DOLOR Y TRASTORNOS ALIMENTARIOS

Curso de doctorado: Promoc. Salud II: Eval. Dolor y Enf. Terminales

Presentado por: Belén Cano Moyano

ÍNDICE

1.INTRODUCCIÓN 2. UMBRALES DE DOLOR EN SUJETOS CON OBESIDAD Y PRESENCIA DE ATRACONES (Raymond et al,1995). 3.UMBRAL ELEVADO DE DOLOR EN SUJETOS CON ANOREXIA NERVIOSA (Raymond et al,1999). 4.ANOREXIA INDUCIDA POR DOLENCIA AGUDA (Lennie, T.A.; 1999). 5. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN 6.RECURSOS

1.INTRODUCCIÓN: En el presente trabajo vamos a desarrollar el tema dolor y trastornos alimentarios desde dos perspectivas diferentes. En primer lugar comentaremos la investigación que se está realizando en los últimos años acerca de umbrales elevados de dolor en sujetos diagnosticados con trastornos del comportamiento alimentario, principalmente: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa comparados con grupos control. En segundo lugar desarrollaremos el tema de la anorexia que es inducida por enfermedad aguda y que permanece como uno de los síntomas más difíciles y comunes desafiando y dificultando la mejoría del paciente. A continuación pasamos a desarrollar cada uno de los temas seleccionados como más relevantes en la literatura disponible en estos momentos.

2. UMBRALES DE DOLOR EN SUJETOS CON OBESIDAD Y PRESENCIA DE ATRACONES (Raymond et al,1995) Dos grupos de investigación independientes han demostrado la presencia de umbrales de dolor elevados en sujetos con Bulimia Nerviosa cuando se comparaban con grupos control. Lautenbacher et al (1991) encontraron que los sujetos con BN tenían umbrales elevados de dolor al calor. El grupo de Faris et al (1992) hallan que los sujetos con BN tenían elevado dolor mecánico y umbrales de tolerancia al dolor.

Dolor y Trastornos Alimentarios

En el estudio de Raymond et al (1995) hipotetizan que las mujeres obesas y con presencia de atracones tendrán umbrales elevados de dolor cuando se les compare con mujeres obesas sin presencia de atracones y con controles con peso normal. SUJETOS: La muestra estaba compuesta por 27 mujeres obesas que cumplían los criterios de bulimia nerviosa , de 33 mujeres obesas sin BN , y finalmente de 44 mujeres con peso normal. Las edades de los sujetos oscilaban entre los 19 y 50 años. Eran excluidas de la investigación si ellas tomaban medicación, tenían una historia de trastorno psicótico o bipolar, habían intentado el suicidio recientemente o habían sido dependientes de drogas o alcohol los seis meses anteriores al estudio, también se tomaba como criterio de exclusión el tener una enfermedad neurológica o médica. La prueba de dolor era guiada sin tener en cuenta la ingesta de comida. PRUEBA SENSORIAL: La sucesión de la prueba consistía en dos experimentos que medían los umbrales de dolor mecánico sobre los cuatro dedos de la mano no dominante separada por la determinación del umbral táctil. Solamente la segunda prueba era usada en el análisis de datos, la primera servía para familiarizar al sujeto con el procedimiento. Los umbrales de dolor mecánico eran determinados usando un analgesiómetro. Este aparato aplica gradualmente incrementos de presión (0-1040g a una proporción de 64 g/sec) apoyados a 1 mm de diámetro sobre el centro de la huella digital del sujeto. Los sujetos eran instruidos para que dijeran “dolor” cuando ellos percibían el estímulo como doloroso (umbral de detección del dolor) y a decir “stop” cuando el dolor llegaba a hacerse insoportable para continuar (umbral de tolerancia al dolor). Se registraba el número sobre la escala cuando el sujeto informaba verbalmente. Los umbrales táctiles se determinaban con las fibras Von Frey (fuerzas de doblamiento calibradas) usando un método ascendente y descendente de limites. El umbral táctil se definía como el mínimo valor de presión que era fiablemente detectado por el sujeto.

4

Dolor y Trastornos Alimentarios

RESULTADOS: La media del Índice de Masa Corporal (kg/m2) del grupo control, de obesas sin atracones y de obesas con atracones era de 24.8; 36.2 y 36,6 respectivamente. El análisis de varianza mostraba que el índice de masa corporal del grupo control era significativamente más bajo que el de los otros dos grupos. La correlación de Pearson entre el índice de masa corporal y el umbral de detección del dolor y el umbral de tolerancia al dolor no era significativa en la muestra. El Anova reveló diferencias estadísticamente

significativas en la edad de los grupos (control=31,3; no

atracones=40,0; y atracones=38,3). El Anova de umbrales de detección de dolor reveló diferencias entre los tres grupos. Tukey indica que los sujetos con presencia de atracones tienen umbrales de detección del dolor elevados (ver figura 2) cuando se compara con el grupo control. Los sujetos sin presencia de atracones tienen umbrales de detección del dolor que no eran diferentes significativamente con ningún grupo. El análisis de covarianza para controlar la edad no altera los resultados. Un segundo Anova (ver fig 3 ) fue realizado después de separar los sujetos sin presencia de atracones dentro de dos grupos: aquellos que no presentaban síntomas de atracón (n=15), y aquellos con umbrales bajos, quienes informaban de atracones regulares pero no cumplían los criterios (n=18). Los datos muestran que los umbrales de detección del dolor en sujetos con atracones están significativamente elevados cuando se compara con el grupo control y con los que no presentan atracones. El índice de masa corporal y la edad no era diferente estadísticamente entre los tres grupos de obesos. No había diferencias significativas en los umbrales de tolerancia al dolor entre los grupos. Los umbrales táctiles no eran elevados en los grupos de obesos.

5

Dolor y Trastornos Alimentarios

Figura 1: Media de umbrales de detección de dolor (PDT) y umbrales de tolerancia al dolor (PTT) en obesas con presencia de atracones, obesas sin presencia de atracones y sujetos control. La media en PDT, en respuesta a un estímulo de presión dañino, era elevada en sujetos obesos con presencia de atracones, si se comparaba con el grupo control. Los umbrales de tolerancia al dolor no eran significativamente diferentes entre los dos grupos.

Figura 2: Media en los umbrales de detección del dolor (PDT) y tolerancia al dolor (PTT) en obesos con presencia de atracones (BED), obesos con presencia de atracones por debajo del umbral (sub-BED), obesos sin síntomas de atracones y grupo control. La media PDT en los sujetos de control y obesos sin atracones era estadísticamente más baja que en el resto de sujetos

6

Dolor y Trastornos Alimentarios

DISCUSIÓN: Estos datos demuestran significativamente umbrales elevados de dolor en sujetos obesos con presencia de atracones. Estas elevaciones no son debidas simplemente a la obesidad, ya que no hay correlación significativa entre el Índice de Masa Corporal y los umbrales de detección del dolor. Además, cuando los casos de umbrales bajos se quitaban del grupo de obesos sin atracones había diferencia significativa entre los sujetos obesos con y sin síntomas de atracón y sujetos con presencia de atracones. Puesto que, los umbrales táctiles no son elevados en los sujetos obesos, estas diferencias no son debidas a la anestesia o a alguna anormalidad somatosensorial. Los umbrales de tolerancia al dolor no eran significativamente elevados, aunque la media era más elevada en el grupo con presencia de atracones que en los otros dos. El umbral de tolerancia al dolor es una medida menos fiable que el umbral de detección del dolor, ya que es más dependiente de la interpretación cognitiva subjetiva. En global, los datos sugieren que los procesos fisiológicos del estímulo doloroso es anormal en sujetos con presencia de atracones. Zahorska-Markiewicz et al (1983 y 1988) también encontraron umbrales elevados de dolor en sujetos obesos usando estimulación eléctica transcutanea. El interés de los autores en esta investigación está basado en la hipótesis de una respuesta de saciedad anormal en los sujetos con BN (Pyle et al 1981) ya que la terminación de una comida parece ser principalmente el resultado de la activación del nervio vago. Los resultados presentados son consistentes con los hallazgos anteriores de umbrales de dolor elevado en mujeres con bulimia nerviosa con presencia de atracones, con o sin comportamiento de purga.

7

Dolor y Trastornos Alimentarios

3.UMBRAL SUJETOS

ELEVADO CON

DE

ANOREXIA

DOLOR

EN

NERVIOSA

(Raymond et al,1999) En la actualidad existen informes que han demostrado resultados mixtos, mezclados, referentes a los umbrales de dolor en sujetos con Anorexia Nerviosa. Lautenbacher et al (1991), Pauls et al (1991), y de Zwaan et al (1996) han informado de elevados umbrales de dolor térmico en sujetos con Anorexia Nerviosa. Zwaan et al (1996) no encuentran elevados umbrales de dolor por presión en sujetos con Anorexia Nerviosa. En este trabajo nos vamos a centrar en los resultados obtenidos en un estudio realizado en la Universidad de Minnesota por el grupo de Raymond et al en (1999). El propósito de ese estudio era reexaminar los umbrales de dolor por presión en sujetos con Anorexia Nerviosa y compararlos con sujetos control. Las comparaciones fueron hechas entre el subtipo restrictivo y el subtipo bulímico (atracón/purga) en sujetos con Anorexia Nerviosa. Faris et al (1992); de Zwaan et al (1996); Lautenbacher et al (1991) habían informado previamente de elevados umbrales de dolor por presión en Bulimia Nerviosa y en sujetos con desordenes de sobreingesta (Raymond et al, 1995). Faris et al (en prensa) han hipotetizado que los elevados umbrales de dolor encontrados en sujetos con Bulimia Nerviosa están relacionados con una anormalidad en el tono gástrico (por una senda neurológica común) que conduce a unos umbrales de dolor elevado y a una percepción anormal de saciedad en los sujetos con Bulimia Nerviosa. En la investigación de Raymond et al (1999) se reclutaron 43 mujeres con Anorexia Nerviosa de la Unidad de Trastornos de la Alimentación de la Universidad de Minessota, todos los sujetos cumplían con los criterios establecidos en el DSM-IV (1994) para Anorexia Nerviosa y los de subtipo bulímico utilizan el vómito como método de purga.

8

Dolor y Trastornos Alimentarios

También fueron reclutados 65 sujetos normales en el control de peso, eran excluidos de la investigación si habían tenido una historia de trastornos de la alimentación. Un criterio de exclusión además para ambos grupos incluía: una historia de abuso de sustancias durante los 6 meses previos al inicio del estudio, una historia de síntomas psicóticos, reciente intento de suicidio, una condición médica seria que pudiera interferir con las pruebas de dolor (ej.diabetes o fallo renal), o uso regular de analgésicos. Todos los sujetos completaron el Inventario de Depresión de Beck a la misma vez que las pruebas de dolor. Los umbrales de detección del dolor mecánicos (presión) y los umbrales de tolerancia al dolor eran medidos usando un analgesiometro. Este aparato aplica gradualmente incrementos de presión en un pequeño extremo en el centro de las huellas digitales en cada uno de los cuatro dedos de la mano no dominante. Los sujetos eran instruidos para decir “dolor” cuando el estímulo era primero percibido como doloroso (PDT; umbral de detección de dolor) y a decir “stop” cuando el dolor llegaba a ser inconfortable para continuar (PTT; umbral de tolerancia al dolor). Dos pruebas eran pasadas a cada sujeto; la primera era una prueba práctica, la segunda era usada en el análisis de datos. Los sujetos mantenían sus ojos cerrados a lo largo del procedimiento para eliminar las distracciones visuales, y eran conducidos a una habitación tranquila para evitar las distracciones auditivas El índice medio de la masa del cuerpo en la línea base era 15.0 kg/m2 para las 43 mujeres con Anorexia Nerviosa y 23,3 para el grupo control (el rango normal es 2025 kg/m2). La línea base de los umbrales de detección del dolor en sujetos con Anorexia Nerviosa era 501 y para los controles era 352. Los resultados obtenidos se pueden observar en la Figura 3

9

Dolor y Trastornos Alimentarios

Figura 3: Umbral de detección de dolor (PDT) y umbral de tolerancia al dolor (PTT) en Anorexia Nerviosa y sujetos control. PDT es elevado significativamente en sujetos con AN (F(1,106)=29.10, p