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ToMO XX NúMERO

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ETIOPATOGENIA DE LAS ARTROSIS DEFORMANTES

ETIOPATOGENIA DE LAS ARTROSIS DEFORMANTES DE LA ARTICULACION COXO-FEMORAL ｓｏｂｒｅｾ＠

J. ECHEVERRI ｃ｡ｾ･､ｲ￡ｴｬ｣ｯ＠

de la Facultad de Medicina de Santiago.

Pocos problemas han sido debatidos en estos últimos tiempos con tanto calor como el que se refiere al estudio de las artrosis crónicas de la articulación de la cadera. Su etiología, su patogenia y su tratamiento han sido objeto de mú1tiples trabajos, que no han logrado la unidad de criterios. A.DAMs ha sido el primero que ha realizado la descripción de la artritis crónica de la cadera, que el autor encajaba en el grupo de los reumatismos crónicos. SMITH realizó un estudio posterior sobre la anatomía patológica de la enfermedad, que él llamó "morbus coxae senilis", y DEVILLE) con los cirujanos, hablaba de artritis secas, en oposición a las artritis fungosas. Múltiples publicaciones aisladas han señalado el interés de los médicos por este capítulo de la patología, y entre ellos ·debemos recordar los de STEMPLE y MELE. LE SCOLAN, en los que se recoge amplia bibliografía. Ha sido la cirugía infantil y la radiografía las que han ido fundamentando el grupo de las artritis crónicas de la cadera, dejando aparte las tuberculosas, con los estudios de JABOULAY sobre la coxa-vara congénita. Los de DELMASMARSALET) CALOT y NOVÉ JOSSERAND sobre las subluxaciones de la cadera. Citemos, por último, los de LEGG, PERTHES y CALVÉ sobre la osteocondritis o coxa-plana (PERTHES). Todas las afecciones que hemos señalado, y que han sido estudiadas por el cirujano, ofrecen el carácter de originar deformaciones en la articulación coxo-femoral, precisamente aquellas que el médico encontraba en su camino y catalogaba como "morbus coxae senilis", atribuyéndolas al reumatismo deformante. La enfermedad puede ser definida como un proceso crónico no específico de la articulación coxo-femoral, que busca como principal elemento, al atacarla, el cartílago articular, que responde al insulto con alteraciones morfológicas y estructurales expresadas por la ausencia de concordancia entre las superficies articulares de tan perfecta enartrosis y en las típicas prominencias de sus contornos. Para facilitar su estudio haremos una clasificación de las artrosis de la cadera en dos grupos fundamentales: a) Primitivas, caracterizadas por surgir sin causa conocida (figura 1), y b) Secundarias, en las que puede mostrarse la ･ｾｲｭ､｡＠ que ha motivado la artrosis, pudiendo ser, a su vez, divididas en cinco subgruP?s: infecciosas, traumáticas, estáticas, congéｮｾｴ｡ｳ＠ y nerviosas (tabéticas, siringomiélicas, etcetera). Las artritis (agudas o subagudas), acompa-

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ñadas o no de luxación o subluxación patológica de la cadera, dejan como secuelas frecuentemente deformaciones artrósicas. UMBER considera la acción de agentes tóxicos o microbianos condrotopos actuando sobre una predisposición constitucional del tejido mesenquimatoso, y PODKAMINSKY habla de la alteración de los fermentos del líquido sinovial. Los traumatismos, 1uxación o fractura pueden ser causa de artrosis deformante de la cadera. La luxación traumática de la articulación

Fig. l.- Artrosis deformante primitiva. Deformación en glande de la cabeza femoral. Osteoesclerosis muy marcada.

coxo-femoral como causa de necrosis de la cabeza del fémur y su deformación posterior ha sido estudiada por MüLLER bajo el punto de vista experimental. DYEs y STEWART, en Alemania y América, hacen casi simultáneamente la descripción de la enfermedad de una manera precisa y correcta. La artrosis deformante surge en sujetos que han sufrido la fractura, consolidada o no, del cuello femoral, entre los seis y los veintisiete meses después del traumatismo. La línea de fractura secciona las arterias de la cápsula en su trayecto subsinovial, cuando las fracturas se producen en la línea media, o en los puntos extremos de la cápsula, cuando las fracturas ocurren al nivel de los extremos del cuello. La aparición tardía de las manifestaciones que acompañan a la artrosis deformante de la cadera, consecutiva a fracturas cervicales, ha hecho pensar a W ALTHER que el callo es el obstáculo que no permite el paso de la circulación de un segmento a otro de la zona fracturada, lo cual ha sido criticado por AsHAUXEN) habiendo demostrado histológicamente la razón de sus críticas. ! POMMER ha tratado de interpretar la enfermedad que estudiamos a través de la teoría funcional. La estructura del cartílago, tan bien conocida después de los trabajos ya clásicos de BENNINGHOG) admite una esclavitud funcional y una modificación ante los estímulos patológicos.

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REVISTA OLINIOA ESPANOLA

15 marzo 1946

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La elasticidad del cartílago tiene su 01 igen en el papel que desempeñan sus fibrillas que, cruzándose a manera de ojivas, aumentan considerablemente su resistencia a la presión. Por otra parte, después de acodarse, siguen paralelas a la superficie articular y terminan en el borde del cartílago de revestimiento, impidiendo que se desplace lateralmente (fig. 2). La

Fig. 2.- (Bennlnghog.)

anatomía patológica nos da a conocer que las primeras lesiones que se instauran en la artrosis deformante son la destrucción de fibrillas que arrastra al cartílago a un proceso degenerativo, aumentando bajo el efecto de la movilidad articular. MANNHEIM, produciendo lesiones

Fig. 3.- Dlvis ión del cartne.go dlartTodlal en dos capas por la médula ósea. subcondral (POMMER).

electrolíticas en el cartílago; KEY, realizando la extirpación de pequeños trozos, y KLINGE, dando lugar a inflamaciones hiperérgicas, han llegado, en experiencias realizadas en animales, a la conclusión de que la artrosis deformante sólo se produce si la movilidad normal de la articulación se sostiene. En la unidad que se forja en toda articulación es preciso que el tejido óseo subcondral obedezca a ella, siendo vector de los impulsos que se transmiten a las zonas articulares, como vectores son las trabéculas óseas, que en su bella distribución arquitectural expresan una de las más sugestivas aportaciones sobre la ley de obediencia de la morfología y la estructura a

la función. Cuando el peso que gravita y se reparte por los elementos citados lo hace en malas condiciones o es excesivo, el cartílago altera su elasticidad, perdiendo su papel amortiguador y transmisor de estímulos que su estructura nos hace concebir, percutiendo sobre la frontera osteocartilaginosa y sobre los espacios óseos me. dulares subcondrales, a cuyo nivel toman origen las producciones de la artrosis deformante (figura 3). PREISER atribuyó la enfermedad a alteraciones en la estática de la extremidad inferior en las que juegan papel primordial las irregularidades en el apoyo (pie plano) , o las desviaciones de la rodilla (genuvalgum). En ambos casos, al ser alterado el eje de gravedad del miembro, estático y dinámico, se modifican las puntos de apoyo, dando lugar a los procesos deformantes. KREUTER expone sus ideas en favor de una reacción del t ejido cartilaginoso, originada por diversas causas, y entre ellas' la predisposición, quizá la diátesis artrítica, sería fundamental. El mismo autor admite cierta analogía entre la artrosis deformante y la enfermedad de LeggCalvé-Perthes de la cadera, con la diferencia de que esta última se presenta en las fases de crecimiento activo del esqueleto. Lo que no puede negarse es la transformación de la enfermedad de Perthes en proceso deformante, constituyendo una de sus fases finales más frecuentes (fig. 4). En estos últimos tiempos vuelven los investigadores a enlazar las alteraciones congénitas que el médico contempla en los primeros años de la vida con las lesiones que en época tardía eran estudiadas, como artrosis de la cadera, con sus múltiples variedades. Son conocidos los trabajos de CALOT y sus conclusiones sobre el origen de la artrosis deformante de la cadera a expensas de malformaciones congénitas penetración de de dicha articulación. CARLO CARLI ha realizado el examen clínico y radiológico de 250 enfermos en el Instituto Rizzoli, de Bologna. Bajo el punto de vista radiográfico, documento esencial en estos estudios, es preciso señalar dos estadios evolutivos: a) La radiografía nos revela a través de las deformaciones de grado inicial la existencia de una subluxación congénita de la articulación de la cadera. b) Los fenómenos regresivos y reactivos se han apoderado de la articulación, la cabeza femoral está completá· mente deformada, pudiendo establecer a ｴｲ｡ｶｾｳ＠ del complejo cuadro radiográfico la existencia de subluxación congénita. Para CARLI, el 49 por lOO de artrosis deformantes de cadera son debidas a subluxaciones congénitas.

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NúMERO 5

ETIOPATOGENIA DE LAS ARTROSIS DEFORMANTES

MuRK JANSEN ha publicado un interesante trabajo sobre "Los pinzamientos del ligamento redondo de la cadera; sus causas y sus defectos". Es preciso señalar la diferencia con que el ligamento redondo falta en la artrosis deformante de la cadera, lo que debe ser atribuído a su pinzamiento, necrosis y reabsorción. AxHAU-

Fig. 4. -Artros is deformante de cadera. sobre enfe rmedad de P e rthes en un hombre de cuarenta y cuatro aflos.

SEN expuso sus ideas sobre la obstrucción de las arterias por embolias bacterianas, causantes de las necrosis parciales de la cabeza femoral en la artrosis deformante de la cadera. MuRK JANSEN sostiene que estas lesiones son producidas por la compresión de las arterias y venas del ligamento redondo entre las superficies articulares desplazadas o deformadas. Ya anteriormente el mismo autor había establecido las bases para aceptar su opini-ón de que la falta de concordancia congénita entre el cotila y la cabeza femoral pueden conducir a la coxa plana, a la coxa valga, al morbun coxae y a otras afecciones, en las que se produce un desplazamiento de la cabeza del fémur y de la fovea capitis, que pueden conducir al pinzamiento del ligamento redondo y a las manifestaciones dolorosas que la acompañan. El mismo MURK JANSEN conside.ca que el desarrollo de la artritis deformante debe corresponder a las siguientes fases: incongruencia congénita de las superficies articulares, aplanamiento lento y progresivo con ensanchamiento de la cabeza femoral; todo ello expresión de la "plasticidad por agotamiento", propiedad general de la sustancia ósea. Estas alteraciones se reflejan no solamente en la cabeza femoral, sino también en la cavidad cotiloidea que adquiere la forma de óvalo, conduciendo a las superficies articulares a una aproximación de fatales consecuencias · para el ligamento redondo, cuya compresión origina focos necróticos que dan lugar a la impotencia de la cabeza femoral para resistir a las Presiones funcionales y, con ello, a su deforma｣ｾ￳ｮ＠ progresiva y al tercer período de la artroSts deformante, con dolores y limitación de mo-

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vimientos. JANSEN le' da a este grado del proceso el nombre de "plasticidad por traumatismo". El ligamento redondo ha constituído la base de una teoría sugestiva para explicar la génesis de las artrosis deformantes de la cadera que, sin embargo, no puede ser admitida, porque en un e1 evado número de casos el ligamento se conserva en condiciones normales y en otros sus alteraciones son posteriores a las osteoarticulares de Ls artrosis. • MASTROMARINO-MIGLIERINA) del Instituto Raquítico de Milán, han presentado al XXIX Congreso de la Sociedad Italiana de Ortopedia y Traumatología un trabajo interesante sobre la artrosis deformante y luxación congénita de la cadera. Sus estudios se basan sobre 678 enfermos, y de ellos 514 ofrecían su cadera con las características del dismorfismo congénito, 478 pertenecían al sexo femenino y 36 al masculino. De ellos, 174 habían sufrido la reducción incruenta y 340 la ofrecían no reducida. Según sus conclusiones, las luxaciones congénitas reducidas y recidivadas y las de tipo ilíaco posterior son las que con mayor frecuencia originan la artrosis deformante de cadera. PuTTI y LOGROSCINO explican la necrosis del fémur consecutiva a la luxación congénita de la cadera por trastornos vasculares nutritivos de la cabeza femoral. PuTTI cree que ello es debido no solamente a la maniobra de reducción, sino a la actitud, abducción, rotación y extensión de 90°, que deja torsionado el ligamento redondo. En la segunda fase de la maniobra, ?-bducción de 45°, ligera flexión y rotación interna, el ligamento redondo que en la primera fase había

Fig. 5. -Artrosis deformante sobre enfermedad d e Perthe s. Cabeza femoral en cuña..

trasladado su borde anterior a pastero-superior, ahora realiza en sentido contrario su torsión. Como consecuencia de estas alteraciones se origina una verdadera crisis vascular, como dice PUTTI) que da lugar a lo que algunos han llamado reacción artrósica. El resultado es que· se produce la hipoplasia y la necrosis del núcleo cefálico, en el niño, irrigado por la arteria del ligamento redondo. La amplitud de estos trastornos, que suelen ser de instalación lenta, está

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REVISTA CLINICA ESPAiVOLA

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en el sexo femenino, mejor predispuesto por las características sexuales de su esqueleto. El mismo autor, mediante el control radiográfico ha comprobado que la displasia congénita esti en la proporción de 2,5 a 1, y la luxación congénita, de 5,6 a 1, del sexo femenino al masculino. Nosotros, desde el punto de vista anatómico ' habíamos expuesto las razones que nos inclinan a sostener las características especiales de la pelvis humana y de la femenina que repercuten sobre la articulación de la cadera. Desde el punto de vista antropológico, el género humano se eleva muy por encima de los otros animales, y esta elevación se realiza a base de ciertos defectos que sitúan a la articulación de la cadera Flg. 6.-Artrosis deformante sobre subluxac!ón congénita en antesala de la luxación. El hombre ofrece de cadera. tres características especiales: la longitud de los muslos, la amplitud de la pelvis y el grosor limitada por la rapidez e intensidad de la ayuda del cerebro. Todo se encadena en el organismo que le puede prestar la circulación capsular. Sobre este cuadro se instalan en fases posteriores diferentes tipos de artrosis deformante de la articulación de la cadera. Otra enfermedad que a la larga origina la artrosis deformante de la cadera es la de LeggPerthes-Calvé. BoRTH fué el primero que, al lado del grupo de la necrosis séptica ósea, hueso destruído por supuración y eliminado bajo la • forma de secuestro, describió el de las necrosis asépticas (traumática, térmica, química, producida por los rayos X y por el radium y la necrosis ósea espontánea de Axhausen), que evolucionan en tres estadios principales estudiados bajo el punto de vista radiográfico: a) De destrucción. b) De reparación. e) De lesiones residuales. En la última fase es cuando surgen la coxa-vara y la artrosis deformante, que son las secuelas más frecuentes de la enfermedad de Fig. S.-Artrosis deformante bilateral. H ombre de cuaren· ta y cuatro años. Sobre subluxación congénita. En el lado Legg-Perthes-Calvé (fig. 5). izquierdo, deformación en cilindro e imágenes !acunares en cotllo y cabeza. DE LUCHI había aportado varios argumentos en favor de la luxación de la cadera, basada en un factor hereditario displásico, con predominio humano. Cada ser debe no sólo conservarse, sino reproducirse. Un grueso cerebro necesitz. una amplia pelvis, para que el cráneo que lo aloja atraviese el canal del parto. Para una buena estabilidad sobre los miembros inferiores, una pelvis ancha precisa un fémur largo. Si los muslos son demasiado cortos, los fémures son oblicuos con exceso, debido a que por su extremidad superior están separados por toda la anchura de la pelvis, y en su extremidad inferior las dos rodillas deben juntarse. Por todas estas rawnes, unidas a la actitud vertical del hombre, la articulación de la cadera es defectuosa en su conformación. Las razones anatómicas expuestas no hablan de una preparación morfológica de la pelvis con tendencia a la displasia congénita de la cadera, que ofrece en su evolución un natural deseo de regresar al estado normal, el cual en ocasiones F!g. 7.- Artrosis deformante sobre subJuxación congénita de cadera. Hombre de treinta. y seis afios. Imágenes !acupuede ser modificado, permitiendo la instauranares en cabeza de fémur. Gran alero en ceja cotlloidca, que impide el progreso de la luxación, dando la. sensación ción de la luxación con mayor frecuencia en el de una. acetabuloplastia.

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LA MIORORREAOOION DE OHEDIAK

sexo femenino. Recordemos la frecuente asociación de las afecciones congénitas de la cadera con ciertas deformidades del pie: pie talo-valgus, roetatarso-varus y equino-varus. El estudio detenido de la displasia de la subluxación congénita y de la artrosis deformante de la cadera nos hace pensar en las tres fases evolutivas de un mismo proceso. La estadística de CARLI nos dice lo siguiente: De 100 casos de artrosis deformante, en el 19,7 por 100 no se aprecian alteraciones congénitas, en el 41,3 por 100 existía subluxación y en el 39 por 100 displasia congénita. El problema de la génesis de las artrosis deformantes de la articulación de la cadera ofrece actualmente una serie de soluciones que no podemos considerar definitivas. A no dudar, existe una relación, comprobada por la clínica y la radiografía, entre dicho proceso y las alteraciones congénitas de la enartrosis coxo-femoral (figuras 6, 7 y 8). De su importancia nos da idea el trabajo de PuTTIJ en el que cita, como resultado de sus estudios estadísticos, que la displasia congénita, luxación comprendida, alcanza en Italia el 10 por 100 de sus habitantes. Sobre 43.000.000 de habitantes, 430.000 sufrieron las afecciones citadas. Estas cifras, teniendo en cuenta las artrosis deformantes que pueden originar las displasias congénitas de la cadera, nos dan a conocer la importancia de estas relaciones, especialmente en lo que se refiere a una posible profilaxis de trastornos posteriores. SUMMARY The author reviews different pathogenic theories evolved to explain arthroses which deforros the articulation of the hip, and insists, from his personal view point, on the existence in the majority of cases of congenital dysplasia of the joint. ZUSAMMENFASSUNG Der Autor gibt einen überblick über die verschiedenen pathogenetischen Theorien zur Erklarung der deformierenden Hüftgelenksarthrose. Dabei macht er vor allem darauf aufmerksam, dass seiner Ansicht nach in den meisten Fallen eine kongenitale Dysplasie des Gelenkes vorliegt. RlnSUMln . L'auteur passe en revue les différentes théor¡eg pathogéniques exposées pour expliquer les artroses déformantes de l'articulation de la hanche, insistant surtout, selon son point de vue personnel, sur l'existance de displasies congénitales de la meme chez la plupart des cas.

EL DIAGNOSTICO DE LA SIFILIS POR LA MICRORREACCION DE CHEDIA.K EJECUTADA EN UNA GOTA DE SANGRE SECA Estudio comparativo oon las macrorreacciones de hemolisis de Natvarro Martín-Hombría y de fwculación de Kahn) Sachs-Witebsky (Oitocol), Müller (M. B. R. Il) y Meinicke (M. K. R. JI) y con las micrürreacciones de Leiboff y diagnóstica de Kline.

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A. REZOLA Azl>IAZU Director del Dispensario Dermatológico y de Higiene Social de Eibar (Gutpúzcoa). CASA DE SALUD V ALDECILLA. INSTITUTO MtDICO DE POSTGRADUADOS. SANTANDER. SERVICIO DE DERMATOLOGtA Y SIFILIOGRAF!A.

Jefe: Dr. A.

NAVARRO MARTIN.

El serólogo cubano ALEJANDRO CHEDIAK, jefe del Laboratorio del Hospital "Nuestra Señora de las Mercedes", de La Habana, propuso en 1932 una nueva reacción para el diagnóstico de la sífilis, que presenta la originalidad, desconocida en serología, de practicarse sobre una gota de sangre desecada y desfibrinada, en lugar de hacerlo en suero sanguíneo o en sangre líquida, como sucedía con los distintos métodos de desviación de complemento y de floculación descritos. En su primera nota previa (18 y 20 ) notifica CHEDIAK la dificultad surgida en un paciente, en septiembre de 1931, por falta de turgencia de sus venas, al que logra extraer escasamente 1 c. c. de sangre, lo que le indujo a practicar en ella la microrreacción de aclaramiento de Meinicke, maravillándose con el hecho de que, a pesar de aparecer el campo pleno de glóbulos rojos, la lectura de la reacción proporcionaba un resultado fuertemente positivo. Repite la reacción en el mismo caso, previa hemolisis por adición de agua destilada al suero con hematíes en suspensión, con objeto de librar de ellos el campo de observación, reparando que la reacción se mantenía positiva. Con sueros negativos que contenían hematíes a los que previamente añadía agua destilada obtenía resultados negativos. Algo más tarde lograba satisfactorios resultados depositando sobre portaobjetos gotas de sangre extraídas por punción venosa, a las que agregaba agua destilada para provocar su hemolisis total. El ánimo de aprovechar algunas de estas muestras de sangre total líquida que casualmente se había desecado, impulsó a CHEDIAK a restaurarlas a su estado líquido anterior mediante la adición de solución salina y agua destilada, y practicando en ellas la reacción obtuvo resultados concordantes con las demás reacciones ejecutadas en el suero. Entonces comenzó a utilizar gotas de sangre extraídas, más sencillamente, por punción de 16-