Trauma raquimedular Andrés M. Rubiano Escobar– MD Neurocirujano Coordinador UCI Urgencias – Hospital Universitario de Neiva Facultad de Salud – Universidad Surcolombiana Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria Mayla Andrea Perdomo Amar, MD Residente Medicina de Urgencias – CES Vicepresidente Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias – ASCOME Tesorera Asociación Latinoamericana de Cooperación de Emergencias Médicas y Desastres - ALACED

INTRODUCCIÓN En general el trauma raquimedular se presenta entre un 15% a un 30% de todos los pacientes politraumatizados; de éstos, la distribución más frecuente es la siguiente: 30% cervical, 30% toraco-lumbar, 15% lumbo sacro, 25% otros. El trauma cervical se presenta en menos del 5% de todos los pacientes politraumatizados y el 70% son fracturas sin compromiso medular, una cifra muy importante en cuanto al riesgo de lesión secundaria por un mal transporte. Hasta el momento se calcula que de la totalidad de pacientes con lesión, se agrava el 25% por mala inmovilización tanto en la atención prehospitalaria como intrahospitalaria , a lo cual se agrega un costo económico elevado para mantener de por vida a una persona con lesión medular. Debido a esto es básico y esencial el manejo adecuado de todos los pacientes con politrauma para evitar lesiones medulares sobreagregadas. Para realizar un adecuado manejo del paciente con lesión de la columna vertebral es importante tener claros algunos conceptos:

a. Los principales mecanismos de lesión raquimedular son la hiperextensión, hiperflexión, compresión, rotación excesiva, hiperflexión lateral, elongación o una combinación de todos estos. b. Las causas más comunes de lesión espinal en adultos son las colisiones automovilísticas, los clavados en aguas poco profundas, las colisiones en motocicleta, las caídas y otras lesiones. c. Las lesiones más frecuentes en pacientes pediátricos son causadas por caídas de alturas (2 a 3 veces la estatura del paciente), caídas de bicicletas y triciclos y accidentes automovilísticos. Las lesiones espinales pueden ser completas o incompletas. Estas últimas preservan algún tipo de funcionalidad ya sea sensitiva o motora por debajo del nivel de la lesión. Por esto, se considera importante que el personal prehospitalario conozca la clasificación de ASIA (American Spine Injury Association) con la cual se puede dar un puntaje objetivo a la hora de establecer la comunicación con el centro asistencial (Tabla 1).

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TABLA 1. CLASIFICACIÓN ASIA (AMERICAN SPINE INJURY ASSOCIATION)

Esta clasificación debe hacerse una vez el paciente está reanimado, realizando estímulos de acuerdo con las zonas de los dermatomas (áreas sensitivas específicas para raíces nerviosas cervicales, torácicas, lumbares y sacras) (Figura 1).

RECURSOS NECESARIOS Todo paciente politraumatizado debe ser considerado con trauma raquimedular, especialmente cervical, hasta que se demuestre lo contrario. Esto sólo se determina en un servicio de urgencias a través de imágenes diagnósticas.

FIGURA 1. DERMATOMAS DEL CUERPO HUMANO

Por lo anterior, se indica al personal prehospitalario la posibilidad de asistir la inmovilización del paciente, inclusive dentro del área de emergencias hasta que se realicen las imágenes diagnósticas. Si el tiempo lo permite se deben dar recomendaciones adecuadas acerca del manejo de inmovilización de este paciente a nivel intrahospitalario. Para el personal de primera respuesta un concepto es claro: “todo paciente víctima de un evento traumático debe ser inmovilizado”; esta inmovilización debe realizarse con los equipos básicos: collar rígido (idealmente de rescate de 1 pieza), inmovilizadores laterales, tabla rígida (de cualquier característica, preferiblemente radiolúcida) y correas de sujeción.

Es importante recordar que las lesiones a nivel cervical tanto completas como incompletas son prioritarias por tener alto riesgo de compromiso respiratorio.

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Para personal con entrenamiento avanzado de nivel técnico, tecnológico o profesional, existen ciertos criterios que ya están validados. Las caídas de más de 2 veces la altura de la víctima, los impactos vehiculares a más de 45Km/h, las lesiones por onda explosiva,

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los traumas directos o penetrantes en trayecto espinal y otro tipo de eventos de alta energía se consideran de alto riesgo para producir lesión en la columna vertebral y la médula espinal. Una adecuada valoración especializada (personal altamente entrenado) puede determinar desde la escena cuál paciente requiere o no una inmovilización completa. Actualmente existe poca evidencia con respecto a la inmovilización prehospitalaria, pero las coincidencias entre las decisiones prehospitalarias y las decisiones intrahospitalarias luego de imágenes diagnósticas han permitido establecer algunos criterios de base para algunos pacientes seleccionados. De esta forma se establece que los pacientes que cumplan con las siguientes características deben ser inmovilizados completamente en la escena: a. Pacientes con alteración de conciencia, signos y síntomas neurológicos (parestesias, paresias, plejías, dolores radiculares) o intoxicación exógena. b. Pacientes con lesiones distractoras como fracturas de huesos largos, traumas torácicos, quemaduras. c. Dolor en región vertebral específica o en línea media. En este tipo de casos, de acuerdo con estudios de evidencia clase III (reportes de casos, series de casos u opiniones de expertos), se deben utilizar todos los elementos de inmovilización anteriormente mencionados. Se sabe que el mejor collar cervical (rígido de una pieza) brinda un 70% de disminución del rango de movilización del cuello en flexo extensión y limita levemente el movimiento rotacional. Para lograr la inmovilización completa de la cabeza y la columna cervical es necesario utilizar los inmovilizadores laterales (aproximándose al 95%). Para complementar la inmovilización de la columna torácica y lumbar es necesario inmovilizar las cinturas pélvica y escapular con las cintas de fijación. Los

miembros inferiores idealmente deben ser inmovilizados en conjunto con las correas laterales y rollos de espuma o toallas para rellenar los espacios entre ellos a nivel de las rodillas, las pantorrillas y los tobillos. Igualmente, dentro de los estudios basados en evidencia científica, las camillas de vacío han resultado ser un poco mejores que las tablas rígidas sintéticas o de madera, ya que disminuyen la incidencia de áreas de presión por inmovilización prolongada y causan menos incomodidad a los pacientes. El problema de la utilización de estos equipos básicamente es de costos. Los dispositivos de inmovilización deben retirarse sólo cuando se logre definir la ausencia de lesión estructural en la columna o la médula, o por orden médica, caso en el cual, quien emite dicha orden, debe asumir la responsabilidad. Para realizar la inmovilización y transporte del paciente, se requieren los siguientes elementos: • Férula espinal (tabla rígida) larga (42cm x 186 cm). • Férula espinal (tabla rígida) corta. • Chalecos de inmovilización y extricación. • Collares cervicales blandos (Thomas) y rígidos (Philadelphia). • Inmovilizadores de cabeza. • Cintas, cartón, espumas (ver guía de inmovilización y transporte de pacientes politraumatizados). La mayoría de dispositivos se encuentran diseñados para ser utilizados en conjunto y así sumar un potencial de inmovilización de la columna cervical y toraco-lumbo-sacra cercano al 100%. La aplicación de estos dispositivos se ilustra completamente en la guía prehospitalaria de transporte de lesionados.

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DESCRIPCIÓN DETALLADA

n. Trauma facial severo.

1. Arribar al área de trabajo y evaluar:

o. Signos de trauma craneoencefálico (incluyendo signos de fractura de base de cráneo aún con Glasgow de 15).

a. Seguridad (bioseguridad y aseguramiento del área). b. Situación. c. Escena. 2. Considerar inicialmente alto riesgo de trauma cervical en:

4. Evaluar presencia de cualquiera de los siguientes signos: a. Dolor en el cuello o en la espalda o presencia del mismo en la movilización. b. Deformidad de la columna cervical.

a. Eyecciones vehiculares o víctimas de explosiones.

c. Defensa muscular o ferulación del cuello o la espalda.

b. Caídas mayores a 2 y ½ veces la talla del paciente.

d. Déficit neurológico.

c. Víctimas de volcamiento o rodamiento vehicular.

e. Disnea que aparece con la movilización del cuello. f. Shock neurogénico.

3. Evaluar evidencia de alto impacto:

g. Priapismo en los hombres.

a. Personas muertas en el mismo vehículo.

5. Alineación e inmovilización manual de columna cervical.

b. Impactos de alta velocidad (50 Km/ hora). c. Deformidad del automóvil mayor de 50 cm. d. Desplazamiento posterior del eje frontal. e. Intrusión del compartimiento de pasajeros de 37.5 cm, en el lado del pasajero de 50 cm en el lado opuesto. f. Accidente de peatón o bicicleta contra automotor. g. Accidente de motocicleta. h. Víctimas de clavados en aguas poco profundas. i. Pacientes inconscientes o con Glasgow menor de 14. j. Heridas penetrantes de cabeza, cuello o tórax. k. Fracturas de clavícula o costales altas ( 1° y 2° ). l. Daño significativo de casco. m.Trauma pélvico o de miembros inferiores.

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6. Verificar el ABC. 7. Instalar collar cervical. 8. Realizar D ( signos de alarma): a. Alteración sensitiva. b. Alteraciones motoras. c. Evaluación de dermatomas, establecer nivel de la lesión. d. Verificar tono rectal (en pacientes inconcientes bajo autorización médica). e. Priapismo. 9. Si hay alteración en “D” verificar la posibilidad de shock medular o neurogénico en lesiones cervicales. 10. En lesiones cervicales tener en cuenta que se puede presentar deterioro respiratorio.

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11. Realizar “E” y efectuar palpación de columna cervical. 12. Una vez finalizada la fase anterior, se debe colocar férula espinal, inmovilizadores laterales, asegurar y transportar (según protocolo de inmovilización). 13. En áreas inseguras, realizar inmovilizaciones manuales rápidas, evacuar el paciente y aplicar protocolo en área segura. 14. Realizar las secuencias de manejo básico y avanzado teniendo en cuenta: a. Mantener volúmenes altos de reanimación, utilizar coloides si es necesario o b. soluciones hipertónicas al 3 ó 7,5%. c. Mantener presión arterial sistólica > 90 mmHg, utilizar inotrópicos y vasopresores si es necesario y bajo orden médica. Mantener igualmente saturaciones arteriales mayores de 90%. d. En paciente crítico verificar signos vitales cada 5 minutos y en pacientes no críticos cada 15 minutos o de acuerdo con el tiempo de traslado. e. El uso de esteroides o gangliósido no tiene evidencia científica y puede presentar efectos adversos en pacientes inmunodeprimidos por enfermedad de base. No se recomiendan en heridas penetrantes o abiertas ni en sección medular completa. No se recomiendan en el área prehospitalaria. f. Realizar reporte de evolución. g. Una vez se llega al centro asistencial asistir al paciente si es posible hasta la sala de imágenes diagnósticas. h. Si se recibe orden intrahospitalaria de retirar dispositivos de inmovilización, hacerlo constatar por escrito con firma del responsable de la orden.

MANEJO DE COMPLICACIONES Las complicaciones más frecuentes en las lesiones de médula espinal son la dificultad respiratoria por compromiso neurológico de los músculos respiratorios (diafragma y accesorios) en lesiones cervicales por encima de C6 y el compromiso hemodinámico asociado al shock neurogénico en lesiones torácicas por encima de T7. El shock se caracteriza por una vasodilatación por compromiso del tono vascular, reflejándose en una hipotensión sostenida de difícil tratamiento. El manejo debe empezar por un reconocimiento temprano de la complicación; se debe realizar un manejo avanzado oportuno de la vía aérea, pues la hipoxia empeora el cuadro neurológico. Igualmente, en caso de presentarse el shock neurogénico, este debe tratarse como el shock hemorrágico, teniendo en cuenta que puede presentarse una sobrecarga de líquidos importante. Se debe tener comunicación directa con el personal médico supervisor o en escena para el manejo de estas complicaciones especialmente en transportes mayores de 15 minutos.

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Domeier RM. et al: Prehospital clinical findings associated with spinal injury. Prehosp Emerg Care 1:11-15,1997. 2. Rubiano A. Transporte de Pacientes Politraumatizados. Guías Para Manejo de Urgencias, Tomo I. Ministerio de Protección Social de Colombia. 2.003. Editorial Kimpres. Pp 50-57. 3. Perdomo M. Inmovilizaciónes. Guías Para Manejo de Urgencias, Tomo I. Ministerio de Protección Social de Colombia. 2.003. Editorial Kimpres. Pp 62- 71. 4. Rubiano A, Perdomo M: Manejo Prehospitalario del TRM, en: Rubiano A, Paz A, Fundamentos de Atencion Prehospitalaria.1 Edicion, Ed Distribuna (Bogota). 2.004. pp 205 – 217. 5. Perdomo M, Rubiano A: Inmovilizaciones y Movilizaciones en APH, en: Rubiano A, Paz A, Fun-

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damentos de Atencion Prehospitalaria.1 Edicion, Ed Distribuna (Bogota). 2.004. pp 952 – 957. 6. American College of surgeons, Committee on Trauma: Spine and spinal cord trauma, in Advanced Trauma Life Support Program for Doctors: ATLS. Chicago, American College of Surgeons, ed 6,215242,1997. 7. Brown LH, et al:Can EMS providers adequately asses trauma patiens for cervical spinal injury ? : Prehosp Emerg Care 2:33-36,1998. 8. Chan D. et al: The effect of spinal immobilization: Ann Emerg Med 23:48-51,1994. 9. Cone DC. et al: Current practice in clinical cervical spinal clearance: Implication for EMS. Prehosp Emerg Care 3:42-46,1999. 10. De Lorenzo RA: A review of spinal immobilization techniques. Journal Emergency Medicine 14:603613,1996. 11. De Lorenzo RA et al : Optimal positioning for cervical immobilization. Ann Emergency Med 28:301308,1996. 12. Johnson DR et al: Comparison of a vaccum splint device to a rigid backboard for spinal immobilization: Am J Emerg Med 14:369-372,1996. 13. Perry SD, McLellan B, Mcllroy WE: The efficacy of head inmobilzation Techniques during simulated vehicle motion. Spine: 24:1839-1844,2000.

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14. Grossman MD, Reilly PM, Gillet T, Gillet D: National survey of the incidence of cervical spine injury and approach to cervical spine clearance in U.S Trauma centers. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care:47: 684-690,2000. 15. Banit DM, Grau G, Fisher JR:Evaluation of the acute cervical spine: a management algorithm: The Journal of Trauma,49:450-456,2000 16. National Association of Emergency Medical Technicians in Cooperation with The Committee on Trauma of The American College of Surgeons: Prehospital Trauma Life Support. (4 ed.) St. Louis, Missouri : Mosby,1999. 17. Anderson GV, Augustine JJ, Baldwin JF. Basic Trauma Life Support. ( 1 ed. español) USA:1999. 18. Hadley M. et al: Cervical spine immobilization before admission to the hospital: Neurosurgery, 50: S7-S16,2002. 19. Hadley M. et al: Transportation of patients with acute traumatic cervical spine injuries: Neurosurgery, 50:S18-S20,2002. 20. Hadley M. et al: Pharmacological therapy after acute cervical spinal cord injury: Neurosurgery, 50:S63S71,2002. 21. Hadley M. et al: Management of pediatric cervical spine and spinal cord injuries: Neurosurgery, 50:S85-S98,2002. 22. Hadley M. et al: Blood pressure management after acute spinal cord injury: Neurosurgery:50:S58S62,2002.