ULACIT Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología Facultad de Odontología

Portafolio de Casos Clínicos

“Trastornos de glándulas salivales”

Autor: Yency Umaña Castillo Profesor: Dra. Retana

San José, Costa Rica Diciembre 2008

Trastornos de glándulas salivales

I. Abstract The investigation that will be realize with the purpose of to have knowledge on different upheavals from salivary glands, from how diagnosing them to how treating them. To the being professional we of the health, must acquire brings back to consciousness and the commitment with our patients, to realise a suitable and meticulous anamnesis and exploration; in order to be able to detect any abnormality she is benign or he vitiates, in the process of evolution more early possible and to thus be able to give an effective and accurate treatment. We will present theory that the investigation sustains and cases that demonstrate the theory. In addition, it will be created brings back to consciousness to the professional population, to make suitable examination clinical and it will be spoken of four upheavals and/or injuries, found by students next to professors maxilofaciales pathologists, surgeons and surgeons dentists during emphasis of Surgery in the clinic of odontological specialties ULACIT. Resumen Esta investigación se va a realizar con la finalidad de conocer sobre los diferentes trastornos de las glándulas salivales, desde cómo diagnosticarlas hasta cómo tratarlas. Al ser nosotros profesionales de la salud, debemos adquirir conciencia y el compromiso con nuestros pacientes, de realizar una adecuada y minuciosa anamnesis y exploración; para poder detectar cualquier anormalidad, ya sea ésta benigna o maligna, en el proceso de evolución más temprano posible y poder así dar un tratamiento eficaz y certero. Se presentará la teoría que sustenta la investigación y los casos que evidencian la misma. Además, se creará conciencia en la población profesional, para hacer el adecuado examen clínico y se hablará de cuatro trastornos y/o lesiones, encontradas por estudiantes junto a profesores patólogos, cirujanos maxilofaciales y cirujanos dentistas en el curso del énfasis de Cirugía en la clínica de especialidades odontológicas ULACIT. Palabras clave: Glándulas salivales, Mucocele, Sialometaplasia Necrotizante, Sialoadenitis Bacteriana, Sialoadenosis.

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II. Índice. I. Resumen y abstract. II. Índice. III. Introducción. IV. Antecedentes. V. Marco conceptual. VI. Objetivos. VII. Reporte de Casos VIII. Conclusiones. IX. Recomendaciones. X. Bibliografía. XI. Anexos.

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III. Introducción Esta investigación que se va a realizar es para conocer los diferentes trastornos de las glándulas salivales. Se tomará en cuenta desde cómo diagnosticarlas hasta cómo tratarlas. Al ser nosotros profesionales de la salud, debemos adquirir conciencia y el compromiso con nuestros pacientes de realizar una adecuada y minuciosa anamnesis y exploración para poder detectar cualquier anormalidad, ya sea ésta benigna o maligna en el proceso de evolución más temprano posible y poder así dar un tratamiento eficaz y certero. Por otra parte, muchas investigaciones sobre este tema se han realizado, esto demuestra un gran conocimiento referente a este tema, lo que sustenta la investigación que se presentará. Sin embargo, vemos cierto desinterés por parte de los profesionales en cuanto a la salud no específica de los dientes. Por lo que se torna necesario concienciar a dicha población, de tal manera que al finalizar la investigación podamos adquirir percepción del real significado de esta situación y decidamos ahondar en nuestras consultas. Esto nos demuestra una gran problemática, la carencia y por lo tanto, necesidad de hacer un hincapié en relación con estas patologías. Es por esta razón, que anticipadamente creemos que vamos a generar curiosidad e inquietud en nuestros colegas, y los instamos a crear juicio sobre estas afectaciones comunes y otras no tan frecuentes que encontramos en la cavidad oral. Se presentará la teoría que sustenta la investigación y los casos que evidencian la misma. Además, se creará conciencia en la población profesional para hacer un adecuado examen clínico y se hablará de cuatro trastornos y/o lesiones encontradas por estudiantes junto a profesores patólogos, cirujanos maxilofaciales y cirujanos dentistas en el curso del énfasis de Cirugía en la clínica de especialidades odontológicas ULACIT.

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IV. Antecedentes Los estudios o investigaciones que se han realizado con respecto a trastornos de glándulas salivales son muchos y diversos. Algunas investigaciones involucran sólo glándulas salivales mayores y otras las menores o accesorias. En general, la diversidad de estudios nos ayudan a sustentar la investigación y dar así credibilidad al estudio que se presenta. Dentro de los distintos estudios que encontré voy a mencionar uno que habla de fármacos parasimpaticomiméticos para el tratamiento de la disfunción de las glándulas salivales debida a la radioterapia. Usar clorhidrato de pilocarpina para el tratamiento de la disfunción de las glándulas salivales inducida por radiación es limitado. El daño de las glándulas salivales es una complicación frecuente e importante de la radioterapia de cabeza y cuello; causa sequedad bucal con las consecuentes dificultades para comer y hablar, además de infecciones locales. El grupo de fármacos parasimpaticomiméticos ha sido usado para tratar el daño de las glándulas salivales inducido por la radioterapia. Se identificaron tres estudios con un total de 289 pacientes y todos utilizaron el fármaco pilocarpina. La revisión halló que entre el 42% y 51% de los pacientes, respondió a la pilocarpina, aunque en algunos casos la respuesta tardó hasta 12 semanas en presentarse. La pilocarpina fue más efectiva que el placebo y al menos igualmente efectiva que la saliva artificial. Los efectos secundarios de la pilocarpina fueron frecuentes (por ejemplo: sudoración, cefalea, micciones frecuentes, rubor), pero se informó que por lo general eran leves, aunque algunos pacientes (6% a 15%) debieron interrumpir la pilocarpina debido a los efectos secundarios (7). Otro de los estudios fue, un estudio descriptivo de 133 pacientes operados de las glándulas salivales mayores en un período de 5 años, en el Hospital Clínico quirúrgico de Villa Clara, con el objetivo de conocer el comportamiento clínico y biológico de las afecciones tratadas quirúrgicamente. Se tienen en cuenta: incidencia en edades y sexos, hallazgos clínicos, diagnóstico histopatológico, tratamiento y principales secuelas postoperatorias. Se observa un predominio de las afecciones neoplásicas benignas en la glándula parótida, mientras que en la submaxilar se manifestaron con mayor frecuencia afecciones inflamatorias litiásicas. El adenoma pleomorfo fue el más frecuente de las neoplasias benignas y el tumor mucoepidermoide de las malignas. La principal secuela postoperatoria fue la paresia del nervio facial (8). También se encontró un estudio sobre la utilidad de la cintigrafía (que es un examen que permite la evaluación 4

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morfofuncional de las glándulas salivales mayores (GSM) parótidas y submaxilares, de una manera no invasiva) de glándulas salivales en el síndrome de Sjögren y su relación con el resultado de la biopsia de labio. Fue un estudio comparativo con una población control (9). Por ultimo; estudios realizados sobre proliferación celular en los tumores de glándulas salivales han demostrado la utilidad de la inmunotinción con MIB1 en el diagnóstico diferencial y pronóstico de estas neoplasias. Se realizó un estudio sobre 39 tumores de glándulas salivales (17 benignos), de diferentes estirpes histológicas. La técnica inmunohistoquímica empleada fue el complejo estreptavidina-biotina-peroxidasa utilizando el anticuerpo monoclonal MIB1. Los tumores benignos presentaron índices de proliferación celular bajos, menores del 5%, con una media global del 1,9%. Los tumores malignos presentaron índices superiores, con un valor medio de 17,85%. Los carcinomas epidermoides presentaron los índices de proliferación celular más elevados, con una media del 43%. En los carcinomas adenoide quísticos se observó mayor proliferación a nivel de la periferia de los nidos tumorales y de las células que rodean las estructuras quísticas. Las neoplasias consideradas como de bajo grado de malignidad presentaron índices de proliferación celular más bajos. La inmunotinción con MIB1 nos permitió realizar el diagnóstico diferencial entre el adenoma pleomorfo y el carcinoma adenoide quístico, en aquellos casos en que pudiera existir duda (10).

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V. Marco Teórico

www.nlm.nih.gov

healthlibrary.epnet.com

Anatomía de glándulas salivales: Existen tres pares de glándulas salivales mayores: parótida, submandibular y sublingual. Además, existen aproximadamente 7001000 glándulas salivales menores, distribuidas principalmente en la cavidad oral y la mucosa faringea (11). Parótida Es la glándula salival de mayor tamaño, pesa 25 a 30 gr. y se ubica en la fosa parotídea. Produce el 45% del total de saliva, la cual es principalmente serosa. El conducto de Stenon o Stensen es el conducto excretor parotídeo, tiene una longitud aproximada de 6 cm. Sale del borde anterior de la glándula, atraviesa el músculo masetero y perfora el músculo buccinador y la mucosa oral. Se abre en la boca a nivel del cuello del segundo molar superior (11). Posee relaciones anatómicas importantes: 1. Nervio Facial: penetra el parénquima glandular, dividiendo la glándula en una porción superficial y una profunda. El espesor de la parótida, se divide en 2 a 3 ramas principales, las que originarán múltiples ramas terminales que inervan al platisma y a los músculos que permiten la mímica facial. 2. Espacio parafaríngeo: se relaciona con la porción profunda de la glándula. 3. Ramas de arteria carótida externa: se encuentran mediales al nervio Facial. La irrigación de la glándula está dada por ramas de la arteria carótida externa. El drenaje venoso se realiza a través de la vena yugular externa. Es muy importante mencionar que existen ganglios linfáticos intra y extraparotídeos, un aumento de volumen de ellos puede confundirse con un aumento de volumen parotídeo propiamente tal. El drenaje linfático es vía submandibular a ganglios cervicales superiores profundos. (11)

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Submandibular o Submaxilar Se encuentra ubicada en el triángulo submandibular o submaxilar que está limitado por los vientres anterior y posterior del digástrico y el ángulo de la mandíbula. Pesa entre 10 a 15 gr y posee 2 porciones: una superficial y una profunda al milohioideo. Esta disposición anatómica es importante, ya que cuadros infecciosos pueden extenderse a la parte posterior del piso de la boca, causando un absceso del piso de la boca. El conducto submandibular o de Wharton tiene alrededor de 5 cm de largo, se dirige hacia anterior, bajo la mucosa del piso de la boca para abrirse al lado del frenillo, en la carúncula sublingual. La saliva que produce es mixta (serosa y mucosa) y corresponde al 45% del total (11). Sus relaciones importantes son: 1. Ramas del Nervio Facial: las ramas mandibular y cervical corren sobre la glándula y pueden ser dañadas en los procedimientos quirúrgicos submandibulares. 2. Nervio Lingual: el conducto de Wharton pasa sobre este nervio. Esto debe tenerse presente cuando se canula el conducto para extraer un cálculo. 3. Nervio Hipogloso: se relaciona con la cara profunda de la glándula. La glándula es irrigada por ramas de la arteria facial y la submentoniana, el drenaje venoso es a través de la vena facial. Los ganglios submaxilares y la cadena yugular interna reciben el drenaje linfático. (11) Sublingual Ubicada debajo del piso de la boca, sobre el milohioideo. Su peso aproximado es 2 gr y produce el 5% de la saliva, principalmente mucosa. La parte posterior contacta con la glándula submandibular. Tiene de 8 a 20 conductos de drenaje que desembocan en el piso de la boca. El más voluminoso se llama de Rivinus y se abre en el vértice de la carúncula sublingual. La obstrucción de uno de los conductos de drenaje produce un quiste de retención que es llamado ránula (11). Glándulas salivales menores Son de pequeño tamaño. Como se dijo anteriormente, están dispersas en la mucosa de la vía aérea superior, principalmente en la mucosa orofaríngea. Según su ubicación se clasifican en glándulas labiales, linguales, palatinas, sublinguales menores, bucales y glosopalatinas. Todas ellas poseen conductos independientes que se

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abren directamente en la cavidad oral. Estas glándulas tienen mayor riesgo de patología tumoral maligna (11). Funciones de la saliva La saliva está compuesta en un 99,5% por agua. El resto son electrolitos, proteínas (enzimas y otras), vitaminas, hormonas y material celular. Al día se producen 1000 a 1500 cc. de saliva, su producción está regulada por factores físicos, químicos y mentales. Cuando existe una producción aumentada se llama sialorrea, si está disminuida se denomina xerostomía. Las funciones son variadas: 1. Función Protectora: lubrica las mucosas, favorece la limpieza local, protege los dientes, regula el pH y permite excreción de material autógeno y extraño (virus, factores coagulación, etc.). En resumen, es una defensa mecánica e inmunológica, ya que la saliva normal es aséptica y posee lisozima e IgA. 2. Función Digestiva: lubrica el bolo y posee amilasa, de esta manera, participa en la 1ª fase de la deglución. 3. Función Sensorial: ayuda en el sentido del gusto. (11) Evaluación y métodos de exploración de las glándulas salivales 1. Anamnesis: Los signos y síntomas no nos permiten diferenciar entre patología benigna y maligna. - Aumento de volumen: es el motivo más frecuente de consulta. Puede corresponder a lesiones de las glándulas o ser originados en otra estructura. Por ejemplo: aumento de volumen en región parotídea puede corresponder a una adenopatía o a un tumor parotídeo propiamente tal. Hay que tener presente que algunos aumentos de volumen pueden ser un hallazgo al examen físico. - Género: en las mujeres es más frecuente la sialoadenopatía linfoepitelial benigna. - Edad: cuando las lesiones se presentan en los recién nacidos deben plantearse como hipótesis diagnóstica los hemangiomas y linfangiomas. En la edad escolar son frecuentes la parotiditis aguda viral y parotiditis crónica recurrente. Los adenomas y la sialoadenosis se presentan en adultos. Debe recordarse que en las lesiones tumorales, la proporción de malignidad aumenta con la edad. - Dolor: está presente en la sialoadenitis aguda y sialolitiasis. Los tumores malignos pueden presentarse con dolor o ser indoloros.

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- Lateralidad: la sialoadenitis crónica recurrente y los tumores son preferentemente afecciones unilaterales. La sialoadenitis aguda viral y la sialoadenosis, afectan a las glándulas de manera bilateral. La litiasis puede presentarse tanto unilateral como bilateralmente. - Relación con la alimentación: los pacientes con sialolitiasis relatan que los síntomas se asocian a la alimentación. - Velocidad de crecimiento: los tumores benignos habitualmente tiene un crecimiento lento. En general, los cuadros inflamatorios y los tumores malignos crecen rápidamente.

- Recurrencia: la historia de la sialolitiasis y la sialoadenitis crónica revela episodios sintomáticos recurrentes. - Xerostomía: se puede ver en la sialoadenopatía linfoepitelial benigna. - Compromiso facial: se produce en las lesiones traumáticas y en algunos casos de tumores malignos.

2. Examen físico: Se examinan todas las glándulas con palpación bimanual. Normalmente no se palpan la parótida ni la sublingual. - Glándula parótida: para diferenciarla del músculo masetero hay que pedir al paciente que junte fuerte los dientes. Un aumento de volumen parotídeo puede producir aumento de volumen facial, cervical u orofaríngeo (medialización de la amígdala). - Cavidad oral: examinar toda la mucosa oral, el piso de la boca y los conductos excretores (ver el Stenon). - Características de la saliva: deben analizarse al exprimir las glándulas. 3. Estudios radiológicos - Radiografía simple: es útil para el estudio de las litiasis radiopacas. Permite también excluir la patología ósea mandibular que asemeja la enfermedad glandular. - Sialografía: se realiza inyectando un medio de contraste yodado radiopaco de manera retrógrada a través del Stenon o Wharton. Este procedimiento siempre debe ser bilateral. Idealmente el medio debe ser hidrosoluble ya que los oleaginosos, si se extravasan, pueden producir granulosas.

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Sus indicaciones son: 1. Evaluar el sistema canalicular: identificando litiasis, tapones mucosos, estenosis. 2. Aprender de enfermedades crónicas: la sialoadenitis crónica recurrente da una imagen en “cuentas de rosario” (dilataciones de canalículos intraglandulares con formación de estenosis y dilataciones variables en tamaño y localización) y en la sialoadenopatía linfoepitelial benigna se observan múltiples cavidades pequeñas uniformes, distribuidas difusamente. 3. Quistes 4. Fístulas Son contraindicaciones: la inflamación aguda y la alergia al yodo.

- Ecografía: es muy útil en lesiones quísticas como ránulas y quistes parotídeos. Hay que tener presente que es operador dependiente.

- Tomografía Computada (TC): es utilizada para: 1. Evaluar el parénquima glandular y tejidos blandos adyacentes 2. Ver si existe compromiso de las estructuras óseas adyacentes (base de cráneo, mandíbula) 3. Distinguir la presencia de adenopatías no palpables 4. Evidenciar litiasis 5. Evaluar los espacios parafaríngeo y retromandibular - Resonancia Magnética (RM): en general sus indicaciones son las mismas de la TC, pero tiene mayor resolución de las partes blandas: - permite mejor delimitación de las lesiones tumorales - evalúa las estructuras nerviosas - puede diferenciar un tumor superficial de uno profundo 4. Biopsia: Puede ser por aguja fina, pero requiere de un citólogo experimentado y sirve sólo si los hallazgos son positivos. La biopsia incisional, que no se utiliza, ya que muchas de las veces crece la recurrencia de los tumores. La biopsia excisional es la que da mayor información. En muchas ocasiones puede ser un procedimiento diagnóstico y terapéutico. En el caso de la glándula parótida, la biopsia mínima de parótida es la parotidectomía suprafacial. Idealmente siempre se debe pedir una biopsia rápida intraoperatoria. (11).

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VI. Objetivos VI. I. General: - Describir las características morfológicas, síntomas y tratamientos de pacientes con trastornos de glándulas salivales. VI. II. Específicos: 1. Describir características morfológicas. 2. Describir la sintomatología. 3. Describir el tratamiento y evolución de los casos estudiados.

VII. Reporte de Casos Ahora bien, estudiaremos las presentaciones de caso que desarrollamos en la clínica de especialidades odontológicas ULACIT, junto con profesores patólogos, cirujanos maxilofaciales y cirujanos dentistas en el curso del énfasis de Cirugía. Aquí, aprendemos el deber de realizar una profunda y minuciosa exploración junto con la buena anamnesis para así ser buenos profesionales de la salud bucal y todo lo que ello comprende. Hay gran cantidad de afectaciones en cuanto a trastornos de las glándulas salivales. En la clínica de especialidades odontológicas ULACIT se han encontrado varios casos en relación con las glándulas salivales, es por eso que expondremos teoría y los casos ya resueltos. Esto con el fin de sustentar esta investigación. Las patologías que mencionaremos son: Caso Caso Caso Caso

1: 2: 3: 4:

Mucocele Sialometaplasia Necrotizante Sialoadenitis Bacteriana Sialoadenosis

Lesiones reactivas Cuando las glándulas salivales reaccionan ante una lesión u obstrucción sufriendo una degeneración atrófica y necrosis con sustitución del parénquima por células inflamatorias y, en último término, una cicatriz fibrosa. Las enfermedades que se consideran realmente reactivas no son infecciosas, sino que representan

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respuestas a traumatismos directos de la obstrucción del flujo salival. Algunas son de etiología desconocida. La obstrucción del flujo puede ser consecuencia del bloqueo del conducto por un objeto intraluminal, de la estenosis del conducto por un estrechamiento de la luz o de una sección de un conducto, con acumulo de mucina en el tejido. La degeneración progresiva de las células acinares termina en obstrucción, apoptosis y necrosis. Dichos cambios se producen lentos, prolongándose durante semanas o meses y generalmente no poseen signos histológicos de necrosis visible. Dentro de estas lesiones encontramos al mucocele. (2) Caso 1: Mucocele Es una “tumefacción tisular formada por moco acumulado tras escapar al tejido conjuntivo a partir de un conducto excretor roto” (2). Si un conducto salival se rompe, las células acinares siguen secretando saliva al conducto. En el punto de sección de las secreciones escapan al tejido conjuntivo, formando un depósito de moco (extravasación) que se conoce como mucocele. Las glándulas salivales menores del labio inferior son las más propensas a la rotura de sus conductos, por lesiones o mordeduras de la mucosa. Aunque los mucoceles no producen obstrucción directa del flujo salival, la cantidad de secreción que puede extravasarse se ve limitada por la distensibilidad del tejido circundante. Aunque los mucoceles pueden adquirir gran tamaño, la mayoría es de tamaño limitado. Al crecer, la glándula que secreta la mucina a través del conducto roto (glándula tributaria) sufre compresión y desarrolla finalmente cambios obstructivos. Existen algunas lesiones neoplásicas que clínicamente recuerdan mucoceles, especialmente el carcinoma mucoepidermoide y el hemangioma cavernoso. Sólo por ello es obligado remitir todos los posibles mucoceles para su estudio microscópico. (2) Clínicamente Los mucoceles suelen aparecer sobre todo en niños y adultos jóvenes, aunque pueden hacerlo a cualquier edad. Casi dos tercios de los mucoceles se dan en las primeras décadas de la vida. Afectan por igual a hombres y mujeres. La localización más afectada es la superficie mucosa del labio inferior, aunque recordemos que las glándulas salivales menores se distribuyen por toda la boca, a excepción de la porción anterior del dorso de la lengua y de la encía fije facial. El aspecto clínico de los mucoceles depende de su localización en la submucosa. Las zonas de extravasación mucosa más superficiales se manifiestan como masas fluctuantes de aspecto azulado translúcido. En algunos mucoceles el traumatismo que inició 12

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la lesión ductal o el traumatismo continuado por la dentadura pueden provocar hemorragia. Cuando la mucina extravasada se mezcla con eritrocitos, se desarrolla un mucocele equimótico que puede ser de color azul oscuro o morado rojizo, semejando a un hemangioma cavernoso. Los acúmulos asentados a mayor profundidad pueden manifestarse simplemente como nódulos submucosos blandos o fluctuantes de color normal de la mucosa. Generalmente existe un antecedente traumático en la zona, seguido por tumefacción progresiva a lo largo de 2 a 4 días. A menudo los pacientes refieren oscilaciones de tamaño; tras el episodio traumático inicial no suelen presentar dolor. El grado de fluctuación puede ser apenas perceptible hasta el punto de desaparecer la lesión y tardar días en recuperar su tamaño original. En tal caso, el paciente volverá probablemente a lesionarse la zona, permitiendo el escape de mucina a través del epitelio adelgazado de la mucosa. Cuando cicatriza la pequeña punción, vuelven a acumularse secreciones y recidiva la lesión. En caso de traumatismos repetidos puede hacerse nodular, más difusa y más firme a la palpación. (2) Histopatología El epitelio superficial está distendido por el acúmulo de mucina, ésta suele estar rodeada por un borde de tejido de granulación o, en lesiones de larga evolución, por colágeno denso que le da un aspecto encapsulado. No hay revestimiento epitelial. El material mucinoso es basófilo o antófilo y contiene neutrófilos e histocitos espumosos grandes, redondos u ovalados. Las mismas células infiltran el cerco de tejido de granulación. En ocasiones, realizando un corte tisular aleatorio de la base del mucocele se observa la presencia del conducto tributario. Los mucoceles de larga duración presentarán degeneración acinar extensa con fibrosis y mínima inflamación, mientras que las lesiones traumáticas recientes presentarán infiltración mononuclear con escasa fibrosis. Los mucoceles de muchas semanas de evolución o los traumatizados de forma repetida en donde hay escape de moco, suelen presentar signos histológicos de organización, que constituyen un intento reparador. La zona de extravasación mucosa estará infiltrada por brotes vasculares y tejido de granulación y carecerá del aspecto encapsulado y unilocular del mucocele no complicado. (2) Tratamiento Un mucocele típico de una glándula menor no se resolverá por sí mismo, por lo que debe ser extirpado quirúrgicamente. Para minimizar el riesgo de recidiva deben extirparse las glándulas tributarias en continuidad con el mucocele o desde la base del lecho quirúrgico después de la extirpación de la lesión. Las ránulas del suelo de la boca también suelen extirparse; sin embargo, se ha defendido como tratamiento alternativo su destechamiento o 13

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“marsupialización”. Esto con la justificación de la presencia de una cavidad de retención mucosa revestida por epitelio. (2). Datos generales Nombre del paciente: M.A.R. Edad: 34 años Estado: casada Motivo de la consulta “Se me forma una bolsita llena de saliva en la zona izquierda e interna del labio inferior a cada rato y yo me la rompo con los dientes…” Antecedentes - Patológicos personales: No. - Farmacológicos: No. - Personales no patológicos: No. - Familiares: No. - Quirúrgicos hospitalarios: No. - Tóxico-alérgicas: No. Examen clínico Paciente presenta una nódulo con bordes eritematosos de alrededor de 3mm, de consistencia suave a la palpación; localizada en la zona interna de la porción izquierda del labio inferior.

Diagnóstico presuntivo. - Mucocele Diagnóstico diferencial 1. Mucocele (fig.1.) 2. Fibroma traumático (fig.2.)

Fig.1. ejemplo de un Mucocele

fig.2. Ejemplo de un fibroma traumático

Diagnóstico definitivo 14

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- Mucocele Plan de tratamiento Se recomienda la remoción quirúrgica de la lesión y tratamiento del hábito. Evolución. Al paciente se le realiza una cirugía programada, en donde se le aplica anestesia local y se le remueve la lesión, al final se sutura con seda 3 ceros y el paciente se recupera de manera exitosa.

Caso 2: Sialometaplasia Necrotizante “Trastorno espontáneo, de etiología desconocida, que afecta habitualmente al paladar, en el cual se necrosa una amplia zona del epitelio, el tejido conjuntivo subyacente y las glándulas salivales menores asociadas, mientras los conductos sufren una metaplasma epidermoide” (2). La necrosis causada por trastornos obstructivos de las glándulas salivales suele evolucionar poco a poco. Este trastorno produce una necrosis aguda de lobulillos completos del tejido glandular menor, en poco tiempo. Se relaciona con un infarto. Aunque la causa del infarto es desconocida y no se relaciona con oclusión microvascular sistémica ni fenómenos tromboembólicos, la conservación de los contornos celulares, típica de la necrosis coagulativa observada en los infartos, es común en esta enfermedad. Cabe destacar que esta lesión benigna se resuelve espontáneamente, pero se puede confundir con una neoplasia maligna de las glándulas salivales, tanto clínica como microscópicamente (2).

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Clínica: Se localiza generalmente en la unión entre el paladar duro y blando, la sialometaplasia necrotizante es caracterizada por una ulceración profunda, y casi siempre carece de borde elevado o en rodete. Más bien, es una ulcera en sacabocados y en la profundidad de su cráter existen lóbulos granulares grisáceos que representan glándulas salivales menores necróticas. La úlcera suele medir entre 2 y 3 cm de diámetro. Los pacientes pueden referir dolor urente o ser asintomático. La localización más frecuente es el paladar y en la mayoría de los casos la úlcera se desarrolla espontáneamente sin antecedentes traumáticos. La mayoría de los casos de sialometaplasia necrotizante se presenta en adultos de edad muy variable, con una media de los 47 años, aunque las mujeres parecen afectarse a edad algo inferior. Las mujeres son menos afectadas en comparación con los hombres. (2) Histopatología En el paladar falta el epitelio en la zona de ulceración y está sustituido por fibrina y tejido de granulación. Bajo esta capa fina granulomatosa existen lobulillos de ascinos salivales menores con signos de necrosis por coagulación. Los contornos citoplasmáticos de las células de los bulbos ascinares se mantienen intactos. Estas células ascinares carecen de núcleo, se encuentran distendidas y son claras y basófilas. Los lobulillos se encuentran afectados en forma similar, por lo que la arquitectura lobulillar de las glándulas salivales menores se mantiene, a pesar de la necrosis de sus células. A menudo se observan neutrófilos e histiocitos espumosos diseminados en las zonas de necrosis, donde la mucina se ha acumulado o ha salido de las células ascinares necróticas. Alrededor de la periferia de los lobulillos necróticos existen elementos ductales dispersos, muchos de los cuales muestran metaplasma epidermoide. Estos focos metaplásicos se hallan típicamente representados por islotes epiteliales redondos u ovalados, formados por células planas benignas. En la mayoría de estos islotes no se aprecian las luces. Se trata de un proceso reactivo similar a la hiperplasia seudoepiteliomatosa. Mientras algunos de los islotes planos están rodeados por “fantasmas” necróticos de elementos acinares, otros se hallan rodeados por estroma fibroso. Los rasgos histológicos son parecidos a los observados en el carcinoma mucoepidermoide. En este último caso, el componente epitelial no se distribuye en múltiples islotes redondos u ovalados, sino en láminas anastomóticas y más difusas de células planas, alrededor de espacios luminares. Hay también células mucosas, claras e intermedias. Además, el carcinoma mucoepidermoide no presenta necrosis lobulillar. (2)

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Tratamiento Una vez confirmado el diagnóstico microscópicamente no es necesario ningún tratamiento. La zona ulcerada se repara lentamente, proceso que generalmente requiere entre 1 y 3 meses. Descripción del paciente. - Paciente femenina - 76 años Anamnesis A.P.P: Osteoporosis A.P.N.P: En la actualidad toma vitamina D y Actonel. A.Q: - Apendicitis - Lipoma - Varices - Desprendimiento de retina A.P.F: Negativo A.A: Negativo. Examen Clínico Extra oral. - Presenta simetría facial. - La paciente presenta lesión localizada cerca de la comisura labial derecha. - A la palpación no presenta ganglios inflamados, ni dolor alguno. Intra oral. Se encontró lesión de característica ulcerosa a nivel de la línea media del paladar. Paciente el día de la consulta. - Presenta lesión en paladar - Historia de la lesión - Paciente usa prótesis superior, pero no llega hasta la lesión. - Refiere tener la lesión desde hace varios días. - Asintomático. - Sin ningún antecedente traumático.

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Lesión de paladar

Historia de la Lesión -

Paciente usa prótesis superior, pero no llega hasta la lesión. Refiere tener la lesión desde hace varios días. Asintomático. Sin ningún antecedente traumático.

Diagnóstico diferencial 1. Sialadenitis 2. Sialadenitis esclerosante crónica. 3. Sialometaplasia Necrotizante Diagnostico Definitivo - Sialometaplasia Necrotizante. Plan de tratamiento - Clorexil, enjuague oral 1-2 veces al día x 7 días. - Prednisona 5 mg. 21 tabletas. Tomar según especificaciones Especificaciones 1-2 día 30 mg 3-4 25 mg 5-6 20 mg 7-8 15 mg 9-10 10 mg 11-12 5 mg

6 5 4 3 2 1

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Evolución Cita de control (a los 15 días) Antes

y

Después

Dentro de las Infecciones encontramos la Sialoadenitis Bacteriana que es el segundo caso que se describirá en esta investigación. Caso 3. Sialoadenitis Bacteriana. La sialoadenitis bacteriana puede producirse tras cirugía mayor, generalmente abdominal. Aunque los factores predisponentes son desconocidos, pueden relacionarse con una interrupción transitoria del flujo ductal, que se dá en caso de uso de sulfato de atropina durante la administración de anestesia general, permitiendo la infección ascendente. De modo similar, las glándulas obstruidas se infectan por bacterias piógenas, generalmente estafilococos y estreptococos. La glándula aumenta de tamaño y duele a la palpación. Clásicamente pueden obtenerse exudado purulento del orificio ductal. Este material debe ser enviado para cultivo y antibiograma, con el fin de seleccionar el antibiótico adecuado. (2) Descripción del paciente. Datos generales Nombre del paciente: J M G Edad: 52 años Estado: casado Motivo de la consulta “Me arde la parte de arriba de la boca y además me duele la parte de la derecha de abajo cuando como…” Antecedentes Patológicos personales: Negativo. Farmacológicos: Negativo. Personales no patológicos: Negativo.

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Trastornos de glándulas salivales

Familiares: Negativo. Quirúrgicos hospitalarios: Positivo (trauma craneal). Tóxico-alérgicas: Positivo a la Penicilina.

Examen clínico El paciente presenta un paladar duro eritematoso con la presencia de irritación moderada, además posee una lesión leucoplasica en el reborde alveolar derecho en la parte posterior cerca de la almohadilla retro molar. Secreción purulenta por la carúncula izquierda a la estimulación de la glándula sub lingual. Paciente se queja de dolor durante la palpación bi digital del piso de la boca (interno-externo) en la zona izquierda.

Examen radiográfico La radiografía panorámica evidencia la presencia de una zona radio opaca con bordes definidos en la zona anterior derecha, además de una zona radio opaca sin bordes definidos cerca del ángulo izquierdo de la mandíbula y en la radiografía oclusal se observa la existencia de una pequeña zona radio opaca a dos cm del borde izquierdo interior de la mandíbula.

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Diagnóstico diferencial para el hallazgo A

1. candidiasis heritematosa en el paladar duro.

2. Estomatitis protésica

Tratamiento - Tratamiento en conjunto con el hallazgo E - Metronidazol® 500mg - Una pastilla cada 8 horas por 7días. Diagnóstico diferencial para el hallazgo B

1. Lesión queratinizada por desajuste de prótesis

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2. Candidiasis hiperplásica crónica

Tratamiento - Ajuste de la prótesis y colocación de un acondicionador de tejidos

Diagnóstico diferencial para el hallazgo C

1. Odontoma compuesto

2. Premolares retenidos

Tratamiento - Se recomienda la remoción quirúrgica Diagnóstico diferencial para el hallazgo D

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1. Osteitis esclerosante crónica

2. Fibroma cementificante

3. Osteoma

- Seguimiento radiográfico. Diagnóstico diferencial para el hallazgo E

1. Sialoadenitis bacteriana

2. Absceso sublingual

Diagnóstico definitivo: Sialoadenitis Bacteriana

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Plan de tratamiento - Rowartinex® 500 mg dos cápsulas dos veces al día por quince días - Metronidazol 500mg una tableta cada 8 horas por 7 días El paciente evolucionó de manera favorable, permitiendo una buena salud dental.

Para finalizar con nuestros casos estudiados en la clínica de especialidades odontológicas ULACIT, nos referiremos a un trastorno poco común llamado sialoadenosis. 4. Sialoadenosis “Afectación pseudotumoral, bilateral, con preferencia de las parótidas, no debida a ningún proceso inflamatorio. De carácter recidivante. Suele aparecer en diferentes trastornos endocrinometabólicos: DM, embarazo, alcoholismo, hipoproteinemia, avitaminosis, tratamientos anti-HTA, antidepresivos”. (6) Histología: tumefacción acinar, alteraciones células mioepiteliales y alteración hidrópica de las fibras nerviosas vegetativas. (6) Clínica: aumento de la glándula generalmente asintomático, xerostomía. A partir de la cuarta década. No hay fiebre presente. (6) Diagnóstico por medio de: -Estudio endocrino-metabólico. -Gammagrafía.

-Sialografía. -Biopsia pretragal (AP).

Tratamiento: - Etiológico siempre que sea posible. - Si persiste, realizar tratamiento quirúrgico conservador. (6) Datos Personales Paciente Masculino. Edad: 42 años Anamnesis A.P.P: Hipertensión A.P.N.P: Medicamentos que en la actualidad toma: Endopril Aspirinita Amnlodipina A.P.F: Madre: Presión arterial alta, diabetes y afecciones del corazón. El padre cirrosis. A.Q.: Negativo. A.A.: Negativo.

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Exámenes de Laboratorio Tipo de Exámen

Valor Obtenido

Rango de valor normal 1. Hemograma - Hemoglobina 16.1 (14 – 17.5) Completo g/dl Hematocrito (43 – 54) 49% Leucograma (5000 – 10000) 7400 ul Plaquetas (200000 – 500000) 245000 ul 2. Protrombina 12.4 seg – 100% de actividad 3. Tromboplastina parcial 36 seg 4. Glicemia Glicemia 109 mg/dl (65 – 110) prepandril Glicemia 2 HR P.P 90 (70 – 120) mg/dl 5. Hemoglobina 6.2% (4.5 – 6.3) Glicosilada 6. Bilirrubina 0.3 mg/dl (0.0 – 1.0) Total 7. S.G.O.T 38 U/L (10 – 50) 8. S.G.P.T 20 U/L (13 – 61) 9. Fosfatasa 56 U/L (20 – 126) Alcalina Diagnóstico Diferencial - Sialoadenosis - Sialoadenitis Diagnóstico definitivo: Sialoadenosis Tratamiento: En este caso, se le explicó al paciente que la etiología de esta alteración era el alcoholismo y por lo tanto depende de él, ya que necesita dejar de ingerir bebidas alcohólicas para que la alteración desaparezca por sí sola.

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VIII. Conclusión Estos casos nos muestran que si realmente realizamos un buen examen clínico, encontraremos en cada paciente como mínimo una alteración o lesión que generalmente se pasará por alto en una consulta, en donde tuviéramos que hacer una simple obturación. Por otra parte, se encontró que los trastornos de glándulas salivales son más frecuentes de los que creíamos y que debemos instruirnos adecuadamente para poder llegar al diagnóstico certero y por lo tanto, tener la capacidad de saber cuál es el tratamiento de elección para esa afectación. Cuando revisamos la información, nos detenemos para reflexionar sobre la gran e importante necesidad de realizar una buena exploración y anamnesis; ya que de esta primera cita o sesión dependen nuestros pacientes para poder detectar a tiempo una lesión maligna, una benigna y de esta manera poder tratar de la manera más eficaz y certera esta afectación o bien una enfermedad de trasfondo. Además, esto nos acredita a no ser parte del montón sino marcar la diferencia para dar inicio a una nueva generación de profesionales realmente responsables.

IX. Recomendaciones -

Realizar un buen examen clínico (buena historia clínica de la lesión). Hacer una exhaustiva exploración intraoral. Recurrir a los medios diagnósticos que sean necesarios para obtener el diagnóstico definitivo. Proveer al paciente de la información necesaria y dar el tratamiento adecuado a ese paciente.

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X. Bibliografía. 1. Peterson, Larry J. CONTEMPORARY ORAL AND MAXILLO FACIAL SURGERY. Cuarta Edición 2002. Editorial Mosby. USA. 2. Sapp, j., Eversole, R., Wysocki, P. “Patología Oral y Maxilofacial Contemporánea”. Harcourt Mosby. España. 3.www.uv.es/medicinaoral/Docencia/atlas/SialoadenosisFOTOS/sialoa denosis.htm 4.www.uv.es/medicinaoral/Docencia/atlas/SialoadenosisFOTOS/sialoa denosis.htm 5.www.med.uchile.cl/departamentos/norte/otorrino/apuntes/cap_02. htm 6. www.spi.uniovi.es/SOS-PDA/on-line/larin/larin7_3_4_1.html 7. www.update-software.com/abstractses/AB003782-ES.htm - 11k 8. bvs.sld.cu/revistas/onc/vol11_1_95/onc06195.htm - 14k 9.www.scielo.cl/scielo.php?pid=S003498872000000800007&script=s ci_arttext - 43k – 10. acta.otorrinolaringol.esp.medynet.com/actaotorrino6/456-460.pdf 11.escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Otorrino/doc/Patologiag landulassalibales

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