\

Hosp. Salaberry. Serv. de Urología, Sala IX. Pl-of. A. Astraldi.

Cát. de Anat. y Fisiol. Patológica Instituto Telémaco Susini. Prof. Dr. Pedro Elizalde.

TUMOR DE LA CAPA CORTICAL DE LA GLANDULA SUPRARRENAL. CORTICOSUPRARRENALOMA

Por los Dres. A. ASTRALDI, J. MONSERRAT y M. L. PODESTA

Sí n o fuera para la búsqueda bibliográfica, es decir, facilitar la rápida u b i cación de una lesión d e n t r o de la clasificación urológica, esta c o m u n i c a c i ó n , la d e n o m i n a r í a m o s "error de d i a g n ó s t i c o " ; d a d o que la verdadera naturaleza de la lesión se o b t u v o , recién con la pieza en la m a n o . P o r otra parte, f u i m o s a la intervención quirúrgica c o n u n d i a g n ó s t i c o e q u i v o c a d o . C r e í a m o s que se trataba de u n a lesión renal i n f l a m a t o r i a , n o específica, u n a p i o n e í r i t i s y

resultó

una lesión b l a s t o m a t o s a que ni tan siquiera fué renal, s i n o de la g l á n d u l a suprarenal. L a falta de u n cuadro s i n t o m a t o l ó g i c o que n o s hiciera pensar o sospechar en la verdadera naturaleza del proceso, así c o m o su escasa frecuencia dentro de la p a t o l o g í a de la suprarenal en el s e x o m a s c u l i n o , hace que n o s invite a c o m u nicarla a l o s efectos de que su recuerdo, haga posible u n a orientación d i a g n ó s tica en casos parecidos, al m i s m o t i e m p o que engrosar la casuística

argentina

en este tópico.

S. C., de 3 7 años de edad, italiano, con profesión j o y e r o .

29 años de residencia en el país, casado, de

Sin antecedentes hereditarios de valor. S a r a m p i ó n

mera infancia; a los 6 años p a l u d i s m o ;

y coqueluche en la p r i -

n o hay antecedentes venérreos; a los 2 0 años padece

de eczema seco en ambas manos y de u n a forunculosis que t o m a piernas, brazos y cara. E n la j u v e n t u d y antes de casarse sufre de orzuelos a repetición. Presenta

gran desarrollo piloso

en toda la superficie cutánea con t o p o g r a f í a p r o p i a del sexo masculino desde la Este ú l t i m o dato es categórico, al decir del Su enfermedad se inicia hace 25

pubertad

enfermo.

días c o n :

tipo c o n t i n u o en lo que respecta a su intensidad,

dolor

inter-escápulo,

suave, permanente,

a u n q u e de carácter discreto

El

a

enfermo

se hace colocar ventosas en la región señalada. A los 8 días el dolor, que no ha calmado, se

REVISTA

266

ARGENTINA

DE

UROLOGÍA

hacc más intenso y se irradia siguiendo el trayecto de la masa muscular sacrolumbar izquierda, así como el trayecto de las últimas costillas del mismo lado. Se hace aplicar friegas calmantes y ventosas sin

conseguir mejoría

fomentaciones,

alguna. A los pocos días y después de

una cena copiosa, es despertado en pleno sueño por una sensación nauseosa, acompañada de cruptos ácidos y terminando p o r v o m i t a r t o d o el contenido gástrico. P o r unos días sigue con estado nauseoso y a sus dolores interescapulares se agrega una sensación de " q u e m a d u r a " en toda la superficie cutánea que cubre el hemiabdomen

izquierdo y que se irradia en cintura

basta la región del lado opuesto. Se le aconseja internarse en nuestro servicio y el día que

11§¡

;

i

1: ¡¡MEbSgmA

6 í

^

t

*

.

¡ '

^mHm:

' 1''

i Figura 2

Figura 1

Aspecto del tumor, cerrado destacando la irregularidad de su superficie.

Superficie de sección: policrómica compacta con zonas hemorrágicas.

lo hace, presenta un cuadro doloroso del t i p o cóliconefrítico, tal grado que se le practica un cateterismo uretral sobre el lado izquierdo para calmar su dolor, pues los opiacios no lo consiguieron . Orinas de emisión cristalinas, en las de sedimentación,

nada de particular, de día

micciones se: suceden cada 2 y medía horas y presenta 3 a 4 micciones nocturnas.

las

Ríñones

y uréteres inspección en posición de pie: sobre el lado izquierdo se observa algo borrado el borde externo de la masa sacro-lumbar, ligero abovedamiento, al nivel de las Últimas costillas del mismo lado.

N o hay modificaciones ni en el color ni en el aspecto de h piel.

Escoliosis

a concavidad sobre el lado izquierdo. Hiperestesia cutánea acentuada sobre toda la superficie de la piel del flanco y región lumbar con sensación subjetiva de quemadura. P u n t o muscular, costovertebral y subcostal muy doloroso en el lado izquierdo. Resistencia sobre zona lumbar izquierda. La m a n o al llevar la palpación

costo-

muscular

abdominal recoge una franca

267 REVISTA

sensación de resistencia

muscular

y

ARGENTINA

al tratar

DE

UROLOGÍA

de insinuarla

por

debajo de las costillas des-

pierta u n dolor agudo, lo que imposibilita la palpación del riñon izquierdo. E n el lado derecho nada de

particular.

U r e t r a : E x a m e n clínico-instrumental,

nada de p a r t i c u l a r .

V e j i g a : E x a m e n clínico e instrumental, endoscópico: nada de particular. da p o r comunicar c o m o i m p o r t a n t e

el signo

Sólo nos que-

negativo de la falta de edema

Figura 3

alguno

en

el

Figura A

Conglomerados celulares compactos trabeculados por fibras colágenas.

Otra zona que muestra caracteres semejantes a la figura anterior.

meato ureteral izquierdo y que las oleadas ureterales del m i s m o lado son más espaciadas q u e las del lado derecho. Próstata: V . Aparato

sminales y genitales externos: nada de p a r t i c u l a r .

respiratorio:

Aumento

de las vibraciones

vocales en

el h e n i i t ó r a x

izquierdo,

ralesconjestivos en la zona inter-cscápulo-torácica izquierda y base p u l m o n a r del m i s m o lado. A p a r a t o circulatorio: T o n o s en cuatro focos con caracteres habituales. P u l s o poco plio, pero

am-

rítmico.

Sistema nervioso: Hiperestesia cutánea en piel de flanco y región l u m b a r Eritrosedimentación: La I"h 65 Fórmula

sanguínea:

bina, 70 por c i e n t o .

Góbulos

Indice de K a t z

rojos,

3 860 000;

ízq.

53,75. glóbulos

blancos,

9.200; •

hemoglo-

REVISTA

268

Fórmula

blanca: P .

linfocitos, 16 % ; Azoemia

ARGENTINA

neutrófilos,

monocitos, 9

74 % ;

p.

DE

UROLOGÍA

basófilos,

1 id.;

p.

eosinófilos,

no

hay;

%.

0 . 2 5 . N o se realiza ni constante de A m b a r ni P. de P . S. P . p o r la hiper-

termia . Cromocistoscopía:

L a d o derecho aparece a los 4'. L a d o izquierdo

7'. E n

ambos

lados

con igual intensidad de coloración. Las oleadas en el lado izquierdo más espaciadas. Cateterismo ureteral:

L a d o derecho:

n o h a y ni pus, ni sangre, ni gérmenes. L a d o

iz-

q u i e r d o : N o hay gérmenes, algunos glóbulos rojos, pocos polinucleares, escasas levaduras.

Figura

5

A gran aumento, se aprecia las características celulares de lipoesponjoide.

Orinas globales, su sedimento: N o hay gérmenes ni püS. Reacción

de Wassermann

Pre-operatorio: Operación:

y Kabn:

S t a n d a r d y presuntiva

negativa.

Se hidrata al enfermo y se le suministra cloruro de sodio y

Cirujano,

doctor

A.

Astraldi;

ayuda

D.

Lo

Moro.

glucosa.

Lumbotomía

clásica,

liberación del riñon de la grasa perirrenal difícl en m i t a d superior del riñon. El examen visual hace creer que estas adherencias se deben a un proceso antracoideo que fija el parénquima renal a la cápsula. C o m o no es posible enuclear el órgano, se procede a seccionar el Uréter y luego colocando dos clamps se secciona el pedículo. Se retira de esta tamaño

manera

un

habitual. Al explorar con la m a n o la cavidad de la celda se comprueba

r m ó n del que en el

269 REVISTA

ARGENTINA

DE

UROLOGÍA

extremo superior hay u n a masa que se extirpa, de aspecto t u m o r a l y que era la que al estar adherida al riñon dificultaba su enucleación Post o p e r a t o r i o : Veinte días de permanencia en el hospital y diez días en su casa, d o n d e muere. Se caracteriza p o r la hipertermia

(3 9 = ) ,

adelgazamiento progresivo y evidente. L o s

dolores persisten e intensifican, revelándose la presencia de metástasis Anatomía

pulmonares.

patológica.

COMENTARIOS E n los antecedentes personales, nos encontramos con elementos de juicio para sospechar, que los estafilococos y estreptococos en estado de actividad o de latencia pudieran jugar una actitud determinante.

El eczema crónico que data

de 2 0 años, la forunculosis cutánea, en la actualidad, así c o m o los orzuelos a repetición en pocas pasadas, hablan en ese sentido. E n síntesis de los antecedentes personales queda u n sedimento, "proceso i n f l a m a t o r i o n o específico". D e la s i n t o m a t o l o g í a de la enfermedad actual retenemos: síndrome d o l o roso que iniciándose en el espacio interescapulo-torácico desciende hasta el flanco izquierdo, presentando en cierto m o m e n t o t o d o el carácter de dolor renal; acompáñanle síntomas gastro-íntestinales e hipertermia. El examen clínico nos orienta hacia el lado renal. E n este sentido es evidente el que arroja la exploración radiológica en sus dos formas, radioscópica y radiográfica. Alteraciones de la estática y dinámica diafragmática izquierda. La urografía excretora, evidencia también

transtornos en la dinámica y en el potencial del riñon

iz-

quierdo. Fueron estos elementos de juicio los que nos llevaron a ratificar la idea clínica de que se trataba de un proceso renal izquierdo, atacando al órgano, cualquiera de las formas anátomopatológicas, de las llamadas pionefritis de M'otz, es decir, proceso suprado o coleccionado en el parénquíma renal substancia cortical, La operación n o s deparó grandes sorpresas; n o s encontramos con

una

atmósfera perirrenal normal, en el tiempo de la liberación del riñon nada de particular en la mitad inferior, tanto en lo que se refiere a las caras c o m o a los bordes; en cambio en la mitad superior del órgano, sobre el borde externo y principalmente en la p o r c i ó n apical, este acto, se encontró dificultado por adherencias.

Del examen visual del campo operatorio, favorecido por una pequeña

dislocación de la porción liberada se recogió la impresión de que se trataba de una z o n a de tipo antracoide. Conseguida la completa liberación del riñon y siendo imposible la enucleación del m i s m o , a pesar de la sección previa del uréter, se coloca en el pedículo renal los clamps correspondientes, se le secciona y n o es menor nuestra sorpresa, cuando se retira un ó r g a n o de apariencia normal. Se introduce la m a n o y mayor fué aún, esta nueva, cuando en el f o n d o de la

REVISTA

270

ARGENTINA

DE

UROLOGÍA

herida, en el extremo superior se identifica una masa redondeada, que al extraerla tiene aspecto tumoral. D e l examen a n á t o m o p a t o l ó g i c o macro y microscópico se deduce que se trata de un tumor m a l i g n o de la capa cortical de la glándula suprarrenal con extrema actividad celular, la que justifica el desarrollo prematuro y vertiginoso de la metástasis p u l m o n a r y la muerte consiguiente. H e m o s dicho en las consideraciones que u n o de los m o t i v o s que justificaba la publicación de comunicación era la falta de u n cuadro s i n t o m a t o l ó g i c o que nos pudiera hacer sospechar en la verdadera naturaleza del proceso;

esto

es lo que c o n f i r m a m o s . D e l estudio de los trabajos al respecto, entre ellos el de Pende, Sala Panisello y Pico Estrada, así c o m o el de algunas

observaciones

aisladas; n o encontramos, en cuál de las variaciones clínicas de esta afección podríamos encuadrar a nuestro enfermo. E n ei sexo masculino, d o n d e este t i p o de afección es m u y rara, las manifestaciones del hipersuprarrenalismo, c o m ú n en estos enfermos con tumores de la cortical

traen un cuadro caracterizado por la rareza de inversión

sexual,

pérdida del lívido, disminución en el t a m a ñ o del pene y testículo, mamas desarrolladas y piel de a b d o m e n

y miembros con algunas estrias rojo y violáceas.

N a d a de t o d o esto presentaba nuestro enfermo, si el hirsutismo antes de la pubertad, es una manifestación de la afección que tratamos, nuestro enfermo la presentó a la edad de 17 años. D e esta edad hasta los 3 7 años, es decir, durante veinte años el enfermo conserva su desarrollo piloso. S ó l o cabe una pregunta, si es que en este enfermo ese s í n t o m a es expresión de t u m o r . ¿Ha v i v i d o el paciente durante 2 0 años con un tumor de corteza de glándula suprarrenal en estado de latencia presentando c o m o único s í n t o m a revelador, su marcado desarrollo piloso? N o s o t r o s n o lo creemos.