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ABDOMEN 3.1. PARED ABDOMINAL ANTERIOR

• Está compuesta por cuatro pares de músculos: » En la cara anterior del abdomen: Recto anterior. » En los flancos y de más superficial a más profundo: Oblicuo externo o mayor (es el que en su inserción forma el ligamento inguinal). Oblicuo interno o menor y transverso (El oblicuo interno y el transverso presentan un tendón común de inserción). » Ambos músculos rectos anteriores confluyen en la línea alba y se encuentran envueltos por la vaina de los rectos que es un estuche aponeurótico formado por las aponeurosis de los tres músculos de los flancos. Por debajo de la línea imaginaria que une la cresta ilíaca con el ombligo la vaina de los rectos sólo envuelve a ambos músculos por delante, de manera que se crea un ojal por el que pasa el recto anterior llamado arco de Douglas o línea arcuata. Por debajo de este arco la única pared posterior de los dos rectos está compuesta por la fascia transversalis y por el peritoneo parietal de forma que se crea un punto débil favorecedor de la aparición de hernias.

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POSTERIOR

• Formada por tres grupos musculares: » Anterior: Cuadrado de los lomos y psoas. » Medio: Inserción posterior del transverso del abdomen. » Posterior: Músculos espinales, serrato menor, dorsal ancho y la aponeurosis lumbar. » En esta pared posterior podemos encontrar puntos débiles que pueden favorecer la aparición de hernias lumbares: Cuadrilátero de Grynfelt: Es el trígono lumbar superior. Límites: Oblicuo menor, serrato menor posteroinferior, músculo iliocostal y XII costilla. Fondo: Músculo transverso del abdomen. Triángulo de Petit: Es el trígono lumbar inferior. Límites: Dorsal ancho, oblicuo externo o mayor y cresta ilíaca. Fondo: Oblicuo interno o menor.

3.2. PRINCIPALES RELACIONES DE LAS VÍSCERAS ABDOMINALES ESTÓMAGO

• Cara anterior. » Está cubierta parcialmente por peritoneo parietal, relacionada con la cara inferior del lóbulo hepático izquierdo, el diafragma y la pared abdominal anterior. • Cara posterior. » Relacionada con la transcavidad de los epiplones. » A través de ella nos encontramos el lecho gástrico, formado por: Diafragma, bazo, porción superior del riñón izquierdo, suprarrenal izquierda, cuerpo y cola del páncreas, mesocolon transverso y una parte de colon transverso. 52 53

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TERCERA PORCIÓN U HORIZONTAL » Cara anterior: Relacionada con los vasos mesentéricos superiores y con la raíz del mesenterio. » Cara posterior: Relacionada con el uréter derecho, psoas derecho, vasos gonadales derechos y vena cava inferior. Termina por delante de la aorta. » Esta tercera porción duodenal se encuentra entre el ángulo formado por la aorta y la arteria mesentérica superior, es lo que se conoce como pinza aortomesentérica. CUARTA PORCIÓN O ASCENDENTE » Cara anterior: Relacionada con la raíz del mesenterio. » Cara posterior: Relacionada con el psoas izquierdo y con los vasos gonadales izquierdos.

ASAS YEYUNOILEALES

• Por delante se encuentran relacionadas con la pared abdominal anterior mediante el omento mayor. • Por detrás están relacionadas con el estómago, bazo, hígado y colon transverso.

INTESTINO GRUESO CIEGO » Se encuentra situado encima del psoas-ilíaco derecho y sobre los nervios femoral y femorocutáneo derechos. » Anteriormente se relaciona con la pared abdominal anterior. COLON ASCENDENTE » Unido posteriormente a psoas derecho y a cresta ilíaca derecha. » Cuando se transforma en colon transverso se relaciona con la cara anterior del riñón derecho y con la porción ascendente del duodeno. » Anteriormente está relacionado con asas de intestino delgado, omento mayor y pared abdominal anterior. COLON TRANSVERSO » Superiormente relacionado con hígado, vesícula biliar, estómago y bazo. » Anteriormente con el omento mayor. » Posteriormente con porción descendente del duodeno, cabeza pancreática, intestino delgado y riñón izquierdo. » Cuando se transforma en colon descendente se sitúa por detrás del estómago y contacta con bazo, riñón izquierdo y cola del páncreas.

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HÍGADO CARA ANTERIOR » Reborde costal y diafragma (en la región epigástrica se relaciona con la pared abdominal anterior). CARA DERECHA » Costillas de 7 a 11 y diafragma. CARA SUPERIOR » Diafragma y a través de él con pleura, pulmón, corazón y pericardio.

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PÁNCREAS CABEZA PANCREÁTICA » Se encuentra enclavada en el marco duodenal donde se relaciona con duodeno y arterias pancreáticoduodenales. » Por detrás se relaciona con la vena cava inferior, diafragma, porción terminal de venas renales y colédoco. » Anteriormente se relaciona con colon transverso y con asas yeyunales (a través del peritoneo). CUERPO PANCREÁTICO » En su cara anterior se relaciona con el píloro. » En su cara posterior con la porta, la aorta, el tronco celíaco, la mesentérica superior, el pilar izquierdo del diafragma, la suprarrenal izquierda y el riñón izquierdo. » En su cara inferior se encuentra apoyado sobre el ángulo duodenoyeyunal, asas yeyunales y ángulo cólico izquierdo. [?] Pregunta

6.

COLA PANCREÁTICA » Situada en el espesor del meso esplenorrenal, está en contacto con la porción inferior del bazo.

RIÑÓN, VÍAS URINARIAS Y SUPRARRENALES RIÑÓN » Órgano retroperitoneal situado en la fosa lumbar (nivel T12-L2) de forma cóncavo-convexa, medialmente en su parte cóncava encontramos el hilio renal de donde parten la pelvis y los vasos renales. Se encuentra recubierto por dos cápsulas fibrosas que delimitan el espacio perirrenal (ocupado por grasa), por fuera de la capa fibrosa más externa encontramos el espacio pararrenal también rodeado de grasa y limitado por la fascia de Gerotta. Relaciones del riñón derecho: Cara visceral del hígado, porción descendente del duodeno, ángulo cólico derecho e intestino delgado. Relaciones del riñón izquierdo: Estómago, páncreas, bazo, yeyuno y colon descendente. [?] Pregunta

43.

PELVIS RENAL » Formada por la confluencia de los cálices, es el origen del uréter. 58 [?] 52.

52. ¿Cuál de las siguientes relaciones anatómicas del uréter izquierdo en el sexo masculino NO es correcta?: 1) Desciende por la pared posterior del abdomen apoyado en la cara anterior del músculo psoas. 2) Cruza por delante de la arteria ilíaca primitiva o la porción inicial de la arteria ilíaca externa. 3) Es cruzado anteriormente por los vasos colónicos izquierdos y por los vasos gonadales. 4) Pasa por detrás del colon sigmoide. 5) Pasa por detrás del conducto deferente.

VEJIGA » Presenta una pared constituida por músculo liso (músculo detrusor), a nivel del cuello vesical encontramos el esfínter interno (de control involuntario). » En su parte inferior se localiza el orificio uretral, dicho orificio y los orificios de entrada de los uréteres conforman el trígono vesical. URETRA MASCULINA » Dividida en: Uretra prostática: Atraviesa el diafragma urogenital y se encuentra con el músculo esfínter externo o estriado (voluntario). En su pared posterior aparece un orificio, el colículo seminal, dicho orificio conduce al utrículo prostático que es un vestigio del conducto uterovaginal embrionario. Uretra membranosa: Es continuación de la prostática. Uretra esponjosa: Situada en los cuerpos cavernosos del pene. URETRA FEMENINA » Más corta que la masculina, relacionada en su cara inferior con la vagina. GLÁNDULA SUPRARRENAL » Situadas sobre los polos de ambos riñones, entre ambas encontramos los pilares diafragmáticos, el tronco y plexo celíaco, la aorta (a la izquierda) y la vena cava inferior izquierda (a la derecha). [?] Pregunta

9.

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OTRAS ESTRUCTURAS ALOJADAS EN LA CAVIDAD ABDOMINAL TRANSCAVIDAD DE LOS EPIPLONES. » También se denomina bolsa omental, es un receso de la cavidad peritoneal situado entre el estómago y la pared abdominal posterior. » Se comunica con la cavidad peritoneal a través del orificio omental, epiploico o hiato de Winslow cuyos límites son: Superior: Lóbulo caudado del hígado. Inferior: Primera porción duodenal. Posterior: Pilar derecho del diafragma y vena cava inferior. Anterior: Vena porta. OMENTO MENOR » Es el epiplón gastrohepático. » Contiene a la porta, la arteria hepática y envuelve al colédoco en su trayecto desde el hígado al duodeno. OMENTO MAYOR » Es el epiplón gastrocólico. » Une el estómago al colon transverso y se descuelga por delante de este y por delante también de las asas intestinales conformando el delantal de los epiplones.

60 [?] 66.

66. ¿Dónde desemboca el conducto torácico?. 1) En la aurícula derecha. 2) En la vena cava superior. 3) En la vena subclavia izquierda, en su confluencia con la vena yugular interna izquierda. 4) En la vena yugular derecha. 5) En el tronco venoso braquiocefálico derecho.

SISTEMA DE LA ÁCIGOS » Vena ácigos: Se origina en la cara posterior de la vena cava inferior, comunica las venas cava inferior con la superior y recoge la sangre del abdomen y de las paredes torácicas posteriores. Asciende por el lado derecho de la columna vertebral. Desemboca en la vena cava superior (en el mediastino posterior). » Vena hemiácigos: Su origen son las venas subcostal y lumbar ascendente del lado izquierdo. Asciende por el lado izquierdo de la columna vertebral y a nivel de D9 se cruza al lado derecho para desembocar en la vena ácigos. Recibe la sangre de las tres últimas venas intercostales posteriores, de las esofágicas inferiores y de varias venas mediastínicas.

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» Vena hemiácigos accesoria: Situada en el lado izquierdo. Baja desde el cuarto o quinto espacio intercostal hacia D7-D8 recogiendo la sangre de las venas intercostales. Desemboca en la vena ácigos bien sola o bien uniéndose a la vena hemiácigos. ÓRGANO DE ZUCKERKANDL » Son paraganglios simpáticos o aortosimpáticos que dan una reacción cromafín (secretan catecolaminas), se encuentran en la médula suprarrenal, en la región paralumbosacra, en la bifurcación aórtica y en la pared vesical.

SISTEMA VASCULAR ABDOMINAL

• De la aorta salen tres troncos arteriales encargados de la vascularización del territorio abdominal: el tronco celíaco, la mesentérica superior y la mesentérica inferior. A grandes rasgos las principales ramas de estos tres troncos son: » El tronco celíaco da lugar a: Arteria coronaria-estomáquica o gástrica izquierda. Arteria hepática común. Arteria esplénica. » La arteria mesentérica superior: Arteria pancreático duodenal inferior. Asas yeyunoileales. Arteria ileocólica. Arteria cólica derecha. Arteria cólica media. » La arteria mesentérica inferior: Arteria cólica izquierda. Arterias sigmoideas. Hemorroidal superior. » El siguiente apartado se corresponde con la irrigación y el retorno venoso de cada víscera por separado: ESÓFAGO » Irrigación arterial: Arterias esofágicas superiores (ramas de la arteria tiroidea inferior). Arterias esofágicas medias (ramas directas de la aorta) y. Arterias esofágicas inferiores (ramas de las diafragmáticas inferiores y de la coronario-estomáquica). » Drenaje venoso: Plexo formado por las venas esofágicas que drena. Por arriba a la vena cava (a través de la vena tiroidea inferior, ácigos y diafragmática) y, Por abajo a la porta a través de la vena coronario-estomáquica. 62 63

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COLON » Irrigación arterial: El colon ascendente, el ángulo cólico derecho, colon transverso y ángulo cólico izquierdo irrigados por la arteria mesentérica superior. Colon descendente y sigmoideo irrigados por la arteria mesentérica inferior. Colon transverso irrigado por el arco de Riolano que es la anastomosis entre la arteria cólica superior derecha (rama de la mesentérica superior) y la arteria cólica superior izquierda (rama de la mesentérica inferior). » Este circuito anastomótico forma una arteria en el borde interno del colon (arteria marginal de Drummand). » Drenaje venoso: Colon ascendente y transverso en la vena mesentérica mayor. Colon descendente y sigmoide en la vena mesentérica inferior o menor. » La vena mesentérica mayor o superior drena a nivel del límite entre cabeza y cuello del páncreas, a este nivel la mesentérica superior drena en la esplénica y esta lo hace en la porta.

RECTO » Irrigación arterial: Arterias hemorroidales superiores (ramas de la mesentérica inferior). Arterias hemorroidales medias (ramas de la hipogástrica). Arterias hemorroidales inferiores (ramas de la pudenda interna).

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PÁNCREAS » Irrigación arterial: Arteria pancreático-duodenal derecha superior e inferior (son ramas de la arteria gastroduodenal que a su vez es rama de la hepática). Arteria pancreático-duodenal izquierda que es rama de la mesentérica superior. Ramos pancreáticos de la arteria esplénica. Arteria pancreática magna de Testut que es rama de la mesentérica superior. VEJIGA URINARIA » Irrigación arterial: Por abajo y lateralmente: Arteria vesical inferior que es rama de la hipogástrica. Por abajo y detrás: Ramos vesicales de la arteria hemorroidal media, prostática y vesículodeferencial en el varón. Ramos de la arteria uterina y vaginal en la mujer. Por abajo y delante: Arteria vesical inferior que es rama de la hipogástrica. Por arriba: Ramos de la arteria umbilical. GLÁNDULA SUPRARRENAL » Parte superior: Arteria capsular superior que es rama de la diafragmática superior. » Parte media: Arteria capsular media que es rama de la aorta. » Parte inferior: Arteria capsular inferior que es rama de la renal. OVARIO » Irrigación arterial: Arteria ovárica que es rama de la aorta y arteria uterina que es rama de la hipogástrica. ÚTERO » Irrigación arterial: Cuello y cuerpo: Arteria uterina que es rama directa de la hipogástrica. Fundus: Arteria ovárica.

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ANASTOMOSIS PORTOSISTÉMICAS

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• Por último dentro del apartado de vascularización vamos a repasar las diferentes anastomosis portosistémicas, ya que estas anastomosis que establece el sistema porta con el sistema de retorno venosos sistémico son importantes en caso de aumento de flujo portal (Ejemplo Hipertensión portal): » 1. Ramas esofágicas de la vena gástrica izquierda con las venas esofágicas que drenan en el sistema de la vena ácigos. » 2. Anastomosis de la vena rectal superior con las venas rectales inferior y media que drenan en la vena ilíaca. » 3. Venas paraumbilicales del ligamento falciforme (obliteradas normalmente en el adulto) con venas subcutáneas de la región periumbilical en la pared anterior del abdomen. » 4. Afluentes de la vena esplénica con la vena renal izquierda.

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