ o s g a n g l i o s l i b r e s

vía c n d o u r e t r a l )

penectomía

zona

adhiere

de

a 10.

tamaño

indoloros. espino

ganglionar

y

basocelular.

bilateral

(setiembre

neoptásicas,

64 años, soltero.

I n t e r n a d o a c t u a l m e n t e en el S e r v i c i o .

A. P . : Blenorragia a repetición. A. glande

E. y

A.:

El

prepucio,

proceso sin

si n d o su c h o r r o m u y E.

A.:

Buen

se i n i c i a

molestias

hace

cinco

dolorosas

años

Desde

con

esa

una

misma

infiltración fecha

dura

disuria

localizada

total

fino e irregular.

estado

general.

Aparatos

circulatorio

y

respiratorio

clínicamente

normales.

G e n i t a l e s : P e n e a u m e n t a d o de v o l u m e n y d e f o r m a d o en s u s d o s t e r c i o s a n t e r i o r e s . infiltrado y pene

formando

es d e a s p e c t o

una

sola masa

inflamatorio.

B o l s a s y su c o n t e n i d o

a

progresiva,

normal.

con

Cuerpos

el g l a n d e q u e cavernosos

es d e d u r e z a

infiltrados

hasta

neoplásica. ]a

vecindad

Prepucio

La del

piel

del

pubis.

REVISTA

428

Regiones Informe

ínguino-crurales: histo-patológico

ARGENTINA DE UROLOGÍA

Se p a l p a n del

material

ganglios

duros

de

de

piel

e

indoloros.

prepucio:

carcinoma

espinocelular con corneificación; m a r c a d a a t i p í a celular y n u m e r o s a s f i g u r a s de Operación:

penectomía

e n f e r m o el v a c i a m i e n t o

total

(octubre

1947).

En

la

próxima

semana

de

epitelio

plano

mitosis. practicaremos

al

gangiionar.

A propósito de estos casos nos referiremos a algunas consideraciones genejales que f u n d a m e n t a n el tratamiento de carcinoma de pene. La mayoría de las veces se trata de una neoplasia de tipo epidermoide a células escamosas. El carcinoma basocelular es excepcional. O t r o tanto puede decirse del adenocarcinoma originado en las glándulas prepuciales o sudoríparas del dermis del pene. Su crecimiento su,ele ser lento y su grado de malignidad poco elevado. La extensión del tumor se hace por vía linfática, cuya primera estación gangiionar quirúrgica lo constituye la correspondiente a la región inguíno-crural, que es alcanzada por embolismo o migración neoplásica. La participación gangiionar dependería más del grado de malignidad de la lesión primaria que de la extensión y duración del proceso tumoral. Así no es raro ver metástasis precoces en lesiones neoplásicas pequeñas, mientras que otras veces grandes lesiones avanzadas no producenm etástasis, no obstante su largo tiempo de evolución. Al parecer, la participación extensa de los cuerpos cavernosos no aumenta la frecuencia en las metástasis. La metástasis a órganos distantes es poco frecuente y ocurre como un fenómeno embólico por vía sanguínea. La terapéutica del carcinoma avanzado de pene es quirúrgica, y al decir carcinoma avanzado nos referimos a procesos tumorales que han desbordado el glande, invadido la fascia de Buck y los cuerpos cavernosos. Las pequeñas lesiones, menores de dos centímetros, superficiales, suelen ser bien controladas por los medios físicos. E n el carcinoma avanzado de pene las amputaciones parciales presentan, además del riesgo de dejar tejido tumoral en los cuerpos cavernosos, el inconveniente de un m u ñ ó n peneano que se hace aún más corto por retracción cicatricial; ello trae aparejado, en no pocas oportunidades, dificultades en la micción y eczemas crónicos sumamente rebeldes por la maseración local de la orina que moja la piel circundante. La amputación total de pene, ya sea con la técnica de Lowsley y Kirwin, de Huggins y Curtis o de Roger Graves, que nosotros practicamos, no sólo asegura la extirpación amplía de la lesión, seccionando los cuerpos cavernosos cerca de su inserción ósea, sino que ofrece también todas las ventajas del meato perineal. L a conducta respecto a los ganglios ínguino-crurales será siempre la extirpación quirúrgica. Aconsejamos la intervención alrededor de un mes después

429 REVISTA

ARGENTINA

DE UROLOGÍA

de la amputación del pene por las razones siguientes: Disminuye los riesgos infecciosos del vaciamiento, ya que los ganglios participan de la infección generalmente virulenta de la lesión tumoral, que cede paulatinamente después de su extirpación y, facilita además la intervención al reducirse el tamaño de los ganglios, asiento de procesos inflamatorios. Creemos que la biopsia ganglionar no es un elemento satisfactorio como guía terapéutica ya que pueden estar presentes simultáneamente ganglios inflamatorios y carcínomatoscs y que justamente el nodulo extirpado no sea de los neoplásicos. N o necesitamose insistir sobre la poca eficacia curativa de la radioterapia t n los ganglios metastásicos, generalmente invadidos por células neoplásicas bien diferenciados, poco sensibles a los rayos. RESUMEN

Presentamos seis casos de carcinoma de pene tratados por la amputación total, con neo-meato uretral períneal y vaciamiento ganglionar bilateral. Los resultados obtenidos son excelentes, teniendo ya uno de los enfermos una sobrevida de tres años y medio. Creemos que es la mejor conducta en los casos de carcinoma avanzado donde las amputaciones parciales son riesgosas y exponen a complicaciones de estrechez y a lesiones cutáneas,