TRAUMATISMOS DE GENITALES EXTERNOS DURANTE LA INFANCIA

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urología infantil

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Arch. Esp. Urol., 55, 7 (813-818), 2002

Traumatismos de genitales externos durante la infancia. RAFAEL GALISTEO MOYA, MERCEDES NOGUERAS OCAÑA, FRANCISCO JAVIER TINAUT RANERA, ADRIÁN DE LA FUENTE SERRANO, FRANCISCO GUTIÉRREZ TEJERO, FRANCISCO RAMÍREZ GARRIDO1, Y ARMANDO ZULUAGA GÓMEZ.

Servicio de Urología y Servicio de Radiodiagnóstico1. Hospital Clínico Universitario "San Cecilio". Granada. España.

Resumen.- OBJETIVOS: Los traumatismos en genitales externos son una urgencia relativamente frecuente en pediatría. Las lesiones que se producen pueden abarcar un amplio espectro. En este trabajo nos planteamos analizar descriptivamente nuestra casuística de traumatismos urológicos infantiles en los últimos cinco años. MÉTODOS: Revisamos 152 casos de varones con edades comprendidas entre los uno a los quince años que acudieron a la consulta de Urgencias de pediatría de nuestro Hospital por traumatismo genital externo y que requirieron valoración o tratamiento por parte del urólogo. En todos ellos se valora el tipo de lesión, el mecanismo de producción del trauma, las pruebas complementarias practicadas y el tratamiento aplicado: conservador o quirúrgico. RESULTADOS: En el 33,5% de los casos las lesiones se produjeron sobre pene y prepucio y en el 66,5% restante sobre escroto y su contenido. En 60 casos (61,2% de los traumatismos escrotales) se realizó ecografía escrotal. El tratamiento fue conservador en el 73,1% de los casos, en los 41 niños restantes se realizó sutura de primera inten-

Correspondencia Rafael Galisteo Moya C/ Arabial 58; 8º C 18003 Granada. España. e-mail: [email protected] Trabajo recibido el 14 de marzo de 2002.

ción o exploración quirúrgica en caso de hematoma, rotura de parénquima, desgarros penoescrotales importantes, y en un caso de celulitis suprapúbica secundaria a herida prepucial. Sólo hubo que realizar una orquiectomía diferida en un caso de hematocele donde no se realizó exploración quirúrgica inicial. CONCLUSIÓN: Los traumatismos infantiles de genitales externos suelen ser leves y en su mayoría no precisan tratamiento quirúrgico. Ante la duda de que haya afectación del parénquima o existencia de un hematocele, debe realizarse exploración quirúrgica para tratar de preservar la integridad testicular. Palabras clave: Traumatismo de genitales externos. Edad infantil. Ecografía escrotal. Summary.- OBJECTIVE: Genitalia trauma are relatively frequent pediatric emergencies. There is a wide spectrum of lesions that can be produced. The purpose of this study is to descriptively analyse our experience with pediatric urologic trauma over the last five years. METHODS: We review 152 cases of male children ages 1 to 15 years old who presented with external genitalia trauma at our hospital's paediatric emergency room and required urologic evaluation or treatment. All cases were evaluated for type of lesion, mechanism of trauma production, complementary diagnostic tests performed and treatment: conservative or surgery. RESULTS: 33.5% of lesions were prepucial or penile, and the remainder 66.5% were to the scrotum or its content. In 60 cases (61,2% of scrotal trauma) a scrotal ultrasound was performed. Treatment was conservative in 73.1% cases, and in the remainder 41 boys primary suture or surgical exploration were performed in cases of hematoma, parenhcymal rupture, important penile-scrotal tears, and in one case of suprapubic cellulitis secondary to a

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prepucial wound. A deferred orchyectomy was necessary in one case only: a case with hematocele in which an initial surgical examination was not performed. CONCLUSIONS: External genitalia trauma during childhood are usually mild and the majority of cases do not request surgical treatment. When in doubt about parenchymal involvement or existence of hematocele surgical exploration must be performed trying to preserve testicular integrity. Keywords: External genitalia trauma. Childhood. Scrotal ultrasound.

INTRODUCCIÓN Los traumatismos en genitales externos tienen, al igual que ocurre en los adultos, una baja incidencia en la edad pediátrica (1, 7). Sus peculiares características anatómicas les confiere, de forma natural, una protección que les permite salir indemnes en la amplia mayoría de traumatismos. Las lesiones que se producen abarcan un amplio espectro que comprende desde las lesiones, laceraciones o contusiones leves hasta las lesiones más graves por arrancamiento, caídas o golpes de gran intensidad. A pesar de la extensa movilidad del pene, cabe la posibilidad de que sufra traumatismos de diversa causa y etiología, aunque de escasa importancia clínica. En su anatomía encontramos la piel, el tejido celular subcutáneo y las diferentes capas o tegumentos que envuelven los cuerpos eréctiles y que son, de superficie a profundidad, la Fascia conjuntiva y laxa de Colles, la Fascia consistente de Buck y la túnica albugínea, que recubre y forma la pared externa de los cuerpos esponjoso uretral y cavernosos. La lesión de cuerpos cavernosos es muy infrecuente en la edad pediátrica, por precisar esta situación de la erección, si bien puede presentarse en las edades puberales por diferentes maniobras sexuales (12). Anatómicamente, la bolsa escrotal puede considerarse como un espacio que acoge al complejo visceral testículo epididimario, envuelto por una capa serosa doble (vaginal) y otra más externa fibrosa donde se insertan las fibras del músculo cremáster, cuya contracción lleva el testículo al anillo inguinal externo, escondiéndole del impacto de cualquier agresión. Más externamente se distingue otro espacio, la celulosa, en

el que destaca la laxa Fascia de Colles, que permite el deslizamiento de piel y dartos sobre las estructuras más profundas del escroto. La etiología de estos traumatismos en la edad infantil es sobre todo accidental, aunque también pueden tener su origen en malos tratos, con su consiguiente repercusión a nivel médico-legal (13, 12). Los traumatismos podrán ser abiertos o cerrados en función de que se altere o no la continuidad cutánea y esto dependerá de la fuerza del impacto, del mecanismo de la lesión (avulsión, cizallamiento, tracción,...) y de las características del agente (cortante, romo...). Es frecuente observar traumatismos cerrados escrotales, por la compresión del teste y sus cubiertas contra las estructuras óseas isquiopubianas, lo que provocará la aparición de derrames hemáticos de diferente ubicación según las estructuras dañadas (Fig. 1): *.-Hematomas superficiales: Se delimitan con facilidad y, según la zona afecta, pueden presentar mayor o menor extensión (la Fascia de Colles permite la difusión del hematoma a periné, pene y pared abdominal anterior). Pueden asociarse a otras lesiones del escroto y su contenido. *.-Hematomas pericremastéricos: Se produce lesión y hemorragia a nivel del ligamento inguinal y equímosis en polo inferior, así como tumefacción que se propaga al resto del escroto. Se palpa el cordón muy engrosado. *.-Hematoma funicular: Raro en niños, se da con más frecuencia en los que tienen varicocele. Se acompaña de tumefacción difusa inguinoescrotal. *.-Hematocele sin rotura: En pacientes con hidrocele previo que sufren traumatismo y hemorragia intravaginal.

Fig. 1: Derrames hemáticos en el traumatismo escrotal.

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*.-Hematocele por rotura testicular: Derrame vaginal sanguinolento (opacidad a la trasiluminación), intenso dolor e imposibilidad de palpar la víscera *.-Hematoma intratesticular: Gran testículo doloroso sin derrame. Estos dos últimos pueden producir compresión parenquimatosa con isquemia y atrofia (12). Además de las colecciones hemáticas, pueden darse reacciones locales inflamatorias reactivas al traumatismo como hidroceles y orquiepididimitis reaccionales (13). El tratamiento de estas lesiones puede ser conservador o quirúrgico, según los casos. La irrupción del estudio ecográfico en la patología escrotal ha contribuido a seleccionar la actitud terapéutica más adecuada. Los traumatismos abiertos y los penetrantes obligarán siempre a una exploración y reparación quirúrgica, al igual que los traumatismos cerrados escrotales en los que pueda existir compromiso agudo o tardío para el teste (compresión de parénquima por hematocele o por hematoma intratesticular) (11). Revisamos, a continuación, nuestra experiencia en el manejo de los traumatismos genitales externos en la infancia.

MATERIAL Y MÉTODOS Se ha estudiado retrospectivamente la serie de casos constituida por los 152 varones con edades comprendidas entre 1 y 15 años que acudieron, entre el 1 de diciembre de 1996 y el 1 de diciembre de 2001, a la consulta de Urgencias de pediatría del Hospital Clínico Universitario de Granada, por presentar traumatismo de genitales externos y que requirieron valoración o tratamiento por parte del urólogo. En todos ellos se ha valorado el tipo de lesión, el mecanismo de producción del trauma, las pruebas complementarias practicadas y el tratamiento aplicado: conservador o quirúrgico.

RESULTADOS Localización: En el 33,5% de los casos (54 niños) las lesiones se produjeron sobre el pene y el prepucio, mientras que en el 66,5% restante (98 casos) incidían sobre el escroto y su contenido.

Fig. 2: Heridas por mordedura de perro.

Etiología: En 26 casos (17%) el traumatismo fue ocasionado por golpes con cuerpos contusos. De estos, 14 con alguna parte del cuerpo (puñetazos, patadas) y 12 con algún objeto contundente (balones, piedras). En 21 casos (14%) se debieron a caídas de bicicletas o ciclomotores y en 9 casos (6%) la causa fue caída desde altura. En los niños más pequeños predominaron los enganches en el prepucio redundante con la cremallera del pantalón (9 casos, 6%), y el golpe con la tapa del inodoro (3 casos, 2%). En los niños de mayor edad se presentaron hasta 6 casos (4%) de desgarro de frenillo. Otras causas menos frecuentes observadas en nuestra serie fueron la mordedura de perro (2 casos, 1,4%) (Fig. 2), enganches con ramas de árbol (2 casos, 1,4%) y lesiones con tijeras (1 caso, 0,66%). La variada etiología de estos accidentes obligó a definir sendos grupos de «otros orígenes», para el traumatismo escrotal (53 casos—35%) y el peneano (20 casos— 13%) (Tabla I). Diagnóstico complementario: En ninguno de los traumatismos peneanos se realizaron pruebas complementarias. En el 61,2% de los traumatismos escrotales (60 casos) se realizó ecografía. En 35 casos (58%) no se encontraron hallazgos ecográficos de interés, mientras que en los 25 restantes (42%) se observaron las siguientes alteraciones (Tabla II): 11 epididimitisorquitis traumáticas (18%) (Fig. 3), 8 hematomas intraescrotales (13%) (Fig. 4), 4 hidroceles reaccionales (7%) y dos roturas de parénquima (3%) (Fig. 5). Tratamiento: El tratamiento fue conservador en 111 casos (73,1%) mientras que en los 41 niños restan-

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TABLA I

TABLA II

TRAUMATISMOS GENITALES: ETIOLOGÍA

TRAUMATISMOS ESCROTALES: DIAGNÓSTICO

CAIDAS BICICLETA / MOTO

21 CASOS

PATADA / PUÑETAZO

14 CASOS

BALONAZO / PEDRADA

12 CASOS

NORMAL

35 CASOS

CAIDA DE ALTURA

9 CASOS

ORQUIEPIDIDIMITIS

11 CASOS

ENGANCHES CREMALLERA

9 CASOS

HEMATOMAS

7 CASOS

DESGARROS FRENILLO

6 CASOS

HIDROCELE

4 CASOS

GOLPE TAPA INODORO

3 CASOS

FISURAS PARÉNQUIMA

2 CASOS

MORDEDURA PERRO

2 CASOS

DESTRUCCIÓN PARÉNQUIMA

1 CASO

HIC RAMAS / TIJERAS

3 CASOS

OTROS GOLPES ESCROTALES

53 CASOS

OTROS GOLPES PENEANOS

20 CASOS

tes (26,9%) se realizó tratamiento quirúrgico, consistente en sutura de primera intención o exploración quirúrgica en los casos de herida inciso-contusa, hematomas con riesgo de afectar teste, (hematoceles, hematoma intratesticular) rotura parénquimatosa, desgarros penoescrotales importantes, y en un caso de celulitis suprapúbica secundaria a herida prepucial. Sólo hubo que realizar una orquiectomía diferida, en un caso de hematocele al que no se realizó exploración quirúrgica inicial.

Fig. 3: Orquiepididimitis con hidrocele reactivo (Imagen ecográfica).

ECO ESCROTAL 60 CASOS (61,2%)

DISCUSIÓN Las peculiares características anatómicas y fisiológicas de los genitales externos permiten contrarrestar su ubicación exterior, que los hace teóricamente más vulnerables a cualquier agresión externa. La movilidad, la capacidad de deslizamiento y la resistencia de las distintas cubiertas hacen relativamente infrecuente la aparición, en las Urgencias de Pediatría de los Hospitales, de este tipo de procesos, a pesar del alto riesgo de sufrir traumatismos que presenta la población en la edad pediátrica (11, 12, 13). El manejo de los traumatismos peneanos no suele presentar grandes controversias en la edad infantil,

Fig. 4: Hematoma intratesticular (Imagen ecográfica).

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Fig. 5: Fisura testicular postraumática (Imagen ecográfica).

pues no precisa de técnicas de imagen y el tratamiento será siempre quirúrgico cuando haya apertura o desvitalización cutánea, y de observación en las lesiones cerradas que afecten tegumentos (la afectación de cuerpos espongioso-cavernosos es muy rara) (12, 5, 8, 10). Diferente es el manejo del traumatismo escrotal en la edad infantil. La existencia de dehiscencias cutáneas obligarán a tratamiento quirúrgico (5, 8). La controversia queda reservada para el manejo del traumatismo escrotal cerrado. La llegada a la práctica clínica de la ecografía escrotal depositó grandes esperanzas en su capacidad para sentar la base de la indicación de un tratamiento conservador o agresivo (11). En la mayor parte de la literatura científica se aboga por la valoración sistemática del escroto traumático mediante ecografía. A favor de la ecografía está su carácter rápido, sencillo, económico, inocuo y objetivo. Sin embargo, no ha modificado sustancialmente el algoritmo terapéutico de esta patología, y deben tenerse en cuenta las modificaciones que las diferentes etapas evolutivas de un hematoma pueden tener sobre la ecogenicidad y la imagen. Otras pruebas diagnósticas como la termografía, la TAC o la RNM no se han mostrado tan útiles u orientativas como la ecografía (11). Es interesante la propuesta de la escuela francesa de Kamel et al (2), consistente en realizar una clasificación clínico-terapeútica de los traumatismos escrotales, distinguiendo tres tipos: Tipo I: Contusión simple con equímosis o hematoma de cubiertas escrotales. No hay afectación albugínea

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ni vaginal ni testicular. La ecografía muestra el testículo indemne y la actitud será conservadora. Tipo II: Contusión de gravedad media, con fractura de testículo que implica lesión de albugínea y salida de pulpa gonadal. Se produce un hematocele que puede comprimir e isquemiar al teste. La ecografía mostrará la discontinuidad albugínea y el hematocele. La actitud será la reparación quirúrgica. La abstención terapéutica provocará la atrofia gonadal (9). Tipo III: Fracturas testiculares complejas, estallido testicular y lesiones del cordón. La exploración clínica muestra imposibilidad para la diferenciación de las distintas estructuras intraescrotales. El tratamiento será la orquiectomía, y la ecografía mostrará la destrucción testicular (2). La ecografía también será útil en el diagnóstico de alteraciones orgánicas asociadas al traumatismo escrotal, como el hidrocele reaccional o la orquiepididimitis reactiva, que pueden simular clínica de proceso escrotal grave, pero cuyo tratamiento es conservador (3). Parece quedar claro que la clave de la actitud terapéutica reside en la integridad o no de la albugínea que, según algunos autores, es detectable ecográficamente hasta en un 94%- 96% de casos (11, 6). No obstante, otros autores discrepan de esta elevada fiabilidad diagnóstica, por lo que no confían en la ecografía como pilar en el que basar la decisión terapéutica definitiva (11, 4). En nuestro Servicio se practica habitualmente la ecografía escrotal de urgencia para toda patología escrotal aguda infantil incluyendo el traumatismo escrotal. Tan sólo en una ocasión, en la que se decidió observar un hematocele sin signos ecográficos de ruptura albugínea, se produjo atrofia testicular e intenso dolor escrotal mantenido que se resolvió con orquiectomía diferida. Las secuelas que pueden dejar estos traumatismos pueden ser muy variables según el alcance de las lesiones. Se ha descrito disfunción eréctil, fístula uretral (10), infertilidad, hipogonadismo, dolor persistente, alteraciones psicológicas (impotencia psicógena,...) e histológicas (aparición de tumores testiculares no seminomatosos en el primer año tras el trauma) (14). Pensamos que una evaluación clínica adecuada junto a los hallazgos de una prueba tan sencilla, fácil y económica como la ecografía son la clave de un tratamiento correcto. Ante la menor duda, siempre se

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verá justificada la práctica de un tratamiento quirúrgico precoz (1).

CONCLUSIÓN Los traumatismos infantiles de genitales externos suelen ser leves y en su mayoría no precisan tratamiento quirúrgico. Ante la duda de que haya afectación del parénquima testicular o existencia de un hematocele, debe realizarse exploración quirúrgica para tratar de preservar la integridad testicular.

BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental) 1. HAAS, C.A.; BROWN, S.L.; SPIRNAK, J.P.: "Penile fracture and testicular rupture." World J. Urol., 17: 101, 1999. *2. KAMEL, R. y cols: "Essai de classification des contusions scrotales." J. Urol. (Paris), 103: 17, 1997. 3. GORDON, L.M.; STEIN, S.M.; RALLS, P.W.: "Traumatic epididymitis: evaluation with color Doppler sonography." Am. J. Roentgenol., 166: 1323, 1996. 4. SASSO, F. y cols: "Correlazione tra immagine ultrasonografica e quadro chirurgico nei traumi scrotali." Arch. Ital. Urol. Androl., 67: 159, 1995. 5. CLINE, K.J. y cols: "Penetrating trauma to the male external genitalia." J. Trauma., 44: 492, 1998. 6. LEARCH, T.J.; HANSCH, L.P.; RALLS, P.W.: "Sonography in patients with gunshot wounds of the scrotum: Imaging findings and their value." Am. J. Roentgenol., 165: 879, 1995. 7. KADISH, H.A.; SCHUNH, J.E.; BRITTON, H.: "Pediatric male rectal and genital trauma: accidental and nonaccidental injuries." Pediatr. Emerg. Care., 14: 95, 1998. 8. CLINE, K.J. y cols: "Penetrating trauma to the male external genitalia." J. Trauma., 44: 492, 1998. 9. CROSS, J.J. y cols: "Scrotal trauma: a cause of testicular atrophy." Clin. Radiol., 54: 317, 1999. 10. McANINCH, J.W.: "Penis, urethra, trauma and fistulas." J.Urol., 162: 2242, 1999. **11. MARTIN MARTINEZ, J.C. y cols: "Traumatismos del escroto y su contenido." En: Urgencias urológicas. Tema monográfico LXI Congreso Nacional de Urología. Mayo, 1996. ENE Ediciones, Madrid. **12. GARAT, J.M. y GOSALBEZ, R.: "Traumatismos de los genitales externos." en Urología Pediátrica. 539-546. Salvat Ed. Barcelona. 1987. **13. GONZALEZ BAENA, A.C y GARCIA MANTILLA, F.: "Traumatismos genitales masculinos." En: Patología Urogenital de Urgencia. 65-76. ENE Ediciones, Madrid. 1998. 14. STONE, J.M. y cols: "Laterality, maldescent, traumas and other clinical factors in the epidemiology of testis cancer in Victoria, Australia." Br. J. Cancer, 64: 132, 1991.