Tratamiento residencial de los trastornos alimentarios mediante terapia cognitiva Wayne A Rowers Universidad de Iowa Kay Evans Universidad de Iowa Hospital and Clinics Arnold E. Andersen Universidad de Iowa

Durante los últimos 20 años el tratamiento residencial de los trastornos alimentarios ha evolucionado considerablemente. Las intervenciones han progresado desde tratamientos aislados basados en conceptos referidos sólo al origen hasta acercamientos multidisciplinarios. Se ha demostrado en estudios con pacientes ambulatorios que la terapia cognitiva es efectiva, especialmente con bulimia nerviosa, pero aún debe utilizarse sistemáticamente para pacientes con tratamiento residencial. Este artículo describe el marco de una unidad para ingreso de pacientes con procedimientos psicoterapéuticos basados en los principios cognitivo-conductuales. La estructura básica de la unidad está descrita en relación con los principios teóricos en los que se basa. Las intervenciones orientadas en equipo han servido para demostrar cómo se entiende y se trata al paciente con trastornos de la alimentación.

En los últimos 25 años el tratamiento residencial de los trastornos alimentarios han evolucionado considerablemente. Los tratamientos hospitalarios anteriores incluían altas dosis de medicamentos antipsicóticos (Dally y Sargent, 1960), alimentación mediante sonda (Silverman, 1974), cuidados a cargo de la enfermería, reposo en cama con una dieta alta en calorías (Russell, 1977), sobrealimentación (Maloney y Farrell, 1980) y regímenes médicos que incluían dietas altas en calorías, reposo en la cama y dosis extremadamente fuertes de medicación psicotrópica (Vandereycken, 1985). La investigación que siguió a estos métodos se acercó al éxito, pero hubo críticas por parte de otros por su “estrechez mental” enfocada solo a la recuperación del peso y por los potenciales efectos secundarios nocivos (Bowers y Andersen, 1994). En nuestra opinión, el tratamiento residencial debe ser multifacético con un énfasis en las intervenciones psicosociales, nutricionales, recreativas y médicas. El énfasis primario en la recuperación del peso o una recuperación de peso demasiado rápida puede oca18

sionar edema, insuficiencia cardíaca congestiva y complicaciones gastrointestinales. El propósito de este estudio es describir un programa de régimen interno basado en los principios de la terapia cognitiva dentro de un entorno terapéutico para el tratamiento integral de los trastornos alimentarios. Muchos pacientes empiezan un programa para trastornos de la alimentación con muy poco peso. Sus procesos de pensamiento son lentos y su vida mental está preocupada por su trastorno alimentarios. Estos pacientes tienen dificultad para pensar o hablar sobre cualquier cosa excepto de la necesidad de proteger y mantener el trastorno (Bowers, 1994; Hamsher, Halmi y Benton, 1981). A veces, su condición les coloca en una situación de peligro de muerte que ellos niegan con vehemencia. El cuidado en régimen de internado que incluye la recuperación del peso e intervenciones psicosociales incrementa la capacidad de los pacientes para pensar más claramente y para ver más allá Este artículo ha sido publicado en la revista Cognitive and Behavioral Practice 4, 1997.

RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 29 – 2001

de su enfermedad. De esta manera, pueden empezar a identificar y a trabajar en los aspectos subyacentes que sostienen su trastorno alimentario. Modelo cognitivo de los trastornos de la alimentación Nuestra unidad de 14 camas se basa en los principios de la terapia cognitivo-conductual (CBT). El modelo cognitivo-conductual conceptualiza los trastornos de la alimentación en un marco de desarrollo con primacía en la cognición que media en la emoción dolorosa y que ocasiona una conducta anormal (Garfinkel y Garner, 1982; Garner, 1985; Garner y Bemis, 1982). Sin embargo, esta teoría también incorpora factores de paradigmas psicodinámicos y biológicos. La teoría cognitiva y la terapia de los trastornos de la alimentación ven a la biología como una parte importante del trastorno, similar a otros trastornos tales como la depresión. El modelo cognitivo también se combina con acercamientos más dinámicos puesto que entiende que la vida de un individuo no tiene lugar en el vacío. El modelo reconocerá muchos factores interpersonales e intrapersonales que contribuyen a la etiología y al mantenimiento del trastorno. El modelo cognitivo concede un gran valor al desarrollo de maneras alternativas de ver el mundo y de enfrentarse con el día a día cotidiano. La teoría cognitiva y la terapia trabajan con conceptos dinámicos al cambiar plantillas de desarrollo, esquemas y creencias irracionales (Beck, 1995; Freeman, 1993). El modelo cognitivo ve un trastorno de la alimentación como un camino final común a múltiples sucesos o experiencias (Garfinkel & Garner, 1982). A través de muchas experiencias de la vida (esquemas), se adquieren ideas específicas distorsionadas referentes a la persona, el mundo y al futuro, que crean posteriormente vulnerabilidad a un trastorno alimentario. Los individuos vulnerables, que a menudo son introvertidos, sensibles y aislados, desarrollan la idea de que la pérdida de peso aliviará de alguna manera su angustia psicológica y su disforia (Garfinkel y Garner; Garner y Bemis, 1982, 1985). El hecho de hacer dieta, la pérdida de peso y conseguir ser delgado se convierten en factores que estos individuos manipulan en un intento de ejercer control sobre su entorno interior y exterior (Garner y Bemis, 1982, 1985). La RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 29 – 2001

pérdida de peso continuada, que se convierte en un símbolo de control, lleva a la crítica social y puede amenazar su sensación de control interior y exterior. La percepción de esta crítica lleva a un incremento del aislamiento social y refuerza las cogniciones distorsionadas y las conductas de mala adaptación de un trastorno alimentario. El tratamiento necesita centrarse en cambiar las cogniciones distorsionadas y las conductas de mala adaptación. Cuando ya no se puede seguir el tratamiento en régimen ambulatorio, se necesitan cuidados en régimen de internamiento. Un entorno utilizando terapia cognitiva como enfoque principal aumenta la posibilidad de cambiar los pensamientos automáticos, los esquemas y las creencias irracionales. La terapia cognitiva durante el tratamiento en régimen de internado ofrece la ventaja de crear un cambio en el paciente.

Estructura del programa Utilizamos un diseño llamado Modelo Extenso de Terapia Cognitiva (Wright, Thase, Beck y Ludgate, 1993), para organizar nuestra unidad de ingreso. Tanto los jefes de la unidad como los terapeutas principales y los terapeutas adjuntos han sido entrenados sobre la terapia cognitiva. Se ha diseñado cada intervención para que se combine con las otras psicoterapias. El entorno (a) acoge completamente la terapia cognitiva; (b) apoya la terapia individual, familiar y grupal junto con intervenciones de terapia cognitiva; y (c) integra programas psicoeducativos para complementar y reforzar el aprendizaje de los principios de la terapia cognitiva. La base de la estructura de la unidad incorpora el modelo original de Beck (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979), de terapia cognitiva; modificaciones de este modelo para regímenes de ingreso (Bowers, 1990, 1993); y adaptaciones de Garner y Bemis (1982, 1985) para tratamientos de anorexia nerviosa para pacientes ambulatorios, junto con el manual de Fairburn (1985) sobre el tratamiento de la bulimia nerviosa. Además, el manual de trabajo elaborado por Greenberger y Padesky (1995) acoplado con un manual de tratamiento sesión a sesión diseñado específicamente para nuestra unidad de pacientes internos, comprenden el anteproyecto del tratamiento. 19

20

Tabla 1. Horario de los pacientes

Domingo 8:15 - 9:00 a.m. Desayuno

Lunes 8:00 - 8:45 a.m. Desayuno 8:45 - 9:30 a.m.

Martes 8:00 - 8:45 a.m. Desayuno 8:45 - 9:30 a.m.

Miércoles 8:00 - 8:45 a.m. Desayuno

Jueves 8:00 - 8:45 a.m. Desayuno

Grupo de psicoeducación Grupo de psicoeducación

9:30 - 10:00 a.m. Servicios religiosos

9:30 - 10:00 a.m. Actividad 10:30 - 11:45 a.m. Colegio

9:30 - 10:00 a.m. Actividad 10:30 - 11:45 a.m. Colegio

Viernes 8:00 - 8:45 a.m. Desayuno 8:45 - 9:30 a.m.

Sábado 8:00 - 8:45 a.m. Desayuno

Grupo de psicoeducación

9:30 - 10:00 a.m. Actividad 10:30 - 11:45 a.m. Colegio

9:30 - 10:00 a.m. Actividad 10:30 - 11:45 a.m. Colegio

9:30 - 10:00 a.m. Actividad 10:30 - 11:45 a.m. Colegio

11:45 - 12:30 p.m. Comida

11:45 - 12:30 p.m. Comida

10:30 - 11:45 a.m. 10:30 - 11:45 a.m. O. T. Comida O. T. Comida Preparación/Compras Preparación/Compras 11:45 - 12:30 p.m. Comida

11:45 - 12:30 p.m. Comida

11:45 - 12:30 p.m. Comida

12:30 - 13:00 p.m. O. T. Preparación de comidas

12:30 - 13:00 p.m. O. T. Grupo de técnicas de protección

11:45 - 12:30 p.m. Comida

11:45 - 12:30 p.m. Comida

12:30 - 13:00 p.m. O. T. Grupo de técnicas de protección

14:00 - 15:00 p.m. Grupo de percepción corporal

13:30 - 15:00 p.m. Grupo de terapia cognitiva

14:00 - 15:00 p.m. Grupo de percepción corporal

14:00 - 15:00 p.m. Grupo de terapia cognitiva

14:00 - 15:00 p.m. Grupo de percepción corporal

14:30 - 15:00 p.m. Merienda 15:00 - 15:45 p.m. Actividad 17:00 - 17:45 p.m. Cena 19:00 - 20:00 p.m. Actividad

14:30 - 15:00 p.m. Merienda 15:00 - 15:45 p.m. Actividad 17:00 - 17:45 p.m. Cena 19:00 - 20:00 p.m. Actividad

14:30 - 15:00 p.m. Merienda 15:00 - 15:45 p.m. Actividad 17:00 - 17:45 p.m. Cena 19:00 - 20:00 p.m. Actividad 20:30 - 21:30 p.m.

14:30 - 15:00 p.m. Merienda 15:00 - 15:45 p.m. Actividad 17:00 - 17:45 p.m. Cena 19:00 - 20:00 p.m. Actividad 20:30 - 21:30 p.m.

14:30 - 15:00 p.m. Merienda 15:00 - 15:45 p.m. Actividad 17:00 - 17:45 p.m. Cena 19:00 - 20:00 p.m. Actividad

14:30 - 15:00 p.m. Merienda

20:30 - 21:00 p.m. Tentenpié

20:30 - 21:00 p.m. Tentenpié

20:30 - 21:00 p.m. Tentenpié

20:30 - 21:00 p.m. Tentenpié

20:30 - 21:00 p.m. Tentenpié

20:30 - 21:00 p.m. Tentenpié

20:30 - 21:00 p.m. Tentenpié

23:30 pm Hora de acostarse Adolescentes

23:30 pm Hora de acostarse Adolescentes

23:30 pm Hora de acostarse Adolescentes

23:30 pm Hora de acostarse Adolescentes

23:30 pm Hora de acostarse Adolescentes

23:30 pm Hora de acostarse Adolescentes

23:30 pm Hora de acostarse Adolescentes

14:30 - 15:00 p.m. Merienda RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 29 – 2001

17:00 - 17:45 p.m. Cena

17:00 - 17:45 p.m. Cena

Grupo de psicoeducación Grupo de psicoeducación

Nuestro ámbito de terapia cognitiva opera bajo la premisa de que los pacientes están afectados por su entorno y a su vez influyen en el entorno. El entorno es un microcosmos del mundo del paciente, proporcionando una oportunidad tanto al equipo como al paciente, de entender los problemas del paciente. La recreación del mundo del paciente ayuda al equipo a identificar las distorsiones cognitivas, asunciones básicas, esquemas y creencias irracionales tal y como van surgiendo. Los pacientes pueden adquirir una nueva visión a través del reconocimiento, del conocimiento y de la aceptación de sus problemas que les permite dirigir y modificar sus distorsionados patrones de pensamiento y creencias. Estructuración del Programa Los pacientes están ocupados la mayor parte del día con algún tipo de tratamiento. En la tabla I se detalla un plan semanal, que incluye varios tipos de terapias de grupo. Normalmente, empiezan con un grupo psicoeducacional, en el que los pacientes aprenden los principios básicos de la terapia cognitiva, los efectos de la inanición y las bases de un funcionamiento social y psicosocial saludable. En la tabla II se detalla un protocolo del grupo cognitivo psicoeducacional. Los pacientes participan en un grupo de actividades terapéuticas tres veces por semana, cuyo contenido está enfocado hacia la creación de técnicas para el tiempo de ocio. El grupo de terapia ocupacional se reúne dos veces por semana. La primera sesión se basa en la planificación de las comidas y en la compra. La segunda sesión se basa en la preparación de la comida y va seguida de una discusión en grupo sobre la actitud y las sensaciones después de la comida. Dos veces por semana, los pacientes participan en un grupo adicional de terapia ocupacional, basada en la capacidad para hacer frente a situaciones, enfatizando la interpretación de papeles (role play). Durante dos tardes, los pacientes participan en un grupo de terapia cognitiva, guiado conjuntamente, por un psicólogo clínico y una enfermera clínica especializada. Este grupo se alterna con un grupo de imagen corporal guiado por una enfermera clínica especializada, tres veces por semana. A los grupos vespertinos, se les ofrece un tentempié seguido de una discusión estructurada. Más tarde RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 29 – 2001

se programa otra actividad de ocio. La cena se sirve con una observación estructurada y tras la comida hay un rato para discusión. Si es apropiado, se reserva un rato para el estudio antes de la cena, excepto durante los fines de semana, que se dedica de 7:00 a 8:30 de la tarde a fines sociales o a actividades recreativas. Valoración del Equipo Multidisciplinar El acercamiento interdisciplinar proporciona al paciente un extenso programa de tratamiento donde cada miembro del equipo tiene un conocimiento claro de los objetivos únicos y compartidos del tratamiento en cada una de las disciplinas. Los miembros del equipo se reúnen al menos dos veces por semana para revisar los objetivos del tratamiento y para proporcionar al paciente la estructura que necesita durante el tratamiento. Este equipo centra su objetivo en cambiar la conducta de la enfermedad y la manera de pensar, no sólo en el entorno protegido de la unidad de internamiento si no a largo plazo tras el alta. El equipo del tratamiento está compuesto por un psiquiatra adjunto, un psiquiatra residente, un psicólogo, una enfermera titulada, un asistente social, un terapeuta ocupacional, un dietista y un terapeuta de actividades. Algunos pacientes también necesitan un terapeuta de rehabilitación vocacional, o si el paciente es un estudiante, un tutor de estudios. Este equipo trabaja con el paciente para comprender la historia individual de su vida, incluyendo la conceptualización cognitiva que hay detrás del trastorno de la alimentación. Los temas sobre los que trabajará el equipo en colaboración con el paciente son multifacéticos e incluyen autoestima, imagen corporal, posibilidad de abusos sexuales, adicciones, asuntos familiares, relaciones matrimoniales, relaciones entre padres e hijos y dinámicas interpersonales. Se hace también hincapié en técnicas para manejar el estrés, en el ejercicio compulsivo, en las actividades en ratos de ocio, en la nutrición y la cocina, en el exceso de energía, en la relajación, en el estado de ánimo y en el perfeccionismo. La valoración médica la lleva a cabo un psiquiatra que monitoriza la condición médica del paciente a través del tratamiento. En el caso de complicaciones médicas (diabetes, problemas cardíacos o dificultades gastrointesti21

TABLA 2. GRUPO PSICOEDUCATIVO 1ª Sesión: ¿Que es la Terapia Cognitiva? Iniciar la agenda. La terapia cognitiva es un tratamiento dirigido a corto plazo, activo útil para un número de trastornos emocionales. Parcialmente se basa en la idea de cómo piensa una persona sobre si mismo, en su mundo, en su futuro y como le afectará su estado de ánimo y su conducta. Hay una serie de ideas básicas que guían el tratamiento de terapia cognitiva: 1. Tríada cognitiva. 2. Distorsiones cognitivas. 3. Pensamientos automáticos. 4. Asunciones básicas (normas de vida). 5. Esquemas. 6. Creencias irracionales. La terapia cognitiva observa la interacción de pensamientos, sentimientos, conductas, entorno y psicología, para ayudar a sobrellevar más eficazmente los problemas corrientes. Las intervenciones se enfocaran hacia como piensa una persona sobre lo que sucede a su alrededor. El tratamiento hará hincapié en cómo sobrellevar las cosas, no en la curación. Modelo cognitivo de trastornos de la alimentación. Ejemplos entre los miembros del grupo. Deberes: Revisar los principios. 2ª Sesión: Monitorización del estado de ánimo. Iniciar la agenda. Revisar los deberes. Importancia de cómo clasifica cada uno los estados de ánimo. Importancia de la variación de los cambios de los estados de ánimo durante el día, la semana. Monitorización del estado de ánimo para valorar los cambios de estado de ánimo (escala de 0 a 10; 0 = el peor estado de ánimo jamás sentido, 10 = el mejor estado de ánimo jamás sentido). Observación de la actividad o pensamientos cuando hay cambios en el estado de ánimo. Importancia de cómo nos vemos a nosotros mismos cuando estamos involucrados en una tarea y como menospreciamos nuestro placer y nuestra actuación. Esto puede llevar a cambios del estado de ánimo y de actividad. Calificación de destreza al realizar una tarea (0 – 10). Calificación de placer al realizar una tarea (0 – 10). Deberes: Monitorizar el estado de ánimo durante las próximas 24 horas. 3ª Sesión: Establecimiento de Objetivos Iniciar la agenda. Revisar los deberes. Revisar el modelo cognitivo: Hacer énfasis en la relación entre pensamiento, sentimiento, el entorno y la fisiología. Asignación de tareas clasificadas (estando agobiados). La asignación de tareas clasificadas se realiza mejor tomando cualquier problema y reduciéndolo en partes pequeñas y así se pude trabajar cada parte individualmente. Una vez se acaba con un aparte, avanzar hasta la parte siguiente hasta que se acaben todas. En ese momento se habrá finalizado la tarea. Pasos a seguir. Definición del problema. Preparación de un proyecto. Observación directa o indirecta del paciente para que él o ella vean el éxito en alcanzar un objetivo específico. Disipación de las dudas del paciente y minimizar los logros. Animar al paciente por su evaluación realista de su conducta actual. Hacer énfasis sobre el hecho de que el paciente ha alcanzado un objetivo por su actuación propia. Trazar un nuevo objetivo más complejo, en colaboración con el paciente.

22

RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 29 – 2001

TABLA 2. CONTINUACIÓN 4ª Sesión: Ensayo de la Conducta Cognitiva Iniciar la agenda. Revisar los deberes. Revisión del modelo cognitivo: hacer énfasis en la relación entre los pensamientos y la conducta. Describir e ilustrar el ensayo de la conducta cognitiva. Interpretación de papeles para preparar el acontecimiento. Ensayo imaginario. Asertividad Ejemplos del grupo. Deberes: pensar en un acontecimiento que se podría ensayar y ejercitarlo. 5ª Sesión: Reconocer los pensamientos automáticos Iniciar la agenda. Revisar los deberes. Definir un pensamiento automático (algo que tenemos todos). espontáneo sin que nos demos cuenta normalmente evaluativo (positivo o negativo). que puede guiar o predeterminar nuestra conducta Los pensamientos automáticos tienden a ser muy absolutos o muy específicos. Los pensamientos que son muy específicos (o globales) son los que pueden crear problemas. Los pensamientos automáticos parecen razonables pero a menudo son poco alentadores en cuanto a su realismo. Se puede encontrar una lista de pensamientos automáticos en la guía del paciente y al final de este texto. Los pensamientos automáticos a menudo se encuentran en trastornos cognitivos específicos. Estos pensamientos se pueden identificar cuando hay un cambio de humor. Normalmente cuando suceden cambios bruscos negativos de humor es un buen momento para buscar un pensamiento automático. Deberes: identificar pensamientos negativos automáticos. Ejemplos de Pensamientos Negativos Automáticos No valgo nada, No hay nada bueno en mi, No hago nada bien, Todo el mundo me odia, Estoy demasiado gordo/gorda, Los gordos son peligrosos,

Soy tonto, Nunca lo conseguiré, No debería sentirme de esta manera, Nadie me quiere, A el/ella ya no le importo, Soy una decepción total para mis padres,

6ª Sesión: Reconocer Errores Cognitivos Iniciar la agenda. Revisar los deberes. Hacer una lista de trastornos cognitivos y definirlos. Identificar trastornos cognitivos asociados con los puntos de la agenda. Deberes: Etiquetar los trastornos cognitivos e identificar aquellos trastornos cognitivos que se utilizan con una base fundada.

7ª Sesión: Como Modificar los Pensamientos Automáticos Iniciar la agenda. Revisar los deberes. Introducir el Registro Diario de los Pensamientos Erróneos (registro de pensamientos)

RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 29 – 2001

23

TABLA 2. CONTINUACIÓN Definir y desarrollar los tres métodos para cambiar los pensamientos (cuestionándose la evidencia, desdramatizando, identificando puntos positivos). Trabajar con pensamientos automáticos asociados a los puntos de la agenda. Deberes: Intentar utilizar los registros de pensamientos. 8ª Sesión: Asunciones básicas y esquemas Iniciar la agenda. Revisar los deberes. Definir las asunciones básicas y desarrollarlas. Señalar las diferencias entre los pensamientos automáticos, asunciones básicas y esquemas. Tratar de obtener asunciones básicas y esquemas. Discutir sobre los métodos para cambiar las asunciones básicas. Deberes: hacer una lista de ventajas y desventajas de tener unas asunciones básicas y un esquema. Escribir dos alternativas para un esquema. 9ª Sesión: Creencias iracionales Iniciar la agenda. Revisar los deberes. Definir las creencias irracionales y desarrollarlas. Señalar las diferencias y similitudes entre los pensamientos automáticos y las creencias irracionales. Tratar de obtener las creencias irracionales. Discutir sobre los métodos para cambiar las irracionales. Escribir dos alternativas para las creencias irracionales.

nales), el paciente es visitado por el especialista médico apropiado. La valoración psicológica la lleva a cabo un psicólogo que guía a todo el equipo en el establecimiento de los objetivos a conseguir con el tratamiento. El personal de enfermería completa la valoración sobre el estado fisiológico, los aspectos psicosociales y las necesidades de información del paciente acerca de la enfermedad. Los asistentes sociales valoran la estructura social del paciente, los recursos económicos y la dinámica familiar. El dietista elabora un historial nutricional y proporciona educación nutricional al paciente. La terapia ocupacional valora el nivel de cuidado de uno mismo práctico y de habilidades sociales que posee el paciente. La terapia de actividad valora el uso del paciente de las actividades recreativas y los recursos para los ratos de ocio. Se obtiene una extensa evaluación psiquiátrica mediante una detallada entrevista psiquiátrica que comprende todos los componentes estándares además de los aspectos específicos del historial del paciente en cuanto a 24

su trastorno de la alimentación y cambios en el estado mental. Este clásico proceso va acompañado de una herramienta de valoración escrita estandarizada tal como la Evaluación de los Trastornos de la Alimentación (Eating Disorders Evaluation EDE; Fairburn y Cooper, 1993). Esta amplia entrevista, semiestructurada, está diseñada para valorar amplios rasgos clínicos de un trastorno de la alimentación, especialmente actitudes y conductas relacionadas con la enfermedad durante las cuatro semanas previas. Una parte de la organización del caso psiquiátrico incluye todos los aspectos del caso, incluyendo el resumen de los aspectos pertinentes, diagnóstico y diagnóstico diferencial, factores etiológicos, planes de tratamiento y pronóstico. El uso de pruebas válidas y fiables valora y orienta la psicopatología de los trastornos de la alimentación. Breves medidas escritas por uno mismo como el Cuestionario sobre Trastornos de la alimentación (Eating Disorders Inventory) (EDI; Garner y Olmsted, 1991) y el Test sobre RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 29 – 2001

Actitudes Alimenticias (Eating Attitude Test, EAT; Garner y Garfinkel, 1979), identifican aspectos específicos del trastorno, incluido el deseo de adelgazamiento, comportamiento compulsivo/purgativo y restricciones en la alimentación. Debido a que el EAT y el EDI son instrumentos válidos, fiables y fácilmente realizables, la realización repetida de estas pruebas puede documentar la gravedad de la enfermedad en el momento del ingreso del paciente, así como registrar las mejoras durante el tratamiento. También puede indicar áreas hacia las que enfocar el tratamiento. A menudo el tratamiento de condiciones comórbidas es un desafío idéntico al tratamiento del propio trastorno primario de la alimentación. El funcionamiento de la personalidad y la presencia de trastornos comórbidos Axis I tales como la depresión y los trastornos de ansiedad (Margolis, Spences, DePaulo, Simpson y Andersen, 1994) son importantes a la hora de la valoración. Los cuestionarios con lápiz y papel, tales como el MMPI-2 (Hathaway y McKinely, 1989) y el Programa de Personalidad Adaptada y No Adaptada (Schedule for Adaptive and NonAdaptive Personality) (SNAP; Clark, 1993) ayudan a identificar pacientes vulnerables en este aspecto. También pueden alertar al equipo de tratamiento para el diagnóstico de Axis II y vulnerabilidad de los rasgos de personalidad. Los trastornos afectivos son los más comúnmente asociados a la comorbidad Axis I, estando presentes entre un 50% y un 80 % de los casos de trastornos de la alimentación con sintomatología bulímica. Las pruebas para evaluar la depresión incluyen el Cuestionario de Depresión de Beck (Beck Depression Inventory; Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961) y la Escala de Calificación de Hamilton para la Depresión (Hamilton Rating Scale of Depression; Hamilton, 1960). Los instrumentos para valorar la ansiedad, tales como el Cuestionario de Ansiedad de Beck (Beck Anxity Inventory, Beck, 1990) o la Escala Compulsiva Obsesiva de Yale-Brown (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) para aspectos obsesivos compulsivos de los trastornos de la alimentación (Goodman, Price, Rassmussen, Mazure, Fleischñman y col., 1989; Goodman, Price, Rasmussen, Mazure, Delgado y col., 1989) pueden cuantificar estos estados relacionados. RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 29 – 2001

El funcionamiento intelectual justifica su valoración por varias razones. Muchos pacientes tienen expectativas académicas o vocacionales más allá de sus capacidades basadas más en preservar sus rasgos que en el talento inherente. La evidencia de su nivel intelectual puede ser utilizada con amabilidad para cambiar estas expectativas y por lo tanto modificar algunas de las distorsiones cognitivas resultantes de estas percepciones incorrectas. La escala de Inteligencia de Adultos de Wechsler (Weschler Adult Intelligence Scale-Revised, WAIS-R; Weschler, 1981) o la Escala de Inteligencia Infantil – Tercera Edición, de Weschler (Weschler Intelligence Scale for Child – Third Edition; WISSC-III; Weschler, 1991), pueden cumplir eficazmente esta tarea. El uso de tests estándares de inteligencia también puede servir para alertar al equipo de tratamiento sobre trastornos de la alimentación que ocasionan alteración en el funcionamiento del cerebro. Cada día hay más evidencias de disfunciones neuropsicológicas entre los pacientes de poco peso con un trastorno de la alimentación (Bowers, 1994; Hamsher y col., 1981). El empleo de una corta batería de tests neuropsicológicos pueden informar al equipo de tratamiento sobre los déficits del paciente en cuanto al funcionamiento cognitivo. A través de pruebas neuropsicológicas se pueden reconocer problemas con el pensamiento abstracto y el razonamiento, lo cual es particularmente importante para los pacientes involucrados en psicoterapia, utilizando tests tales como el de Wisconsin Card Sort Test (Berg, 1984), El Category Test (DeFillippis, McCampbell y Rogers, 1979) y Trail Making Test (Spreen y Strauss, 1991). Rehabilitación Nutricional La importancia de la rehabilitación nutricional no puede enfatizarse suficientemente en ningún régimen de tratamiento. Los pacientes no son capaces de llevar a cabo el detallado trabajo psicológico de la terapia cognitiva sin permitir también que sus cuerpos, y especialmente el funcionamiento de su cerebro, se recuperen físicamente. Programar la mayoría de la recuperación y del trabajo de curación al principio del tratamiento únicamente con psicoterapia sin trabajar al mismo tiempo en la recuperación 25

de peso es un asunto cuestionable en cuanto a tiempo y a dinero. En nuestro escenario, la comida es la medicina del paciente. Algunas veces, es la única medicina, en otras ocasiones es una entre diversas medicaciones. Nosotros no trataríamos una enfermedad cardíaca o la diabetes sin medicación y no tratamos un trastorno en la alimentación sin comida. En nuestra unidad se logra la coherencia utilizando un protocolo que trata todo los aspectos relacionados con el manejo de la recuperación de peso del paciente. Tanto las enfermeras como los asistentes de enfermería permanecen inicialmente con los pacientes durante 24 horas para proporcionar apoyo y supervisión, hasta que se consigue una pauta de alimentación normal y se obtiene una amplia valoración del estado psicológico y físico del paciente. Las enfermeras se sientan con los pacientes durante todas las comidas y les animan a comer. Ponemos énfasis en el apoyo psicológico y la utilización del entorno para animar al grupo mientras hacemos hincapié en el temor del paciente hacia la gordura. Se mantiene la promesa de que no se permitirá que el paciente recupere peso más allá de su objetivo. No se permite ninguna discusión sobre peso o calorías; más bien, hacemos énfasis en que el paciente entienda sus propios sentimientos y pensamientos. Los temores a la gordura se interpretan como síntomas de enfermedad. Un enérgico programa de restablecimiento de peso controlado por la enfermería utilizando comida normal en un entorno con apoyo del grupo, conduce al inicio por parte del paciente de la toma de tres comidas diarias con solamente una ansiedad moderada. En algunos casos, los pacientes con más ansiedad reciben una pequeña cantidad de sustancias ansiolíticas, (lorazepam, 0,5mg, una hora antes de las comidas) durante una semana o dos. Puntualmente se pueden utilizar pequeñas dosis de fenotiazinas. La utilización de sonda nasogástrica es poco corriente y en el tratamiento de más de 700 pacientes con hiperalimentación no ha sido necesaria. Al principio del tratamiento, los pacientes se resisten a menudo a la idea de considerar la comida como una medicina y al protocolo que rige la recuperación de peso. No obstante, con un acercamiento consistente, cálido y al mismo tiempo firme, la mayoría de nuestros pacientes son 26

capaces de comer todo lo que se les sirve entre las primeras 24 h y 48 h tras ser admitidos. Al tener todos los temas nutricionales incluidos en un protocolo, el equipo de tratamiento tiene libertad para centrarse en los pensamientos automáticos, trastornos cognitivos, asunciones subyacentes, creencias irracionales y esquemas que sostienen el trastorno de la alimentación. A menudo este enfoque es difícil para los pacientes y requiere mucho esfuerzo por parte del equipo de tratamiento para apoyar al paciente en el trabajo constructivo. Comida prescrita. Dependiendo del peso del paciente al ser admitido, la comida inicial prescrita empieza entre 1.200 y 1.500 calorías diarias, es baja en grasa, en sal y en lactosa. Las enzimas para digerir grasas y productos lácteos necesitan un periodo de tiempo para restablecerse después de la inanición y no se debe desafiar al cuerpo con estos productos hasta que estos enzimas no se hayan regenerado. No se permite ningún tipo de alimentos de régimen. El dietista desempeña un papel muy importante tanto para los pacientes como para el equipo. En el ingreso, el dietista obtiene una historia completa del paciente y no discute el tratamiento directamente con el paciente hasta que el peso no alcanza un nivel de mantenimiento. No obstante, el dietista asiste cada día a una sesión con el equipo para ayudar en la toma de decisiones sobre los cambios en los programas dietéticos. Si los dietistas y los pacientes se comunican directamente durante la rehabilitación nutricional, los pacientes pueden pedir interminables cambios en el menú. Autorizamos a los pacientes a nombrar tres comidas concretas para eliminarlas de su menú, pero salvo estas tres comidas concretas (por ejemplo alcachofas, costilla de cerdo, huevos revueltos), ellos no determinan las comidas prescritas. Está permitido ser vegetariano solo si es parte de una religión o práctica filosófica (por ejemplo los Adventistas de los Siete Días) iniciada con anterioridad al trastorno de la alimentación. Cada cuatro o cinco días se aumentan 500 calorías, hasta que se consigue un máximo de entre 3.500 y 4.500 calorías diarias. La cantidad exacta dependerá de la media individual de peso ganado, la estatura del paciente y la presencia de trastornos gastrointestinales. Una vez que la RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 29 – 2001

rehabilitación de la nutrición va por buen camino durante unas semanas, la mayoría de las calorías se pueden administrar en formas bastante más densas, incluyendo cantidades moderadas de grasas y dulces. Comentarios generales. La persona que vigila a un paciente durante una comida determinada es quien toma las decisiones finales. No hay ningún tipo de discusión sobre el contenido de la comida. La clave está en una supervisión enérgica, consistente y tajante, animando el desarrollo de patrones normales de comida. Hay que enfatizar sobre dos puntos adicionales. Primero, un aumento de peso no comporta automáticamente unos patrones normales de comida. La instrucción concreta sobre los patrones equilibrados de nutrición a seguir y la solución de los temores del paciente a la gordura mediante psicoterapia, son importantes a la hora de conseguir patrones normales de alimentación, además de un peso normal. En segundo lugar, ganar peso es un medio para llegar al final y no el final en si mismo. Los motivos para un restablecimiento rápido de peso son eliminar los síntomas físicos y mentales de la inanición y ayudar en el establecimiento de un comportamiento normal saludable. El aumento de peso en sí mismo, un primer paso necesario, solo es el principio del proceso de curación. Problemas específicos y sugerencias. Si un paciente se niega a comer, un acercamiento firme, de apoyo del personal de enfermería logra normalmente superar esta negativa. Los ánimos procedentes de otros pacientes del grupo son positivos. Si el paciente se fuerza el vómito tan rápido que no se puede evitar, les pedimos que ayuden al personal a limpiarlo. El volumen aproximado del vómito se repone con un volumen igual de batido nutritivo. En la mayoría de los casos, los pacientes dicen sentirse aliviados por no estar autorizados a vomitar. Las enfermeras les acompañan al cuarto de baño y se esperan fuera en la puerta. Se esperan al lado de la ducha mientras los pacientes se duchan. Se necesitan reuniones de equipo frecuentes para comentar las sensaciones del equipo (basados en la realidad y en contraste de opiniones) sobre las actitudes y conductas de los pacientes. Terapia Individual Aunque a menudo se utilizan la psicoterapia de apoyo y la psicoeducación durante las fases iniciales del cuidado RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 29 – 2001

del paciente tras el ingreso, nosotros somos más agresivos y empezamos con un acercamiento psicoterapeútico cognitivo -conductual desde el inicio del tratamiento. La terapia individual utiliza el modelo de Beck (Beck y col., 1979) con modificaciones, especialmente para una unidad de ingreso de pacientes con trastornos de la alimentación (Bowers, 1993). Debemos reconocer que este acercamiento puede ser solo parcialmente eficaz hasta que hay una recuperación adecuada del peso. No obstante, según nuestra experiencia, hasta los pacientes que tienen dificultades con los conceptos más abstractos de la terapia cognitiva pueden beneficiarse de los componentes conductuales precoces tales como la monitorización del estado de ánimo, la solución de problemas y la asignación de tareas clasificadas. También nos parece que la utilización precoz de métodos CBT de la conducta prepara el camino para más intervenciones cognitivas. Hay un efecto sinérgico entre el restablecimiento de peso a través de intervenciones nutricionales al inicio del tratamiento y la terapia cognitiva. Este trabajo tendrá cada vez más éxito conforme se vaya recuperando el peso hasta alcanzar entre un 85% y un 90% del peso saludable marcado como objetivo y posteriormente hasta un peso completamente normal para la edad y la estatura del paciente. Garner y Bemis (1985) recomiendan valorar diversos aspectos concretos de los trastornos de la alimentación cuando se utilice la terapia cognitiva. Esto incluye (a) interacción entre elementos físicos y psicológicos; (b) la relativa falta de tratamiento del trastorno (incluida la reticencia a comenzar el tratamiento); (c) la prominencia de déficits en el concepto que tiene de si mismo relacionados con la falta de autoestima del paciente y falta de conocimiento (y confianza) de los estados internos; (d) creencias idiosincrásicas relacionadas con la alimentación y el peso; (e) la percepción del paciente de la conveniencia de mantener ciertos síntomas focales (por ejemplo, bajo peso corporal, control sobre los demás). Elementos físicos y fisiológicos. Nosotros usamos diversos métodos para ayudar a los pacientes a comprender su trastorno y como interactúan la fisiología y la psicología. Primero, se les dice a los pacientes qué efectos concretos aparecen a causa de un trastorno de la alimenta27

ción. Informamos acerca de los efectos de la abstinencia y de cómo los problemas físicos actuales (intolerancia al frío, baja frecuencia del pulso, cansancio, estreñimiento) son consecuencia del trastorno. Cuando se encuentran anormalidades específicas en las pruebas médicas (por ejemplo, ECG, RNM, densitometría ósea) se le explican al paciente como consecuencia de su trastorno. Al paciente también se le explica hasta qué punto estos hallazgos son reversibles con el tratamiento adecuado. Al paciente se le explican los resultados de los tests psicológicos de ingreso. Explicamos a los pacientes que presentan aislamiento social, pobre relación interpersonal, ira y psicología pobre que estos problemas son aspectos del trastorno de la alimentación que pueden modificarse con tratamiento psicosocial. Cuando hay evidencia de síntomas de depresión o ansiedad intensa, también se explican como parte del trastorno. Igualmente, cuando se descubren problemas neurofisiológicos (Bowers, 1994; Hamsher y col., 1981), son presentados como resultado del trastorno. A los pacientes se les dice que lo que les ha ocurrido psicológicamente es, parcialmente, el resultado de los intentos para enfrentarse a los factores estresantes de su mundo. El trastorno de la alimentación se desarrolla como un estrategia ineficaz para combatir con la compleja naturaleza de sus vidas. La comprensión de todo esto ayuda al paciente a entender que la elección voluntaria de una estrategia tan ineficaz puede ser sustituida por soluciones más eficaces y saludables. Intratabilidad. Entendemos que los pacientes ven, a menudo, el tratamiento (psicoterapia, recuperación del peso, etc.) como una amenaza a su imagen y a su bienestar. Nuestra aproximación al tratamiento da a entender al paciente que el tratamiento requiere un esfuerzo de cooperación para desarrollar nuevas y exitosas tácticas con las que tratar directa y eficazmente los aspectos personales y de desarrollo implicados en el trastorno. Pedimos al paciente que abandone conductas, creencias y un acercamiento a una vida que se ha mostrado como una solución comparativamente fácil y parcialmente eficaz para algunos problemas muy complejos. Se ha sugerido que el control de la delgadez y el peso proporcionan unos marcadores mensurables concretos y sencillos de auto control y auto estima. De 28

forma similar, sin estas medidas, sencillas pero basadas en la enfermedad, la vida se ve como más complicada y ambigua. Además, nosotros sugerimos que la recuperación del trastorno puede percibirse como la pérdida de una sensación de ser especial que es difícil de duplicar. La aceptación del tratamiento depende del desarrollo de confianza y de la idea de que durante el proceso de cambio surgirá un sustituto satisfactorio del trastorno de la alimentación. Se puede conseguir un incremento del deseo de tratamiento por parte del paciente alabando la buena voluntad del paciente al considerar el tratamiento como un signo de salud. Esto proporciona un tono positivo al tratamiento desde el comienzo. Definir la necesidad de tratamiento como un fallo de las estrategias de enfrentamiento a situaciones complejas más que como un fallo personal del paciente, ayuda a reducir el sentido de vergüenza que tan a menudo desmoraliza a los pacientes. La esencia de esta estrategia se recoge en el párrafo siguiente: No hay malas razones para desarrollar un trastorno de la alimentación. Esta enfermedad a menudo representa nuestro intento de enfrentarnos al desarrollo personal, a la auto estima, a la regulación del estado de ánimo, o al funcionamiento familiar. Ello funciona hasta cierto punto, pero, al final, no tiene éxito y es peligroso. Nuestro objetivo es no criticarte nunca por el trastorno, si no pedirte que trabajes con nosotros para comprender como sucedió y entonces "sustituir una cosa por otra" de modo que cualquiera que sean los propósitos que están detrás del trastorno, puedas conseguirlos de un modo saludable y eficaz. Déficit en el concepto que tiene uno de si mismo. La CBT cambia estos déficits por medio del desafío a pensamientos automáticos, esquemas, y creencias irracionales. Un individuo con un trastorno de la alimentación con frecuencia sitúa su sentido del mérito en el peso o en la capacidad de controlar el entorno. Nosotros empezamos por hacerles evaluar la naturaleza de sus pensamientos automáticos abarcando la visión de su mundo en relación con sus pesos. Los desafíos a estos pensamientos conocidos ocurren a través del registro de los pensamientos o en RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 29 – 2001

una sesión de terapia. En la tabla 3 se publica una lista de pensamientos automáticos frecuentes de pacientes con trastorno de la alimentación. Una vez se ha identificado el pensamiento, el terapeuta puede trabajar con el paciente el aprendizaje y la comprensión del significado idiosincrásico del pensamiento. Paciente: ¿Cómo puede ayudarme el hecho de ganar peso? Terapeuta: ¿Qué pasaría si recuperases tu peso? P: Estaría gordo, descontrolado. T: ¿Cómo estarías descontrolado? P: Si aumentase de peso significaría que estaría comiendo demasiado. T: ¿Qué es estar comiendo demasiado descontroladamente? P: Habría perdido mis propios valores. No podría soportarlo. T: ¿Que valores y como los creaste? P: Tengo que hacerlo todo perfecto. Siempre he sido así. T: ¿Que pasaría si hicieses algo mal? P: Me sentiría como si no fuese lo suficientemente bueno. T: ¿Cómo no serías tú lo suficientemente bueno? P: A la gente no le gustaría y no me prestarían atención. T: ¿Recibir atención es importante? P: Si T: O sea que si recuperas peso, ¿pierdes la atención de los demás? P: Correcto. T: ¿Ha habido un tiempo durante el cual tu peso era normal y la gente te prestaba atención? P: Sí! Cuando tenía 12 años, a mis amigos del colegio les gustaba. Siempre me pedían que hiciese cosas. T: ¿Que te dice eso en cuanto a que tu peso sea la única manera de hacer que gustes a los demás? P: Bueno, eso significa que mi peso no siempre fue lo que les hizo prestarme atención. T: ¿Crees que es posible que eso pudiera seguir ocurriendo? P: Si, pero sigo teniendo miedo a descontrolarme si gano peso. RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 29 – 2001

Ayudar a conseguir identificar pensamientos negativos establece el momento para proceder a aspectos más importantes que afectan el concepto de uno mismo y a la auto estima del paciente y su conocimiento interior. Al lograr esto, el paciente empieza a mirar hacia sus esquemas y sus creencias irracionales. La identificación de esquemas aumenta el autoestima y el conocimiento interior, lo que puede lograrse a través de hacerse preguntas, de recordar los pensamientos registrados y de sesiones de terapia. Estas plantillas esquemáticas reflejan una fuente parcial del pobre concepto que el paciente tiene de uno mismo. Terapeuta: ¿Cuándo eras más joven, menor de 12 años, no sentías que tenías que ser perfecto? Paciente: Eso es correcto. T: ¿Te parece extraño que a partir de los 12 años parece que te acuerdas que las cosas empezaron a cambiar? P: Imagino que nunca pensé en ello. Parece como si siempre hubiese intentado que los demás se fijaran en mi. T: ¿Hay alguien en particular que querías que se fijara en ti? P: Bueno, en mi familia, quería atraer la atención de mis padres. Que se fijaran en mi. T: ¿De alguien más? P: Bueno, cuando llegué al instituto me pareció que era más difícil formar parte del grupo. Me daba la sensación de tener menos amigos que en el colegio. T: O sea que tus padres no se fijaban en ti y tenías menos amigos en el instituto. ¿Cuándo recuerdas haber tenido que hacer un esfuerzo para atraer la atención de tus padres? P: Realmente no me acuerdo. T: ¿Recuerdas algún incidente donde quedase claro que tenías que ser diferente para atraer la atención? Cierra los ojos y veamos con que me sales. P: Bueno, recuerdo que una vez Papá parecía ignorarme a la hora de cenar y Mamá también. Ella estaba intentando que los otros niños estuviesen callados. Cuando intenté que Papá me hablase, él se giró hacia mi y me mandó callar. Me dijo que si fuese una buena niña no le moles29

TABLA 3 PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS FRECUENTES DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN Si como esta comida, no le gustaré a nadie. Si me como una galleta, nunca podré parar. Si mi peso aumenta 500 gramos, nunca podré perderlos otra vez. Si como delante de otros pacientes, pensarán que soy un cerdo gordo. Si no estoy delgado, entonces no soy nadie. Cuando aumento de peso me siento mal y cuando baja me siento bien. El personal quiere que me engorde.

taría. Entonces mi Mamá también me chilló. Me dijo que solo llamaban la atención las niñas que hacían lo que se les pedía que hiciesen y las que iban bien en el colegio. T: ¿Qué ocurrió después? P: Bueno, estuve callada durante el resto de la cena. Pero no hablaba a Papá a no ser que él se dirigiera a mi. Entonces parecía que solo me prestaba atención si hacia algo bien. Como sacar buenas notas o algo que pudiera contar a sus amigos que yo había hecho bien. Cuando sucedía algo así, entonces era muy simpático. T: ¿Cuándo quieres atraer la atención de los demás? ¿Cuándo te parece que te ignoran? ¿Qué le ocurre a tu conducta? P: Bueno, parece que en esos momentos intento con todas mis fuerzas hacer como los demás y hacerlo lo mejor que se. T: ¿Puedes ver como esto puede ser una reacción automática para ti? ¿Puedes ver que este tipo de reacción que tú sabes que se llama esquema de desarrollo ha sido una estrategia para obtener algo, pero que parece que esta vez no funciona nada bien? P: Bueno, puedo ver lo que me quieres decir pero no creo que sepa cuando sucede. T: Vamos a ver si puedes señalarme momentos en los que este esquema se activa y entonces trabajar para cambiarlo. Parece que está relacionado con lo bien que te sientes contigo misma. Los procesos de identificación de esquemas ayudan al paciente a ver cuándo se activan sus auto deficiencias y permiten al paciente y al terapeuta trabajar para cambiarlos. Además de la identificación y cambio de los esque30

mas, el conocimiento de las creencias irracionales también ayuda a reducir los déficits del concepto de uno mismo y de una auto estima disminuida. Las creencias irracionales se asocian a menudo con esquemas concretos y, en ocasiones, pueden identificarse cuando se disparan los esquemas. Terapeuta: ¿Qué supondría para ti no tener la atención de los demás? Paciente: Bueno, sentiría que a los demás no les gusto T: Y si sintieras que a los demás no les gustas ¿Qué supondría para ti? P: Significaría que he hecho algo mal. T: ¿Y si sintieras que has hecho algo malo? P: Si hubiera hecho algo malo me sentiría destrozada T: ¿Cómo te verías tú misma destrozada? P: Que habría hecho algo mal, no habría cumplido mis expectativas; sería un completo fracaso. T: Y si te vieras a ti misma como una fracasada ¿Cómo te verías? P: Sería indigna, una indeseable. T: Por tanto, ¿Si tú no tienes la atención de los demás, eres indigna, indeseable? P: Sí T: Esto suena como una creencia fuertemente arraigada. ¿Tiene sentido que cuando no tienes la atención de los demás te sientas indigna? P: No, no hasta ese punto, pero es como me siento siempre cuando pienso en que no les gusto a los demás o no merezco su atención. T: ¿Sería algo de lo que te gustaría llegar estar más enterada y cambiar? P: Sí, pero ¿Cómo lo haría? RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 29 – 2001

La combinación de la comprensión por parte del paciente de los pensamientos automáticos, los esquemas, y las creencias irracionales crea el ambiente para dirigir sus déficits del concepto de uno mismo y de la auto estima. Creencias idiosincrásicas relacionadas con el alimento y el peso. El cambiar las creencias idiosincrásicas acerca del alimento y el peso es una tarea difícil. Esto se debe en parte a las ideas culturales actuales acerca de qué alimentos son "buenos" y de qué alimentos son "malos" y a una preocupación social por la belleza, la figura y el aspecto. Teniendo en cuenta estas ideas la hospitalización se ha doblado. En primer lugar, durante el tratamiento el paciente estará recuperando peso. Esta exposición diaria a la comida y el conocimiento de que el paciente está ganando peso pone sus creencias delante de ellos y del equipo de tratamiento. Esta exposición de su sistema de creencias ocurre de 3 a 5 veces por día durante las comidas y tentempié. Además el pesarse tres veces por semana proporciona oportunidades adicionales de exposición. Cada exposición brinda la oportunidad al equipo de tratamiento de identificar, entender, clarificar, y desafiar las creencias del paciente. Las actuaciones que se han descrito para cambiar los déficits de auto estima pueden emplearse también con estos problemas. Con frecuencia los individuos con un trastorno de la alimentación tienen ideas acerca de los alimentos que son como pensamientos automáticos. Además, el empleo o la evitación de cierto tipo de alimentos, reflejan esquemas y creencias irracionales. Los alimentos y el peso son descritos por los pacientes como medios mediante los que regular el propio mérito; alcanzar auto control y control sobre los demás; y amortiguar aspectos emocionales. La exposición diaria al alimento hace estos temas más evidentes a los pacientes que pueden, con la orientación de la terapéutica, comprender que el alimento es solo eso: alimento. También ofrecerá una oportunidad al paciente de emplear situaciones relativas al alimento como un medio de buscar otros problemas que han sido camuflados por el énfasis en el alimento. Superación de síntomas focales. La superación de síntomas focales (bajo peso, control sobre los demás) es también una tarea difícil. El bajo peso se sobrevalora y adquiere casi cualidades mágicas. Para tener en cuenta RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 29 – 2001

este tipo de pensamiento, le decimos a cada paciente que no puede estar sano a no ser que esté dentro de un rango de peso saludable. Esta es una regla no negociable. A continuación, usamos la información del grupo psicoeducacional para informar al paciente de los efectos que el ayuno y el bajo peso tienen en su cuerpo, su conducta y sus emociones. Esta información se continúa en todas las otras terapias. También les decimos que el peso no es el aspecto central. Otros problemas más molestos son los que dirigen el trastorno. Nosotros sugerimos que el uso de su bajo peso no es sino una estrategia para capear sus complejas y difíciles vidas emocionales. Sin cambiar su peso, ellos no serán capaces de desarrollar (con ayuda) nuevas estrategias de protección. En las terapias individual y grupal, se les da a los pacientes el mensaje de que los síntomas del trastorno sirven a un propósito específico. A menudo, este propósito es mantener algún tipo de control sobre su entorno (familia, amigos, otros significativos). Al igual que con la pérdida de peso, explicamos que este control es también una estrategia, aunque defectuosa, de sentirse seguro. Algunas de las intervenciones descritas por Beck y col (1979) pueden utilizarse para tratar estos aspectos. Usando métodos de CBT, identificamos, desafiamos y redibujamos sus estrategias para acomodar nuevas conductas y una manera más eficaz de afrontar problemas. Nosotros también les decimos que el trabajo que se inicia durante la hospitalización es sólo el principio. Las técnicas que aprenden mientras están en tratamiento deben continuarse cuando se convierten en pacientes ambulatorios. La terapia cognitiva individual también ocupa un lugar importante en la articulación, expresión y comprensión de las emociones. El aumento del conocimiento, la comprensión y la expresión de las emociones se alcanzan gradualmente por medio de la observación de las inconsistencias, incongruencias y reacciones emocionales inadecuadas a los sucesos cotidianos de la vida del paciente. Es importante confirmar que las emociones son una parte genuina del pasado y del presente del paciente. Se anima al paciente a expresar todas sus emociones, especialmente las emociones "inaceptables". Con el terapeuta sirviendo de modelo de expresión de emociones, el paciente puede 31

aprender que expresar abiertamente las emociones no conlleva rechazo (Garfinkel & Garner, 1982) o pérdida de control de la conducta. La terapia cognitiva intenta ayudar al paciente a reconocer y cambiar los rígidos estándares empleados para determinar la auto complacencia. El mensaje que se comunica es que la auto evaluación positiva se desarrolla a partir del éxito en pequeñas actividades personales. Las actuaciones excepcionales o perfectas no son necesarias. La competencia por medio de estándares razonables (enfatizando adecuación, no perfección) además de aprender y aceptar "resultados regulares" son muy importantes. La auto aceptación, a pesar de fallos personales por estándares irreales, es un objetivo fundamental para el psicoterapeuta que está trabajando con un paciente con trastorno de la alimentación. La terapia cognitiva puede dirigir la falta de confianza y el temor de sentimientos o expresión de emociones (Garfinkel & Garner, 1982). Para conseguir esto, el terapeuta debe confirmar las expresiones genuinas de sentimientos internos, mientras clasifica las ideas falsas y los errores de pensamiento del paciente. La negación o la ausencia del afecto aparentemente apropiado debería explorarse con más detalle. Es crucial progresar lentamente y permitir al paciente identificar sus emociones. Otro componente crucial de la CBT es la ayuda a los pacientes para reconocer sus estados afectivos y para promover un sentido de aceptación de este sentimiento como real.

Terapia grupal Grupo psicoeducacional. Todos los grupos son continuados y el paciente entra en un grupo inmediatamente después del ingreso en la unidad. El grupo psicoeducacional explora varios aspectos de la terapia cognitiva (esto es, distorsiones cognitivas, pensamientos automáticos) de un modo didáctico y su relación con un trastorno de la alimentación. Los pacientes inician su día con un grupo psicoeducacional. El propósito de este grupo, conducido por las enfermeras de la unidad, es enseñar al paciente los conceptos básicos de la terapia cognitiva y dar información acerca de los efectos del trastorno. Tras cada grupo, al paciente se le asignan, usando estos conceptos, tareas que 32

debe completar antes del grupo siguiente. En la tabla 2 se muestra un protocolo de sesión a sesión para este grupo. Los objetivos de este grupo son que el paciente:

• Conozca la terapia cognitiva • Conozca los conceptos básicos de la terapia cognitiva (por ejemplo, tríada cognitiva, asunciones, pensamientos automáticos, distorsiones cognitivas, esquemas, creencias irracionales) • Demuestre su habilidad para valorar su estado de ánimo • Identifique los pensamientos automáticos que experimente • Demuestre la aplicación de la técnica de reencuadre para cambiar los pensamientos automáticos negativos • Identifique al menos dos distorsiones cognitivas que haya experimentado • Demuestre habilidad para utilizar el Formulario de Recogida de datos • Conozca y a continuación aplique la solución al problema a sus propias experiencias vitales • Conozca/demuestre por lo menos una técnica específica de conducta cognitiva (por ejemplo, planificación de actividades, dominio y placer, asignaciones graduales de tareas, repetición cognitiva, asertividad y ensayo de situaciones) • Conozca/demuestre por lo menos una intervención de terapia cognitiva (por ejemplo, identificación de pensamientos negativos, desafío de pensamientos negativos, técnicas de retribución, ventajas - desventajas y deberes para casa). Los métodos instruccionales empleados por los líderes de los grupos son juegos didácticos de role-play, discusiones, sesiones prácticas, tareas, y ejercicios de expresión creativa (arte, etc.) Los grupos psicoeducacionales funcionan una vez al día, de lunes a viernes durante una hora. Los resultados del grupo se miden por el cumplimiento satisfactorio de los deberes asignados, la participación activa en los grupos de discusión y en actividades que reflejan una comprensión del concepto que se ha enseñado. Un resultado final es la participación activa en el RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 29 – 2001

grupo de terapia cognitiva que se desarrolla dos veces por semana por los psicólogos y una enfermera experta en este tema. Los materiales e informaciones dadas a cada paciente se han adaptado de varios autores del área de la terapia cognitiva. Las áreas incluidas en este grupo incluyen la exploración de la propia identidad, de la auto estima, de los valores de clarificación, los sentimientos de identificación y la solución del problema. Nosotros hemos integrado además otro material psicoeducacional directamente relacionado con los trastornos de la alimentación. Se incluye información de los efectos de la inanición, de cómo funciona psicológicamente el trastorno y de la visión de la sociedad y de la prensa del aspecto de un individuo (Garner, Rockert, Olmsted, Johnson & Coscina, 1985). Toda la información se trata desde la perspectiva de la terapia cognitiva. Más recientemente hemos empezado a utilizar material que ha sido diseñado específicamente y como complemento de la terapia cognitiva. Hemos incorporado El Conocimiento del Estado de Animo (Mind over Mood, Greenberger & Padesky, 1995) en el grupo psicoeducacional para permitir que el paciente consiga una comprensión más detallada de los conceptos de la terapia cognitiva. Esto también les ayuda en el empleo de sus métodos cuando no está disponible un miembro del equipo para asistirles inmediatamente. Terapia cognitiva grupal. La terapia cognitiva grupal combina la teoría de Beck (1995) y la intervención en un marco de orientación del proceso (Bowers & Andersen, 1994). La terapia de grupo en el tratamiento de los trastornos de la alimentación está cada día más reconocida como una herramienta psicoterapéutica importante, eficaz y económica. (Bowers & Andersen; Hall, 1985). Como una aproximación básica, parece ser eficaz una combinación de la orientación del proceso (Yalom, 1995) y los principios de la terapia cognitiva (Bowers & Andersen, Lee & Rush, 1986). La combinación de estos dos modelos da al grupo libertad para tratar aspectos personales e interpersonales. Usando los factores curativos del grupo (Yalom) y los principios de la terapia cognitiva, centra la atención en factores cognitivos y de desarrollo implicados en los trastornos de la RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 29 – 2001

alimentación. El grupo puede incluso influir en las percepciones de los pacientes y la participación de unos en la recuperación del trastorno de los otros mediante la auto revelación y la confrontación de la conducta sintomática, de ideas distorsionadas y de actitudes negativas. Al contrario que la terapia de grupo con pacientes ambulatorios, el cupo de ingresados está limitado por el censo de ingresos lo que reduce la capacidad de cribar pacientes para una mezcla ideal. Un grupo de pacientes ingresados puede tener diagnósticos más heterogéneo (incluyendo anorexia nerviosa y bulimia nerviosa). Sin embargo, los temas comunes de ambos trastornos de la alimentación mezclan, por otra parte, la diversa población en grupos psicológicamente homogéneos mediante el énfasis en los aspectos comunes. El grupo que se conduce en la unidad se aprovecha del entorno y del grupo psicoeducacional. La información que se ha presentado previamente durante el día está abierta para su discusión durante el grupo de terapia cognitiva. Los conceptos como distorsiones cognitivas, pensamientos automáticos, esquemas y creencias irracionales se refuerzan en un medio que emplea situaciones que han sucedido durante aquel día o entre grupos. Además, el material que proviene del mismo grupo está disponible para mostrar que las ideas de terapia cognitiva están siempre presentes con pacientes. Es también una oportunidad para los miembros más especializados del grupo de ayudar a los miembros más nuevos en la identificación inicial de pensamientos automáticos, esquemas y creencias irracionales. Sin embargo, la función principal de este grupo es la psicoterapia, diferenciándola del grupo psicoeducacional. Mientras que el grupo psicoeducacional intenta proporcionar información didáctica en un ambiente terapéutico, el grupo de terapia cognitiva se centra en cambios cognitivos, emocionales y de conducta empleando y realzando la información de aquel grupo. El grupo de terapia cognitiva es una mezcla de conceptualización cognitiva y de proceso de orientación. Dentro del grupo se da énfasis a las interacciones con el ambiente. Esto conduce a entender que el comportamiento dentro del grupo representa como funciona cada paciente en el mundo exterior y le permite identi33

ficar varias ideas cognitivas durante el grupo. El grupo crea un ambiente para sus miembros para incrementar sus conocimientos de varias ideas cognitivas en un escenario de aquí y ahora. Además este grupo proporciona un terreno abonado para los demás para practicar la identificación de distorsiones cognitivas, pensamientos automáticos, esquemas y creencias irracionales para otros pacientes como ocurre dentro del grupo. Terapeuta 1: Has estado terriblemente callado hoy (al Paciente 1) ¿Qué pasa? Paciente 1: Nada, imagino que estoy cansado. Paciente 2: ¿Cómo has tardado tanto en comerte las dos últimas comidas? Te vas a casa dentro de tres días. P1: Temía estar fuera de control desde que supe hace tres días cual era mi peso. P3: ¿Qué pasar por conocer tu peso, te hace sentirte mejor? Sabes que tu peso es saludable. P1: Lo sé, pero si continuo comiendo me hincharé como un globo. P2: ¿Qué clase de afirmación acabas de hacer? P1: Lo sé, sé que es un pensamiento automático. Pero temo que estaré fuera de control. T2: ¿Qué se dice normalmente cuando los miembros empiezan a hablar acerca de comida o peso o empiezan a centrarse en comida o peso? P4: Bueno, normalmente ello significa que hay algún otro problema. Algo más está sucediendo. ¿Qué pasa realmente? (al P1). P1: Imagino que intento distraer mis sentimientos. Tengo miedo de que nadie me eche de menos o se acuerde de mí cuando me haya ido. P3: Me siento herido y enfadado con este comentario. T2: ¿Qué sucede cuando uno empieza a no expresar sus emociones? P1: Bueno, me asusta lo que la gente pueda pensar si los muestro, especialmente si chillo o le digo a alguien que le aprecio. P4: (P1) ¿Cuándo ocurre este tipo de pensamiento y cómo empezó esto? P1: Se que aparece cuando tengo sentimientos fuertes sobre mi familia, especialmente sobre mis padres. 34

P4: ¿Crees que te puede estar pasando a partir de ahora y durante los últimos días? P1: Imagino que lo que puede estar sucediendo es un esquema. Me siento a gusto acerca de mis pensamientos y en lugar de hablar de ello lo traslado a la comida. Sé que es como actuaba cuando estaba en casa y notaba que mis padres no aceptaban mis emociones. T1: ¿Qué te hace pensar que los demás no te recordarán o no te echarán de menos? P1: Bueno, últimamente he estado realmente distante de la gente. Les he irritado con mi comportamiento. Han tenido que perder alguna actividad mientras yo me sentaba y acababa el desayuno o el almuerzo. P2: ¿Qué importancia le das a esas acciones? P1: No merezco que los demás me quieran. Deberías sentirte satisfecho por que me voy. T1: Nosotros deberíamos sentirnos felices por tu marcha. P1: Lo sé, una afirmación obligada, distorsión cognitiva. Pero es que yo no soy digno de los pensamientos positivos de otros hacia mí. No lo merezco. P4: (P1), ¿Cómo te suena la afirmación, No eres digno de los buenos deseos de los demás? P1: Es una de mis creencias irracionales. Lo sé pero es difícil cambiar cuando mis emociones son tan fuertes. P2: Suena como que todavía tienes trabajo por hacer durante el tratamiento ambulatorio. Espero que puedas hacer cambios en la creencia. Déjanos ayudarte escribiéndote y queremos que permanezcas en contacto con nosotros. Un proceso de orientación se aprovecha de los factores curativos del grupo (Yalom, 1995) que son elementos del proceso de grupo que llegan a ser herramientas principales para promover cambios. Según Yalom, un grupo terapéutico proporciona un entorno donde se dan diversos factores curativos al mismo tiempo. Esto incluye la instalación de la esperanza, sentimientos de universalidad, una oportunidad para el altruismo y el aprendizaje interpersonal, la impartición de información, el desarrollo de técnicas de socialización y la recapitulación correctiva de la unidad familiar primaria. Los RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 29 – 2001

pacientes que se enfrentan a un trastorno de la alimentación a menudo no tienen conocimiento, por ejemplo, de que hay muchos otros que experimentan dificultades similares. La terapia de grupo con otros que sufren síntomas similares permite a los individuos aislados sobreponerse a los sentimientos de vergüenza y secreto. Ellos pueden empezar a expresar sus sentimientos de frustración o de falta de ayuda acerca de sus relaciones con el alimento. Un factor importante para la instalación del sentimiento de esperanza es mostrar que es posible enfrentarse y cambiar estos aspectos alrededor del alimento que se tienen como no solucionables. (Lee & Rush, 1986; Yalom). El poder para ayudar a otros, frecuentemente desconocido en aquellos que se ven ellos mismos en conflicto, puede permitir a un miembro pasar de ser su propio centro y empezar a experimentar un sentimiento altruista de auto dignidad. Por tanto, el grupo proporciona la oportunidad tanto de observar como de contribuir a resolver los problemas de otros, así como a entenderse uno a sí mismo. (Yalom). Nosotros creemos que un grupo de terapia cognitiva desafía la visión del mundo que un paciente ha establecido por medio de sus cogniciones distorsionadas. En nuestra experiencia, mucho del trabajo del grupo conduce por si mismo a ayudar al paciente a comprender cómo las cogniciones afectan a su estado de ánimo y a las conductas consecuentes. Además, hemos visto lo que puede ser otro factor de curación: la capacidad de miembros del grupo de identificar con facilidad en otros las ramificaciones de sus propios trastornos de la alimentación. Dado que los pacientes se ayudan unos a otros a identificar y cambiar las cogniciones negativas, también mejoran ellos mismos, a menudo llegando a la resolución de sus cuestiones por que se reflejan en otros. Nuestro grupo de terapia cognitiva se centra en la visión del mundo que el paciente ha establecido por medio de sus conocimientos. Por medio de la participación del grupo, los pacientes empiezan a comprender como el trastorno de la alimentación ha trabajado por ellos y puede comenzar a explorar métodos alternativos para cubrir sus necesidades. Es interesante observar el progreso de los pacientes de este grupo. Muchos de nuestros pacientes RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 29 – 2001

están gravemente enfermos cuando inician nuestro programa, con peso por debajo de 100 libras. Como se ha mencionado anteriormente, tienen dificultad para pensar o discutir pero sus trastornos y sus procesos de pensamiento son lentos y están obsesionados en el trastorno de la alimentación. La recuperación del peso aumenta la capacidad del paciente para pensar más claramente y ver más allá de su trastorno de la alimentación. Por consiguiente, empiezan a trabajar en los aspectos subyacentes relevantes que sostienen su trastorno de la alimentación. Nosotros iniciamos a nuestros pacientes en los grupos de tratamiento enseguida tras el ingreso pero sabiendo que aquellos con pesos extremadamente bajos no serán capaces de pensar con claridad. Sin embargo, ellos conocen que otros del grupo son capaces de razonar claramente más allá de su trastorno de alimentación y esto les proporciona un incentivo para continuar recuperando peso. También motiva a aquellos que están por delante en la recuperación del peso a continuar ya que les recuerda como estaban al inicio del proceso. Nosotros creemos que otro factor de curación en este grupo es la confrontación en que toman parte los miembros para redefinir las cogniciones y conductas que envuelven a un trastorno de la alimentación. Parece que las confrontaciones entre unos y otros de sus cogniciones negativas conducen a menudo a soluciones al ver sus situaciones reflejadas en otros. Grupo de imagen corporal. El grupo de imagen corporal se centra en ayudar a los pacientes a comprender su distorsión corporal y cómo la distorsión afecta sus vidas y sostiene su trastorno de la alimentación. Hemos encontrado esta área como uno de los aspectos más difíciles de la enfermedad. El grupo ha sido de un valor extraordinario para ajustar imágenes corporales distorsionadas. El apoyo de los pacientes enfrenta aún más a unos con otros, ayudándose unos a otros a encarar la distorsión y a llevar su conocimiento al campo de la realidad. Lo que vemos a menudo es que normalmente la distorsión no se soluciona por completo pero por medio de este trabajo el paciente aprende a disminuir el impacto de esos pensamientos y empieza a ponerlos en la perspectiva adecuada. El modelo de terapia cognitiva es eficaz ayudando a los pacientes a desafiar a su sistema de creencias y al darse cuenta de su 35

falta de validez, así como a establecer alternativas. Típicamente, los pacientes no se han planteado como empezaron a creer en sus distorsiones. Cuando se desafía a los pacientes a proporcionar un argumento que apoye sus distorsiones con frecuencia se sorprenden al comprobar que no pueden ofrecer ninguna válida. Este grupo opera mediante dos premisas básicas: todos los pacientes del grupo tienen el diagnóstico de trastorno de la alimentación y con el fin de ser diagnosticados uno de los criterios es una imagen corporal distorsionada. Por tanto, los pacientes no pueden fiarse de las percepciones de cómo es su aspecto para si mismos y para los demás. La línea del grupo se basa en la discusión: los pacientes comparten en cada sesión como se sienten acerca de los cambios que se suceden en sus cuerpos durante el proceso de recuperación de peso. Es un hecho aceptado en el grupo que los tamaños de los cuerpos de los pacientes están cambiando y que para ellos esto es un experiencia amenazadora. Las discusiones en grupo se hacen dos veces. Primero se anima a los pacientes a expresar abierta y honestamente sus sentimientos acerca de sus percepciones corporales. En segundo lugar, pasamos a discusiones hechos - versus - ficción, con relación a la imagen corporal distorsionada. Los pacientes necesitan descubrir que para sentirse en sus cuerpos deben aprender a confiar en hechos más que en percepciones distorsionadas. Este grupo emplea las mismas técnicas usadas en el grupo psicoeducacional. Por medio de la diferenciación, el desafío y el reencuadre de los pensamientos automáticos los pacientes se sienten diferentes con sus cuerpos. Otra faceta de este grupo es aumentar el conocimiento acerca de las interacciones de pensamientos y sentimientos. Los pacientes aprenden que cuando sienten pensamientos negativos acerca de su cuerpo es que hay un aspecto emocional subyacente. Los pacientes aprenden que se preocupan por su imagen corporal como una manera de sentirse psíquicamente controlados cuando se sienten emocionalmente fuera de control. Una de las formas mediante las que los pacientes expresan este fenómeno es afirmando que se "sienten gordos". Esta afirmación es corregida por el terapeuta quién asevera "La gordura no es un sentimiento". El 36

paciente entonces explora qué sentimiento están experimentando y los pensamientos o aspectos que existen detrás de la emoción. Este grupo permite a los pacientes aplicar las habilidades de la terapia cognitiva que han aprendido sobre un síntoma específico del trastorno de la alimentación: distorsiones de la imagen corporal.

Terapia familiar La terapia familiar mantiene un marco cognitivo diseñado para trabajar con las comunicaciones de la familia y los esquemas (Dattilio, 1994; Teichman, 1992). En condiciones normales las familias de los pacientes admitidos recientemente son invitados a la unidad para una orientación familiar. Esto le da a los miembros de la familia la oportunidad de preguntar, familiarizarse con nuestro proceso de tratamiento y conocer a los miembros del equipo involucrados con el miembro de la familia. Establecer una conexión con la familia permite al equipo de tratamiento apuntar a la familia en el tratamiento y permite al equipo de tratamiento observar las capacidades de la familia para interactuar. A menudo para el paciente es un alivio que los miembros de su familia conozcan al equipo terapéutico. Estas sesiones empiezan con una presentación formal para cada disciplina y proporciona a la familia la comprensión de la aportación de cada una de ellas al tratamiento del paciente. A continuación de la presentación formal hay una sesión informal donde los miembros del equipo y las familias charlan y las familias pueden hacer preguntas que pueden ser incómodas de hacer delante de desconocidos. Nosotros hemos visto que aunque las familias agradecen las presentaciones formales, la sesión informal es la que aprecian como más valiosa. El contacto personal parece ser reconfortante y reafirmante para ellos. Incluso aunque muchos de nuestros pacientes y sus familias llegan a nosotros desde relativamente lejos, no hemos tenido familias que hayan declinado o hayan sido incapaces de participar en las sesiones de orientación familiar. Todo lo contrario, están deseosos y no ven el momento de venir. Esta es una dinámica interesante porque a menudo los pacientes se sorprenden gratamente de que sus familias acepten este compromiso con su tratamiento. Como equipo de tratamiento encontramos esta inversión de tiempo como una elección juiciosa. RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 29 – 2001

Esto permite al equipo observar de primera mano la dinámica de la familia más que confiar en la información transmitida verbalmente. Además, el trabajo preliminar se inicia desarrollando una relación de confianza entre la familia y el equipo de tratamiento. En ocasiones, los pacientes sienten que otros que son importantes en sus vidas están incluidos en la evaluación y el tratamiento de sus aspectos individuales. Además, los miembros de la familia vuelven a la terapia familiar habiendo conocido a aquellos individuos que se involucrarán en sus sesiones de terapia familiar. La terapia de familia es importante para el resultado del tratamiento con esta población de pacientes y es un proceso evolutivo en nuestro programa de curas. Normalmente las familias están asustadas y frustradas en el momento en que su pariente ingresa en nuestro programa y muchos de nuestros pacientes han sido hospitalizados en otros muchos programas antes de acudir a nosotros. Los padres y hermanos a menudo muestran un sentimiento de desesperanza respecto a la recuperación del miembro de su familia. A muchas de las familias con las que hemos trabajado se les había dicho que probablemente su familiar no sobreviviría. Para reestablecer un sentido de esperanza con las familias, nosotros trabajamos íntimamente con ellos en un papel de apoyo y educativo. El contacto se mantiene por medio de la estancia de los pacientes y se anima a los pacientes a estar en contacto con el equipo de tratamiento. Para evitar confusiones, designamos un miembro del equipo en concreto quien mantienen contacto con la familia por medio del ingreso del paciente. De esta forma, se asegura que la familia localice a un miembro del equipo de tratamiento de su familiar que está familiarizado con el caso. Las sesiones de terapia familiar se mantienen, en condiciones normales con el paciente, los miembros de la familia y/o alguien que sea importante para el paciente. El calendario para estas reuniones la fija el paciente trabajando conjuntamente con el terapeuta principal y el trabajador social. El contenido se determina por los aspectos del paciente que se han concretado día a día en el proceso de tratamiento. Estas familias a menudo tienen dificultades para identificar sentimientos y expresiones de emoción y no infrecuentemente hay secretos familiares subyacentes y RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 29 – 2001

temas no comentados que impiden la comunicación abierta. La sensación de desesperanza y de ira que sienten estos individuos debe ser igualmente dirigida y atendida para ser solucionada. El peso de la reunión se pone en las interacciones entre el paciente y su familia y la solución del trastorno de la alimentación. Nuestra premisa es que el trastorno de la alimentación es un síntoma de otro problema subyacente no resuelto. Este trabajo se desarrolla siempre dentro del marco de la terapia cognitiva conductual. Se enseña a las familias durante las sesiones de terapia a identificar sentimientos, pensamientos automáticos, a desafiar a los pensamientos automáticos, reencuadrar y examinar los cambios en sus sentimientos antes y después del desafío. Cuando sea apropiado se puede remitir a los miembros familiares a terapeutas externos para aquello de más que puedan necesitar. Por ejemplo, algunos de los padres tienen problemas maritales que necesitan solución; se les remite a un terapeuta de su localidad donde ellos puedan tratar estos temas en profundidad. Es importante proporcionar las sesiones de terapia familiar en el contexto del proceso de tratamiento. El paciente tiene un nuevo escenario de habilidades y lenguaje para afrontar situaciones complejas. Es importante que otros miembros de su familia comprendan y sean capaces, si es posible, de relatar de una manera comparable. De otra forma, el paciente vuelve a un escenario familiar donde las dinámicas problemáticas permanecen ocultas y sin solucionar. El paciente está entonces casi seguro de fallar en el mantenimiento de su proceso de recuperación.

Caso clínico Jane, una chica de 14 años, estudiante de 8º curso, fue admitida para ingresar en nuestra unidad psiquiátrica para el tratamiento de trastornos de la alimentación con un diagnóstico de anorexia nerviosa, del subtipo compulsivopurgativo. Sus síntomas empezaron durante el 6º curso cuando empezó a centrarse en su aspecto y comenzó a creer que estaba obesa. Como resultado de estas percepciones distorsionadas, redujo sus calorías, hizo mucho ejercicio, se purgó y abusó de laxantes. Estas conductas persistieron durante todo el 7º curso pero fueron menos 37

tener demasiados amigos de su edad ya que eran inmaduros. Sin embargo, tenía amigos adultos. Jane parecía psíquicamente mayor que la mayoría de las chicas de 14 años. Ella demostró una pseudomadurez que sugería un individuo más adulto que lo que indicaba su edad cronológica. A lo largo de su hospitalización el equipo terapéutico tuvo que recordarse a sí mismo la edad de la paciente para mantener unos objetivos y logros acordes con ella. Su avanzado nivel de madurez fue un tema de actualidad durante todo el tratamiento, pero este avanzado estado de madurez estaba limitado a su desarrollo físico y su sentido de identidad de adulto desarrollado prematuramente. Estaba más familiarizada con el mundo de los adultos que con el mundo de los adolescentes. Sin embargo, Jane todavía estaba luchando con la transición de la adolescencia y el uso apropiado de las estrategias de madurez cognitiva.

Diagnóstico y Conceptualización Cognitiva Diagnósticamente, Jane cumplía los criterios de anorexia nerviosa tipo compulsiva-purgativa, del Manual de Diagnóstico y Estadísticas de Enfermedades Mentales (DSM-IV; Sociedad Americana de Psiquiatría, 1994) Los problemas del trastorno de la alimentación se sobre impusieron a las dificultades familiares, a las expectaciones personales demasiado altas, a un estilo de personalidad perfeccionista y a un temor extremo a expresar sus emociones. Los cambios estado de ánimo de Jane estaban relacionados con la dificultad de alcanzar sus propias expectativas y al temor de que ella era un problema importante entre sus padres. Criada en una familia donde las emociones eran tabú, llegó a ser restrictiva emocionalmente, y a medida que ello iba siendo más difícil, se volvió hacia otras estrategias de conducta para subyugar sus problemas. Vio que siendo delgada, comiendo menos y purgándose muy rápido, eran formas fáciles de relajar las tensiones lo que le hacía sentir mejor. Evitaba compañeros de su edad por que eran “inmaduros” o, en otras palabras, estos expresaban emociones normales y ella no lo hacía; por lo tanto, eran tabú. Los adultos eran más restrictivos en sus expresiones emocionales que los de su edad, y este tipo de vida era más cómodo y seguro para ella. A medida que la restricción de RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 29 – 2001

alimentos y las purgas se iban convirtiendo en hábitos de su vida, emergían sus pensamientos y sentimientos negativos. Empezó a encontrarse mal, indigna e incómoda con su imagen corporal. Según su trastorno de la alimentación se hacía más pronunciado, se dio cuenta intuitivamente que la anorexia nerviosa parecía acercar a sus padres. Esto hizo que su trastorno de la alimentación se convirtiera en lo más importante de su vida. Jane empezó a sentirse como si fuera una persona terrible e incrementó las discusiones con su madre. Las disputas se centraban en la independencia y la autonomía de Jane. Comenzó a creer que si un día abandonaba el hogar la vida de su madre quedaría vacía. Vio que su madre ponía todo en la relación con ella y nada en la relación con su padre. Jane reconoció que se ponía una tremenda presión para alcanzar unas expectativas excesivamente altas. Consecuentemente, se sintió mal consigo misma cuando no pudo cumplir aquellas expectativas. Este cambio en su manera de ser y su negativa autoevaluación la condujeron a un mayor control de la alimentación. Se describía frecuentemente como “nunca suficientemente buena” aunque conseguía excelentes resultados tanto deportivos como académicos. Se dio cuenta de que utilizaba el deporte para combatir el estrés. Una excelente jugadora de béisbol, Jane podía haberse asegurado, dada su habilidad, una beca deportiva en un instituto superior. Sin embargo, su trastorno de la alimentación la había debilitado físicamente hasta el punto que nunca más fue admitida para jugar. Esto contribuyó también al descenso en su autoestima y sentimiento de culpa, por tanto perpetuaba su ciclo de sentimientos de inutilidad resultantes de una percibida incapacidad para triunfar. Cuando llegó a estar demasiado débil para participar en deportes se centró aún más en su peso, silueta, tamaño y alimentación. Jane se auto impuso también actividades de mejora para ser percibida como una “mejor persona”, más que realizar estas actividades para fortalecer su autoestima o la confianza en si misma o por placer. El perfeccionismo se convirtió en la base de la confianza y ella no aceptaría otra cosa. Ella tenía claro su papel de estudiante pero estaba muy insegura acerca de cómo encajar en su papel social y familiar. Jane era extremadamente reservada con los demás y parecía percibir la distancia emocional como necesaria para 39

su seguridad. Describió a los miembros de su familia como independientes y emocionalmente distantes unos de otros y Jane no se sentía apoyada o sentía que no encajaba en su familia. Teniendo en cuenta la información acerca de Jane, el equipo de tratamiento empezó a conceptualizar sus problemas de la manera siguiente:  Creencias irracionales Las relaciones significan dolor y confundirse con la otra persona Mostrar las emociones significará resultados negativos Yo puedo mostrar únicamente emociones positivas  Asunciones Si no controlo mi peso soy un fracasado Si expreso mis emociones soy una persona débil Si me acerco a la gente me herirán Si me pongo en primer lugar soy una persona egoísta Pensamientos automáticos Nunca será bastante bueno para mis padres Debo ser mejor persona Soy obeso  Reacciones  Distorsiones emocionales cognitivas, pensamiento dicotómico, catastrofismo , lectura mental, restricción de emociones  Estrategias de conducta de protección, restricción de dieta incremento de la cantidad de ejercicio pasar el tiempo con adultos  Psicológicos  energía disminuida  concentración pobre Poco tiempo después de su admisión Jane adquirió un buen conocimiento de las técnicas precisas para trabajar cambiando sus pensamientos, sentimientos y conductas. Sin embargo, ella no fue capaz de aplicar estos conceptos a su vida. La incapacidad de Jane de aplicar estas técnicas se relacionó directamente con su rechazo a probar cualquier cosa nueva. Este rechazo estaba propulsado por su temor a ser imperfecta, lo que le ocasionaría sentimiento 40

de inutilidad. La dificultad para usar sus habilidades estaba también relacionada con sus pensamientos automáticos, asunciones básicas, y creencias irracionales en lo referente a ella misma y a su papel familiar. La creación o la mejora del conocimiento de cómo cambiar es una de las razones principales por las que pensamos que la terapia cognitiva conductual puede ser eficaz en el tratamiento de la anorexia nerviosa. Además el entorno de la terapia cognitiva proporciona una estructura para el cambio con aquellos individuos que tienen un pobre dominio de aplicación de estas técnicas terapéuticas a sus vidas. Resumiendo, todo lo concerniente a Jane, estaba exacerbado por su pérdida de peso. Ella utilizaba la dieta y la restricción de emociones como un modo de controlar el futuro, su mundo y a ella misma. Cuando el peso era bajo, sentía que controlaba su mundo; y se veía alcanzando elevadas expectativas. Empleaba también el peso bajo como un medio de mantener a sus padres involucrados emocionalmente uno con otro. Los intentos de proporcionarle una ganancia y mantenimiento de peso adecuado se vieron como amenazas para su mundo personal y su futuro. Temía que otros estuvieran intentando quitarle la única cosa que la hacía sentir segura de sí misma: ser capaz de estar más delgada que los de su alrededor.

Evolución del tratamiento Al igual que en los adultos, el primer objetivo de la terapia cognitiva con adolescentes es crear una buena relación. Jane expresaba preocupación y temor ante la cantidad de trabajo que necesitaría hacer para recuperarse de su trastorno de la alimentación. Ella afirmó: “Sé lo qué tengo que hacer, pero no se como hacerlo”. Ella también identificó la terapia familiar como una intervención necesaria, pero el pensamiento de un cambio en el funcionamiento familiar le hacían sentir incómoda. Mediante el grupo integrado y las actuaciones individuales, Jane desarrolló una relación de confianza. A medida que esta relación crecía sus estrategias cognitivas y de conducta se hicieron evidentes. Se dio cuenta de que la restricción sobre la comida y el ejercicio y el estrecho control sobre sus sentimientos así como el distanciamiento emocional, los usaba para mantenerse ella misma, su mundo y su futuro. RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 29 – 2001

Con todos los datos disponibles, se hizo imperativo enmarcar el conocimiento general de un modo que fuera comprensible para Jane. Necesitábamos contestar a su pregunta “¿Cómo cambio esto?”. Realizamos esta tarea empleando las intervenciones descritas por Beck y col. (1979), Bowers (1993) y Wright y col. (1993). Jane empezó la mayoría de los días en un grupo psicoeducacional de terapia cognitiva. Fue en este grupo en el que se describieron y discutieron por primera vez muchos de los conocimientos cognitivos y de conducta que acompañarían a la terapia grupal e individual. Jane llegó a ser rápidamente una adepta de las técnicas cognitivas. Con frecuencia asistía a otros del grupo en varias intervenciones. Sin embargo, la ayuda que le ofrecía a los otros era un modo de mantener sus emociones alejadas de la superficie. Se hizo evidente que Jane necesitaba considerarse a sí misma en primer lugar durante los grupos en contraposición a ayudar a otros. Ponerse en primer lugar le creaba una gran incomodidad porque violaba la asunción básica de que haciéndolo era una persona egoísta. En sus sesiones individuales, Jane empezó a controlar sus pensamientos, sentimientos, y conductas en situaciones que creaban cambios en su estado de ánimo. Fue capaz de incrementar el conocimiento de su vulnerabilidad identificando periódicamente patrones de pensamiento referentes a su actuación y sus estándares personales, y por tanto bajar

las irreales peticiones que se había hecho a sí misma. Su terapia individual empleó el Registro Diario de los Pensamientos Disfuncionales y un diario para sus asunciones básicas para la expresión de emociones, crear relaciones de intimidad y lo que significaba para ella tener un peso corporal bajo. Afrontando estos pensamientos ella fue capaz de expresar con claridad emociones genuinas y de desarrollar una relación íntima con otros pacientes de la unidad. También disminuyó su inexorable necesidad previa de estar delgada como un medio de controlar su mundo. La terapia individual la animó asimismo a trabajar en la comprensión de la interacción entre pensamientos, sentimientos y su consecuente conducta. Con la ayuda de su terapeuta identificó los pensamientos negativos automáticos y desafió estos conocimientos hasta que fue fuertemente capaz de cortar estos pensamientos antes de que llegaran a ser aplastantes. Una muestra del registro de sus pensamientos está en la tabla 4. Como resultado de estas intervenciones empezó a aceptar interpretaciones más realistas y apropiadas de los sucesos de su vida. El grupo de terapia cognitiva llegó a ser para Jane el lugar donde usar sus nuevos conocimientos para explorar métodos para cambiar algunos de los patrones de desarrollo actuales y para modificar los esquemas subyacentes que mantenían su trastorno. Mediante la interacción con otros miembros del grupo quienes animaban su cándida

TABLA 4 REGISTRO DIARIO DE PENSAMIENTOS DISFUNCIONALES Situación

Emociones

Pensamientos automáticos

Respuesta racional

Intento de hablar con otros pacientes.

Tristeza.

Soy una mala persona si no hago las cosas perfectas.

El hecho de tener dificultades al hacer cosas nuevas no significa que sea malo haciéndolas.

Terapia familiar.

Ansiedad y temor.

Mi familia no podrá funcionar bien sin mí.

Mi familia es más fuerte de lo que imagino. Es necesaria toda la familia para funcionar bien.

Comiendo un tentempié

Ansiedad

Si engordo estaré descontrolado.

Mi peso no está relacionado con mi habilidad de controlar mis pensamientos y mi conducta. Me siento bien, no importa lo que coma o lo que pese.

RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 29 – 2001

41

expresión de sentimientos, Jane fue también capaz de afrontar la idea de que una relación íntima significaba abandonar su individualismo. Empezó a comprender su temor de llegar a ser emocionalmente cerrada y a desafiar sus pensamientos de que una relación íntima era siempre dolorosa. Además, Jane fue capaz de comprender que mostrar sus emociones no ocasionaba siempre resultados negativos. Ella fue de utilidad a otros al expresar un abanico completo de emociones, incluyendo aquellas emociones que Jane había aprendido a guardar en su interior. Ella experimentó también como el estar triste, enfadarse y estar atemorizada era un modo de crear y fortalecer lazos íntimos con los demás. El grupo proporcionó a Jane un foro donde ser una adolescente sin la responsabilidad de cuidar de los demás. Podía ser ella misma y mostrar tanto los aspectos fuertes como los aspectos débiles de su carácter. Las sesiones de terapia familiar fueron al principio muy estresantes para Jane y su familia porque estaban poco familiarizados con la idea de expresar las emociones de una forma abierta y directa. Ocasionalmente eran capaces de iniciar el proceso de compartir unos con otros. Este proceso fue muy clarificador para la paciente ya que hasta ese momento creía que su padre carecía de emociones. Ella se impresionó mucho cuando él empezó a comportarse con mucho sentimiento y a compartir sus propios pensamientos. Durante su hospitalización Jane estuvo constantemente involucrada con la terapia cognitiva. Los principios cognitivos fueron incluidos en la terapia familiar, la terapia de grupo y la terapia individual. Además estos principios se trasladaron a experiencias prácticas de “manos a la obra” de terapia ocupacional, terapia recreacional y sus interacciones diarias con otros pacientes y el personal de la unidad. El ambiente fortaleció y ayudó a Jane a generalizar su aprendizaje y a darle la oportunidad de trabajar con sus padres y amigos fuera del ámbito hospitalario. El resultado de Jane fue tremendamente positivo. En el momento del alta ella sentía que había aprendido a utilizar las técnicas para cambiar y para comunicarlas a otros. Era capaz de identificar cómo sus pensamientos y percepciones contribuían a su trastorno de la alimentación e interferían en su vida. Ocurrió un cambio significativo en el modo como ella interactuaba con la comida y su mundo. Su 42

peso permaneció estable durante varios meses, un hecho que no ha ocurrido fuera del hospital durante muchos años. Ella siente y opera en su mundo de modo diferente y más positivo que cuando inició el tratamiento y parece haber hecho cambios permanentes en la percepción del mundo y de la salud, respuestas apropiadas para la edad.

Conclusión Tras un tratamiento con ingreso la prevención es extremadamente importante para continuar con éxito la batalla contra la anorexia nerviosa y la bulimia. Es importante asistir al paciente de forma continuada para conocer las distorsiones cognitivas, las asunciones básicas, los esquemas y las creencias irracionales que han contribuido a su trastorno de la alimentación. El entorno brinda al paciente la oportunidad de comprender y emplear los conceptos de la terapia cognitiva. Las técnicas desarrolladas en ese medio ofrecen al paciente y al equipo de terapeutas de seguimiento un modelo para mantener el progreso terapéutico. El uso de este medio crea un camino para cambiar y una plantilla para que los pacientes tomen decisiones acerca de ellos mismos, su mundo y su futuro con el fin de recuperarse de un trastorno de la alimentación. BIBLIOGRAFIA American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed), Washington, DC: Author Beck A T (1990) Beck Anxiety Inventory, San Antonio, TX: The Psychological Corporation Beck A T, Rush A G, Shaw B F & Emery G (1979) Cognitive therapy of depression, New York: Guildford Press Beck A T, Ward C H, Mendelson M, Mock J & Erbaugh J (1961) An inventory for measuring depression, Archives of General Psychiatry, 4,561-571 Beck J S (1995) Cognitive therapy: Basis and beyond, New York: Guildford Press Berg E A (1948) The Wisconsin Card Sorting Test, Madison, WI: Wells Printing Bowers W A (1990) Treatment of depressed inmpatients: Cognitive therapy plus medication, relaxation plus medication, and medication aloneBritish Journal of Psychiatry, 156,73-78 Bowers W A (1993) Cognitive therapy for eating disorders, In J H Wright, M E Thase A T Beck & J W Ludgate (Eds) Cognitive therapy with inpatients: Developing a cognitive milieu (pp 337-356) New York: Guilford

RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 29 – 2001

Press Bowers W A (1994) Neuropsychological impairment among anorexia nervosa and bulimia patients, Eating Disorders, 2,42-46 Bowers W A & Andersen A E (1994) Inpatient treatment of anorexia nervosa: Review and recommendations, Harvard Review of Psychiatry, 2,193-203

Compulsive Scale (Y-BOCS), I: Development, use and reliability, Archives of General Psychiatry, 46,1006-1011 Grenberger D & Padesky C A (1995) Mind over Mood: A cognitive therapy treatment manual for clients, New York: Guilford Press

Clark L A (1993) Schedule of Nonadaptive and Adaptive Personality, Mineapolis, MN: University of Minnesota Press

Hall A (1985) Group psichotherapy for anorexia nervosa, In D M Garner & P E Garfinkel (Eds) Handbook of psychotherapy for anorexia nervosa and bulimia (pp 213-239) New York: Guildford Press

Dally P J & Sargent W (1960) A new treatment of anorexia nervosa, British Medical Journal, 1,1770-1773

Hamilton M (1960) A rating for depression, Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 23,173-184

Dattilo F M (1994) Families in crisis, In F M Dattilio & A Freeman (Eds) Cognitive-behavioral strategies in crisis intervention (pp 278-301) New York: Guildford Press

Hamsher K S, Halmi K A & Benton A L (1981) Prediction of outcome inanorexia nervosa from neuropsychological status, Psychiatry Research, 4,79-88

DeFillippis N A, McCampbell E & Rogers P (1979) Development of a booklet form of the Category Test: Normative and validity data, Journal of Clinical Neuropsychology, 1,339-342 Fairburn C G (1985) A cognitive behavioral approach to the treatment of bulimia, In D M Garner & P E Garfinkel (Eds), Handbook of psychotherapy for anorexia nervosa and bulimia (pp 160-191) New York: Guilford Press Fairburn C G & Cooper P J (1993) The Eating Disorder Examination (12th ed) In C G Fairburn & G T Wilson (Eds) Binge eating: Nature, assessment and treatment (pp 317-360) New York: Guilford Press

Hathaway S R; & McKinely J C (1989) The Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2, Minneapolis, MN: University of Minnesota Press Lee N F & Rusth A J (1986) Cognitive-Behavioral group therapy for bulimia, Intrnational Journal of Eating Disorders, 5,599-615 Maloney M J & Farrell (1980) Treatment of severe weight loss in anorexia nervosa with hyperalimentation and psychotherapy, American Journal of Psychiatry, 137,310-314 Margolis R, Spencer W, DePaulo R, Simpson S G & Andersen A E (1994) Psychiatric comorbidity in subgroups of eating disordered inpatients, Eating Disorders: The Journal of Treatment and Prevention, 2(3), 86-95

Freeman A (1993) A psychological approach to conceptualizing schematic development for cognitive therapy, In K T Kurhlwein & H Rosen (Eds) Cognitive therapies in action (pp 54-87) New York: Jossey-Bass

Russell G F M (1997) The present status of anorexia nervosa, Psychological Medicine, 7,353-367

Garfinkel P E & Garner D M (1982) Anorexia nervosa: A multidimensional perspective, New York: Brunner/Mazel

Silverman J (1974) Anorexia nervosa: Clinical observation in a successful treatment program, Journal of Pediatrics, 84,68-73

Garner D M (1985) Individual psychotherapy for anorexia nervosa, Journal of Psychiatry Research, 19,423-433

Spreen P & Strauss E (1991) A compendium of neuropsyhcological tests, New York: Oxford Press

Garner D M & Benis K M (1982) A cognitive behavioral approach to anorexia nervosa, Cognitive Therapy and Research, 6,1-27

Teichman Y (1992) Family therapy with an acting out adolescent, In A Freeman & F M Dattilio (Eds), Comprehensive casebook of cognitive therapy (pp 147-158) New York: Plenum Press

Garner D M & Bemis K M (1985) A cognitive therapy for anorexia nervosa, In D M Garner & P E Garfinkel (Eds)Handbook of psychotherapy for anorexia nervosa and bulimia, (oo 107-146) New York: Guildford Press Garner D M, & Garfinkel P E (1979) The Eating Attitudes Test: An index of the symptoms of anorexia nervosa, Psychological Medicine, 9,273-279 Garner D M, & Olmsted M P (1991) Manual for the eating attitudes tes (EDI) Odessa, FL: Psychological Assessment Resources Garner D M, Rockert W, Olmsted M P, Johnson C & Coscina D V (1985) Psychoeducational principles in the treatment of bulimia and anorexia nervosa, In D M Garner & P E Garfinkel (Eds) Handbook of psychotherapy for anorexia nervosa and bulimia, (pp 513-572) New York: Guildfor Press

Vandereycken W (1985) Inpatient treatment of anorexia nervosa: Some research-guided changes, Journal of Psychiatric Research, 19,413-422 Wechsler D (1981) WAIS-R manual New York: The Psychological Corporatin, Wechsler, D (1991) Wechsler Intelligence Scale for Children (3rd ed) San Antonio TX: The Psychological Corporation Wright J H, Thase M E, Beck A T & Ludgate J W (1993) Cognitive therapy with inpatients Developing a cognitive milieu, New York: Guildford Press Yalom I (1995) The theory and practice of group psychotherapy (4th ed) New York: Basic Books

Goodman W K, Price L H, Rasmussen S A, Mazure C, Delgado P, Heninger G R & Charney D S (1989) The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS), II: Validity, Archives of General Psychiatry, 46,1012-1016 Goodman W K, Price L H, Rasmussen S A, Mazure C, Fleishmann R L, Hill C L, Heininger G R, & Charney D S (1989) The Yale-Brown Obsessive

RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 29 – 2001

43