Beques Batista i Roca 2003

VIII Congrés de Sociologia

Título de la comunicación Trastornos Alimentarios y género. Un análisis des del feminismo

Datos generales Jordi Sanz Porras [email protected] Universitat Autónoma de Barcelona- University of Lancaster Programa Beques Batista i Roca 2003. Resumen El 1% de los adolescentes pacede anorexia, de los que el 60% consigue superarla, en el 30% de los casos se hace crónica y un 10% fallece. Desde la psicología clínica se intenta unir a los desórdenes alimentarios con alguna de las ya conocidas situaciones patogénicas (biológica, psicológica, familiar), intentando demostrar así que los desórdenes alimentarios son explicables a partir de alguna de las categorías psicológicas ya existentes (depresión, ansiedad, percepción, hipotálamo...) Mientras que el 90% de pacientes son mujeres, el papel del género se describe como un elemento que “contribuye”, que “facilita” o que “modula”. Frente a esta realidad, han surgido algunas autoras feministas (Bordo, Orbach, Chernin) que intentan revisar el concepto de trastornos alimentarios. Este nuevo “paradigma” (1) pone en duda la designación de la anorexia y la bulimia como enfermedad, enfatizando en su lugar lo “aprendido”, la dimensión adictiva de los desórdenes; (2) reconstruye el papel de la cultura (especialmente el del género) como elemento primario y productor más que secundario o facilitador; y, finalmente, (3) promueve la reconceptualización de los factores sociales usualmente “individuales” dentro del diagnóstico clínico. Las aportaciones feministas sobre los desórdenes alimentarios se distinguen por la necesidad y compromiso político de considerar seriamente la percepción de la mujer sobre su enfermedad; y en segundo lugar, por la necesidad de adoptar un análisis crítica de la definición clínica de los trastornos alimentarios.

Palabras clave: anorexia, bulímia, modelo médico, género, cuerpo femenino.

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Introducción

La aparición de los trastornos de la alimentación como categoría psicopatológica puede ser leído como una ejemplificación de los procesos de poder / saber que se multiplican en las actuales sociedades post-industriales. La relevancia terapéutica de los aspectos individuales frente a la falta de traducción práctica de los determinantes sociales identificados refuerzan este tipo de lectura. Un elemento de gran relevancia en el entrelazado de fuerzas que definen la imposición identitaria de anorexia es, sin duda, el de género en tanto que, básicamente, este se ha definido como un 'problema de la mujer'. La literatura feminista analiza el problema de los trastornos de la alimentación en términos de una distorsión y desfiguración provocada por el patriarcado (Orbach 1988; Chernin (1983). Desde esta perspectiva, el cuerpo femenino estaría bajo los efectos de la reproducción normativa del modelo masculino en términos de 'actividad' (frente a pasividad), 'autotomía' (frente a dependencia) y 'deseo de tener' (frente a deseo de deseo). La terapia médica constituye el nodo disciplinar en el entramado de prácticas de poder / saber que juega un papel central en los aparatos de definición de 'mujer anoréxica'. Siguiendo la perspectiva de esas autoras feministas, este artículo intentaría ofrecer una definición de los trastornos alimentarios donde el género fuera un aspecto central a tener en cuenta. En el punto siguiente ofrecemos una revisión de como se definen los trastornos alimentarios dentro el modelo médico. En los puntos siguientes se intenta introducir los papeles olvidados (en el paradigma clínico) de la cultura y el género.

2. Paradigma clínico y anorexia La anorexia es una enfermedad que presenta una sintomatología caracterizada por una pérdida significativa de peso, que es fruto de la decisión voluntaria de adelgazar y que se consigue con una restricción drástica de la ingesta, mediante dietas extremadamente restrictivas y empleo de conductas purgativas (bien sea el exceso de ejercicio físico, bien los vómitos autoinducidos y/o el abuso de laxantes). La motivación que induce a tal comportamiento es el temor intenso a aumentar de peso y una fuerte preferencia por la delgadez (Toro, 1990). Asimismo, las anoréxicas presentan una alteración de su imagen corporal sobrevalorando las dimensiones del propio cuerpo y exagerando la importancia del cuerpo en la propia valoración y autoestima (según DSM-IV). Existen un gran número de modelos explicativos de los trastornos alimentarios aunque podemos encontrar tres tipologías de factores que se repiten en la gran mayoría de modelos (Toro y Vilardell, 1987):

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1. La mayor parte de autores coinciden en afirmar que existen una serie de variables predisponentes que hacen a la persona más variable a padecer un trastorno de alimentación. Entre las variables personales destaca el ser mujer (debido a la importancia del culto a la delgadez), ser adolescente (por ser una etapa de múltiples cambios personales) y el tener una baja autoestima o excesivo perfeccionismo. Entre las variables sociales, la más importante es la presión cultural hacia la delgadez que se transforma a nivel individual en una insatisfacción permanente por el cuerpo. 2. Existen un número de factores precipitantes ya que el cuadro patológico se desencadena partiendo de algún acontecimiento que, bien por su carácter estresante (separación de los padres, desengaño amoroso…) o bien porque se relaciona directamente con el cuerpo o imagen corporal (pubertad y cambios corporales) provocan miedo a engordar y como consecuencia el sujeto comience a realizar una dieta restrictiva. La sensación de hambre que provoca tal dieta es vivida como algo peligroso que indica falta de control y genera ansiedad. 3. De lo dicho anteriormente, se deduce que el principal factor de mantenimiento de la anorexia es la dieta restrictiva. La restricción dietética conduce a largo plazo a la disminución del ritmo metabólico basal, lo que facilita el ganar peso y cronifica el cuadro patológico. Además, la dieta produce frustración y baja sensibilidad a claves internas, como aquellas que señalan saciedad que contribuyen a la aparición de episodios bulímicos. A su vez, el hambre y la frustración no sólo hacen la comida más atractiva, sino que aumentan la hiperresponsabilidad emocional y disminuyen la autoestima. Coherente con el enfoque multicausal y, lejos de evaluar sólo el peso del paciente o su conducta de ingesta, se hace necesario evaluar globalmente a la persona que sufre uno de estos trastornos teniendo en consideración todos les factores y especialmente aquellos relacionados con la percepción de la imagen corporal. Los objetivos del tratamiento serian la restauración del peso y la mejora de la condición física de la paciente, la eliminación de los hábitos alimentarios inadecuados y la instauración de un patrón de alimentación normalizado, la modificación de creencias disfuncionales respecto a la comida, el peso y la imagen corporal, la desaparición de la sintomatología asociada al trastorno y la mejora de las relaciones familiares y sociales. Estos objetivos se persiguen mediante la puesta en práctica de un tratamiento tipo aplicable a gran número de casos (Vallejo Pareja, 1997 y Puente Muñoz, 1998) •

Alianza terapéutica y restauración de peso. La alianza terapéutica es el primer paso hacia la terapia ya que los pacientes carecen de motivación para el tratamiento o consideran que no tienen tal problema. Es conveniente hacer entender su trastorno y conseguir aumentar la motivación para el cambio terapéutico. El siguiente objetivo es la restauración de peso mediante la administración de una dieta equilibrada. El objetivo de esta etapa es enseñar a comer más y a comer de una forma normalizada. Esto se hace mediante la prescripción de 4-6 comidas al día para acostumbrar de nuevo al estómago. Conjuntamente, se procederá al control de peso mediante la utilización de técnicas de control operante.

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Modificación de creencias disfuncionales y mejora de la imagen corporal. El primer paso es proporcionar información básica sobre las necesidades nutricionales de un adulto. Es importante determinar el contenido de las ideas disfuncionales que presenta el paciente. Para ello se utilizan autoregistros del tipo conducta, pensamiento, consecuencia. La corrección de las distorsiones perceptivas se lleva a cabo mediante ejercicios que muestran al paciente la discrepancia entre las medidas percibidas y las medidas reales. Así se pone de manifiesto el carácter subjetivo de los sentimientos de insatisfacción. Se intervendrá en una mejora del autoestima, intentando desplazar el peso central que la imagen corporal tiene en la autoevaluación de uno mismo. Modificación de la sintomatología asociada al trastorno. Es necesario erradicar los síntomas que asociados al trastorno como la ansiedad, depresión, i sensibilidad interpersonal. Para atajar con estos problemas se entrena al paciente mediante técnicas de relajación progresiva y respiración profunda. El entrenamiento en habilidades sociales también es determinante para romper con el aislamiento en el que se ven sumidos estos pacientes y que les dificulta el acceso a reforzadores. Mejora de las relaciones familiares y sociales. Las relaciones familiares se ven deterioradas a medida que avanza el trastorno. Se debe adiestrar a la familia sobre los principios básicos del reforzamiento con el fin de que refuercen conductas adecuadas y extingan o castiguen las inadecuadas. Se entrenará a la familia en el manejo de las situaciones conflictivas en relación con la comida y se les instará a que tomen el control de la dieta. Se prohibirá hablar abiertamente de temas referentes al peso y a la comida buscando otros temas de interés común.

3. Patología, cultura y el modelo médico La clasificación, descripción y elaboración de la patología ha sido el motor principal de toda la investigación clínica acerca de los trastornos alimentarios. En las revistas de más prestigio, se intenta unir a los desórdenes alimentarios con alguna de las ya conocidas situaciones patogénicas (biológica, psicológica, familiar), intentando demostrar así que los desórdenes alimentarios son explicables a partir de alguna de las categorías psicológicas ya existentes (depresión, ansiedad, percepción, hipotálamo...). Sin embargo, a medida que cada nuevo caso de anorexia desestabiliza la capacidad explicativa de tales modelos se revierte en la creación de nuevas categorías emergentes de corte "multidimensional". Cuando, en realidad, un elemento común existe -en nuestro contexto cultural, la construcción del género- su significación (poder explicativo) se describe como elemento que "contribuye", que "facilita", que "modula". El resultado es que el papel de lo que llamamos cultura sea el de dar un rasgo distintivo a una base (fisiológica, psicológica) ya subyacente. Este esquema resulta inocuo cuando se intenta entender que es lo que sucede con los trastornos de la alimentación por dos razones principales. En primer lugar, los desórdenes alimentarios afectan principalmente –tanto como en un 90 % de los

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diagnósticos-. En segundo lugar, los desórdenes alimentarios son realidades históricamente situadas en una sociedad radicalmente capitalista. Siguiendo estos dos puntos, se puede pasar de tratar al elemento cultural como “facilitador” para entrar a considerarlo como elemento “determinante”, en especial todo lo que se refiere al género. Mientras que dentro de la clínica se habla de cierta presión cultural (por ejemplo, los medios de comunicación [o la cabeza de turco talla 36] que hace vulnerables a las mujeres a padecer desórdenes de alimentación, pocos clínicos aceptarían hablar del género como elemento axial en la construcción de tales desórdenes. En su lugar, factores “no-culturales” como déficit personal, tendencia a la obesidad, estilos cognitivos, ilusiones perceptivas o factores biológicos son necesarios para comprender a los factores causales de anorexia y bulimia.

4. “Imagen corporal distorsionada” y “pensamiento bulímico”: ¿desórdenes individuales o culturales?. Frente a esta visión clínica dominante, desde los márgenes de la práctica clínica, ha surgido una nueva forma de considerar el problema de las mujeres con la comida y la imagen corporal (Orbach, 1993). Este nuevo “paradigma” (1) pone en duda la designación de la anorexia y la bulimia como enfermedad, enfatizando en su lugar lo “aprendido”, la dimensión adictiva de los desórdenes; (2) reconstruye el papel de la cultura (especialmente el del género) como elemento primario y productor más que secundario o facilitador; y, finalmente, (3) promueve la reconceptualización de los factores sociales usualmente “individuales” dentro del diagnóstico clínico. En relación con este último punto, muchos de estos factores “no-socioculturales” (descritos por la clínica como distorsiones específicas de la patología alimentaria) son realidades sociales en el sentido fuerte de la palabra, a saber que relacionan a un gran número de mujeres en nuestra cultura. Las aportaciones feministas sobre los desórdenes alimentarios se distinguen por la necesidad y compromiso político de considerar seriamente la percepción de la mujer sobre su enfermedad; y en segundo lugar, por la necesidad de adoptar un análisis sistémico de la sociedad. Estos puntos iniciales llevan al enfoque feminista a analizar tales distorsiones perceptivas y cognitivas y otros síntomas individuales de los desórdenes alimentarios como puertas abiertas a conflictos sociales más generales. Cuando una paciente se queja de la voluminosidad de su pecho, no se considera una forma de razonar errónea a partir de la cual el terapeuta debe trabajar en su corrección. La crítica desde el feminismo seria que este enfoque deja de lado que, para mucha gente en nuestra cultura, el cuerpo estilizado se convierte en numerosas situaciones sociales en competencia, autocontrol e inteligencia. Un ejemplo ilustrativo del trabajo que se lleva a cabo desde el feminismo ha sido la deconstrucción de aquellos instrumentos que sirven para diagnosticar casos de anorexia y bulímia (Bordo, 1992). El BIDS (Body Image Distorsion Syndrome) ha sido uno de los principales instrumentos para el diagnóstico de

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los trastornos alimentarios en la práctica clínica. Este instrumento de diagnóstico ha sido utilizado para enfatizar la discontinuidad entre las actitudes propias de “anoréxicas” y aquellas propias de la “normalidad” acerca del peso y la comida. El BIDS, inicialmente teorizado como un problema espacio-visual, ha ubicado la anorexia dentro un modelo mecanicista y positivista de medicina. Si uno tiene un defecto fisiológico “interno”, uno no puede verse a sí mismo como “real”: Instead, they [anorectic pacients] have a bizarre preoccupation with eating- coupled with an obsessive desire to attain pencil-like thinness through restricted food intake and rigorous exercise. Even more bizarre is their disorted self-image; it’s not unusual to hear a haggard, amaciated anorectic complaint that she‘s still ‘too fat’ (Bordo: 1993).

Algunos estudios bajo esta perspectiva pusieron de manifiesto que el 95 % de mujeres no anoréxicas (según diagnóstico) sobre estimaron las medidas de su cuerpo. La respuesta clínica a este hallazgo fue mutar el término “distorsión perceptual” a “distorsión afectiva/cognitiva”. Con este cambio de modelo, no es que las mujeres se vean a sí mismas como gordas, si no más bien que ellas evalúan lo que ven con formas de autocrítica perjudiciales para ellas. Ausencia de autoestima deviene ahora el eslogan del problema de las mujeres con la imagen corporal. Llevando este argumento al límite, gran parte de las mujeres en nuestra cultura padecen “desórdenes” cuando intentan reflexionar acerca de su cuerpo: los desórdenes alimentarios no son un fenómeno poco usual, si que son un elemento que tiene una continuidad con la experiencia de ser mujer en nuestra cultura (Chernin, 1983) • •

"Disordered Cognitions"

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Magical thoughts or supersticious thinking Selective abstraction of thinness as the sole frame of reference for inferring self-worth Dichotomous reasining concerning the food, eating and weight Personalization and egocentric interpretations of impersonal events.(Bordo, 1989)

Esta conceptualización ilustrada en el esquema anterior caracteriza a la anoréxica o bulímica como el producto de una forma no lógica de razonar, como forma poco mítica de referirse a una realidad “real” exterior diferente al compendio de cogniciones que pueda tener. El motivo de reflexión es tales distorsiones perceptivas no son exclusivas a la anorexia sino que están presentes en numerosos ámbitos de nuestra vida cotidiana. Entonces, ¿qué realidad deforman?. Para responder a esta pregunta es necesario alguna interpretación más que la propia que se pone en práctica en la clínica. Para los feminismos, entender el significado cultural de la esbeltez es un paso necesario para caracterizar la anorexia y la bulimia como fenómenos propios de nuestro tiempo. Como Foucault nos recuerda (Bordo, 1988), a través de la disciplina de los cuerpos formados, entrenados y impregnados que validamos formas históricas de masculinidad y feminidad.

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5. En papel de la cultura en alimentarios: algunos apuntes.

los

trastornos

El acercamiento feminista nunca ha puesto en duda la anorexia como desorden o el hecho que esta vivencia conlleva determinada carga de dolor y sufrimiento. Lo que sí se pone en cuestión es la concepción de la patología como marca/sello que permite diagnosticar (¿discriminar?) entre la anoréxica/bulímica y la mujer “normal”. Para el análisis feminista, no existe una frontera clara entre lo "normal" y lo patológico, si no que lo existe es un abanico amplio de "desorden" que hipoteca de cierta forma el potencial de las mujeres. En el extremo de este continuum encontramos los desórdenes alimentarios, no siendo estas las que padecen solamente el trastorno. Nos encontramos en una cultura donde la dieta rigurosa y el ejercicio físico ejerce su definición en edades ya tempranas como podrían ser en niñas de nueve o 10 años de edad. En las escuelas, existe ya cierto temor a ganar algunos gramos de peso, dejando de ser así un poco más "competente". Hacen ejercicio a diario, cuentan a meticulosamente sus calorías y se hacen amigas de la balanza. A partir de este ejemplo, es donde el enfoque feminista no deja de lado el trastorno alimentario, pero si quiere hacer hincapié en ese tipo de severidad/rigidez social que afecta a las mujeres principalmente. ¿Cómo puede el enfoque culturalista responder a la pregunta de que solo ciertas chicas manifiestan el trastorno alimentario frente a otros que no teniendo en cuenta que todos estamos sujetos a esas exigencias sociales?. A lo que estamos todos expuestos es a ideologías que intentan homogeneizar y normalizar la variedad de feminidades que existen en nuestra vida cotidiana. Estas imágenes luchan por la homogeneidad pero existen otras posiciones como la clase, etnia... que también toman parte en la definición de la trayectoria vital concreta de mujer. Aunque exista la heterogeneidad esto no implica que no existan rasgos comunes: nadie puede situarse fuera de ciertos imaginarios colectivos.

6. Conclusión Desde el modelo médico, como ya se ha tratado, se marca claramente la "normalidad" y "anormalidad" en el diagnóstico de la anorexia y bulimia nerviosas. La mirada feminista considera que no es necesario buscar patrones distintivos entre la anoréxica y una adolescente sin trastorno. Simplemente se puede definir la anorexia como una variedad de factores heterogéneos, combinaciones impredictibles de elementos, que definen aquellos "vulnerables" y aquellos que están "protegidos". No obstante, patrones y perfiles de anorexia y bulimia son clínicamente necesarios con la finalidad de definir los trastornos alimentarios como campo propio de legitimidad. Esta provincia está compuesta de una industria, no sólo en el tratamiento de los trastornos alimentarios, sino incluso en su 7

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conceptualización: investigación, artículos, revistas, hipótesis y estudios propiedad de una sola Torre de Babel. La construcción de la patología esquemas de clasificación, elementos de diagnóstico, tests... es lo que mantiene la torre y que alimenta la ilusión de experticidad y precisión mientras que declara anatema a los foráneos. Esto sucede en silencio, inconscientemente, cada uno en su despacho o hospital, respondiéndose unos a los otros, obedeciendo los límites conceptuales y disciplinas propias del gremio. Estos procesos hacen que el desafío de la patología médica a manos de la alternativa feminista sea rechazado constantemente. Con estos rechazos se contribuye a la medicalización de los desórdenes alimentarios, sinónimo de apolitización de la patología (silenciamiento, ocultamiento).

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7. Bibliografía Bordo, S. (1988) Anorexia nervosa: Psychopathology as the crystallisation of culture, en I. Diamond y L. Quinby (eds.) Feminism and Foucault. Reflections on resistance. Boston MA: North Eastern University Press. Bordo, S. (1989) Gender/Body/Knowledge. Feminist reconstruction of being and knowing. London: Routledge. Bordo, S. : Eating Disorders: the feminist challenge to the concept of pathology" en Leder, D. (1992): The Body in Medical Thought and Practice. Kluwer Academic Publishers. The Netherlands. Bordo, S. (1993) Unbearable Weight: feminism, western culture and the body. Berkeley, CA: University of California Press. Burkitt, I (1999) Bodies of thought. Embodiment, identity and modernity. London: Sage. Chernin, K. (1983) Womansize: the tyranny of slenderness. London: The Women's Press. Crowley, J. y Himmelweit, S. (1992) Knowing Women. Cambridge: Polity Press. Diamond, I. i Quinby, L. (1988) Feminism and Foucault. Reflections on resistance. Boston: Northeastern University Press. Gordon, R. A. (1990) Anorexia and bulimia. Anatomy of a social epidemy. Cambridge: Blackwell. Keller, E. F. (1986) Reflexiones sobre género y ciencia. Valencia: Alfons el Magnànim. Kristeva J. (1995) Las nuevas enfermedades del alma. Barcelona: Cátedra. Orbach, S. (1993) Hunger Strike: the anorectic's struggle as a metaphor of our age. Harmondsworth: Penguin. Pareja (ed.) Manual de Terapia de conducta . Madrid: Dykinson. Puente Muñoz, M. L y Gómez, M.A (1998) Anorexia y bulimia, en M.A. Vallejo Schnitman (ed.) Nuevos paradigmas, Cultura y subjetividad. BCN Toro, J. et al.: Intervención terapéutica en un caso de anorexia nerviosa, en Méndez, F. X. y Antón, D. M. (ed.) (1990) Modificación de conducta en niños y adolescentes. Madrid: Pirámide, 1994. Toro, J. I Vilardell, E. (1987): Anorexia Nerviosa. Editorial Martinez Roca. Barcelona 9

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Vallejo Pareja et al. (1997) Anorexia, en Modificación de conducta: análisis de casos. Madrid: Publicaciones de Psicología Aplicada.

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