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Tratamientos del dolor en reumatología P. Vergne-Salle, P. Beaulieu, A. Coutaux, P. Sichère, S. Perrot, P. Bertin La conducta terapéutica ante el dolor en reumatología se basa ante todo en el tratamiento etiológico, si es posible, y también en los tratamientos sintomáticos del dolor que reagrupan los analgésicos, los coanalgésicos y las técnicas analgésicas no farmacológicas. El tratamiento de un dolor agudo ya no debería basarse en los niveles de la Organización Mundial de la Salud (OMS), sino adaptarse lo antes posible a su intensidad para obtener una analgesia rápida, incluso comenzando con un nivel I o III. La optimización de la atención terapéutica de un dolor crónico se consigue investigando de forma minuciosa los mecanismos del dolor, a veces muy distintos en quienes acuden a la consulta reumatológica. Al respecto, los dolores nociceptivos responden mejor a los analgésicos, y los dolores neuropáticos o mixtos necesitan, en la mayoría de los casos, asociar coanalgésicos, de ahí la importancia de reconocer el componente neuropático. En los dolores crónicos, la evaluación multidimensional permite orientar las acciones terapéuticas y conduce con frecuencia a asociar tratamientos medicamentosos y técnicas analgésicas no farmacológicas, que ocupan un lugar cada vez más amplio en la atención de los pacientes. Se examinarán de forma sucesiva los diversos tratamientos del dolor, farmacológicos y no farmacológicos, y después la estrategia terapéutica en algunas situaciones específicas como los reumatismos inflamatorios, la artrosis, las raquialgias, la fractura osteoporótica, los dolores neuropáticos y los síndromes dolorosos crónicos. © 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Dolores reumáticos; Dolores osteoarticulares; Tratamientos analgésicos; Coanalgésicos; Tratamientos no farmacológicos del dolor; Tratamiento de los dolores

Plan ■

Tratamientos analgésicos farmacológicos Analgésicos de nivel I Analgésicos opioides débiles de nivel II Analgésicos opioides fuertes del nivel III Analgésico central no opiáceo: nefopam Antiepilépticos Antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la recaptación de la serotonina y la noradrenalina Tratamientos locales Otros tratamientos Hacia una nueva clasificación de los analgésicos

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Tratamientos analgésicos no medicamentosos Técnicas cognitivoconductuales Tratamiento psicológico Neuroestimulación eléctrica transcutánea

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Centro del dolor

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Estrategias terapéuticas de tratamiento del dolor Dolores de los reumatismos inflamatorios Dolores de la artrosis Dolores de la columna vertebral Dolor de las fracturas osteoporóticas Dolores neuropáticos o mixtos Síndromes dolorosos crónicos

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EMC - Aparato locomotor Volume 48 > n◦ 1 > marzo 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(15)70088-2

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 Tratamientos analgésicos farmacológicos El dolor es un síntoma importante en reumatología. Los prescripción de tratamientos analgésicos es, por tanto, muy común en la práctica diaria. Clásicamente, los analgésicos se separan en tres niveles, según una clasificación elaborada en 1986 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para promover el tratamiento, en esa época defectuoso, de los dolores relacionados con el cáncer. El principio se basa en disponer en paralelo la intensidad del dolor y la presunta eficacia de los analgésicos. El nivel I está representado por el paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (para un dolor débil); el nivel II, por los opioides débiles (para un dolor moderado), y el nivel III, por los opioides fuertes (para un dolor intenso). En cada una de estas etapas se pueden usar los coanalgésicos o tratamientos adyuvantes como los antidepresivos, los antiepilépticos (AE), etc. En este artículo se examinarán los diversos analgésicos y coanalgésicos: antidepresivos, AE, tratamientos locales, antihiperalgésicos y cannabinoides. Sin embargo, esta visión de la analgesia no se adapta al tratamiento de los dolores reumáticos por varias razones: • la clasificación se usa por extrapolación, pero no ha sido pensada para los dolores de las afecciones reumáticas;

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• hay diversos tipos de dolores reumáticos con mecanismos fisiopatológicos distintos [1] ; • en situaciones de dolor agudo intenso (radiculalgia, fracturas vertebrales, etc.), es más lógico comenzar con un nivel III para obtener un alivio rápido y luego descender a un nivel I o II. De forma global, resulta esencial adaptar el tratamiento al mecanismo del dolor (nociceptivo inflamatorio, nociceptivo mecánico, neuropático o mixto), a su intensidad y a su ritmo [1, 2] .

Analgésicos de nivel I Paracetamol El informe del American College of Rheumatology (ACR) de 2010 con relación al tratamiento farmacológico del dolor pone en primer lugar el paracetamol debido a su buena relación eficacia/tolerabilidad [3] . Lo mismo sucede en las recomendaciones del ACR de 2012 con relación al tratamiento de la artrosis de rodilla y cadera [4] . Todas las recomendaciones incluyen el paracetamol como analgésico de primera elección, sobre todo en el dolor crónico. Sin embargo, los interrogantes respecto a su eficacia y tolerabilidad son cada vez más numerosos [5] . Prescripción en la práctica En el adulto, la dosis usual por vía oral es de 34 g/24 horas, con un intervalo de 4-6 horas entre cada toma. Dado que el pico plasmático se alcanza a los 30-60 minutos de la absorción por vía oral, por lo general el paracetamol empieza a hacer efecto al cabo de 1 hora. En el paciente con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina inferior a 15 ml/min), la dosis se reduce a la mitad, y el intervalo entre dos tomas es de 8 horas. Es posible prescribir este medicamento a la mujer embarazada. Eficacia Aunque algunos ensayos, sobre todo en el campo de la artrosis, han generado dudas respecto a la eficacia del paracetamol, la lectura global de todos los ensayos de buena calidad permite concluir, sin duda alguna, en la mayor eficacia del paracetamol frente al placebo para el tratamiento del dolor postoperatorio o del dolor artrósico [6] . El paracetamol se prescribe sólo para los dolores suaves o moderados, o asociado a opioides para los dolores más intensos. Tolerabilidad Una revisión referente a la tolerabilidad concluye que el paracetamol tiene «una excelente tolerabilidad clínica y bioquímica», lo que además explica su amplio uso a escala mundial [7] . Sin embargo, el paracetamol puede ser hepatotóxico, provocar reacciones de hipersensibilidad y hemorragias digestivas, aumentar la presión arterial e interactuar con la hemostasia. Hepatotoxicidad del paracetamol. La hepatotoxicidad del paracetamol en caso de sobredosis es bien conocida y, además, supone el riesgo principal de este medicamento, ya que en algunos países (por ejemplo, Inglaterra) se usa para tentativas de autólisis. En caso de intoxicación masiva y voluntaria aparecen náuseas y vómitos dentro de las 12 horas siguientes a la ingestión. Entre 1 día (a veces antes) y 3 días después aumentan las enzimas hepáticas, lo mismo que la bilirrubina, y aparecen trastornos de la coagulación. En los casos más graves pueden producirse hemorragias considerables, acidosis metabólica y coma seguido de muerte. La toxicidad hepática del paracetamol consiste en una necrosis centrolobulillar. El tratamiento debe ser inmediato y se basa sobre todo en la administración de N-acetilcisteína (de eficacia óptima si se administra dentro de las 8 horas siguientes a la sobredosis). En algunos casos es necesario el trasplante hepático.

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En un artículo publicado en 2011 por Craig et al en el British Journal of Clinical Pharmacology, se menciona el registro de 663 pacientes hospitalizados entre 1992 y 2008 en una unidad de trasplante hepático de Escocia debido a una hepatotoxicidad grave por paracetamol [8] . El 74% de estos pacientes había ingerido una sola dosis masiva de paracetamol (en el 98% de los casos con fines suicidas), mientras que el 26% lo había hecho con sobredosis moderadas pero repetidas (el 34% con fines suicidas). El 83% de los pacientes que ingirió una sobredosis moderada pero repetida de paracetamol tomaba este medicamento para aliviar dolores. Estas sobredosis estarían relacionadas con un uso indebido por automedicación del dolor y también con el uso concomitante de paracetamol y otros analgésicos que contienen paracetamol (paracetamol codeína o paracetamol dextropropoxifeno). Los autores han comprobado que estas sobredosis regulares, incluso moderadas, es decir, apenas por encima de 4 g/d de paracetamol, eran más peligrosas en ancianos, alcohólicos y personas desnutridas. Además, los autores concluyen que sobredosis moderadas repetidas son más peligrosas que una sola toma masiva. La hepatotoxicidad del paracetamol se conoce desde hace mucho tiempo, pero es realmente difícil evaluar la frecuencia. En condiciones normales de uso, es decir, 4 g/d como máximo y en pacientes sin patología hepática subyacente, la hepatotoxicidad del paracetamol es totalmente excepcional [7] . Sin embargo, es necesario conocer esta hepatotoxicidad potencial, incluso en caso de prescripción en dosis adecuada, sobre todo para evitar la coprescripción de otros medicamentos hepatotóxicos, y prevenir al paciente acerca de la necesidad absoluta de no pasar de 3 g o a lo sumo de 4 g/d, sobre todo en el contexto de una posible automedicación, y de respetar el lapso de 4 horas como mínimo entre dos tomas de 1 g. Tolerabilidad gastrointestinal. Clásicamente, se considera que la tolerabilidad gastrointestinal del paracetamol es excelente. Sin embargo, en algunas publicaciones se sugiere lo contrario, demostrándose un riesgo de úlcera o de hemorragia digestiva por paracetamol superior al placebo. Estos datos son a menudo criticables, ya que el paracetamol suele prescribirse, por un lado, a personas con alto riesgo digestivo, y, por otro, es usado incluso por algunos pacientes para aliviar dolores digestivos, que a su vez pueden corresponder a una úlcera en evolución. En su revisión de las publicaciones, Graham et al sugieren que si bien el riesgo gastrointestinal no es totalmente nulo, sigue siendo excepcional y consideran el conjunto de los datos publicados como globalmente tranquilizadores [7] . Toxicidad renal. Una sobredosis masiva de paracetamol puede inducir una insuficiencia renal aguda con necrosis tubular, aunque con menos frecuencia que la lesión hepática. En cambio, en el contexto de la ingestión de paracetamol en dosis adecuada, la nefrotoxicidad no se produciría ni siquiera a largo plazo. En algunas publicaciones se ha puntualizado la nefrotoxicidad potencial del paracetamol en dosis terapéutica, pero, también en este nalan, con razón, que caso, Graham y sus colaboradores se˜ el paracetamol, víctima de su buena tolerabilidad, se prescribe a pacientes de alto riesgo (sobre todo muy ancianos) que tienen una insuficiencia renal latente o que toman otros medicamentos nefrotóxicos [7] . El riesgo de nefrotoxicidad es, a priori, totalmente excepcional. Hipertensión. Al contrario, el riesgo de hipertensión arterial (HTA) por paracetamol, sugerido en un estudio de 2002, habría sido confirmado en un estudio de 2010. En 2002, Curhan et al publicaron en Archive of International Medicine que, en una cohorte de 80.000 mujeres nos, el riesgo relativo de desarrollar hipertende 30-50 a˜ sión era de 1,86 con AINE (22 días de tratamiento por mes) y de 2 con paracetamol (22 días de tratamiento por mes) [9] . Sudano et al han confirmado el riesgo de HTA en una publicación de 2010 en Circulation; sin embargo, en este caso preciso se trataba de una HTA por paracetamol EMC - Aparato locomotor

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en pacientes con una coronariopatía subyacente [10] . Este riesgo de aumento de la presión arterial no se menciona en la revisión de Graham de 2005 [7] . Durante el tratamiento con paracetamol es necesario vigilar la presión arterial, sobre todo en pacientes con HTA o coronariopatía. Trastornos de la hemostasia. La trombocitopenia puede asociarse a la hepatotoxicidad del paracetamol en el contexto de las sobredosis masivas, pero es sumamente infrecuente en dosis terapéuticas [7] . Se ha comunicado un desequilibrio del tratamiento con antivitamina K (AVK) con altas dosis (3-4 g/d) de paracetamol. En cuanto a la hipotética inhibición de la agregación plaquetaria, que podría sugerir la muy débil inhibición del tromboxano A2 por el paracetamol, no ha sido confirmada clínicamente. Reacciones de hipersensibilidad. Durante el tratamiento con paracetamol se han descrito reacciones de hipersensibilidad a modo de exantema, urticaria e incluso shock anafiláctico, pero son totalmente excepcionales [7] .

Antiinflamatorios no esteroideos Los AINE son beneficiosos en los dolores reumáticos por sus propiedades analgésicas y antiinflamatorias. Aunque durante mucho tiempo se prescribieron ampliamente debido a una excelente potencia analgésica, su patrón de tolerabilidad ha obligado a restringir la prescripción a las situaciones en que son indispensables, en la dosis más baja posible y con la duración más breve posible. Uso en el tratamiento de los dolores Desde el punto de vista farmacológico, los AINE tienen una curva dosis-efecto con una meseta precoz. Esto significa que el efecto analgésico puro (y no el antiinflamatorio) se alcanza con dosis bajas y, sobre todo, que no siempre se obtiene una ganancia en términos de actividad analgésica aumentando las dosis. En diversos ensayos clínicos se ha demostrado la eficacia analgésica real de varios AINE con dosis inferiores a las necesarias para obtener un efecto antiinflamatorio [11] . La evaluación de la actividad analgésica de los AINE se basa en ensayos terapéuticos relativos a los dolores dentales o postoperatorios, los dolores del parto, las neuralgias, nas, los dolores del cáncer, pero tamlas cefaleas y migra˜ bién los dolores reumáticos (patologías inflamatorias, por microcristales, degenerativas o abarticulares), en los que la actividad de los AINE se manifiesta por el efecto analgésico y antiinflamatorio [11] . Así, se ha demostrado que los AINE podían disminuir la intensidad del dolor, retrasar la aparición del dolor, acortar el período doloroso y disminuir el tiempo y el uso de los tratamientos analgésicos de rescate. Efectos adversos Las diferencias farmacológicas entre los AINE no deben ocultar la similitud de los efectos secundarios a los que exponen estos medicamentos [12, 13] . Aun cuando los AINE inhibidores preferentes de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) (coxibs) tienen mejor tolerabilidad digestiva, sus efectos adversos cardiovasculares han conducido a limitar sus indicaciones [14–18] . digestivos. Manifestaciones clínicas Trastornos menores: de frecuencia variable (el 10-50% o más), a menudo dependen de la dosis. Los síntomas causales más comunes son las náuseas, los vómitos, las gastralgias y los dolores abdominales. Accidentes digestivos graves: úlcera, perforación digestiva, hemorragia. Estos accidentes graves representan el 0,5-3% de las complicaciones de los AINE; la mayoría de las veces son precoces, pero pueden aparecer en cualquier momento del tratamiento y persistir varios meses después de su interrupción (lo que explica el interés de acortar lo máximo posible la duración del tratamiento). Estos trastornos contraindican la reanudación del tratamiento con AINE. EMC - Aparato locomotor

La úlcera esofágica se observa en los pacientes que no respetan una regla fundamental del consumo de AINE: nunca tomarlo en ayunas y siempre hacerlo con un vaso de agua y en bipedestación. Agravación de una diverticulosis, complicada con una diverticulitis (sobre todo en ancianos): el riesgo principal es la perforación digestiva. Particularidades de los coxibs: reducen la probabilidad de desarrollar una úlcera simple o complicada con perforación y/o hemorragia, comparados con los AINE clásicos [15, 16] . Disminuyen en un 50% el riesgo de una lesión digestiva grave. La tolerabilidad no mejora en caso de coprescripción de aspirina en baja dosis con finalidad antiagregante. Los trastornos funcionales benignos (dispepsia, gastralgias, náuseas, etc.) mejoran poco en comparación con los otros AINE. Con los coxibs también se produciría un riesgo de retraso de cicatrización de una úlcera gástrica aguda evolutiva. Las úlceras evolutivas son, por tanto, una contraindicación de los coxibs. Los factores de riesgo de las complicaciones digestivas graves de los AINE son: • en relación con las características del paciente: nos, ◦ edad superior a 65 a˜ ◦ antecedente de úlcera o de hemorragia digestiva ++, ◦ infección por Helicobacter pylori, ◦ existencia de una enfermedad sistémica grave (en particular, enfermedad cardiovascular); • en relación con los tratamientos: ◦ naturaleza y dosis de los AINE, asociación de AINE o AINE de venta sin receta, ◦ uso simultáneo de corticoides, ◦ uso simultáneo de anticoagulantes o antiagregantes, ◦ coprescripción de aspirina. Cómo reducir los riesgos digestivos de los AINE: es fundamental evaluar bien los factores de riesgo en cada paciente y, de este modo, la relación beneficio-riesgo de una prescripción de AINE. Efectos adversos renales. Son numerosos y a menudo están relacionados con la inhibición de la síntesis de las prostaglandinas renales, pero también con mecanismos tóxicos e inmunoalérgicos. Hay que prestar atención a los pacientes con riesgo de desarrollar hipovolemia (insuficiencia cardíaca, cirrosis descompensada, régimen sin sal o tratamiento diurético), a los afectados por nefropatías (diabetes, lupus, insuficiencia renal, incluso leve), a los ancianos y a las asociaciones medicamentosas con los diuréticos, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II. Las principales complicaciones renales de los AINE son: • la insuficiencia renal funcional, detectada gracias a una vigilancia sistemática de la creatinina en los pacientes de riesgo; • la retención hidrosalina, ya que la mayoría de los AINE pueden producir edemas y un aumento de 5 mmHg de promedio de la presión arterial (que puede ser deletéreo en los pacientes ya hipertensos o con insuficiencia cardíaca); • la hiperpotasemia; • la nefropatía intersticial con o sin síndrome nefrótico; • la necrosis papilar (excepcional). La tolerabilidad renal de los coxibs sería comparable a la de los otros AINE [19] . En este sentido, se ha demostrado una COX-2 renal fisiológica. Efectos cutáneos y mucosos. Son frecuentes (hasta el 30% de los pacientes tratados con AINE) y no dependen de la dosis; benignos o graves, parecen estar vinculados a una exacerbación de la síntesis de los leucotrienos. Los efectos cutáneos benignos son erupciones polimorfas maculopapulosas o purpúricas, más o menos pruriginosas. La urticaria es posible. Los accidentes graves son muy infrecuentes: síndrome de Lyell, de StevensJohnson. Los efectos adversos cutáneos de los coxibs son idénticos.

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Efectos alérgicos y respiratorios. Los AINE, al igual que la aspirina, pueden provocar, sobre todo en personas alérgicas, rinitis, conjuntivitis, edema de Quincke y accesos de asma. Los efectos pulmonares (tos, fiebre, eosinofilia con infiltrado bilateral) también son posibles en los alérgicos. La evolución tras la interrupción del AINE causal es favorable. Efectos adversos hemáticos. La aparición de anemia durante un tratamiento con AINE es indicio de una hemorragia digestiva e impone la realización de una fibroendoscopia digestiva. La trombocitopenia y la anemia hemolítica son infrecuentes. La aplasia medular es excepcional. Efectos adversos hepáticos. Todos los AINE pueden ser hepatotóxicos, incluso los coxibs. La hepatitis suele ser subclínica y se descubre en los análisis de laboratorio. El mecanismo es a menudo mixto: toxico e inmunoalérgico. Efectos adversos neurosensoriales y psíquicos. La na en el 10% indometacina, un AINE potente, se acompa˜ de los casos de cefaleas, vértigos y/o mareos. Los AINE pueden ser responsables de un síndrome confusional en ancianos. Tolerabilidad cardiovascular. Según las recientes recomendaciones de la Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé (ANSM) de Francia, los AINE pueden inducir [20] : • una retención hidrosalina: este riesgo debe tenerse en cuenta, en particular en los pacientes con antecedentes de HTA, insuficiencia cardíaca, disfunción ventricular izquierda y edemas. El etoricoxib se asocia a la HTA con más frecuencia y gravedad que los otros AINE, por lo que está contraindicado en los pacientes con HTA no controlada; • un ligero aumento del riesgo trombótico arterial, en particular en dosis elevada y en tratamiento prolongado. Por consiguiente, antes de prescribir un AINE es necesario efectuar una evaluación minuciosa en caso de HTA no controlada, insuficiencia cardíaca congestiva, cardiopatía isquémica declarada, arteriopatía periférica y/o patología vascular cerebral y factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, hiperlipidemia, diabetes, tabaquismo, etc.). El riesgo cardiovascular de los coxibs y el diclofenaco es mayor que el de los otros AINE, mientras que el del naproxeno sería menor. El aumento ne sobre todo a las persodel riesgo cardiovascular ata˜ nas con antecedentes recientes (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular). Interacciones medicamentosas Antiinflamatorios no esteroideos entre sí o asociados a aspirina. La asociación no se recomienda debido al aumento del riesgo ulcerógeno y de hemorragia digestiva (sinergia aditiva). La aspirina pierde el efecto antiagregante plaquetario en caso de asociación al ibuprofeno si éste se ingiere antes de la aspirina o en tomas cercanas, por competición sobre el sitio activo de la COX-1 plaquetaria. Esta asociación podría entonces estar contraindicada [21] . Anticoagulantes (heparina y antivitamina K por vía oral) y ticlopidina. La asociación no se recomienda debido al claro aumento del riesgo hemorrágico (desplazamiento de las uniones proteínicas con las AVK y sinergia de toxicidad). Diuréticos e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Por la acción de inhibición de la síntesis de las prostaglandinas, sobre todo renales, los AINE pueden provocar, al ser prescritos con diuréticos, IECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II, sobre todo en el anciano y/o la persona deshidratada, una insuficiencia renal por disminución de la filtración glomerular. La asociación entre estos medicamentos y los AINE impone una vigilancia clínica y bioquímica estricta. Litio. Hay un riesgo de aumento de la litemia, incluso con los coxibs.

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Corticoides. Es preferible evitar la asociación entre AINE y corticoides porque aumenta el riesgo de complicaciones digestivas, a menos que el objetivo de esta asociación sea disminuir la dosis necesaria de corticoides en el tratamiento de los reumatismos inflamatorios. Metotrexato. En dosis baja (< 15 mg por semana), puede asociarse a un AINE. En dosis elevada, esta asociación no debe efectuarse debido al riesgo de toxicidad hemática. Reglas de uso práctico Los AINE son sobre todo eficaces en los dolores agudos. Se han estudiado en dosis única o en tratamiento corto, casos en los que serían eficaces sobre dolores de cualquier origen. Como su actividad analgésica pura no está bien evaluada en tratamientos prolongados, no deben prescribirse a largo plazo. Ya que cada molécula ha sido más bien estudiada en patologías concretas, no es posible establecer una jerarquía de los AINE en términos de actividad analgésica. Fuera de una sensibilidad individual, es posible que todos tengan una actividad comparable. Las dosis con objetivo de analgesia son más bajas que cuando se busca un efecto antiinflamatorio. Los riesgos de efectos adversos están presentes con cualquier dosis, aunque la toxicidad digestiva es menor (aunque no nula) con dosis baja. El fracaso de un AINE no significa que otro no pueda ser eficaz. La prescripción de los AINE se orienta a partir de las recomendaciones médicas siguientes [20] : • un tratamiento con AINE no debe proseguir después de la remisión completa en los reumatismos inflamatorios crónicos y fuera de los períodos dolorosos en los reumatismos degenerativos; • un tratamiento con AINE no debe proseguir tras 12 semanas, sin una nueva evaluación clínica, en las lumbalgias agudas y/o lumbociáticas agudas y en los reumatismos abarticulares en fase de agudización; • no se debe prescribir un AINE en dosis superiores a las recomendadas; • no se debe prescribir un AINE por vía intramuscular después de los primeros días del tratamiento; el relevo se instaura por vía oral, ya que la vía parenteral no disminuye el riesgo digestivo, incluye riesgos específicos y no es más eficaz después del período mencionado; • no se debe, y en general no se recomienda debido al riesgo hemorrágico, prescribir un AINE en un paciente tratado con AVK, heparina o ticlopidina; • no se debe, en particular en ancianos y debido al riesgo de insuficiencia renal aguda, prescribir un AINE sin tomar las precauciones necesarias si el paciente recibe un tratamiento con IECA, diuréticos o antagonistas de los receptores de la angiotensina II; • no se debe asociar un AINE a la aspirina (salvo coxib si se trata de una indicación con objetivo cardiovascular) o a otro AINE, ni siquiera en dosis analgésicas; • no se debe asociar AINE y corticoides, salvo en algunas enfermedades inflamatorias sistémicas evolutivas (casos resistentes de artritis reumatoide, lupus eritematoso diseminado, vasculitis necrosantes, etc.). Las precauciones relativas al contexto son las siguientes: • no se debe, por ser peligroso, prescribir un AINE a partir del sexto mes del embarazo, salvo indicaciones obstétricas precisas; • hay que asociar una protección gástrica (inhibidores de la bomba de protones, misoprostol) en los pacientes que tienen factores de riesgo digestivo y en los mayores de nos; 65 a˜ • en ancianos, hay que evitar en lo posible la prescripción de AINE y la polimedicación, jerarquizando los tratamientos. En este contexto, los AINE exponen a más efectos adversos digestivos (más frecuentes y más graves), a insuficiencia renal aguda (sobre todo en caso EMC - Aparato locomotor

Tratamientos del dolor en reumatología  E – 14-918-A-14

Cuadro 1. Potencia analgésica de los opioides débiles en comparación con la morfina. DCI

Relación equianalgésica

Equivalencia con la dosis de morfina oral

Codeína

1/6

60 mg codeína = 10 mg morfina

Tramadol

1/5

50 mg tramadol = 10 mg morfina

DCI: denominación común internacional.

de deshidratación, tratamientos diuréticos o IECA), a hepatitis medicamentosas y a síndromes confusionales. Si el AINE es necesario, se debe administrar la dosis más baja posible de las formas de semivida corta y prescribir un tratamiento breve con vigilancia clínica. Hay que brindarle al paciente una información clara respecto a las modalidades terapéuticas, los efectos adversos potenciales, los signos clínicos que hacen sospechar una complicación y los riesgos de la automedicación (asociación de un AINE de venta sin receta como analgésico).

Analgésicos opioides débiles de nivel II Los opioides débiles o analgésicos de nivel II actúan al fijarse sobre los receptores opioides con poca afinidad. Se trata de la codeína, el tramadol y el polvo de opio. Se prescriben para el tratamiento sintomático de: • los dolores moderados o intensos desde el principio; • o los dolores que no se alivian con paracetamol. En el Cuadro 1 se presenta su potencia analgésica comparada con la de la morfina.

Opioides débiles Codeína La codeína o 3-metilmorfina es un alcaloide del opio. Alrededor del 10% de la codeína es transformada por el hígado en morfina, que es responsable del efecto analgésico. Debido a que la metabolización de la codeína depende de un polimorfismo genético (CYP2D6), su actividad analgésica varía de una persona a otra. Así, el 10-15% de la población no puede metabolizar la codeína y, por tanto, ésta se mantiene inactiva tras su administración [22] . Cuando otros medicamentos con mayor afinidad por el CYP2D6, como por ejemplo la paroxetina, se administran de forma simultánea, la codeína no es metabolizada a su ritmo normal y esto la hace poco activa. Está disponible en asociación con el paracetamol o sola, como jarabe para uso pediátrico, o como dihidrocodeína. Para las asociaciones, la dosis de paracetamol varía entre 300 y 600 mg por unidad. La dosis de codeína también varía entre 20 y 50 mg por unidad. En la mayoría de las especialidades se recomienda prescribir uno o dos comprimidos cada 6-8 horas, lo que permite obtener 150-180 mg de codeína por día y hasta 3 g/d de paracetamol. También se pueden escoger dosis bajas al principio del tratamiento, por ejemplo, en el anciano. La dihidrocodeína se presenta en forma de liberación prolongada (LP) (dosis: 60 mg cada 12 horas). Tramadol El tramadol es un opioide sintético de acción central mixta. Tiene una actividad analgésica por fijación a los receptores opioides de tipo ␮ (agonista parcial) y por inhibición de la recaptación de noradrenalina y serotonina. El 80% de la biotransformación del tramadol depende del citocromo CYP2D6, por lo que es posible que en los pacientes que tienen una deficiencia de este citocromo el efecto sea menor [22] . Existe sólo en forma de LP (duración de acción de 12 horas [dos tomas/d] o 24 horas [una toma/d] o en forma EMC - Aparato locomotor

de liberación inmediata (LI) (una toma cada 4-6 horas). También se comercializa asociado al paracetamol (37,5 mg de tramadol de LI + 300 mg de paracetamol por comprimido), que debe tomarse cada 4-6 horas. La dosis máxima de tramadol es de 400 mg/d. Es posible prescribir una forma LP cada 12-24 horas y asociar interdosis de forma LI en función de los episodios dolorosos paroxísticos, con la condición de no superar los 400 mg/d. La vía intravenosa lenta se reserva para uso hospitalario. Opio El polvo de opio está disponible en asociación con el paracetamol y la cafeína (cápsulas y supositorios). La dosis es: • una o dos cápsulas por vez cada 4 horas, sin superar las 10 cápsulas por día; • un supositorio por vez cada 4-6 horas, sin superar los seis supositorios por día.

Contraindicaciones de los opioides débiles • Insuficiencia respiratoria, asma grave. • Insuficiencia hepatocelular grave. nos menores de 12 a˜ nos para la codeína y de 3 a˜ nos • Ni˜ para el tramadol. • Lactancia. • Epilepsia no controlada por el tramadol. • Asociación a los agonistas-antagonistas morfínicos (nalbufina, buprenorfina, pentazocina). • Asociación a los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) para el tramadol. • Las del paracetamol cuando está asociado. Durante el embarazo es posible usar la codeína, incluso el tramadol, pero como segunda elección por ser menos conocido en este contexto (puede consultarse la página www.lecrat.org –en francés– para obtener información sobre teratógenos en el embarazo).

Efectos adversos Efectos adversos comunes a los opioides Los opioides débiles y fuertes tienen efectos adversos comunes, vinculados a su actividad sobre los receptores opioides, de menor intensidad con los opioides débiles. Se trata de: • sedación, vértigos; • estre˜ nimiento, náuseas, vómitos; • broncoespasmo, depresión respiratoria (muy infrecuente); • retención de orina; • riesgo de dependencia en dosis supraterapéuticas y síndrome de abstinencia. nimiento pueden Las náuseas, los vómitos y el estre˜ mejorar con un tratamiento sintomático (cf infra). En caso de sobredosis: maniobras de reanimación cardiorrespiratoria y prescripción de un antagonista: naloxona (cf infra). Efectos adversos vinculados a la actividad monoaminérgica del tramadol • Sequedad bucal. • Dolor abdominal. • Trastornos visuales. • Convulsiones en pacientes que tienen factores favorecedores. • Debe evitarse la asociación con tratamientos serotoninérgicos debido al riesgo de síndrome serotoninérgico.

Analgésicos opioides fuertes del nivel III Entre los analgésicos de nivel III, la morfina, alcaloide de la adormidera purificado en 1806 por Sertüner, es el producto de referencia. Los opioides pueden clasificarse en función de su acción farmacológica en los distintos

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“ Punto fundamental Recomendaciones de uso de los opioides débiles • Administrar los analgésicos a intervalos regulares. • Evaluar el dolor de forma regular para ajustar la dosis en función del dolor. • Escoger las dosis iniciales más bajas en ancianos. • Tratar los efectos adversos (náuseas, vómitos, estre˜ nimiento, etc.). • Tratar los episodios de dolor paroxístico, por ejemplo, a˜ nadiendo paracetamol (sin superar los 4 g/d) o formas de liberación inmediata. • Los opioides débiles pueden asociarse al paracetamol, a los antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos, al nefopam, a los antiepilépticos, a los antidepresivos (salvo para el tramadol) y a otros coanalgésicos en función de la patología dolorosa, con el fin de mejorar el tratamiento del dolor. • En el dolor agudo, y en ausencia de eficacia, pasar a los opioides fuertes sin demora.

tipos de receptores opioides: receptor mu (␮) responsable de la mayoría de los efectos analgésicos, receptor delta (␦), receptor kappa (␬) y receptor similar a receptores opioides 1 (ORL1, opioid receptor like 1). Así, es posible distinguir cuatro grupos de opioides [22] : • los agonistas puros: opioides fuertes (morfina, hidromorfona, oxicodona, fentanilo, metadona) y opioides débiles; • los agonistas parciales: buprenorfina; • los agonistas-antagonistas: pentazocina, nalbufina; • los antagonistas: usados como tratamiento de los efectos adversos de los medicamentos de los tres primeros grupos. Los receptores opioides se localizan en lugares estratégicos para efectuar un control central y periférico de las vías del dolor. Así, los opioides pueden producir analgesia mediante tres acciones distintas: central, medular y periférica. En la actualidad, hay diversas moléculas, algunas con varias formas galénicas, lo que permite disponer de un amplio panel de analgésicos de nivel III y cambiar de moléculas (rotación). Sólo la morfina, la oxicodona y el fentanilo transdérmico tienen autorización de comercialización para los dolores no cancerosos.

El tiempo de acción es de 2 horas, y el efecto dura 12 horas. Se usa en los dolores cancerosos en caso de resistencia o intolerancia a la morfina, en el contexto de una rotación de los opioides. Oxicodona La oxicodona es un agonista semisintético. Es 1,52 veces más potente que la morfina en administración oral y existe en forma oral e intravenosa. Las formas orales pueden ser LP, con una duración de acción de 12 horas, o LI, con una duración de acción de 4 horas. Para pasar de la forma oral de oxicodona a la forma intravenosa hay que reducir la dosis a la mitad. Fentanilo El fentanilo, derivado de síntesis, es 50-150 veces más potente que la morfina. Se caracteriza por una liposolubilidad muy elevada, lo que permite usarlo por vía transdérmica y transmucosa. Vía transdérmica. El tiempo de acción es de 1218 horas y el efecto dura 72 horas. El parche se cambia cada 72 horas y se pega sobre una superficie cutánea sana y sin vello. Esta forma galénica no es adecuada para iniciar un tratamiento. Es preferible prescribirla como relevo de un tratamiento opioide fuerte con dolor estable. El plazo de acción relativamente largo hace que, como relevo, el parche se coloque inmediatamente después de la última toma de opioide fuerte LP por vía oral, previendo la posibilidad de interdosis de LI. Al contrario que en la interrupción del fentanilo transdérmico, el relevo con un opioide fuerte se hace 12 horas después de la retirada del parche. Vía transmucosa. La vía transmucosa permite un paso muy rápido a la circulación sanguínea y evita el primer paso hepático. Existen varias formas galénicas: comprimido sublingual, comprimido con aplicador bucal, comprimido gingival y pulverizador nasal. El tiempo de acción es corto (10-15 minutos) y el efecto dura 1-2 horas. Estas formas son muy adecuadas para los dolores paroxísticos en pacientes que ya tienen un tratamiento de fondo con opioide fuerte por dolores cancerosos, sin superar cuatro dosis por día. Si el paciente necesita más de cuatro dosis por día, habrá que aumentar la dosis del tratamiento opioide de fondo.

Contraindicaciones Las contraindicaciones de los opioides fuertes son: insuficiencia respiratoria descompensada, insuficiencia hepatocelular grave, insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina inferior a 15 ml/min), epilepsia no controlada, traumatismo craneal e hipertensión intracraneal, intoxicación alcohólica aguda y delirium tremens, asociación a los IMAO y asociaciones de los agonistas con los agonistas-antagonistas o agonista parcial.

Formas de opioides fuertes Aquí se tratarán sólo los agonistas opioides puros, pues en general los otros no se usan como analgésicos. Morfina Hay dos formas: • el clorhidrato de morfina inyectable (subcutánea, intramuscular, intravenosa, peridural, intratecal) o en forma de solución bebible; • el sulfato de morfina para uso por vía oral, con formas LP que permiten una o dos tomas diarias, adecuadas para el tratamiento de fondo, y formas LI de eficacia limitada a 4 horas, adecuadas para el inicio de un tratamiento, la urgencia, las agudizaciones del dolor y los dolores iatrogénicos. Hidromorfona El clorhidrato de hidromorfona es un opioide agonista (derivado semisintético) cuya relación de equianalgesia con la morfina es de 7,5.

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Efectos adversos Los efectos adversos están en gran parte relacionados con las propiedades farmacológicas de los opioides fuertes y su actividad sobre los receptores opioides. Son la primera causa de falta de observancia e interrupción prematura del tratamiento [23] . Para prevenir o reducir algunos de ellos, pueden tomarse medidas sintomáticas. Los efectos adversos son más frecuentes en ancianos y en caso de insuficiencia renal, por lo que se apela a la prudencia al prescribirlos en estos contextos: dosis baja y aumento lentamente progresivo. Estre˜ nimiento De frecuencia elevada, este efecto adverso se mantiene a lo largo del tratamiento (sin fenómeno de tolerabilidad) [23] . Se debe a una disminución de las secreciones digestivas y a un enlentecimiento del tránsito intestinal. Tratamiento preventivo [24] . A la prescripción de un opioide fuerte, sin distinción de dosis y duración, debe EMC - Aparato locomotor

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asociarse de forma sistemática un tratamiento laxante por vía oral (osmótico o estimulante). También hay que tomas medidas higiénico-dietéticas: actividad física, limitación de la permanencia en cama, ingesta de líquidos en cantidad suficiente, aumento de las fibras alimentarias. nimiento declarado. Tratamiento curativo del estre˜ • Aumentar la dosis de los laxantes. • Verificar la ausencia de fecaloma. • Tratamiento rectal. • En caso de ausencia de heces: biterapia laxante, enema rectal y antagonista morfínico periférico (metilnaltrexona, con autorización de comercialización para los pacientes que necesitan cuidados paliativos en caso de ineficacia de los laxantes). Náuseas, vómitos Están relacionados con una acción sobre el sistema nervioso central por estimulación de la zona quimiorreceptora y emetizante y/o con una acción vestibular. Estos efectos adversos son frecuentes y se observan en la mitad hasta los dos tercios de los pacientes, pero por lo general se atenúan en 2-3 semanas. Tratamiento preventivo. Se recomienda prescribir un antiemético (gastrocinéticos como domperidona o metoclopramida) desde el inicio del tratamiento y durante 8-15 días. Tratamiento curativo. En caso de vómitos y de ineficacia de los antieméticos gastrocinéticos, es posible usar: • neurolépticos de acción central en baja dosis, que se deben utilizar con prudencia en ancianos; • corticoides; • setrones o antagonistas de los receptores 5-HT3 (sin autorización de comercialización); • droperidol por vía intravenosa si el paciente recibe morfina por la misma vía. Si los vómitos persisten a pesar del tratamiento sintomático, es necesario buscar otra causa (trastornos metabólicos, obstrucción intestinal, etc.). Somnolencia La somnolencia puede aparecer y atenuarse en pocos días después de ajustar la dosis. Hay que buscar una causa metabólica o iatrogénica (potenciación por asociación de tratamientos psicótropos) o un cumplimiento irregular del tratamiento opioide. La conducta que debe seguirse consiste en disminuir las dosis de opioide, incluso en una rotación de los opioides. Depresión respiratoria La depresión respiratoria es infrecuente y se produce básicamente después de la administración de una dosis de opioide elevada con demasiada rapidez. Se teme más en los pacientes con insuficiencia respiratoria o en los que toman de forma concomitante sustancias sedantes (psicótropos, alcohol). Se define por un ritmo respiratorio inferior a 12 por minuto. La conducta que debe seguirse es la siguiente: medidas de reanimación e inyección de naloxona (cf infra). Trastornos confusionales, trastornos cognitivos Se observa enlentecimiento psicomotor, trastornos cognitivos y estado confusional, sobre todo en ancianos [25] . Por lo tanto, es fundamental comenzar el tratamiento con dosis bajas y aumentarlas de manera progresiva. Como en la somnolencia, hay que buscar otras causas (trastornos metabólicos, potenciación por otros medicamentos). La conducta que debe seguirse es la siguiente: disminución de las dosis de opioide, rotación de los opioides; en caso de alucinaciones: bajas dosis de neurolépticos. Disuria y retención de orina Los opioides aumentan el tono del esfínter vesical y disminuyen la tonicidad y la actividad de las fibras longitudinales (detrusor). La retención de orina es favorecida por la presencia de una hipertrofia de próstata. EMC - Aparato locomotor

Hay que pensar en esta complicación en caso de dolores abdominales, de agitación inusual y de acceso de HTA. La conducta que debe seguirse es la siguiente: disminuir la dosis de opioide, colocar una sonda vesical, investigar el consumo de medicamentos agravantes de tipo anticolinérgico (por ejemplo, antidepresivos tricíclicos [ADT]). Prurito El prurito está relacionado con el efecto liberador de histamina de los opioides. Puede aliviarse con antihistamínicos y rotación de los opioides. Tolerabilidad y dependencia Tolerabilidad. La tolerabilidad es un aumento de la dosis necesaria para obtener el mismo efecto farmacológico. Puede influir en todos los efectos farmacológicos de nimiento. los opioides, excepto el estre˜ Dependencia. La dependencia psicológica (o adicción) se define como un trastorno de la conducta que induce a una búsqueda compulsiva del producto. Es infrecuente en las patologías dolorosas cancerosas, en las que el aumento de las dosis más bien es indicio de la agravación de los dolores o de un fenómeno de tolerabilidad al efecto analgésico. En cambio, quizá sea más frecuente en los dolores crónicos no cancerosos (DCNC), pero puede limitarse evitando la prescripción de los opioides a las personas de riesgo: pacientes con antecedentes de abuso (alcohol, psicótropos, sustancias ilegales, opioides, etc.), pacientes con trastornos psiquiátricos, contexto psicosocial inestable [24] . Quizás haya que evitar los opioides fuertes en las patologías mal definidas o en los dolores crónicos en los que el componente psicosocial sea preponderante. Son preferibles los tratamientos cortos; la decisión de prescribir un tratamiento prolongado debe ir precedida de una evaluación completa de los dolores, en algunos casos con ayuda de un centro del dolor o de un médico psiquiatra [24] . La dependencia física, un fenómeno puramente farmacológico, se expresa por el desarrollo de un síndrome de abstinencia después de la interrupción brusca de los opioides (sudoración, calambres musculares, cefaleas, astenia, ansiedad, agitación, insomnio, trastornos digestivos, taquicardia, HTA, hipertermia, deshidratación, midriasis). La prevención se basa en la disminución progresiva de la dosis.

Sobredosis La sobredosis se manifiesta por somnolencia, ronquido y disminución de la frecuencia respiratoria. Es infrecuente y por lo general se produce en ocasión del tratamiento de los dolores agudos.

Indicaciones Dolores agudos Los opioides fuertes están indicados: • desde el principio en los dolores muy intensos; • en los dolores moderados o graves que no responden a los opioides débiles. Las indicaciones pueden ser los dolores reumáticos agudos (radiculalgias, fracturas vertebrales, artritis, etc.) o la agudización de un dolor crónico. Hay que privilegiar la vía oral con ajuste de la dosis o con formas LI o LP [26] (Cuadro 2). En todos los casos, hay que disminuir las dosis en ancianos o personas con insuficiencia renal, respiratoria y hepatocelular, y vigilar la aparición de efectos adversos. En un contexto de urgencia terapéutica del dolor puede ser necesaria la vía parenteral. Así, es posible hacer un ajuste de la dosis por vía intravenosa o una administración controlada por el paciente (PCA, patient-controlled analgesia) [27] .

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Cuadro 2. Ajuste de la dosis de opioide fuerte por vía oral; recomendaciones de uso [26] .

y en función del contexto (insuficiencia renal, edad, etc.). La rotación de opioide siempre necesita una vigilancia estrecha del dolor y de los efectos adversos.

Ajuste de la dosis con un opioide de liberación inmediata Dosis inicial: 10 mg a de equivalente morfina LI Adaptación: – evaluación del dolor cada hora – si el dolor no se alivia (EVA > 30 mm): proponer una nueva dosis de 10 mg, respetando un intervalo de 1 h entre dos tomas – a las 24 h: aumento de la dosis por toma en función de la dosis total en 24 h – en los pacientes equilibrados desde las 48-72 h con opioide LI, es posible prescribir un opioide LP a dosis diaria equivalente Ajuste de la dosis con un opioide de liberación prolongada Dosis inicial: 30 mg a de equivalente morfina cada 12 horas, con la posibilidad de interdosis de opioide LI, en función de la evaluación del dolor, cada 4 h (el intervalo puede acortarse a 1 h) La interdosis se sitúa en 1/10-1/6 de la dosis diaria de LP Adaptación: a las 24 h se calcula la dosis total administrada. La dosis de opioide se reajusta en función de la dosis total y si hubo cuatro interdosis o más LI: liberación inmediata; LP: liberación prolongada; EVA: escala visual analógica. a En el anciano o en caso de insuficiencia renal o respiratoria: cálculo del aclaramiento de la creatinina; las dosis se reducen a la mitad o incluso se administran con intervalos de más de 4 horas en el caso de las formas LI.

Dolores crónicos Los opioides están indicados: • en los dolores crónicos cancerosos. Todas las formas tienen autorización de comercialización en esta indicación; • pero también a veces en los DCNC tras el fracaso de los tratamientos etiológicos recomendados, de los analgésicos de nivel I y II y de las técnicas analgésicas no medicamentosas. Cuando la prescripción de los opioides fuertes en los dolores cancerosos plantea pocos problemas, su indicación en los DCNC debe ser prudente y ajustarse a algunas reglas [24] . Es preferible usar la vía oral y las formas LP. Es posible comenzar con una dosis de 10-30 mg de equivalente morfina, una o dos veces por día en función del horario de los dolores y del contexto (bajas dosis en personas ancianas, con insuficiencia renal y respiratoria). En caso de accesos dolorosos paroxísticos (atención sanitaria, actividad física, kinesiterapia, etc.) pueden a˜ nadirse interdosis de opioides LI. Un tratamiento con opioide fuerte puede prescribirse a corto o largo plazo. La interrupción del tratamiento prolongado debe ser progresiva.

Equianalgesia y rotación de los opioides La rotación es una estrategia terapéutica para sustituir un opioide fuerte por otro con el propósito de mejorar la relación beneficio-riesgo. Las indicaciones pueden ser: • una analgesia insuficiente (la respuesta a los diversos opioides puede variar de una persona a otra); • efectos adversos no controlados por los tratamientos sintomáticos, con el fin de disminuirlos; • mejorar la calidad de vida cambiando la forma galénica o la vía de administración [28] . Para sustituir un opioide fuerte por otro deben respetarse reglas de equianalgesia con el fin de evitar una sobredosis o una subdosis. Una tabla de equianalgesia permite calcular las dosis [29] . Sin embargo, los valores son únicamente indicativos y las dosis de equianalgesia pueden variar de un paciente a otro

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“ Punto importante Rotación de los opioides • una dosis de morfina oral = media dosis de morfina subcutánea = un tercio de dosis de morfina intravenosa • una dosis de morfina intravenosa = una dosis de oxicodona intravenosa • una dosis de oxicodona oral = media dosis de oxicodona intravenosa

Analgésico central no opiáceo: nefopam En presentación inyectable (intramuscular o intravenosa), el nefopam es un analgésico central no morfínico de la clase de las benzoxazocinas [22] . Es un inhibidor de la recaptación de las monoaminas: serotonina, dopamina y noradrenalina. Después de un bolo intravenoso, el pico plasmático de concentración se alcanza en 15-20 minutos, con una semivida de eliminación de 3-5 horas. El nefopam es metabolizado por el hígado, y los metabolitos son eliminón. Se recomienda prescribir una ampolla nados por el ri˜ (20 mg) intramuscular o intravenosa cada 4-6 horas, sin superar los 120 mg por día. Algunos lo suministran por vía oral en un terrón de azúcar. Los efectos adversos son: somnolencia, sudoración, náuseas y efectos atropínicos (sequedad bucal, taquicardia, vértigos, retención de orina). Se recomienda no asociarlo a otros medicamentos anticolinérgicos. Sus contraindicaciones principales son: epilepsia, glaucoma, adenoma de la próstata e insuficiencia renal o hepática graves.

Antiepilépticos Los AE han demostrado su eficacia en el tratamiento medicamentoso de los dolores neuropáticos. La gabapentina y la pregabalina son los AE con el nivel de prueba más elevado y figuran en las recomendaciones europeas y francesas relativas al tratamiento de los dolores neuropáticos [30, 31] . Estas dos moléculas actúan preferentemente en una subunidad ␣-2-␦ de los canales de calcio, disminuyendo la excitabilidad neuronal. Los canales de calcio están implicados en los mecanismos de sensibilización central, uno de los procesos esenciales de la cronificación del dolor. Los otros AE (carbamazepina, fenitoína, valproato, oxcarbazepina, lamotrigina, topiramato) son básicamente bloqueantes de los canales de sodio. Su nivel de prueba no basta para recomendarlos en los dolores neuropáticos, con excepción de la carbamazepina en la neuralgia del trigémino. La eficacia de la gabapentina ha sido confirmada en grandes estudios multicéntricos con relación a las polineuropatías de la diabetes y al dolor por herpes zóster, con autorización de comercialización para los dolores neuropáticos periféricos. La pregabalina, cuya estructura deriva de la gabapentina, tiene autorización de comercialización para los dolores neuropáticos periféricos y centrales. Se ha demostrado su eficacia en grandes estudios multicéntricos con relación a las polineuropatías de la diabetes, los dolores del herpes zóster y los dolores centrales de origen medular [32] . En reumatología, los estudios son menos numerosos y el nivel de prueba es más débil. Sin embargo, en la práctica suele presentarse el caso de un dolor mixto EMC - Aparato locomotor

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de mecanismo nociceptivo y neuropático: se trata de dolores crónicos a modo de lumborradiculalgias de diversos orígenes, neuralgias cervicobraquiales, síndromes de compresión nerviosa, síndromes dolorosos regionales complejos, dolores residuales después de cirugía de la columna vertebral, incluso del túnel del carpo, etc. Los ensayos terapéuticos de AE en estas patologías son muy escasos, no siempre controlados, con muestras reducidas o compuestas por distintas patologías dolorosas. La gabapentina se ha revelado eficaz en un ensayo aleatorizado controlado de 8 semanas de duración con 305 pacientes, entre los cuales había 48 con radiculopatía y 85 con síndrome doloroso regional complejo (SDRC) [33] . Otro ensayo aleatorizado controlado fue dedicado de forma exclusiva a las lumbociáticas crónicas tratadas con topiramato [34] . Este ensayo mostraba una eficacia sobre el dolor global, pero no sobre el dolor radicular ni la función. Hubo numerosas salidas del ensayo. Con relación a la lumbalgia crónica sin radiculopatía, se ha publicado un solo estudio de topiramato frente a placebo, con mejora del dolor y de la calidad de vida [35] . Sin embargo, se discute la influencia de la pérdida de peso en la mejoría observada en el grupo topiramato. Con relación a la fibromialgia se han publicado cinco estudios aleatorizados controlados con pregabalina. En los dos metaanálisis basados en estos estudios se concluyó en la eficacia de la pregabalina en esta indicación, con mejora no y de la calidad de vida, pero con fredel dolor, del sue˜ cuentes efectos adversos [36] . Los autores destacan la acción sobre las comorbilidades por ansiedad y los trastornos del sue˜ no, comunes en esta patología. Las dosis eficaces se elevan de 450 a 600 mg/d y los efectos a largo plazo se han verificado a los 6 meses. En 2007, la European League Against Rheumatism (EULAR) recomendaba el uso de la pregabalina para disminuir el dolor en el síndrome fibromiálgico con base en un solo estudio (recomendación de grado A) [37] . En 2009, el Cercle d’Étude de la Douleur en Rhumatologie (CEDR) elaboró recomendaciones sobre el uso de los AE en el tratamiento de las afecciones dolorosas nala el uso de los AE (gabapenreumáticas [38] . Se se˜ tina, pregabalina) en las patologías reumáticas crónicas dolorosas en las que, con la anamnesis, la exploración física y el cuestionario DN4, se ha identificado un elemento neuropático. Las indicaciones potenciales eran las lumbalgias con ciatalgias, los síndromes dolorosos regionales complejos y la fibromialgia. Los AE deben comenzar en dosis baja con un período de ajuste individualizado para obtener la mejor relación entre eficacia y tolerabilidad. La dosis óptima de gabapentina es de 1.800 mg/d en tres tomas (1.200-3.600 mg/d). Se recomienda comenzar en dosis baja de 300-400 mg/d y aumentar por nivel cada 5-7 días. Se trata de un ajuste de la dosis para obtener la mejor relación entre eficacia y tolerabilidad. Los efectos adversos son somnolencia, vértigos, trastornos gastrointestinales, sequedad bucal, cefaleas, aumento de peso y edemas de los miembros inferiores. No se verifican interacciones medicamentosas ni se han efectuado controles de laboratorio. Las dosis eficaces de pregabalina varían entre 150600 mg/d (dosis máxima autorizada de 600 mg/d) en dos tomas por día y, según algunos estudios, con un efecto dosis-respuesta. Sin embargo, en los estudios, la mayoría de las veces la dosis mínima eficaz es de 300 mg/d. Se recomienda empezar con dosis baja, 25-75 mg dos veces por día, y aumentar de forma progresiva. Sin embargo, el ajuste de la dosis puede ser bastante rápido. Los efectos adversos son similares a los de la gabapentina y aumentan con la dosis. La tasa de salida de los estudios por efectos adversos es de alrededor del 20%. Las precauciones principales de uso son las siguientes: contraindicación en caso de embarazo, interrupción del tratamiento si aparecen lesiones cutáneas, precauciones EMC - Aparato locomotor

de empleo en ancianos, prudencia en caso de asociación a otros tratamientos sedantes y precauciones en caso de insuficiencia renal y hepática.

Antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la recaptación de la serotonina y la noradrenalina Los antidepresivos tienen una actividad analgésica independiente de su acción sobre el estado de ánimo. Es probable que este efecto sea mediado en parte por un bloqueo de la recaptación de las monoaminas (serotonina y noradrenalina), lo que permite reforzar los controles inhibidores descendentes y necesita el efecto conjunto de los mecanismos serotoninérgico y noradrenérgico. De hecho, los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) son poco eficaces en la analgesia. Sin embargo, los mecanismos de acción de los ADT y los inhibidores de la recaptación de la serotonina y la noradrenalina (IRSNA) no están totalmente dilucidados. Podrían intervenir mecanismos distintos al bloqueo de la recaptación de las monoaminas, como el bloqueo de los canales de sodio y de la recaptación neuronal del ácido ␥-aminobutírico (GABA) para los ADT. Los ADT y los IRSNA han demostrado su eficacia en los dolores neuropáticos [39] y forman parte de los tratamientos farmacológicos de primera elección en las recomendaciones europeas [30] . La eficacia de los IRSNA sería inferior a la de los ADT en esta indicación. En el campo de la reumatología se han publicado numerosos ensayos terapéuticos, pero las poblaciones de pacientes eran heterogéneas (artritis reumatoide, espondiloartritis, artrosis) y el efecto analgésico era débil [40] . En 2006, el CEDR hizo recomendaciones sobre el uso de los antidepresivos para el tratamiento de los dolores en reumatología [41] . El nivel de prueba sería bajo en la lumbalgia crónica. En varios estudios se ha tratado de demostrar sus efectos en la artrosis [42] . En una población de ancianos con dolores osteoarticulares de predominio artrósico y comorbilidades depresivas, los antidepresivos mejoran la depresión y también el dolor, la función y la calidad de vida. En un ensayo terapéutico aleatorizado controlado frente a placebo de 13 semanas de duración, se demostró que la duloxetina como tratamiento adyuvante en la artrosis de la rodilla tratada con AINE tenía efectos positivos sobre el dolor y la función [43] . La eficacia de los ADT, la venlafaxina, la duloxetina y el milnaciprán en la fibromialgia está demostrada [44–46] . En 2007, la EULAR recomendó el uso de los antidepresivos para disminuir el dolor y mejorar las capacidades funcionales en la fibromialgia (recomendación de grado A) [37] . Los antidepresivos pueden usarse para el tratamiento del componente afectivo-emocional, con comorbilidades depresivas frecuentes, en los dolores crónicos reumatológicos. En la artrosis, y en todos los dolores en general, los factores psicológicos influyen en la percepción del dolor y éste repercute en la salud mental. Los antidepresivos también pueden ser útiles en los dolores reumatológicos que tienen un componente neuropático evidente (por ejemplo, las radiculalgias crónicas). Sin embargo, se han demostrado síntomas neuropáticos en patologías dolorosas conocidas como generadoras de dolores nociceptivos y, sobre todo, en la artrosis [47] . Es probable que en estas situaciones exista una sensibilización neurológica periférica, incluso central. La dosis media de los ADT varía según los estudios y se sitúa en torno a los 75 mg/d. Se recomienda comenzar con una dosis baja (10-20 mg) en una toma por la tarde y aumentar de forma progresiva con niveles de 10 mg cada 7 días. Hay que buscar la dosis óptima con la mejor relación entre beneficio y efectos adversos. La eficacia analgésica se observa más precozmente (desde la

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primera semana) que los efectos antidepresivos (pasadas 2 semanas), pero esto depende mucho de la duración del ajuste. La vía intravenosa tendría pocas ventajas sobre la vía oral. Los efectos adversos, frecuentes, están vinculados a los efectos anticolinérgicos y centrales: disuria, sequedad bucal, hipotensión ortostática, trastornos de la nimiento, aumento de peso, acomodación, cefaleas, estre˜ somnolencia, vértigos, trastornos sexuales. Además de sus contraindicaciones (glaucoma, adenoma prostático), hay que ser prudente en caso de patología cardiovascular (riesgo de trastornos del ritmo y de la conducción), sobre todo en ancianos. En estos pacientes la tolerabilidad es mala. Los IRSNA, representados básicamente por la venlafaxina y la duloxetina, tienen menos efectos adversos que los ADT. Los signos de intolerancia aparecen sobre todo al principio del tratamiento e incluyen somnolennimiento, vértigo, cia, náuseas, trastornos digestivos, estre˜ sequedad bucal y sudoración excesiva. Con la duloxetina se han descrito hepatitis graves excepcionales y elevación de la glucemia. Aunque la seguridad de empleo de los IRSNA es mayor que la de los ADT en términos de riesgo cardíaco, se han descrito modificaciones clínicamente significativas del electrocardiograma (ECG) y un aumento de la presión arterial (con dosis elevadas) bajo tratamiento con venlafaxina.

Tratamientos locales Lidocaína La lidocaína para aplicación tópica existe en forma de crema y de parche. Pertenece a la clase de los anestésicos locales y actúa sobre todo disminuyendo la abertura de los canales de sodio en las fibras nerviosas, lo que reduce la conducción nerviosa. Las cremas tienen una acción de corta duración y se usan sobre todo para la prevención del dolor (punciones, curaciones cutáneas, etc.). Los parches con lidocaína al 5% deben aplicarse en la zona dolorosa una vez al día durante 12 horas (como máximo hasta tres parches al mismo tiempo), pero son activos durante 24 horas. Los parches se usan sólo en el tratamiento sintomático de los dolores neuropáticos del herpes zóster, aun cuando los parches con lidocaína se mencionan en las recomendaciones europeas para el tratamiento de los dolores neuropáticos focales en general [30] . En un estudio aleatorizado frente a placebo se demostró que la lidocaína tópica al 5% era eficaz en los pacientes afectados por dolores del herpes zóster con efectos secundarios mínimos, sobre todo de tipo eritema o prurito local [48] . Se ha demostrado su eficacia a largo plazo no). (más de 1 a˜ En reumatología hay muy pocos estudios a pesar de una prescripción cada vez más amplia. En dos estudios frente a placebo, uno en la lumbalgia y el otro en el síndrome miofascial del trapecio, no se ha demostrado ninguna superioridad del parche de lidocaína sobre el placebo [49] . La lidocaína en parche debe reservarse, por tanto, para los dolores neuropáticos focales.

Capsaicina La capsaicina es un compuesto químico de la familia de los alcaloides (compuesto activo de los pimientos picantes). Se trata de un agonista altamente selectivo del receptor TRPV1. Se ha demostrado que TRPV1 es un receptor esencial en la transmisión y la modulación de las se˜ nales dolorosas. La exposición a la capsaicina induce una excitación inicial de los nociceptores cutáneos que expresan el TRPV1 y, por tanto, una sensación de quemadura y eritema. La exposición prolongada produce una desensibilización reversible de los receptores TRPV1 cutáneos y, en consecuencia, una inhibición de la transmisión

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dolorosa. Los tópicos en forma de crema con baja concentración de capsaicina existen desde hace mucho tiempo y se usan en el tratamiento de los dolores neuropáticos, pero necesitan aplicaciones muy regulares. Recientemente se ha empezado a comercializar un parche de capsaicina. Contiene capsaicina en alta concentración (8%) y está indicado para el tratamiento de los dolores neuropáticos periféricos en adultos no diabéticos, solo o asociado a otros medicamentos analgésicos. Una revisión de las publicaciones de la biblioteca Cochrane de 2013 revela la eficacia de los parches al 8% en el tratamiento de los dolores del herpes zóster y de las neuropatías vinculadas al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) hasta 12 semanas después de la aplicación de un solo parche [50] . Las recomendaciones actuales se refieren al uso de parches de capsaicina en los dolores neuropáticos focales en segunda o tercera elección, teniendo en cuenta la relación eficacia/tolerabilidad y el alto coste de este tratamiento [30, 51] . En la práctica, el parche de capsaicina es de uso único y debe aplicarse en las zonas cutáneas más dolorosas, con un empleo de hasta cuatro parches por vez. Antes de colocar el parche hay que aplicar una crema anestésica (lidocaína y prilocaína) durante 1 hora. Luego se aplica el parche durante 60 minutos, aunque sólo 30 minutos en los pies. Las aplicaciones de parche pueden repetirse cada 90 días si el dolor persiste o reaparece. Estos parches sólo pueden ser prescritos y colocados por profesionales especializados en el tratamiento del dolor. Los efectos adversos son básicamente dolores agudos a modo de quemadura durante o después del procedimiento, que se tratan con métodos de enfriamiento locales o analgésicos por vía oral. Los efectos adversos locales son pasajeros y carecen de gravedad, mientras que los efectos sistémicos son excepcionales. Hasta ahora no hay datos con relación a la eficacia y la tolerabilidad a largo plazo. Aunque la capsaicina no está indicada en la artrosis, se han efectuado estudios con este medicamento en dosis baja. En un estudio aleatorizado controlado frente a placebo, la eficacia de la capsaicina (0,0125%) se analizó en 100 pacientes afectados por gonartrosis, con tres aplicaciones por día durante 4 semanas. Los resultados revelan que la capsaicina es más eficaz que el placebo sobre el dolor, medido con la escala visual analógica (EVA), como sobre el dolor, la rigidez y la función evaluados con la escala WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) [52] . En un estudio anterior aleatorizado frente a placebo se incluyeron 113 pacientes afectados por artrosis, sobre todo de la rodilla, tratados con capsaicina al 0,025% durante 12 semanas. Los resultados sobre el dolor fueron significativos a las 12 semanas, pero moderados con relación al placebo, y hubo dudas en cuanto a la relevancia clínica de esta mejoría [53] . Las recomendaciones 2012 del ACR incluyen la capsaicina tópica para el tratamiento de la artrosis de las manos [4] . No hay ningún estudio frente a placebo con capsaicina en alta concentración, que podría ser más eficaz. Sin embargo, habría que poder prevenir entonces las sensaciones de quemadura, que ya son relativamente frecuentes con la forma tópica poco concentrada. Así, en el estado actual de los conocimientos, la capsaicina tópica se puede usar en reumatología en la artrosis de las manos, siempre que los tratamientos de primera elección hayan sido ineficaces.

Otros tratamientos Cannabinoides El cannabis, Cannabis sativa, es muy rico en productos químicos. Hoy en día se conocen más de 70 fitocannabinoides, entre ellos D9tetrahidrocannabinol (THC), cannabinol, cannabigerol, cannabicromeno, tetrahidrocannabivarina (THCV), etc. nos, los grandes (Salud Canadá, 2013). En los últimos a˜ EMC - Aparato locomotor

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avances en el campo de la farmacología han renovado el interés por las posibilidades terapéuticas del cannabis. Entre los descubrimientos más notables, se destaca la identificación de receptores cannabinoides CB1 (sobre todo situados en el sistema nervioso central y en particular a lo largo de las vías del dolor) y CB2 (sistema inmunitario) y de ligandos cannabinoides endógenos (anandamida y 2-araquidonilglicerol, sobre todo), que forman el «sistema endocannabinoide», del cual se descubren cada vez más funciones [54] . Los endocannabinoides actúan de forma retrógrada sobre las sinapsis para inhibir la liberación de neurotransmisores como glutamato, GABA, glicina, noradrenalina, serotonina, acetilcolina y numerosos neuropéptidos [55] . Respecto al tratamiento del dolor y los mecanismos de nala que: la analgesia por los cannabinoides, se se˜ • los cannabinoides suprimen de forma selectiva la neurotransmisión nociceptiva; • los cannabinoides sintéticos pueden ser tan potentes y eficaces como la morfina en casi todos los modelos animales de dolor; • estos efectos se producen por una acción sobre el sistema nervioso central, las vías moduladoras descendentes de la médula espinal y también por una acción periférica sobre la neurona aferente primaria [56] . Además de la marihuana para fumar, en algunos países hay otras preparaciones disponibles (nabilona, dronabinol, nabiximols). El nabiximols se administra en aerosol para el tratamiento complementario del dolor neuropático en pacientes afectados por esclerosis múltiple. Los cannabinoides se han incluido en algunos algoritmos de tratamiento del dolor crónico (neuropático) como los de las recomendaciones europeas, ya que, en conjunto, los cannabinoides tienen un efecto analgésico moderado, aunque significativo y a menudo asociado a efectos secundarios [30] . Por último, existen datos que demuestran la potenciación del efecto de los opioides por los cannabinoides, con nuevas perspectivas clínicas muy interesantes. El sistema cannabinoide está implicado, por tanto, en el control de la transmisión nociceptiva. El lugar de los cannabinoides en el arsenal terapéutico actual es interesante para el tratamiento del dolor crónico, en particular neuropático, o canceroso, cuando los otros analgésicos no bastan. En estos casos, es indispensable informar a los pacientes sobre los efectos secundarios potenciales y las modalidades de vigilancia del tratamiento [57] .

Antihiperalgésicos En algunas situaciones clínicas hay que usar sustancias para combatir el fenómeno de hiperalgesia. Mucho se ha avanzado en el conocimiento de los mecanismos de la hiperalgesia; este proceso puede desarrollarse en diversos tipos de dolores, ya sean inflamatorios o neuropáticos [58] . La alodinia se asocia a la hiperalgesia y los dos fenómenos son producto de un estado de hiperexcitabilidad de los nociceptores (fibras A␦ y C) en el asta dorsal de la médula, luego de la liberación de numerosos neuromediadores que participan en esta hiperexcitabilidad central. Entre ellos, el glutamato y sus receptores N-metil-D-aspartato nan un papel fundamental al aumentar (NMDA) desempe˜ la frecuencia de descarga de las neuronas postsinápticas. Así, los medicamentos antihiperalgésicos (antagonistas NMDA como la ketamina) se usan para prevenir o tratar estos fenómenos de hiperalgesia [59] . La ketamina, derivado de la fenciclidina, es un antagonista no competitivo de los receptores NMDA del glutamato; se une al sitio fenciclidina del receptor NMDA. La disponibilidad de la ketamina es del 20% por vía oral, del 93% por vía intramuscular y del 45% por vía nasal. El tiempo de acción es de 5 minutos por vía intramuscular, de 15-30 minutos por vía subcutánea y de 30 minutos por vía oral. La duración de acción de la ketamina es de 1EMC - Aparato locomotor

3 horas por vía intramuscular y de 3 horas por vía oral. Se distribuye rápidamente por el cerebro y los otros órganos bien vascularizados. La eficacia de la ketamina sobre los dolores neuropáticos de origen canceroso y no canceroso está documentada, tanto con relación a la administración parenteral como oral. La ketamina se usa en clínica en dosis subanestésicas (≤ 0,3 mg/kg) en el tratamiento del dolor postoperatorio agudo y para disminuir la tolerabilidad a los opioides, así como en el tratamiento del dolor crónico canceroso y no canceroso refractario como complemento de los opioides [60] . La ketamina provoca numerosos efectos secundarios dependientes de la dosis: náuseas, vómitos, pérdida de apetito, aturdimiento, cansancio, alucinaciones, pesadillas, confusión, agitación, reacción disociativa, taquicardia e hipertensión. Está contraindicada en los pacientes que presentan hipertensión intracraneal. Los efectos psicomiméticos que genera pueden atenuarse por la administración concomitante de una benzodiazepina. nalar que los gabapentinoides (gabapentina, Cabe se˜ pregabalina), los anestésicos locales, los agonistas ␣2adrenérgicos (clonidina), el nefopam y el óxido nitroso también tienen propiedades antihiperalgésicas [59] .

Hacia una nueva clasificación de los analgésicos Los analgésicos se han usado durante milenios: opio, cannabis. La historia moderna de los analgésicos comienza en el siglo XIX con el desarrollo de la morfina (alcaloide natural extraído de Papaver somniferum) y del ácido salicílico (extraído de la corteza del sauce blanco nos se han desarrollado [Salix alba]). En los últimos 20 a˜ los inhibidores selectivos de las COX-2, el tramadol y el tapentadol, los gabapentinoides (gabapentina y pregabalina), así como nuevos antiepilépticos y antidepresivos analgésicos. Hay algunas moléculas en ensayo, aunque se advierte que las sustancias que se usan en el tratamiento del dolor siguen siendo las mismas de los tiempos de Hipócrates. No es lo que ocurre en el tratamiento de los dolores neuropáticos, para el que se han desarrollado nuevas moléculas. Los analgésicos disponibles en la práctica clínica pertenecen a diversas familias de medicamentos clasificadas según la gravedad del dolor, el tipo de dolor, la clase farmacológica, el mecanismo de acción de los medicamentos o las dianas terapéuticas, o una combinación de los distintos criterios. Lussier y Beaulieu [61] han propuesto recientemente una nueva clasificación de los analgésicos. Es bastante similar a las clasificaciones mecanísticas [1] , aunque se distinguen de éstas por diversos principios: • una buena clasificación debe ser simple, fácil de recordar y fácil de usar. Cada categoría (y subcategoría) debe ser exclusiva, no ambigua y completa; • los términos «adyuvantes» y «coanalgésicos» están obsoletos y deberían evitarse; • no corresponde categorizar las sustancias según su clase terapéutica; por ejemplo, antidepresivo y anticonvulsivante. En este sentido, esto supondría que: ◦ todos los medicamentos en esta categoría son analgésicos, ◦ todos los medicamentos de una misma categoría tienen un mecanismo de acción idéntico. En realidad, ninguno de estos enunciados es verdadero. Así, habría que hablar de antidepresivos analgésicos o de anticonvulsivantes analgésicos; • algunas moléculas ejercen su actividad analgésica por distintos mecanismos. Cuando uno de éstos es reconocido y aceptado como el mecanismo de acción principal, es el que se escoge para clasificar el analgésico. Por ejemplo, los ADT modulan la actividad de

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los canales de sodio, pero su actividad principal es la modulación de las vías inhibidoras descendentes; esta actividad es la que permitirá clasificarlos. Por último, esta clasificación incluye medicamentos ya utilizados en la clínica, pero si se descubre un nuevo nadir y clasificar en función de su fármaco se puede a˜ mecanismo de acción.

autoafirmación y la resolución de problemas. Para fijar estos objetivos es necesaria una evaluación personalizada, completa y pluriprofesional. Puede tratarse, por ejemplo, de mejorar la condición física, reanudar activino, fortalecer el manejo del estrés dades, mejorar el sue˜ e incluso disminuir los tratamientos analgésicos medicamentosos [62] .

 Tratamientos analgésicos no medicamentosos

Tratamiento psicológico

Los tratamientos analgésicos no farmacológicos ocupan un lugar cada vez mayor en la atención de los dolores nan muchas veces a los trareumáticos crónicos. Acompa˜ tamientos medicamentosos y permiten disminuir el dolor o, al menos, mejorar su control diario y, en ocasiones, conseguir un ahorro farmacológico. Son numerosos y no todos se estudiarán en este artículo; por ejemplo, las técnicas kinesiterapéuticas validadas en diversas situaciones, como la lumbalgia crónica o la artrosis, se detallarán en los artículos dedicados a estas patologías. Sólo se desarrollarán las técnicas cognitivo-conductuales (TCC), el tratamiento psicológico y la neuroestimulación transcutánea.

Técnicas cognitivo-conductuales El tratamiento de los dolores crónicos necesita un enfoque biopsicosocial, por lo que la terapia cognitivo-conductual se integra en un enfoque multidisciplinar [62] . Se trata de técnicas orientadas a los factores psicosociales susceptibles de influir en el dolor crónico. Estos factores pueden inducir, aumentar o perpetuar el dolor. Puede tratarse de una personalidad premórbida, de estrés percibido, de una dificultad para afrontar el problema o de una falta de disposición para el cambio. Así, con frecuencia no es la situación en sí misma lo que más afecta el estado de salud del paciente, sino más bien la lectura subjetiva de esa situación. La vivencia dolorosa no sólo va a ser elaborada por la manera subjetiva de interpretar la situación, sino también por las posibilidades de adaptación a ésta. Los objetivos de estas terapias son, por ejemplo, las creencias, como la ausencia de dominio del dolor que genera un sentimiento de impotencia con abandono de los esfuerzos de adaptación. Se tratará, pues, de fortalecer el sentimiento de autoeficacia. Lo mismo sucede con la sensación de tragedia, que es deletérea e intensifica el dolor físico y moral. Así, la disminución de la dramatización suele considerarse como un objetivo terapéutico prioritario, que orienta al paciente hacia estrategias operativas de afrontamiento (como el hecho de dedicarse a una actividad física regular, de distraer la atención del dolor y/o de relajarse). Se trata pues de educación terapéutica, métodos psicoterapéuticos, técnicas de relajación, biorretroalimentación, hipnosis, etc. Las TCC han demostrado su eficacia sobre el dolor, la función, el cansancio y el estado de ánimo en estudios aleatorizados y controlados de duración variable. Por lo general, los grupos de control son listas de espera o grupos de información y educación. En un metaanálisis de 30 estudios aleatorizados controlados, con la combinación de TCC y ejercicios, se ha demostrado la eficacia de esta asociación [63] . En una revisión de 2006 de las publicaciones de la biblioteca Cochrane con relación a las TCC en la lumbalgia crónica, se demuestra una eficacia a corto plazo superior a la de los pacientes en lista de espera y sin diferencia entre las técnicas de TCC usadas [64] . Los objetivos de las TCC son, por tanto, influir en las conductas, las emociones, las cogniciones, la

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El tratamiento psicológico en las patologías dolorosas crónicas es muy útil debido a las grandes intrincaciones entre procesos somáticos y conflictos psíquicos. En este sentido, en la evolución de una artritis reumatoide no es inusual observar un síndrome depresivo. A la inversa, una patología psiquiátrica se puede manifestar por síntomas dolorosos osteoarticulares o musculares. El dolor crónico tiene múltiples consecuencias, sobre todo a nivel interpersonal y sociolaboral, lo que acentúa la repercusión del dolor sobre el funcionamiento psíquico. Es por tanto fundamental tener una visión global de la persona para ver más allá del síntoma doloroso y tener un enfoque médico y psicosocial. Este enfoque global permite aplicar las estrategias terapéuticas más adecuadas para cada paciente. El diagnóstico de los trastornos o de las modificaciones de la personalidad permite reducir los factores que ayudan a mantener los dolores crónicos, evitar las exploraciones o intervenciones invasivas y agravantes, y reducir las descompensaciones psiquiátricas. Es fundamental detectar un síndrome depresivo o trastornos de ansiedad que puedan interferir con el tratamiento, la calidad de vida y la cronificación de los dolores. Hay trabajos que demuestran que casi el 50% de estos trastornos pasan inadvertidos debido a su modo de expresión atípico y somático. Además del síndrome depresivo o los trastornos de ansiedad, en los cuadros complejos existen dificultades diagnósticas. Un ejemplo de ello es la depresión enmascarada, en la que los trastornos somáticos están en primer plano, con no, astenia matinal y diversos dolores, trastornos del sue˜ sin que el paciente se queje de tristeza o manifieste una desvalorización de sí mismo. Hay que buscar signos como el aislamiento social, una incapacidad discordante con la clínica, irritabilidad, etc. El cuestionario HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale), incluido en el documento de evaluación del dolor crónico del adulto de la Haute Autorité de Santé (HAS), puede ser un instrumento para la detección de los trastornos de ansiedad y depresión. También puede representar una base de discusión con el paciente sobre la oportunidad de tener una entrevista con el psiquiatra. Esto debe hacerse con delicadeza, explicándole al paciente la repercusión casi constante de los dolores en el estado de ánimo, la vida diaria, las relaciones con la familia o en el trabajo, la importancia de una evaluación global de todos los factores que podrían mantener el dolor (por ejemplo, la ansiedad y el estrés provocan contracturas musculares, a su vez causa de un aumento de los dolores) y la posibilidad de un tratamiento psicoterapéutico transitorio sin necesidad de un tratamiento medicamentoso. Por otra parte, la primera entrevista con el psiquiatra puede ser útil para desdramatizar el tratamiento psicoterapéutico ulterior. Las lumbalgias crónicas son una buena representación de las intrincaciones médicas y psicosociales que ponen de relieve la utilidad de un enfoque global. Las lumbalgias suelen tener una parte de sufrimiento psíquico que intensifica los dolores y explica la discordancia entre la queja, la ineficacia de los tratamientos analgésicos y el mantenimiento de un nivel funcional relativamente elevado. La existencia de conflictos psíquicos puede preceder al accidente origen de la lumbalgia, que actúa como factor revelador y conduce al desarrollo de síntomas somáticos. Así, coexisten una espina irritativa lumbar y factores psicológicos. EMC - Aparato locomotor

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Neuroestimulación eléctrica transcutánea La neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS, transcutaneous electrical nerve stimulation) es un método terapéutico no invasivo interesante por sus propiedades analgésicas, sobre todo en los dolores de tipo neuropático. Se integra muy bien en el tratamiento global de los dolores crónicos, con la condición de que el aprendizaje de la técnica sea riguroso [65] . Su mecanismo de acción principal se basa en la teoría de la puerta de control. Al respecto, la estimulación de las fibras primarias aferentes A␤ de gran diámetro inhibe, por medio de interneuronas, la transmisión del mensaje no diámetro A␦ doloroso por las fibras aferentes de peque˜ y C en el asta posterior de la médula. Se usa entonces una frecuencia de estimulación elevada (70-100 Hz). También pueden intervenir otros mecanismos moduladores del dolor, como la liberación de endorfinas, sobre todo para las estimulaciones de baja frecuencia (2-4 Hz). Hay dos tipos principales de neuroestimulación: • por una parte, la estimulación de alta frecuencia «convencional» y de baja intensidad, que induce parestesias indoloras en la zona dolorosa con postefecto, es decir, con una eficacia que a menudo varía algunas horas después de la sesión; • por otra parte, la estimulación de baja frecuencia o «similar a la acupuntura» y de alta intensidad, que induce parestesias dolorosas y una sensación de sacudidas musculares. Indicaciones de la TENS: se utiliza en diversas patologías dolorosas. En reumatología puede usarse, desde luego, en las radiculalgias neuropáticas posquirúrgicas, las radiculalgias crónicas, las lesiones nerviosas periféricas, traumáticas o postoperatorias (dolor neuropático después de colocar una prótesis de rodilla o de una artroscopia, por ejemplo). También puede usarse en el SDRC de tipo I y sobre todo en las formas frías, asociadas a una alodinia, a trastornos de la sensibilidad y a parestesias. En las lumbalgias crónicas, la TENS puede proponerse aun cuando su utilidad no haya sido realmente demostrada, ya que se han realizado estudios clínicos positivos y negativos [66] . La Quebec Task Force recomienda su uso tanto como el de otros tipos de electroanalgesia. En un muy reciente estudio francés prospectivo aleatorizado en simple anonimato de TENS frente a placebo, no se ha demostrado ninguna eficacia sobre la función en la lumbalgia crónica [67] . Hay otras indicaciones reumatológicas, como el síndrome miofascial con el uso de la baja frecuencia. Algunos la utilizan en la fibromialgia. En un estudio muy reciente se ha demostrado la eficacia de la TENS frente a placebo sobre el dolor, el cansancio y la hiperalgesia en una sola aplicación [68] . Hacen falta otros estudios para evaluar la eficacia después de varias aplicaciones a medio y largo plazo. La educación terapéutica es muy importante. Personal capacitado debe impartir al paciente sesiones de aprendizaje de manejo del aparato. Es fundamental establecer los objetivos y los límites de acuerdo con el paciente. Hay que escoger los sitios de estimulación de forma adecuada. Lo ideal es que la zona dolorosa quede cubierta por las parestesias inducidas por la estimulación eléctrica, tomando como referencia el trayecto de la raíz de un nervio periférico o loco dolenti. Así, la topografía de los dolores debe estar limitada, sin una hipoestesia demasiado intensa. Para que la TENS pueda ser eficaz, es necesario explicar al paciente cómo se seleccionan los parámetros de estimulación, preferentemente con altas frecuencias y bajas intensidades para los dolores neuropáticos, y bajas frecuencias con intensidades elevadas para los dolores nociceptivos. El ritmo y la duración de las sesiones varían EMC - Aparato locomotor

de un paciente a otro en función del contexto clínico, de la mejoría y del postefecto. Siempre es posible efectuar una estimulación continua. El aparato de TENS se puede adquirir por sistema de arriendo o de compra. Un seguimiento regular es indispensable para verificar el uso correcto y evaluar el efecto terapéutico. Las contraindicaciones son los dispositivos médicos implantados y el embarazo.

 Centro del dolor El tratamiento del dolor crónico debe considerarse después de una evaluación rigurosa, en la que podrían necesitarse varios profesionales de diversas especialidades. Este enfoque multidisciplinar, opuesto a las opiniones sucesivas y contradictorias que conducen a un nomadismo médico, se basa en una estrecha coordinación entre los profesionales. Cualquier dolor, con mayor motivo si es persistente, tiene una dimensión emocional y afectiva, sean cuales sean los mecanismos causales. Para hacer este análisis suele ser necesaria una entrevista con un psicólogo o un psiquiatra. También hay que buscar los factores de cronificación y mantenimiento del dolor, psicosociales y laborales (situación laboral, recursos, accidente de no, trabajo consolidado o no, reconocimiento de un da˜ incluso de un perjuicio, conflicto con el empleador o con nía de seguros o un tercero). La entrevista con una compa˜ la asistente social o con el médico del trabajo puede ser necesaria. Si la evaluación es multidisciplinaria, las opiniones se confrontan y discuten en una reunión de concertación con el fin de culminar en un proyecto terapéutico coordinado por los diversos actores. De la coherencia de las opiniones y proposiciones vertidas por ellos, el paciente podrá tener una idea clara de su problema y del proyecto terapéutico, el cual debe suscribir con la mayor confianza. Este tipo de atención permite asociar a las técnicas medicamentosas, a menudo insuficientes en esta etapa, las técnicas no medicamentosas y una atención psicoterapéutica. El objetivo es reducir el dolor tanto como sea posible, hasta un nivel que permita una calidad de vida satisfactoria y ayude al paciente a adaptarse a los dolores residuales. En las recomendaciones de la HAS de diciembre de 2008 [69] se retoman las indicaciones prioritarias de una atención especializada del dolor. Tiene lugar tras la evaluación inicial, con el objetivo de tener una opinión diagnóstica adicional o un criterio terapéutico o bien de poner en marcha la evaluación o el tratamiento en el propio centro del dolor. En Francia, por ejemplo, el equipo de la región Centro ha validado un instrumento destinado a responder a la pregunta: «¿A qué pacientes hay que derivar a un centro de estudio y tratamiento del dolor?» [70] . Incluye 10 ítems y contempla la posibilidad de recurrir a un centro especializado en dolor a partir de la marcación de tres ítems. De modo general, los centros del dolor deberían incluir varios profesionales, al menos un médico somático, un psiquiatra o un psicólogo y un enfermero. Las primeras consultas deben permitir una evaluación pluriprofesional. nalan que el paciente, Las recomendaciones de la HAS se˜ al final de la evaluación, es: • enviado al médico solicitante si el tratamiento es adecuado y puede seguirse en modo ambulatorio; • tratado en el centro del dolor si la situación clínica lo exige (tratamientos difíciles de equilibrar, síndrome doloroso grave y complejo, etc.) o cuando la estructura ofrece posibilidades específicas; • orientado hacia otra estructura especializada, de acuerdo con el médico solicitante (red de salud, centro de rehabilitación y readaptación funcional, etc.).

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 Estrategias terapéuticas de tratamiento del dolor Dolores de los reumatismos inflamatorios A pesar de los considerables adelantos realizados en los nos respecto a los tratamientos de los reumatisúltimos a˜ mos inflamatorios, el alivio del dolor suele ser considerado insuficiente por los propios pacientes [71] . Por esta razón es necesario recurrir a los analgésicos. Muchas veces, en este contexto inflamatorio, el uso de los AINE permite conseguir una excelente acción analgésica. En caso de contraindicación, de insuficiencia o de intolerancia a los AINE, se recomiendan los analgésicos clásicos [72] . Sin embargo, cuando el dolor persiste a pesar de un tratamiento óptimo, la estrategia de evaluación de los dolores de los reumatismos inflamatorios es idéntica a la de cualquier dolor crónico. En este sentido, al lado del componente nociceptivo inflamatorio puede existir un componente nociceptivo mecánico (relacionado con las destrucciones articulares), un componente psicológico y cognitivo y, en algunas situaciones, hasta un componente neuropático central. En este caso, el tratamiento depende de la evaluación.

Dolores de la artrosis Clínica del dolor de la artrosis Durante mucho tiempo se han considerado los dolores de la artrosis como de tipo nociceptivo periférico, en los que la evaluación se basa sobre todo en la intensidad del dolor. Debido a que el dolor varía esencialmente en función de la actividad, numerosos autores han propuesto una evaluación diferencial del dolor en reposo y con los movimientos, de noche y de día [73] . Puesto que la artrosis es una lesión del aparato locomotor, por lo general el dolor puede evaluarse de forma concomitante con la función articular y la rigidez [74] . Es el caso del cuestionario WOMAC, que evalúa tres dimensiones: dolor, función y rigidez. Esto es esencialmente válido para la cadera y la rodilla, y no puede ser aplicado a otros tipos de dolores artrósicos, sobre todo de las manos o los hombros. Además, los pacientes describen dolores muy diversos según la localización de la artrosis, pero también en función del contexto en el que se producen y según los períodos. Así, muy a menudo los dolores de la rodilla o de la cadera siguen siendo preferentemente mecánicos, a veces con accesos agudos, sobre todo en el caso de una inflamación articular con derrame. Los dolores de las manos suelen producirse en un contexto de perturbaciones hormonales en la perimenopausia, con accesos inflamatorios, sensación de quemadura y descargas eléctricas. Por último, los dolores de los hombros predominan por la noche debido a la posición estirada sobre un costado, perturno e influyen mucho sobre la calidad de vida. ban el sue˜ nalado la presencia de carácter neuVarios autores han se˜ ropático en el dolor de la artrosis, en particular gracias al uso del cuestionario PainDETECT [47] . Una reciente iniciativa de la Osteoarthritis Research Society International (OARSI) ha permitido demostrar sensaciones muy variadas respecto a los dolores de la artrosis, con más de nueve tipos de síntomas dolorosos expresados por los pacientes, sensación registrada mediante la evaluación de grupos focales [75] . Esto ha permitido elaborar un cuestionario sobre el dolor de la artrosis: el ICOAP (Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain), un cuestionario de influencia del dolor de la artrosis en dos subgrupos de pacientes, uno con dolores constantes menos intensos y mejor soportados y otro con dolores intermitentes, más intensos y con mayor repercusión sobre la calidad de vida. Hay otras

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experiencias y evaluación de descriptores del dolor de la artrosis en curso, sobre todo el protocolo OASIS.

Tratamientos farmacológicos del dolor artrósico El tratamiento del dolor artrósico se limitó durante mucho tiempo a los AINE. Los datos más recientes sobre la toxicidad gastrointestinal y cardiovascular de los AINE han hecho cambiar este paradigma por completo. En 2005, la Food and Drug Administration (FDA) elaboró la recomendación de limitación del uso de los AINE en la artrosis, con la consigna esencial de «la dosis más baja, la duración más corta». El paracetamol se ha convertido en el tratamiento de primera elección en el dolor de la artrosis, sobre todo debido a su buena relación eficacia-riesgo. Las dosis, que hasta la década de 2000 estaban limitadas a 3 g, han sido aumentadas a 4 g/d en un adulto de mediana edad, con limitación a 3 g en ancianos. Sin embargo, este tratamiento es moderadamente eficaz, sobre todo en los accesos inflamatorios o dolorosos con componente neuropático. Se probaron tratamientos de dolores neuropáticos: la duloxetina, un antidepresivo mixto de acción serotoninérgica y noradrenérgica, ha demostrado su eficacia no sólo sobre el dolor sino también sobre la función en pacientes con artrosis de la rodilla y tratados durante 12 semanas [76] . Habida cuenta de la escasa eficacia del conjunto de los tratamientos, los pacientes se ven empujados a tomar con frecuencia opioides de nivel II o III. Los niveles II siguen siendo el tratamiento más frecuente, ya se trate de tramadol o de codeína. Los estudios confirman la eficacia de estos tratamientos, aunque a menudo son mal tolerados, en particular por ancianos. Un asunto muy debatido actualmente es el uso de los opioides fuertes (nivel III) en la artrosis. Los datos clínicos y los estudios muestran que esta acción analgésica es débil y que no depende de la dosis; en un metaanálisis se sugiere incluso que los niveles III serían menos eficaces que los niveles II. Sin embargo, en la actualidad hay muy pocos tratamientos disponibles para estos dolores tan frecuentes y persistentes, y a veces es muy útil poder disponer de morfínicos potentes para superar las situaciones complejas. Así, con mucha precaución y una adaptación muy progresiva de las dosis, en ocasiones se podrán prescribir morfínicos en pacientes ancianos y afectados por una artrosis inoperable de los miembros inferiores o del hombro. Una omartrosis no; un puede ser muy dolorosa e impedir conciliar el sue˜ morfínico de nivel III LP en dosis baja por la noche podría aliviar al paciente y mejorar de forma notable la calidad de vida. Esto necesita a pesar de todo un manejo especial, una adaptación prudente de las dosis y vigilancia. Así se han elaborado, sobre todo con el grupo CEDR en 2010, recomendaciones sobre el uso de los opioides en los dolores no cancerosos articulares, a modo de actualización de las recomendaciones de Limoges de 1999 [24] . Los dolores de la artrosis podrían recibir nuevos enfoques terapéuticos. El más prometedor sería el de los anti-NGF (factor de crecimiento neuronal), representados por el tanezumab y el fulranumab [77] . Son tratamientos inyectables cada 4-8 semanas, por vía subcutánea, que mejoran de forma notable la intensidad del dolor en la nalado proartrosis de las rodillas y las caderas. Se han se˜ blemas de seguridad por el uso de estos medicamentos, con la aparición de artropatías destructivas rápidas en pacientes que también toman AINE. Hay programas de desarrollo de estos medicamentos en curso. Otras vías interesantes serían la vía de los cannabinoides y la de las bioterapias más clásicas usadas en reumatología, como los anti-TNF (factor de necrosis tumoral), o incluso de los bisfosfonatos, que en particular ejercen acción sobre el dolor óseo de la artrosis. También pueden ser interesantes los tratamientos de los dolores neuropáticos, en particular los antagonistas de los receptores TRPV1, con gran presencia en la articulación. EMC - Aparato locomotor

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Tratamiento multidisciplinario y educación terapéutica En el tratamiento de la artrosis participan diversos profesionales de la salud: el médico generalista, el reumatólogo, el kinesiterapeuta y el cirujano cuando las etapas precedentes no han sido eficaces. Los enfoques no medicamentosos son muy útiles y a menudo se soportan mejor y resultan menos peligrosos que los medicamentos, sobre todo en poblaciones ancianas. Lo importante es coordinar bien los tratamientos y los programas de educación terapéutica para poder ajustar los tratamientos analgésicos disponibles, proponer medidas dietéticas en caso de sobrepeso y adaptar la actividad física en los pacientes desadaptados. Los enfoques educativos serían bastante prometedores; en Francia, por ejemplo, se ha adaptado el ASMP (Stanford Arthritis Self-Management nos en Estados Program), un programa desarrollado hace a˜ Unidos. Por desgracia, estos programas no pueden incluir un número elevado de pacientes y se reservan para la práctica hospitalaria en pacientes seleccionados [78] . También se han revelado eficaces otros enfoques, como las intervenciones puntuales en medicina general sobre el peso, la actividad física o el manejo de los medicamentos (estudio ARTIST) [79] . En conclusión, los dolores de la artrosis son complejos y múltiples con diversos mecanismos fisiopatológicos. Es preciso mejorar la evaluación para instaurar un tratamiento adecuado a cada paciente y a distintos mecanismos fisiopatológicos. Se encuentran en estudio nuevas perspectivas terapéuticas.

Dolores de la columna vertebral La alta prevalencia de las lesiones degenerativas de la columna vertebral contrasta con la baja cantidad de estudios al respecto, en particular sobre los tratamientos medicamentosos (por ejemplo, no hay ningún estudio aleatorizado sobre la cervicalgia o la dorsalgia). Dado que la fisiopatología de los dolores es similar, puede considerarse un tratamiento común a los tres segmentos raquídeos a partir de los datos relativos a la lumbalgia, que es un verdadero caso control. El objetivo terapéutico es doble: calmar el dolor y mantener la función raquídea para evitar, en la medida de lo posible, el paso a la cronicidad.

Dolor de las fracturas osteoporóticas Las fracturas vertebrales o pélvicas con osteoporosis pueden provocar dolores agudos y una gran alteración funcional. El tratamiento debe instaurarse con celeridad para evitar un reposo en cama demasiado prolongado y perjudicial y una alteración duradera de la calidad de vida [80] .

Dolores neuropáticos o mixtos El dolor neuropático es definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, International Association for the Study of Pain) como un dolor asociado a una lesión o una enfermedad que afecta al sistema somatosensorial.

Tratamiento de los dolores neuropáticos Respecto al tratamiento de los dolores neuropáticos, la Société Franc¸aise d’Etude et de Traitement de la Douleur (SFETD) ha elaborado recomendaciones para la práctica clínica, destinadas a los profesionales de la salud que se enfrentan a estos dolores en la práctica ambulatoria (médicos generalistas, neurólogos, reumatólogos, geriatras, odontólogos, kinesiterapeutas y personal de enfermería) [31] . Las recomendaciones con relación al diagnóstico ata˜ nen al uso del cuestionario DN4 [2] . No es necesario EMC - Aparato locomotor

ningún examen complementario para reconocer el dolor neuropático e iniciar un tratamiento, ya que el diagnóstico es clínico. Algunas exploraciones pueden efectuarse para la investigación lesional y etiológica. Respecto a la evaluación, se insiste en el hecho de que el objetivo es medir la gravedad y repercusión del dolor neuropático: evaluación de los dolores paroxísticos en las últimas 24 horas (EVA o escala verbal simple [EVS] o escala numérica [EN], número de paroxismos por día), evaluación del dolor provocado (EVA, EVS o EN, modo de desencadenamiento por el roce, la presión o el frío) y evaluación de las parestesias o disestesias (EVA, EVS o EN). Por último, es importante evaluar la repercusión funciono (por nal de los dolores en la actividad física y el sue˜ ejemplo, con el cuestionario del dolor crónico del adulto de la HAS) [2] , así como la influencia sobre el estado de ánimo y la ansiedad con el cuestionario HAD, incluido en el cuestionario de la HAS. Desde el punto de vista terapéutico, los dolores neuropáticos responden poco o nada a los analgésicos del nivel I o a los antiinflamatorios. La eficacia de los tratamientos es moderada y sería globalmente similar para la mayoría de las etiologías. Tratamientos cuya eficacia ha sido demostrada con un nivel de prueba elevado (grado A) Tratamientos cuya eficacia ha sido establecida en varias etiologías. Se trata de los ADT, la gabapentina y la pregabalina, cuya eficacia depende de la dosis [30, 51] . Los antiepilépticos tienen la misma eficacia que los ADT, partiendo de la base de dos estudios comparativos monocéntricos sobre la diabetes y el herpes zóster. La asociación de la gabapentina a un antidepresivo tricíclico o un opioide fuerte es más eficaz que cada uno de los tratamientos solo y permite una disminución de la dosis de cada molécula [30] . Los dos antiepilépticos tienen un efecto no, y la pregabalina, positivo sobre los trastornos del sue˜ sobre los trastornos de ansiedad. Los antidepresivos ejercen, además, un efecto sobre la depresión y la ansiedad. Sin embargo, tienen muchos efectos adversos y deben usarse con prudencia en ancianos. Se considera que su seguridad de uso es inferior a la de los antiepilépticos. El tratamiento de primera elección se basa entonces en la prescripción en monoterapia de un antidepresivo tricíclico o de un antiepiléptico (gabapentina o pregabalina). La elección entre estas clases terapéuticas depende del contexto, de las comorbilidades, de la seguridad de uso y del coste. La eficacia de los opioides fuertes se ha establecido respecto a los dolores neuropáticos periféricos (oxicodona, morfina, metadona). Las dosis eficaces suelen ser elevadas y necesitan un ajuste individual. Estos tratamientos deben prescribirse sólo si fracasan otros tratamientos disponibles en monoterapia y, llegado el caso, en asociación, con las debidas precauciones de uso [24] . Tratamientos cuya eficacia ha sido establecida en un número limitado de etiologías. Se trata de la duloxetina y la venlafaxina en los dolores neuropáticos de la diabetes; la duloxetina tiene una sola autorización de comercialización en el tratamiento de los dolores de la diabetes. Estas dos moléculas también son eficaces sobre la depresión y la ansiedad generalizada. La eficacia del tramadol también se ha establecido en las polineuropatías sensitivas. Este analgésico no ejerce, por otra parte, ninguna acción sobre las comorbilidades asociadas. Su ventaja reside en la acción sobre los dolores nociceptivos, lo que explica su utilidad en el tratamiento de los dolores «mixtos». La eficacia de los apósitos de lidocaína ha sido establecida en los dolores por herpes zóster, con una autorización de comercialización europea en esta indicación y una ventaja relacionada con su excelente tolerabilidad. Desde las recomendaciones, los parches de capsaicina en alta concentración (8%), han obtenido una autorización de

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comercialización para los dolores neuropáticos periféricos en los adultos no diabéticos y se prescriben en segunda o tercera elección debido a las dificultades de administración, a la falta de datos de eficacia y tolerabilidad a largo plazo, y al coste [51] . Tratamientos con un nivel de prueba intermedio (grado B, presunción de eficacia) Se trata del antidepresivo maprotilina en los dolores neuropáticos, del valproato de sodio y de un cannabinoide (dronabinol), que puede obtenerse con autorización temporal de uso nominativo para los dolores de la esclerosis múltiple. Tratamientos de ineficacia demostrada Para los tratamientos siguientes, en los estudios se ha podido demostrar su ineficacia en la indicación de dolor neuropático. Se trata de los antidepresivos serotoninérgicos, de los otros antiepilépticos como la lamotrigina, el topiramato y la oxcarbazepina, y también la carbamazepina. Este tratamiento tiene autorización de comercialización en Francia y ha sido objeto de estudios de larga data con bajo nivel de prueba. Por otra parte, a menudo es mal tolerado y tiene muchas interacciones medicamentosas. Además, en este grupo de tratamiento se encuentran también los neurolépticos, las benzodiazepinas y los antagonistas glutamatérgicos. Tratamientos de eficacia no establecida (grado C) El clonazepam no tiene una eficacia establecida con estudios controlados y presenta un riesgo potencial de dependencia. Reglas de prescripción En las recomendaciones figuran reglas de prescripción que han podido establecerse previo acuerdo profesional. En primer lugar, se trata del ajuste de la dosis, que se considera necesario y depende de la relación entre eficacia y tolerabilidad hasta las dosis máximas permitidas antes de hablar de fracaso. La evaluación regular en términos de eficacia y tolerabilidad es necesaria. El tratamiento debe durar varios meses. Si fracasara un tratamiento de primera elección, sería lógico sustituirlo por un tratamiento de clase terapéutica distinta y de eficacia igualmente demostrada. En caso de eficacia parcial del tratamiento de primera elección, puede prescribirse una asociación medicamentosa entre fármacos de primera elección (antidepresivo tricíclico y antiepiléptico, antidepresivo mixto y antiepiléptico, opiáceo y antiepiléptico, apósito de lidocaína y antidepresivo o antiepiléptico u opiáceo). El paciente debe recibir información clara, sobre todo respecto a los mecanismos del dolor neuropático y los objetivos del tratamiento. Recomendaciones sobre los tratamientos no farmacológicos La neuroestimulación transcutánea es eficaz sobre los dolores neuropáticos periféricos focales (grado B). Las terapias cognitivo-conductuales pueden proponerse para el tratamiento de estos dolores (grado B). La acupuntura podría ser eficaz en los dolores por herpes zóster (grado B). La estimulación magnética transcraneal de la corteza motora sería eficaz a corto plazo, pero no se usa de rutina. Entre los tratamientos invasivos, la neuroestimulación medular puede prescribirse en las lumborradiculalgias crónicas postoperatorias si fracasan los tratamientos farmacológicos (grado B). En algunos centros especializados, la estimulación de la corteza motora puede proponerse para los dolores neuropáticos centrales y pléxicos, así como para los de miembro fantasma. La analgesia intratecal con morfina, clonidina y ziconotida puede proponerse para los dolores neuropáticos refractarios, incluso si las pruebas de eficacia son débiles. Por último, en algunos centros especializados puede realizarse una drezotomía para los dolores por avulsión pléxica (grado C).

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“ Punto fundamental En los últimos a˜ nos se han realizado muchos adelantos en el diagnóstico de los dolores neuropáticos, sobre todo gracias al cuestionario de detección DN4. Las recomendaciones terapéuticas han sido establecidas por la SFETD y fueron publicadas en 2010, considerando de forma global las recomendaciones europeas e internacionales. Han sido establecidas para la medicina ambulatoria, es decir, para uso por parte de los médicos generalistas y especialistas orientados al tratamiento de los dolores neuropáticos. Deberían permitir la detección y el tratamiento de los dolores neuropáticos por cualquier médico y lo más precozmente posible, con el fin de aliviar a los pacientes y evitarles el paso al dolor crónico refractario, de tratamiento más difícil.

Síndromes dolorosos crónicos Síndromes dolorosos regionales complejos El objetivo principal del tratamiento es restaurar una función normal con dos propósitos: acortar la evolución, que en general (salvo para el SDRC de tipo II) es espontáneamente favorable, y tratar el dolor en fase aguda para poder instaurar, en una segunda etapa cercana, los tratamientos físicos contra las posiciones viciosas, la anquilosis y las retracciones tendinosas [81] . Además, en un metaanálisis reciente se llegó a la conclusión de que el nivel de las pruebas disponibles en las publicaciones, a partir de los ensayos clínicos aleatorizados, sobre la eficacia de una intervención médica para disminuir el dolor en personas con SDRC es por lo general insuficiente [82] . No hay ningún dato, positivo o negativo, respecto a que los medicamentos usualmente recomendados para el dolor neuropático (antidepresivos, gabapentinoides, opioides) sean eficaces para el tratamiento del SDRC. En no tama˜ no, la rehabilitación y ensayos clínicos de peque˜ la fisioterapia han producido resultados interesantes, al igual que los bisfosfonatos y, en menor grado, la ketamina intravenosa.

Fibromialgia Descrito a comienzos del siglo XX, el síndrome fibromiálgico es una patología dolorosa persistente idiopática de predominio femenino, que responde a un concepto biopsicosocial, concepto que puede resumirse como una disfunción de los centros corticales del dolor, con disminución de la actividad de las vías inhibidoras del dolor, posible consecuencia de un estrés crónico a la repercusión endocrina y neurofisiológica objetivada por modificaciones en el estudio por imagen. Este carácter multifactorial explica la necesidad de una atención global, y a menudo multidisciplinar, que se basa a la vez en un tratamiento farmacológico y no farmacológico, con prioridad de este último según las recomendaciones de la EULAR, sobre todo si los tratamientos medicamentosos son limitados debido a sus efectos adversos [37] . El desarrollo correcto de las primeras consultas de una paciente afectada por un síndrome fibromiálgico es esencial para un tratamiento óptimo. Esta empatía permitirá identificar mejor el dolor y sus repercusiones, con la consecuencia de un buen efecto terapéutico. El objetivo del tratamiento es mejorar el control de los dolores, evitando el nomadismo médico, las decepciones y el gasto elevado. EMC - Aparato locomotor

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Tratamientos farmacológicos Se recuerda que hasta ahora ningún fármaco ha sido autorizado en Europa para el tratamiento específico de la fibromialgia. Analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos y opioides. Los analgésicos, opioides débiles y AINE se usan ampliamente, pero la mayoría de las veces son poco eficaces. Sólo el tramadol se ha revelado eficaz [37] . En cuanto a los morfínicos, los estudios no han aportado pruebas de eficacia en la fibromialgia. Por lo tanto, nalan no deben prescribirse en esta indicación, como se˜ los autores de las recomendaciones de Limoges y de la EULAR [24, 37] . Miorrelajantes. Ninguno de los tratamientos conocidos como «miorrelajantes» ha proporcionado hasta ahora, a partir de un trabajo de buena calidad científica, alguna prueba relativa a un efecto descontracturante muscular o analgésico. Según algunos autores, las benzodiazepinas ejercerían incluso un efecto deletéreo sobre el dolor no que generan. debido a las perturbaciones del sue˜ Antidepresivos. Los antidepresivos forman parte del nala en arsenal terapéutico de la fibromialgia, según se se˜ las recomendaciones de la EULAR [37] . Los imipramínicos han sido objeto de estudios positivos pero de baja calidad metodológica. A la dosis media de 2550 mg/d, en alrededor del 40% de los pacientes se advierte una mejoría que tiende a agotarse con el tiempo [44] . Los antidepresivos inhibidores mixtos de la recaptación de la serotonina y de la norepinefrina (milnaciprán y duloxetina) tienen una eficacia demostrada en estudios de buena calidad metodológica y en un gran número de pacientes [45, 46] . Estos dos tratamientos han sido autorizados en Estados Unidos para el tratamiento de la fibromialgia. La venlafaxina, en cambio, no sería eficaz en esta enfermedad. El tratamiento de la depresión de la paciente fibromiálgica es indispensable debido a los riesgos más elevados de tentativa de suicidio. Antiepilépticos. Los antiepilépticos clásicos no han dado pruebas de eficacia en la fibromialgia. Al respecto, nalar que el clonazepam pertenece a esta categocabe se˜ ría. En cambio, varios estudios aleatorizados controlados frente a placebo revelan la eficacia de la gabapentina y la pregabalina en esta indicación en aspectos como el dolor, no y el cansancio [36] . La pregabalina produce efectos el sue˜ favorables en dosis de 300-450 mg/d, y la gabapentina, de 1.200-2.400 mg/d. no. Los trastornos del sue˜ no son Tratamiento del sue˜ casi constantes en la fibromialgia. Algunos recomiendan los hipnóticos de tipo zolpidem y zopiclona, de efectos sedantes breves. Se citan los trabajos recientemente publicados sobre los efectos beneficiosos del oxibato de sodio, hasta ahora prescrito en el tratamiento de la catalepsia en pacientes narcolépticos [83] . Sin embargo, esta molécula es difícil de usar. Otros tratamientos. Otras moléculas han sido objeto de ensayos terapéuticos aleatorizados y controlados con efectos significativos. Se trata de los agonistas dopaminérgicos D3 como el pramipexol, cuyos resultados deberían ser confirmados porque un estudio ulterior con tergurida se reveló negativo [84] . Los setrones (antagonista de los receptores 5-HT3) también se han estudiado en períodos cortos. En un estudio aleatorizado controlado frente a placebo, monocéntrico y de 3 meses de duración, se ha demostrado eficacia sobre el dolor [85] . La ketamina podría ser útil por sus propiedades analgésicas, en particular gracias al bloqueo de los receptores NMDA, pero las publicaciones tienen un nivel de prueba insuficiente y/o se refieren a inyecciones únicas [86] . También son necesarios estudios adicionales para la naltrexona, los cannabinoides y el oxibato de sodio.

hacer el diagnóstico, sino a responder con empatía al sufrimiento persistente y diario de pacientes en busca de alivio. Los estudios múltiples y variados sobre el síndrome fibromiálgico casi no demuestran la superioridad clara de un tratamiento sobre otro. La explicación principal probablemente sea el carácter multifactorial de este síndrome. Un enfoque multidisciplinar que combinara los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos sería lo más adecuado. Las modalidades se individualizan mejor en cada paciente en función de la intensidad del dolor, las capacidades físicas y la identificación de depresión, no. Este enfoque exige cansancio y/o trastornos del sue˜ aprender a controlar los síntomas a través de la educación al paciente. Es importante reconocer el sufrimiento físico y psíquico de los pacientes, así como las consecuencias sobre la vida diaria, y brindar consejos para aliviar los síntomas. Es posible graduar el tratamiento según la influencia de los síntomas sobre las actividades diarias, siempre que pueda seguirse un programa de atención coordinada.

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P. Vergne-Salle, Professeur des Universités, praticien hospitalier de thérapeutique ([email protected]). Service de rhumatologie et consultation de la douleur, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges, France. P. Beaulieu, MD, PhD, professeur agrégé. Départements d’anesthésiologie et de pharmacologie, Faculté de médecine, Université de Montréal, C.P. 6128 – Succ. Centre-ville, Montréal (Québec), Canada. A. Coutaux, Praticien hospitalier rhumatologue. Centre d’évaluation et de traitement de la douleur chronique, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France. P. Sichère, Rhumatologue attaché. S. Perrot, Professeur des Universités, praticien hospitalier de thérapeutique. Centre de la douleur et d’éducation thérapeutique, Hôtel-Dieu, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75004 Paris, France. P. Bertin, Professeur des Universités, praticien hospitalier de thérapeutique. Service de rhumatologie et consultation de la douleur, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Vergne-Salle P, Beaulieu P, Coutaux A, Sichère P, Perrot S, Bertin P. Tratamientos del dolor en reumatología. EMC - Aparato locomotor 2015;48(1):1-19 [Artículo E – 14-918-A-14].

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