Tratamientos psiquiátricos biológicos Generalidades Ansiolíticos y antidepresivos

Ideas clave • Indicaciones relativamente establecidas • Tratamiento agudo y preventivo • Respuesta variable entre individuos con un mismo diagnóstico • Respuesta retardada de antidepresivos, antipsicóticos y estabilizadores • Efectos secundarios muy variables

Factores en el éxito terapéutico • • • • •

Indicación correcta Buena relación terapéutica Sencillez del régimen Minimización efectos secundarios Tratamiento de patologías comórbidas (abuso de sustancias, depresión,..) • Información

Factores que influyen en efectos secundarios • • • • • • • •

Perfil del fármaco Dosis Edad Patología somática pre-existente Interacciones farmacológicas Interacción con sustancias Interacción con alimentación: IMAO, litio Factores individuales: estilo cognitivo, percepción

Factores que dificultan el cumplimiento • • • • • • • •

Personalidad paranoide Id límite ó psicopatía Abuso de sustancias Psicosis Confusión Demencia CI bajo Financieros

Ansiolíticos e hipnóticos: Benzodiacepinas (BZD) • Agonistas del receptor GABA A, unión al sitio para para BZD (Bz-1 y BZ-2) • Ligando endógeno ? •  la entrada de cloro (hiperpolarizantes)

Farmacocinética de las BZD - Absorción oral rápida - Inicio de acción según liposolubilidad (ej alta el diacepam, baja en loracepam) - Duración de acción: VM de fármaco y metabolitos (ej diacepam) - Metabolismo hepático: oxidación (la mayoría) o glucuronidación - Cruzan la placenta y se excretan en leche

Efectos clínicos de las BZD • •

Efectos (variables entre distintas BZD) Hipnótico Ansiolítico Anticonvulsivante Miorrelajante Tolerancia al efecto hipnótico, no tanto al ansiolítico

Loracepam Alprazolam Diacepam clorace pato

clonacepam

ANS

++

+++

++

++

+

HIP

++

+

++

++

+

VM

6-20

4

>20

>24

>12

Otros Glucuroni -dación

MioRelajante

Anti comicial

Indicaciones • • • • •

Trastornos de ansiedad Insomnio Deprivación alcohólica Agitación en manía o psicosis Convulsiones

Otras indicaciones • •

Depresión Como ansiolítico o hipnóticos El alprazolam puede tener efecto AD Manía: clonacepam (ciclos rápidos, sobre todo) • Agitación en intoxicación, EXCEPTO por ketamina y anfetaminas • Algunos casos de acatisia

Efectos adversos • • • • •

Sedación: tráfico y caídas Ataxia en ancianos Depresión respiratoria (EPOC) Disfunción sexual (libido, erección) Rara la desinhibición conductual

Síndrome de deprivación de BZ • • • • • •

Ansiedad, irritabilidad Insomnio Temblor, dolor muscular Sudoración Mareo Nausea

Abuso de BZ • En pacientes que las necesita, más frecuente la infra que la supra dosificación • No suelen escalar las dosis • Riesgo globalmente bajo • En alcohólicos, en cambio, es alto

Interacciones • Otros depresores del SNC: alcohol, opioides • Rifampicina: aumenta metabolismo • Inhibidores del CP450 3A4: fluvoxamina • Cimetidina y disulfiram disminuyen el metabolismo

Dosis • • • •

Alprazolam 0.5 c/6-8 h4-6 mg/d Diacepam 5-30 mg/d Loracepam 1- 15 mg/d Cloracepato 5-150 mg/d

• Duración del tratamiento variable, tendiendo a las 6 semanas en TAG y más largo en pánico

Poblaciones especiales • Retraso mental: riesgo de desinhibición conductual • Trastorno límite: beneficios limitados • Antisociales: riesgo de abuso • Ancianos: sedación y caídas • Hepatopatías: evitar en lo posible, preferible loracepam

Triazolopiridacinas • • • • •

Zolpidem y zopiclona Agonistas BZ1 Sin acción relajante ni anticonvulsiva Hipnóticos, sin rebote REM Casos de síndromes confusionales y reacciones disfóricas • Indicación dudosa a largo plazo en insomnio

Buspirona • Familia de azaspironas, sin relación con BZ • Mecanismo de acción desconocido, probable implicación de sistemas 5HT, DA y NE • Inicio de la acción retardado (2-3 semanas) • Eficacia TAG> pánico, fobias o TOC • Dosis 10-60 mg/d

ANTIDEPRESIVOS • Generalidades - Familia de fármacos - Acción sobre la recaptación o/y metabolismo de monoaminas - Eficacesen depresión y otras patologías - Efectos secundarios diferentes según tipo de antidepresivo y dentro de las familias

Familias de antidepresivos • ISRS: fluoxetina, fluvoxamina, citalopram, escitalopram, sertralina, paroxetina • ISRN: venlafaxina • IMAO: fenelcina, tranilcipromina • Tricíclicos: amitriptilina, clomipramina, imipramina, nortriptilina, maprotilina • Otros: mirtazapina • Fármacos con acción AD: alprazolam, litio, anticonvulsivantes, levotiroxina

Acciones monoaminérgicas de los AD

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: ISRS • Inhiben la recaptación de 5HT • Prolongan la actividad serotoninérgica sináptica • Probables efectos en otros NT • Escasa acción anticolinérgica • Respuesta a unos en fallo a otros

Mecanismos de acción • Bloqueo del transportador • A partir de ahí cambios en la sensibilidad del receptor presináptico - El autorreceptor (5HT1a) ↓ la liberación de 5HT - Se desensibiliza, normalizando la liberación - Mejoría neta de la transm 5HT

Fluoxetina • Absorción oral, no afectada por la comida • Metabolismo hepático,  la VM en hepatópatas • Metabolito: norfluoxetina (15 d)

Efectos secundarios de fluoxetina • •

Nauseas, vómito, dispepsia Insomnio, ansiedad, temblor Sexuales Rash: 4% No afecta respiración, TA ni corazón Rara agregación plaquetaria Síndrome serotoninérgico

Indicaciones de la fluoxetina (ISRS) -

Trastorno depresivo mayor Trastorno bipolar Trastorno obsesivo Trastorno por pánico Trastorno por ansiedad generalizada Bulimia nerviosa Dependencia de sustancias

• • -

Dosis 20-80 mg/d Interacciones: IMAO Tricíclicos BZD Relativamente segura con warfarina

Paroxetina • Similar a fluoxetina, con más efecto anticolinérgico • Dosis 20-60 mg/d • Vida media menos larga • Indicaciones similares • Interacción significativa con warfarina, otras similares que fluoxetina

Otros ISRS • Sertralina: - dosis 50-300 mg/d - Eficacia, efectos secundarios e indicaciones similares - Interacción con hipoglucemientes • Citalopram y escitalopram - dosis 20 (10)- 40 (20) mg/d - Perfil benigno de interacciones

Interacciones • Co-prescripción frecuente • Inhibición de enzimas del sistema CyP450: - 1A2 y 3A: fluvoxamina (BZD; AD; CBZ, estradiol, antipsicóticos, warfarina) - 2C: fluoxetina y fluvoxamina (BZD, AD) - 2D6: fluoxetina y paroxetina (AD; antipsicóticos, beta-antagonistas, opioides)

Inhibidores de recaptación de 5HT y NA • Venlafaxina, duloxetina, milnacipran • Venlafaxina:  Absoción oral  met por CYP 2D6 y 3A/4, sin interacciones sobre esos citocromos (inh leve)  Mbol ↓ por ketoconazol, fluoxetina y FVX Aumentado por CBZ  Potencial de interacciones bajo  Dosis 75-300

Efectos secundarios de ISRN • -

venlafaxina Nausea, vómito, anorexia, seq boca Astenia, sudoración HTA (relacionada con dosis, st en dosis ≥ 300); ↑ de TA significativo en 3% • Duloxetina: insomnio, nauseas, cefalea, debilidad, sd gripal

Antidepresivos tricíclicos • • • •

Definición por estructura, diferentes acciones Perfil anticolinérgico, excepto nortriptilina Eficacia a veces donde fallan otros Niveles plasmáticos: ventana terapéutica, dosis • Antiarrítmicos: letalidad en sobredosis

QT > 450: posible contraindicación

Tricíclicos; efectos secundarios anticolinérgicos: sequedad de boca, estreñimiento, taquicardia, sudoración, mareo, hipotensión, confusión Posibilidad de hepatitis tóxica, normalmente leve No hay datos firmes de teratogenicidad

• Aminas terciarias • Clomipramina: - 150-300/d - Eficaz en TOC - Posibilidad de administración IV • Imipramina - 150- 300 mg/d • Aminas secundarias - Nortriptilina 50-150 mg/d • Tetracíclicos - Maprotilina 100-225 mg/d

Otros AD: Mirtazapina • Antagonista 2 presináptico central y de los 5HT2a • Activa 5HT1a, aumentando la transmisión NA y 5HT • Absorción oral rápida, metabolismo hepático, VM 20-40 h

Mirtzapina • • • • •

Somnolencia y ganancia de peso Neutropenia posible Seguridad CV No inhibe CyP450 15-30 mg/d

Otros AD: Bupropion • Mecanismo de acción implicando DA y NA • Trastornos depresivos y en TDAH • Reacciones adversas tipo estimulante • Interacciones de riesgo con IMAO y con agonistas DA, dudosas con litio • Dosis habituales 100-300 mg/d

IMAO • • -

MAO: degrada monoaminas Interacciones de riesgo ADTC ISRS Analgésicos mórficos anticatarrales

IMAOs: riesgo de crisis catecolaminérgicas

• Restricciones dietéticas • Crisis agudas: cefalea, HTA, conciencia↓

• tratamiento hospitalario urgente